Sunteți pe pagina 1din 4

Anexa nr.

1
DECLARAIE DE VERIFICARE
Subsemnatul, ____________________________________________________,
(numele, prenumele, patronimicul)

declar c informaiile pe care le-am furnizat snt autentice.


Autorizez organul de verificare s acceseze i s obin date cu caracter personal
i alte informaii necesare verificrii, efectuat n conformitate cu prevederile Legii
privind verificarea titularilor i candidailor la funcii publice.
Autorizez accesul organului de verificare i al efului autoritii publice n care
m angajez (lucrez) la datele cu caracter personal referitoare la persoana mea.
_________________________
(data)

________________________
(semntura)

Not: Chestionarul de verificare se completeaz fr

a terge ntrebrile expuse, expunnd


rspunsul sub fiecare ntrebare separart

Anexa nr.2
CHESTIONAR
Date generale
1. Numele, prenumele, patronimicul; IDNP.
2. Dac v-ai schimbat numele, prenumele sau patronimicul, indicai cnd, unde i
din ce cauz.
3. Anul, luna, ziua i locul naterii (satul, comuna, oraul, municipiul, raionul, ara).
4. Buletinul de identitate (numrul i data eliberrii).
Cetenia
5. Actuala cetenie.
6. Cetenia deinut anterior (ara, data dobndirii i renunrii la cetenie).
7. n caz de cetenie multipl:
data dobndirii ceteniei unui alt stat;
paaportul statului respectiv (numrul i data eliberrii).
Starea civil i relaiile familiale
8. Starea civil (cstorit, necstorit, divorat, vduv).
9. Date despre so (soie):
numele, prenumele, patronimicul; IDNP;
anul, luna, ziua i locul naterii (satul, comuna, oraul, municipiul, raionul, ara);
cetenia;
funcia ocupat i adresa organizaiei (ntreprinderii, instituiei) n care activeaz sau
nva.
10. Date despre prini, ai dumneavoastr i ai soului (soiei):
numele, prenumele, patronimicul; IDNP;
anul, luna, ziua i locul naterii (satul, comuna, oraul, municipiul, raionul, ara);
cetenia;
funcia ocupat i adresa organizaiei (ntreprinderii, instituiei) n care activeaz.
11. Date despre copii:
numele, prenumele, patronimicul; IDNP;
anul, luna, ziua i locul naterii (satul, comuna, oraul, municipiul, raionul, ara);
cetenia;
funcia ocupat i adresa organizaiei (ntreprinderii, instituiei) n care activeaz sau
nva.
Domiciliul
12. Domiciliul (adresa, numrul de telefon).
13. Adresele la care ai locuit temporar mai mult de 6 luni (n ultimii 5 ani).
14. n cazul n care v-ai aflat mai mult de 6 luni n strintate, menionai motivul
ederii.
Studiile

15. Enumerai instituiile de nvmnt pe care le-ai absolvit, inclusiv n strintate,


ncepnd cu liceul (denumirea instituiei, adresa, durata studiilor, anul absolvirii, numrul
i data emiterii certificatului de studii, specialitatea).
16. Enumerai gradele i titlurile tiinifice (unde, cnd, n ce domenii le-ai obinut).
17. Enumerai lucrrile tiinifice i inveniile pe care le avei (titlul, tema,
denumirea ediiei, anul publicrii).
18. Enumerai limbile moderne pe care le cunoatei i la ce nivel (citii i traducei
cu dicionarul, citii i v putei exprima, vorbii fluent).
Ocupaia
19. Indicai ocupaia actual, funcia, denumirea i adresa organizaiei
(ntreprinderii, instituiei) n care activai.
20. Ocupaiile i funciile anterioare.
n cazul n care ai fost concediat la iniiativa administraiei, indicai temeiul.
n caz de omaj, indicai perioada neangajrii, agenia pentru ocuparea forei de
munc la care sntei luat n eviden.
Situaia militar
21. Dac ai ndeplinit serviciul militar, indicai timpul i locul ndeplinirii,
specialitatea militar i gradul militar.
Informaii de natur financiar
22. Indicai veniturile pe care le-ai obinut dumneavoastr i soul (soia) pe
parcursul ultimului an.
23. Enumerai bunurile mobile a cror valoare depete 50000 de lei i bunurile
imobile de toate tipurile pe care le-ai acumulat dumneavoastr i soul (soia) la data
completrii prezentului chestionar.
24. Enumerai angajamentele financiare pe care le avei la data completrii
prezentului chestionar.
25. Indicai cota-parte a valorilor mobiliare pe care o avei n capitalul agenilor
economici nregistrai n Republica Moldova i n alte ri (denumirea agentului economic,
sediul, tipul de activitate, preul valorilor mobiliare, venitul anual).
26. Dac participai, direct sau indirect, la administrarea sau la conducerea unei
organizaii (ntreprinderi, instituii), indicai funcia (fondator, cofondator, membru al
organului de administraie etc.).
27. Dac dispunei de conturi bancare n strintate, indicai ara i denumirea
bncii.
Antecedente penale
28. Dac avei antecedente penale n ultimii 15 ani, indicai denumirea organului de
urmrire penal i instana judectoreasc, numrul i data ultimei hotrri, emis n cauza
penal.
29. Dac exist actualmente o cauz penal pornit mpotriva dumneavoastr,
indicai denumirea instanei judectoreti sau a unui alt organ care examineaz cauza.
Informaii speciale
30. Dac ai ocupat n Republica Moldova sau n alte ri o funcie pentru care ai
completat anterior un chestionar similar sau ai dat o declaraie de verificare, indicai ara,
denumirea autoritii publice, funcia i data completrii chestionarului sau a declaraiei.
31. Dac vi s-a perfectat anterior dreptul de acces la secretul de stat, indicai
denumirea autoritii publice care a perfectat acest drept.
32. Ai activat sau activai n organizaii social-politice i n care organizaie de

partid sntei nregistrat n calitate de membru?


33. Pe lng informaiile enumerate, considerai c este important s menionai
vreun detaliu n legtur cu verificarea?
_____________________
(data)

________________________
(semntura)