EXPLORAREA TULBURARILOR

HOMEOSTAZIEI IMUNE
Reactiile de aparare a organismului implica:
factori celulari
- implicati in fagocitoza:
PMN, Ba, Eo
- sistemul mononuclear Macrofagic:
Mo -> Macrofage,
celule fixe: Kupffer, Mfage splenice,
osteoclaste, oligodendroglia
factori umorali nespecifici = proteine plasmatice:
sistemul Complement, Proteina C reactiva, alfa1
antitripsian, properdina, interferonii
efectorii umorali specifici = Ac (IgG, A,M,D,E)

 Sistemul imun specific = populatiie celulare

care prolifereaza si se diferentiaza in cursul
raspunsului imun.
EXPLORAREA TULB HOMEOSTAZIEI:
- Reactiile locale (inflamatia locala)
- Sistemice (febra, leucocitoza reactiva)

 Inflamatia = r organismului, de aparare, localnespecifica, ce da distructii tisulare.

Apar efecte biologice:
- locale: la poarta de intrare agent
Vasodilataie local cu hiperemie explic roeaa
Creterea permeabilitii capilare cu pariia edemului inflamator explic tumefierea
Irigarea abundent i intensificarea arderilor n teritoriu inflamat explic creterea
temperaturii
Iritarea terminaiilor nervoase locale prin catabolii i compresiunea explic durerea
Functio lasea = impotenta functionala

- sistemice: febra, leucocitoza, sinteza proteine de faza

acuta
Rezulta:
- modificari vasculare: calibru, permeabilitate
- modificari celulare: crestere nr si activitate celule
sistem imun: fagocitoza, productie Ac
- modificari metabolice (consecutive celor vasc) si
adaptari sub fact neuroendocrini

Modif vasculare:
MECANISM
1. arteriole, sfinctere precapilare
-Vasoconstrictie (activa) => paloare
- Vasodilatatie (activa)=> Hiperemie
2. capilare, venule postcapilare
-vasodilatatie (pasiva)
- Cresterea permeabilitatii
TESTE:
Analiza exudatului:
r. RIVALTA
r. Pandy (LCR)

SEMNE
eritem cald

exudat,
tumefiere , durere
reducerea functiei

REACTIA RIVALTA
Pp: proteinele din lichidele biologice precipita in
mediu slab acid (ac Acetic 2%) daca depasec 3g%
Tehnica: cilindru gradat cu 100 ml apa acidulata cu ac
acetic2%. Lasam o picatura din lichidul biologic.
REACTIA pozitiva = o OPALESCENTA FUM DE TIGARA
pe traiectul picaturii
INTERPRETARE: R Rivalta diferentiaza:
- Exudatul = consecinta proces inflam, continut proteince
>3g%, ph acid coaguleaza
- Transudat = lich neinflam, in staza circulatorie (insufic
card, staza portala) continut proteic <3g%, reactie usor
alcalina, necoagulabil

- Albastru de Metil -

Modif celulare:
1. Migrarea leucocitelor
2. Fagocitoza:
-mecanisme de distructia oxigen dependent (SRO =
specii reactive oxigen
SRN= specii reactive azot)
- Oxigen independent (enzime lizozomale,
proteine cationice)
TESTE:
- Biopsia tisulara
- Test de fagocitoza in vitro
- SRO, SRN

Modificari sistemice
MECANISM
1. Raspunsul de faza acuta al SNC:
FEBRA (febra, stare generala alterata)
2. Raspunsul hepatic de faza acuta:
sinteza proteinelor de faza acuta

3. Raspunsul medular de faza acuta:

Leucocitoza

TESTE
curba febrila

PT, PCR, C3,4

VSH, Lipide
totale, lipoproteine
LEUCOCITE
formula Leuc
Hgl, Hcrit,
trombocite,

CE ALEGEM?
Celulare -> investigate prin biopsie prea
invaziv

Investigam parametrii sistemici accesibili !!!

 Cand inflamatia are etiologie necunoscuta -> utilizam

teste de screening care se adreseaza efectelor sistemice
produse de inflamatie:
- Numarul leucocitelor
- VSH
- Proteine faza acuta (sg periferic)
!! Trebuie sa confirmam inflamatia, examenul clinic ne
indruma spre localizarea ei (facem teste ghidate in fctie
de acest aspect) apoi cautam etiologia.
Alte teste:
- Ex urina + urocultura
- Secretie faringiana +titru ASLO
- Evaluare focare dentare
- Hemocultura
- Dozare IG pt inflamatie imuna

 Leucocitoza = crestere leucocite >11.000/mm3,

raspunsul maduvei hematoformatoare la proces
inflamator imun/nonimun
>50.000/mm3 e proces neoplazie mieloproliferativ,
reactie leucemica
>100.000/mm3 = urgenta! Infarcte, hgii cerebrale
Leucocitoza pasager: effort fizic, anestezie generala, crize
convulsive
Altele:splenectomia, anemii hemolitice, neoplazii

Proliferarea leucocitelor e stimulata de: citokine, TNF alfa,

fractiuni complement, csf = factor de stimulare a
coloniilor

PMN=50-70%
Ba=0-1%
Eo = 1-3%
Mo = 4-8%
Ly = 23-35%

Studiul modificarilor celulare in inflamatie

Fagocitoza in vitro:
4 picaturi exudat + 2
picaturi suspensie carmin
in eprubeta => executare
frotiu in coloratia
Albastru de metilen
Pe lame: Leucocitele =
nucleu albastru,
citoplasma din particule
rosu de carmin
fagocitate. Se numara
100 leucocite si se
exprima procentual nr de
leucocite care au
inglobat particolele de
rosu carmin = indice
fagocitar care apreciaza
eficienta

 N = infectii bacteriene
Eo= infectii parazitare, alergii medicamente, r
cutanate, bronhospastice,PAR
B=r Hsensib I
Ly=infectii virale, colagenoze,tireotoxicoza, b
Adisson
Mo = inflam cr: TBC, LES, leucemii, limfoame,
sacoidoza, PAR, ricketsii

1. Leucocitoza: L >10000/L sau >10109/L - se datoreaza de obicei unei cresteri a

numarului de neutrofile sau limfocite; mai rar celelalte clase de leucocite
determina cresterea numarului absolut de leucocite. O crestere proportionala a
tuturor tipurilor de leucocite se datoreaza hemoconcentratiei.
a. Infectiile reprezinta cauza majora de leucocitoza. O infectie acuta tipica se
caracterizeaza printr-o faza de atac neutrofilica, o faza reactiva monocitica si o faza
de recuperare limfocitico-eozinofilica. In infectiile cronice poate persista oricare
din aceste trei faze. Infectiile virale si unele infectii bacteriene (febra tifoida) nu
urmeaza in mod normal acest curs. Gradul leucocitozei depinde de severitatea
infectiei, varsta si rezistenta pacientului, precum si de rezerva medulara.
b. Alte cauze de leucocitoza:

hemopatii maligne;
traumatisme/injurii tisulare, de exemplu interventii chirurgicale, necroze tisulare;
tumori maligne (in special carcinomul bronsic);
toxine, uremie, eclampsie, coma, tireotoxicoza;
medicamente: cloroform, chinina, factori de crestere etc.;
hemoliza acuta;
hemoragie acuta;
postsplenectomie18.

2. Neutrofilia: >8000/L sau 8109/L:

Pseudoneutrofilia (cresterea numarului de neutrofile circulante pe seama neutrofilelor marginate): efort
fizic intens, stres (plansul la copii), travaliu, menstruatie.
Infectii bacteriene acute localizate si generalizate: neutrofilie pana la 15000-20000/L, foarte rar chiar
pana la 50000/L; pot aparea granulatii toxice si devierea la stanga a formulei leucocitare, cu cresterea
procentului de neutrofile nesegmentate (normal 1-4% din neutrofile), iar in cazul unui stimul puternic cu
eliberarea de precursori medulari (metamielocite, mielocite). In infectii foarte severe poate aparea
deviere la stanga degenerativa cu cresterea formelor imature fara leucocitoza (prognostic nefavorabil)
sau reactie leucemoida (leucocite >25000/L, devierea formulei leucocitare, uneori pana la mieloblast).
Infectii virale, fungice si parazitare: de obicei, neutrofilia este usoara si este prezenta doar in faza initiala.
Sepsis neonatal.
Boli inflamatorii cronice: vasculite, artrita reumatoida, bronsita, colita, dermatita, pielonefrita,
pancreatita.
Boli metabolice: coma diabetica, coma uremica, coma hepatica, atacul acut de guta, eclampsia,
tireotoxicoza.
Necroza tisulara: arsuri, infarct miocardic.
Toxice si medicamente: corticosteroizi, plumb, mercur, monoxid de carbon, digitala, veninuri.
Hemoragia acuta (neutrofilie pana la 25000/L in a 3a-a 5a zi), proceduri chirurgicale majore, anemia
hemolitica, postsplenectomie.
Tumori maligne, in special carcinoame (gastrointestinal, pulmonar): neutrofilia apare ca urmare a
reactiei inflamatorii, necrozei tumorale, producerii de factori de crestere granulopoietici de catre
tumora.
Boli mieloproliferative cronice (leucemia mieloida cronica, policitemia vera, trombocitemia esentiala,
metaplazia mieloida cu mielofibroza)4,6;8;18;19.

3. Eozinofilia >700/L:

Boli alergice:
Astmul bronsic: exista o corelatie intre hiperreactivitatea bronsica si gradul eozinofiliei; biopsia bronsica identifica prezenta
eozinofilelor in caile respiratorii; in astmul intrinsec/nonatopic in care lipseste dependenta de un raspuns imun dependent de IgE,
exista o crestere similara a eozinofilelor in caile aeriene.
Dermatita atopica, urticaria, edemul angioneurotic, sensibilizarea la aspirina, alergii medicamentoase (trimetoprim-sulfametoxazol,
penicilina, tetraciclina, nitrofurantoin), febra fanului.
Esofagita eozinofilica (posibil asociata cu alergie la alimente), gastroenterita eozinofilica, proctocolita eozinofilica (asociata cu alergia
la laptele de vaca, desi poate aparea si la copii hraniti cu formule de soia sau alimentati la san).

Asocierea dintre infiltrate pulmonare si eozinofilie apare in:

Sindromul Lffler (infiltrat eozinofilic pulmonar tranzitoriu) se poate asocia cu infestarea cu specii de Ascaris.
Angeita alergica si granulomatoasa (sindromul Churg-Strauss tablou astmatiform, eozinofilie si vasculita sistemica).
Vasculita de hipersensibilizare.
Aspergiloza bronho-pulmonara alergica (se caracterizeaza printr-un tablou de astm, test cutanat pozitiv la aspergilus si prezenta de
anticorpi precipitanti anti-aspergilus).
Eozinofilia tropicala (infestare parazitara pulmonara: filariaza).

In plus, reactiile medicamentoase, sindromul hipereozinofilic si infestatiile parazitare se pot asocia cu eozinofilie si infiltrate pulmonare.

Boli neoplazice:
Sindromul hipereozinofilic idiopatic: rar, mai frecvent la barbati (B:F=9:1), eozinofilie pana la 50000/L, diferentiat de leucemia
eozinofilica prin absenta blastilor, determina afectare organica multipla, alterare nervoasa centrala si deces de obicei prin disfunctie
cardiaca.
Leucemia eozinofilica.
Boala Hodgkin si limfoamele maligne.
Bolile mieloproliferative cronice.
Carcinomul bronsic (prin productie excesiva de IL5).

Boli gastrointestinale: boala Crohn, colita ulcerativa.

Infectia HIV: se poate datora infestatiilor parazitare intercurente, reactiei la trimetoprim-sulfametoxazol utilizat pentru tratamentul infectiei
cu Pneumocystis carinii.

Infestari parazitare in special helmintice (trichineloza, chist hidatic, schistosomiaza, fascioloza, toxocaroza larva migrans viscerala,
cisticercoza, scabie), in special in timpul fazei de migrare tisulara.

Boli cutanate: pemfigus vulgaris, dermatita herpetiforma, eritem exsudativ multiform.

Boli infectioase (febra rosie), in convalescenta dupa alte infectii.

Eozinofilia familiala (rara).

Eozinofilie iatrogena: tratamentul bolilor maligne cu IL-2, administrarea de GM-CSF, rejetul alogrefei.

Sindromul eozinofilie-mialgie: produs de ingestia de L-triptofan, potential fatal (polineuropatie ascendenta Guillain-Barr-like).

Rinita eozinofilica nonalergica.

!Cele mai mari valori ale numarului de eozinofile (>1500/L) apar in sindromul hipereozinofilic idiopatic, leucemia cu eozinofile, trichineloza
si dermatita herpetiforma6;18.

4. Limfocitoza: >4000/L:
A. Cauze benigne:
Infectii virale:
Limfocitoza infectioasa (apare in special la copii).
Mononucleoza infectioasa: produsa de virusul Epstein-Barr, afecteaza in special adolescentii
si adultii tineri, produce un tablou hematologic caracteristic cu limfo-monocitoza si prezenta
pe frotiul de sange de limfocite atipice, activate (celulele Downey).
Alte infecti virale: infectii virale ale tractului respirator superior, infectii cu citomegalovirus,
rujeola, oreion, varicela, hepatita acuta virala, infectie acuta cu HIV.
Alte infectii: infectii cronice (tuberculoza, sifilis), tuse convulsiva, toxoplasmoza, febra tifoida,
bruceloza.
Numarul de limfocite poate depasi 15000/L in limfocitoza infectioasa, mononucleoza
infectioasa, tusea convulsiva.
Boala Crohn, colita ulcerativa.
Boala Addison.
Boala serului, hipersensibitate medicamentoasa.
Vasculite.
Limfocitoza policlonala persistenta (conditie benigna rara, care afecteaza tipic
femei fumatoare de varsta mijlocie, cu tendinta familiala, cu prezenta de limfocite binucleate
cu citoplasma abundenta).
Sindromul de splenomegalie hiperreactiva din malarie.
B. Cauze maligne:
Cu celula B: leucemia limfocitara cronica, leucemia prolimfocitara cu celula B, leucemia cu
celule paroase, faza leucemica din limfoamele nonhodgkin, macroglobulinemia Waldenstrm.
Cu celula T: leucemia prolimfocitara cu celula T, leucemia/limfomul cu celula T al adultului,
sindromul Szary, leucemia cu limfocite mari granulare.

 5. Monocitoza: >1000/L:
Cele mai frecvente cauze sunt infectiile bacteriene, tuberculoza,
endocardita bacteriana subacuta, sifilisul, bruceloza.
Leucemia mielomonocitara cronica, leucemia monoblastica acuta, boli
mieloproliferative cronice.
Carcinoame: stomac, san, ovar.
Boala Hodgkin, limfoame.
Recuperarea dupa neutropenie, chimioterapie, transplant medular (semn
favorabil).
Tezaurismoze (boala Gaucher).
Boli parazitare (malarie, Kala-azar, tripanosomiaza), rickettsioze, infectii
micotice.
Boli gastrointestinale: colita ulcerativa, enterita regionala, sprue, ciroza
hepatica.
Boli de colagen, sarcoidoza.
Postchirurgical, postsplenectomie.
Reactii medicamentoase.
Intoxicatie cu tetracloretan.
Tratament cu factori de crestere granulo-monocitari.

VSH ( reactia Niermacki)

= evalueaza sedimentarea hematiilor / 1h
= inaltimea coloanei de hematii sedimentate (mm)
Valorile depind de : varsta, sex
Varsta
20
55
Barbati
12
14
Femei
18
21
Test nespecific: asociat cu multe fenom inflam +neo
Cele care favorizeaza sedimentarea = fibrinogenul + Ig

Proteinele de faza acuta

PCR = 0-0,8 mg/dl
Complement C3 = 83-177 U/ml
Complement C4 = 15-45mg/dl
Fibrinogen = 150-400 mg/dl
Rolurile lor in inflamatie:
- Inhibitie a enzimelor proteolitice deversate in focar prin
distrugerea celulelor (tripsina, chemotripsina, plasmina)
- Se cupleaza cu resturile din focar, detritusuri, le transporta
la ficat si splina pt fagocitoza
- Unele rol bacteriostatic si bactericid.
- PCR = inhiba diviziunea bacteriilor si declanseaza cascada
complementului

Evaluarea proteinelor de faz acut

Se evalueaz creterea concentraiei proteinelor de faz
acut care trebuie s fie cu cel puin 25 la sut fa de
valorile normale.
Creterea proteinelor de faz acut este rezultatul
stimulrii produciei hepatice a acestora. Stimularea se
realizeaz n urma aciunii unor molecule eliberate n cursul
procesului inflamator (IL- 6, IL-1 beta, IFN gama, TGF beta,
IL-8). Aceste citokine sunt eliberate de celulale inflamatorii
stimulate, dintre care cele mai importante sunt monocitele
circulante i macrofagele tisulare.
Condiiile associate cu creterea proteinelor de faz acut
sunt reprezentate de inflamaii de diverse etiologii, IMA,
AVC, terapii chirurgicale, traumatisme, cancer n stadii
avansate.

POSITIVE

NEGATIVE
"Negative" acute-phase proteins decrease in inflammation.
Examples : albumin, transferrin,transthyretin, retinol-binding
protein, antithrombin, transcortin.
The decrease of such proteins may be used as markers of
inflammation.
The physiological role of decreased synthesis of such proteins
is generally to save amino acids for producing "positive"
acute-phase proteins more efficiently.
Theoretically, a decrease in transferrin could additionally be
decreased by an upregulation of transferrin receptors, but the
latter does not appear to change with inflammation.

REACTIA FEBRILA
= consecinta modificarii nivelului functional al
centrilor termoreglatori hipotalamici cu stabilirea
unui punct homeotermic superior [termogeneza
exagerata] sub actiunea agentilor biologici
piretogeni (exo, endogeni)
! Priveaza agentii invadanti de doi componenti care
le sunt necesari pentru crestere si dezvoltare in
organismul uman: Fe si Zn. Fierul e modulat prin
transferina si feritina, iar in acest caz, creste
stocarea lui hepatica.
De aceea, nu orice anemie feripriva anexa cu
febra trebuie sa fie tratata.

Pirogenii exogeni i endogeni

Pirogenii exogeni = bacteriile, endotoxinele
bacteriene, virusuri, pungi, protozoare, droguri.
Actiunea lor este mediate de pirogenii endogeni a
cror producie o stimuleaza.
!Endotoxina lipopolizaharidica acioneaz asupra
celulelor nervoase si au un efect pirogen direct
Pirogenii endogeni sunt citokine, cei mai importanti:
IL - 1, IL - 6, IL - 8; IFN - a i ;TNF , .
-cel mai puternic pirogen =
interleukina - 1 (IL - 1) - produs de mastocite i
macrofage = polipeptid cu GM de 15.000 daltoni
- este sintetizata ca rspuns la
apariia pirogenilor exogeni

Actiunea IL-1
IL - 1 acioneaza pe :
Centrii termoreglrii din hipotalamusul anterior(aria
preoptica)=> cretere brusc a producerii de cldur
la nivel muscular, scderea pierderii de cldur (prin
vasoconstricie cutanat),sinteza de prostaglandine
E1
! IL -l mobilizeaz aminoacizii din muchi printr-un
mecanism proteolitic mediat de ciclooxigenaz i
prostaglandinele E1 => scderea masei musculare in
timpul episoadelor febrile care n unele cazuri poate
fi chiar semnificativ
Limfocitele B i T=> proliferarea celulelor B si
cresterea sintezei de anticorpi specifici, activarea
celulelor T-helper ce induc sinteza de IL-2

 Celulele mieloide pe care le mobilizeaza din

mduva osoas
Neutrofilele mature=> eliberarea enzimelor
lizozomale, activarea si stimularea
metabolismului oxidativ bactericid
Fibroblati si a sintezei de colagen apare in
cursul procesului reparator din timpul unei
infectii
Hepatocite=> cresterea complementului, a
proteinei C-reactive, a haptoglobinei, a
cerulopiasminei, a fibrinogenului. amiloidului A
seric
Neuroni din substana nervoas cenuie
responsabili de apariia undelor lente de pe
EEG(mai anume ii activeaza)

Efectele febrei asupra organismului

Crete frecvena cardiaca i debitul cardiac
Crete activitatea metabolismului glucidic,
lipidic i protidic
Cauzeaza aparitia: mialgiilor, cefaleei,
obosealii, deshidratarii ,convulsiilor febrile
(mai ales la copil), a frisoanelor, herpesului
labial si delirului
!Febra prezinta rol benefic in cazul
neurosifilisul, cteva forme de artrit cronic
i n unele forme avansate de cancer

Tipuri de febr
1. Febra continu i susinut - nu are variaii diurne
- apare n febra tifoid i paratifoid
2. Febra remitent - temperatura scade n fiecare zi dar
niciodat la temperatura normal
3. Febra intermitent - temperatura este normal dimineaa i
crete dup amiaza
= febr septica
- este caracteristic infeciilor bacteriene, n
mod particular abceselor, limfoamelor i tuberculozei miliare
4. Febra periodic - caracterizat de perioade scurte de 3 - 6 zile
de febr urmate de perioade de temperatur normal
- este ntlnit n malarie
5. Febra recurent - caracterizat prin febr ce apare la intervale
de timp ce tin de dezvoltarea ciclic a paraziilor care o
determin.

Instalarea si evolutia reactiei febrile

Reacia febril este caracterizat de succesiunea a trei faze:

1. faza de cretere- este precedata de o faza de latenta
- manifestri: vasoconstricie periferic, reducerea debitului sanguin cutanat, paloare ,rcire
consecutiv a tegumentelor, piloerecie, senzaie de frig, creterea tonusului muscular i
adesea frisoane.
2. faza de stare - caracterizeat prin meninerea temperaturii la un nivel mai ridicat dect cel
normal
- are loc creterea- uniform a metabolismului bazai, cu 13% pentru fiecare
grad
- frecvenei debitului cardiac, respiraiei
- activitii termolitice, aportului de oxygen
- catabolismul proteic
- eliminrilor urinare de azot
- scaderea eliminrilor urinare de clor
3. faza de scdere - caracterizeat prin eliorinarea excesului de cldur acumulat n cursul
perioadei iniiale i restabilirea temperaturii normale.
- se realizeaz prin intensificarea termolizei.

- se poate face- lent (n lysis) sau

- brusc (n crysis)

FEVER stages
1. COLD STAGE = RESPOND TO THE
HIGHER SET POINT OF THE
HYPOTHALAMUS
VASOCONSTRICTION
SHIVERING
RICH THE NEW TEMPERATURE
HEAT
PRODUCTION/CONSERVATI
ON GREATER THAN THE
LOSS

Vasoconstriction
diminishes the
leukocyte
Number !

Experimental fever
Method:
Male rats have to be injected i.p. with 1ml pyrogenic solution.
After 45 min have to be determined:
Heart rate
Respiratory rate
Rectal temperature
Total leukocyte count
Differential leukocyte count expressed as a percentage.

The results have to be interpreted and to

mention in which stage of fever is the animal after 45 min
from the injection.

SCREENING TESTS FOR INFLAMMATION

TOTAL LEUKOCTE COUNT ( redbonemarrow acute phase
response leukosytosis)
DIFFERENTIAL LEUKOCYTE COUNT
ERYTROCYTES
RBC INDICES
HB
PLATELETS COUNT
HEPATIC PAHSE RESPONSE (TOTAL SERUM PROTEINS,
FRACTIONS, CRP, C3, C4, TOTAL LIPIDS, LIPOPROTEINS)
CHEMICAL MEDIATORS DETERMINATION
(PROSTAGLANDISN, LEUCOTRIEN, CYTOKINE< TROMBAXAN,
PAF)
FEVER CURVE
RIVALTA ( diff between EXUDATE AND TRANSUDATE)