Sunteți pe pagina 1din 20

CURS V GINECOLOGIE

Tumorile sistemului reproductiv feminin


Tumori maligne ale aparatului genital feminin
Cancerul vulvar.
Epidemiologie
Cancerul vulvar este rar, reprezentnd aproximativ 4% din tumorile maligne ale
tractului genital feminin.
Incidena cancerului in situ este n cretere, carcinoamele vulvare aprnd
uneori din zonele cu carcinom in situ, dar mai frecvent la femei care au fost tratate
pentru carcinom scuamos invaziv al colului sau vaginului .
Este ntlnit mai frecvent la grupa de vrst 60-79 ani i mai rar sub 40 ani.
Etiologie
Nu a fost identificat nici un factor etiologic specific, dar s-a constatat
frecvena crescut a cancerului vulvar la pacientele cu parteneri sexuali multipli, la
cele cu istoric de condiloame genitale i la fumtoare.
Ca factori de risc s-au mai citat n literatura de specialitate obezitatea,
hipertensiunea, diabetul i nuliparitatea.
Se mai noteaz asocierea cancerului vulvar cu sifilisul i cu bolile
granulomatoase neluetice.
Histologie
Carcinomul scuamos reprezint 90% dintre aceste tumori. Restul de 10% este
reprezentat de melanomul malign, adenocarcinomul glandelor Bartholin,
carcinomul verucos i boala Paget.
Ci de diseminare
Extindere local spre structurile adiacente: vagin, uretr, anus.
Diseminare limfatic la nivelul ganglionilor limfatici regionali.
Diseminare hematogen, n plmni, ficat, oase.
Simptomatologie
Istoric de iritaie local cu prurit cronic.
Leziune vizibil pe labii, sub form de mas sau excrescen vulvar, ce este
de obicei reliefat, cu aspect crnos, ulcerat, leucoplazic sau verucos.
Localizarea este cel mai frecvent pe labia mare dar, labia mic, perineul i
clitorisul pot reprezenta i ele localizri primare ale tumorii.
Diagnostic
Confirmat prin biopsie incizional sau excizional.
Stadializare n funcie de:

Mrimea tumorii :
a.
T1 tumor mai mic sau egal cu 2 cm, limitat la vulv.

b.
T2 tumor mai mare de 2 cm si limitat la vulv.
c.
T3 tumor de orice dimensiune ce se extinde la uretr, vagin, perineu sau
anus.

Evaluarea ganglionar
a.
N0 nici un ganglion regional palpabil.
b.
N1 metastaze ganglionare limfatice regionale unilaterale.
c.
N2 metastaze ganglionare limfatice regionale bilaterale.

Metastaze:
a.
nici o metastaz.
b.
metastaze la distan, incluznd ganglionii pelvini.
Clasificare FIGO:
stadiul I : T1 N0 M0
stadiul II: T2 N0 M0
stadiul III: T3 N1 M0, T1 N1 M0,T2 N1 M0
stadiul IV A: T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N2 M0 sau T4 orice N, M0
stadiul IV B: orice T, orice N, M1
Tratament
Pentru leziuni T1 excizia radical a leziunii, cu limite de siguran.
Tumori T2 i T3 vulvectomie radical cu limfadenectomie femural i
inghinal bilateral.
Pentru boal n stadii avansate, tratamentul include chirurgia, radioterapia i
chimioterapia.
Supravieuirea la 5 ani:
stadiul I: 71%.
stadiul II: 47%.
stadiul III: 32%.
stadiul IV: 11%.
Cancerul colului uterin
Epidemiologie
Factorii epidemiologici implicai indic asocierea dintre vrsta mic la
nceperea vieii sexuale i promiscuitatea sexual (primul contact sexual n
adolescen, parteneri sexuali multipli).
Alti factori implicai sunt: fumatul, imunosupresia (datorit infeciei cu
virusul imunodeficientei umane HIV), virusul herpes simplex tip 2 i virusul
papiloma uman (HPV), infecii cervico-vaginale, igien i status socio-economic
precare, status endocrin hiperestrogenic, factori genetici. Rolul HPV a fost
demonstrat n 90% din carcinoamele scuamoase, care conin gene HPV considerate
oncogene. Infeciile cu HPV pot fi:
productive (condilom cu celule vacuolizate-koilocite)
neproductive (cu replicare celular fr maturaie, replicarea viral
rmnnd n stadiul de genom viral, care se poate integra n genomul celulei-gazd
care devine linie celular malign). Tipurile de HPV au o capacitate oncogen
diferit: 6 i 11 determin condiloame, iar 16, 18, 31, 33, 35 determin CIN i cancer
de col uterin.
Histologie

Carcinomul scuamos reprezint 60-80% din carcinoamele invazive ale colului iar
adenocarcinomul, a doua form de cancer cervical, are o frecven de 10%.
Ci de diseminare
Invazie direct la poriunea superioar a vaginului i parametre, peretele
pelvin.
Invazie limfatic la ganglionii limfatici regionali.
Simptomatologie
Asimptomatice
Sngerarea vaginal anormal simptom caracteristic, aprut la
microtraumatisme (dup examenul cu valvele sau postcoital), iniial fr durere,
apoi nsoit de durere (prin invadarea filetelor nervoase din parametre).
Leucoreea purulent, fetid, apare n leziunile suprainfectate.
Edemele membrelor inferioare (prin blocaj limfatic i venos).
Tardiv, inapeten, scdere n greutate, facies palid.
Diagnostic
Examenul clinic
Stadiul 0: col normal sau cervicit. Diagnosticul se poate stabili numai prin
screening citologic.
Stadiul 1
forma ulcerat: pierdere de substan pe una din buzele colului, cu margini i
fund neregulat, sngernd
forma vegetant: formaiune friabil acoperit cu leucoree fetid i depozite
necrotice sngernde
forma endocervical: col mare, dur, cu sngerare la tentativa de explorare cu
histerometrul, uterul este mobil.
Stadiile 2,3,4
Colul este distrus n totalitate, nlocuit de o ulceraie profund, de o formaiune
vegetant conopidiform sngernd. La EVD corpul uterin este fix. Tueul rectal
precizeaz infiltrarea parametrelor.
Citologia cea mai buna metod de depistare, se bazeaz pe descuamarea
straturilor superficiale de la nivelul epiteliului cervical i se realizeaz prin raclare
de la nivelul exocolului, orificiului extern i spre interiorul canalului cervical i de la
nivelul fundului de sac posterior, cu o spatul. Se realizeaz dou frotiuri ce se
interpreteaz prin clasele Papanicolau sau Bethesda:
Clasa I celule normale, fr atipii.
Clasa II celule fr suspiciune de malignitate.
Clasa III unele atipii, fr s se poat afirma malignitatea.
Clasa IV celule izolate, cu atipii sugernd malignitatea.
Clasa V celule maligne n placarde.
Colposcopia permite aprecierea vascularizaiei stromei, localizarea
jonciunii pavimento-cilindrice sau a unei zone de transformare.
Test Lahm-Schiller se bazeaz pe afinitatea glicogenului de la nivelul
celulelor epiteliului pavimentos normal faa de iod.
Biopsia se realizeaz, dac leziunea este vizibil, cu ansa diatermic, pensa
de biopsie sau se poate practica biopsia dirijat colposcopic.
Chiuretajul endocervical.
3

Conizaia.
Aceste investigaii completate cu un bilan al strii generale (examene de snge,
urin, cord, radioscopie toracic, ecografie hepatic), dau posibilitatea ncadrrii n
clasificarea stadial: clasificarea FIGO:
Tis carcinom preinvaziv (epiteliom in situ, stadiul 0).
T1 cancer limitat la col: T1a cancer invaziv preclinic.
T1a1 invazie stromal minim.
T1a2 invazie n profunzime 5 mm, i n suprafa pn la 7 mm.
T1b epiteliom invaziv clinic.
T2 carcinomul depaete colul:
T2a infiltrarea vaginului n 1/3 inferioar
T2b infiltrarea parametrelor, fr a ajunge la peretele pelvin.
T3 leziunea intereseaz vaginul, n 1/3 inferioar i parametrele pn la peretele
pelvin:
T3a infiltrarea 1/3 inferioare a vaginului.
T3b infiltrarea parametrelor pn la peretele pelvin cu / fr hidronefroz sau
rinichi mut.
T4 invazia rectului, vezicii, organe extrapelvine:
T4a invazia rectului, vezicii.
T4b invazia n afara pelvisului.
N0 fr invadarea ganglionilor limfatici.
N1 semne de invadare.
Nx absena mijloacelor de apreciere.
M0 fr semne de metastazare la distan.
M1 semne de metastazare.
Mx absena mijloacelor de apreciere.
Tratament

Chirurgical n stadiul 0 se practic conizaia, amputaia de col sau


histerectomia total. n cancerul cervical invaziv precoce se practic de elecie
histerectomia radical Wertheim-Meigs (stadiile 0 i 1).

Radioterapia (RT) se folosete combinaia iradiere pelvin extern


(tratarea ganglionilor regionali i reducerea volumului tumoral) i brahiterapie
intracavitar (tratarea tumorii centrale). n stadiul II scopul este reconversia pentru
tratament chirurgical, iar n stadiile III i IV rolul este paleativ.

Iradierea pelvin extern utilizat n cazul tumorilor voluminoase, pentru:


tratarea tumorilor exofitice nsoite de sngerri, tratarea tumorilor necrozate sau
infectate.

Chimioterapie pentru ameliorarea prognosticului n tumorile voluminoase,


adic ameliorarea operabilitii i efectelor RT prin reducerea volumului tumoral,
creterea fluxului sanguin tumoral, ameliorarea ncadrrii stadiale. Se folosesc:
Cisplatin n combinaie cu Ifosfamida, Methotrexat, Vincristina, Vinblastina.
Cancerul de corp uterin
Epidemiologie, factori de risc

Exist dou tipuri patogenice de cancer endometrial: estrogen-dependente,


ce apar la femei tinere aflate n perioada perimenopauzal i care prezint un istoric
de expunere la aciunea neantagonizant a estrogenilor n doze mari, exogeni sau
4

endogeni, i tumori estrogen-independente care apar la femei vrstnice, n perioada


postmenopauz, subponderale. Primul tip se asociaz cu hiperplazia endometrial
iar al doilea tip, nu.

Femeile nulipare au risc de 2-3 ori mai mare dect cele multipare.

Infertilitatea i un istoric de menstre neregulate, rezultat al unor cicluri


anovulatorii cresc riscul.

Menopauza instalat n mod natural dup vrsta de 52 ani crete riscul de 2,4
ori comparativ cu femeile la care menopauza s-a instalat nainte de 49 de ani,
probabil n legtur cu expunerea uterului la cicluri menstruale cu nivel deficitar de
progesteron.

Obezitatea esutul adipos sintetizeaz estrogeni nebalansai.

Ali factori implicai dar insuficient argumentai: HTA, hipotiroidismul,


colecistopatiile, artrita.

Factori de protecie: contraceptivele orale i contracepia intrauterin scad


riscul de cancer endometrial cu 50%.
Histologie

Urmtoarele etape ale hiperplaziilor endometriale sunt considerate


precursori poteniali ai adenocarcinoamelor: hiperplazia glandulo-chistic simpl i
hiperplazia adenomatoas complex.

Tipuri de cancer endometrial: adenocarcinom, tipurile endometrial i cu


celule ciliate, adenoacantom, carcinom adenoscuamos, carcinom cu celule
scuamoase, adenocarcinom mucinos, carcinom cu celule clare, carcinom seros
papilar.
Ci de diseminare

Propagare local n suprafa extinderea se face n cavitatea uterin,


invazia istmului i colului, iar n profunzime extensia se face n miometru.

Extensia loco-regional spre vagin, anexe, peritoneul pelvin, vezic,


sigmoid, rect.

Propagarea limfatic la ganglionii iliaci externi, presacrai, preaortici.


Simptomatologie

Metroragia, simptom dominant, cu snge rou sau sub forma unei scurgeri
rozate, intermitent; are mare valoare diagnostic mai ales cnd apare n
postmenopauz.

Leucoreea, hidroreea fetide sau purulente.

Durerea n fazele avansate.


Diagnostic

Biopsia endometrului metod de elecie n diagnosticul cancerului


endometrial.

Histeroscopia evalueaz sediul i extinderea leziunii, vizualizeaz orificiile


tubare, istmul i canalul cervical.

Ecografia vaginal pentru diagnosticul precoce de adenocarcinom.

Bilanul extensiei loco-regionale: cistoscopia, urografia intravenoas,


rectoscopia, limfografia.
Stadializare

Dup FIGO:
IA tumor limitat la endometru.
5

IB invazia mai redus dect 1/2 miometru.


IC invazia mai mare dect 1/2 miometru.
IIA invazia glandelor endocervicale.
IIB invazia stromei cervicale.
IIIA invazia seroasei anexelor i/sau citologie peritoneal pozitiv.
IIIB metastaze vaginale.
IIIC metastaze ganglionare pelvine i / sau paraaortice.
IVA invazia mucoasei vezicale i / sau intestinale.
IVB metastaze la distan.

Clasificarea TNM:
Tis carcinom in situ.
T1 T1a cavitate mai mic de 8 cm.
T1b cavitate mai mare de 8 cm.
T2 extensie la colul uterin.
T3 extensie pelvin.
T4 extensie la vezic, rect sau n afara pelvisului.
Tratament

Tratamentul chirurgical n stadiile I i II: n stadiul I se practic histerectomia


total cu anexectomie bilateral completat cu limfadenectomia iar n stadiul II se
indic chirurgie radical (colpohisterectomie largit i limfadenectomie pelvin).

Cazurile inoperabile din punct de vedere medical (femei cu vrste naintate,


patologie medical ce crete riscul operator) sunt tratate prin iradiere i / sau
progestative `n doze mari.

Tratamentul n stadiile III i IV n stadiul III, n absenta afectrii


parametriale, se practic histerectomie totala cu anexectomie bilateral, cu
radioterapie postoperatorie. Dac invazia intereseaz parametrele, se indic
colpohisterectomia lrgit cu limfadenectomie pelvin bilateral.
Cancerul de ovar
Epidemiologie, factori de risc

Mortalitatea prin cancer ovarian este mult crescut fa de mortalitatea prin


cancer cervical i endometrial mpreun; este cancerul genital cu cel mai ntunecat
prognostic.

Cu toate progresele obinute n diagnosticul i tratamentul cancerului


ovarian, mai mult de 75% din cazuri sunt diagnosticate n stadii avansate iar rata
supravieuirilor la 5 ani rmne modest.

Frecvena crete dup 60 de ani, nainte de 45 de ani leziunea malign fiind


atipic.

Riscul genetic este exprimat prin: cancer ovarian familial, sindrom familial de
cancer de ovar / sn, sindromul Lynch II (sindromul de cancer de colon nepolipos
ereditar), mutaii ale genei BRCA1 i BRCA 2.

Ali factori implicai: infertilitatea, starea social i economic privilegiat.

Factori de protecie: contracepia oral (pune ovarul n repaus, suprim


ovulaia si scade secreia gonadotrofinelor hipofizare.
Histologie

Tumori epiteliale cu punct de plecare epiteliul celomic embrionar.


Tumori stromale tumori feminizante (tecom), tumori masculinizante
(tumori cu celule Sertoli, Leydig sau Sertoli/Leydig), tumori mixte
(ginandroblastom), tumori cu celule lipidice.

Tumori germinale se dezvolt din celulele germinale; sunt difereniate


(teratom, carcinom embrionar), nedifereniate (disgerminom) .
Ci de diseminare

Implantarea la nivelul suprafeei peritoneului.

Extensie direct, cu invadarea esuturilor adiacente: fundurile de sac, vezic,


trompele, uterul, colonul, sigmoidul, rectul.

Diseminare hematogen la ficat, pulmon, os, splin, rinichi, piele, creier.

Diseminarea limfatic.
Simptomatologie

n stadiile incipiente, majoritatea femeilor sunt asimptomatice mult timp iar


cnd simptomele apar sunt vagi i nespecifice. Pot apare menstre neregulate la
pacientele n premenopauz, sau se semnaleaz prezena unei mase pelvine care
comprim vezica sau rectul (polakiurie, constipaie, distensie abdominal joas cu
durere, dispareunie, meteorism, grea).

n stadii avansate, la femeile n postmenopauz pot apare sngerri vaginale,


i simptome legate de prezena ascitei, metastazelor omentului i a celor intestinale
(grea, senzaie de plenitudine precoce / anorexie, meteorism).
Diagnostic

Ecografia tumorile maligne sunt multiloculare, solide, cu volum mai mare


de 5 cm, septuri groase i noduli solizi, i ca regul, ascita. Cea mai bun difereniere
malign-benign, o fac imaginile Doppler color. Alte semne ecografice de malignitate
sunt metastazele epiploice, invazia ganglionilor paraaortici, hidronefroza,
metastazele hepatice.

RMN superioar ultrasonografiei, furnizeaz imagini n planurile frontal,


sagital i transversal.

CT detecteaz diseminrile n etajele superioare abdominale,


retroperitoneal, detectarea formaiunilor exofitice.

Markerii tumorali determinarea nivelurilor serice de CA-125 este util n


diferenierea formaiunilor pelvine maligne de cele benigne. n cazul unei femei n
postmenopauz cu o formaiune anexial i un nivel seric foarte ridicat al CA 125
(>95 U/ml), exist o mare probabilitate a malignitii.

Laparotomia permite o serie de manevre cu mare valoare diagnostic


(stabilirea naturii leziunilor i stadializare): examenul citologic (din lichidul liber
din fundul de sac Douglas sau dac nu exist lichid liber, din cel rezultat din lavajul
peritoneal cu o soluie salin), explorarea suprafeelor intraabdominale i
viscerelor, biopsii ganglionare, examen extemporaneu pentru diferenierea
malign-benign (pentru decizia terapeutic), rezecia marelui epiploon.
Tratament
1.chirurgical

n stadiul I de elecie este histerectomia total cu anexectomie bilateral


completat cu omentectomie.

n stadiul II: indicat este histerectomia total cu anexectomie bilateral,


omentectomia i instilaia 32 P.
7


n stadii avansate se practic limfadenocolpohisterectomia lrgit Wertheim
cu omentectomie sau chirurgie de reducie tumoral.
2.chimioterapia

Cu agent unic rezervat doar cazurilor hipostenice, cu conditie generala


precar, care nu tolereaz regimuri cu toxicitate mare sau celor ce refuz tratament
i.v. Substanele utilizate ca ageni unici sunt: Carboplatin, Ifosfamid, Adriamicin,
Taxol.

Polichimioterapia este considerat superioar terapiei cu agent unic. Se


utilizeaz regimurile Cisplatin-Paclitaxel, Carboplatin-Paclitaxel (inciden redus a
trombocitopeniei), Paclitaxel-Doxorubicin (n cazuri recidivate dup tratamente de
prim linie, bazate pe compui platinai).
Dup chimioterapie sau radioterapie se practic intervenie chirurgical
second-look pentru completarea ablaiei fragmentelor tumorale.

Chimioterapia intraperitoneal plasarea direct intraperitoneal a


agenilor chimici.
3.radioterapia

Succesul RT este superior n cazul tumorilor de volum mic n comparaie cu


cele voluminoase precum i n cazurile cu reducie tumoral optim, n celelalte
cazuri, cu tumori reziduale mari, rolul poate fi doar paliativ.
Coriocarcinomul
Definiie: carcinom ce provine din epiteliul trofoblastic, ce poate apare dup orice tip
de sarcin sarcina ectopic, molar, avort, sarcina la termen dup cum poate
apare ab initio, fr decelarea unui antecedent obstetrical.
Factori de risc:

Vrsta risc maxim dup 40 ani.

Antecedente obstetricale avorturile n antecedente mresc riscul apariiei


unui coriocarcinom, risc ce este de 1000 ori mai mare dup o sarcin molar dect
dup o sarcin la termen.

Factori genetici apariia unui coriocarcinom dup o sarcin la termen, se


face pe terenul unui produs de concepie diploid i heterozigot, cu contribuie
genetic haploid din partea fiecrui printe. De asemeni, s-a constatat o frecven
mai mare de coriocarcinoame la femeile cu grup sangvin A (II) i o inciden mai
sczut la femeile cu grup sangvin 0(I).

Antigenicitatea HLA s-a remarcat c exist un risc mai crescut la femeile cu


un grad mare de compatibilitate cu soul n ceea ce privete antigenii locusului B.

Contracepia risc de 6 ori mai mare la femeile ce utilizeaz contracepia.


Anatomie patologic

Macroscopic nodul de culoare roie-violacee, foarte sngernd, friabil,


dezvoltat spre cavitatea uterin, cu infiltrare profund progresiv n miometru,
seroas, parametre, ligamente rotunde.

Microscopic tumor constituit din esut trofoblastic, sinciiotrofoblast i


citotrofoblast, fr viloziti.

Histologic nuclei monstruoi, mitoze numeroase i anarhice.

Ci de diseminare predominant hematogen; extensia local se face de la


uter spre parametre iar cea loco-regional spre vagin sub forma unor noduli de
culoare rou-nchis, hemoragici. Diseminarea la distan se face pulmonar tuse,
8

hemoptizie, insuficien respiratorie, cerebral hipertensiune intracranian,


hemoragii cerebrale, sau n ficat, splin, rinichi, intestin, piele.
Diagnostic clinic i de laborator

Diagnosticul precoce al coriocarcinomului dup o sarcin la termen, avort


sau sarcin ectopic este mult mai dificil cnd se interpune un interval asimptomatic
dup sarcin, care abate atenia de la acest antecedent .De aceea, hemoragia aprut
postpartum sau postabortum la reluarea menstruaiilor, variabil cantitativ, fr
durere, de intensitate redus, persistent, neregulat, trebuie investigat foarte
amnunit. Uneori ns, coriocarcinomul se manifest doar prin simptome date de
metastaze, care nu sunt localizate n sfera genital i nu sugereaz diagnosticul:
metastaze cerebrale ce mimeaz o criz epileptic, psihoza, accident vascular
cerebral sau tumor cerebral primar sau poate aparea o sensibilitate / formaiune
tumoral n hipocondrul drept. Alt organ ce poate fi sediul metastazelor este
pulmonul (90% din cazuri metastazeaz iniial pe plmn).

Examenul local va evidenia uterul uor mrit de volum, de consisten


moale, formaiuni chistice parauterine, sngerare i colul uterin ntredeschis.

Gonadotrofina corionic uman, considerat marker tumoral ideal, este


esenial n diagnosticul, tratamentul, determinarea remisiunii i urmrirea
pacientelor; n laborator se practic analiza radioimunologic a subunitii beta.

Alte investigaii utile sunt: arteriografia pelvin (imagini de fistule


arterio-venoase), RMN, scintigrafia hepatic, cerebral, ultrasonografia i, foarte
important examenul histopatologic a fragmentelor de esut de la nivelul focarului
tumoral, examinarea coninutului uterin nefiind concludent.
Stadializare
Dup FIGO :
Stadiul I: tumor limitat la corpul uterin.
Stadiul II: tumor extins n afara uterului dar limitat la structurile genitale.
Stadiul III: metastaze pulmonare.
Stadiul IV: alte metastaze la distan.
Tratament

Chimioterapia: se folosete polichimioterapia dup regimul abreviat


EMA-CO: n zilele 1 i 2, Etopozid 100 mg/m2 i.v., Metotrexat, iniial 100mg/m2 i.v.,
apoi 200 mg/m2 timp de 12 ore n ziua I-a, apoi acid folic 15mg i.m., la 24 ore dup
Metotrexat, i repetat de 4 ori la interval de 12 ore. Actinomicina D 0,5mg i.v., n
zilele 1 i 2. Ciclofosfamida 600mg/m2 i.v. n ziua 8-a i Vincristina 1mg/m2 i.v. tot
n ziua 8-a. Ciclul se repet la fiecare dou sptmni pn la obinerea a trei
rezultate negative ale HCG. n metastazele cerebrale se foloseste Metotrexat 1g/m2
i acid folic 30 mg, mpreun cu iradierea total a creierului cu 30-40 Gy. Cispaltina,
Bleomicina i combinaia lor cu Etopozidul sunt folosite ca a doua linie de
polichimioterapie n cazurile de eec terapeutic primar.

Chirurgical histerotomie i toracotomie este indicat uneori n focarele


chimiorezistente, iar tratamentul chirurgical paliativ se adreseaz complicaiilor
hemoragice i ocluziilor.
Cancerul glandei mamare
Generaliti


Cancerul de sn, reprezint aproximativ o treime din totalul cancerelor
aprute la femei i este considerat a doua cauz de deces prin cancer la femeile ntre
35-55 de ani, dup cancerul pulmonar.

Este un cancer hormono-dependent, dozarea receptorilor fcndu-se n


tumora primitiv, ganglioni sau metastaze. Cazurile receptor-pozitive rspund la
hormono-terapie i au un prognostic mai bun.

Caracteristic pentru cancerul glandei mamare este prezena metastazelor


microscopice la distan nc din stadiile incipiente.
Factori de risc

Vrsta considerat cel mai important factor de risc; doar 1% din totalul
cancerelor de sn apar la femei sub 25 de ani, dar dup 30 de ani se nregistreaz o
cretere brusc, pentru ca incidena crescut s se nregistreze ntre 45-50 de ani iar
maximul incidenei se nregistreaz la grupa de vrst 55-65 de ani .

Istoric familial i personal femeile ale cror mame sau surori au avut cancer
de sn bilateral n premenopauz au un risc crescut cu 40-50% n cursul vieii, iar
dac n premenopauz cancerul de sn a fost unilateral riscul este de 30%. Femeile
cu cancer de sn n antecedente au un risc de 50% de a dezvolta un cancer
microscopic la snul controlateral.

Patologia mamar benign (mastoza fibrochistic, hiperplaziile canalelor


galactofore i lobulare) numai n cazurile n care prin biopsie sunt detectate
proliferri celulare, hiperplazii atipice, se poate vorbi de un risc real.

Dieta, obezitatea i consumul de alcool consumul exagerat de grsimi,


proteine animale, obezitatea n special n postmenopauz, precum i alcoolismul
cresc riscul apariiei cancerului mamar.

Factori endocrini exogeni nu s-a certificat direct c folosirea ndelungat (>


10 ani) a contraceptivelor orale crete riscul apariiei cancerului mamar, dar este
unanim acceptat c este prudent evitarea utilizrii prelungite a contraceptivelor
orale.

Factori endocrini endogeni cu ct perioada reproductiv a unei femei este


mai lung, cu att riscul acesteia de a dezvolta un cancer de sn este mai mare.

Hiperprolactinemia prolactina este implicat n carcinogeneza i n


stimularea creterii tumorale.

Ali factori implicai traumatisme locale, expuneri prelungite la razele


solare, stress-ul psihic.
Principiile examenului clinic
Inspecia iniial se realizeaz n poziie eznd, cu braele pe lng corp apoi
ridicate dup care se indic de ctre examinator aezarea braelor pe olduri, apoi
se trece la inspecia tegumentelor n decubit dorsal. Se urmrete prezena
anomaliilor cutanate (edem, retracii tegumentare, asimetrii, inflamaii) sau
anomaliilor mamelonare (devieri, retracii, inflamaii, eroziuni).
Palparea se execut bilateral i se exploreaz spaiul delimitat de stern, marginea
anterioar a marelui dorsal, clavicul, anul submamar, prelungirea axilar. Mna
palpatorie are degetele apropiate (mn plat) i examineaz fiecare cadran i
mamelonul (pentru a evidenia eventualele scurgeri). n cazul depistrii unei
formaiuni se precizeaz caracterele ei: sediul, consistena, dimensiunea maxim,
limite, mobilitate (manevra Tillaux), eventuala dispariie a paralelismului pliurilor
10

cutanate. Se procedeaz i la explorarea ariilor ganglionare axilar, supraclavicular,


mamar extern, scapular inferior, subclavicular. Bilantul examenului clinic se
ncadreaz n clasificarea TNM :
Tx tumora primar nu poate fi apreciat.
To nu exist evidene ale tumorii primare.
Tis carcinom in situ: carcinom intraductal, carcinom lobular in situ sau boala Paget
a mamelonului fr tumor palpabil.
T1 tumor pn la 2 cm n diametrul cel mai mare.
T1a 0,5 cm sau mai mic.
T1b mai mult de 0,5 cm, dar nu mai mare de 1 cm n diametrul cel mai mare.
T1c mai mult de 1 cm dar nu mai mare de 2 cm n diametrul cel mai mare.
T2 tumor mai mare de 2 cm dar nu mai mult de 5 cm n diametrul cel mai mare.
T3 tumor mai mare de 5 cm n dimensiunea cea mai mare.
T4 tumor de orice mrime cu extensie direct la peretele toracic sau piele.
T4a extensie la peretele toracic.
T4b edem (inclusiv coaja de portocal), ulceraia pielii snului sau noduli
cutanai prezeni la acelai sn.
T4c ambele (T4a i T4b).
T4d carcinom inflamator (mastita carcinomatoas). Se caracterizeaz clinic prin
sn mrit, tensionat, dureros, cald, eritematos, mamelon retractat, tumor greu de
identificat sau neidentificabil i paraclinic prin absena febrei i a leucocitozei,
Pev2 (semne inflamatorii evidente) i Pev1 (dublarea volumului tumorii n 6 luni,
fr alte semne), evoluie fatal cvasiconstant.
Tratament

Chirurgical de elecie se practic mastectomia radical modificat ce


combin mastectomia total cu disecia axilar pstrnd marele pectoral. Alte tipuri
de intervenii mastectomia simpl (care ndeprteaz esutul mamar n ntregime,
mpreun cu fascia marelui pectoral), mastectomia parial (la femei ce doresc s-i
pstreze snul) completat cu disecie axilar i radioterapie. Ca regul ns, rmne
realizarea diseciei axilare i a limfadenectomiei.

Radioterapia dozele folosite n terapia curativ a carcinomului mamar sunt


diferite n funcie de stadiul evolutiv, dar n general, aceasta necesit doze mari de
radiaii. Iradierea trebuie fcut asupra snului i ariilor ganglionare, protejnd
esuturile normale. Pentru creterea eficienei radioterapiei, n cazul tumorilor
voluminoase, se folosete iniial chirurgia. Indicaiile radioterapiei cuprind: leziuni
n cadranele interne sau centrale n special cele cu ganglioni pozitivi; tumori cu
diametre mai mari de 5 cm; confirmare histologic a penetraiei limfatice sau
invaziei peretelui toracic; boala rezidual.
Radioterapia este combinat cu chirurgia i / sau chimioterapia n scopul
eficientizrii tratamentului cancerului mamar.

Chimioterapia se poate utiliza monochimioterapia sau polichimioterapia


(cu rezultate superioare), citostaticele folosite fiind: Ciclofosfamida, Methotrexatul,
5-Fluorouracil, Adriamicina, Vinblastina.

Hormonoterapia progestativele de sintez manifest aciuni


antiproliferative i antiestrogenice. Mai frecvent folosii sunt: medroxiprogesteron

11

acetat, megestrol, tamoxifen, aminogluthetimid, antiprogesteronice, n cazurile cu


receptori pozitivi.
Tumori benigne ale aparatului genital feminin
Fibromul uterin
Definiie:
Este o tumor benign, ce se dezvolt dintr-un esut analog muchiului uterin (esut
muscular i conjunctiv uterin n proporii variabile); n majoritatea cazurilor ns,
aceast tumor este multipl fapt ce justific termenul uzitat de unii autori de
fibromiomatoz uterin.
Etiologie, frecven:

Fibromul uterin este una din cele mai frecvente tumori benigne ale
sistemului reproductiv feminin, dup vrsta de 35 de ani 20% dintre femei au
aceast patologie, cu incidena maxim la grupele de vrst 40-50 de ani, fiind foarte
rare nainte de pubertate.

Factorii favorizani n apariia fibromului uterin sunt :


nuliparitatea;
rasa neagr;
factorul hormonal cel mai important, fiind reprezentat de hiperestrogenie.
Exist practic un teren propice care permite dezvoltarea fibromului: obezitate,
hipertensiune arterial, distrofie mamar i semne histologice i biologice de
hiperestrogenie.
Fig.21 Fibrom uterin - localizri: submucos, intracavitar, intramural, subseros,
cervical.
Anatomie patologic:

Macroscopic tumora poate fi unic sau multipl, rotund, lobular, de


culoare alb-rozat, albicioas, de consisten dur pn la elastic, ncapsulat, cu
dimensiuni variabile, vascularizaia fiind reprezentat de mai multe vase nutritive
pentru fiecare nodul .

Microscopic celulele musculare netede sunt dispuse n spirale concentrice


(vrtejuri) iar celulele conjunctive au aspectul fuziform caracteristic.

Leziuni asociate fibromatozei uterine hipertrofia miometrului, deformarea


cavitii uterine, hipertrofia i / sau hiperplazia endometrului, leziuni anexiale
distrofice i inflamatorii.
Simptomatologie

Metroragie: este principala manifestare i poate fi sub form de


menometroragii, hipermenoree sau pierderi de snge ntre menstruaiile normale;
se datoreaz modificrilor endometrului (hiperplazie, fragilitate vascular) i n
timp poate duce la anemie cronic.

Leucoree: gleroas, filant sau hidroree.

Durere: explicat de distrofiile ovariene, endometrioz, lombalgie de origine


urologic sau rahidian.

Dismenoree.

Tulburri urinare: polakiurie (datorat compresiei vezicale sau iritaiei


trigonale), tulburri de evacuare vezical, incontinen urinar).

Tulburri digestive: constipaie, tenesme rectale.


12


La examenul abdomenului se constat mrirea de volum iar n hipogastru se
poate palpa tumora (numai la fibroamele voluminoase), mobil sau cu mobilitate
redus. Examenul cu valvele poate evidenia o scurgere prin colul uterin iar tactul
vaginal evideniaz tumora care este dur, boselat sau neted, dezvoltat la nivelul
corpului uterin sau istmului; uterul este mrit n totalitate, retroversat sau deplasat
lateral.
Investigaii paraclinice:

Histerometria evideniaz eventuala mrire a cavitii uterine.

Ecografia foarte util n special n cazul bolnavelor obeze sau la femeile


gravide, d relaii privind prezena fibromului i localizarea lui.

Histeroscopia identific fibroamele submucoase i intracavitare.

Chiuretajul uterin biopsic evideniaz modificrile endometrului i exclude


adenocarcinomul endometrial.

Urografia intravenoas evideniaz deviaia ureterului, compresiunea


acestuia (mai ales n cazul fibromului inclus n ligamentul larg).

FCD, test Lahm-Schiller, colposcopia obligatorii mai ales n cazul unor


leziuni cervicale asociate.
Diagnostic diferenial:

Sarcina normal n primele dou trimestre.

Tumorile de ovar ntre uter i masa tumoral ovarian exista un an de


delimitare.

Cancerul de corp uterin se exclude prin efectuarea unui chiuretaj biopsic


fracionat.

Cancerul endocervical.

Rinichi ectopic pelvin examenul urografic sau ecografic traneaz


diagnosticul.

Uterul dublu.

Inflamaiile anexiale cronice cu formaiuni tumorale anexiale cu perei groi,


aderente la uter ecografia precizeaz diagnosticul.
Complicaii:

Locale: hemoragia, infecia, complicaii mecanice (compresia ureteral /


vezical / rectal, ocluzia intestinal, torsiunea acut sau cronic), complicaii
vasculare (edem, necrobioza aseptic), degenerescena gras / edematoas /
pseudochistic / malign sarcomatoas.

Generale: obezitate, tulburri cardiovasculare (dispnee de efort, HTA),


tulburri ale echilibrului fluido-coagulant, tulburri vasculare (venoase).
Tratament:

Medical se adreseaz hemoragiei i reducerii volumului tumoral i


utilizeaz diferite preparate: progestative de sintez administrate ntre ziua 14-25 a
ciclului menstrual, steroizi androgenici, analogii LHRH i chiar estrogeni (Premarin)
care are aciune hemostatic prompt prin refacera rapid a endometrului. De
asemeni, ca tratament simptomatic se mai folosesc uterotonice (Ergomet,
Methergin), hemostatice simptomatice (Venostat), antianemice, tonice venoase.

Chirurgical se adreseaz tumorilor voluminoase, celor cu hemoragii rebele


la tratament i cu simptomatologie dureroas intens, fibroamelor complicate sau
asociate cu leziuni maligne (cancer de col sau cancer endometrial). Tipurile de
13

tehnic sunt diverse: miomectomia (extirparea tumorii pstrnd uterul i anexele),


histerectomia total sau subtotal n funcie de vrst, topografie i volumul
tumorilor.
Tumori ovariene benigne
Definiie:
Sunt formaiuni uni sau pluricavitare ocupate de un coninut cu caracter variabil.
Anatomie patologic:

Chist seros simplu cea mai frecvent tumor chistic, este o formaiune
alb-sidefie, unilocular, cu dimensiuni variabile (de la civa centimetri la civa
litri), cu coninut serocitrin, de obicei unilateral.

Chist mucinos multilocular, poate atinge dimensiuni mari, cu coninut


gelatinos, vscos, galben sau maroniu.

Chist dermoid format din esuturi cu origine n cele trei foie embrionare
(sebum, pr, dini, esut tiroidian, oase).
Simptomatologie:

Durere localizat n etajul inferior abdominal, cu caracter permanent,


determinate de compresiunea tumorii asupra formaiunilor nervoase sau asupra
organelor vecine.

Tulburri produse prin compresiune asupra organelor vecine: constipaie,


polakiurie i disurie, dureri pseudocolicative renale prin compresiune pe ureter,
tulburri dispeptice prin compresiune pe diferite segmente ale tubului digestiv,
edeme ale membrelor inferioare prin compresiune (n cazul tumorilor masive) pe
vasele mari.

Tulburri menstruale induse de distonia neurovegetativ.

Examenul local evideniaz: n cazul tumorilor de dimensiuni reduse, tactul


vaginal relev o formaiune parauterin separat de uter i independent de el,
sferic sau ovoidal, de consisten elastic sau renitent, neted sau boselat,
mobil i nedureroas, frecvent unilateral; n cazul tumorilor de dimensiuni mari,
la inspecie se poate observa o deformare a peretelui abdominal n hipogastru i /
sau spre regiunea ombilical, iar tactul vaginal relev o formaiune renitent, bine
delimitat, mobilizabil sau nu.

Tumorile active endocrin pot induce sindroame endocrine masculinizante


(amenoree la femeile tinere, atrofia snilor, hirsutism, hipertrofie clitoridian) sau
feminizante (pubertate precoce, tulburri menstruale), iar la femeile n
postmenopauz metroragii.
Diagnostic paraclinic:

Ecografia foarte util n special la obeze.

RMN.

Celioscopia diagnostic.

Histeroscopia.
Diagnostic diferenial:

Sarcina uterin normal n trimestrul I.

Sarcina ectopic tubar, hidro / piosalpinx.

Uter dublu, fibrom uterin pediculat subseros, fibrom n ligamentul larg.

Rinichi ectopic.

Chist de mezenter.
14


Chist hidatic.

Formaiuni ovariene pseudotumorale (chist funcional).


Complicaii:

Torsiunea pediculului incomplet sau complet cu caracter clinic acut:


paloare, tahicardie, durere sincopal, greuri, vrsturi, febr, aprare muscular.

Compresiunea: determin tulburri digestive sau urinare.

Ruptura: evolueaz lent (cu formare de aderene) sau acut (urmare a


torsiunii, hemoragiei intrachistice sau traumatismului).

Hemoragia: intrachisti sau cu revrsare intraperitoneal.

Infecia: calea de plecare este intestinal.

Transformare malign: poate ridica suspiciuni un caz ce se prezint astfel:


vrst peste 40 de ani, creterea rapid n volum a unei tumori cunoscute, fixitatea
i duritatea tumorii, ascit.
Tratament
Cu preponderen se folosete tratamentul chirurgical, intervenia constnd n
enucleerea tumorii cu conservarea esutului ovarian sntos; n cazul distrugerii
complete a ovarului se efectueaz ovariectomie total. Piesa operatorie se supune
examenului anatomopatologic iar n cazul malignizrii tratamentul este similar
tumorilor maligne ovariene.
Patologia mamar benign
Mastoza fibrochistic (MFK).
Definiie:reprezint un ansamblu lezional distrofic, neinflamator i netumoral, ce
cuprinde un spectru larg de semne, simptome clinice i modificri histologice
(fenomene de tip hiperplazic sau regresiv) ce intereseaz diferite elemente ale
parenchimului mamar.
Frecven:MFK este cea mai ntlnit mastopatie benign, cu inciden maxim la
grupele de vrst 30-50 ani, la nulipare, la femeile cu menarha precoce i
menopauza tardiv (la care nu se administreaz terapia hormonal de substituie)
precum i la pacientele cu cicluri menstruale neregulate sau anovulatorii.
Etiologie:

Dezechilibrul hormonal este vorba despre un dezechilibru estrogeni /


progesteron, balana fiind nclinat n favoarea estrogenilor. Teoria este susinut
de prezena ansamblului lezional frecvent bilateral, de relaia cu menopauza i de
receptivitatea crescut la tratamentul endocrin. Alt teorie se refer la o modificare
a rspunsului esuturilor mamare la aciunea hormonilor (creterea sensibilitii la
estrogeni).

Contracepia hormonal pare a avea un rol protectiv fa de MFK dei acest


aspect este controversat (n funcie de produsele utilizate, durata utilizrii, factori
personali).

Rolul prolactinei n patologia MFK este controversat.


Anatomie patologic:
Localizarea formaiunilor chistice este la nivelul lobulilor mamari, semnificaie
patologic avnd doar formaiunile tumorale cu peste 5 mm diametru. Secreiile
produse ca rezultat al disfunciei hormonale determin distensia acinilor i
canaliculilor intralobulari formnd caviti ce conflueaz i formeaz chisturi a
cror volum se mrete n timp.
15

Simptomatologie:
Modificrile fibrochistice pot fi reprezentate de o formaiune asimptomatic sau
sunt nsoite de durere sau sensibilitate i uneori de secreie mamelonar.
Durerea poate fi nuanat n: senzaie de disconfort, tensiune mamelonar sau
durere frust. Apare premenstrual (cnd se constat i o cretere n dimensiune a
chisturilor), poate ceda / diminua imediat dup menstruaie (cnd scad n
diametru) dar reapare n a doua jumtate a ciclului urmtor. Intereseaz frecvent
snul stng dar, poate avea i manifestare bilateral. Poate iradia la nivelul
prelungirii axilare, umr sau bra.
Examenul fizic: prin palpare se evideniaz arii mai consistente (chisturile sub
tensiune pot avea consisten foarte dur), discret neregulate, sensibile (n funcie
de tensiunea sub care se afl lichidul intrachistic), fr reacie cutanat sau fixare pe
planurile profunde; uneori pot apare adenopatii fr caracter suspect. La
exprimarea mamelonului uneori poate o apare scurgere mamelonar de diferite
culori (lactescent, verde, maroniu) la nivelul mai multor pori galactofori, bilateral.
Diagnostic paraclinic:

Examenul citologic i biochimic se realizeaz prin puncie aspiraie cu ac


fin. Se utilizeaz n cazurile cu formaiuni palpabile sau placarde mastozice, cnd
se extrage un lichid (ce conine proteine, electrolii i hormoni) de culoare diferit
(galben pal, verde nchis sau maroniu) sau sanguinolent. n acest caz se indic
biopsie excizional. n cazul n care rezultatul punciei biopsie cu ac fin este
negativ (nu relev un proces malign) dar formaiunea persist timp de cteva luni
este indicat excizia acesteia.

Mamografia imaginea tipic este o opacitate rotund sau ovalar, omogen,


cu contururi regulate, cu densitate mai mic dect cea a tumorilor solide, iar n
pereii chisturilor pot exista calcificri. Metoda este util i n cazul chisturilor
suspecte, adic cele ce prezint o ngroare parietal sau vegetaii intrachistice.

Ecografia are fiabilitate mai mic dect mamografia, neputnd detecta


microcalcificrile, i nu prezint aceeai sensibilitate la nivelul snilor cu coninut
adipos crescut ca i mamografia.

Puncia biopsie indicat n cazul unui placard mastozic persistent dup


un tratament medical, leziuni ce prezint elemente citologice suspecte decelate prin
puncie aspiraie, sau n cazul unui chist hemoragic recidivant.
Relaia MFK i cancerul:
MFK nu se asociaz cu un risc crescut de cancer mamar, excluznd cazurile n care
exist dovezi histologice de modificri proliferative epiteliale cu sau fr atipie.
Prezena leziunilor chistice nu determin creterea riscului de cancer mamar dar
asocierea ntre leziunile chistice i istoricul familial de cancer mamar determina
creterea acestui risc de aproximativ trei ori.
Tratament:

Medical
Durerea mamar asociat cu modificrile fibrochistice poate fi tratat (n special
cazurile cu mastodinii intense) cu Danazol, un androgen sintetic cu aciuni
antigonadotrope i inhibitorii ale sintezei steroizilor sexuali, acesta reducnd i
nodularitatea snilor precum i scurgerile mamelonare.

16

Contraceptivele orale utilizate perioade ndelungate (3-4 ani) reduc la jumtate,


dup unii autori, incidena modificrilor fibrochistice cu atipii ductale minime
comparativ cu cele care nu folosesc aceste preparate. Se evit ns preparatele cu
coninut mare de estrogeni i se prefer pilulele contraceptive combinate, cu
predominan progesteronic.
Administrarea progesteronului pe cale sistemic are efecte antalgice bune, ns
tratamentul trebuie urmat o perioad ndelungat (9-12 luni) ceea ce este uneori
greu de acceptat de paciente datorit efectelor secundare (n special cretere n
greutate). Administrarea local de preparate cu progesteron (Promastop,
Progestogel, Mastoprofen) are efecte certe dar inconstante.
O reducere i chiar dispariie a simptomatologiei s-a constatat dup ntreruperea
aportului de cafea, ciocolat, ceai negru. Administrarea vitaminei E (400 UI / zi) i
vitaminei B6 este de asemenea util la unele paciente.

Chirurgical
Caracterul evolutiv incert ca i caracterul difuz al leziunilor face ca opiunile
chirurgicale s fie limitate. Mastectomia parial este indicat n cazul unei
formaiuni palpabile ce persist dup o puncie evacuatorie iar biopsia exerez este
indicat cnd exist o anomalie clinic sau radiologic.
Fibroadenomul mamar
Etiologie, frecven:

Fibroadenoamele sunt cele mai frecvente tumori mamare benigne, ce apar de


obicei la femeile tinere (20-35 de ani), dar i la adolescente (fibroadenomul juvenil
caracterizat de cretere rapid n dimensiuni i asociere cu dilataii venoase la
nivelul tegumentului adiacent) cnd sunt mai frecvente dect chisturile. Survin rar
n postmenopauz, sub form calcificat.

Frecvena mare la adolescente i tinere, creterea n volum n sarcin, sunt


argumente pentru teoria influenei estrogenice sau a unui dezechilibru E / P
(fibroadenoamele sunt hormonodependente n relaie cu excesul estrogenic).
Anatomie patologic:

Macroscopic, sunt formaiuni unice (rareori multiple), bine delimitate,


pseudocapsulate, cu suprafaa neted. Pe seciune au culoare alb-cenuie sau roz.

Microscopic prezint dou componente: epitelial i stromal. n leziunile


vechi i la pacientele n postmenopauz se pot observa calcificri la nivelul stromei.
Clinic:

Frecvent, pacienta descoper prezena unei formaiuni prin auto palpare.


Formaiunea are 2-4 cm n diametru (n momentul depistrii dar n timp, pot atinge
dimensiuni impresionante), consisten elastic (ce nu se modific n cursul ciclului
menstrual), nedureroas, mobil pe planurile superficiale i profunde (rareori fixate
la piele, peretele toracic sau esuturile peritumorale). Frecvent sunt bilobate iar la
palpare se poate detecta o depresiune.
Paraclinic:

Examenul citologic al aspiratului cu ac subire acest procedeu este utilizat


numai n cazurile n care pacienta refuz intervenia chirurgical, sau leziunea fiind
considerat fr risc, cazul rmne n supraveghere, cci restul cazurilor beneficiaz
de biopsie excizional cu examen anatomopatologic extemporaneu.

17


Ecografia este util n diferenierea leziunilor solide de cele chistice i
pentru dirijarea acului de puncie aspiraie n leziune.

Mamografia se consider c nu este o metod de diagnostic foarte util


deoarece fibroadenoamele sunt caracteristice vrstelor sub 30 de ani.
Tratament:
De elecie, tratamentul utilizat este excizia tumoral, justificat de tendina la
cretere n volum i de posibilitatea (redus) transformrii carcinomatoase.
Tumora filod
Definiie:
Este o tumor fibro-epitelial, caracterizat printr-o celularitate mai dens a
componentei conjunctive dect fibroadenomul, evoluie benign, uneori recidivant
sau metastazant.
Etiologie, frecven:

Etiologia este necunoscut dar se presupune c este o variant evolutiv a


fibroadenomului caracterizat prin proliferarea exagerat a componentei
conjunctive.

Sunt tumori rare, ce pot apare la orice vrst dar, sunt mai frecvente la
femeile aflate n decada a cincea sau a asea de via.
Aspecte anatomo-clinice:

Pacientele relateaz un istoric ndelungat de nodul stabil care la un moment


dat a nceput s creasc n dimensiuni.

Volumul tumorii este variabil (de la 1 cm la 30-40 cm diametru), sunt


rotunjite, boselate, policiclice, dure, nedureroase. Cele cu volum redus sunt mobile
dar cele de dimensiuni mai mari pot adera la fascia marelui pectoral sau la piele,
unde pot provoca ulceraii i necroze i dau tegumentului aspect subiat i o
coloraie albastru violaceu.

Pe seciune tumora are culoarea alb cenuie, i nu exist o capsul


veritabil dei are tendina la enucleere.
Investigaii paraclinice:

Mamografia i ecografia vor evidenia o opacitate bine circumscris, foarte


dens, ovoidal sau polilobat, cu contur neted, iar n unele cazuri n interiorul
tumorii se observ calcificri.
Evoluie:
Caracteristicile evolutive ale tumorii filode sunt reprezentate de recidiva local (la
nivelul zonei de exerez tumoral, la intervale variabile de timp de la intervenia
chirurgical primar) i de metastaze (manifeste dup unul sau dou episoade de
recidiv local), ariile de metastazare fiind plmnul i esutul osos.
Tratament:
Este exclusiv chirurgical i const n exereza larg a tumorii; n cazul tumorilor mici
este suficient tumorectomia iar n cazul tumorilor voluminoase la nivelul unor sni
mici, se practic mastectomia total; excizia ganglionilor limfatici nu este indicat.
Diagnosticul precoce
n cancerul genito-mamar
Cancerul mamar

18

Datorit incidenei i mortalitii crescute datorate acestui tip de cancer,


screeningul este o metod salutar ce permite detectarea cancerului de sn nainte
ca tumora s fie palpabil la femeile asimptomatice i d posibilitatea unor
intervenii conservatoare .
Metodele de detectare ce pot fi utilizate sunt:

Autoexaminarea sistematic a snilor.

Mamografia este un studiu radiologic al glandei mamare (considerat


deosebit de eficient n screening), ce poate detecta procesele tumorale nainte ca ele
s fie accesibile examenului clinic (sub 0,5-1 cm) iar n cazurile cu tumora palpabil
permite evitarea punciei-biopsie n leziunile benigne. Dup vrsta de 50 de ani,
cazurile asimptomatice vor fi examinate mamografic anual.

Examenul citologic se realizeaz frotiuri din materialul obinut prin puncie


sau din scurgerea mamelonar.

Tomografia computerizat util n detectarea proceselor dezvoltate n


zonele din periferia esutului mamar.

Rezonana magnetic nuclear permite evitarea iradierilor, realizarea


diferenierilor benign / malign, ncadrare stadial preoperatorie mai precis.

Examen extemporaneu foarte util n cazurile de diagnostic incert sau cnd


posibilitile de investigaie sunt insuficiente. Orienteaz decizia chirurgical
imediat prin examinarea anatomo-patologic a piesei excizate.

Alte investigaii utilizate cu valoare prognostic: catepsina D, genele


supresoare, oncogenele celulare, receptori, activitatea proliferativ (markerii
proliferrii).
Cancerul ovarian
Dei cancerul ovarian determin de dou ori mai multe decese dect cancerul de col
uterin, nu exist nc o metod optim n screeningul ovarian ceea ce explic rata
ridicat a mortalitii prin cancer ovarian.
Metodele propuse n screening sunt:

Ultrasonografia sonografia transvaginal efectuat n condiii optime este


cea mai bun metod de screening.

Teste biochimice markerul tumoral ideal trebuie s aib specificitate n


depistarea malignitii i s nu fie prezent n esuturile necanceroase. Cel mai
studiat este antigenul CA 125, cazurile cu valori mai mari sau egale cu 30-35 U/ml
fiind dirijate pentru explorare ecografic.
Cancerul endometrial
Nu poate fi precizat o metod ideal n screeningul cancerului uterin, dar femeile
cu sngerri n postmenopauz necesit evaluare prin examen sonografic,
efectuarea histeroscopiei asociat cu biopsia de endometru.
Cancerul de col uterin

Cea mai eficient metod n screeningul cancerului cervical, ce a determinat


scderea incidenei i ratei mortalitii este frotiul Papanicolau, pe care unii autori l
recomand a se efectua anual, la femeile ce se ncadreaz n grupele de risc.

Cervicografia realizeaz imagini detaliate ale colului i poriunii superioare


a vaginului dup badijonare cu acid acetic. Este un adjuvant al citologiei.
Colposcopia indicat pentru analiza cazurilor cu frotiuri anormale, fiind o metoda
de selectare a cazurilor n realizarea biopsiei.
19

20