ENCEFALOPATIA HEPATICA

Asist univ.dr. Elena Lelia Iordache

DEFINITIE EH

sdr. neuropsihic ce se poate instala brusc sau

progresiv ca urmare a pierderii totale sau partiale a
celor 3 functii hepatice : sinteza, detoxifiere si
excretie

EH-coma hepatica -encefalopatie portosistemica

FORME CLINICE EH

EH fulminanta-instaleaza brusc si survine pe ficat

normal ce sufera brusc necroza intinsa/totale

EH cronica-survine la pacienti cu CH preexistenta

, instaleaza lent cu evolutie ondulanta, determinata de
factori de risc endogeni si exogeni care induc coma

Degenerarea hepatocerebrala-consta in simptome

neurologice preexistente si evolutive cu tulburari
psihice

CAUZE DECLANSATOARE
Factori amoniogeni

-regim alimentar hiperproteic

-HDS
--infectii diverse (mai ales PBS),respiratorii,urinare,digestive,
-stari febrile
-hepatite acute supradugate,alcoolice sau virusale
-dezechilibre hidroelectrolitice postdiuretice:hidroclorotiazida,furosemid
-constipatia
-interventii chirurgicale
-uremie
-Helicobacter pilori

Factori nonamoniogeni

administrare de sedative sau hipnotice

Hipoxia
Anemia
Hipotiroidism

ETIOPATOGENIA

teoria hiperamoniemiei
-teoria cresterii falsilor neurotransmittori
-teoria cresterii concentratie serice a
aminoacizilor aromatici
-teoria scderii concentratiei aminoacizilor
cu lant ramificat.

TABLOU CLINIC

Manifestari neurologice

Manifestari psihice

Foetor hepaticus-halena fetida

Simptome generale nespecifice-hiperpirexie

-hiperventilatie

MANIFESTARI NEUROLOGIE

Asterixis-flapping tremor-miscari nonritmice ale

extremitatilor,amplitudine mare, frecventa
mica,asimetrice spontane sau provocate

Exagerarea ROT
Clonus
Rigiditate lama de briceag

TULBURARI PSIHICE

Tulburari de comportament :apatie ,irascibilitate, agitatie, agresivitate,

Tulburari de constienta progresiva:

-inversarea ritmului somn/veghe,
-somn profund cu posibilitatea de a raspunde la stimuli externi si
controlul sfincterelor
-coma-nu raspnde la stimuli,fara control sfincterian

Tulburari intelectuale: complexe , progresive-probleme de calcul

(adunare,scadere), tulburari de scris, nu poate desena, test Reitanunirea in ordine a cifrelor aranjate disparat-test +in forme
subclinice), dezorientare temporospatiala

Tulburari de vorbire: lent , progresiv, reversibile-bradilalie, disartrie

DIAGNOSTIC PARACLINIC
A.Metode electroneurofiziologice

EEG
EEG cuantificata
Potentiale evocate , potentiale cognitive

Modificari EEG

Incetinirea ritmului de activitate cerebrala cu aparitia

undelor delta si generalizarea undelor teta
N-unde alfa 11c/s si unde beta
Generalizarea ritmului lent pe tot creierul se face
progresiv din regiunea frontala spre regiunea occipitala
Unde delta-patologice la adultul in stare de veghe,
fiziologic apare la varstnici in stare de somn si
patologic:hipercapnie,uremie,hipoglicemie,deficit B12
Ritmul teta-4-7c/s-apare N-la copii si adulti in somn in
regiunea temporala

Gradarea Anomaliilor EEG in EH

A-suprimarea generala a ritmului alfa

B-ritm alfa instabil pe fondul caruia apar
episoade de 5-7c/s
C-voltaj mediu,unde 5-6c/s bilateral in lobii
frontali si temporali,ritm alfa ocazional
D.-ritm constant de 5-6 c/s in tot SNC
E-unde sincrone bilateral 2-3c/s-predomina in
lobii frontali cu tendinta la raspandire spre zona
occipitala

DIAGNOSTIC PARACLINIC
B.Teste psihometrice

-teste de scris(de a desena/construi figuri

geometrice simple)-apar in acelasi timp cu
asterix-ul-utilizate in evolutia EH

-testul Reitan-unirea in ordine a primelor 25 de

litere in max 60 sec-EH subclinica

DIAGNOSTIC PARACLINIC
C.Metode imagistice
CT cerebral-N
RMN cerebral-imagini hipertense la niv ggl bazali si sistemului
extrapiramidal-depozite de mangan
Tomografia cu emisie de pozitroni-aprecierea activitatii sinaptice
integrate local
D.Metode biochimice
Determinari biochimice ce atesta EH:hiperamoniemia-valoarea
nu se coreleaza gravitatea EH
Determinari biochimice ce atesta ciroza hepatica: TGO,TGP,
fosfataza alcalina ,GGT, bilirubina totala, directa, indirecta,
albuminemia, glicemia, ureea, creatinina

STADIALIZARE

-std 0 subclinic-modificari teste psihometrice, EEG -N

std.I: atentia si concentrarea diminuate, euforie,deprimare , tulb.
ritm veghe-somn, fara flapping tremor ,fara modificari EEG
-std.II: somnolent, confuz, rspunde greu la ntrebri,flappping
tremor, modificari EEG, pastreaza controlul sfincterelor-domina
tulb psihice
-std.III: somnolent marcat, dezorientare temporospatial,
somn prelungit, rspuns la stimuli puternici, fara control
sfincterelor, flapping tremor,clonus,rigiditate musculara, unde
trifazice pe EEG
-std.IV: com-nu raspunde la stimuli , pupile dilatate, reflex
oculogir(decerebrare), +/-activitate electrica cerebrala, unde delta
pe EEG

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL EH

Afectiuni hepatice-boala Wilson

Encefalopatii metabolice: sdr Rey, hiperamoniemia
nonhepatica, coma uremica , hipercapnia de diferite
etiologii, cetoacidoza diabetica, hipotiroidism , boala
Addison
Encefalopatii toxic medicamentoase: alcool, tranchilizante,
barbiturice
Psihoze: sdr depresiv, paranoia
Leziuni neurologice intracraniene si meningeale: tumori,
HIC, ramolisment, abcese intracerebrale, encefalite,
meningite

TRATAMENT CURATIV EH

A.Combaterea hiperamoniemiei

1.

Regim igienodietetic hipoproteic animal

Indepartarea florei bacteriene amoniogene-antibiotice
Administrare de dizaharide nonabsorbabile:lactuloza,
lactilol
Evacuarea continutului intestinal:clisma,purgative
Inlocuirea florei bacteriene amoniogene cu bacteriii
nonamoniogene: lactobacil, enterococus faecium
Identificarea si eliminarea factorilor precipitanti

2.
3.

4.
5.

6.

1.Modificri dietetice

restrictia proteic n encefalopatia hepatic trebuie descurajat si

nlocuit cu promovarea unei diete hipercalorice si hiperproteice
bazate pe proteine vegetale si derivate din casein.
Peste 95% din pacientii cu ciroz tolereaz 0.8-1.5g
proteine/kg/zi provenind din surse vegetale si lactate.

n cazul pacientilor cu intoleran proteic sever, se recomand

restrictia tranzitorie de proteine n diet la 0.5g/kg/zi

aportul suplimentar de azot pentru atingerea unei balante

pozitive -asigurat prin administrare de solutii de aminoacizi,
preferabil formule mbogtite n aminoacizi cu caten ramificat
(Hepatamine).

2.Indepartarea florei bacteriene amoniogene

Antibioticele non-resobabile inhib producerea de
amoniu i alte neurotoxine de ctre flora aerob

neomicina, de 2-4 g/zi-Tratamentul pe termen lung-

monitorizarea funciei renale i auditive, dei numai cantiti

foarte mici de neomicin (<4%) sunt absorbite de la nivelul
tractului gastrointestinal.+/- lactuloza
Rifaximina- derivat non-absorbabil al rifamicinei, i-a dovedit
eficiena ca terapie de prim linie, n asociere cu lactuloza Doza
de 1200 mg/zi este superioar dozelor mai mici, iar reaciile
adverse sunt minime datorit minimei absorbii digestive.

metronidazolul
vancomicina

3.Administrare de dizaharide nonabsorbabile

lactuloza, lactilolul- prima linie de tratament EH

Lactuloza (galactozid-fructoza) nu este metabolizat la nivel

intestinal - intestinul uman nu contine dizaharidaza specific
Doza de lactuloz este de 15-30 ml de 2-4 ori pe zi; doza este
tatonat pentru obtinerea a 2-3 scaune moi pe zi. O ameliorare
evident se remarc dup 48-72 de ore. La pacientii comatoti,
lactuloza se poate administra n clism, 300 ml ntr-un litru de
ap.
Reactiile adverse lactuloza- flatulent, crampe abdominale,
diaree, gust dulce indezirabil. n caz de diaree, administrarea
trebuie oprit temporar si reluat dup remiterea diareei
Lactilolul are eficiens similar, este mai plcut la gust ,actiune
mai rapid

4.Reducerea producerii de amoniu si eliminarea

compusilor azotati din intestin
Msurile de clearence colonic reduce ncrctura
bacterian colonic, concentratia luminal si sanguin a
amoniului
Variate laxative sunt utilizate n acest scop, dar
dizaharidele non-absorbabile (lactuloza) sunt preferate
deoarece au un efect intrinsec aditional care potenteaz
eliminarea i reduce formarea compusilor azotati.
Clismele evacuatorii sunt indicate n cazul pacientilor cu
alterarea sever a strii de constient; sunt preferate
clismele care utilizeaz preparate ce acidifiaz mediul
luminal (acid acetic, lactuloz etc.).

5.Inlocuirea florei bacteriene

Inlocuirea florei bacteriene amoniogene cu

bacteriii nonamoniogene: lactobacil, enterococus
faecium
tratament de 4 saptamani urmat de pauza 2
saptamani

6.Identificarea si eliminarea factorilor

precipitanti

Corectia diselectrolitemiei,
Tratamentul infectiilor cu antibiotice,
Administrarea de antagonisti specifici pacientilor
tratati cu sedative,
Controlul hemoragiei digestive si eliminarea
sngelui din tubul digestiv
Tratament helicobacter pilori

B.INDEPARTAREA AMONIULUI CIRCULANT

1.

2.

3.
4.
5.

Ornitin-aspartatul constituie substratul ureogenezei si

sintezei de glutamin, cele dou mecanisme hepatice de

ndeprtare a amoniului din circulatia portal.
Zincul - un cofactor al ciclului ureogenetic, este frecvent
deficitar la pacientii cu ciroz hepatic, ca urmare a malnutritiei
si cresterii excretiei renale; administrarea de suplimente de zinc
n doz de 600 mg/zi pentru reducerea nivelului amoniului
seric
Analogi ceto ai aminoacizilor
Acid fenil acetic
Benzoat de sodiu

C.MODIFICAREA NEUROTRANSMISIEI
CEREBRALE

Agentii care stimuleaz neurotransmisia dopaminergic

(levodopa, bromocriptina) nu s-au asociat cu rezultate
satisfctoare n practic.

Flumazenilul, un antagonist al receptorilor centrali

Flumazenil-1f=5ml; o,1mg/ml se adm 0,3mg iv la 60

sec pana la 2mg

benzodiazepinici,

TRATAMENT PROFILACTIC EH
Profilaxia factorilor precipitanti amiogeni:

Prevenirea hemoragiilor digestive

variceale(propanolol,isosorbit
mononitrat),scleroterapie,bandare TIPS) si nonvariceale(evita
AIS,AINS,adm IPP,tatament UG/UD)

Eradicarea infectie Helicobacter Pilori

Tratament rational cu diuretice

Tratament prompt PBS si tratament preventiv

Tratament prompt infectii urinare, respiratorii

Combaterea constipatiei-lactuloza

Aport adecvat proteic-1-1,2g/kg/c

Profilaxie factori precipitanti nonamoniiogeni:

Administrare cu prudenta barbiturice,benzodiazepine

Corectarea permanenta a hipoxiei si anemiei

VA MULTUMESC!

BIBLIOGRAFIE

Gherasim-Medicina Interna vol 3

Harrison -ed16
Grigorescu Tratat de Gastroenterologie
Tintinalli-Medicina de Urgenta-ghid pentru
studiu comprehensiv