Historia clnica

Fechas: ___/___/___
Datos:

Apellidos: ______________________________________________________
Nombres: _____________________________, C.I: _____________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: _______________________________________
_______________________________________________________________
Sexo: _____, estado civil del: _______________________________________
Hijos: ____, edad y sexo de los hijos: _________________________________
Profesin: ______________________________________________________
Direccin: _______________________________________________________
_______________________________________________________________
Telf: (_____) _________________, Cel: (_____) ________________________
Trabaja: ________________________________________________________
_______________________________________________________________
Direccin: _______________________________________________________
____________________________, tiempo: _______, Telf: (___) ___________
Otra direccin de localizacin: _______________________________________
_______________________________________________________________
Entrevistado por: _______________________

MOTIVO DE CONSULTA

Que le motivo a venir a consulta: ____________________________________

En lneas generales dganos el problema o padecimiento: ________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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Aspectos cognitivos: ______________________________________________
Aspectos emocionales: ____________________________________________
Aspectos conductuales: ___________________________________________
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poca y forma de aparicin de los problemas: __________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Lugares y situaciones en donde se presenta el problema: _________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Intentos de solucionar el problema y sus resultados: _____________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Como le afecta el problema: ________________________________________
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PERFIL DEL PACIENTE

Expectativa respecto a la terapia o consulta: _____________________________

_________________________________________________________________
Como se define as mismo: ___________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Que opinin cree que tienen los dems sobre usted: _______________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Indique sus principales virtudes: _______________________________________
_________________________________________________________________
Indique sus principales debilidades: ____________________________________
_________________________________________________________________
Actividades que realiza en su tiempo libre: _______________________________
_________________________________________________________________
Que es lo que mas admira de una persona: ______________________________
_________________________________________________________________
Cuales son sus principales temores y angustias: __________________________
_________________________________________________________________
Como es su estado fsico: ________________________, practica algn deporte:
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ANTECEDENTES SIGNIFICATIVOS

Ha tenido alguna experiencia significativa, en su vida, que le haya marcado de

manera negativa: _________________________________________________
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_______________________________________________________________
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Enfermedades que padece o sufridas: _________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Hbitos perturbadores: _____________________________________________
_______________________________________________________________
Estado de salud general (actual): _____________________________________
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_______________________________________________________________
Consumo de medicamentos, indique: _________________________________
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Caractersticas del sueo: __________________________________________
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_______________________________________________________________
Caractersticas de su alimentacin: ___________________________________
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Historia familiar

Apellido y nombre de la madre: _____________________________________

Vive?: _____, (indique en caso de fallecimiento): ______________________
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Edad: ______, profesin: ______________, estado de salud: _____________
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Como define su relacin con ella: ____________________________________
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Antecedentes significativos en relacin con la madre: ____________________
_______________________________________________________________
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Apellido y nombre del padre: _____________________________________
Vive?: _____, (indique en caso de fallecimiento): ______________________
_______________________________________________________________
Edad: ______, profesin: ______________, estado de salud: _____________
_______________________________________________________________
Como define su relacin con el: ____________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Antecedentes significativos en relacin con la madre: ____________________
_______________________________________________________________

Numero de hermanos: ________, lugar que ocupa: _______, como es su

relacin con ellos: ______________________________________________
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Antecedentes psicopatolgicos o de alguna enfermedad en su familia: _____
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Apellido y nombre del conyugue: ___________________________________
Vive?: _____, (en caso de fallecimiento indique la causa): ______________
_____________________________________________________________
Edad: ______, profesin: ______________, Estado de salud: ____________
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Como definira su relacin: _______________________________________
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Como definira su relacin con sus hijos: _____________________________
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Observaciones: ________________________________________________
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