BOALA INFLAMATOARE A INTESTINULUI

BOALA CROHN
1. DEFINITIE
Boala Crohn este o boala inflamatorie cronica cu localizare la nivelul peretelui tractului
digestiv, putand afecta teoretic orice segment de la esofag pana la anus, dar in special portiunea distala
a intestinului subtire (ileita terminala) si colonul, caracterizata prin leziuni inflamatorii ulcerative
transmurale ce pot determina complicatii de tipul stricturilor sau fistulelor.

2. EPIDEMIOLOGIE SI ETIOPATOLOGIE
Boala Crohn este boala adultului tanar (15 - 30 ani), dar poate apare si la varste mai inaintate,
cu incidenta egala la femei si barbati.
Cauza bolii Crohn nu este cunoscuta. Au fost propuse cauze genetice, infectioase, tulburari
imunolgice, dar nici una nu a fost demonstrata cert.

3. ANATOMIE PATOLOGICA
Boala Crohn este caracterizata printr-o inflamatie cronica care afecteaza toate tunicile peretelui
intestinal, precum si mezenterul si ganglionii limfatici regionali.Indiferent daca este afectat colonul sau
intestinul subtire, modificarile anatomopatologice de baza sunt aceleasi.
Modificarile anatomopatologice cele mai precoce in boala Crohn sunt putin descrise,deoarece
interventia chirurgicala nu se efectueaza, de electie, in faza precoce a bolii. La laparotomie, ileonul
terminal apare hiperemiat si infiltrat, cu tumefierea si hiperemia mezenterului si a ganglionilor
limfatici regionali. In acest stadiu precoce, peretele intestinal,deci edematiat, este de regula suplu.
Pe masura ce boala progreseaza, aspectul macroscopic devine caracteristic. Intestinul apare
foarte ingrosat si tare, cu lumenul ingustat . Aceasta stenoza caracteristica poate aparea in orice regiune
a intestinului si poate fi asociata cu grade variate de obstructie intestinala. Mezenterul apare ingrosat,
grasos si se extinde deseori la nivelul suprafetei seroasei intestinale sub forma unor proiectii
digitiforme. Aspectul mucoasei este variabil, depinzand de severitatea si stadiul bolii. In cazurile mult
mai avansate, mucoasa are un aspect nodular, in pietre de pavaj. Acest aspect rezulta din ingrosarea
si ulceratiile mucoasei, avand de regula o distributie liniara de-a lungul axului longitudinal al
intestinului subtire, la baza pliurilor mucoasei. Ulceratiile pot penetra in submucoasa musculara si pot
conflua, formand canale intramurale, care se manifesta sub forma de fistule si fisuri. In boala
Crohn,afectarea este, de regula,discontinua; diferitele segmente intestinale afectate sunt separate intre
ele prin zone omise de intestin aparent normal. In aproximativ 50% din cazurile de boala Crohn a

colonului, rectul este crutat. In boala Crohn, procesul inflamator transmural, care afecteaza seroasa si
mezenterul, determina si formarea de fistule si abcese. In urma inflamatiei seroasei, ansele intestinale
adiacente pot adera printr-o reactie peritoneala fibroasa, formand o masa palpabila, localizata cel mai
frecvent in fosa iliaca dreapta.
Din punct de vedere microscopic, prezenta granuloamelor joaca un rol important in
diferentierea boli Crohn de alte forme de boala inflamatorie intestinala, acestea nefiind prezente in
colita ulceroasa.Granuloamele pot fi eviden.iate prin biopsii rectale sau colonoscopice . Daca sunt
prezente,evidentierea granuloamelor este foarte utila pentru stabilirea diagnosticului, insa caracteristica
principala a bolii este inflamatia cronica a tuturor tunicilor peretelui intestinal. In majoritatea
statisticilor privind distributia bolii Crohn, aproximativ 30% afecteaza numai intestinul subtire
(deobicei ileonul terminal), 30% afecteaza numai colonul si 40% afecteaza segmentul ileocolic,
inspecial ileonul si colonul drept.

4. TABLOU CLINIC
Manifestarile clinice majore ale bolii Crohn sunt febra, durerea abdominala, diareea(frecvent
fara sange) si astenia generala. Poate aparea ci scadere ponderala.
In cazul afectarii colonice, simptomele cele mai frecvente sunt diareea si durerea. Sangerarea
rectala este semnificativ mai putin frecventa decat in colita ulceroasa, fapt ce reflecta neafectarea
rectului, la multi dintre pacienti si caracterul transmural al bolii, numai cu afectare neregulata a
mucoasei. Pot aparea complicatii anorectale severe, de tipul fistulelor, fisurilor si abceselor perirectale.
In cazul inflamatiei perirectale recurente, canalul anal poate fi ingrosat si pot fi prezente fistule sau
escoriatii perianale. In cazul unei afectari colonice extinse, poate aparea dilatarea colonului.
In cazul afectarii intestinului subtire pot aparea semne si simptome suplimentare. Tipic, boala
debuteaza in tinerete, la persoane cu istoric de astenie, scadere ponderala variabila, disconfort sau
durere in fosa iliaca dreapta si diaree. Mai pot fi prezente, de asemenea,febra usoara, anorexie, greata
si varsaturi. Durerea abdominala poate fi persistenta si localizata in fosa iliaca dreapta sau poate avea
un caracter de colica sau crampa, reflectand un grad variabil de stenoza intestinala. Diareea este
frecvent moderata, de regula fara sange macroscopic; daca nu exista afectare rectala, tenesmele sunt
absente. Examenul fizic efectuat in acest moment evidentiaza adesea o sensibilitate in fosa iliaca
dreapta, cu impastare sau masa tumorala care reflecta anse intestinale aderente. In acest stadiu,
pacientul poate prezenta o anemie ucoara,leucocitoza ucoara sau moderata ci o viteza de sedimentare a
hematiilor crescuta. Deoarece ileita acuta poate avea un debut brusc cu febra, leucocitoza si durere in
fosa iliaca dreapta, tabloul clinic poate fi nediferentiabil de cel al apendicitei acute. Adesea,
diagnosticul nu poate fi stabilit decat prin laparotomie, la care ileonul terminal de culoare rosiecarnoasa caracteristica, stratul grasosmezenteric cu aspect pastos si ganglionii limfatici infiltrati vor
infirma diagnosticul de apendicita,care nu ar putea produce singura acest aspect. In timp ce diareea si

durerea abdominala vor atrage de obicei atentia clinicianului asupra posibilitatii unei enterite
regionale, tabloul clinic poate fi dominat de alte simptome. La copii si varstnici, pot predomina febra
de origine nedeterminata si scaderea ponderala inexplicabila, putand determina initial suspectarea unui
proces malign subiacent.La unii pacienti, prima manifestare a bolii poate fi obstructia intestinala; la
altii, boala se prezinta cu infectie perianala sau cu o infectie a tractului urinar rezultata in urma unei
fistule enterovezicale. Ocazional, in cazul evolutiei spre o afectare masiva a intestinului subtire, pot
predomina semnele malabsorbtiei. Aceste manifestari, alaturi de anorexie si efectele catabolice ale
procesului inflamator cronic, pot conduce la grade variate de scadere ponderala.

5. COMPLICATII
Complicatii intestinale:
- fisuri si abcese perineale (15- 35 %) ,manifestate prin : febra alterarea starii generale, dureri
perineale,eliminarea de puroi in scaun
- stenoze intestinale: pacientii au dureri colicative mai ales postrandiale, balonare, la palpae se
evidentiaza mase palpabile, iar in final pot dezvolta chiar ocluzie intestinala.
- cancerul apare la pcientii la care este afectat colonul si ale acelesi caracteristici ca si in cazul colitei
ulcerative; limfomul intestinal poate aparea si la cei cu Boala Crohn in segmentele afectate de
inflamatie, fara sa existe o explicatie exacta a cauzei.
Complicatii extraintestinale:
- leziuni cutanate: ulceratii aftoase bucale, eritem nodos, pioderma gangrenosum
- manifestari oculare, 6 % din cazuri: conjunctivite, irite, uveite, episclerite
- artrite periferice, migratorii, seronegative, nedeformante, sacroielita, spondilita echilopoteica
- fistule (enterovezicale, colovezicale) si abcese abdominale manifestate prin febra, dureri abdominale,
mase palpabile, aparare musculare
- perforatia intestinala este frecvent precipitata de o colonoscope efectuata in plin puseu de activitate
sau la incercarea de depasire a unei stenoze intestinale si se manifesta prin semne de iritatie peritoneala
- boli bilio-hepatice: litiaza biliara, hepatote cronice active, steatoza, secundare sindromului de
malabsorbtie.

6. DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul bolii Crohn se realizeaza pe baza anamnezei si examenului clinic general si este
confirmat de biopsia intestinala.Colonul si rectul pot fi examinate decat prin efectuarea unei
colonoscopii sau sigmoidoscopii. Aceasta metoda consta in introducerea prin anus a unui aparat
alcatuit dintr-un tub lung, flexibil, prevazut cu fibre optice si careeste conectat la un monitor capabil sa
redea imagini din interiorul intestinului.Colonoscopia este mai eficienta inacest caz, deoarece poate

examina intreg intestinul gros (colonul), rectosigmoidoscopia in schimb, poate examinadoar portiunea
terminala a tubului digestiv (ultimii 60 de centimetri). Ambele metode permit efectuarea unei biopsii
care este necesara pentru confirmarea diagnosticului de boala Crohn.
Un examen de laborator al scaunului este util pentru identificarea unor produse patologice de la
nivelul intestinului(sange, leucocite-globule sanghine albe, care apar in ifectii, puroi, bacterii sau
paraziti).
1.

Testele

coprocitologice

(identifica

celule

anormale

in

scaun)

sau

examenul

coproparazitologic(identifica agenti patogeni in scaun) sunt utile in diagnosticul diferential al bolii

Crohn, deoarece exclude alte afectiuni intestinale cu simptome asemanatoare (sindromul colonului
iritabil). Prezenta leucocitelor in scaun indica inflamatia intestinuluisi o posibila infectie cu aceasta
localizare si exclude diagnosticul decolon iritabil. Sindromul colonului iritabil este o afectiune de ordin
functional si care are simptome mai putin grave decat boala Crohn.
2. Examenul scaunului se poate realiza ori de cate ori exista acutizari a bolii si poate fi preluat si pe
parcursul efectuari icolonoscopiei sau sigmodoscopiei.
Diagnostic precoce
Boala Crohn poate fi uneori greu de diagnosticat. Simptomele incipiente pot fi nespecifice si se
pot prezenta subforma unor artralgii (dureri articulare) usoare insotite de fatigabilitate (oboseala ). In
unele cazuri, diagnosticul esteconfirmat doar dupa ani de la debutul real, deoarece simptomele apar
gradat, nu sunt grave la inceput si nuafecteaza decat portiuni mici ale intestinului. In timp, apar
leziunile intestinale caracteristice (granulomul sarcoid),rezultate din inflamatia cronica a intestinului si
care duc la aparitia ulcerelor de la acest nivel.In prezent, nu exista nici o metoda de screening (detectie
precoce) pentru boala Crohn. Este recomandat insa, caorice persoana diagnosticata cu aceasta
afectiune si care are o evolutie mai indelungata de 8-10 ani sa efectuezeteste screenig regulate pentru
cancerul colorectal. In acest caz, screeningul consta in preluarea unor biopsii de la nivelul intestinului
gros, pe parcursul efectuarii unei colonoscopii sau sigmoidoscopii.
Alte examinari utile in diagnosticul bolii Crohn si al complicatiilor acesteia sunt reprezentate
de urmatoarele:
- radiografia abdominala, care poate oferi imagini ale intestinului si organelor invecinate. Aceasta
examinare esteutila in diagnosticul unor complicatii grave ale bolii Crohn, precumocluzia intestinala;tranzitul baritat, care consta in administrarea orala a unei substante de contrast, urmand ca apoi sa se
efectuezemai multe radiografii, in functie de pasajul acesteia prin tubul digestiv-endoscopia digestiva
superioara, care consta in introducerea prin cavitatea bucala a unui tub prevazut cu fibreoptice, capabil
sa redea imagini video ale esofagului, stomacului si primei parti a duodenului;- irigografia, care este o
metoda de investigatie care consta in efectuarea unei clisme baritate, ca apoi sa serealizeze radiografii
care ofera imagini ale intestinului gros. Aceasta tehnica permite investigarea colonului sirectului, fiind
folosita frecvent in patologia intestinala;

-tomografia computerizata(CT), care se realizeaza cu ajutorul unui aparat care foloseste raze X si care
poate reda imagini detaliate ale intestinului si celorlalte organe abdominale;-rezonanta magnetica
nucleara(RMN), care foloseste un camp electromagnetic in combinatie cu unde radio,capabile sa ofere
imagini ale tuturor organelor si tesuturilor intraabdominale;
-videocapsula endoscopica,care este o tehnica noua si consta in inghitirea unei camere video mici,
capabile sa preia imagini din interiorul tractului digestiv, de pe tot traiectul acestuia. Capsula parcurge
intreg tractul digestiv inaproximativ 10-48 de ore si este apoi eliminata la nivelul anusului. Imaginile
inregistrate sunt apoi transferate intr-un calculator care poate identifica diferite anomalii de la nivelul
tubului digestiv.
Diagnostic diferential
1. Cu rectocolita ulcero-hemoragica - principala metoda utilizata fiind examenulendoscopic:
RUH - afecteaza doar colonul- interesarea rectala este ntotdeauna presenta- de regula leziunile sunt
continue- nu e nsotit de aparitia fisurilor sau fistulelor- aspectul de pietre de pavaj" nu este ntlnitstenozele sunt de regult largi si scurte (n B.C. sunt lungi si nguste)
2. Apendicita acuta- debutul acut al bolii B.C. poate mima uneori o apendicita acuta;
apendicita acuta este nsa doar rareori nsotit de diaree.
3. Afectiuni ginecologice: salpingite, torsiuni de chiste ovariene, tumori ovariene.Diagnosticul
diferential este transat att prin examenul g 17117g621r inecologic, ct si prin cel ecografic.
4. Cancere ale colonului - pot fi diferentiate prin examen endoscopic si respectiv histologic
sau radiologie baritat
5. Infectii intestinale pe baza examenului copro-parazitologic
6. Colon iritabil: aspect tipic la examenul baritat, aspect normal al mucoasei la examenul
endoscopic

7. TRATAMENT
Tratamentul bolii Crohn are scopul de a preveni acutizarile si de a mentine cat mai mult
perioadele de remisiune. O parte dintre pacienti au simptome mult mai grave si necesita terapii
comlementare, precum chirurgia. Terapiacorecta a bolii Crohn se realizeaza in functie de tipul si
gravitatea bolii.
Tratament initial
Tratamentul initial al bolii Crohn se instituie dupa confirmarea diagnosticului. In cazul in care
tratamentul de prima linie este insuficient (persista simptomele sau chiar se agraveaza), este necesara
introducerea altor metode terapeutice suplimentare.
Formele usoare de boala Crohn raspund bine la medicatia antidiareica precum Loperamidul
(Imodium). Aces tmedicament amelioreaza spasmele intestinale (crampele), incetineste tranzitul
intestinal si scade numarul scaunelor diareice.

Formele medii de boala Crohn, cu simptome persistente, necesita administrarea unor

medicamente, precum Sulfasalazina si Mesalazina (aminosalicilati). Aceste medicamente sunt foarte
eficiente in majoritatea cazurilor de boala Crohn, in special in cele cu leziuni intestinale prezente la
nivelul colonului si ariei ileocecale(zona care face legatura intre intestinul subtire si cel
gros).Corticosteroizii (Hidrocortizon, Prednison), pot fi administrate oral pentru mai multe saptamani
in scopul reducerii inflamatiei intestinale. Nu este recomandat insa ca aceste medicamente sa fie
administrate pentru un timp indelungat (luni, ani), deoarece au efecte secundare nedorite
(hipertensiune arteriala,osteoporoza,infectii, infertilitate,diabet zaharat). Complicatiile bolii Crohn,
precum fistulele intestinale (formarea unor traiecte anormale intre un segment alintestinului si altul sau
intre intestin si un organ invecinat), necesita administrarea de antibiotice pentru a preveni infectiile
grave de la acest nivel. Dintre antibioticele mai frecvent utilizate amintim Ciprofloxacin si
Metronidazol.
Formele grave ale bolii Crohn cu simptome grave, persistente si complicatii, necesita
administrarea medicatieiimunosupresive (care inhiba sistemul imun). Dintre imunosupresoarele
utilizate

in

boala

Crohn,

mentionam

Azatioprina

(AZT),

6-mercaptopurina

(6-MP)

iMetotrexatul(MTX). Aceste medicamente se administreaza doar in cazul in care aminosalicilatii nu

sunt suportati de catre pacient sau sunt ineficienti in ameliorarea simptomelor sau atunci cand
intreruperea tratametului cu corticosteroizi determina recidiva simptomelor. Formele grave de boala
Crohn pot fi, de asemenea, tratate cu corticosteroizi cu administrare injectabila.Un medicament relativ
nou, folosit in tratamentul bolii Crohn este Infliximabul (Remicade - anticorpimonoclonali). Acesta
este introdus in schema de tratament atunci cand nu se obtine ameliorarea simptomelor dupa utilizarea
celorlalte tratamente medicamentoase, in cazul pacientilor tineri sau in cazurile grave de boala Crohn.
Tratament de intretinere
Tratamentul de intretinere consta in gasirea unei scheme de tratament care sa mentina pentru
cat mai mult timpremisiunea si sa stopeze aparitia recidivelor.In cazul in care aminosalicilatii
(Sulfasalazina si Mesalazina) si medicatia imunosupresiva (Azatioprina, 6-mercaptopurina,
Metrotrexatul) mentin remisiunea, este indicat sa se pastreze in cotinuare acelasi tratament. Este
indicat sa se efectueze controale medicale regulate (la fiecare 6 luni), iar la 2-3 luni sa se efectueze un
set d eanalize de laborator pentru a identifica eventualele reactii adverse la tratamentul medicamentos.
Corticosteroizi(Hidrocortizonul,Prednisonul) se pot administra pentru o perioada indelungata pentru a
mentine cat mai mult timp remisiunile.Administrarea corticoterapiei pe o perioada lunga necesita
monotorizare adecvata, pentru reactiile adverse care potfi grave. Este indicata profilaxia osteoporozei
postcorticoterapie, prin administrarea de calciu, vitamina D si preparate speciale pentru prevenirea
osteoporozei

(acid

alendronicum).

Infliximabul(Remicade)

si

antibioticele

(Ciprofloxacina,

Metronidazolul) sunt folosite in tratamentul bolii Crohn complicata prin fistule intestinale si care nu
raspunde la alt tratament medicamentos.

Tratament in cazul agravarii bolii - chirurgical

Tratamentul chirurgical devine necesar in momentul in care medicatia nu este eficienta in
ameliorarea simptomelor sau in cazul in care apar complicatii care nu pot fi tratate medical.
Complicatiile care necesita tratament chirurgicalsunt urmatoarele:-fistulele intestinale, traiecte
anormale intre 2 portiuni ale intestinului sau intre intestin si alte organe invecinate(entero-enterale,
enterovezicale, enterovaginale, enterorectale)- abcesele intestinale (colectii purulente)-ocluzia
intestinala (intreruperea tranzitului intestinal pentru gaze si materii fecale) - peritonite(infectia foitei
peritoneale).Interventia chirurgicala consta in extirparea portiunii intestinale afectate, pastrand pe loc
cat mai mult din intestinul sanatos, pentru mentinerea unei functii de digestie si absorbtie normale. Din
nefericire, boala Crohn recidiveaza postoperator in regiunile intestinale anterior sanatoase, fiind
necesare noi interventii chirurgicale.Exista cazuri in care este necesar tratamentul chirurgical cu
rezectie intestinala si indicatie de colostomie(realizarea unui orificiu abdominal prin care materiile
fecale sunt evacuate intr-un recipient special). Colostomia poate avea un impact negativ asupra vietii
pacientului, datorita faptului ca acesta nu isi mai poate desfasura in mod normal activitatile cotidiene.
Multi pacienti considera ca viata dinaintea operatiei era mai buna si majoritatea nu cunosc implicatiile
medicale si sociale ale colostomiei.