Sunteți pe pagina 1din 8

ANATOMIA CHIRURGICAL A ESOFAGULUI

DATE GENERALE
conduct tubular;
structur predominant muscular;
face legtura ntre faringe i stomac;
are o lungime de aproximativ 25 cm i un diametru de aproximativ 15 mm.
Limita sa superioar corespunde unui plan orizontal ce trece prin cartilajul cricoid i vertebra C6
(penultima vertebr cervical).
Limita sa inferioar corespunde cardiei, fiind proiectat la nivelul vertebrei T11 (penultima vertebr
toracal).
n plan sagital urmeaz curburile coloanei vertebrale, anterior de care este situat.
n plan frontal are forma unui S italic, fapt care impune abordul su chirurgical difereniat n
funcie de regiune:
la nivel cervical - abord lateral stng;
la nivel toracic superior - abord lateral drept;
la nivel toracic inferior - abord lateral stng.
Lumenul esofagian prezint 3 ngustri vizibile la tranzitul baritat:
superioar (cricoidian);
mijlocie (aorto-bronic);
inferioar (diafragmatic).
DATE DE EMBRIOLOGIE
Are origine n proenteron, continund faringele primitiv, la limita dintre cele dou organe, pe faa
anterioar a proenteronului, aprnd diverticulul laringo-traheal.
Iniial esofagul este scurt iar stomacul ocup o poziie nalt, pentru ca apoi esofagul s sufere un
proces de alungire i coborre determinat de mai muli factori: dezvoltarea i coborrea cordului, apariia
regiunii cervicale a embrionului, creterea pereilor trunchiului.
Tunicile esofagului au origini embriologice diferite:
mucoasa i glandele mucoasei au origine endodermal;
tunica muscular neted are origine n mezodermul splahnopleural;
musculara de tip striat din partea superioar a esofagului are origine din arcurile branhiale
IV i VI.
CONFIGURAIE EXTERN
mprirea topografic se face n funcie de regiunea
strbtut astfel:
A. Poriunea cervical (C6-T1) are o lungime de
aproximativ 6-8 cm;
B. Poriunea toracal (T2-T10) are o lungime de
aproximativ 15-18 cm;
C. Poriunea diafragmatic are o lungime de aproximativ
1-2 cm;
D. Poriunea abdominal are o lungime aproximativ 6-8
cm.
Pagina 1 din 8

A. PORIUNEA CERVICAL - ESOFAGUL CERVICAL


Este viscerul cel mai profund al gtului, nglobat mpreun cu traheea ntr-o condensare a esutului
conjunctiv, numit fascia cervical visceral.
Raporturile poriunii cervicale:
a) Posterior: cu muchii prevertebrali, acoperii pe faa lor anterioar de fascia cervical profund.
ntre faa posterioar a esofagului i aceast fascie, se gsete un esut celulo-grsos lax, uor clivabil
chirurgical (spaiul retroesofagian), care comunic superior cu spaiul retrofaringian i inferior cu
mediastinul posterior.
Prin spaiul retroesofragian se pot angaja diverticulii esofagieni sau pot difuza coleciile purulente de
la acest nivel.
b) Anterior: cu faa posterioar a traheei, de care ader printr-un esut conjunctiv i prin fibre
musculare care realizeaz muchiul traheo-esofagian.
Dei reunete intim cele dou conducte, acest esut este avascular i uor clivabil prin manevre de
disecie chirurgical.
Datorit curburii n plan frontal, esofagul depete la stnga marginea traheei, astfel nct se
formeaz unghiul traheo-esofagian i devine accesibil prin cervicotomie stng.
c) Lateral:
1. Pachetul vasculonervos carotidian, artera carotid comun, vena jugular intern i nervul
vag. Acest pachet, nvelit n teaca sa, este situat lateral i uor anterior fa de esofag, fiind acoperit de
muchii sterno-cleido-mastoidian i omohioidian.
2. Lobii tiroidieni mai ales cel stng, vin n contact cu esofagul i trebuie mobilizai anterior
pentru un acces convenabil prin secionarea venelor tiroidiene mijlocii. Artera tiroidian inferioar (ramur
direct/indirect a arterei subclavii), avnd traiect transversal, ncrucieaz faa anterioar a esofagului i
necesit secionarea la distan de gland.
3. Nervii recureni stng i drept au traiecte diferite:
N. recurent stng se situeaz n unghiul traheoesofagian, napoia ramurilor arterei tiroidiene
inferioare i foarte aproape de esofag.
Eliberarea esofagului la acest nivel se va face n contact permanent cu muscular, urmrind
menajarea nervului care va rmne ntr-un plan anterior.
N. recurent drept este ceva mai ndeprtat de marginea dreapt a esofagului, fa de cel
stng i se angajeaz printre ramurile de diviziune
ale arterei tiroidiene inferioare.
4. Domul pleural depete superior
cu 2-3 cm arcul primei coaste, fiind unit printr-un
ligament de vertebrele C6 - C7 care l apropie de
trahee i esofag.
n timpul diseciei poriunii inferioare a
esofagului cervical, exist riscul deschiderii
accidentale a domului pleural, cu apariia unui
pneumotorax, fapt care trebuie recunoscut i
rezolvat intraoperator.
5. Canalul limfatic toracic este situat
pe marginea stng a esofagului, n dreptul
aperturii toracice superioare, de unde se
ncurbeaz spre anterior i lateral, ndeprtnduPagina 2 din 8

se de esofag pentru a se vrsa n confluentul venos jugulo-subclavicular stng.


Riscul lezrii sale accidentale apare n cazul tentativei de a extinde disecia esofagului cervical n
profunzime, spre torace. Nerecunoaterea intraoperatorie a leziunii este urmat de apariia unui chilotorax
masiv, cu sepsis secundar, care impune reintervenia n vederea ligaturrii ductului toracic. De altfel ligatura
sa este lipsit de consecine fiziopatologice i poate fi fcut de la nceput dac se consider c exist riscul
unei leziuni iatrogene.
B. PORIUNEA TORACIC - ESOFAGUL TORACIC
Este dispus longitudinal n mediastinul posterior, fiind poriunea cea mai greu accesibil din punct de
vedere chirurgical.
Are urmtoarele raporturi:
anterior, cu traheea, bronhia stng i pericardul;
lateral, cu cele dou pleure mediastinale;
posterior, cu corpii vertebrali;
n raport cu cele dou crose vasculare - artera aort la stnga i vena azygos la dreapta, acest
segment se submparte n:
1. Poriunea supraazygo-aortic (suprabronhic/retrotraheal);
2. Poriunea interazygo-aortic;
3. Poriunea infraazygo-aortic (retropericardic.
1. Poriunea supraazygo-aortic /retrotraheal
Raporturi (Vezi figura slide 13)
anterior: - traheea i bronhia stng - locul de apariie a fistulelor eso-bronice n
neoplasmul esofagian de la acest nivel
In anul traheoesofagian stng, urc nervul laringeu recurent stng
posterior: - spaiul celulo-grsos mediastinal, n care se gsete ductul toracic, care se
ndreapt ascendent spre marginea stng a esofagului.
Pe msur ce coboar n torace, esofagul se ndeprteaz progresiv de coloan vertebral, astfel
nct spaiul retroesofagian se lrgete, fiind ocupat de un esut conjunctiv lax care permite clivajul chiar n
cazul tumorilor voluminoase.
lateral: - cele dou pleure mediastinale:
a) pe stnga esofagul se gsete n aria triunghiului lui Poirier, delimitat astfel:
1. inferior: marginea superioar a crosei aortei
2. posterior: corpii vertebrali T2-T3
3. anterior: artera subclavie stng
Aria acestui triunghi, este strbtut transversal de colectorul venos al venelor intercostale stngi
superioare - vena intercostal superioar stng, n drumul su spre vena cav superioar, precum i de
canalul limfatic toracic, care ascensioneaz pe marginea stng a esofagului.
Nervul laringeu recurent stng, ader intim la marginea stng a esofagului imediat ce se angajeaz
n spatele crosei aortice.
b) pe dreapta nu contacteaz dect raport cu nervul vag drept, situat ntr-un plan
anterior.

Pagina 3 din 8

2. Poriunea interazygo-aortic
Este o poriune scurt dispus ntr-un defileu ngust, ntre cele dou crose vasculare, avnd:
anterior bronhia principal stng;
posterior coloana vertebral.
n aceast poriune, are loc pasajul retroesofagian de la dreapta la stnga al ductului toracic.
Cele dou pleure mediastinale, se muleaz pe esofag nvelesc esofagul ca o teac (Gavriliu),
formnd dou funduri de sac- interazygo-esofagian i interaortico-esofagian. Aceste funduri de sac, descrise
n crile de anatomie clasic, dispar n poziie operatorie (decubit lateral stng sau drept) din cauza mobilitii organelor mediastinale, astfel nct nu au importan chirurgical propriu-zis.
3. Poriunea infraazygo-aortic/ retropericardic
Este dispus ntre pericard (anterior) i coloana vertebral (posterior), n aa numitul spaiu
Truesdale.
Raporturile esofagului sub bronhia stng sunt:
a) anterior:
pediculul pulmonar stng etalat;
pericardul, ce se ndeprteaz progresiv de esofag.
b) posterior: - iniial n contact cu corpii vertebrali, pentru ca treptat retroesofagian s se
insinueze progresiv:
aorta - la stnga;
ductul toracic - median;
vena azygos - la dreapta.
Nervii vagi sunt n raport lateral cu peretele esofagian, de care se apropie progresiv pe msur ce
coboar spre abdomen, astfel nct ajung n contact intim cu esofagul sub pediculul pulmonar. Acetia au o
dispoziie plexiform n poriunea toracic, se grupeaz troncular la trecerea n abdomen i sufer o rotaie
n sens orar, ceea ce face ca vagul drept s se situeze posterior, iar cel stng anterior.
C. Poriunea diafragmatic
Esofagul traverseaz diafragmul printr-o zon muscular n poziie aproape vertical, prin ceea ce se
numete orificiul hiatal al diafragmului. Acesta este constituit din fibre musculare ale pilierului drept fr
participarea celui stng.
Pilierul drept este astfel mprit n dou fascicule musculare, unul drept i anterior i unul stng
posterior.
Esofagul culiseaz de-a lungul hiatusul esofagian odat cu micrile respiratorii prin intermediul unei
membrane conjunctive periesofagiene - membrana Laimer-Bertelli, fr importan chirurgical deosebit.
D. Poriunea abdominal
Esofagul abdominal are un traiect scurt de 2-4 cm, dup care se deschide n stomac la nivelul cardiei.
Peritoneul acoper faa anterioar a esofagului, iar la marginea sa stng constituie ligamentul gastrofrenic.
Faa posterioar a esofagului este conectat la planul posterior printr-un esut celulofibros
mezoesofag, nivel la care trebuie fcut clivajul pentru a creea fereastra retro-esofagian n chirurgia
jonciunii esogastrice.
Marginea stng a esofagului formeaz mpreun cu marea tuberozitate unghiul lui His, parte a
mecanismelor care se opun refluxului gastro-esofagian.
Lobul stng la ficatului acoper n ntregime faa anterioar a esofagului, hipertrofia sa impunnd
uneori seciunea ligamentului triunghiular stng pentru a obine acces asupra esofagului abdominal.
Pagina 4 din 8

n contact intim cu cele dou fee se afl cei doi nervi vagi stng (anterior) i drept (posterior).
VASCULARIZAIA
A. Arterial
Esofagul nu are pediculi arteriali proprii, mprumutnd ramuri din arterele organelor vecine, astfel
nct arterele au origini multiple cu traiecte i anastomoze variate, etajate pe segmente.
1. Arterele de origine cervical: iau natere din arterele tiroidiene inferioare dreapt i stng i
uneori din arterele subclaviculare.
Ramurile drepte sunt mai numeroase i cu calibru mai mare dect cele stngi, cu distribuie spre faa
posterioar a organului n raport cu cele stngi, care au o distribuie anterioar.
2. Arterele de origine toracic: iau natere din arterele bronice i direct din aort.
Arterele bronice iau natere din arterele intercostale corespunztoare n dreapta sau direct din
aort pe partea stng. Ele vascularizeaz abundent esofagul situat n spatele bifurcaiei traheei.
Artera bronic stng d natere arterei descrucirii care este un ram scurt de 1-2 cm dar de un
calibru semnificativ, circa 3mm, prezent n mod constant care solidarizeaz esofagul la faa posterioar a
crosei aortice. Separarea intraoperatorie a celor dou organe impune vizualizarea, izolarea i ligatura acestei
artere.
Arterele esofagiene, ramuri directe ale aortei, cel mai adesea n numr de dou, una superioar, mai
mic i alta inferioar mai mare, corespund arterelor primitive intersegmentare ventrale, situndu-se ntre
aort i esofag ca un veritabil mezou vascular.
Ramuri din arterele intercostale iau natere din arterele intercostale 4 i 5 cu un rol hemodinamic
redus.
3. Arterele de origine abdominal
Ramuri din artera gastric stng sunt reprezentate de 2-3 ramuri pornite din crosa coronar,
numite arterele esocardiotuberozitare. Una dintre aceste ramuri are traiect pe marginea dreapt a
esofagului, dnd un ram transversal pentru marea tuberozitate i un ram ascendent pentru faa anterioar a
esofagului.
Ramuri din artera diafragmatic inferioar stng sau splenic (artere cardiotuberozitare
posterioare) au importan practic redus.
Vascularizaia esofagului este consecina organogenezei, respectiv a alungirii acestuia n cursul
coborrii sale mpreun cu diafragmul de la nivelul C7, astfel nct pediculul cu origine aortic (arterele
esofagiene aortice) nu se distribuie dect unui segment limitat, restul vascularizaiei fiind mprumutat de
la organele vecine.
Concluzionnd, teritoriile vasulare ale esofagului sunt:
Esofagul cervical i supraaortic, vascularizat de arterele tiroidiene inferioare i
subclaviculare.
Segmentul retroaortic vascularizat de arterele bronice i a descrucirii.
Segmentul subaortic vascularizat de arterele esofagiene mare i mic.
Esofagul abdominal vascularizat din ramurile arterei gastrice stngi.
ntre aceste zone bine vascularizate se gsesc cteva zone paucivasculare, respectiv: Jonciunea
faringoesofagian
2-3 cm deasupra crosei aortei
2-3 cm sub bifurcaia traheal
2-3 cm situai deasupra diafragmului
Pagina 5 din 8

B. Venoas
Venele iau natere din plexurile venoase submucoase situate n treimea inferioar a esofagului,
avnd anastomoze numeroase cu plexurile similare ale stomacului.
Aceste reele venoase comunic cranial cu sistemul venos cav prin intermediul venei azygos i
caudal cu sistemul venos port, prin intermediul venei gastrice stngi.
Anastomozele porto-cave de la nivelul esofagului nu sunt n mod obinuit semnificative
hemodinamic, dar devin patente n caz de hipertensiune portal, cnd se dilat formnd varice esofagiene.
Acestea expun la riscuri majore prin ruptur i sngerare.
Plexurile venoase periesofagiene se vars n:
venele tiroidiene inferioare;
venele pericardice;
venele bronice;
vena azygos.
C. Limfatic
Capilarele de origine sunt dispuse n dou reele, submucoas i muscular, din care iau natere
trunchiuri colectoare care formeaz un plex limfatic periesofagian. Acesta dreneaz limfa ntr-un lan
ganglionar para-esofagian situat de-a lungul esofagului, reprezentat de sus n jos de urmtoarele grupe:
Gangionii jugulari interni;
Gangionii arterei tiroidiene inferioare;
Gangionii latero-traheali;
Gangionii inter-traheo-bronici;
Gangionii pediculului pulmonar drept;
Ganglionii inter-aortico-esofagieni (mediastinali posteriori);
Gangionii regiunii celiace.
Limfa jumtii superioare dreneaz n confluentul venos jugulo-subclavicular - la dreapta i n
canalul limfatic toracic - la stnga.
Poriunea inferioar a esofagului dreneaz fie direct n canalul toracic, fie n cisterna Pecquet prin
ganglionii celiaci.
Circulaia limfatic a esofagului are o particularitate cu implicaii chirurgicale importante: fluxul
limfatic de la nivelul submucoasei poate urma dou ci, fie traverseaz stratul muscular supraiacent ca s se
deschid n ganglionii corespunztori, fie urmeaz un traiect longitudinal cranial sau caudal, vrsndu-se la
distan n ganglionii paraesofagieni. Aceast variabilitate explic fie existena a dou localizri tumorale, la
distan de cea primar, fie invazia unor grupe ganglionare dincolo de grupul aferent tumorii primitive.
INERVAIA
Este reprezentat de ramuri ale sistemului parasimpatic pe calea nervilor vagi i ale celui simpatic
cu provenien din lanul ganglionar simpatic toracic.
Nervii vagi drept i stng, formeaz un veritabil plex mprejurul esofagului toracic subaortic din care
pornesc filete nervoase care ptrund direct n peretele esofagului.
Poriunea suprabronic primete fibre din nervul recurent stng.
La nivelul esofagului abdominal se poate recunoate un trunchi posterior cu origine n vagul drept i
un trunchi anterior cu origine n vagul stng.
Filetele simpatice i parasimpatice se anastomozeaz larg la suprafaa esofagului.
Pagina 6 din 8

APLICAII CHIRURGICALE
A. Abordul cervical stng al esofagului
Este calea cea mai facil de acces asupra esofagului, efectuat izolat sau n combinaie cu cile
toracic sau abdominal.
Principalii timpi operatori sunt:
1. Incizie pe marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian stng;
2. Tracionarea spre posterior a muchiului omohioidian;
3. Ligaturarea i secionarea venei jugulare externe;
4. Secionarea fasciei cervicale medii, cu reclinarea spre superior i posterior, fr secionare, a
muchiul omohiodian care ncrucieaz n earf linia de incizie;
5. Secionarea celor dou vene tiroidiene mijlocii, care se vars direct n vena jugular intern;
6. Secionarea arterei tiroidiene inferioare la distan de lobul tiroidian pentru a menaja nervul
recurent stng, care se afl profund n unghiul traheo-esofagian, foarte aproape de faa anterioar a
esofagului;
7. Lobul tiroidian stng, care vine n contact cu marginea stng a esofagului, va fi eversat anterior,
evideniindu-se astfel faa lateral a esofagului cervical.
B. Abordul toracic drept al esofagului
Se face prin spaiul V-VI intercostal, cu sau fr rezecie de coast.
Ofer o expunere aproape complet asupra esofagului toracic, fiind calea de elecie n
esofagectomia total.
Prin poziionarea bolnavului n decubit lateral stng, se basculeaz elementele mediastinului
anterior, facilitndu-se accesul spre esofag, modificnd parial raporturile cunoscute din anatomia clasic.
Esofagul este acoperit pe tot traiectul su de pleura mediastinal dreapt.
Principalii timpi operatori sunt:
1. La ptrunderea n cavitatea pleural, esofagul apare sub pleura mediastinal, care este incizat
ncepnd deasupra crosei venei azygos, continund inferior ct este necesar pentru rezecia esofagului;
2. Se secioneaz ntre ligaturi crosa venei azygos, care trece peste (ncalec) pediculul pulmonar
drept, pentru a se vrsa n vena cav superioar, realizndu-se astfel o larg expunere a ntregului esofag
toracic;
3. Deasupra acestei crosei, esofagul este parial acoperit anterior de vena cav superioar care
necesit a fi reclinat nainte pentru a lrgi accesul evideniind mai clar raportul cu nervul vag drept;
4. n dreptul crosei venoase, se face eliberarea esofagului de trahee i bronhiile principale dreapt i
stng;
5. Deasupra bronhiei stngi, sub arcul aortei se afl nervul laringeu recurent stng, care trebuie
menajat;
6. Disecia marginii stngi a esofagului presupune eliberarea de marginea dreapt a crosei aortice i
seciunea ctorva artere cu origine aortic;
7. Sub nivelul crosei venei azygos, se ntlnete vena pulmonar inferioar dreapt, sub care se
ntinde ligamentul triunghiular al plmnului drept, care trebuie secionat;
8. La aceste nivel, dup secionarea ligamentului, apare vena cav inferioar, care acoper anterior
esofagul.

Pagina 7 din 8

C. Abordul toracic stng al esofagului


Se face prin spaiul V-VI intercostal, cu sau fr rezecie de coast.
Este util n abordarea treimii distale a esofagului toracic, eventual n asociere cu o laparotomie
pentru o patologie a jonciunii eso-gastrice.
Permite evalurea extensiei tumorilor esofagiene ctre aort i eventuala lor mobilizare la acest nivel.
Principalii timpi operatori sunt:
1. Se descoper ligamentul triunghiular al plmnului stng i se secioneaz la nivelul inseriei
frenice;
2. n poriunea nalt, foiele ligamentului triunghiular se ndeprteaz, pentru a da trecere venei
pulmonare inferioare stngi - singurul element al pediculului pulmonar, n raport direct cu esofagul;
3. Se incizeaz pleura mediastinal longitudinal pornind n jos de sub hilul pulmonar stng;
4. Pe marginea anterioar a aortei descendente, n profunzime, se evideniaz esofagul acoperit de
ramurile vagului;
5. Cea mai facil zon de acces spre esofag, este triunghiul lui Truesdale, delimitat astfel:
anterior: pericard;
inferior: diafragm;
posterior: aorta descendent.
6. Disecia circumferenial a esofagului n acest triunghi, cu montarea n jurul lui a unui tractor
elastic, pune n tensiune vasele esofagiene, cu origine n aort i arterele intercostale, ceea ce permite
ligatura i seciunea lor la vedere;
7. La unirea crosei aortice cu aorta descendent, se desprinde un ram arterial cu destinaie bronic,
ncrucind anterior esofagul - artera descrucirii, arter care trebuie evideniat i interceptat la vedere
pentru e evita sngerarea prin smulgerea ei intempestiv;
8. Deasupra arcului aortic, n triunghiul lui Poirier, eliberarea esofagului presupune incizia pleurei
mediastinale pe latura posterioar a acestui triunghi i intercepia primelor dou artere intercostale.
n cursul manevrelor de eliberare a esofagului supraaortic, dificultile sunt sporite de prezena
nervului laringeu stng, care se ncurbeaz sub crosa aortei, trece pe marginea superioar a bronhiei stngi i
urc n anul dintre trahee i esofag.
n concluzie descruciarea aortic a esofagului este o manevr laborioas cu riscuri majore de leziuni
vasculare i nervoase, dar perfect controlabile prin aceast cale de acces.

Pagina 8 din 8