Dcompte de frais de voyage

lattention de
Office franco-allemand pour la Jeunesse
51 rue de lAmiral-Mouchez, 75013 Paris
Tl. : +33 1 40 78 18 18, Fax : +33 1 40 78 18 88
Deutsch-Franzsisches Jugendwerk
Molkenmarkt 1, 10179 Berlin
Tl. : +49 30 288 757-0, Fax : +49 30 288 757-88

Participation la runion du

au

Nom

Prnom

Adresse personnelle (rue, code postal, ville)

Profession, fonction ou qualit
Nom et adresse de linstitution ou organisation reprsente

Titulaire du compte
Etablissement bancaire
C ode bancaire

N du compte
(banque)
(guichet)
Prire de joindre un relev didentit bancaire ou posta l

C l Rib

Ne rien inscrire dans ces cadres rservs lOFAJ

Frais de voyage
Moyen de transport utilis
Chemin de fer de

Remboursement total

C ode ord:

retour
Prix du billet

C lasse

Voiture particulire de

retour
Kilomtrage parcouru (aller et retour)

km X

Noms des personnes transportes

Avion de

retour
Prix du billet

2 X forfait =

3 X forfait =

Frais de sjour
uniquement en cas daccord pour une prise en charge

jours X

Arrive le

heures

Dpart le

heures

Dpenses effectues (ne pas remplir en cas de prise en charge

forfaitaire).
Hbergement:

nuits X

Djeuners:

Dners:

Autres frais:
Date:
Signature:
OFAJ/DFJW 2012

C ertifi exact
Date:

Signature