OCUL

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.

Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de Urgen
Director al Centrului Internaional de Medicin de Urgen
M.S. Hershey Medical Center
Penn State University
Hershey, Pennsylvania, USA

OCUL

Definiii:
Perfuzia organelor i oxigenarea
esuturilor sunt neadecvate
Circulaie neadaptat nevoilor metabolice

RECUNOATERE I MANAGEMENT
REZUMAT
Pacientul n oc poate prezenta numai
semne discrete
Identificarea cauzei este de obicei mai puin
important dect inceperea tratamentului
Scopul este de a reface perfuzia i de a
corecta starea de oc
Este important a se face o reevaluare
frecvent a rspunsului la tratament

MECANISMELE COMPENSATORII ALE

ORGANISMULUI N STARE DE OC
Creterea debitului cardiac prin tahicardie
Creterea aportului de oxigen prin tahipnee
Eliberarea mediatorilor vasoactivi
Greuri
Vaoconstricie periferic
Tegumente reci, umede, tensiune diastolic ridicat,
diurez redus
Not: ocul compensat este periculos i de aceea trebuie tratat;
pacienii pediatrici pot prezenta timp ndelungat starea de oc
compensat pentru ca starea lor s se deterioreze brusc

TIPURI DE OC
Hemoragic: cel mai frecvent la pacienii traumatizai
Hipovolemic: prin vrsturi, diaree, etc.
Obstructiv
tromboembolism pulmonar, tamponad
cardiac, pneumotorax sufocant
Cardiogen: IMA, contuzie miocardic
Neurogen
Toxicoseptic
Anafilactic

OCUL
PRINCIPII DE TRATAMENT

La un pacient traumatizat aflat n oc

ntotdeauna se trateaz mai nti ocul
hemoragic

SIMPTOME GENERALE

Slbiciune
Vertij
Greuri
Senzaie de moarte iminent

SEMNE GENERALE

Stare de contien alterat sau confuzie

Tegumente reci i umede, cenuii
Transpiraii
Tahicardie
Tahipnee
Hipotensiune
Oligurie

OCUL HEMORAGIC

Definiia hemoragiei:

pierderea acut de snge circulant; poate fi

intern i/sau extern

Volemia normal:

aduli: 7 % din greutatea ideal (aprox. 5 l / 70

kgc)
copii: 8 % din greutatea ideal (aprox. 80 mL /
kgc)

CELE PATRU STADII ALE OCULUI

HEMORAGIC:

dul I:

Hemoragie de 0 15 % din volemie

dul II:

Hemoragie de 15 30 % din volemie

dul III:

Hemoragie de 30 40 % din volemie

dul IV:

Hemoragie > 40 % din volemie

COMPARAIE NTRE CELE PATRU

STADII ALE OCULUI HEMORAGIC
Stadiu Volum. % din
pierdut volemie
(ml)
< 750
0 - 15
I.

II.

750
1500

III.

1500 30 40
2000

IV.

> 2000

15 - 30

> 40

SNC

TA TA
sis dias

FR

AV

DU
(mL/ora)

Trat.

> 30

CRIST

Anxietate
usoara

14 - 20 < 100

Anxietate
moderata

20 30 > 100 20 30

Confuz,
anxios

30 40 > 120

Letargic,

inconstient

> 40

> 140

CRIST.;even
tual singe

5 15

CRIST si
singe

Neglijabil

Fluide,
singe,
intervenie
chirurgical

HEMORAGIA STADIUL I

Pierdere:
Pierd. % volemie:
Simptome SNC:
TA sistolic:
TA diastolic:
Respiraii:
Puls:
Diurez (ml/or):
Tratament:

< 750 ml

0 - 15
uor anxios
normal
normal
14 - 20 / min.
< 100
30
cristaloide (3:1) IV

HEMORAGIA STADIUL II

Pierdere:
Pierd. % volemie:
Simptome SNC:
TA sistolic:
TA diastolic:
Respiraii:
Puls:
Diurez:
Tratament:

750 - 1500 ml
15 - 30
moderat anxios
normal
crescut
20 - 30 / min
> 100
20 - 30 ml / or
cristaloide; eventual snge

HEMORAGIA STADIUL III

Pierdere:
Pierd. % volemie:
Simptome SNC:
TA sistolic:
TA diastolic:
Respiraii:
Puls:
Diurez:
Tratament:

1500 - 2000 ml
30 - 40
anxios, confuz
sczut
sczut
30 - 40 / min
> 120
5 - 15 mL / or
cristaloide; snge

HEMORAGIA STADIUL IV

Pierdere:
Pierd. % volemie:
Simptome SNC:
TA sistolic:
TA diastolica:
Respiraii:
Puls:
Diurez:
Tratament:

> 2000 ml
> 40 %
letargie, com
prbuit
prbuit
> 40 / min.
> 140
neglijabil
lichide n jet, transfuzie,
intervenie chirurgical

VARIAII ALE MANIFESTRILOR N

CELE PATRU STADII DE OC:
Progresiunea semnelor i simptomelor
prezentat n ultimele 4 diapozitive nu este
ntotdeauna concordant cu gravitatea ocului
Unii aduli, n special cei tineri, n stadiile II sau
III de oc pot prezenta puls normal sau chiar
bradicardie
Copiii pot rmne n faza de oc compensat
pn aproape de stadiul preterminal IV

SECVENA DE EVALUARE A
PACIENTULUI OCAT
Cile aeriene
Respiraia
Oxigenare
Ventilaie

Circulaia
Oprirea hemoragiei externe cu presiune
direct
Reumplere volemic
Evaluarea existenei unui oc obstructiv
pneumotorax sufocant - ac de

REUMPLEREA VOLEMIC RAPID

Recoltare de snge pentru grup i Rh
Canul IV ct mai mare posibil (> 18G)
Se vor pune 2 linii IV n stadiile III i IV
Perfuzia complet deschis:
Folosete o linie IV cu picurtor voluminos
Pot fi necesare manete de presiune
Se folosete n general Ringer lactat:
dac pacientul prezint hiperpotasemie se
folosete ser fiziologic
de asemenea se prefer ser fiziologic dac linia
IV se va folosi pentru transfuzie
Nu folosi vasopresoare - trateaz cu fluide!

CI ALTERNATIVE DE ACCES
VASCULAR N TRATAMENTUL
OCULUI
Vena periferic la membrele superioare; preferat la
majoritatea pacienilor (de evitat n caz de suspiciune
a unei fracturi de membru)
Vene centrale
Vena subclavie sau jugular intern accesibile chiar
n oc de gradul IV (un astfel de abord poate provoca
pneumotorax-radiografie toracic de control)
Vena femural; uor i mai sigur de plasat (n caz de
plag abdominal fluidul poate extravaza n
abdomen)
Linia intraosoas - la copii; poate fi utilizat i la adult
Intraperitoneal

ALTE PROCEDURI DE RESUSCITARE

N OCUL SEVER
Transfuzie de snge
1. Grup 0, Rh negativ - dac este necesar imediat
2. Izogrup - dac este necesar n mai puin de 15
minute
3. Izogrup, izoRh

Toracotomie stng de urgen,

pericardiotomie, clampaj de aort
Autotransfuzie

n caz de drenaj toracic pozitiv

INDICAIA TRANSFUZIEI DE URGEN

CU SNGE 0 NEGATIV
Puls nepalpabil la sosire
Pacieni numeroi cu indicaii de transfuzie
de urgen
Deteriorarea rapid a strii pacientului sau
pierderea extern, rapid a unui volum mare
de snge cnd nu este disponibil transfuzia
izogrup

INDICAII PENTRU TRANSFUZIE

IZOGRUP I IZOGRUP, IZORh
Izogrup: sunt necesare ntre 5-10 min. pentru
procurarea lui de la centrul de transfuzii
- transfuzii de urgen care pot atepta 10 minute
dar nu o or
Izogrup, izoRh: sunt necesare ntre 45 - 60 minute
- pacient suficient de stabil pentru ca transfuzia s
poat fi ntrziat 45 - 60 minute

FORME NEHEMORAGICE DE OC
ocul hipovolemic (nehemoragic)
- datorat vrsturilor, diareei, trecerii lichidelor n
spaiul III
- se trateaz IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic
- nu este necesar transfuzia

ocul anafilactic
- datorat reaciilor alergice eliberatoare de mediatori
vasoactivi care determin edeme ale cilor
respiratorii superioare i vasodilataie
- fluide intravenoase i adrenalin

FORME NEHEMORAGICE DE OC
(CONT.)
ocul septic:

- Poate fi o complicaie tardiv sau ntrziat

- Pacientul poate fi febril sau hipotermic;
- Se trateaz cu fluide IV - uneori tratament
secundar cu vasopresoare
- Foarte important pentru salvarea pacientului este
descoperirea i tratarea focarului de infecie
(antibioterapie, drenarea abcesului, etc.)

FORME NEHEMORAGICE DE OC
(CONT.)
ocul obstructiv: semnul cheie este
turgescena jugularelor la un pacient ocat

Pneumotoraxul sufocant
se trateaz toracostomie anterioar cu ac
Tamponada cardiac:
se trateaz iniial cu fluide IV
se are n vedere pericardiocenteza
Embolia pulmonar:
diagnosticul trebuie confirmat
Tratai cu trombolitice sau embolectomie

FORME NEHEMORAGICE DE OC
(CONT.)
ocul cardiogen - datorat disfunciei de
pomp cardiac

- Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza

unui accident de circulaie sau a unei cderi de la

nlime)
- Contuzia miocardic (n realitate rar ntlnit, chiar
n cazul unui traumatism toracic major)
- Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare
(Dopamin)

FORME NEHEMORAGICE DE OC
(CONT.)
ocul neurogen - datorat unei leziuni
medulare i pierderii controlului nervos
simpatic

- Determin staz venoas i vasodilataie periferic

- Frecvent bradicardie
- Se trateaz cu fluide IV, apoi vaoconstrictoare
dac ocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic

ocul spinal
- Pierderea tonusului muscular i al reflexelor

- Este un fenomen electric la nivelul mduvei

spinrii
- Se poate recupera complet

PANTALONUL ANTIOC
Se mai numete MAST (Military Anti-Shock
Trousers)
Probabil ineficient n cele mai multe
traumatisme
Unele studii indic chiar creterea mortalitii n
cazul utilizrii de rutin a MAST
Poate mpiedica examenul fizic i plasarea
liniilor IV femurale
Este periculos dac se desumfl prematur sau
rapid
Cele mai multe complicaii se asociaz cu
distensia abdominal
Aplicarea prelungit poate determina sindrom
de compartiment

PANTALONUL ANTIOC
(CONT.)
Poate ajuta la:
- reducerea sngerrii n fracturile pelviene
- fractura cominutiv de femur
- tratamentul nefarmacologic a tahicardiei
supraventriculare
- tratamentul ocului anafilactic

CONTRAINDICAIILE FOLOSIRII MAST

Sarcina
Evisceraiile
Suspiciunea unei rupturi de diafragm
Presiunea intracranian crescut
Lipsa controlului hemoragiilor provenite din
regiuni ale corpului (torace) neacoperite de
MAST
Edem pulmonar

MSURAREA PVC LA PACIENII

OCAI
PVC msoar capacitatea inimii drepte de a
accepta o ncrcare volemic
Linia venoas central nu este necesar la
majoritatea traumatizailor
Msurtorile PVC ajut n cazul pacienilor cu:
- disfuncie cardiac preexistent (ICC)
- pace-maker implantat
- oc neurogen
- contuzie miocardic
- suspiciune de tamponad cardiac

SEMNIFICAIA PVC LA TRAUMATIZAI

Sczut (< 6 mm Hg) - hipovolemie
- fluide IV sau transfuzie

Crescut (> 15-18 mmHg)

- hipervolemie (supratransfuzie)
- insuficien cardiac dreapt (infarct)
- tamponad cardiac
- afeciuni pulmonare
- pneumotorace sufocant
- poziionarea greit a cateterului
- vasopresoare sau MAST

SEMNIFICAIA MODIFICRILOR PVC

N CURSUL RESUSCITRII
PVC iniial

Modificare

Semnificaie Aciune

Sczut

Nici una

Sczut

Crete

Hipovolemie
persistent
Resuscitare
reuit

Sczut sau Scade

moderat
Crescut
Nici una

Pierderea de
fluid continu
Hipervolemie
sau situaiile
prezentate n
diapozitivul
anterior

Mai mult fluid

IV
Scade rata
administrarii
IV
Administrare
rapid IV
Scade rata
administrrii
IV

MONITORIZAREA PACIENTULUI
OCAT
Rspunsul la terapie este interpretat n
funcie de:
- Statusul mental i capacitatea de comunicare ale
pacientului
- Puls, T.A., frecvena respiraiilor
- Diurez (trebuie s fie cel puin 1 ml/kg/or sau 30
ml/or la adult)
- Reumplerea capilar, perfuzia periferic
- PVC
- Date de laborator (mai puin importante
comparativ cu semnele clinice)

REZULTATE DE LABORATOR
Hematocrit
- poate fi iniial normal n ciuda unor pierderi
sangvine severe
- dac este sczut iniial, indic o pierdere
volemic extrem de grav

Ureea sangvin
- poate fi crescut n caz de hipovolemie

(azotemie prerenal) sau n cazul unor hemoragii

digestive superioare
- creterile uoare la copii pot masca o
deshidratare sever

Glucoza seric
- poate fi uor crescut n situaii de stress (nu
numai la diabetici)

REZULTATE DE LABORATOR
(CONT.)
Leucograma
- normal sau crescut, nu are semnificaie
diagnostic sau prognostic

Calciu seric
- poate fi sczut de transfuziile de snge cu citrat
- de obicei nu necesit tratament

CAUZE DE COAGULOPATIE
Hipotermia (< 35,5oC)
- cea mai frecvent cauz
- este foarte important s fie prevenit

Transfuzii masive

- prin fenomenul de splare al factorilor de

coagulare i al trombocitelor
- poate necesita o unitate de plasm proaspt
la 6-8 uniti de snge transfuzat
- poate necesita ntre 6-8 uniti de trombocite la
8-12 uniti de snge transfuzat

Starea septic
Coagulopatie preexistent sau insuficiena
hepatic
Efectul medicamentelor sau toxinelor

CAUZE DE EEC N TRATAMENTUL

OCULUI
Pierdere nesesizat de fluide
Probleme de ventilaie
Distensia gastric acut (se trateaz prin aspiraie
gastric)
Tamponada cardiac
IMA
Cetoacidoza diabetic
Criza Addisonian
ocul neurogen
Hipotermia
Efectul medicamentelor sau toxicelor

PIERDERI OCULTE DE SNGE N

CAZUL FRACTURILOR (ml)
Fracturi nchise de membru inferior

500 -1000

Fracturi nchise de femur

500 -2500

Fracturi deschise de femur

1000 - >2500

Fracturi nchise de bra

500 -750

Fracturi nchise de coloan vertebral

500 -1500

Fracturi pelviene nchise

Fracturi pelviene deschise

1000 - 3000
> 2500

REZUMAT
ncepe tratamentul ocului n timpul evalurii
primare
Evalueaz pierderea volemic iniial
Evalueaz tipul de oc
Reevalueaz frecvent rspunsul la
tratament
ocul progresiv sau rebel la tratament poate
necesita intervenie chirurgical de urgen