HERNIA DE DISC LOMBARA

Rapel anatomic
Caracterele generale ale unei vertebre

corp vertebral
- arc vertebral - pediculi vertebrali
- lame vertebrale
- apofize articulare
- spinoasa
- transverse
Coloana in intregime prin suprapunerea vertebrelor se formeaza canalul rahidian, iar
la nivelul pediculilor, gaurile de conjugare, prin care nervii
spinali parasesc canalul vertebral
Inervatia - formatiunilor vertebrale si paravertebrale este asigurata de ramuri recurente
ale nervului spinal

Fiziopatologie
Trecerea radacinii printr-un canal osos (gaura de conjugare) o face deosebit de
vulnerabila la compresiune si/sau inflamatie. Degenerescenta ligamentului longitudinal
posterior si a inelului fibros, supraponderea, intalnite la adulti de varsta medie sau avansata
pot fi asociate cu dureri lombare moderate recidivante. O miscare brusca poate determina
ruperea inelului fibros cu hernierea nucleului pulpos si compresiunea radacinii
corespunzatoare. Iritatia mecanica si chimica prin componentii nucleului pulpos au ca rezultat
o inflamatie radiculara nespecifica. Cele doua componente (compresiunea mecanica si
inflamatia nespecifica) sunt responsabile in proportii variate de simptomatologia clinica.
Anamneza
Poate evidentia un
lombalgie/lombosciatica.

efort

fizic

declansator

sau

episoade

anterioare

de

Simptomatologie clinica
Discurile cele mai afectate sunt L5-S1 si L4-L5, hernia de disc putand fiind intalnita la
toate celelalte niveluri cu frecventa mai mica. Distingem un sindrom vertebral si unul
radicular.
Sindromul vertebral
Nu ne furnizeaza informatii cu privire la radacina afectata, spunandu-ne doar ca ceva
se petrece la nivel lombar. Se datoreaza reflexelor nervoase locale. Cuprinde:

scolioza
rectitudinea coloanei lombare cu stergerea lordozei fiziologice
contractura musculaturii paravertebrale, mai accentuata de partea afectata

Sindromul radicular
Este caracteristic fiecarei radacini in parte. Nervii spinali sunt nervi periferici, deci se
vor urmari toate functiile lor: algica, motilitate, sensibilitate, reflexa si trofica.
L4-L5 - durere lombara iradiata pe fata laterala a coapsei si gambei, uneori pana la nivelul
halucelui
- pareza SPE (peronier comun) cu diminuarea sau imposibilitatea flexiei dorsale a
piciorului
- hipoestezie, parestezii pe fata laterala a gambei si in spatiul I interdigital
- fara tulburari de ROT
- fara tulburari trofice
L5-S1 - durere lombara iradiata pe fata dorsala a coapsei si gambei, uneori pana la nivelul
degetului mic
- pareza SPI (tibial) cu diminuarea sau imposibilitatea flexiei plantare a piciorului
- hipoestezie, parestezii pe marginea laterala a piciorului si degetul mic
- reflex achilean diminuat sau abolit
- atrofie a musculaturii gambei
Semnul Lasegue
Pacientul se afla in decubitus dorsal. Flexia membrului inferior extins pe abdomen este
limitata de durerea provocata prin punerea sub tensiune a radacinii.
Afectarea biradiculara
Hernia se afla la nivelul superior, dar fiind de dimensiuni mai importante si localizare
paramediana, afecteaza si radacina imediat urmatoare.
Sindromul de coada de cal
Hernia are dimensiuni importante, comprimand toate radacinile cozii de cal.
Simptomatologia se completeaza cu tulburari sfincteriene si tulburari de sensibilitate in
perineu.
Investigatii paraclinice
Radiografia simpla. Prea putin importanta pentru diagnosticul pozitiv, pune in
evidenta modificarile coloanei lombare: scolioza si pensarea spatiului intervertebral pe
imaginile AP, rectitudinea coloanei in incidenta LL. Poate fi utila in diagnosticul diferential
atunci cand exista suspiciunea unei metastaze osoase la acest nivel.
Examenul CT. Poate evidentia cu deosebita precizie hernia de disc precum si eventuala
existenta a osteofitilor compresivi. Injectarea prealabila a unei substante de contrast iodate
intratecal (mieloCT) creste acuratetea examinarii. Pot fi realizate imagini de reconstructie
bidimensionala.
Examenul RMN. Evidentiaza hernia de disc si tesuturile din jur, dar este mai putin
eficient decat CT in aprecierea structurilor osoase.
Mielografia. Investigatie invaziva, presupune realizarea unei punctii lombare si
injectarea unei substante de contrast iodate in fundul de sac dural. Evidentiaza amprenta (lipsa
de umplere) lasata de discului herniat asupra sacului dural si a radacinii.
Diagnostic diferential

1. afectiuni vertebrale

2.
3.
4.
5.

hiperlordoze
- scolioze
- tumori osteosarcom, angiom vertebral, metastaze
- morbul Pott lombar
- artrita sacroiliaca
- spondilolistezis
- spondilartroza
- spondilita anchilopoetica
- stenoza de canal lombar
compresiuni radiculare de origine ligamentara
afectiuni ale articulatiilor membrelor inferioare
afectiuni ale spatiului epidural
varice epidurale
- procese infectioase, tumori
- anomalii ale sacului dural si tecilor radiculare
alte afectiuni - neurinoame, ependimoame
- sclerora in placi, scleroza laterala amiotrofica
- afectarea plexului lombosacrat (tumori, perianexita, abces
ischiorectal)
- colica renala sau apendiculara

Tratament medical
repaus la pat
antialgice
pentazocina 50 mg
- propoxifen 65 mg
- meperidin 50 mg
decontracturante musculare - diazepam 8-40 mg in doze fractionate
antiinflamatorii
- indometacin 75 mg/zi in doze fractionate
- ibuprofen 600 mg de 3-4 ori pe zi
- naproxen 375-500 mg o data sau de doua ori pe zi
- corticoizi
Tratament chirurgical
Indicatii
o esecul tratamentului medical dupa 3 saptamani
o agravare sub tratament medical
o de urgenta
sindrom de coada de cal
- semne de pareza care nu se amelioreaza dupa 1-2 zile de tratament
Tehnica chirurgicala
abord interlamar unilateral cu excizia herniei si a discului bolnav