1

Curs 15

B. Tehnici FNP speciale, cu caracter general,

a) Inversarea lent (IL) i,inversarea lent cu opunere (ILO). Inversarea lent
reprezint contracii concentrice ritmice ale tuturor agonistilor si antagonitilor dintr-o schem de
micare, fr pauz ntre repetari. Treptat se introduce, i se crete rezistena aplicat micrilor,
dar avnd grij ca micarea s se poat executa pe toat amplitudinea i n acelai timp s fie
suficient de intens ca s recruteze un .maxim de motoneuroni.; Dac n jurul unei articulaii
exist un dezechilibru muscular, rezistena se ya aplica ,1a Inceput pentru muchii mai puternici,
cci n acest fel se determin un efect facilitator pe antagonistii slabi.
Inversarea lent cu opunere este o variant a tehnicii IL, in care se introduce gradat
contracia izometrica la sfirsitul amplitudinii micrii.
Raiunea tehnicii IL se bazeaz pe legea induciei succesive" a lui Sherrington o
micare este facilitata de contracia imediat precedent a antagonistului ei
In concluzie, putem constata c IL (cu contracie izotonc) inhib contracia agonistului
spre sfritul micrii, dar pregtete antagonistul, n tiimp ce ILO (cu contracie izometric)
mrete fora de contracie agonista. Repetarea IL i a ILO va duce n final.la facilitarea
musculaturii n ambele direcii de micare.
b) Contraciile repetate (CR) se execut numai pe musculatura unei direcii de micare,
care este slab. Se poate ns ca, nainte de a ncepe CR, s acionm prin contracii izotonice, pe
musculatura antagonist normal (sau aproape), pentru a facilita musculatura agonista, slab,
prin inducie succesiv.
Tehnica CR se aplic n trei situaii diferite :
-Cnd muchii schemei de micare snt de fora 0 sau 1 i nu se poate sconta pe iniierea
voluntar a micrii.
La nivelul zonei de lungime maxim a muchiului se fac pasiv, .repetat, ntinderi rapide
pentru a declana reflexul miotatic extern. Aceste ntinderi snt nsoite de comenzi verbale ferme
de micare a segmentului. Amplitudinea ntinderilor trebuie s fie destul de mare.Dac muchii
au nceput s rspund, se aplic o rezisten, conservnd ns contracia izotonic. La sfritul
amplitudinii se aplic izometria, pentru excitarea circuitului gama i a fusului muscular.

- Cnd muchii snt de fora 2 sau 3, slbiciunea lor fiind pe toat schema de micare. n
timpul micrii izotonice se aplic ntinderi rapide n diverse puncte ale arcului de micare.
Aceste n tinderi ntresc rspunsul muscular.
- Cnd muchii snt activi pe toat schema de micare, dar fr s aib o fort egal peste
tot. Tehnica CR se aplic in punctele cu for sczut, i anume : n acel loc se_realizeaza ntii o
contracie izometric, urmata imediat de o suit de, ntinderi manuale precum i de o micare
izotonica cu rezistent pn lacaptul amplitudinii de micare.
Substratul neurofiziologic al tehnicii CR se bazeaza pe efectul stretch-reflexului extern, dar
rezistena care se aplic, chiar foarte slab, este absolut necesar pentru facilitarea sistemului
gama, care menine ntinse fusurile musculare. Izoimetria la sfritul scurtrii muchiului aduce
un plus de activare a motoneuronilor statici gama, iar comenzile verbale ferme mresc rspunsul
prin intermediul sistemului reticular activator. Cu ct este meninut mai mult contracia
izometric, cu atit activitatea gama va fi mai crescut, iar fusul muscular va fi mai influenat.
Aferentele primare ale fusului vor conduce la recrutri de motoneuroni alfa suplimentari.
Recomandarea s ncepem tehnica CR cu aplicarea rezistenei pe micarea fcut de
antagoniti se datorete efectului de inducie succesiv, prin care se reduce oboseala muchilor
slabi agoniti, crescnd capacitatea de contracie a acestora.
c) Secvenialitatea penru ntrire (SI) face parte din tehnicile fundamentale FNP
descrise mai sus. Tehnica este utilizat cnd doar un component dintre schema de micare este
slab. Astfel, n schema de micare a membrului superior muchii slbii pot fi la pumn, la cot sau
la umr. Se accentueaz contracia (prin izometrie) a componentei celei mai puternice,
producndu-se astfel un efect de superimpuls n muchii slabi.
Se execut schema de micare cu contracie izotonic, pun la punctul unde exist
componentele musculare puternice. Aici se execut izometria pentru cteva secunde. Desigur c
acest punct optim pentru crearea superimpulsului variaz n cadrul schemei de micare. Exist
ns o regul general : pentru flexori, punctul optim este n zona mijlocie a arcului de micare,
iar pentru extensori, n zona scurtat. In practic, kinetoterapeutul va executa oprirea micrii
pentru izometrie n locul unde i vine mai uor s execute blocarea. In timpul executrii
izometriei pe musculatura puternic, musculatura slab continu micarea izotonic, performnd
din cnd n cnd scurte ntinderi rapide. Contracia izometric se ine att timp ct se performeaz

o contracie izotonic repetat a muchilor slabi. Concomitent, comanda verbal ferm de mpinge !" sau trage !" este obligatorie pentru izometrie.
SI se poate aplica i pe schemele de micare simetrice bilaterale, crend superimpulsul pe
membrul puternic pentru a1 influena pe cellalt care, n acest moment, execut contracia
repetat izotonic. Izometria se face pe punctul optimal.
Tehnica SI se bazeaz, teoretic, pe principiul facilitrii musculaturii slabe de ctre
superimpulsul creat de izometrie. Se poate constata o (cretere a recrutrii motoneuronilor alfa i
gama. Concomitent, ntinderile externe repetate determin o cretere a impulsurilor pe aferentele
primare ale fusurilor musculare, ceea ce conduce la o contracie mrit.
d) Inversarea agonstica (IA) este o tehnic care utilizeaz att contracia concentric, ct
i pe cea excentric pe o anumit schem de micare, flexie sau extensie, spre exemplu. Se
execut una din aceste micri (izotonice) pe toat amplitudinea, contra unei rezistene tolerarte.
La amplitudinea (maxim se face o micare de revenire pe o distan mic, tot cu rezisten, apoi
din nou micarea iniial, pn la capt, i se repet. Deci, vom avea o secven ritmic de
contracie excentric, apoi concentric, apoi excentric etc. a aceluiai grup de muchi.
Exemplu : s ne referim la flexorii coapsei. Din decubit dorsal se ridic coapsa,
kinetoterapeutul execut rezistena, mpingind uor n jos (contracie concentric); apoi, cnd
coapsa este flectat, se solicit pacientului s o in n aceast poziie, n timp ce kinetoterapeutul
o mpinge n jos (contracie excentric). Se repet.
1. T e h n i c i p e n t r u p r o m o v a r e a m o b i l i t i i . Imposibilitatea promovrii
mobilitii (de cauz muscular) este determinat ori de hipertonia, ori de hipotonia muchiului.
a) Iniierea ritmic (IR) se aplic n hipertona care limiteaz micarea sau cnd micarea
nu poate fi iniiat. Scopul este obinerea relaxrii, pentru ca n acest fel micarea s se fac
pasiv, apoi treptatpasivo-aetiiv i activ. Comenzile verbale snt foarte importante : relaxea-z-te
i

las-m

pe

mine

s-i

mic

braul

!",

apoi

rnic-1

odat

cu

miune.

Micrile executate trebuie s fie lente i ritmice in timp ce comenzile verbale vor fi ferme i
insistente. Se va evita orice aciunecare ar putea declana la orice muchi stretch-reflex-ul !
In momentul cnd micarea activ devine posibil, se ncepe aplicarea unei uoare
rezistene, pentru ca progresiv s se treac spre tehnica de inversare lent (IL).
Poziionarea pacientului este de mare importan.

In tehnica IR, un rol inhibitor al tonusului muscular l are cortexul, care este influenat de
comenzile verbale.
b) Micarea activ de relaxare-opunere (MARO) se aplic n cazurile cu hipotonii
musculare care nu permit micarea pe o direcie.
Pe direcia musculaturii slabe, n zona medie spre scurtat, se execut o contracie
izometric (mna kinetoterapeutului face contra-rezisten). Cnd se simte c aceast contracie a
ajuns maxim, se solicit pacientului o relaxare brusc, iar kinetoterapeutul execut rapid o
micare spre zona alungit a musculaturii slabe, aplicnd cteva ntinderi rapide pe aceast
musculatur. La comanda verbal, pacientul revine activ l poziia cea mai scurtat, asistentul
ajutnd, urmrind sau chiar aplicnd o uoar rezisten acestei micri, n funcie de capacitatea
funcional a musculaturii respective. Explicaia neurofiziologic se bazeaz pe fenomenul de
coactivare (facilitare simultan a motoneuronilor alfa i gama) cnd contracia izometric se
execut n zona scurtat. Motoneuronul static gama este activat n mod deosebit de contracia,
izometric, ceea ce reduce slbirea, fibrelor fuzale care S'-ar produce dac scurtarea este pasiv.
c ) Relaxarea-opunere ( R Q ) este o tehnic pur izometric, utilizat cnd amplitudinea uni
micri este limitat de contractura muscular (de exemplu ischiogambierii). Este de asemenea
deosebit de indicat cnd durerea este cauza limitrii micrii sau, eventual, se asociaz
contracturii/retracturii musculare.
In punctul de limitare a micrii se execut o contracie izometric (prin blocarea de ctre
kinetoterapeut), care treptat se maximalizeaz; apoi, la comand, se face o relaxare lent. Odat
relaxarea fcut, pacientul n mod activ va ncerca s treac de punctul iniial de limitare a
micrii (contracie, izotonic a antagonistului muchiului de ntins). Se va ajunge la un nou
nivel de limitare, unde se va aplica o nou contracie izometric, contrat de asistent etc, pn
cnd nu se mai,;obine, nimic in edina respectiv. Dac fora muscular e prea slab pentru a
permite micarea n direcia blocat, dup efectuarea izometriei, asistentul va executa micarea
pasiv.
Tehnica RO are dou variante ::
RO antagonist, n care se face izometria muchiului retracturat. De exemplu, extensia
cotului este limitat : se flectez cotul (deci poziia antagonic micrii limitate), se comand
pacientului ine !", pentru a se executa izometria, asistentul ncercnd s-i extind cotul;
urmeaz relaxarea lent i micarea activ de extensie a cotului ;

RO agonist, n care se face izometria agonistului (muchiul care face extensia

tricepsul) : la punctul de extensie maxim posibil se face izometria, comandnd mpinge !",
asistentul opunndu-se ; urmeaz' relaxarea, apoi micarea activ de extensie n continuare.
Tehnica RO poate fi completat cu ILO, care este mai complex.
Explicaia neurofiziologic a tehnicii RO se bazeaz pe urmtoarele fapte de observaie
cu ct durata de aplicare a contraciei antagonistului micrii blocate este mai mare i
repetrile acesteia ntr-o edin mai numeroase, cu att apare mai repede oboseala unitilor
motorii la placa neuro-motorie i tensiunea muchiului scade ;
excitarea circuitului Golgi determin impulsuri inhibitorii autogene, ca i descrcrile
celulelor Renshow, scznd activitatea motoneuronilor alfa ;
dac tehnica RO se aplic unor muchii posturali extensori, nu vom determina efecte
inhibitorii ;
rolul centrilor superiori este important cnd se solicit relaxarea ;
aplicarea RO agonist, determin un efect de inhibiie reciproc pentru antagonist.
d)Relaxarea-contracie
biliti

reduse

pe

una

(RC)

din

prile

tehnic
articulaiei

utilizat

este

cazul
o

unei

asociere

montre

contracia izometric i cea izotonic.

La punctul de limitare a micrii se cere pacientului nu s se opun manevrei
kinetoterapeutului, ci s mping i roteze sau s trag i s roteze cit poate de, mult. Izometria
se realizeaz pe direcia de mpingere sau traciune, iar izotonia pe micarea de rotare.
Aceast tehnic nu poate fi aplicat n caz de durere, cci creterea tensiunii musculare este
rapid. Tehnica RC se aplic numai antagonistului care limiteaz micarea.
e)Stabilizarea ritmic (SR) este utilizat tot pentru creterea mobilitii, mai ales n
cazul reducerii acesteia datorit durerilor sau redorii post-imobilizare gipsat. Tehnica are la
baz tot izometria.
Se execut simultan (apoi alternativ) contracii izometrice i pe agoniti i pe antagoniti.
Intre contracia agonistului i cea a antagonistului nu se permite relaxarea. Fora de contracie
izometric descrete progresiv n cadrul secvenei. Dup atingerea maximului de contracie, se
comand relaxarea lent.

SR este o tehnic foarte eficient pentru creterea mobilitii, dar cere o mare dexteritate
din partea kinetoterapeutului s realizeze co-contracia i din partea pacientului o nelegere
perfect.
Substratul tehnicii este acelai ca la RC i RO.
f) Rotaia ritmic (RR), larg utilizat n diverse situaii de deficite funcionale motorii,
este indicat n special n cazurile de hipertonie cu dificulti de micare activ. Tehnica are la
baz micarea pasiv, i nu contracia izometric, ca precedentele. Dac apar dureri la rotaie, se
renun.
Kinetoterapeutul ridic segmentul dorit de pe planul patului i execut lent rotaii ritmice
stnga-dreapta n axul segmentului timp de cea 10 secunde. Comanda este : relaxeaz-te i lasm pe mine s-i misc... !" Dup obinerea relaxrii se execut micarea care era limitat.
Aceast micare o face tot asistentul, pasiv, sau, dac este posibil, pa- cientul n mod activ. Se
reia apoi rotaia cu o nou ncercare de mobilizare, pn la limita noului nivel ctigat.
Efectele favorabile s-ar explica prin :
intrarea n aciune a reflexului Golgi, care inhib motoneuronul alfa
faptul c rotaia determin relaxarea hipertoniei musculare, mecanoreceptorii locali
articulari i periarticulari (capsul, gamente), excitai de rotaie, ar declana inhibiia
excitabilitii motoneuronilor alfa.
In rectigarea amplitudinii micrilor, un rol important l are laxarea muscular iniial,
dup care urmeaz s se execute micarea n noua zon de micare ctigat. Ultimele 4 tehnici,
RO, RC, SR, snt deosebit de utile din acest punct de vedere.
2. T e h n i c i p e n t r u p r o m o v a r e a s t a b i l i t i i Cum am artat, stabilitate
nseamn un tonus postural bun, ca cocontracie eficient. Cocontracia, contraciile simultane
ale muchilor din jurul unei articulaii, nu poate fi antrenat dect dup ce musculatura
extensoare postural are o bun sensibilitate la ntindere. Problema dificil este de a antrena
tonusul muscular postural, ca i contracia in poziii de descrcare (de exemplu n decubit).
a) Contracia izometric n zona scurtat (CIS). Se execut contracii izometrice
poziionnd corpul n decubit lateral, la nivel de scurtare a musculaturii extensoare (trunchi uor
ranversat posterior). Rezist este dat de mna asistentului
Dac aceast tehnic este mai dificil, se ncepe inversarea
inversarea lent cu opoziie (ILO).

1: (IL), urmat apoi de

Dup ce CIS se realizeaz cu uurin, iar fora musculaturii rale a crescut, se trece la
pregtirea cocontraciei prin tehnica stabili" ritmice (SR).
b)Izometria alternat (IzA). Uneori, de la CIS nu se poate trece direct la cocontracie
indicndu-se o etap intermediar, care tehnica IzA, adic executarea de contracii izometrice i
pe agoniti, pe antagoniti, alternativ, fr s se schimbe poziia corpului.
Bazele neurofiziologice ale cocontraciei i ale tehnicilor utilizate pentru promovarea ei in,
pe de o parte, de facilitarea motoneuronilor alfa i gama i de creterea recrutrilor de uniti
motorii sub contraciile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaiilor. In acelai timp,
cocontracia este rezultatul influxului din aferentele fusului muscular al musculaturii extensoare
posturale tonice la nivel de poziie alungit. Pe de alt parte, trebuie inut seama de efectele
facilitatorii reciproce ale receptorilor Golgi, care pot aprea de la muchii tonici spre muchii
fazici, sau de considerat inhibiia neuronilor inhibitori (dezinhibiie) al muchilor fazici de la
grupul tonic de celule Renshow, toate acestea putnd juca un rol n cocontracie. i receptorii
articulari din jurul suprafeei articulare au, cu certitudine, un rol n stabilitatea posturilor cu
ncrcare.
3. T e h n i c i p e n t r u p r o m o v a r e a m o b i l i t i i c o n t r o l a t e . Dup cum sa mai discutat, mobilitatea controlat exprim capacitatea de a mica segmentele n cadrul
posturii ncrcate, prile distale fiind fixate, capul sau trunchiul rotindu-se n lungul axei longitudinale. Deci, n aceast etap nu exist micri libere pariale sau ale corpului, ca n locomoie,
ci n cadrul corpului fixat n postur.
Din cadrul acestei etape a controlului motor se urmresc urmtoarele obiective: tonifierea
muscular pe parcursul micrii disponibile, obinuirea pacientului cu amplitudinea funcional
de micare, antrenarea pacientului de a-i lua singur variate posturi etc. Poziia cea mai bun de
lucru este patrupedia", dar se mai utilizeaz i decubitul ventral cu sprijin pe coate, podul",
poziiile n genunchi i n ortostatism. Aproape toate tehnicile discutate la celelalte etape pot fi
aplicate i n acest caz.
Exemple d e exerciii: din patrupedie" se fac deplasri spre spate-stnga, apoi fa-dreapta i
invers, deplasnd deci greutatea corpului pe diagonale; apoi rsuciri spre stnga-dreapta,
alunecri nainte-napoi, spre dreapta-stnga etc., toate cu rezistena kinetoterapeutului i
contracii izometrice la captul excursiei.
Acestea toate conduc la o cretere a stabilitii proximale a corpului.

4.T e h n i c i p e n t r u p r o m o v a r e a a b i l i t i i . In ceast etap se urmrete

ctigarea abilitii in cadrul micrilor afara posturii, n locomoie i n cadrul manipulrilor din
mediul nconjurtor. Rolul principal l vor avea extremitile, n timp ce trunchiul este n poziie
ortostatic. Poziiile de lucru snt cele cu eliberarea extremitilor: ezind, n genunchi,
ortostatism, dar i n decubit dorsal - poziii care permit unor micri s ias din cadrul lor.
Tehnica cea mai utilizat este inversarea agonistic (IA), care promoveaz controlul
excentric. Ca tehnici specifice, exist :
a) Progresia cu rezisten (PR), care reprezint opoziia fcut kinetoterapeut locomoiei
pacientului din ortostatism (contrnd cu miinile pe bazin ncercarea de avansare etc.) sau
contrarea micrii umarului, a unui membru. Aceast opoziie creste recrutarea de
motoneuroni alfa.
b ) Secvenialitatea normal ( S N ) tehnic prin care se urmreste coordonarea
componentelor unei scheme de micare care are for adecvat pentru executare, dar
secvenialitatea nu este corect. In cadrul schemei de micare se lucreaz de la segmentul distal
spre cel proximal. Numai dup ce segmentele distale pot executa o micare complet trece spre
cele proximle.
Tehnicile de contracii repetate (CR) i secvenialitatea pentru ntrire pot fi utilizate pentru
segmentele cu dificulti de micare. Treptat, ntreaga schem de micare va ajunge la parametrii
normali i tehnica secvenialitii normale este repetat pentru creterea coordonarii. Aceast
repetiie explic creterea abilitii, pentru c repetiia este un important principiu de reeducare
motorie; impulsurile se vor transmite' mai uor i vor deveni cu timpul automate,
subcorticalizate.
Elementele" facilitatorii sau inhibitorii
Elementele" reprezint o serie de manevre care declaneaz stimuli senzitivi menii s
mreasc sau s reduc rspunsul motor.
Rspunsul la aceti stimuli poate f i diferit n funcie de pacient. Uneori, stimulii snt
ineficieni, alteori pot provoca un rspuns nedorit. Din acest motiv, alegerea manevrei se va face
dup observarea rspurilui obinut la pacient.

Rspunsul este n funcie i de parametrii aplicrii stimulului frecven, durat, ritm , ca i

de vrsta bolnavului i starea SNC.
Elementele se clasific n funcie de receptorii pui n aciune, unde pornegc semnalele
senzitive.
1. Elemente" proprioceptive,
a ) ntinderea (stretch este o manevr care se poate executa in dou modaiti, n funcie,
efectele dorite :
-ntinderea rapid este manevra cunoscut pentru, reflexele mioatice sau osteotendinoase.
Lovirea uoar n masa muchiului sau pe tendon determin o contracie brusc. In practica
kinetic se utilizeaz mai ales ntinderea muchiului poziionat n zona alungit.
Intinderea rapid faciliteaz sau amplific micarea. Dac kinetoterapeutul n timpul
aplicrii acestei manevre simte c muchiul rspunde", va aplica o uoar rezisten micrii de
rspuns, crescnd n acest fel mai mult contracia.
-ntinderea prelungit are un efect inhibitor pentru agonisii. Fenomenul este explicat prin
initrarea n joc a receptorilor periferici din organul tendinos Golgi, ca i din fusul muscular prin
aferentele secundare.

10

Posibil s ise adauge i stimularea mecanoreceptorilor articulari la micarea pasiv (care

ntinde agonistul) si care determin influxuri inhibitorii spre agonist.
b ) Rezistena aplicat unei micri crete recrutarea de motoneuroni alfa i gama.
Rezistena se realizeaz prin gravitaie, greutatea corporal, manual, mecanic.

11

Mrimea rezistenei aplicate i durata acestei aplicaii snt n funcie de tipul muchiului i
de calitatea tonusului existent.
La muchii posturali hipotoni, utilizarea unei rezistene mai mari duce la scderea
tonusului. Asocierea a dou impulsuri, cum ar fi ntinderea i rezistena, la muchii hipotoni
prbuete brusc tonusul (colaps muscular). Coborrea scrilor realizeaz de exemplu ambele
tipuri de stimulri : ntinderea rapid" (a cvadricepsului, cnd am flectat genunchiul) i
rezistena" (cnd am sprijinit toat greutatea corpului pe respectivul membru pelvian) ;
cvadricepsul cedeaz, nu poate face nzvorrea" genunchiului i pacientul cade ; cedarea
tonusului cvadricepsului se datorete predominanei impulsurilor inhibitorii spre motoneuroni
prin excitarea aferentelor secundare ale fusului.
Pentru a preveni aceast predominan inhibitorie muscular trebuie s refacem
sensibilitatea fibrelor fuzale laxe in aa fel, nct influenele facilitatorii ale aferentelor primare s
predomine fa de influenele inhibitorii ale aferentelor secundare. Metoda cea mai eficace n
restabilirea (sensibilitii la ntindere a fusurilor musculaturii tonice const n aplicarea unei
contracii izometrice de for redus n zona de scurtare muscular (CIS). Contracia izometric
faciliteaz neuronul gama static, care va ntinde fibrele musculare intrafuzale. Cu ct contracia
este meninut mai mult timp, cu att sensibilitatea la ntindere a fusului va fi mai mare.
Cind muchiul tonic, dup ce i-a refcut sensibilitatea la ntindere, este solicitat printr-o
rezisten crescut sau printr-o ntindere prelungita, va tputea raspunde cu excitarea ambelor
aferente (primara si secundara), Nici un impuls inhibitor aparut in celulele motorii medulare (de
la terminalle secundare sau receptorii periferici) nu va putea contra-balansa actiunea impulsurilor
facilitatorii venite prin aferentele primare la motoneuroni.
Rezistenta maxima se poate aplica ,pentru hipertrofietrea fibrelor extrafuzale la muschii
slabi. Daca aplicam rezistenta la muschii cu forta buna, se produce o iradiere a impulsurilor spre
muschii de aceeasi parte a articulatiei, iar apoi si de partea opusa.
O rezistenta maxima aplicata deci pe un muschi putemic va crea un flux crescut pentrru
grupul muscular slab al sinergistilor. Tehnica se utilizeaza pentru a hipertrofia si intarirea
muschii hipotoni. Daca muschii sinergisti sint hipertoni, rezistenta aplicata pe agonist poate mairi
schema de miscare a sinergistilor.
Aplicarea rezistentei trebuie tatonata si, daca nu se obtine un rezultat pozitiv, trebuie sa se
treaca la o rezistenta minima (vezi mai sus). Cu deosebire la muschii posturali extensori, slabi de

12

obicei, trebuie sa actionam cu prudenta, cu rezistente usoare. Muschii fazici par sa fie mai putin
pretentiosi", datorita efectelor facilitatorii ale receptorilor secundari fuzali.