ENDOCRINOLOGIE

MODIFICRILE ECOGRAFIEI TIROIDIENE LA PACIENII CU GU DIFUZ

TOXIC
Dumitru Harea, Zinaida Anestiadi, Zinaida Alexa, Ana Vrtosu
Catedra endocrinologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
The change of Doppler sonography of thyroid
in patients with Graves disease
The study included 30 patients with Graves disease detected primary who thyroid
ultrasonography included determination of value of quantification of thyroid blood flow. Doppler
sonography of thyroid can be used in the diagnosis of hyperthyroidism, characterized by
increased values of systolic and diastolic velocities of blood flow in all arteries of the thyroid.
Rezumat
Studiu a cuprins 29 pacieni cu gu difuz toxic primar depistat la care ecografia
glandei tiroide a incus determinarea indicilor hemodinamici intratiroidieni. Ecografia Doppler a
tiroidei poate fi utilizat n diagnosticarea strilor de hipertiroidie, caracterizate prin valori
sporite ale vitezelor sistolic i diastolic a fluxului sangvin n toate arterele tiroidiene.
Actualitatea temei
Glanda tiroid a fost vizualizat pentru prima dat prin metoda ultrasonografic n anii 60
ai secolului trecut i actualmente ecografia tiroidian este una din metodele principale de
diagnosticare a patologiilor glandei tiroide. Spre deosebire de examenul clinic, examenul cu
ultrasunete ofer informaii mult mai exacte i mai sigure privind volumul i structura tiroidei,
fapt care a condus la utilizarea larg a ecografiei n studii epidemiologice [8]. Conform
rezultatelor mai multor studii, caracteristicile ultrasonografice coreleaz cu prezena bolilor
autoimune tiroidiene i pot prezice existena unei disfuncii tiroidiene [11; 13]. Se consider c
precizia diagnosticrii disfunciei tiroidiene autoimune, prin modificri specifice ecografice, este
asemntoare evalurilor cu anticorpi antitireoperoxidaz, probabilitatea fiind de aproximativ
96% [12]. Bolile autoimune tiroidiene sunt caracterizate de un tablou ultrasonografic specific,
dar acest model ecografic poate fi util n diagnosticarea anumitor cazuri, dar atunci cnd e vorba
de cazuri grave el este similar att pentru gua difuz toxic (GDT), ct i pentru tiroidita
autoimun [7; 9; 11; 20]. Tehnica ultrasonografic s-a perfecionat n ultimele decenii i permite
examinarea att a dimensiunilor i structurii glandei tiroide, ct i a patului vascular tiroidian.
Introducerea ecografiei Doppler color a permis utilizarea unor parametri noi n diagnosticarea
ultrasonografic a afeciunilor tiroidei. n ultimii ani o importan deosebit se acord indicilor
hemodinamici cantitativi, considerai a fi mult mai informativi, dect cei calitativi, pentru
diagnosticarea afeciunilor tiroidiene. P. Ralls et al. (1988) pentru prima oar raporteaz faptul c
intensificarea difuz a circulaiei sangvine n tiroid este patognomonic pentru GDT netratat
[14]. n cazul GDT, imaginea Doppler color demonstreaz o difuz hiperemie, hipervascularizare
a glandei tiroide [4; 6; 7; 14; 18]. De asemenea, n cazul pacienilor cu GDT, ecografia Doppler
este utilizat n managementul bolii [2; 16; 17; 21]. Imaginea cartografic color (Color pixel
density; color-flow mapping of thyroid) a glandei tiroide poate avea un rol important n
determinarea dozei optimale de thiamazol necesar pentru meninerea eutiroidiei la pacienii cu
GDT [17]. Indicii hemodinamici obinui cu ajutorul ecografiei permit stabilirea momentului
optim n care poate fi nceput sau stopat tratamentul medicamentos antitiroidian. De asemenea,
rezultatele ecografiei Doppler pot indica ct de radical poate fi tratamentul ce urmeaz a fi
205

aplicat [16; 21]. Indicii hemodinamici difer substanial la pacienii cu GDT netratat fa de cei
cu GDT controlat bine medicamentos, dar nu exist diferene semnificative ntre pacienii
netratai i cei cu control neadecvat al bolii [21]. n plus, ecografia Doppler arat indici
hemodinamici nali la pacienii cu GDT eutiroidieni, n raport cu persoanele sntoase, n
cazurile de recidiv timpurie dup reducerea dozei de antitiroidiene de sintez. i, dimpotriv, nu
exist nicio deosebire ntre pacienii eutiroidieni n remisiune stabil i persoanele sntoase
[19]. Rmne de stabilit dac indicii hemodinamici permit identificarea cazurilor de recidiv
printre pacienii cu GDT controlat bine medicamentos dup finisarea tratamentului [21]. n
studiul efectuat de A. Saleh et al. (2004) [16] indicii hemodinamici tiroidieni, existeni n
momentul stabilirii diagnosticului de GDT, au corelat cu rezultatul obinut dup ntreruperea
tratamentului medicamentos. Viteza maxim sistolic i debitul vascular au fost semnificativ mai
mari la pacienii care au suportat recidiv, n comparaie cu cei n remisiune [16]. Astfel,
studierea complex a indicilor ecografici tiroidieni, n special, a celor hemodinamici la pacienii
cu GDT n momentul stabilirii diagnosticului i, n dinamic, pe parcursul tratamentului, va
permite facilitarea diagnosticrii bolii, selectarea unui tratament optim i controlul eficienei
acestuia, cu prognozarea rezultatului final.
Scopul lucrrii
Studierea modificrilor ecografice tiroidiene la pacienii cu gu toxic difuz primar
depistat.
Material i metode de cercetare
Au fost examinai 29 de pacieni cu gu difuz toxic (GDT) primar depistat (lotul de
studiu) i 10 persoane sntoase (lotul martor). Studiul a inclus 12 brbai i 17 femei cu vrsta
cuprins ntre 18 i 54 ani (vrsta medie 38,2310,52 ani) i durata maladiei de 6,883,26 luni.
Diagnosticul endocrin a fost stabilit pe baza datelor clinice caracteristice, determinrilor
hormonale (nivelul nalt al hormonilor tiroidieni, TT3>2,8 nmol/l i TT4>160 nmol/l, asociat cu
nivelul redus al tireotropinei, TSH<0,2 mUI/l) i a ecografiei glandei tiroide (caracter difuz al
modificrilor i lipsa formaiunilor de volum). Att la pacienii cu GDT, ct i persoanele
sntoase au fost evaluai nivelul hormonilor tiroidieni totali (TT3 i TT4) i liberi (fT3, fT4),
raportul fT3/fT4, tireoglobulina (Tgl), markerii autoimunitii tiroidiene reprezentai prin
anticorpii antitiroperoxidaz (antiTPO), antitireoglobulin (antiTG) i antireceptor TSH (antirTSH), indicii metabolismului lipidic: colesterolul total (Col), HDL, LDL, trigliceridele (TG),
apolipoproteinele A i B (apo A i apo B), lipoproteina (a) (Lp(a)), alfa-lipoproteinele (aLP),
beta-lipoproteinelor (bLP), prebeta-lipoproteinele (prebLP); s-a efectuat examenul ecografic al
glandei tiroide cu determinarea volumului tiroidian i a indicilor hemodinamici intratiroidieni. n
funcie de severitatea tireotoxicozei, pacienii au fost divizai n dou grupe: cu tireotoxicoz
grav, format din 19 persoane (65,5%) i cu tireotoxicoz medie, din 10 persoane (34,5%).
Vrsta medie a persoanelor din lotul martor a fost de 37,2510,77 ani. Grupul de studiu i grupul
martor au fost similare dup criteriul de vrst i repartiie n funcie de sexul biologic (P<0,05,
tabelul 1). Examenul ecografic al glandei tiroide a fost efectuat la ultrasonograful Toshiba Xario
(Japonia, 2007) cu sonda liniar 12L5 n regimul 2D ameliorat cu regim amplipuls i armonic
tisular secundar i regim doppler spectral. Au fost examinai urmtorii parametri:
parametrii generali ai glandei tiroide - volumul tiroidian, forma i conturul glandei
tiroide, ecogenitatea i structura parenchimului, prezena/absena formaiunilor de volum;
indicii hemodinamici n arterele tiroidiene drepte superioar i inferioar i stngi
superioar i inferioar: Vmax, Vend, PI, RI, S/D.
Glanda tiroid a fost examinat iniial n regimul gray scale i a implicat observarea
general a parenchimului, GDT fiind caracterizat prin: structur a parenchimului tiroidian
normal, uneori heterogen, dar fr noduli; ecogenitatea parenchimului sczut difuz,
comparativ cu structura muscular de vecintate. Au fost msurate dimensiunile glandei tiroide i
calculat volumul pentru fiecare lob, utiliznd modelul elipsoidal (diametrul
206

longitudinaldiametrul transversaldiametrul sagital0,52). Volumul glandei tiroide este egal cu

suma volumelor ambilor lobi. Ecografia Doppler color n GDT confirm dilatarea vaselor
tiroidiene i indicii hemodinamici majorai.
Rezultatele obinute
Rezultatele investigaiilor paraclinice sunt reflectate n tabelele 1, 2, 3 i 4. Grupul de
studiu a fost comparat n interiorul su n funcie de severitatea tireotoxicozei. Att grupul n
ntregime, ct i fiecare subgrup n parte a fost apoi comparat cu grupul de control, inndu-se
cont de rezultatele investigaiilor paraclinice.
La pacienii din grupul de studiu, comparativ cu lotul martor, nivelul seric al hormonilor
tiroidieni totali i liberi i titrul anticorpilor antitiroidieni antiTPO i anti-rTSH au fost
semnificativ mai mari (P<0,001), iar nivelul seric al tireoglobulinei, anticorpilor antiTG i
raportul fT3/fT4 a fost identic la ambele grupe (tabelul 1).
Tabelul 1. Nivelul seric al hormonilor i anticorpilor antitiroidieni
Variabile
TT3 nmol/l
TT4 nmol/l
TSH mUI/l
fT3/fT4
fT3 pmol/l
fT4 pmol/l
anti-rTSH U/l
antiTPO UI/l
antiTG UI/l
Tgl ng/ml

Lotul de studiu
6,522,76
287,0891,41
0,0160,02
0,390,06
21,657,56
55,1417
21,5114,14
808,55607,61
266,82653,72
59,8625,16

Lotul martor
1,770,30
115,9722,45
1,990,95
0,390,08
5,550,95
14,422,74
1,00,00
8,920,48
37,1017,58
56,914,42

P
<0,001
<0,001
<0,001
>0,05
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
>0,05
>0,05

Indicii metabolismului lipidic studiai au prezentat urmtoarele rezultate: la pacienii cu

gu difuz toxic, comparativ cu grupul de control, nivelul beta-lipoproteinelor i prebetalipoproteinelor au fost mai mici (respectiv P<0,01 i <0,05); nivelul apolipoproteinelor A i B au
fost mai mari (P<0,001), nivelul colesterolului i LDL au fost mai mici (P<0,001); nivelul
trigliceridelor a fost mai mare (P<0,1); iar nivelurile alfa-lipoproteinelor, HDL i lipoproteinei
(a) au fost identice la ambele grupe (P>0,05).
Variabile
bLP %
prebLP %
aLP %
Apo A mg/dl
Apo B mg/dl
Col mmol/l
HDL mmol/l
LDL mmol/l
TG mmol/l
Lp (a) mg/dl

Tabelul 2. Indicii metabolismului lipidic

Lotul de studiu
Lotul martor
55,245,66
62,024,45
24,365,54
20,022,84
19,893,61
17,614,74
166,359,84
133,5318,99
146,1121,11
113,4919,25
3,690,68
4,951,0
1,470,39
1,510,25
1,300,48
2,640,53
1,090,38
0,700,15
15,733,18
20,0926,35

P
<0,01
<0,05
>0,05
<0,001
<0,001
<0,001
>0,05
<0,001
<0,01
>0,05

La toi pacienii din studiu examenul ecografic al glandei tiroide a fost mai amplu i a
inclus aprecierea volumului glandei tiroide i a indicilor hemodinamici n arterele tiroidiene. Att
volumul glandei tiroide n ntregime, ct i fiecare lob aparte i indicii hemodinamici SDVm,
SDVe, IDVm, IDVe, SSVm, SSVe, ISVm, ISVe n arterele tiroidiene au fost semnificativ mai
mari (P<0,001) la pacienii cu GDT n comparaie cu lotul martor. Valorile indicilor
207

hemodinamici PI, RI i raportul S/D n toate arterele tiroidiene au fost identice la pacienii cu
GDT i lotul martor (tabelul 3).
Analiza statistic a rezultatelor obinute n urma ecografiei tiroidei de ctre grupul de
studiu, n funcie de gradul de severitate al tireotoxicozei, i lotul martor, nu a depistat diferene
veridic statistice (P>0,05) pentru SDPI, SDRI, SDS/d, IDRI, IDS/d, SSPI, ISPI, ISRI, ISS/d, nici
la pacienii cu tireotoxicoz medie, nici la cei cu forma grav (tabelul 4). n cazul pacienilor cu
tireotoxicoz medie i grav, indicii hemodinamici SDVm, SDVe, IDVm, IDVe, SSVm, SSVe,
ISVm, ISVe n arterele tiroidiene au fost semnificativ mai mari (P<0,001), dect n grupul de
control. Indicele hemodinamic IDPI a fost semnificativ mai mare (P<0,05) n cazul pacienilor cu
tireotoxicoz grav, n comparaie cu grupul martor, iar la cei cu tireotoxicoz medie a fost
identic cu cel din grupul martor (P>0,05). Comparativ cu lotul martor, indicii hemodinamici
intratiroidieni SSRI i SSS/d au fost identici la pacienii cu tireotoxicoz grav (P>0,05) i mai
mici la cei cu tireotoxicoz medie (P<0,05). Analiza comparativ a parametrilor studiai n
funcie de gradul de severitate al tireotoxicozei n interiorul grupului de studiu nu a relevat
careva diferene, cu excepia indicilor hemodinamici n artera tiroidian superioar stng SSPI,
SSRI, SSS/d, care au fost mai mici (P<0,05) la pacienii cu tireotoxicoz grav fa de pacienii
cu tireotoxicoz medie (tabelul 4).
Variabile
VTh ml
VLD ml
VLS ml
SDVm cm/s
SDVe cm/s
SDPI
SDRI
SDS/d
IDVm cm/s
IDVe cm/s
IDPI
IDRI
IDS/d
SSVm cm/s
SSVe cm/s
SSPI
SSRI
SSS/d
ISVm cm/s
ISVe cm/s
ISPI
ISRI
ISS/d

Tabelul 3. Indicii ecografiei tiroidei n grupul pacienilor de studiu

Lotul de studiu
Lotul martor
P
44,5913,76
10,792,44
<0,001
23,997,66
5,711,60
<0,001
20,606,72
5,071,0
<0,001
68,5725,88
18,306,95
<0,001
25,759,36
7,992,50
<0,001
1,030,29
0,820,21
>0,05
0,570,07
0,540,08
>0,05
2,251,01
2,170,43
>0,05
87,9024,21
23,017,36
<0,001
38,9010,81
11,633,39
<0,001
0,800,13
0,670,18
>0,05
0,560,06
0,480,11
>0,05
2,230,51
2,010,34
>0,05
70,1823,82
16,394,82
<0,001
31,4110,37
7,172,06
<0,001
0,770,19
0,770,18
>0,05
0,550,08
0,560,04
>0,05
2,270,39
2,300,22
>0,05
73,8827,73
18,235,87
<0,001
34,9817,74
8,852,92
<0,001
0,790,19
0,720,15
>0,05
0,540,09
0,510,06
>0,05
2,260,46
2,070,30
>0,05

n concluzie, se poate afirma c: Indicii hemodinamicii intratiroidiene sunt semnificativ

mai mari n cazul pacienilor cu GDT, dar, n cazul majoritii absolute, nu prezint nicio
diferen n funcie de gradul de severitate al tireotoxicozei (grav i medie). Astfel, ecografia
Doppler a tiroidei poate fi utilizat n diagnosticarea strilor de hipertiroidie, caracterizate de
valori sporite ale vitezelor sistolic i diastolic a fluxului sangvin n toate arterele tiroidiene.
ns, la fel ca i markerii autoimunitii tiroidiene, ecografia Doppler nu permite delimitarea
gradului de severitate al hipertiroidiei. De asemenea, nu s-a observat nicio legtur ntre volumul
208

tiroidei i gradul de severitate al hipertiroidiei. Spectrul lipidic se modific semnificativ n

tireotoxicoz.
Tabelul 4. Caracteristica indicilor ecografiei tiroidiene n funcie de severitatea tireotoxicozei
Indicii
Lotul martor
T Medie
P*
T Grav
P#
P
VTh ml
10,792,44
52,406,24
***
42,3015,10
###
a
VLD ml
5,711,60
26,734,36
***
23,198,44
###
a
VLS ml
5,071,0
25,682.83
***
19,117,23
###
a
SDVm cm/s 18,306,95
62,8511,06
***
70,5429,38
###
a
SDVe cm/s 7,992,50
26,806,41
***
26,6110,35
###
a
SDPI
0,820,21
0,870,15
a
1,040,30
a
a
SDRI
0,540,08
0,570,07
a
0,630,10
a
a
SDS/d
2,170,43
2,390,33
a
2,920,92
a
a
IDVm cm/s 23,017,36
97,9810,02
***
84,5425,71
###
a
IDVe cm/s 11,633,39
47,602,11
***
37,1411,69
###
a
IDPI
0,670,18
0,720,06
a
0,830,14
#
a
IDRI
0,480,11
0,510,03
a
0,560,06
a
a
IDS/d
2,010,34
2,060,13
a
2,240,51
a
a
SSVm cm/s 16,394,82
67,9513,35
***
72,6027,50
###
a
SSVe cm/s 7,172,06
36,008,31
***
30,8111,39
###
a
SSPI
0,770,18
0,640,17
a
0,870,18
a

SSRI
0,560,04
0,470,09
*
0,570,07
a

SSS/d
2,300,22
1,920,32
*
2,380,37
a

ISVm cm/s 18,235,87

93,4338,05
***
72,3023,15
###
a
ISVe cm/s 8,852,92
47,1028,83
**
33,9213,28
###
a
ISPI
0,720,15
0,760,25
a
0,780,19
a
a
ISRI
0,510,06
0,520,12
a
0,530,09
a
a
ISS/d
2,070,30
2,200,60
a
2,210,45
a
a
Not: T Medie tireotoxicoz medie, T Grav tireotoxicoz grav; P* compararea
parametrilor hemodinamici intratiroidieni ai pacienilor cu tireotoxicoz medie n raport cu lotul
martor; P # compararea parametrilor hemodinamici intratiroidieni ai pacienilor cu tireotoxicoz
grav n raport cu lotul martor, P compararea parametrilor hemodinamici intratiroidieni ai
pacienilor cu tireotoxicoz medie i grav.
a - P>0,05; *** - P<0,001; ** - P<0,01; * - P<0,05; ### - P<0,001; ## - P<0,01; # - P<0,05;
- P<0,001; - P<0,01; - P<0,05
La pacienii grupului de studiu a fost evaluat corelaia dintre statutul hormonal, markerii
imunologici, spectrul lipidic i indicii hemodinamici intratiroidieni. Analiza corelaional a fost
efectuat prin metoda Spearman, n continuare fiind specificai doar parametrii studiai prezeni
n corelaii. A fost constatat o corelaie direct (P<0,05) ntre SDVm i antiTPO (rxy=0,93),
SDPI i LDL (rxy=0,92), SDRI i LDL (rxy=0,90), SDS/d i LDL (rxy=0,90), IDPI i LDL
(rxy=0,88), IDRI i raportul fT3/fT4 (r xy=0,83), ISVm i TSH (rxy=0,84), ISVe i TSH (rxy=0,88),
ISPI i TT3 (rxy=0,87), ISRI i TT3 (rxy=0,84), ISS/d i TT3 (rxy=0,88). O corelaie invers
(P<0,05) a fost stabilit ntre SDVe i TT3 (r xy= 0,91), SDVe i HDL (rxy= 0,84), SSVe i TT3
(rxy= 0,81). Nu a fost identificat nicio corelaie ntre anti-rTSH i toi indicii studiai (P>0,05).
n concluzie, se poate afirma: corelaiile menionate ne permit s presupunem c pacienii
cu indici hemodinamici majorai n artera tiroidian inferioar stng (Vm, Ve, PI, RI, S/d) vor
avea nivelul seric majorat de TT3 i suprimat de TSH. Datele prezentate ne permit, de asemenea,
s susinem c, n cazul pacienilor cu GDT, cu ct nivelul colesterolului va fi mai mic, cu att
nivelul fT3 va fi mai mare.
209

Generalizri asupra rezultatelor proprii. n cazul tuturor pacienilor cu GDT,

examenul ecografic al tiroidei a evideniat mrirea volumului ambilor lobi, a glandei tiroide n
ntregime i majorarea vitezelor sistolic i diastolic a fluxului sangvin n toate arterele
tiroidiene. n arterele tiroidiene inferioare au fost obinute valori medii mai mari ai indicilor
hemodinamici, comparativ cu arterele tiroidiene superioare, cele mai mari fiind n artera
tiroidian inferioar dreapt. Pentru majoritatea indicilor ecografici studiai nu s-a stabilit nicio
diferen n funcie de severitatea tireotoxicozei. Astfel, ecografia Doppler permite
diagnosticarea strilor de hipertiroidie, caracterizate de majorarea hemodinamicii intratiroidiene,
n special, n arterele tiroidiene inferioare.
Discuii
Ecografia glandei tiroide este o metod neinvaziv i foarte sensibil n diagnosticarea
diferitelor afeciuni tiroidiene. n studiul efectuat de noi, examenul ecografic tiroidian a inclus
determinarea volumului tiroidei i indicilor hemodinamici n toate arterele tiroidiene la pacienii
din grupul cu investigaii suplimentare. Att volumul tiroidian, ct i indicii hemodinamici au
fost majorai la toi pacienii. Cele mai mari valori ale vitezelor sistolic i diastolic au fost
obinute n artera tiroidian inferioar dreapt i au constituit: Vm 87,9024,21 cm/s, Ve
38,9010,81 cm/s, PI 1,312,28, RI 0,560,06. Mai multe studii demonstreaz c pentru GDT
este caracteristic nivelul majorat al indicilor hemodinamici intratiroidieni [1; 3; 5; 10]. F.
Bogazzi et al. (1999) constat n studiul su o sporire a vascularizrii intratiroidiene la toi
pacienii cu GDT, aceasta corelnd cu nivelul anticorpilor anti-rTSH [1]. K.V. Hari Kumar et al.
(2009) demonstreaz c ecografia Doppler este util n diagnosticul diferenial a tireotoxicozei.
Aceeai prere este susinut i de G. Caruso et al. (2000) [2]. n studiul su, K.V. Hari Kumar et
al. (2009), menioneaz c la toi pacienii cu GDT viteza sistolic n arterele tiroidiene
inferioare a fost mrit, constituind 57,613,1 cm/s [5]. La fel ca i n studiul nostru, un studiu
efectuat de G. Corona et al. (2008) constat volumul tiroidei i indicii hemodinamici n arterele
tiroidiene inferioare semnificativ mai mari la pacienii cu GDT, n comparaie cu grupul de
control, constituind 233 (109-538) ml i, respectiv, 76,5 (68,5-83,8) cm/s [3]. Iar n studiul lui T.
Nagasaki et al. (2007) aceti indici au fost de 32,93,7 ml i 84,012,9 cm/s [10]. Valori
majorate ale vitezelor sistolic i diastolic n arterele tiroidiene i un volum tiroidian mrit au
fost constatate de mai muli autori [2; 4; 15; 16]. Analiza statistic a rezultatelor investigaiilor
efectuate de noi demonstreaz existena unei corelaii pozitive ntre indicii hemodinamici
intratiroidieni i nivelul sporit al TT3 i al anticorpilor antiTPO, nivelul suprimat al TSH, nivelul
redus de LDL, precum i a unei corelaii indirecte cu HDL. La fel, G. Corona et al. (2008)
constat existena unei corelaii semnificative ntre viteza maxim din arterele tiroidiene
inferioare i TSH, fT3, fT4 i antiTPO, dar nicio corelaie cu anti-rTSH [3]. T. Nagasaki et al.
(2007) menioneaz prezena la pacienii cu GDT a unei corelaii pozitive dintre viteza sistolic
din arterele tiroidiene inferioare i nivelul seric al fT3, fT4, volumul tiroidian, precum i a unei
corelaii negative cu colesterolul total, HDL i LDL [10]. T. Nagasaki et al. (2007) susine c
indicii hemodinamici intratiroidieni la pacienii cu GDT netratat pot reflecta activitatea GDT i
sensibilitatea la doza de methimazol [10]. n ceea ce privete parametrii ecografici, nu am
constatat anumite diferene ntre pacienii cu tireotoxicoz grav i medie.
Concluzii
1. Ecografia Doppler a tiroidei poate fi utilizat n diagnosticarea strilor de hipertiroidie,
caracterizate de valori sporite ale vitezelor sistolic i diastolic a fluxului sangvin n toate
arterele tiroidiene. n arterele tiroidiene inferioare se nregistreaz cele mai mari valori ale
indicilor hemodinamici.
2. Vitezele sistolic i diastolic, la examenul ecografic al tiroidei, sunt majorate n toate
arterele tiroidiene. Severitatea tireotoxicozei nu depinde de volumul glandei tiroide i nu
influeneaz indicii hemodinamicii intratiroidiene (n cazul tireotoxicozei medii i grave).

210

Bibliografie
1.Bogazzi F., Bartalena L., Brogioni S., Burelli A., Manetti L., Tanda M., Gasperi M.,
Martino E. Thyroid vascularity and blood flow are not dependent on serum thyroid
hormone levels: studies in vivo by color flow doppler sonography. In: European journal
of endocrinology. 1999, vol. 140(5), p. 452-456.
2.Caruso G., Attard M., Caronia A., Lagalla R. Color Doppler measurement of blood flow in
the inferior thyroid artery in patients with autoimmune thyroid diseases. In: European
journal of radiology. 2000, vol. 36(1), p. 5-10.
3.Corona G., Biagini C., Rotondi M., Bonamano A., Cremonini N., Petrone L., Conforti B.,
Forti G., Serio M. Correlation between, Clinical, Biochemical, Color Doppler Ultrasound
Thyroid Parameters, and CXCL-10 in Autoimmune Thyroid Diseases. In: Endocrine
Journal. 2008, vol. 55(2), p. 345-350.
4.Erdogan M., Anil C., Cesur M., Baskal N., Erdogan G. Color flow Doppler sonography for
the etiologic diagnosis of hyperthyroidism. In: Thyroid. 2007, vol. 17(3), p. 223-228.
5.Hari Kumar K., Pasupuleti V., Jayaraman M., Abhyuday V. Role of thyroid Doppler in
differential diagnosis of thyrotoxicosis. In: Endocrine practice. 2009, vol. 15(1), p. 6-9.
6.Hodgson K.J., Lazarus J.H., Wheeler M.H., Woodcock J.P., Owen G.M., Mcgregor A.M.,
Hall R. Duplex scan-derived thyroid blood flow in euthyroid and hyperthyroid patients.
In: World journal of surgery. 1988, vol. 12(4), p. 470-475.
7.King A., Chow F., Ahuja A., Richards P. Thyrotoxic Periodic Paralysis: Sonographic
Appearances of the Thyroid. In: Journal of clinical ultrasound. 2002, vol. 30(9), p. 544547.
8.Knudsen N., Bols B., Blow I., Jorgensen T., Perrild H., Ovesen L., Laurberg P. Validation
of Ultrasonography of the Thyroid Gland for Epidemiological Purposes. In: Thyroid.
1999, vol. 9(11), p.1069-1074.
9.Mazziotti G., Sorviollo F., Iorio S., Amato G., Carella C. Grey-scale analysis allows a
quantitative evaluation of thyroid echogenicity in the patients with Hashimoto thyroiditis.
In: Clinical Endocrinology. 2003, vol. 59(2), p. 223-229.
10. Nagasaki T., Inaba M., Kumeda Y., Fujiwara-Ueda M., Hiura Y., Nishizawa Y.
Significance of thyroid blood flow as a predictor of methimazole sensitivity in untreated
hyperthyroid patients with Graves' disease. In: Biomedicine and pharmacotherapy. 2007,
vol. 61(8), p. 472-476.
11. Pedersen O., Aardal N., Larssen T., Varhaug J., Myking O. The value of ultrasonography
in predicting autoimmune thyroid disease. In: Thyroid. 2000, vol. 10(3), p. 251-259.
12. Raber W., Gessl A., Nowotny P., Vierhapper H. Thyroid ultrasound versus antithyroid
peroxidase antibody determination: a cohort study of four hundred fifty-one subjects. In:
Thyroid. 2002, vol. 12(8), p. 725-731.
13. Rago T., Chiovato L., Grasso L., Pinchera A., Vitti P. Thyroid ultrasonography as a tool
for detecting thyroid autoimmune diseases and predicting thyroid dsfunction in
apparently healthy subjects. In: Journal of endocrinological investigation. 2001, vol.
24(10), p. 763-769.
14. Ralls P.W., Mayekawa D.S., Lee K.P., Colletti P.M., Radin D.R., Boswell W.D., Halls
J.M. Color-flow Doppler sonography in Graves disease: Thyroid inferno. In: American
journal of Roentgenology. 1988, vol. 150(4), p. 781-784.
15. Saleh A., Cohnen M., Frst G., Godehardt E., Mdder U., Feldkamp J. Differential
diagnosis of hyperthyroidism: Doppler sonographic quantification of thyroid blood flow
distinguishes between Graves' disease and diffuse toxic goiter. In: Experimental and
clinical endocrinology and diabetes. 2002, vol. 110(1), p. 32-36.
16. Saleh A., Cohnen M., Furst G., Modder U., Feldkamp J. Prediction of relapse after
antithyroid drug therapy of Graves' disease: value of color Doppler sonography. In:
Experimental and clinical endocrinology and diabetes. 2004, vol. 112(9), p. 510-513.

211

17. Saleh A., Furst G., Feldkamp J., Godehardt E., Grust A. Estimation of antithyroid drug
dose in Graves' disease: value of quantification of thyroid blood flow with color duplex
sonography. In: Ultrasound in Medicine and Biology. 2001, vol. 27(8), p. 1137-1141.
18. Summaria V., Salvatori M., Rufini V., Mirk P., Garganese M.C., Romani M. Diagnostic
imaging in thyrotoxicosis. In: Rays. 1999, vol. 24(2), p. 273-300.
19. Varsamidis K., Varsamidou E., Mavropoulos G. Doppler ultrasonography in predicting
relapse of hyperthyroidism in Graves' disease. In: Acta radiologica. 2000, vol. 41(1),
p.45-48.
20. Vitti P. Grey scale thyroid ultrasonography in the evaluation of patients with Graves'
disease. In: European Journal of Endocrinology. 2000, vol. 142(1), p. 22-24.
21. Wang C.Y., Chang T.C. Thyroid Doppler ultrasonography and resistive index in the
evaluation of the need for ablative or antithyroid drug therapy in Graves'
hyperthyroidism. In: Journal of the Formosan Medical Association. 2001, vol. 100(11), p.
753-757.

ANTICORPII TIROIDIENI DUP TRATAMENTUL CHIRURGICAL

A PACIENILOR CU GU DIFUZ TOXIC
Gheorghe Caradja
Catedra Endocrinologie USMF N. Testemianu
Summary
Thyroid antibodies after surgical treatment
in patients with diffuse toxic goiter
After surgical treatment of 108 patiens with diffuse toxic goiter (DTG), serum level of
thyroglobulin antibodies and thyroperoxidase antibodies dicreased due to the lowering of
thyroid volume that synthetizes antibodies.
In cases when serum titers of thyroglobulin Ab and thyroperoxidase Ab remained
elevated, the recurrence of DTG was more frequent.
In patients with significantly elevated titres of thyroglobulin Ab and thyroperoxidase Ab
during more than one preoperative year, but in normal postoperative conition, hypothyroidism
was more frequently registered
Rezumat
Dup tratamentul chirurgical a 108 pacieni cu gu difuz toxic (GDT) au sczut
nivelurile serice a anticorpilor la tiroglobulin (AcTg) i la tiroperoxidaz (AcTPO) pe contul
micorrii volumului tiroidian productor de anticorpi.
n cazurile de meninere a titrelor serice crescute de AcTg i AcTPO a fost nregistrat
mai des recidivarea GDT.
La pacienii cu titre evident crescute de AcTg i AcTPO timp de peste un an preoperator,
dar normale postoperator s-a instalat mai frecvent hipotiroidia.
Actualitatea temei
E bine cunoscut incidena cea mai crescut a bolilor tiroidei din categoria celor
endocrine. Dintre acestea, GDT merit studierea deosebit de ampl innd cont de gravitatea
evoluiei, de evoluia ndelungat, de complicaiile i invalidizarea posibil [ 3, 7, 13].
Geneza autoimun a GDT determin cutarea permanent a marcherilor imunologici mai
informativi ai bolii. Acetia snt anticorpii la componenii de esut tiroidian: la tiroglobulin, la
tiroperoxidaz i alii.

212

Tiroglobulina este secretul tiroidei prezent in tirocite i n coloidul folicular tiroidian.

Molecula de tiroglobulin conine 50 determinante antigenice care pot determina rspunsul imun
n sistemul heterologic i doar 6 din ele snt autoantigeni [ 1, 6].
Tiroperoxidaza este lipoproteid din membrana tirocitelor, localizat, n special, pe
suprafaa acesteia i posed proprieti organospecifice.
Determinarea anticorpilor antitiroidieni are nu numai rol de diagnostic dar i de
prognozare a evoluiei bolii, a eficienei tratamentului i a posibilei recidivri [ 9 ].
n GDT, niveluri crescute de AcTg se determin n 25 60% cazuri, iar AcTPO n 46
85% cazuri investigate [ 2, 6, 7, 9 ].
Formarea de AcTg prezint reacie de compensare a sistemului imun orientat spre
formarea n exces a tiroglobulinei nregistrat pe parcursul evoluiei GDT. AcTg posed aciune
proteolitic i la incubare descompun tiroglobulina n fragmente mici. Ajungnd n foliculii
tiroidieni, AcTg activi proteolitici pot scinda tiroglobulina, astfel blocnd aciunea asupra ei a
tiroperoxidazei, care recunoate doar molecula ntreag de tiroglobulin. n rezultatul acestui
proces poate scdea sinteza hormonilor tiroidieni cu instalarea hipotiroidiei [ 1, 13 ].
Particularitile AcTPO includ fixarea complementului, care determin lezarea tirocitelor
influennd asupra funciei lor. Modificarea tiroperoxidazei sub influena AcTPO ar putea
determina citotoxicitatea serului pacienilor cu GDT cu instalarea ulterioar a hipotiroidiei [3, 9].
Cercetrile efectuate pn n prezent la tema anticorpilor tiroidieni au marcat rezultate
contradictorii, care pun n discuii valoarea practic a acestora i deruteaz uneori medicii
practicieni [ 2, 5, 6, 9, 13 ]. Acest fapt a impus efectuarea prezentului studiu.
Scopul lucrrii
Stabilirea valorii practice a dinamicii anticorpilor tiroidieni n prognozarea rezultatelor
tratamentului chirurgical a pacienilor cu gu difuz toxic.
Material i metode de cercetare
Lotul de studiu a constituit 108 pacieni cu GDT investigai nainte de tratamentul
chirurgial (tiroidectomie subtotal, subfascial cu lsare a 4 9 grame de esut tiroidian) i pese
1 - 3 luni, 1 an, 2 i 3 ani de la operaie. Au fost determinate concentraiile serice de AcTg i
AcTPO prin metoda radioimunologic. Gradele de mrire a tiroidei au fost apreciate conform
clasificrii propus de profesorul O. Nicolaev. Diagnosticul a fost confirmat cu simptome clinice,
dozri serice a hormonilor T3, T4, TSH, modificri specifice bolii nregistrate la ecoscopia i
scanarea tiroidei.
Pacienii au suferit de GDT pn la intervenie chirurgical timp de 4 luni 6 ani i au
primit tratament conservativ antitiroidian timp de 3 luni 5 ani cu administrare de mercazolil,
anaprilin, relanium i alte medicamente. La momentul aplicrii tratamentului chirurgical la toi
pacienii lipseau semnele de tireotoxicoz, fiind marcat eutiroidia clinic pe fondal de tratament
conservativ antitiroidian cu doze de meninere.
Rezultate i discuii
La investigarea celor 108 pacieni nainte de tratament chirurgical au fost marcate
niveluri serice crescute de AcTg n 52 cazuri (48,1%). Peste 1 3 luni de la efectuarea
tiroidectomiei subtotale concentraii crescute de AcTg au fost nregistrate la 31 pacieni (28,7%);
peste 1 an la 29 (26,9%); peste 2 ani la 28 (25,9%); peste 3 ani la 26 (24,1%) dintre
pacienii investigai (Fig. 1).
Niveluri serice crescute de Ac TPO au fost notate la 63 pacieni (58,3%) nainte de
efectuarea tratamentului chirurgical; la 32 (29,6%) peste 1 3 luni; la 30 (27,8%) peste 1 an; la
31 (28,7%) peste 2 ani; la 27 (25%) peste 3 ani de la intervenia chirurgical a celor 108 pacieni
cu GDT (Fig. 1).

213

Figura 1. Dinamica nivelurilor serice de AcTg i AcTPO

dup tratamentul chirurgical a pacienilor cu GDT
Din rezultatele menionate se observ scderea evident a titrelor AcTg i a AcTPO
ndat dup rezecia subtotal a tiroidei ncadrndu-se n limite normale la circa 50% pacieni. Pe
parcursul a 3 ani de observaie postoperatorie s-a observat doar o tendin spre scderea
nivelurilor serice a acestor titre. Rezultate asemntoare au fost menionate i n alte publicaii
[8, 11] fiind explicate doar de excluderea unei mase semnificative de esut tiroidian care servea
surs de agresiune autoimun cu producerea anticorpilor menionai. Astfel, tratamentul
chirurgical, din punct de vedere al agresiunii autoiimune, poate fi considerat eficient dar paliativ,
nu etiopatogenic.
Studiind nivelurile serice a anticorpilor dup rezecia subtotal a tiroidei la cei 62 pacieni
cu eutiroidie postchirurgical au fost nregistrate niveluri crescute de AcTg i AcTPO n
respectiv 20 (32,3%) i 22 cazuri - 35,5% (Fig. 2).

Figura 2. Frecvena titrelor crescute a AcTg i AcTPO n cazurile cu eutiroidie,

recidivarea GD i hipotiroidie postchirurgical
Dintre cei 14 pacieni cu recidivarea postoperatorie a GDT au fost notate niveluri serice
crescute de AcTg n 6 cazuri (42,9%), iar de AcTPO n 8 cazuri - 57,1% (Fig. 2).
Investignd cei 32 pacieni cu hipotiroidie postchirurgical au fost marcate concentraii
serice semnificativ crescute de AcTg i AcTPO n respectiv 10 (31,3%) i 11 cazuri 34,4%
(Fig.2).
Analiznd valoarea evidenei titrelor de anticorpi tiroidieni pentru prognozarea
rezultatelor tratamentului chirurgical la pacienii cu GDT a fost observat la instalarea mai
frecvent a hipotiroidiei postoperatorie n grupul pacienilor cu titre evident i permanent
crescute timp de o perioad preoperatorie mai lung. Astfel, dintre cei 36 pacieni cu titre de
AcTg i AcTPO crescute de peste 3 ori fa de limita superioar permis, meninut timp de
peste un an preoperator a fost nregistrat eutiroidie postchirurgical 19 pacieni (52,7%);
214

recidivarea GDT n 2 cazuri (5,6%), pe cnd hipotiroidia n 15 cazuri (41,7%) cu mult mai des
dect n cele 29,6% cazuri cu hipotiroidie postoperatorie din grupul total de pacieni investigai.
Acest fapt ar putea fi explicat de distrucia autoimun mai pronunat a tirocitelor n condiii de
autoagresie preoperatorie marcat i ndelungat care va genera o insuficien vdit de mas
tiroidian funcional cu instalare de hipotiroidie postchirurgical [ 10, 12, 14].
Rezultatele menionate atest valori crescute a anticorpilor n cazurile cu recidivarea
GDT comparativ cu ceje de eutiroidie i hipotiroidie postchirurgical. Mai semnificative au fost
rezultatele nregistrate a nivelurilor serice de AcTPO. Aceste rezultate ar putea fi explicate de
faptul, c formarea AcTg este o reacie compensatorie a sistemului imun orientat spre
neutralizarea sintezei n exces a tiroglobulinei, care e prezent n GDT [ 8, 14]. Deaceia,
aprecierea nivelurilor AcTg n prognozarea eficienei tratamentului chirurgical la pacienii cu
GDT se va face cu precauie i doar n complex i cu rezultatele altor investigaii, fapt observat i
de ali autori [ 9, 11, 15]. Aceiai nuan a fost caracteristic i pentru AcTPO, dar acetia, nu i
AcTg, manifest aciune citotoxic asupra tirocitelor pacienilor cu GDT [ 4, 12, 14].
Concluzii
1. Dup tratamentul chirurgical al pacienilor cu GDT are loc scderea semnificativ a
nivelurilor serice de AcTg i AcTPO determinat de micorarea volumului tiroidian
productor de anticorpi.
2. Meninerea titrului crescut de AcTg i n special de AcTPO dup trratamentul chirurgical,
poate fi considerat criteriu de prognozare a posibilei recidivri a GDT.
3. Concentraiile serice normale de AcTg i AcTPO marcate dup tratamentul chirurgical la
pacienii cu niveluri serice de anticorpi tiroidieni evident crescute timp de peste un an
preoperator sugereaz risc de hipotiroidie postghirurgical.
Bibliografie
1. Baskin H J., Cobin R. H., Duick D. S. et. al. Endocrin. Practic., 2002, Vol. 8; 457
465.
2. Diaconescu M. R. Hipertiroidismul. Editura Junimea, Iai, 2003; 58 63.
3. Dubinin O. Tratamentul chirurgical al maladiilor hiperplastice benigne ale glandei
tiroide asociate cu schimbri autoimune n esuzul tiroidian. Autoreferat al tezei de doctor n
medicin, Chiinu, 2006; 5 6.
4. Franklin J. A., Sheppard M. C., Maisonred P. Thiroid function and mortality in
patients treated for hipertiroidism, Jame, 2005. Vol, 294, 71 80.
5. Jeri R., Stephen F., Hypertiroidism: diagnosis and treatment., Jurnal of the American
Academy of Family, 2005, 4, 29 34.
6. Hollowell J. C.Stachling N. W., Flanders D. Et al. Jurnal Clin. Endocrinol. Metabol.,
2002, Vol. 87; 489 499.
7. Leclere L., Orgiazzi J., Rasset B. et al. La Thyroide. 2 eme edition Elsevier, Paris,
2001; 132 138.
8. Lepnes V., Seire J., Palmite V. Surgical treatment of graves disease subtotal
thyroidectomy wight ostill be the prefered option. Medicina, Kaunas, 2008, 44 (1); 22 26.
9. Luca Chiovato, Latrofa F. Disoperance of humoral autoimmunity after complete
removel of thyroid antigenes. Analis of internal medicine, 2003, 139 (5); 346 351.
10. Moreno P., Jamez J. M. Subtotal thyroidectomy a method to active euthyroidism n
Graves disease. Prognostic factors. World J. Surg., 2006, 30 (11); 1950 1956.
11. Niculescu D., Trnoveanu E., Filin V. . a. Chirurgia tiroidei n clinica I chirurgie.,
Iai. O analiz retrospectiv. Jurnalul de chirurgie, Iai. 2008, Vol. 4 (1); 20 25.
12. Palit T. K. The eficacy of thyroidectomy for Graves disease. A meta-analysis. J. Surg.
Res. 2000, 90; 160 165.
13. Weetman A. P. Graves disease. Thyroid international, 2003, 2; 34 39.

215

14. . ., . ..
. IV .
, 2001, 256 257.
15. . .
. . . ,
, 2005; 21 24.

EVOLUIA CLINIC N PERIOADA POSTOPERATORIE A PACIENILOR CU

GU NODULAR
Cristina Covalciuc
(Conductor tiinific d..m, confereniar Gh. Caradja )
Catedra Endocrinologie USMF Nicolae Testemianu"
Summary
Clinical evolution of patients in the postoperative period
In this research were analized the clinical aspects of patients with nodular goiter after
surgical treatment.
It was demonstrated that the criteria for confirmation of the postoperative euthyroidism
serve for: the determination of T3, T4, TSH normal limits and no increase in the volume of tissue
was registered. The determination of the increase of the TSH level - according to general
criteria, most frequently at the lower limit of a total T3 and T4 allows the establishment of the
diagnosis of subclinical hypothyroidism and the recommendation of a new treatment.
During the two years of study, of the total number of 58 patients, the frequency of
euthyroidism decreased slightly and it was 49.8%, the postoperative hypothyroidism was
determined in 39.7% case, and 10.4% cases with relapse nodular goiter (the first recorded cases
were from 6 to 11 postoperatively months, and it was of 5.1%).
Rezumat
n aceast lucrare au fost analizate aspectele clinico-paraclinice a pacienilor cu gu
nodular dup tratamentul chirurgical.
S-a demonstrat c criteriile de confirmare a eutiroidiei postoperatorii pot servi:
determinarea T3, T4, TSH n limitele normei i lipsa creterii n volum a esutului restant. n
cazul determinrii creterii nivelului TSH - ului pe fonul valorilor normale, mai frecvent la limita
inferioar ale T3 i T4 totali se poate stabili diagnosticul de hipotiroidie subclinic i poate fi
recomandat instituirea tratamentului substitutiv;
Pe parcursul a doi ani de studiu, din numrul total de 58 de pacieni, frecvena eutiroidiei
a sczut nesemnificativ i a constituit 49,8%, hipotiroidia postoperatorie manifest s-a determinat
n 39,7% cazuri, iar recidiva guii nodulare n 10,4% cazuri (primele cazuri nregistrndu-se la
termenul de 6-11 luni postoperator, i constituia 5,1%).
Actualitatea temei
n ultimii ani se nregistreaz o cretere constant a nivelului patologiei tiroidiene i
tendina agravrii acestor patologii. Prevalena formelor nodulare de gua netoxic palpabil
variaz ntre 19,4 29,8% din totalul patologiei glandei tiroide [3, 10, 11, 15, 17]. Tratamentul
chirurgical rmne unul din cel mai eficient n leziunile nodulare ale glandei tiroide, numrul de
operaii pe glanda tiroid este n mod constant n cretere. n acest sens, un medic se ntlnete
mai frecvent n activitatea sa cu gua recidivant dup tratament chirurgical, frecvena, creia
variind de la 8,5 la 39%, din care cele re-operate constituie de la 9,1 la 52% din pacieni, i de
asemenea, cu dezvoltarea de hipotiroidism postoperatoriu, care este detectat la 6,8 - 56% din
cazuri [ 3, 10, 11, 15, 17].
216

n ultimii ani n chirurgia guii nodulare (GN) au fost obinute succese semnificative, ce a
permis reducerea considerabil a letalitii intraoperatorii practic pn la 0%, i a micorat
procentul complicaiilor postoperatorii legate cu tehnica interveniei chirurgicale - lezarea n.
recurrens, hemoragii postoperatorii i tetania postoperatorie (V.Hotineanu) [2].
Cu toate acestea, rezultatele funcionale postoperatorii nu satisfac cerinele practice.
Aceasta este legat cu survenirea hipotiroidiei i recidivrii postoperatorii, etc. Dup datele
Institutului de endocrinologie experimental din Moscova hipotiroidia a fost depistat la 62,5%
bolnavi operai peste o lun dup intervenia chirurgical, iar peste trei luni la 69% i doar la
28% bolnavi purtnd caracter tranzitoriu [2]. Dup datele diferitor autori hipotiroidia
postoperatorie poate surveni de la 22% (Pamesler M., 2000) pn la 60% (Condray E., 2001)
bolnavi operai. Indiferent de rezultatele cercetrilor autorii fac coeren ntre dereglrile
funcionale ale glandei tiroide cu existena proceselor autoimune n esutul tiroidian, acestea fiind
una dintre cele mai importante cauze n dezvoltarea hipotiroidiei [2].
n ultimii ani, a nceput o dezbatere ampl privind oportunitatea administrrii de hormoni
tiroidieni dup o intervenie chirurgical asupra glandei tiroide pentru a preveni hipotiroidismul
postoperatoriu i recidivele, ct i durata de administrare i dozele necesare. n acelai timp
recidivele nodulare se estimeaz n funcie de activitatea funcional a restului tiroidian. Multe
aspecte ale acestei probleme au caracter de discuie i necesit studiu n continuare.
Scopul lucrrii
Studierea perioadei postoperatorie la pacienii cu gu nodular, cu evaluarea aspectelor
clinico-paraclinice n prevenirea diferitor complicaii postoperatorii.
Materiale i metode de cercetare
Lucrarea dat include un studiu retrospectiv efectuat n baza analizei foilor de observaie
clinic, a datelor anamnestice i obiective, a rezultatelor investigaiilor de laborator i
instrumentale a unui lot de 58 de pacieni cu GN, supui tratamentului chirurgical n anii 20072008, dup eecul tratamentului conservator. Acetia au fost monitorizai n dinamic n
urmtorii 2 ani postoperator. Vrsta pacienilor a fost cuprins ntre 16 i 65 ani, n mediu 40,7
ani, dintre care 50 (86,2%) au fost femei i 8 barbai (13,8%). Pacienii au fost divizai n trei
grupe de vrst: 16-30 ani, 31-45 ani, 46-65 ani.
Vechimea bolii la pacieni varia ntre 5 luni i 3 ani, iar durata administrrii tratamentului
conservativ nentrerupt ntre 4-36 luni.
Dup pregtirea preoperatorie, pacienii au fost supui interveniei chirurgicale de
tiroidectomie subtotal n cadrul clinicii de chirurgie endocrin a Spitalului Clinic Republican
din Chiinu. La determinarea volumului interveniei chirurgicale s-au luat n consideraie
volumul glandei tiroide, vrsta i sexul bolnavilor, numrul i localizarea nodulilor.
Bolnavii au fost investigai clinic i paraclinic n stare de eutiroidie clinic pn la
operaie, apoi peste 1-5 luni, 6-11 luni,12-17 luni i 18-24 luni.
Diagnosticul clinic de GN s-a stabilit n baza acuzelor i datelor anamnestice, examenului
clinic, rezultatelor investigaiilor paraclinice specifice: examenul ultrasonor, scanografia glandei
tiroide, dozarea hormonilor serici i a anticorpilor specifici.
Rezultatele cercetrilor i discuii
Urmrind evoluia manifestrilor clinice dup intervenie chirurgical n cazul GN, n
perioada postoperatorie precoce nu am nregistrat nici un caz de parez a corzilor vocale.
n cadrul examenului medical efectuat peste 1-5 luni de la intervenia chirurgical,
eutiroidia s-a determinat la 44 din pacieni (75,8%) inclui n lotul de studiu.
La acelai termen postoperator, hipotiroidia postoperatore s-a nregistrat la 14 pacieni
(24,2%), dintre care la 10 pacieni (17,2%) s-a determinat hipotiroidie manifest, iar 4 pacieni
(7%) au avut hipotiroidie latent. Pacienilor cu hipotiroidie clinic li s-a instituit tratamentul de

217

substituie cu L-tiroxin n doze de 50-125 mcg/zi, determinat individual, ceilali pacieni au

rmas sub observaie n dinamic
Peste 6-11 luni de la tratamentul chirurgical, eutiroidia clinic s-a determinat la 40
pacieni (69%). Starea de hipotiroidie a fost nregistrat la 15 pacieni (25,8%), dintre care 13
pacieni (22,4%) aveau hipotiroidie manifest, iar 2 pacieni (3,4%) sufereau de hipotiroidie
latent. n cazurile de hipotiroidie clinic stabil s-a administrat tratamentul de substituie cu Ltiroxin n doz de 50-150 mcg/zi. Dup 6-11 luni postoperator s-a observat recidiva guii
nodulare, care s-a nregistrat n 3 cazuri (5,1%), toate la femei, dou la vrsta cuprins ntre 1630 ani i un caz la 41 ani.
Urmrind starea funcional a glandei tiroide la pacienii din lotul de studiu, la termenul
de 12-17 luni postoperator, eutiroidia a fost nregistrat la 36 pacieni (62,1%). n 4 cazuri
(6,9%) dup o perioad de 12-17 luni de eutiroidie s-a determinat recidiva guii. Dintre aceste
patru cazuri, trei s-au nregistrat n rndul femeilor i unul la brbai. Hipotiroidia postoperatorie,
dup 12-17 luni s-a ntlnit n 18 cazuri (31%), dintre care ntr-un caz (1,7%) era vorba de
hipotiroidie subclinic, iar n 17 cazuri (29,3%) era hipotiroidie manifest.
Dup 18-24 luni de la operaie s-au determinat 29 cazuri (49,8%) de eutiroidie. La 6
pacieni (10,4%) s-a nregistrat recidivarea guii nodulare dup aproape 2 ani de meninere a
strii de eutiroidie. Dintre cele 5 cazuri de recidive 3 erau printre femei i dou cazuri la brbai.
Hipotiroidia s-a nregistrat la 23 pacieni (39,7%), 21 din ei (36,3%) aveau hipotiroidie manifest
i n 2 cazuri s-a nregistrat hipotiroidie latent.

Figura 1 Repartizarea n dinamic a pacienilor conform strilor clinice

n primii doi ani postoperator
n figura 1 este reprezentat dinamica repartizrii pacienilor n dependen de strile
funcionale ale tiroidei la diferite etape de evaluare, pe parcursul primilor doi ani postoperator.
Din datele primite n studiul nostru, frecvena eutiroidiei a sczut nesemnificativ dup 2
ani de la tratamentul chirurgical al guii nodulare i a constituit 49,8%, ceea ce coincide cu
rezultatele unor autori, care au determinat eutiroidia n 49,35% cazuri [1, 2].
Hipotiroidia postoperatorie, n primele luni dup intervenie s-a determinat n 24,2%
cazuri, treptat numrul pacienilor cu hipotiroidie a crescut, astfel c dup doi ani de la operaie
frecvena hipotiroidiei a constituit 39,7%. n literatura de specialitate, hipotiroidia postoperatorie
se ntlnete n 18-60% cazuri [5, 6, 8, 9]. Majoritatea cazurilor de hipotiroidie (18 din 23) s-au
dezvoltat n primele 6-17 luni postoperator, rezultate descrise i n literatura de specialitate [8,
16]. Acest fapt confirm ipoteza precum c hipotiroidiile din primul an postoperator sunt
determinate n special de nlturarea unei pri de parenchim tiroidian, pe cnd hipotiroidiile mai
tardive probabil sunt determinate de persistena proceselor autoimune din esutul tiroidian
restant.
218

Dup tratamentul chirurgical al GN, recidiva se ntlnete n 4,9-49% din numrul total
de pacieni operai [12, 13,14]. n lotul nostru de pacieni primele cazuri de recidiv a guii
nodulare le-am determinat peste 6-11 luni postoperator, peste doi ani de la intervenie frecvena
sa constituind 10,4% cazuri. De menionat faptul c recidivarea nodulilor tiroidieni a aprut la 5
din cele 6 cazuri pe fondal de gui polimicronodulare nregistrate nainte de tratamentul
chirurgical, fapt care presupune creterea nodulilor din micronodulii restani postoperator.
nainte de nceperea tratamentului pacienilor cu GN, li s-a determinat nivelul seric al
hormonilor tiroidieni. Aceste niveluri s-au dovedit a fi n 49 cazuri (84,5%) n limitele normei,
iar n 3 cazuri (5,2%), fiind puin majorate, dar nu variau cu mult de la norm, media constituind
pentru T3 - 3,1 nmol/l (norma: 1,2-2,8 nmol/l), T4 - 162,2 nmol/l (norma: 60-160 nmol/l) i
pentru TSH 0,2 mU/l (norma: 0,17-4,05 mU/l). n restul 6 cazuri (10,3%) nivelurile serice T3,
T4 puin scazui i TSH ntre 4-9 mU/l.
Determinarea valorilor hormonilor tiroidieni s-a efectuat i n dinamic, dup efectuarea
tiroidectomiei subtotale, pentru a monitoriza funcia glandei tiroide, deci i rezultatele
tratamentului chirurgical al GN peste anumite intervale de timp. Astfel, dup 1-5 luni, ct i dup
6-11 luni, 12-17 luni, 18-24 luni de la operaie, la pacienii eutiroidieni valorile T3, T 4 i TSH sau dovedit a fi normale.
n cadrul dozrii hormonilor tiroidieni la pacienii cu hipotiroidie postoperatorie s-a
nregistrat o scdere a nivelului T3 i T4 n cazurile de hipotiroidie manifest, i respectiv
creterea nivelului de THS seric.
n cadrul ecografiei glandei tiroide a pacienilor cu GN pn la efectuarea tratamentului
chirurgical a fost depistat prezena formaiunilor nodulare multiple n 37 cazuri (63,8%) i
solitare 21 cazuri (36,2%). n majoritatea cazurilor contururile formaiunilor nodulare erau
regulate 51 cazuri (87,9%) din totalul de 58 pacieni. Ecogenitatea formaiunilor nodulare a
fost determinat ca fiind hipoecogen n 53 cazuri (91,4%) i doar n 5 cazuri (8,6%) ca fiind
heteroecogen ceea ce corespunde datelor din literatura de specialitate n care heteroecogenitatea
nodulilor tiroidieni e ntlnit doar n 10 % cazuri [4, 18].
n perioada postoperatorie formaiuni nodulare recidivante au fost depistate la termen
deja de 6-11 luni, cnd au aprut primele 3 cazuri de recidiv a GN, pe parcursul a 2 ani de
studiu, formaiuni nodulare au fost depistate n 6 cazuri de recidiv, ceea ce constituie 10,4%.
Prezint interes rezultatele ecoscopiei tiroidei din perioada postoperatorie. Dup
hemilobectomie din 17 cazuri hipotiroidia s-a instalat n 3 cazuri (17,6%) dup cele 19 cazuri de
lobectomie a survenie hipotiroidia n 8 cazuri (42,1%). Dup tiroidectomia subtotal din 22
cazuri s-a instalat hipotiroidia n 12 cazuri (54,5%). Aceste rezultate confirm creterea riscului
de instalare a hipotiroidiei la pacienii cu volum de tiroid mic lsat la operaie.
n urma efecturii scintigrafiei glandei tiroide n perioada preoperatorie s-au determinat
noduli reci n 39 cazuri (67,2%), i noduli fr nuane hipoactive n 19 cazuri (32,8%).
Ulterior n perioada postchirurgical formaiuni nodulare s-au depistat n 6 cazuri de
recidiv a GN (10,4%) pe parcursul a doi ani de studiu.
Concluzii
1.Eficiena tratamentului chirurgical al GN n lotul studiat a constituit 89.6%, confirmat
prin lipsa recidivrii nodulilor tiroidieni;
2.Hipotiroidia postoperatorie peste 2 ani de la intervenia chirurgical s-a determinat n
39,7% cazuri mai frecvent (82,6% 19 cazuri) a fost nregistrate la femei i la vrstnici;
3.Frecvena recidivrii a constituit 10,4%, mai frecvent nregistrndu-se peste 6-11 luni
de la intervenia chirurgical, n special la femei i la vrst mai tnr;
4.Dozarea T3, T4, TSH-ului seric au o importan indiscutabil n diagnosticarea strilor
clinice survenite dup tratamentul chirurgical al GN, cea mai mare valoare diagnostic
aparinnd monitorizrii concentraiei TSH-ului seric;
5.Examenul ecografic ne permite evaluarea mai eficient a pacienilor cu GN att n
perioada pre- ct i postoperatorie;
219

6.Scanarea tiroidei s-a dovedit a fi o metodic mai puin informativ, deoarece

evideniaz n special nodulii mai mari (peste 2cm n diametru), i nu permite diferenierea dintre
nodulii maligni, benigni, chisturi, toate fiind reci;
Bibliografie
1. Caradja Gh., Observaii privind diferenierea nodulilor tiroidieni. Artamedica Nr.3
(6), 2004, pag.27-29;
2. Dubinin O. Aspecte morfopotalogice ale maladiilor hiperplastice benigne ale glandei
tiroide asociate cu schimbri autoimune n esutul tiroidian. Arta Medica, Republica Moldova,
Chiinu. Nr. 2 (17), 2006, pp. 45-48;
3. Burch, .. Evaluation and management of the solid thyroid nodule / H.B. Burch //
Endocrinol Metab. Clin. North Am. - 2005. - Vol. 24, 4. - P. 663-710;
4. Kaike E., Noguchi S., Ultrasounographic caracteristics of thyroid nodules: prediction
of malignancy. Arch. Surg., 2001. Pp.334-337;
5. Koh Y., Lee S.: Prediction of hypothyroidism after hemithyroidectomy: a biochemical
and pathological analysis, Fur. Arch. Otorhinolargngol., 2008, 265 (4):453-457;
6. Larseu P.: Williams Textbook of Endocrinology 9-th, Ed. - Philadelphia 1998: 389517;
7. Mercoci L.: Evoluia hipertensiunii arteriale la bolnavii cu hipotiroidie, Curierul
medical nr. 3 (279), Chiinu 2004;
8. Miller F., Poulson D.: Rissk factors for the development of the hypothyroidism after
hemithyroidectomy, Arch. Otolaringol. Head Neck Surg., 2006, 132(1): 36-38;
9. Piper H., Buigis S.: Detecting and defining hypothyroidism after hemithyroidectomy,
Am. J. Surg., 2005, 57(5): 587-591;
10. Shaha AR. Controversies in the management of the thyroid nodule / AR. Shaha // The
Laryngoscope. - 2000. - Vol. 110, 2;
11. . . , . . , .. , . . ,
, , - 1(25)-2009;
12. . ., . . // . . 2004. 3. . 44
47;
13. ., . , . , . .
,
. , 2007. . 5, 1;
14. . . , . . , . . - . / :
- // . .
-. ., 2003. . 3741;
15. , ..
/ .. , .. //
. - . - 2007. - 1 (25). - . 45-49;
16. . // .
, 2008, . 37-38;
17. .., .., .,
,
; 6 2005;
18. . . ,

, , 2008, Nr.1;

220

STAREA FUNCTIONAL A SISTEMULUI HIPOTALAMUS- HIPOFIZ- TIROID SI

CORELAIA CU SECREIA PROLACTINEI LA PACIENTELE A SINDROMULUI
OVARELOR POLICHISTICE
Tamara Tudose
Catedra Endocrinologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
The functional state of hypothalamo pituitary thyroid system and correlation
with prolactin secretion in the polycystic ovary syndrome (POS)
The most frequent cause of infertility by anovulation is represented by the polycystic ovary
syndrome(POS), a complex metabolic syndrome associated with multiple metabolic
perturbations (obesity, hirsutism, insulinoresistence, enlarged ovaries with polycyclic aspect).The
cystic changes in ovaries of patients with thyroidopaties have been observed by many authors,
but the mechanisms of the interrelations of these pathologies werent sufficiently studied.
The article presents the results of investigation of 60 patients with POS. The clinical and
preclinical data are included. Stimulation test with hypothalamic hormone thyrolyberin (TRH)
was performed on 25 patients.T3,T4,TSH,PRL hormones in the serum were determined before
and during the test.The direct correlation of prolactin secretion and functional state of the
hypothalamo-pituitary-thyroid system was established. Even the subclinical forms of
hypothyroidy, revealed on the stimulation test with TRH have been proved to cause disturbance
in prolactin secreation in POS.
Rezumat
Sindromul ovarelor polichistice n vizsiunea contemporan este o patologie complex,
polietiologic cu multiple perturbri metabolice (obezitate, hirsutism, insulinorezisten, ovare
mrite cu aspect policiclic) i rmne cauza principal a infertilitii prin anovulaie.
Dei infertilitate, schimbri chistice n ovarile pacientelor cu tiroidopatii au fost observate
de unii autori, mecanismul interrelaiilor acestor patologii este puin studiat.
n lucrare sunt prezentate rezultatele investigaiilor a 60 paciente cu SOP. Sunt analizate
datele clinice, paraclince. La 25 paciente cu SOP li s-a efectuat testul de stimulare cu hormonul
hipotalamic tiroliberina (TRH). Dozarea radio-imun a hormonilor T3, T4, TSH, PRL a fost
efectuat iniial i n dinamica testului.
S-a depistat corelaia direct ntre secreia prolactinei i starea funcional a sistemului
hipotalamus-hipofiz-tiroid la pacientele cu SOP. A fost demonstrat c chiar i formale
subclinice de hiopotiroidie, depistate doar n baza testului de stimulare cu TRH, pot antrena
perturbri ale secreiei prolactinei n SOP.
Actualiti
Sindromul ovarelor polichistice (SOP) n vizsiunea contemporan este o patologie
complex, polietiologic cu multiple perturbri metabolice (obezitate, hirsutism,
insulinorezisten, ovare mrite cu aspect policiclic) i rmne cauza principal a infertilitii
prin anovulaie.
Dei infertilitate, schimbri chistice n ovarile pacientelor cu tiroidopatii au fost observate
de unii autori, mecanismul interrelaiilor acestor patologii este puin studiat.
Scopul lucrarii
Studierea strii functionale a sistemului hipotalamus-hipofiz-tiroid si corelaia cu secreia
prolactinei la pacientele cu SOP.
Elaborarea unor recomandri in diagnosticul, tratamentul si profilaxia SOP in baza acestui
studiu.
Materiale si metode
221

Lucrarea a fost efectuat n colaborare cu Institutul de Endocrinologie al ASMR din

Moscova.
Au fost investigate 60 paciente cu SOP. Starea functional a tiroidei a fost apreciat in
baza: acuzelor,anamnezei, determinrii nivelului hormonilor n ser- triodtironina (T3),
tetraiodtironina (T4), tireostimulator (TSH), prolactin(PRL), anticorpilor antitireoglobulin
(antiTG) n dinamic. La 25 paciente a fost efectuat testul cu tiroliberin (TRH) iar la 11
paciente testul a fost efectuat repetat pe fondal de tratament cu hormoni tiroidieni (L- tiroxin).
Testul cu tireoliberin a fost efectuat cu preparatul Rifatiroin sintetizat n laboratorul de
chimie a hormonilor al Institutului de Endocrinologie din Moscova.
Se introducea 500 mcg de Rifatiroin i/v dimineaa a jeun. Serul se colecta iniial i peste
15, 30, 60, 90 i 120 minute dup introducerea preparatului.
n dinamica testului s-a determinat nivelul de PRL,T3, T4,TSH iar la 18 paciente i nivelul
de LH,FSH. Bolnavilor li s-a determinat deasemenea nivelul de protein conjugat cu iod (PCJ) ,
colesterolul, anticorpii antireoglobulin ( Anti TG)
La 16 paciente li s-a efectuat scintigrafia tiroidei. 6 bolnave au suportat puncia tiroidei, iar
la 3 paciente s-a efectuat studierea histologic a materialului dup rezectia tiroidei.
Rezultatele
Tiroida

Gr I
n=17

Majorat
grII
n=3

nu era marit
n=40

gr III
n=0

Formatiuni nodulare in tiroidn=2

Hipotiroidie
Tireotoxicoz
n=0

clininic
n=2

subclinic
n=5

Dup rezecia tiroidei

n=2

Gua Haimoto
n=4

Dup cum se vede din datele prezentate,majoritatea pacientelor ( 40 din 60) nu prezentau
careva schimbri n tiroid.
La inspecia general majorarea tiroidei a fost depistat doar la 3 paciente,la 17 paciente
marirea tiroidei a fost depistat doar palpator. Nici o pacient nu avea marirea tiroidei
semnificativ ( nu am depistat gr III ) La 2 paciente s-au depistat noduli n tiroid.
Hipotiroidie clinic ( uoar i moderat) s-a depistat la 2 paciente, la alte 5 paciente
hipotiroidia subclinic a fost depistat doar n baza testului cu TRH(TSH la stimularea cu TRH
era exagerat). 2 paciente cu hipotiroidie subclinic suportaser n anamnez rezecia tiroidei.
Printre alte cauze ale hipotiroidiei s-au depistat: gu Haimoto la 4paciente ( una din ele
avea hipotiroidie manifest iar celelalte 3 hipotiroidie subclinic n baza testului cu tiroliberin).
Diagnosticul de hipotiroidie de genez central a fost stabilit n baza testului cu 10UA de
TSH exogen ( captarea sczut anterior a I 131 s-a majorat cu peste 50% dup administrarea
preparatului).

222

Este important c mrirea tiroidei i afectarea funciei ei au fost depistate doar la

investigarea acesteia. n majoritatea cazurilor despre hipotiridie se putea afirma doar n baza
testului cu TRH, iar gua Haimoto fusese diagnosticat doar prin puncia tiroidei i aprecierea
titrului de anticorpi fa de tireoglobulin.Bolnavele se adresau doar la ginecolog cu acuze de
dismenoree, infertilitate, lactoree, hirsutism.
Ambele paciente cu simptome clinice de hipotiroidie prezentau hiperprolactinemie ce
corela cu gradul de hipotiroidie 840,0 mUI/l la pacienta cu hipotiroidie uoar TSH-12,0mUI/l
i 1919,0 mUI/l la pacienta cu hipotiroidie medie-TSH 37,0 mUI/l; 3 din 5 paciente cu
hipotiroidie subclinic prezentau reacii hiperergice la stimularea cu TRH,avnd nivelul bazal de
PRL n limitele normei.
Pentru aprecierea influenei afeciunilor tiroidiene asupra secreiei prolactinei am efectuat
analiza corelaiei ( tab. N1)
Tabela N1
Corelaia ntre secreia prolactinei i indicii strii funcionale
a sistemului hipotalamus-hipofiz-tiroid
I grup
II grup
II grup
Grupul de
(bolnavele cu
(bolnavele cu
(bolnavele cu
control
hiperprolactinemie) reacia
normoprolactinemie) ( femei
n=4
hiperegic a
n=16
santoase)n=7
prolactinei la
TRH) n=5
Prolactina
1219,0**309,5
194,822,7
256,032,3
330,130,0
mUI/l
nivelul bazal
majorarea
231,343,5
1545,8**106,8 405,030,0
756,130,0
maximal a
PRL n % fa
de iniial
TSH mUI/l
37,4*16,6
5,60,8
3,80,5
5,61,6
nivelul bazal
Creterea
285,573,6
590,2189,7
386,030,4
277,033,0
maximal a
TSH n % fa
de iniial
TSH mUI/l
39,8**33,43
17,7**7,4
6,30,6
6,51,3
ctre min 120
al testului
T3 nmol/l
1,801,20
1,950,24
2,210,13
1,690,45
iniial
T3 ctre min
2,200,99
2,080,12
2,510,14
2,250,30
120 al testului
T4 nmol/l
67,40**33,47
113,912,50
119,706,90
110,06,0
T4 ctre min.
69,1330,68
96,5011,56
125,5011,30
129,010,50
120 al testului
*-diferena veridic de grupul de control P<0,001
**- diferena veridic de grupul de control P<0,001
Pentru caracteristica reaciei PRL i TSH la stimularea cu TRH s-au folosit indicii :
-TSH maximal (dup stimularea cu TRH)/TSH iniial
-PRL maximal (dup stimulare cu TRL)/PRL iniial
223

Aceti factori de corelaie depind mai puin de sensibilitatea metodei radioimmune de

apreciere a nivelului de hormni, dect apreciai n cifre absolute TSH i PRL. Aprecierea n
acest mod a creterii maximale a PRL i TSH dup stimularea cu TRH sunt mai informative
dect ,i dect aprecierea nivelurilor bazale ale acestor hormone,permiind depistarea
afeciunilor latente n secreia acestor harmoni.
Nivelul de T3 i T4 ctre minutul 120 al testului caracteriza posibilitile de rezerv a
tiroidei, iar nivelul de TSH i PRL n ser ctre minutul 120 reflect de asemenea mecanismele de
control retrograd.
Corelatia intre indicii secreiei prolactinei si indicii strii funcionale a sistemului
hipotalamus-hipofiz-tiroid a fost efectuat n baza testului cu TRH la 25 paciente cu SLP.din
25 paciente doar la 4 nivelul bazal de PRL era majorat(700mnu/e).Alte 5 paciente aveau nivelul
bazal de prolactin in limitele normei,ns indicii reaciei PRL la TRH erau sporii (creterea
maximal depaea 800%). Celelalte 16 paciente aveau nivelul bazal i cresterea maximal a PRL
(405,030,0%)n limitele normei.
n corespundere cu rezultatele determinrii nivelului bazal al PRL si reaciei PRL la
stimularea cu TRH pacientele au fost divizate in 3 grupuri:
1grup-pacientele cu hiperprolactinemie bazal(4 paciente)
2grup-paciente cu reacia hiperergic a PRL la stimularea cu TRH(5 paciente)
3grup-paciente cu normoprolactinemie si reactia normal la TRH(5 paciente)
Rezultatele aprecierii indicilor hormonali ai funciei tiroidei in fiecare grup sunt prezentate
in tabelul Nr1.
Cum se vede din tabel,pacientele cu hiperprolactinemie bazal (1219,016.6mUI/l),
prezentau deasemenea nivel bazal sporit deTSH(37,4*16,6 mUI/l), coeficientul de corelaie
r=0.98,P<0.02.
Nivelul iniial al T3 in acest grup se afla in limitele normei,iar nivelul de T4 era diminuat si
ctre minutul 120 se majora nesemnificativ,ceea ce reflecta rezerve diminuate ale funciei
tiroidei.
n grupul 2 pacientele cu reacie hiperergic a prolactinei(creterea maximal a PRL la
stimularea cu TRH 1545,8106,8%)-aceasta se asocia i cu o cretere mai sporit a nivelului de
TSH(590189.7%) fa de celelalte grupuri,indicii de corelaie r=0,89.P<0,05.
n grupul pacientelor cu normoprolactinemie oti indicii funciei tiroidei se aflau n limitele
normei.Administrarea ulterioar a tratamentului adecvat cu preparate tiroidiene a fost urmat de
normalizarea att a nivelului bazal de prolactin,ct i a reaciei acesteia la stimularea cu TRH.
Administrarea tratamentului adecvat( L-tiroxin) a demonstrat eficacitate att n cazurile cu
hipotiroidie manifest,ct i in cele cu hipotiroidie subclinic,depistat doar cu ajutorul testului
de stimulare cu TRH.
Hipotiroidia chiar i cea subclinic erau cauza hiperprolactinemiei,reaciei hiperergice a
PRL la stimularea cu TRH.Dup administrarea L-tiroxinei pe parcursul a 1 lun au disprut
lactoreea, dismenoreea, sau ameliorat indicii ovulatiei (conform graficelor temperaturii bazale), a
disprut sindromul premenstrual (mastodinia, edemele) s-a observat efect benefic general.
Concluzii
Disfuncii tiroidiene n SOP se intlnesc mai frecvent dect sunt depistate.Hipotiroidia chiar
i cea subclinic poate fi cauza dezvoltrii anovulaiei cornice cu evoluia ulterioar in
polichhistoz ovarian,deaceea necesit a fi depistat i tratat timpuriu.
Investigaia tiroidei este indispensabil n cazurile de apreciere a hiperprolactinemiei sau a
manifestarilor acesteia(mastodinie,edeme premenstruale,lactoree,amenoree)
Recomandri
1.Investigaia minuioas a funciei tiroidei,inclusiv cu aprecierea secreiei de TSH i prolactin
in dinamica testului cu TRH ar putea fi folosite n cazuri dificile de diagnostic al disfunciilor
tiroidiene n SOP.
224

2.Hiperprolactinemia i disfunciile ovariene legate cu aceasta in SOP pot fi lichidate efectiv prin
tratament adecvat al hipotiroidiei.
3.Hipotiroidia latent necesit a fi tratat,ntruct poate determina anovulaie cronic,infertilitate
i evoluie in SOP.
4.n lipsa posibilitilor de testare hormonal special,de stimulare a secreiei PRL cu
TRH,tratamentul de prob cu doze mici de L-tiroxin(25mcg peste o zi pe parcursul a 1-2
lunii) ar putea fi benefic i ar servi ca criteriu de diagnostic in formele latente ale hipotiroidiei.
Bibliografie
1.Adorata Elena Coman, Cynthia Petrovanu,G.C.Murariu, Cristina Bologa, Rodica
Petrovan, Change of concept-change of therapeutically approaches:polycystic ovary syndrome
(PCOS). Romanian journal of Endocrinology and Metabolism,vol.8,no.3,2009,pag.73-78
2.Costello MF and Eden JA.A systematic review of the reproductive system in patients
with polycystic ovary syndrome.Fertil Steril 2003;79:1-13.
3.Bonnyns M.,Lenaerts L.A. Gland thyroid et function sexuel feminine.Relations en dehors
de la grossesse.Univ.libre,hope Soit Pierre,Bruxelles,1982 v.11 ,4, 457-469.
3.Tamara Tudose Particularitile secreiei prolactinei la pacintele cu sindromul disfunciei
hiper androgene a ovarelor.Disertaia de dr.t.med. Moscova 1985 62-66
4.Yamaji. Modulation of prolaction release by altared levels of thyroid hormones.metab.,
1974, vol.23, 8, p.745-751
5.Yen S.S.C. The polycystic ovary syndrome.Clin.Endocr.,1980, 12,177-208.

PARTICULARITILE CLINICO-HORMONALE ALE RETARDULUI STATURAL DE

GENEZ ENDOCRIN LA COPII
Stela Vudu
(Cond. tiinific Prof. universitar, Dr. habilitat Zinaida Anestiadi)
Catedra Endocrinologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Clinical and hormonal features of endocrine short stature in children
Short stature in children represents a topical medical, psychological and social problem.
Endocrine causes of short stature can be determined by STH, thyroid, sex hormones deficiency.
In the article is presented the result of the observation sheet analysis of patients treated in the
Endocrinology department of the E. Coaga hospital.
Rezumat
Retardul statural la copii reprezint o problem actual medical, psihologic i social.
Cauzele endocrine ale retardului statural pot fi determinate de deficitul de STH, hormonilor
tiroidieni, sexuali etc. n lucrare este prezentat rezultatul analizei fielor de observaie a
pacienilor tratai n secia de endocrinologie a SCR E. Coaga.
Actualitatea
Procesele de cretere, dezvoltarea fizic i psihic sunt cele mai semnificative pentru
vrsta copilriei. Anume ele determin bazele sntii copilului i, n viitor, ale adultului.
Retardul statural, alturi de problemele sexualizrii pubertare tardive, reprezint unul din
principalele motive de prezentare a copilului la medicul endocrinolog.
Diagnosticul de hipostatur este stabilit n cazul cnd nlimea rmne n urm de la
indicii medii mai mult de 2SDS. n cazul reinerii n cretere de 1-2SDS, indicaie pentru
investigaii poate fi ncetinirea n cretere n ultimele 12-18 luni mai mult de 2SD sau retard
statural la un copil, a crui prini au talia medie sau nalt.
225

n diferite perioade ale vieii, hormonii influeneaz n mod diferit asupra proceselor de
cretere i dezvoltare. Hormonii care au efecte asupra creterii sunt: STH, hormonii tiroidieni,
hormonii sexuali, insulina, glucocorticoizii .a.
Se consider c circa 3% din copii au retard statural pronunat, la 8,5% din ei cauza
hipostaturii este determinat de deficitul STH. La restul copiilor, cel mai frecvent, statura prea
mic este condiionat de particularitile constituionale ale creterii i dezvoltrii, mai rar de
deficitul altor hormoni anabolici, maladii somatice grave, genetice etc.
Retardul statural la copil este asociat cu probleme psihologice, deoarece vrsta lui este
apreciat de cei din jur, n primul rnd, reieind din nlimea acestuia astfel statura joas
provoac o atitudine inadecvat vrstei copilului. Problemele psihologice provocate printr-un
astfel de comportament i, aprute nc n copilrie, pot s se manifeste mai apoi i n perioada
adult a vieii.
Problema nrutirii strii de sntate a copiilor i adolescenilor este caracteristic i
pentru Republica Moldova i este cauzat de situaia ecologic nefavorabil, scderea bunstrii
socio-economice a populaiei, ceea ce duce la majorarea numrului de copii cu dereglri de
cretere, dezvoltare dizarmonioas .a.
Obiective
1. Determinarea ponderii retardului statural la copiii internai n secia de endocrinologie a
SCR Emil Coaga, n perioada anilor 2007-2009, n baza fielor de observaie.
2. Evidenierea factorilor cauzali ai retardului statural.
3. Evidenierea particularitilor clinice i hormonale ale retardului statural endocrin.
Materiale i metode de cercetare
Au fost analizate 1950 fie de observaii ale pacienilor tratai n secia de endocrinologie
a SCR Emil Coaga, n perioada 2007-2009, dintre care, la 147 pacieni s-a apreciat retard
statural.
La toi copiii s-a efectuat:
1. Atropometria. Datele obinute despre fiecare pacient au fost comparate cu normele de
vrst, folosind curbele percentilice, separat pentru fete i biei.
Pentru a determina cu ct difer parametrul studiat de la valorile medii, a fost calculat
coeficientul deviaiei standard (standard deviation score, SDS) dup formula:
SDS = (x M) : SD, unde x este parametrul studiat la copilul dat; M (mediana) indicele
mediu la copiii sntoi de aceeai vrst; SD (standard deviation) deviaia de la median.
S-a apreciat proporionalitatea scheletului.
2. Radiografia minii i a articulaiei radiocarpiene pentru a determina vrsta osoas,
gradul de osificare a zonelor epifizare de cretere.
3. Radiografia craniului cu scop de a vizualiza forma i dimensiunea sellei turcice i
starea oaselor craniene.
4. CT sau RMN a creierului au fost efectuate doar la o serie de pacieni, cu suspecie la
formaiune de volum a regiunii hipotalamo-hipofizare la roentgenograma craniului.
5. Investigaii hormonale prin metoda radioimun. S-au analizat hormonii STH, T3, T4,
TSH, hormonii sexuali, cortizolul, FSH, LH. Copiilor cu suspecie la insuficien de STH li s-au
efectuat probele de stimulare cu clofelin, insulin.
6. Cariotipul n cazurile de suspecie la sindrom Turner sau sindrom Noonan.
7. Datele anamnezei: datele antropometrice la natere, vrsta la care a debutat ntrzierea
statural, tratament, prezena maladiilor cronice, administrarea preparatelor medicamentoase ce
pot influena procesele de cretere.
8. Aprecierea dezvoltrii psihomotorii (comportamentul motor, comportamentul cognitiv,
comportamentul verbal i cel socio-afectiv) i sexuale (dezvoltarea caracterelor sexuale
secundare i a maturizrii biologice a organelor sexuale).
9. Consultaia altor specialiti cu scopul de a depista prezena maladiilor somatice.
226

Rezultate i discuii
n rezultatul analizei investigaiilor a 1950 fie de observaii din secia endocrinologie a
SCR E. Coaga, pe parcursul anilor 2007-2009, s-a stabilit c 147 din ei aveau retard statural,
ceea ce alctuia 7, 25%.
Din cei 147 de copii, 49 sufereau de nanism hipofizar (33,3%), 14 de hipotiroidie
(9,5%), la 25 de fete (17%) cauza retardului statural era sindromul Turner, sindromul Mauriac
la 8 copii (5,4%), dereglri hipotalamice au fost depistate la 5 copii (3,4%), hipercorticism la 3
copii (2%), sindrom adreno-genital la 1 copil (0,7%), la 2 biei (1,4%) sindromul Noonan,
maladii somatice grave la 10 pacieni (6,8%), ntrziere statural intrauterin (nanism primordial)
3 copii (2%), ntrzierea dezvoltrii fizice i sexuale de genez constituional 27 de copii
(18,4%).
Analiza pacienilor cu retard statural dup sex denot c, din cei 147 de pacieni, 80 de
copii (54,4%) erau de sex masculin, iar 67 (45,6%) de sex feminin.
Majoritatea copiilor cu hipostatur ii constituiau cei cu nanism hipofizar.
n grupa copiilor cu insuficien somatotrop hipofizar 33 (67,3%) erau biei i 16
(32,7%) fete.
48 de copii erau cu insuficien congenital a STH i 1 copil cu deficit dobndit, n
rezultatul craniofaringiomului.
Din cei 49 de pacieni cu nanism hipofizar 40 de copii cu insuficien idiopatic a STH sau nscut cu masa corporal normal, cuprins ntre 2500 3800 g i talia 48-53 cm. 7 copii au
avut greutate mic la natere: 1500 2500 g, iar talia 46 47 cm, dintre care 2 gemeni cu
nanism hipofizar s-au nscut cu 1800 g i 40 cm fiecare, 1 copil s-a nscut din triplei, cu
greutatea la natere 1600 g, iar 2 copii - macrosomi (4100 g greutate i 54 cm lungime).
Din totalitatea de pacieni cu nanism hipofizar, 24 erau cu deficit izolat de STH, iar
ceilali 25 aveau deficit hormonal pituitar combinat (DHPC).
La pacienii cu DHPC, deficitul hormonal pituitar altul dect STH a fost urmtorul:
deficit de LH, FSH a fost cel mai frecvent (8 pacieni); LH, FSH, TSH 6 pacieni; TSH 6
pacieni; LH, FSH, TSH, ACTH 4 pacieni; TSH, ACTH 1 pacient. Adic, deficitul hormonal
combinat observat cel mai frecvent a fost gonadotrop (18/49 = 36,7%), urmat de TSH (17/49 =
34,7%) i ACTH (5/49 = 10,3%).
15 copii cu nanism hipofizar au fost supui investigaiilor prin RMN sau CT. n rezultat,
la 14 copii au fost depistate anomalii hipofizare (hipoplazia pituitarei, empty sella, hipofiz
izolat, lob posterior ectopic). Aceti pacieni aveau DHPC. La 11 pacieni a fost depistat atrofia
hipofizei (hipoplazia hipofizar i empty sella), la 2 pacieni lob posterior ectopic, la 1 pacient
hipofiz izolat .
Pacientul care a artat morfologie normal a hipofizei la RMN avea deficit izolat de STH.
La majoritatea copiilor cu nanism hipofizar, reinerea n cretere s-a observat de la 3 4
ani i la momentul adresrii la medic constituia mai mult de 3 SDS.
Aceti copii prezentau nanici proporionali.
Clinic s-a determinat: constituia corpului infantil, pielea uscat, subire, reeaua venoas
subcutanat bine pronunat, fruntea bombat, mandibula nedezvoltat, trsturile feei mrunte.
S-a determinat infantilism genital. Dezvoltarea intelectual nu suferea.
La determinarea vrstei osoase s-a depistat o retenie considerabil de la vrsta
cronologic (mai mult de 2 ani).
La 5 copii (3,4%) cauza hipostaturii erau dereglrile hipotalamice. La un biat dereglrile
au aprut n rezultatul traumatismului cranio-cerebral, deoarece scderea creterii liniare s-a
observat dup traum (la 11-12 ani) i se asocia cu tabloul clinic al diabetului insipid. Din cauza
c decderea STH a avut loc mai trziu n comparaie cu copiii cu insuficien congenital a
hormonului de cretere, reinerea statural era mai puin pronunat i corespundea percentilei 5.
1 biat de 7 ani a fost diagnosticat cu sindrom Prader-Willi (obezitate, hipogonadism,
retard psiho-verbal, strabism). Acest copil s-a nscut cu greutatea 2400g i lungimea 47 cm. Pe
parcursul primului an de via a prezentat hipotonie i hiporeflexie pronunate. De la vrsta de 3
227

ani aduga excesiv n greutate, cu repartizarea troncular a esutului adipos. La momentul

adresrii, SDS al creterii constituia -2,3.
La 14 copii cauza reinerii n cretere a fost hipotiroidia (9,5%), dintre care 64,3%
constituiau fete i 35,7% - biei.
La toi copii cauza hipotiroidiei era afectarea primar a tiroidei (tiroidita autoimun,
sindromul autoimun poliglandular tip I). La aceti copii simptomele hipotiroidiei au aprut n
perioada precolar, colar i se manifestau prin reinerea creterii, tegumente palide, uscate,
reci; intoleran la frig, somnolen, constipaii. S-a constatat scderea memoriei, retard n
dezvoltarea psiho-motorie. Reinere n dezvoltarea sexual.
La radiografia zonelor de cretere s-a constatat ntrzierea apariiei nucleelor de osificare,
cu disgenezie epifizar tipic.
Investigaiile hormonale au relevat scderea nivelului T3 i T4 i majorarea TSH, la 8
pacieni nivelul Ac anti TPO > 100 U.
8 copii (5,4%) cu vrsta de 152,1 erau bolnavi cu DZ tip I, forma grav, cu evoluie
labil, de la vrsta de 3 6 ani. Pe fon de DZ tip I, la aceti copii s-a dezvoltat sindromul
Mauriac (reinere n dezvoltarea fizic cu hipostatur, hipogonadism, hepatomegalie). La aceti
pacieni, reinerea n cretere a constituit -2,90,6.
Hipercorticism a fost diagnosticat la 3 copii. Boala Ienco-Cushing a fost depistat la 1
fat de 16 ani. Constituia corpului hiperstenic, obiectiv obezitate troncular, strii violacei n
regiunea plicilor cubitale, faa n lun plin, hiperpigmentare nepronunat, reinere n cretere,
amenoree primar, hirsutism. Reinerea n cretere i exces ponderal s-au observat de la vrsta de
12 ani. n ultimii 2 3 ani a aprut hipertensiunea arterial. Sindromul hirsutic a aprut 1 2 ani
n urm i s-a accentuat n ultimele luni. CT cerebral fr particulariti. CT a suprarenalelor
hiperplazia bilateral a corticosuprarenalelor.
2 copii erau cu hipercorticism exogen, care a aprut pe fon de tratament a artritei
reumatoide juvenile cu glucocorticoizi (metipred 16 mg peste o zi). Tratamentul cu
glucocorticoizi se efectua 2 i 3 ani respectiv. Retardul statural a fost observat la sfritul
primului an de tratament i constituia -2,4 i -3 SDS respectiv.
Hiperplazia corticosuprarenal congenital, forma viril s-a depistat la un biat de 15 ani.
Copilul s-a nscut cu masa i talia normale (3200 g, 51 cm). La vrsta de 4 5 ani au aprut
simptomele de pseudopubertate precoce: accelerarea creterii, dezvoltarea accentuat a
musculaturii, creterea n dimensiuni a penisului, apariia precoce a pilozitii pubiene.
Hiperpigmentarea nepronunat a pielii. ncetinirea creterii s-a observat la vrsta de 10-11 ani.
La momentul adresrii SDS constituia -2,2.
La radiografia palmei, vrsta osoas depea vrsta cronologic. Zonele de cretere erau
nchise.
Investigaiile hormonale au depistat majorarea nivelului androgenilor pe contul DHEA-S
i majorarea nivelului de 17-KS.
La 25 de fete cauza reinerii n cretere era anomalia cromosomului sexual X
sindromul Turner.
La 15 fete (60%) s-a depistat cariotipul 45 X0, iar la 10 fete (40%) varianta mozaic a
sindromului (45 X0/46 XX; 45 X0/46 XY) sau defect structural al cromosomului X (46,X,i(Xq),
45,X/46,X,i(Xq).
Majoritatea copiilor din acest grup (88%) s-au nscut cu masa i lungimea corpului
normale. Numai 3 copii (12%) s-au nscut cu greutate mic (1800 2200 g) i lungimea 42 47
cm. La natere, la aceste 3 fete s-a observat limfedem caracteristic (dur, nedureros, tranzitor) pe
faa dorsal a minilor i picioarelor.
La toi copiii reinerea n cretere constituia mai mult de 2 deviaii de standard. Au fost
depistate defecte ale dezvoltrii somatice gt scurt, inseria joas a prului pe ceaf, n trident.
Bolta palatin adnc, toracele cu aspect de scut, larg, cu mameloanele ndeprtate.
La 12 paciente (48%) au fost observate urmtoarele semne evocatoare: pterygium coli,
scurtarea metacarpienelor i a metatarsienelor IV-V; la 6 fete a fost depistat o anomalie minor
228

de cord (cordaj fals n cavitatea ventriculului stng) i anomalii de dezvoltare renal (dedublarea
rinichiului drept, rinichi n potcoav), la o fat a fost depistat coarctaia aortei.
Dezvoltarea sexual lipsea la fetele care au ajuns la vrsta pubertar i postpubertar.
La USG organelor genitale interne s-au depistat uter infantil i ovare rudimentare.
S-a stabilit reinerea nensemnat a vrstei osoase de la vrsta cronologic.
Investigaiile hormonale au relevat nivele foarte reduse de estradiol, progesteron i nivele
crescute de FSH i LH.
Cromatina sexual era foarte joas sau negativ.
Concluzii
1. Ponderea retardului statural la copiii de vrsta 2 17 ani, pe parcursul anilor 2007 2009,
alctuiete 7,25 % din numrul copiilor ce au apelat la medicul endocrinolog i
prevaleaz la biei (54,4 %).
2. Cele mai rspndite variante ale retardului statural sunt cele cauzate de deficitul STH
(33,3%), particulariti constituionale de dezvoltare fizic (18,4%), sindromul Turner
(17%), hipotiroidie (9,5%), maladii somatice grave (6,8%), sindromul Mauriac (5,4%) i
mai rar dereglri hipotalamice (3,4%), hipercorticism (2%), sindrom Noonan (1,4%),
sindrom adreno-genital (0,7%).
3. La copiii cu nanism hipofizar predomin deficitul hormonal pituitar combinat (51%)
cel mai frecvent insuficiena STH a fost asociat cu insuficiena FSH, LH (36,7%), TSH
(34,7%) i, mai rar, ACTH (10,3%).
4. Vrsta osoas rmne n urm de la vrsta cronologic n insuficiena primar de STH, n
hipotiroidie, reinerea constituional de cretere i depete vrsta cronologic, n
combinaie cu retard statural, n cazul dezvoltrii sexuale precoce sindromul adrenogenital.
5. Hipostatura cauzat de insuficiena de STH se caracterizeaz prin nivel sczut de STH,
IGF-1, probe funcionale cu insulin i clonidin negative, hipostatura cauzat de
sindrom Turner prin scderea estrogenilor, mrirea FSH, LH; cromatina sexual sczut
sau negativ; de hipotiroidia primar prin micorarea T3, T4 i majorarea TSH; de
sindromul adreno-genital prin majorarea androgenilor, 17-KS; inhibiia FSH, LH.
Bibliografie
1. Eugen Ciofu, Carmen Ciofu Esenialul n pediatrie, Medicala Amaltea, 2002.
2. Covic M., Stefanescu D., Sandovici I. Genetica medicala. Ed. Polirom, Bucuresti,
2004
3. Hamilton J, Blaser S, Daneman D (1998) MR imaging in idiopathic growth hormone
deficiency. Am J Neuroradiol 19: 1609-1615.
4. Ogata T, Matsuo N. Turner syndrome and female sex chromosome abberations. Hum
gent 1995; 95: 607-629.
5. .., .., .. /
, - 2002.
6. .., .. : -, 2006.
7. .. , .: ,1995.
8. ..
, : -, 2002.

229

EVALUAREA FACTORILOR DE RISC PENTRU DIABETUL ZAHARAT DE TIP 2

Natalia Ignatenco
(Conductor tiinific: asistent universitar, d.m.- Zinaida Alexa)
atedra Endocrinologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Assessiment risk factors for diabetes type 2
Type 2 diabetes is a chronic pathology caused by the relative insufficient of insulin,
manifested by chronic hyperglycemia with the development of specific late complications of
diabetes, leading to early lethality or invalidizare of working age population.According to the
literature, about 50% of people with diabetes are undiagnosed.For these reasons, patients with
type 2 diabetes in the vast majority are clinically diagnosed late, only the presence of micro-and
macrovascular complications .The data reported above argue the importance of studying this
complex disease to develop: new methods of diabetes prevention, early diagnostic criteria and
therapeutic principles that achieve normoglicemy.
Rezumat
Diabetul zaharat de tip 2 reprezint o afeciune cronic cauzat de insuficiena relativ de
insulin,manifestat de hiperglicemie cronic cu dezvoltarea complicaiilor tardive specifice
diabetului,ceea ce duce la o invalidizare i letalitate precoce a populaiei apte de munc.Conform
datelor de literatur, circa 50% din persoanele cu diabet sunt nediagnosticate. Din aceste
considerente, pacienii cu diabet zaharat de tip 2, n marea majoritate, sunt diagnosticai clinic
tardiv, doar la prezena complicaiilor micro- sau macrovasculare.Datele relatate anterior
argumenteaz importana studierii complexe a acestei maladii pentru a putea elabora: metode noi
de prevenire a diabetului zaharat, criterii de diagnostic precoce i principii terapeutice care ar
permite atingerea normoglicemiei.
Actualitatea temei
Diabetul zaharat reprezint o problem medico-social global, caracteristic pentru
majoritatea rilor economic dezvoltate, deoarece posed trsturile unei epidemii. Incidena
diabetului zaharat de tip 2 este n cretere permanent n lumea ntreag [9,20].
n conformitate cu datele Federaiei Internaionale de Diabet numrul total de diabetici
ctre anul 2000 va atinge cifra de 151 mln. (realmente n a.2000 au fost nregistrai 171 mln.
pacieni), ctre anul 2006 195 mln. i 330 mln. n a.2025 [Diabetes Atlas, 2003]. Numrul
bolnavilor cu diabet zaharat se dubleaz la fiecare 15 ani. n ultimile decenii incidena i
prevalena diabetului au crescut considerabil, n special, din contul diabetului zaharat de tip 2 la
aduli [ . 2003; . 2005], maladie, care n opinia experilor OMS constituie
o adevrat epidemie neinfecioas [WHO].
Situaia este similar i n Republica Moldova [Anestiadi Z.G. 2003]. Din anul 2000 pn
n 2006 numrul bolnavilor cu diabet a crescut de la 29.424 pn la 45.845, adic practic s-a
dublat n ultimii 5 ani. n 2008 n republica noastr au fost nregistrai 41942 pacieni cu diabet
de tip 2 [1].
n prezent n toate rile este efectuat screening-ul diabetului zaharat, i este studiat
importana factorilor de risc n aceast maladie. Cei mai rspndii factori de risc pentru diabetul
zaharat sunt vrsta, factorul familial, hiperinsulinemia, obezitatea, activitatea fizic, modul de
via etc [Knowler W.C. 1990 ].
Datele relatate anterior argumenteaz importana studierii complexe a acestei maladii
pentru a putea elabora: metode noi de prevenire a diabetului zaharat, criterii de diagnostic
precoce i principii terapeutice care ar permite atingerea normoglicemiei [Anestiadi Z. 1980].

230

Scopul i obiectivele tezei

Studierea retrospectiva a factorilor de risc n relaie cu manifestrile clinice de debut ale
diabetului zaharat de tip 2 n scopul ameliorrii diagnosticului precoce la etapele primare de
acordare a asistenei medicale.
Material i metode de cercetare
Studiul s-a desfurat n baza IMSP Spitalul Clinic Republican mun. Chiinu (USMF
Nicolae Testemianu, Catedra de Endocrinologie, Clinica Endocrinologie) n perioada
01.10.2009 - 01.03.2010.
Pentru realizarea obiectivelor propuse, au fost examinai 120 de pacieni cu diabet zaharat
de tip 2. Pacienii examinai au fost supui unei anchetri speciale, care a inclus datele de
pasaport, date privitor anamnesticul eredocolateral, istoricul maladiei. Analiznd datele icului
familial i a bolii au fost stabilite factorii de risc pentru dezvoltarea diabetului, la momentul
diagnosticrii maldiei.
Grupul de studiu examinat a fost constituit din 44 brbai (36,7%) i 76 femei (63,3%),
vrsta medie a pacienilor fiind de 55,8 0,75 ani, durata medie a diabetului zaharat 8,83 0,63
ani, vrsta medie la care a fost stabilit diagnosticul alctuea 46,86 0,63 ani. IMC mediu al
pacienilor nvestigai alctuia 30,370,49 kg/m2.
Pentru evaluarea factorilor de risc n dependen de genul pacienilor, lotul de studii a
fost divizat n 2 grupe: grupul A care a fost alctuit din brbai i grupul B care l constituiau
femeile. Pacienii au fost intervievai n ceea ce privete prezena urmtorilor factori de risc
pentru diabetul zaharat, la momentul diagnosticrii maladiei: prezena obezitii, activitatea
fizic, istoricul familial, prezena hipertensiunii arteriale. Pentru femei au fost introdui
suplimentar: prezena diabetului gestaional n anamnestic, prezena naterilor cu copii cu
greutatea mai mare de 4000 gr,diagnostic de sindrom a ovarelor polichistice n antecedente.
Lotul de pacienii investigai a fost divizat n 3 subgrupe n dependen de perioada de
vrst a diagnosticrii diabetului zaharat de tip 2.Subgrupul 1 nclude pacienii cu debutul
diabetului la vrst de 30-40 ani,subgrupul 2- pacienii la care diabetul a debutat la vrst de 4150 ani i subgrupul 3- nclude pacienii la care diabetul a debutat dup 50 ani.
Rezultate proprii
Grupul A era format din 44 brbai (36,7%). Vrsta medie a acestora fiind de 57,23 7,5
ani. Diabetul la aceti pacieni a fost diagnosticat la o vrst de 48,98 7,5 ani. Durata medie a
bolii a constituit 8,25 5,9 ani. Brbaii examinai au avut un IMC 29,19 4,82 kg/m2 .
Grupul B a fost constituit din 76 de femei (73,3%). Pacientele din acest grup au avut o
vrst medie de 54,97 7,08 ani, diagnosticul fiind stabilit la o vrst medie de 45,63 1,21 ani
i care au avut o durat medie a bolii de 9,17 7 ani. n grupul B pacientele au avut un IMC
egal cu 31,05 1,32 kg/m2.
Tabelul 1. Analiza comparativ a frecvenei factorilor de risc n dependen de gen
Factor de risc
Exces de greutate:
Supraponderali
Obezitate
Sedentarism
Istoric familial:
Linia matern
Linia patern
HTA
Diabet gestaional
Copil cu greutatea la
natere > 4000gr
SOP

Brbai (44)
N abs
%
37
84,1
21
47,7
16
36,4
25
56,8
21
47,7
15
34,1
6
13,6
10
22,7
-

Femei (76)
N abs
%
69
90,7
30
39,4
39
51,3
43
56,6
44
57,9
31
40,8
13
17,1
31
40,8
3
3,9
26
34,2
26

231

34,2

P
p> 0,05
p> 0,05
p> 0,05
p> 0,05
p> 0,05
p> 0,05
p> 0,05
p< 0,05

Comparnd incidena a factorilor de risc n dependen de genul pacienilor a fost

determinat c urmtorii factori de risc ca excesul de greutate, modul sedentar de via i istoricul
familial (p>0,05) s-au ntlnit n ambele grupe aproximativ cu aceeai frecvena ns
hipertensiunea arterial s-a dovedit a fi mai frecvent statistic semnificativ n grupul B, adic la
femei (p<0,05). n grupul B s-au determinat n 3,9% cazuri prezena diabetului gestaional n
antecedente, i la 34,2% dintre paciente n antecedente a fost stabilit diagnosticul ovarelor
polichistice i 34,2% de femei au nscut copii cu greutatea la natere mai mare de 4000gr.
Istoricul familial agravat de pe linia matern s-a ntlnit mai frecvent dect cel de pe linie patern
(p<0,001).
Analiza comparativ a grupurilor a demonstrat diferene statistic semnificative n ceea ce
privete numrul pacientelor cu asocierea a 2 (p<0,01) i 3 (p<0,0001) factori de risc a fost
semnificativ mai mare dect cu un singur factor de risc.

Figura 1. Analiza comparativ a cazurilor de asociere a mai multor

factori de risc n dependen de genul pacientului.
n studiul efectuat au fost depistai numai 6 pacieni care n-au avut nici un factor de risc
pentru dezvoltarea diabetului zaharat de tip 2. In grupul cu un singur factor de risc, au
predominat statistic semnificativ brbaii (p<0,05) comparativ cu femeile. n grupul cu prezena
a trei factori de risc i mai muli au predominat femeile, conform analizei statistice (p<0,05).
n dependen de perioada de vrst a stabilirii diagnosticului de diabet zaharat grupul de
studiu a fost divizat n 3 grupe: I grup n care au fost inclui pacienii la care diabetul zaharat a a
fost diagnosticat la vrsta cuprins ntre 30 i 40 ani; al II-lea grup a fost format din persoanele la
care diabetul s-a depistat n perioada de 41 i 50 ani i pacienii cu stabilirea diagnosticului la
vrsta de 50 ani i mai muli au fost atribuii grupului III.
Tabelul 2. Caracteristica grupelor i factorilor de risc n dependen de
perioada stabilirii diagnosticului de diabet zaharat
GRUPUL I
GRUPUL II
GRUPUL III
(30-40 ani)
(41-50 ani)
(dup 51 ani)
Numrul total (%)
31(25,8)
47 (39,2)*
42 (35)*
Barbai
7
18*
19*
Femei
24
29
23
Greutatea corporal:
normoponderali
6
3
5
10
20
21
supraponderali
15
24
16
obezitate
Exces de greutate corporal
25
44**
37*
Sedentarism
16
27
25
Istoric familial
18
26
20
HTA
8
16
14
232

S-a demonstrat statistic (p<0,05) c odat cu avansarea n vrst crete i frecvena

diabetului, adic numrul pacienilor la care diabetul zaharat a debutat dup 40 ani i dup 50 ani
este semnificatv mai mare dect cel cu debut la vrsta de 30 40 ani.
Analiza comparativ a subgrupelor n dependena de vrsta la care a debutat diabetul
zaharat de tip 2 s-a observat c n grupul II care nclude pacieni la care diabetul zaharat a fost
diagnosticat la vrsta de 41-50 ani prezena hipertensiunii arteriale precedat diagnosticuli de
diabet zaharat a fost determinat semnificativ mai frecvent (p<<0,05) la femei comparativ cu
brbaii de aceiai vrst. Acest fapt probabil se poate explica cu perioada de premenopauz i
dereglrile hormonale ale acesteia, care influieneaz apariia hipertensiunii arteriale.
Discuii
n ntreaga lume, precum i n Republica Moldova incidena diabetului zaharat este n
continu cretere afectnd populaia tnr, apt de munc [2,3]. Studiile epidemiologice
realizate n ultimele decenii de Centrele de diabetologie demonstreaz c numrul bolnavilor cu
diabet zaharat se dubleaz la fiecare 10 ani [4,5,9,19,]. Prin urmare, fiind o problem medicosocial major, diabetul zaharat, este unul dintre cele mai importante i frecvent abordate
obiective ale cercetrilor tiinifico-practice n domeniul medicinii moderne, orientate spre
ameliorarea managementului, profilaxia complicaiilor tardive i reducerea cheltuielilor de
resurse medicale.
Studiul prezent este un studiu amplu, important, deoarece, cercetrile efectuate au avut
drept scop principal evidenierea i analiza factorilor de risc pentru dezvoltarea diabetului
zaharat tip 2, n dependen de apartenena sexual i perioada de vrst la care a debutat
diabetul.
Lucrarea efectuat n Clinica de Endocrinologie a avut ca scop evidenierea factorilor de
risc la persoanele cu diabet zaharat de tip 2, pentru a evalua ponderea fiecrui factor la aceti
pacieni. Pentru realizarea scopului au fost evideniate cteva obiective principale cum au fost:
evaluarea factorilor de risc;
studierea structurii factorilor de risc n dependen de genul pacientului i de vrsta
pacientului;
Evidenierea factorilor de risc pentru apariia diabetului zaharat a fost unul dintre
obiectivele principale ale cercetrii realizate n cadrul studiului actual.
Au fost examinai 120 pacieni, majoritatea pacienilor cu diabet zaharat au fost femei
care au constituit 63,3% ( p<0,001). Predominarea femeilor cu diabet zaharat a fost demonstrat
i n alte studii similare, spre exemplu Singapore Chinese Health Study care determinat frecvena
diabetului mai nalt la femei comparativ cu brbaii [14].
Studiul efectuat n Russia de ctre savanii Khanova A, Tachkova O, Kostin V, care a
studiat rspndirea factorilor de risc pentru diabetul zaharat la persoanele cu diverse stri de
alterare a metaboligmului glucidic, de asemenea a demonstrat o frecven mai nalt a acestor
dereglri metabolice la femei. n acest studiu femeile alctuiau 71,7% [24 ].
n studiul nostru au fost determinai urmtorii factori de risc de baz caracteristici pentru
ambele sexe: excesul de greutate corporal n 89,3% cazuri, modul sedentar de via la 56,7%
dintre pacieni, istoricul familial a fost agravat n 54,2%, iar hipertensiunea preexistent a fost
prezent la 34,2% dintre pacieni.
Printre factorii de risc determinai la pacienii din studiu pe primul loc s-a plasat excesul
de mas corporal, el fiind depistat n 88,3% cazuri, dintre care 31,8% cazuri le-au revenit
brbailor i femeile cu exces de greutate au alctuit 57,5% dintre pacieni. Importana excesului
de greutate corporal n dezvoltarea diabetului zaharat este demonstrat n mai multe studii
[13,14,18].
Studierea factorilor de risc la persoanele cu diverse dereglri ale metabolismului glucidic
efectuat n Rusia, a determinat prezena obezitii, ca factor de risc, la 87,69% dintre persoanele
din localitile urbane i doar n 29,63% de cazuri la pacienii din localitile urbane. Acelai
studiu a constatat prezena modului sedentar de via la 34,82% din populaia urban i 0,49% la
233

cei din localitile rurale [11]. n studiul nostru sedentarismul a fost determinat la 56,7% dintre
pacienii examinai.
Date similare au fost raportate de Morrato E., Hill J., Wyatt H. (2003), n urma
chestionrii a 23283 de aduli n ceea ce privete practicarea activitii fizice. Conform acestui
studiu mai puin de 40% dintre persoanele cu diabet zaharat, au practicat activitatea fizic
moderat sau viguroas [11].
Istoricul familial este un factor de risc nemodificabil, dar oricum este n vizorul
cercetrilor contemporane. La pacienii inclui n studiu a fost determinat un istoric familial
agravat n 54,2% cazuri. n studiul suedez condus de Hemminki K . i colaboratorii [7], autorii
au determinat un istoric familial agravat la 20,3% dintre pacieni. Date similare au fost
prezentate i de rezultatele studiului Framigham offspring study n care 23,7% dintre pacienii cu
diabet au avut prini ce sufereau de aceast maladie [10].
Femeile (57,9%) n studiul nostru au avut un istoric familial agravat cu mult mai frecvent
ca brbaii (47,7%). Istoricul familial pe linia matern a fost mai exprimat att la brbai ct i la
femei, la care s-a dovedit a fi semnificativ mai nalt (p<0,05). Rezultate asemntoare au fost
relatate i n studiile menionate anterior efectuate n Suedia i Framingham offfspring study,
care au demonstrat c fiicile mamelor cu diabet au un risc mai nalt de a face diabet zaharat
[7,10].
Hipertensiunea arterial n antecedente a fost depistat la 34,2% dintre pacienii
examinai de noi. Acest fapt ne confirm relaia ntre hipertensiunea arterial i obezitate i
insulinorezisten, ceea ce a fost demonstrat i n alte studii de specialitate [15,16].
Studiul condus de Mullican D.2009 a fost efectuat pe 2767 de persoane cu tensiune
arterial de limit (TAS cuprins 120 139mmHg, TAD 80-89mmHg). Aceti pacieni au fost
supui testrilor cu scopul diagnosticrii diabetului zaharat. n urma analizei a fost determinat
diabetul zaharat la 12,4% dintre subiecii cu tensiunea arterial de limit, ceea ce a demonstrat,
faptul c aceasta este un factor de risc pentru dezvoltarea diabetului zaharat [12].
n acelai studiu a fost determinat c hipertensiunea arterial este un factor de risc
important n dezvoltarea diabetului pn la vrsta de 50 de ani, dup care nu are aceleai aciuni
nefaste asupra metabolismului glucidic. Rezultate similare au fost raportate i n studiul nostru,
n ceea ce privete numrul cel mai are de cazuri de hipertensiune s-au ntlnit la femeile la care
diabetul a debutat la vrsta de 41 50 ani.
n studiul nostru am observat o tendin de majorare a numrului factorilor de risc odat
cu vrsta, n special creterea numrului de persoane cu exces ponderal, i creterea pacienilor
cu hipertensiune arterial n relaie cu vrsta.
Studiul European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Potsdam study
[17], care a fost efectuat pe un lot semnificativ de bolnavi (9729 brbai i 15438 femei) a
demonstrat c riscul absolut de a dezvolta diabet l au persoanele care nainteaz n vrst i are
loc mrirea circumferinei abdominale. n acest studiu a fost demonstrat c pacienii cu
circumferina abdomenului normal au un risc crescut pentru dezvoltarea diabetului odat cu
vrsta (riscul la 35 ani alctuia 0,4% iar la 65 ani era deja de 1,7%). Asocierea factorului de
vrsta la mrirea circumferinei abdominale cretea semnificativ acest risc de dezvoltare a
diabetului (la persoanele cu exces de mas corporal riscul diabetului zaharat era de 7,7 % la
vrsta de 35 ani i de 25,2 % la vrsta de 65 ani).
Diabetul zaharat de tip 2 are un debut mai lent i adeseori este diagnosticat ocazional
[6,21,22,23] i apare mai frecvent la persoanele cu obezitate [8,22].
n cadrul studiului nostru diabetul zaharat a debutat dup vrsta de 40 ani n 74,2% de
cazuri. Excesul ponderal a fost determinat la 88.3% dintre pacieni, printre care 51 de pacieni
(42,5%) au fost supraponderali, iar restul 45,8% dintre pacieni au avut diverse grade de
obezitate. Debutul diabetului n grupul studiat a fost lent, astfel nct la 39 dintre pacieni ceea ce
constituie 32,5% diabetul zaharat a fost depistat ocazional, iar la restul 67,5% dintre pacieni
boala a debutat cu un ir de semne clinice specifice diabetului.

234

1.

2.

3.
4.

Concluzii
Diabetul zaharat de tip II apare frecvent la persoanele cu factorii de risc. n structura
factorilor de risc apreciai n studiul nostru predomin excesul de masa corporal - 89,3%,
modul sedentar de via - 56,7%, istoricul familial agravat - 54,2%, hipertensiunea arterial 34,2%. Istoricul familial agravat pe linia matern statistic (p< 0,001) a fost ntlnit mult mai
frecvent, comparativ cu linia patern.
Aa factori de risc, ca excesul de mas corporal, sedentarismul i istoricul familial s-au
ntlnit cu aceiai frecven att la brbai ct i la femei, numai hipertensiunea arterial
precedat diagnosticului de diabet zaharat a fost depistat mai frecvent la femei. Asocierea
mai multor factori de risc este caracteristic mai mult femeilor, fapt determinat de asocierea
unor factori de risc specifici genului femenin, aa ca diabetul gestaional, naterea copiilor cu
greutate mai mare de 4000 gr i fenomenul de insulinorezisten din cadrul sindromului
ovarului polichistic.
Odat cu vrsta s-a observat o cretere a cazurilor noi de diabet zaharat n special la brbai,
precum i s-a determinat o cretere semnificativ a masei corporale a pacienilor i o tendin
de majorare a hipertensiunii arteriale i o scdere a activitii fizice.
Dintre factorii de risc apreciai doar vrsta i istoricul familial nu pot fi influenai, pe cnd
restul: greutatea corporal, activitatea fizic i hipertensiunea arterial se supun coreciei, din
care cauz pacienii cu aceti factori de risc necesit efectuarea screening-ului anual pentru
depistarea diabetului i corijarea acestor factori.

Bibliografie
1. Anestiadi Z. Diabetul zaharat i vrsta.(Concepia despre patomirfoza de vrst a
diabetului zaharat).Anale tiinifice.Probleme actuale n medicina intern, Chiinu 2007. Ediia
a VIII-a.volumul 3, p.324-326.
2. Anestiadi Z. Noi posibiliti de compensare a diabetului zahart de tip 1, tip 2
insulinnecesitatnt i prevenirea complicaiilor diabetice vasculare, Indicaii metodice pentru
medici, Chiinu 2003.
3. Anestiadi Z., Zota L. Epidemiologia diabetului zaharat n Republica Moldova.
Congresul II de medicin intern cu participare internaional Chiinu, Moldova, 24-26
octombrie, 2007, Volum de rezumate, p.229-230.
4. Alexa Z. Particularitile clinice, hormonal-metabolice i opiuni de tratament ale
diabetului zaharat primar depistat la aturi cu vrsta de 30-45 ani. Teza de doctor n medicin,
Chiinu 2008
5. Amos A.F., McCartz DJ, Zimmet P. The rising global burden of diabetes and its
complications; estimates and projections to the 2010. Diabetes Medecine, 1997, vol. 14
supplement 5, p. 1-85.
6. Harrison`s Principles of Internal Medicine. Fourteenth Edition. 2001 vol 2, p. 22652295.
7. Hemminki K.,Li X., Sundquist K., Sundquist J. Familial Risks for type 2 diabetes in
Sweden. Diabetes Care , 2010, vol 33, p. 293-297
8. Ionescu-Trgovite C. Diabetologie Modern. Editura tehnic, Bucureti 1997
9. King H., Aubert R., Herman W. Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence,
numerical estimates, and projections. Diabetes Care, 1998, vol. 21, p. 1414-1431
10. Meigs JB, Cupples LA, Wilson PW. Parental transmission of type 2 diabetes: the
Framingham Offspring Study. Diabetes 2000;49:22012207
11. Morrato E., Hill J., Wyatt H. Physical activity in US adults with diabetes an dat risk
for developing diabetes 2003, Diabetes care, 2003, vol. 30, N2, p.203-209
12. Mullican D., Lorenzo C., haffner S. Is prehypertension a risk factor for the
development of type 2 diabetes?. Diabetes Care 2009, vol. 32, N 10, p. 1870 1872

235

13. Nakagami T, Qiao Q, Carstensen B, NhrHansen C, Hu G, Tuomilehto J, Balkau B,

Borch-Johnsen K, The DECODE-DECODA Study Group: Age, body mass index and type 2
diabetes-associations modified by ethnicity. Diabetologia 46: 10631070, 2003.
14. Odegaard A., Koh W., Vazquez G., Arakawa K. Et al. BMI and diabetes risk in
Singaporean Chinese. Diabetes Care 2009, vol 32., n 6, p. 1104 1106
15. Pang W, Sun Z, Zheng L, Li J, Zhang X, Liu S, Xu C, Li J, Hu D, Sun Y. Body mass
index and the prevalence of prehypertension and hypertension in a Chinese rural population.
Intern Med 2008;47:893 897
16. Player MS, Mainous AG, Diaz VA, Everett CJ. Prehypertension and insulin resistance
in a nationally representative adult population. J Clin Hypertens 2007;9: 424429
17. Schulze M., K. Hoffmann, H. Boeing, J. Linseisen et al An Accurate Risk score based
on anthropometric, dietary, and lifestyle factors to predict the development of type 2 diabetes.
Diabetes Care, 2007, vol. 30, N 3, p. 510-515
18. Sone H, Ito H, Ohashi Y, Akanuma Y, Yamada N, Japan Diabetes Complication Study
Group: Obesity and type 2 diabetes in Japanese patients (Letter). Lancet 361: 85, 2003
19. Wild S., Roglic G., Green A. et al. Global prevalence of diabetes: estimates for the
2000 and projections for 2030 Diabetes Care, 2004, vol. 27, p. 1047-1053.
20. Zimmet P, Alberti KG, Shaw J: Global and societal implications of the diabetes
epidemic. Nature 414:782787, 2001
21. .., , , ,2000
22. .., .. . . .
2003.
23. . . -, , 2002.
24. ., T ., .
. ,

DISFUNCIA ERECTIL LA PACIENI CU DIABET ZAHARAT

Ecaterina Sedaia
(Conductor tiinific Zinaida Alexa, dr.m., asistent universitar)
Catedra Endocrinologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Erectile dysfunction in patients with diabetes mellitus
Erectile dysfunction (ED) represents one of the medico-social problems which is
widespread in the world. In the structure of patients with ED the share of men with diabetes
mellitus is 40%. The risk of ED in patients with diabetes mellitus is three times higher in
comparison with the general population. Also, there is a correlation between the duration of
diabetes mellitus and ED: the longer is the duration of the disease, the more likely the
appearance of ED is.
Rezumat
Disfuncia erectil (DE) reprezint o problem medico-social care este foarte rspndit
n lume. n structura pacienilor cu DE 40% le revin brbailor care sufer de diabet zaharat.
Riscul apariiei DE la persoanele cu diabet zaharat este de 3 ori mai mare comparativ cu
populaia general. De asemenea, exist o corelaie dintre durata diabetului zaharat i DE: cu ct
durata bolii este mai lung, cu att probabilitatea dezvoltrii DE este mai mare.

236

Actualitatea temei
Disfuncia erectil este o disfuncie sexual i reprezint incapacitatea persistent sau
recurent a unui brbat de a obine i menine o erecie suficient pentru a realiza i/sau finaliza
actul sexual. Pentru a se putea stabili diagnosticul, dificultile de erecie trebuie s apar n mod
constant [19,21].
Disfuncia erectil (DE) reprezint o problem medico-social foarte rspndit n lume.
Mai mult de 30% de brbai cu vrsta cuprins ntre 18 i 59 ani prezint manifestri clinice ale
DE cu diferit grad de exprimare[ 1]. n SUA 30 mln de brbai sufer de DE, iar n ntreaga lume
se nregistreaz circa 152 mln, numrul fiind n cretere, i se prognozeaz ctre anul 2025 s
ating cifra de 322 mln de pacieni cu DE [12].
Faptul acesta poate indica prezena diferitor patologii care ar putea determina apariia DE,
cum ar fi: cardiopatia ischemic, diabetul zaharat ori depresia. Din pcate, de cele mai multe ori,
disfuncia erectil ca efect al unor boli este trecut cu vederea. Pentru a trata global afeciunea,
trebuie consultat, pe lng medicul urolog, un medic cardiolog, endocrinolog i psiholog,
deoarece DE compromite mai multe aspecte din viaa pacientului, inclusiv calitatea vieii i
relaiile interpersonale [14].
n structura pacienilor cu DE 40% le revin brbailor care sufer de diabet zaharat. Riscul
apariiei DE la persoanele cu diabet zaharat este de 3 ori mai mare comparativ cu populaia
general [8.]. DE la subiecii cu diabet zaharat este n continu cretere i constituie 68 cazuri noi
diagnosticate la 1000 de pacieni n fiecare an, n populaia sntoas acest indice fiind 25,9 la
1000 brbai [5]. n linii generale circa 75% din pacienii cu diabet zaharat, mai devreme sau mai
trziu vor manifesta semnele clinice ale unei DE [13], apariia acestora fiind mult mai devreme
comparativ cu brbaii nondiabetici [10].
Etiologia DE la populaia diabetic este multifactorial. Pentru obinerea rezultatelor bune
n tratamentul avem nevoie de a cunoate patofiziologia DE la aceti pacieni.
n general, disfuncia erectil poate avea dou cauze principale: psihogen (80% din
cazuri) i organic. Cea organic poate fi, la rndul ei, de mai multe tipuri: vascular (afectarea
afluxului de snge), neurologic (referitoare la corpii erectili ai organului sexual masculin),
hormonal, traumatic i medicamentos - indus. Disfuncia erectil poate s se dezvolte pe
fondalul unor maladii somatice (hipertensiunea arterial, depresia, diabet zaharat, boli
neurologice), manifestndu-se ca un efect secundar, sau ca urmare a unor intervenii chirurgicale
(cancer prostatic, coloana vertebral lombar) sau chiar tratamente pentru cancer (radioterapia) i
traumatismele locale [16].
n diabetul zaharat de regul se determin att componentele organice ct i cele
psihogene ale DE. Printre factorii psihogeni cel mai frecvent determinai putem meniona:
strile depresive, dereglrile afective, fobiile i sindromul obsesiv [19]. Strile depresive se
determin la 15 20% dintre brbaii cu diabet zaharat [6]. La majoritatea pacienilor aceste
dereglri psihogene sunt factori asociai care agraveaz DE organic, foarte rar sunt cauz
nemijlocit a dezvoltrii DE.
De la pacienii cu diabet zaharat are o evoluie lent n apariia creia sunt implicai mai
muli factori, aa cum sunt:
Prezena neuropatiei autonome la pacienii cu diabet zaharat, poate determina pierderea
activitii colinergice, i ca urmare a generrii stimulului erectil spinal, nu se elimin n cantiti
suficiente acetilcolina n corpii cavernoi i nu are loc eliberarea NO i a prostaciclinei, ceea ce
mpiedic iniierea normal a mecanismelor de erecie [17].
Macroangiopatiea diabetic este una din cauzele importante ale dezvoltrii DE,
determinnd reducerea cu 50% a fluxului sanguin spre corpii cavernoi. Manifestrile clinice ale
insuficienei arteriale a corpurilor cavernoi poate servi scderea rigiditii penisului, precum i
alungirea timpului pentru o erecie suficient.
Microangiopatia asociat altor factori (vrsta naintat, dislipidemia) poate conduce la
diminuarea cantitii i elasticitii a fibrelor musculare netede, majornd asrfel riscul apariiei
DE. Sub aciunea ischemiei i hipoxiei, proceselor de mbtrnire n esutul cavernos au loc
237

procese de atrofie i fibroz, care deregleaz sinteza NO, care agraveaz disfuncia endotelial i
mecanisele ereciei normale.Vrsta naintat i hiperglicemia duc la glicozilarea fibrelor elastice
cu afectarea relaxrii corpurilor cavernoi. [7];
Glicozilarea excesiv i produsele finale ale acesteia, determin mrirea concentraiei
substanelor oxidante i reducerea eliberrii NO [7].
Disfuncia endoteliale a celulelor endoteliale sinusoidale determinat de reducerea
eliberrii NO i afectarea vasodilataiei.
Prezena hipogonadismului n cadrul diabetului zaharat de tip 1 determinat de
decompensarea ndelungat a metabolismului glucidic, iar n diabetul zaharat de tip 2 cauzat de
obezitatea abdominal[7].
Administrarea diverselor remedii medicamentoase
Dislipidemia.
La baza patogeniei DE a pacienilor cu diabet zaharat st reducerea eliberrii oxidului
nitric (NO), care este rezultatul complicaiilor diabetice vasculare (macro- i microangiopatiei)
i neurologice. Posibilitatea de a mri afluxul sanguin depinde de rspunsul neurogenic vascular
intact. DE la brbaii cu DZ coreleaz cu disfunciile endoteliale. Dat fiind faptul, c acetilcolina
(ACh) este important n producerea NO, micorarea cantitii de ACh duce la reducerea
eliberrii de NO. Neuropatia diabetic vegetativ provoac afectarea vasodilatrii dependente i
independente de endoteliu, chiar n absena manifestrilor clinice ale macroangiopatiei. Prezena
neuropatiei periferice de asemenea crete riscul dezvoltrii DE, posibil din cauza
nediagnosticrii neuropatiei vegetative; practic 100% de pacieni cu neuropatie diabetic
vegetativ vor avea DE. Interaciunea dintre disfunciile endoteliale i neuropatie vegetativ duce
la incapacitatea de a majora afluxul sanguin n condiiile de stres ori la necesiti, cum ar fi n
timpul ereciei.
Dup stabilirea diagnosticului de diabet zaharat, la mai mult de jumtate dintre pacieni
apare DE n decursul primilor 10 ani. Riscul dezvoltrii DE coreleaz nu numai cu durata
diabetului, ci i cu gravitatea dereglrilor metabolice, fiind mai mare la persoanele cu un control
nesatisfctor al spectrului lipidic i glicemiei [9].
n studiul efectuat de El-Sakka i colaboratorii a fost demonstrat, c pacienii cu diabet
zaharat cu control nesatisfctor a dereglrilor metabolice au avut o probabilitate de a manifesta
o DE de 12,2 ori mai nalt, comparativ cu diabeticii cu un control metabolic adecvat [4]. Exist
i un ir de ali factori (fumatul, remedii medicamentoase hipotensive, cardiopatia ischemic i
depresia), care sunt prezeni la persoanele cu diabet i majoreaz riscul dezvoltrii DE la acetia.
Nectnd la faptul c diabetul zaharat este un factor de risc pentru apariia DE, aceasta
poate fi unica manifestare de debut a diabetului zaharat, n special cel de tip 2 [11]. Mai multe
studii efectuate au depistat dereglri ale TOTG i valori ale glicemiei caracteristice pentru diabet
zaharat la persoanele cu DE. Lund n consideraie cele expuse, precum i c DE poate fi primul
semn al diabetului zaharat, este necesar de investigat toi pacienii cu DE n ceea ce privete
depistarea dereglrilor metabolismului glucidic.
Scopul studiului a fost de a evalua prezena disfunciei erectile la pacienii cu diabet
zaharat, cu identificarea legturilor cauzale ntre apariia acesteia i durata diabetul zaharat
pentru a diagnostica ct mai precoce aceste tulburri, care afecteaz starea fizic ct i psihic a
pacienilor; precum i trecerea n revist a datelor bibliografice recente ce in de problema n
cauz.
Material i metode de cercetare
Studiul a fost desfurat n cadrul Clinicii de Endocrinologie n baza IMSP SCR n
pacienilor, cercetarea factorilor de risc cu prezena maladiilor concomitente, datele examinrilor
paraclinice. La toi pacienii a fost colectat anamneza, cercetat statutul endocrinologic, cu
supunerea lor unui examen complex de laborator cu aprecierea strii metabolismului glucidic i
lipidic
238

A fost elaborat un chestionar, care cuprindea: 1. Date generale (vrsta, profesia, starea
civil); 2. Tipul i durata diabetului zaharat. 3. Tratamentul primit pentru diabet zaharat. 4.
Indicele masei corporale (IMC). 5. Prezena maladiilor asociate, n special hipertensiunea
arterial i tratamentul primit. 6. Prezena deprinderilor nocive (tabagism).
Pentru a evalua prezena i gradul disfunciei erectile au fost utilizate chestionare
internaionale special adaptate pentru studiul dat, aa ca chestionarul IIEF-5 (Indice Internaional
al Funciei Erectile) i chestionarul de apreciere a hipogonadismului determinat de vrst. n
baza rspunsurilor obinute n urma chestionrii a fost calculat punctajul la fiecare pacient care a
permis de a evidenia prezena i gradul disfunciei erectile. Conform punctajului obinut
categoriile de pacieni au fost repartizate astfel 22 - 25 puncte disfunciile erectile nu sunt, 1721 puncte disfunciile erectile (DE) uoare, 12 - 16 puncte DE uor-moderate, 8 - 11 puncte
DE moderate i 5 - 7 puncte DE severe.
Analiza datelor s-a bazat pe calcularea valorilor medii deviaia medie ptrat (cu
aplicarea programului Microsoft Excel 2007) i raportului procentual.
Pentru realizarea obiectivelor propuse au fost selectai 30 de pacieni de sex masculin cu
diabet zaharat. Vrsta pacienilor a fost cuprins ntre 19 i 65 ani (vrsta medie a fost de 48,4
13,89 ani). Durata medie a diabetului zaharat a constituit 6,44 4,49 ani.
Rezultatele obinute
Pentru a evidenia interrelaia ntre durata diabetului i prezena disfunciei erectile,
pacienii inclui n studiu au fost repartizai n 3 grupe. Grupul I a fost constituit din 11 pacieni
cu durata diabetului pn la 5 ani, ceea ce a constituit 36,6%. Pacienii la care durata diabetului a
fost de 5 - 10 ani, au format grupul II, acetea fiind de 13 la numr ceea ce a reprezentat 43,33%.
La 6 dintre pacieni ceea ce alctuia 20%, durata diabetului a fost mai mare de 10 ani.
Astfel, la pacienii din grupul 1 de studiu au fost nregistrate datele urmtoare: valorile
medii ale indicele masei corporale (IMC) au fost de 27,6 4,99 kg/m 2, fumtorii cronici au
constituit 45,45% (5 pacieni), iar asocierea cu HTA a fost determinat la 36,36% (4) dintre
pacieni, dintre care 50% (2 pacieni) administrau tratamentul antihipertensiv.
Pacienii din lotul 2 de studiu au prezentat urmtoarele date: IMC=30,22 5,11 kg/m 2,
fumtori cronici 46,15% (6 pacieni), bolnavi cu HTA 46,15% (6 pacieni) dintre care 100%
primesc tratament antihipertensiv.
Lotul 3 de pacieni se caracterizeaz prin: IMC=31,126,5 kg/m2, fumtori cronici 33,4%
(2 pacieni), bolnavi cu HTA 66,7% (4 pacieni) dintre care 100% primesc tratament
antihipertensiv.
Rezultatele primite n urma prelucrrii chestionarelor sunt reflectate n tabelul 1.
Tabelul 1. Repartizarea pacienilor n funcie de durata diabetului zaharat
Parametru
Grupul I
Grupul II
Grupul III
durata DZ pn
durata DZ 5-10 ani durata DZ peste
la 5 ani
10 ani
Vrsta pacienilor (ani)
45,63 9,01
47,46 13,2
55,33 16,39
IMC (kg/m2)
27,6 4,99
30,22 5,11
31,12 6,5
Fumtori
45,45%
46,15%
33,4%
Prezena HTA
36,36%
46,15%
66,7%
Tratament hipotensiv
50%
100%
100%
Chestionar pentru evaluarea
hipogonadismului:
36,36%
23,1%
16,6%
absent
54,54%
53,8%
0
uor
9,1%
15,4%
50%
moderat
0
7,7%
33,4%
sever
239

Analiza chestionarelor IIEF-5 a permis evidenierea a diverselor grade ale disfunciei

erectile n dependen de punctajul acumulat, astfel nct n grupul I, 6 pacieni (54,54% ) au
acumulat (22-25 puncte) ceea ce semnific absena DE, n 36,36% (4 pacieni) a fost
determinat o DE uoar (17-21 puncte), iar 9,1% dintre pacieni au acumulat 12-16 puncte,
ceea ce semnific o DE uoar-moderat.

Conform chestionarului IIEF-5, la pacienii din grupul I au fost obinute urmtoarele

rezultate: n 23,1% (3 pacieni) - DE nu a fost prezent, la 30,8% (4 pacieni) a fost
constatat DE uoar, la 30,8% (4 pacieni) - DE uoar-moderat, 7,7% (1 pacient) DE
moderat (8-11 puncte), 7,7% (1 pacient) DE sever.
n grupul III, la pacienii cu o durat a diabetului mai mare de 10 ani, rezultatele
chestionrii au permis de a evidenia 16,6% (1 pacient) cu DE uoar, 16,6% (1 pacient) cu DE
uoar-moderat, i la 66,7% (4) dintre pacieni a fost determinat DE moderat. Distribuirea DE
n dependen de durata diabetului zaharat este reprezentat n figura 1.
Discuii
Din analiza rezultatelor primite concludem c persoanele care sufer de diabet zaharat au
un risc mai mare de a dezvolta att o disfuncie erectil ct i o insuficien gonadic. n baza
analizei efectuate disfuncia erectil a fost determinat la 70% dintre diabeticii inclui n studiu.
Studierea proceselor de mbtrnire a brbailor efectuat n cadrul studiului Massachusetts
Male Aging Study, MMAS, care a demonstrat c diabetul zaharat este un factor de risc principal
n dezvoltarea disfunciei erectile, care este prezent la 35 -75% dintre pacienii cu diabet[6].
Cercetrile conduse de Metro M. (1999) au demonstrat c circa 75% dintre persoanele cu diabet
zaharat sufer de diferit grad de disfuncii erectile[13]. Studiile conduse de Brunner G. A [2] a
demonstrat c disfuncia erectil se determin la 49% dintre pacienii cu diabet zaharat de tip 1,
iar studiile similare conduse de El-Rufaie O. [3] a artat c n cazul pacienilor cu diabet zaharat
de tip 2 frecvena DE crete pn la 89,2% .
Nu numai prezena diabetului zaharat, dar i durata acestuia influieneaz frecvena
disfunciei erectile. n baza analizei efectuate a fost determinat c odat cu creterea duratei
diabetului zaharat este n ascensiune direct i majorarea numrului de pacieni cu disfuncii
erectile. Dac la pacienii cu un diabet instalat practic recent, pn la 5 ani, DE a fost prezent n
240

63,6% cazuri, atunci la pacienii ce sufer de diabet zaharat mai mult de 10 ani aceasta se
determin n 83,4% cazuri. n acelai context trebuie s menionm c odat cu majorarea duratei
diabetului s-a observat i o majorare a formelor moderat i severe ale DE. Numrul pacienilor
cu forme grave ale DE crete de la 7,7% la persoanele cu durata diabetului de la 5 10 ani, pn
la 33,4% la diabeticii cu un stagiu mai mare de 10 ani.
Dependena direct proporional ntre durata diabetului i frecvena dezvoltrii DE a fost
determinat n muliple studii. Savanii din Hong Kong Siu S. i colaboratorii (2001), [15] au
prezentat rezultatele cercetrilor proprii, care demonstrau c frecvena DE cretea de la 56% (la
persoanele cu diabet cu o durat de pn la 5 ani) pn la 72% n cazurile pacienilor cu o durat
de mai mult de 20 de ani de diabet zaharat. n acelai studiu a fost demonstrat i corelarea ntre
durata diabetului zaharat cu gravitatea DE.
n baza chestionarelor pentru aprecierea semnelor sugestive de insuficien gonadic de
asemenea s-a observat o corelaie strns ntre prezena hipogonadismului i durata diabetului
zaharat, valorile IMC, prezena aa factori nocivi ca fumatul, asocierea hipertensiunii arteriale.
Dac diabetul zaharat i hipertensiunea arterial sunt nite factori ireversibili, ns care totui pot
fi controlai, atunci tabagismul i IMC pot fi corectai de nsui pacientul. Aceste msuri ar putea
prentmpina apariia sau progresarea att a DE ct i a semnelor de hipogonadism la persoanele
cu diabet zaharat[18,20].
Concluzii
1) Disfuncia erectil (DE) reprezint o problem medico-social important i este ntlnit
cu mult mai frecvent la persoanele cu diabet zaharat.
2) Conform datelor obinute, n timpul studiului s-a confirmat c apariia DE este legat de
durata diabetului zaharat: cu ct durata bolii este mai lung, cu att probabilitatea
dezvoltrii DE este mai mare. Odat cu majorarea duratei diabetului zaharat crete i
numrul pacienilor cu forme severe ale DE.
3) De asemenea, la apariia DE i semnelor sugestive pentru hipogonadism la pacieni cu
diabet zaharat mai contribuie i ali factori, cum ar fi: tabagismul, preparatele
medicamentoase antihipertensive, nivelul sczut de androgeni, obezitatea.
4) Pentru a trata global DE la pacieni cu diabet zaharat, trebuie consultat, pe lng medicul
endocrinolog, un medic cardiolog, nutriionist, urolog i psiholog, deoarece DE
compromite mai multe aspecte din viaa pacientului, inclusiv calitatea vieii i relaiile
interpersonale
Bibliografie
1. Bortolotti A, Parazzini F, Co/// E, Landoni M. The epidemiology of erectile
dysfunction and its risk factors. Int 1 Androl 1997:20:323
2. Brunner G.A., Pieber T.R., Schattenberg S., et al. Erectile dysfunction in patients with
type I diabetes mellitus. // Wien Med Wochenschr.1995.Vol.145, N.21.P.584586.10.
3. ElRufaie O.E., Bener A., Abuzeid M.S., Ali T.A. Sexual dysfunction among type II
diabetic men: a controlled study. // J Psychosom Res.1997.Vol.43, N.6.P.605612.
4. El-Sakka Al, Tayeb KA. Erectile dysfunction risk factors in noninsulin dependent
diabetic Saudi patients. 1 Urol 2003-169:1043-47.
5. Fedele D, Coscelli C, Santeusanio F, et al. Erectile dysfunction in diabetic subjects in
Italy. Gruppc Italiano Studio Defecit Erettile nei Diabetid. Diabetes Care 1998:21:2001, Siu SC,
Lo SK, Wong KW, et al. Prevalence of and risk factors for erectile dysfunction in Hong Kong
diabetic patients. Diabet Med 2001;18:732-38
6. Feldman HA , Johannes CB, Derby CA, Kleinman KP, Mohr BA, Araujo AB,
McKinlay JB: Erectile dysfunction and coronary risk factors: prospective results from the
Massachusetts male aging study. Prevent Med 30 : 328 338, 2000

241

7. Fonseca V., A. Seftel, J. Denne, P. Fredlund Impact of diabetes mellitus on the

severity of erectile dysfunction and response to treatment: analysis of data from tadalafil clinical
trials. // Diabetologia (2004) 47:19141923; Jiaan DB, Seftel AD, Fogarty J, 1995
8. Jonler M., Moon T., Brannan W., Stone N.N., Heisey D., Bruskewitz R.C. The effect
of age, ethnicity and geographical location on impotence and quality of life.// Br. J. Urol.
1995.Vol. 75. P.651655
9. Klein R, Klein BE, Lee KE, et al. Prevalence of self-reported erectile dysfunction in
people with long-term IDDM. Diabetes Care 1996;19:135-41.
10. Lehman TP, Jacobs JA. Etiology of diabetic impotence. 1 . Urol 1983;129:291-94
11. McCullochDK, Young Rl, PrescottRJ, et al. The natural history of impotence in
diabetic men. Diabetologia 1984:26:437-40.
12. McKinlayJB. The worldwide prevalence and epidemiology of erectile dysfunction.
Int I Impot Res 2000; 12:6.
13. Metro Ml, Broderic GA. Diabetes and vascular impotence: does insulin dependence
increase the relative severity? Int J Impot Res 1999;11:87-89
14. Penson D.F., Wessells H. Erectile dysfunction in people with diabetes mellitus.
Diabetes Spectrum, 2004, vol 17, N4, p. 225 230
15. Siu S., Lo S.K., Wong K.W., et al. Prevalence of and risk factors for erectile
dysfunction in Hong Kong diabetic patients. // Diabet Med. 2001.Vol.18, N.9.P.732738
16. Tina K. Thethi, Nana O. Asafu-Adjaye et al. Erectile dysfunction Clinical Diabetes,
2005, vol. 23, p. 105 113
17. Vernet D , Cai L, Garban H, Babbitt ML, Murray FT, Rajfer J, Gonzalez-Cadavid NF:
Reduction of penile nitric oxide synthase in diabetic BB/WORdp (type I) and BBZ/WORdp
(type II) rats with erectile dysfunction. Endocrinology 136 : 5709 5717, 1995
18. .. .//
.2000..3..1222.
19. .., .. .., .., ..
.. :

20. . // .
.. ., 2005.224.
21. . . :
, , //. ..., 2005133.

MONITORINGUL ULTRASONODOPPLEROGRAFIC AL PACIENILOR SUFERINZI

DE PANCREATIT ACUT LA INIIEREA TRATAMENTULUI
CU OCREOTID
Eugen Cobleanschii, Liubovi Cobleanscaia
Catedra Medicin intern N6 USMF N. Testemianu
Centrul Republican Experimental Protezare Ortopedie i Reabilitare
Summary
Monitoring of the ultrasounddoplerography in pacients with acute
pancreatitis at the begining of the treatment with Octreotid
Acute pancreatits and require a careful choice of the tactics for a rapid diagnosis and
treatment because of possible complications and high mortality rate. In treatment of acute
pancreatitis accompanied by severe pain syndrome is suggested the administration of the remedy
with direct inhibitory action on the pancreatite exocrine function - Ocreotid. Doppler color
determines the dynamic changes in pancreatic microcirculation and arterioles and venules. This
information can be successfully used to monitor the treatment of acute pancreatitis and to assess
242

its effectiveness. The results of this study showed the significant stops Ocretid pain syndrome
and improves the vascular changes in the pancreas.
Resumat
Pancreatita acut necesit o deosebit atenie i alegere rapid a tacticii de diagnostic i
tratament din cauza complicaiilor survenite i ratei nalte a mortalitii. n tratamentul
pancreatitei acute nsoite de sindrom algic sever se propune administrarea remediului cu aciune
inhibitorie direct asupra funciei exocrine a pancreasului Ocreotid. Dopplercolor apreciaz
dinamica modificrilor microcirculaiei pancreasului la nivel de arteriole i venule. Aceast
informaie poate fi cu succes utilizat la monitorizarea tratamentului pancreatitei acute pentru
aprecierea eficacitii acestuia. Rezultatele studiului au demonstrat c Ocreotidul stopeaz
semnificativ sindromul algic i mbuntete modificrile vasculare n pancreas.
Actualitatea
Pancreatita acut se atribuie la cele mai stringente probleme ale gastroenterologiei clinice
contemporane. Rata mbolnvirii de aceast maladie n rile Europene constituie 7-12 cazuri la
100 000 din populaie, incidena n RM oscileaz ntre 923 cazuri la 100 000 din populaie.
Mortalitatea de aceast patologie oscileaz ntre 50%-70% [2]. n 30% din cazuri se dezvolt
complicaiile precoce, letalitatea ajungnd aproximativ 6,4%. n primii 10 ani decedeaz 30%,
n urmtorii 10 nc 20% din bolnavi. Riscul trecerii pancreatitei acute n canceromatoz
constituie aproximativ 5% i sporete odat cu creterea duratei maladiei [1,2].
Pancreatita acut n instalarea sa trece printr-un ir de stadii care sunt bazate pe
caracteristicele clinico-morfologice: stadiul de edemaiere i stabilire a modificrilor distrofice,
stadiul de stabilire a necrozei, stadiul de dizolvare i sechestrare, stadiul de reparare. n ultimii
ani n tratamentul pancreatitei acute nsoite de sindrom algic sever se propune administrarea
noului remediu cu aciune inhibitorie direct asupra funciei exocrine a pancreasului prin
intermediul receptorilor membranici specifici Ocreotid. La general, sunt cunoscute cteva
mecanisme indirecte de inhibiie a secreiei fermenilor pancreatici prin inhibarea secreiei
acetilcolinei, colecistochininei, neurotensinei, gastrinei, acidului clorhidric, secretinei i slbirii
efectelor lor. Eficacitatea Ocreotidului a fost elucidat de multiple studii de peste hotare, dar
rezultatele modificrilor vasculare petrecute nemijlocit n interiorul pancreasului i zonei
hepatobiliare nu sunt elucidate suficient. n literatura de specialitate pn n prezent, nectnd la
succesele realizate n farmacoterapie cu includerea diverselor scheme de tratament i lrgirea
spectrului de aciune ale remediilor farmacologice deja cunoscute, nu toto timpul suficient i
convingtor pentru medicul practic este demonstrat rezultatul tratamentului calitativ cu Ocreotid
a bolnavilor cu pancreatit acut i influena lui pozitiv asupra modificrilor vasculare.
Obiectivele lucrrii
Monitorizarea ecoscopic a pacienilor suferinzi de pancreatit acut cu evaluarea rolului i
necesitii iniierii tratamentului precoce cu Ocreotid n condiii de staionar.
Materiale i metode de cercetare
Au fost investigai 30 pacieni cu pancreatit acut cu vrsta cuprins ntre 28 i 60 ani,
dintre care brbai - 20; femei 10. Criteriile de includere n studiu au fost urmtoarele: prezena
simptomelor general acceptate clinico-instrumentale a pancreatitei acute, prezena sindromului
algic sever, sub form de centur caracteristic PA, dereglarea evident a funciei exocrine
pancreatice ct i varianta ecoscopic de decurgere a patologiei. n dependen de varianta de
decurgere i particularitile ecoscopice pacienii au fost repartizai n 2 loturi.
I lot a fost constituit din 15 pacieni cu pancreatit acut edematoas; al II-lea lot a fost
constituit din 15 pacieni cu pancreatit acut distructiv. Tuturor pacienilor practic din ziua I-a
de tratament pe lng tratamentul de detoxicare i antisecretor li s-a administrat terapie cu
Ocreotid n doze de 100 mcg s/c cu interval de aproximaie 8 ore de 3 ori n zi timp de 3 zile.
243

Loturile examinate au fost comparabile ca structur de vrst, gradul de manifestare a

sindromului algic i dispeptic, semnelor ecoscopice caracteristice fiecrui forme de evaluare a
pancreatitei acute.
Programul de examinare al bolnavilor a inclus: prima vizit cu utilizarea metodelor clinice
tradiionale de examinare i elucidarea acuzelor, istoricul actualei boli, efectuarea examenului
obiectiv cu completarea chestionarelor unde s-a indicat prezena semnelor fizicale abdominale
diagnosticul de laborator (analiza clinic a sngelui i urinei, analiza biochimic a sngelui) care
ne-au sugerat diagnosticul de pancreatit acut. Apoi s-au efectuat investigaii speciale, ce au
confirmat diagnosticul maladiei, examinarea USG a glandei pancreatice i organelor zonei
hepatobiliare; doppler-color al parenchimei pancreasului la momentul internrii n staionar, la
ziua a 6-ea de la iniierea tratamentului i nemijlocit nnainte de externare. La toi pacienii
examinarea se ncepea cu aprecierea imaginii n regim-B. Prin intermediul dopplercolorului s-a
apreciat peremeabilitatea vaselor retropancreatice magistrale (artera i vena lienal, artera
gastroduodenal) i vascularizarea parenchimului pancreatic.
Octapeptidul sintetic Ocreotid prezint omologul hormonului natural Somatostatina,
producnd acela efect terapeutic, dar cu durat mai prolongat de aciune. Remediul farmaceutic
dat deasemenea posed aciune antiinflamatorie, care este legat de stabilizarea membranelor
celulare, blocada citochinogenezei i produciei prostaglandinelor, aciune antioxidant. Dup
administrare s/c Ocreotidul se absoarbe totalmente foarte rapid. Concentraia maximal n
plasm ajunge deja la 30 minute. Proprietile indicate ale Ocreotidului ne dau posibilitatea de al utiliza pe larg att n acutizarea pancreatitei cronice ct i n pancreatita acut cu scopul
minimalizrii toxemiei fermenilor n circuitul sanguin ct i pentru stoparea sindromului algic,
prin intermediul scderii hipertensiunii n ducturi [3,4].
Programul de studiu a inclus cuantificarea n baluri a simptomelor clinice: simptomul algic,
manifestrile dispeptice.
Studiul comparativ al indicilor biochimici medii n loturile studiate nu a relevat devieri
statistic concludente, ceea ce a permis de a evalua eficacitatea tratamentului administrat
bolnavilor cu pancreatit acut.
Rezultate i discuii
Tabloul clinic manifestat de pancreatita acut, la momentul spitalizrii includea obligator
sindromul algic sever localizat n cadrantul superior al abdomenului, sub form de centur,
manifestrile dispeptice (greuri, vom, balonri de abdomen).
Dispariia total a sindromului algic peste 5 zile de le nceputul tratamentului au marcat 13
(86,6%) pacieni din I lot, din ei la 3 (20,0 %) pacieni algia sever a fost stopat chiar din prima
zi de tratament, la ceilali pacieni sindromul algic a fost stopat n mediu la ziua a 2-3-a;
diminuarea intensitii durerii s-a atestat la 9 (60,0 %) pacieni. La pacienii lotului II stoparea
sindromului algic la finele primei zile de tratament nu s-a atestat nici la un pacient, diminuarea
acestuia ctre ziua a 2-a de tratament s-a produs la 7 (46,6 %) pacieni, iar stoparea complet a
survenit la 8 (53,3%) doar la ziua a 5-a de la nceputul tratamentului.
La pacienii I lot pe fondalul tratamentului efectuat semnele dispeptice au diminuat n
mediu la a 4-5-a zi. Ctre acest termen de tratament sindromul dispeptic a disprut la 6 (40,%)
pacieni, a diminuat la 7 (46,6%) i persista cu aceiai intensitate la 2 (13,3%) pacieni. Dup
finisarea terapiei cu Ocreotid (la a 3-a zi) sindromul dispeptic a disprut la 13 (86,6%) pacieni,
intensitatea a diminuat la 2 (13,3%) din numrul total de pacieni; dintre efectele adverse
depistate s-au evideniat apariia regurgitaiilor i garguimentului abdominal la 2 pacieni. Scaun
cu frecven sporit (3-4 ori n 24 ore) s-a manifestat la 3 pacieni, dup finisarea terapiei s-a
normalizat, vertije i somnolen la 1 pacient.
Mediana termenilor de suprimare a sindromului dispeptic la pacienii din lotul I dup
Witney-Mann a constituit 7,20,3 zile. La evaluarea gradului mediu de gravitate al sindromului
dispeptic a fost stabilit, c GMG pe parcursul tratamentului a diminuat de la 1,47 pn la 0,69.

244

La pacienii lotului II la a 5-a zi de tratament sindromul dispeptic a disprut doar la 5

(33,3%) pacieni, considerabil a diminuat la 6 (40,0%) pacieni i persista cu aceiai intensitate
la 4 (26,6%). Mediana termenilor de suprimare a sindromului dispeptic la pacienii lotului II
dup Witney-Mann a constituit 8,60,4 zile (p<0,001). Terapia efectuat standard a contribuit la
diminuarea GMG al sindromului dispeptic de la 1,61 pn la 0,84.
Deasemenea, la categoria de pacieni care au constituit I lot la a 3,20,6 zi de tratament s-a
semnalat diminuarea sau lipsa slbiciunii, mbuntirea poftei de mncare i normalizarea
somnului, n acel timp cnd n lotul II modificrile pozitive n indicii numii apreau la a 5,80,7
zi de tratament (p<0,01).
n cazul pancreatitei acute edematoase modificrile patologice de baz se manifest la nivel
de esut conjunctiv interstiial i n primele 12 ore de la debutul maladiei se atest edemul
interstiial foarte avansat, care se nsoete de mbibarea plasmatic i necroza fibroas a
arteriolelor. Rapid avanseaz modificrile microcirculaiei, care pot fi fixate ca lipsa de
vizualizare a vaselor intraparenchimatoase la examen doppler. Pancreatita acut nu este nsoit
de modificri vaste ale structurii parenchimului glandei, i la majoritatea examinrilor se
finiseaz prin restabilirea complet a aceateia, deaceea n termeni diferii de la debutul maladiei
se stabilete stadiul de reparare, n care se atest hipervascularizarea avansat a parenchimului
pancreatic.
La toi pacienii cu forma edematoas a pancreatitei acute n stadiu incipient s-a depistat
mrirea n dimensiuni practic a tuturor segmentelor pancreasului. Ecogenitatea i ecostructura sau dovedit a fi foarte variabile, la 4 pacieni s-au vizualizat zone hipoecogene avascularizate,
care dup cura de tratament efectuat nu s-au mai evideniat. La 2 pacieni s-a depistat dilatarea
ductului Wirsung pn la 0,5 cm, care pe fondal de tratament efectuat s-au nivelat.
La toi pacienii cu forma edematoas a pancreatitei acute n stadiu incipient vasele
retropancreatice se vizualizau destul de clar, deformri i constricii n rectiliniitatea lor nu s-a
depistat. Vasele intraparenchimatoase n toate segmentele pancreasului nu s-au vizualizat la 3
pacieni, iar vase solitare n corp i regiunea caudal s-au vizualizat la 2 pacieni.
La pacienii cu forma distructiv de pancreatit acut, la examenul USG primar, pancreasul
aproape nu se vizualiza din cauza dezvoltrii ocluziei intestinale dinamice i infiltraiei spaiului
parapancreatic. ns n toate cazurile s-a determinat colecie lichidian n cavitatea abdominal.
La examen doppler-color vasele intraparenchimatoase nu s-au vizualizat n 100% cazuri. n
procesul tratamentului n termeni de 7-12 zile n starea pacienilor s-a depistat apariia primelor
vase intraparenchimatoase preponderent n regiunea corpului pancreatic, nsoite de
mbuntirea veridic a vizualizrii vaselor retropancreatice.
Rezultatele studiului efectuat au demonstrat c preparatul Ocreotid produce influen
pozitiv i aciune optim asupra stoprii sindromului algic i mbuntirii parametrilor
vasculari n glanda pancreatic. Asocierea eficacitii nalte i inofensivitii, comoditii
administrrii permite de a considera octapeptidul sintetic Ocreotid ca fiind nalt efectiv n
tratamentul pancreatitei acute indiferent de particularitile de evoluie.
Concluzii
1.
Toate formele de pancreatit acut se deosebesc dup gradul manifestrilor
clinice, care la rndul su sunt determinate direct de modificrile microcirculaiei parenchimului
pancreasului.
2.
Tratamentul complex cu administrarea precoce a Ocreotidului determin
diminuarea tuturor semnelor clinice ale pancreatitei acute, amelioreaz sindromul algic sever i
cel dispeptic, mbuntete statistic veridic parametrii vasculari n glanda pancreatic.
3.
Includerea n tratamentul bolnavilor cu pancreatit acut a Ocreotidului stabilete
efect clinic rapid, pronunat i stabil, semnificndu-se prin dovezi certe pentru utilizarea pe larg
n terapia complex.
4.
Eficacitatea clinic marcat a Ocreotidului, universalitatea aciunii sale permite
de a recomanda remediul dat n tratamentul ct mai precoce a bolnavilor cu pancreatit acut.
245

5.
Dopplerografia permite de a aprecia dinamica modificrilor microcirculaiei
parenchimatoase a pancreasului la nivel de arteriole i venule. Aceast informaie despre despre
starea vaselor intraparenchimatoase poate fi cu succes utilizat la monitorizarea tratamentului
pancreatitei acute pentru aprecierea eficacitii acestuia.
Bibliografie
1. Chong M. Pancreatic arterial anatomy: depicion with dualphase helical CT.
Radiology, 1998, v.208.
2. A. Ghereg. Metodele endoscopice i laparoscopia n tratamentul pancreatitei acute
severe. Jurnal de chirurgie, Iai, vol.6, Nr.2 , 2010.
3. .., .. . :
(2000).
4. .., .., .. .
. -, 2000, . 309.
5. .., .., .., ..,
. , 2000, 1, .4-7.
6. .., .., ..,
. . 1998. 6. . 81-84.
7. .., .., .., . . . "
". . - 2003.

STATUTUL PEROXIDRII LIPIDICE I SISTEMULUI ANTIOXIDANT

N PANCREATITA CRONIC
Rodica Bugai
Catedra Medicin Intern Nr.3 USMF ,, N. Testemianu
Summary
Lipid peroxidation and antioxidant system status in chronic pancreatitis
Oxidative stress, expressed by the imbalance of lipid peroxidation processes and
antioxidant protection is an important link in the pathogenesis of chronic pancreatitis. The aim of
the study was to assess the status of lipid peroxidation and antioxidant system in chronic
pancreatitis. The obtained results have confirmed the involvement of lipid peroxidation and
antioxidant system in chronic pancreatitis which requires the need to include in the treatment the
drugs with antioxidant effect.
Rezumat
Stresul oxidativ, exprimat prin dezechilibrul proceselor de peroxidare lipidic i de
protecie antioxidant reprezint o verig mportant n patogeneza pancreatitei cronice. Scopul
studiului l-a constituit evaluarea statutului peroxidrii lipidice i sistemului antioxidant n
pancreatita cronic. Rezultatele obinute au confirmat mplicarea sistemului de peroxidare
lipidic i antioxidant n pancreatita cronic, fapt ce impune necesitatea suplimentrii
tratamentului cu preparate antioxidante.
Actualitatea
Pancreatita cronic (PC) reprezint o afeciune cu un potenial evolutiv sever prin
durerea invalidant pe care o determin la majoritatea pacienilor, apariia complicaiilor,
insuficienei pancreatice exocrine i endocrine i a ratei crescute a mortalitii.
Cu toate c rolul principal n dezvoltarea PC a fost atribuit alcoolului (pn la 70-90%),
PC continu s rmn o maladie polietiologic, cu implicarea factorilor de mediu, genetici,
nutriionali, autoimuni .a. n 1990 Basso .c. au emis ipoteza hiperproduciei specilor reactive
246

ale oxigenului (SRO) n PC. [7] n ultimii ani au aprut diferite ipoteze care presupun contribuia
stresului oxidativ (SO) de origine endogen sau celui provocat de xenobioticii mediului ambiant
sau determinat de modul de via n dezvoltarea PC.[2, 6, 8,12,13, 15, 18, 19 22, 23, 26,27,28]
Dezechilibrul proceselor de peroxidare lipidic i de protecie antioxidant are un rol
important n agresiunea i lezarea membranelor celulare, iniiind cascada inflamatorie n cadrul
diverselor afeciuni, inclus i a pancreatitei cronice.
Termenul de stres oxidativ a fost ntrodus de Sies n 1985 i desemneaz totalitatea
leziunilor oxidative produse de radicalii liberi ai oxigenului. SO reprezint dezechilibrul dintre
prooxidani i oxidani, n favoarea primilor, ca urmare a aciunii exagerate a agresorului sau / i
reducerii capacitii de lupt a aprtorului [7, 20].
Agenii responsabili de producerea stresului oxidativ sunt SRO, care se pot grupa n: a)
specii radical ( superoxid, hidroxil, radicalul hidroxil, radicalul peroxil, oxidul nitric, alcoxil,
hidroperoxil), b) specii neradical (peroxid, acid hipocloros, oxigenul singlet, ozonul, dioxigenul,
peroxinitrit). [7,9] Formndu-se n organism n exces, SRO declaneaz reacii patologice,
iniiind peroxidarea lipidic n membranele biologice, perturbnd imunitatea local, general,
reglarea fibroblastic, cu fibrozarea i lezarea ulterioar a celulelor, afectarea acizilor nucleici
implicai n diviziunea celular, sinteza proteinelor .a. [7, 9, 14, 24]
Antioxidanii sunt substane care au rolul de a menine un nivel constant i redus de
radicali liberi n organism, sistemul antioxidant (SAO) fiind reprezentat de antioxidani : 1)
enzimatici (superoxiddismutaza, catalaza, glutationperoxidaz), i 2) neenzimatici: a) naturali
(vitamina A, C, E, K,; seleniul, zincul, cuprul), b) sintetici (butilhidroxitoluen, dibunol, fenbutol)
.a. [ 3, 4, 6, 10, 11, 25]
Conform ipotezei SO n PC are loc blocarea metabolismului n celula acinar, fuzionarea
granulelor zimogene i a lizosomilor i activarea intracelular a enzimelor, se produce oxidarea
lipidic a membranelor celulare, degenerarea mastocitelor, activarea trombocitelor, a celulelor
proinflamatorii i sistemului complementar, creterea activitii citocromului P450. [11,19]
SO poate fi important n patogeneza PC de origine etanolic, cu toate c expunerea la
radiaie, tabagismul, unele medicamente sau traumatismele, la fel, pot stimula generarea de
radicali liberi. Modificarea raportului sistemului de peroxidare lipidic (POL) i SAO n
dependen de cauza etiologic a PC i mecanismul lor de implicare n diferite forme clinice de
PC necesit studiere n continuare.
Obiectivul studiului
Studierea particularitilor peroxidrii lipidice i sistemului antioxidant la pacienii cu
pancreatita cronic.
Material i metode de cercetare
Studiul a inclus 25 de pacieni cu PC, divizai n 2 loturi. Lotul I l-au constituit 11
pacienii cu PC forma dolor (PC cu insuficiena exocrin 7 i PC fr insuficiena exocrin
4 pacieni), dintre ei 4 femei (36,4%) i 7 brbai (63,6%) cu vrsta medie 42 1,32 ani i
durata medie a bolii de 4 3,4 ani. Lotul II a fost format din 14 pacieni cu PC forma latent
(PC cu insuficiena exocrin 11, PC fr insuficiena exocrin 3 pacieni), dintre ei 5 femei
(35,7%) i 9 brbai (64,3%), cu vrsta medie 47 1,15 ani i durata bolii de 6 +1,62 ani.
Lotul de control a fost alctuit din 13 persoane practic sntoase.
Investigarea pacienilor cu PC s-a efectuat n baza datelor anamnestice, clinice i
paraclinice (hemoleucograma, urograma, analiza biochimic a sngelui: glucoza, -amilaza,
lipaza, bilirubina, AlAt, AsAt, FA, GGTP, proteinograma, creatinina, ureia, Fe, Ca, K, Na, Cl; amilaza urinei, coprograma; USG organelor abdominale, FEGDS).
Activitatea proceselor de peroxidare lipidic a fost apreciat dup nivelul de dialdehid
malonic (DAM). Sistemul antioxidant a fost cercetat prin deteminarea activitii
superoxiddismutazei (SOD) i catalazei plasmatice.
Rezultatele obinute au fost prelucrate statistic.
247

Rezultate i discuii
Analiza grupului de pacieni investigai a relevat afectarea pancreasului preponderent la
brbaii-16 brbai vs. 9 femei, de vrst tnr. Majoritatea pacienilor au recunoscut c
ntrebuineaz alcool ocazional sau zilnic n cantiti diferite i fumeaz tutun (tab. 1).
Tab.1 Caracteristicele generale ale pacienilor cu PC din lotul de studiu
Date generale

Lot 1 n=11

Lot 2 n=14

feminin

4 (36,4)

5 (35,7)

masculin

7 (63,6)

9 (64,3)

Vrsta,ani (Mm)

421,32

471,15

Durata bolii(ani)

43,4

61,62

<20gr/zi

2 (18,1)

4 (28,6)

20-80 gr/zi

3 (27,2)

4 (28,6)

>80 gr/zi

3 (72,2)

3 (40)

8 (72,7)

9 (64,3)

Sexul,n(%)

Consumul de
alcool

Tabagismul n (%)

n rezultatul studiului efectuat s-a constatat c la toi pacienii cu PC are loc intensificarea
proceselor de peroxidare lipidic, fapt demonstrat prin creterea veridic a DAM, preponderent
la pacienii cu PC form dolor cu insuficiena exocrin: (7,851,03 nmol/l p<0,05) i fr
insuficien exocrin (6.980.42. p=0,05); la pacienii cu PC form latent cu insuficien
exocrin (7.20,36, p<0,01); iar la pacienii cu PC form latent fr insuficien exocrin
valorile DAM au fost apropiate de cele ale pacienilor din lotul martor. Analiza valorilor medii
ale enzimelor SAO a stabilit o scdere mai semnificativ a SOD (58 0,48 p<0,001) i a
catalizei (2,25 0,001 p<0,05) la pacienii cu PC form dolor asociat cu insuficien exocrin
i scderea SOD (62 1,25 p<0,001) i a catalazei (1,98 0,15 p<0,05) la pacienii cu PC form
latent cu insuficien exocrin; la pacienii cu PC form latent fr insuficien exocrin indicii
SOD i ai catalazei au fost apropiai de cei ai grupului de control.
Tab.2 Indicii peroxidrii lipidice i a sistemului antioxidant la pacienii cu pancreatit cronic
Lotul I n=11
Indice

Cu insuf.
exocrin.
(n=7)

DAM
(nmol/l)

7,851,03*

SOD
(UC/ml.ser)

580,48***

Lotul II n=14

Fr
Cu insuf.
insuf.exocrin exocrin
(n=4)
(n=11)
6,980,42
640,28**

7.20,36**
621,25***

Fr
insuf.exocrin
(n=3)
5,20,47*
701,04

Lotul IIImartor n=13

4,960,11
722,31

Catalaz
3,020,005
2,250,01*
1,980,15*
3,460,07
3,920,47
(mol/s.l)
*
Not: * valori statistice semnificative pentru p<0.05
**valori statistice semnificative pentru p<0.01
*** valori statistice semnificative pentru p<0.001
p-coeficientul semnificaiei diferenei indicilor bolnavilor cu PC n comparaie cu lotul martor
248

Modificrile remarcate la pacienii studiai ar putea fi explicate prin diferite mecanisme.

Alcoolul, fiind unul din factorii de risc major n dezvoltarea PC a fost remarcat i la pacienii
inclui n studiu. Mecanismul exact prin intermediul cruia alcoolul ar putea afecta esutul
pancreatic nu este complect elucidat. Unele studii efectuate pe animale au demonstrat c
pancreasul poate metaboliza etanolul pe cale oxidativ i non-oxidativ; genernd acetilaldehida
i respectiv esterii grai ai acidului etilic (FAEE , s). Acetaldehida provoac afectare tisular prin
genotoxicitate, imunotoxicitate. Metabolizarea alcoolului n ficat cu ajutorul citocromului P450 2
E1 genereaz cu formarea de radicali liberi de oxigen, care pot iniia afectarea tisular a
pancreasului prin activarea factorului nuclear kappa (NF-K) i creterea nivelului de citochine
proinflamatorii, activarea trombocitelor i sistemului complementar, activarea intracelular a
enzimelor. Exist studii care demonstreaz c citocromul P450 2 E1 este de asemenea prezent i
n pancreas i poate fi indus de consumul cronic de alcool. Consumul acut de alcool crete
nivelul de compui formai n rezultatul reaciei radicalilor liberi cu componentele membranare
(produsele peroxidrii lipidice). [2, 4, 21, 24]
Deoarece majoritatea pacienilor inclui n studiu au remarcat consumul cronic de alcool,
tabagismul SO poate fi n mare parte de origine exogen i disbalana sistemului POL/SAO la
pacienii cu PC cu sindrom dolor i insuficien exocrin, exprimate prin valori crescute ale
DAM i scderea SOD i catalazei ar putea fi explicat prin SO prelungit, datorat consumului
cronic de alcool, subnutriie, maldigestie, malabsorbie de Vit E, C, deficit de seleniu prin
necesitii crescute, datorate consumului de etanol (Van Gossum s.c.1996). Dar interaciunea
diferitor factori exogeni i endogeni n declanarea i susinerea SO n PC necesit o studiere mai
ampl.
Reeind din consideraiile teoretice referitor la rolul SO n dezvoltarea PC i rezultatele
obinute n studiul respectiv este logic s se caute mijloace pentru a obine echilibrul dintre SO i
mecanismele antioxidante defensive, reducerea peroxidrii lipidelor i indirect, stoparea sau
reducerea leziunilor la nivelul pancreasului.
Concluzii
1) La pacienii cu PC n acutizare se determin majorarea activitii indicilor sistemului
de peroxidare lipidic i scderea activitii sistemului antioxidant, fiind n corelaie direct cu
gravitatea evolutiv a afectrii pancreatice.
2) Studiul a relevat modificri mai evidente la pacienii cu PC form dolor asociat cu
insuficiena exocrin, exprimate prin majorarea nivelului de dialdehid malonic i scderea
nivelului de catalaza i superoxidolismutaz.
3) Pentru diminuarea stresului oxidativ la pacienii cu pancreatit cronic este necesar
suplimentarea tratamentului cu preparate antioxidante.
Bibliografie
1. Akaike T. Role of free radicals in viral pathogenesis and mutation. Rev. Med. Viral
2001; 11 (2): 87-101.
2. Altomare E., et al. Acute ethanol administration induces oxidative changes in rat
pancreatic tissue. Gut 38: 1996, 742-746.
3. Barclay Laurie, MD. Antioxidants Reduce Pain, Oxidative Stress in Chronic
Pancreatitis. Gastroenterology, 2009; 136: 149-159.
4. Bast A., Haenen G.R.M.M., Doelman C.J.A. Oxidants and antioxidants: state of the
art. Am. J.Med. 1991; 91 (suppl.30): 29-135.
5. Crowley-Weber C.L., Dvoracova L., Crowley et al, Nicotine increases oxidative
stress, activates NF-Kapa 13 and GRP 78, induces apoptosis and sensitizes cells to
genotoxic/xenobiotic stresses by a multiple stress induces, deoxychocolate: Relevance to colon
carcinogenesis. Chem. Biol. Interact, 2003; 145: 5366.

249

6. Cullen J.J., Mitros F.A., Oberlev L.W. Expression of antioxidant enzymes in diseases
of the human pancreas: another link between chronic pancreatitis and pancreatic cancer.
Pancreas, 2003. Jan: 26 (1), 23-7.
7.Dejica D. Stresul oxidativ n bolile interne. Ed. Casa crii de tiin Bucureti, 2007,
500 p.
8. Draganov P., MD, Forsmark C.E, MD, FACP. Diseases of the Pancreas: Chronic
Pancreatitis. http://www. medifocus. com/guide. Updated 01/08/2006: 6-12.
9.Exploring Oxidative stress and Nitrosative Stress with Oxishesearch.
http://www.oxisresearch.com/oxidativestress-complete. html.
10.Kurt J. Isselbacher. Chronic Pancreatitis: The Use of Antioxidants to Reduce Chronic
Pain. http://www. medscape.com.posted 01/26/2009.
11. Monfared S.S.M.S., et al. Antioxidant therapy in the management of acute, chronic
and post-ERSP pancreatitis: A sistemic review. World J Gastroenterol, 2009, sept.28: 15 (36),
4481-4490.
12. Morris- Stiff G.J. et al. The antioxidant profiles of patients with recurrent acute and
chronic pancreatitis. Am. J. Gastroenterol., (1999). 94, 2135-2140.
13. Norton I., Apte M., Haber P. P 4502 E1 is present in rat pancreas and is indused by
chronic ethanol administration. Gastroenterol. 110: A 1280, 1996.
14. Olinescu R. Radicalii liberi n fiziopatologia uman. Bucureti-1994.
15. Pezzilli R. Etiology of chronic pancreatitis: Has it changed in the last decade. Word J
Gastroenterol. 2009, october 14; 15 (38) 4737-4740.
16. Pop V. Stresul oxidativ i maladiile prezentului, sept-oct. 2008, http: //www
stiintasitehnica.ro.
17. Schulz H.U., Niederan C., Klonowski-Stumpe H.et al. Oxidative stress in acute
pancreatitis // Hepatogastroenterology.-1999., Vol.46., Nr.29, 2736-2750.
18. Shoemberg M.H., Birk D., Beger H., Oxidative stress in acute and chronic
pancreatitis. Am J Clin Nutr, 1995; 62: 1306S-14S.
19. Stevens T., Conweill D.L., Zuccaro G. Pathogenesis of Chronic Pancreatitis: An
Evidence- Based Review of Past Theoris and Recent Developments. http: // www.medifocus.
com/quide. Updated. 01/08/2006: 22-29.
20. Tache S. Oxidanii i antioxidanii. n. A.Murean, S.Tache, R.Orsan (sub red).
Stresul oxidativ in procese fiziologice i patologice, ed.Todesco. Cluj Napoca, 2006, 1-27.
21. Talukdar R., Saikia N., Singal D.K., Tandon R., Chronic pancreatitis: evolving
paradigms. Pancreatology 2006; 6: 440-449.
22. brn I., Rodica Bugai. Pancreatita cronic. Actualitate, etiologie i patogenie (I).
Sistemul de clasificri. Diagnosticul de laborator i instrumental (II) Buletinul Academiei de
tiine a Moldovei. tiine medicale N 2 (16) 2008. Chiinu, p.144-158.
23. Verlaan M.,et al. Assessment of oxidative stress in chronic pancreatitis patients.
World J Gastroenterol 2006, sept. 21; 12 (35): 5705-5710.
24. Wu Defeng, PhD, Cederbaum Artur I, PhD. Alcohol, Oxidative stress, and Free
Radical Damage. Oct.2004, http: // pubs. niaaa. nih. gov/pubhications/arh 27-4/277-284. htm.
25. .. ,
, 2007. 10.
26. .., .., .. ()
. 103,
., 2004. http: //www health-ua. com/articles /976.htm.
27. .., .. 2
. .- 2000. 9, 9-15.
28. .. : .
I. , , . . .
2007; 1:16-20.

250