ARTRITE INDUSE DE CRISTALE

PATOLOGIE ARTICULARA

Monosodiu urat (MSU).

Grupul fosfat bazic de calciu (BCP) hidroxiapatita.

Pirofosfat de calciu dihidrat (PPC). (Boli ale depozitelor

de calciu)

Oxalat de Ca.

PATOGENIE
Acut

Eliberare cristale intraarticular si / sau periarticular.

Eliberare citokine, factori chemotactici, enzime.

Acumulare PMN fagocitare cristale.

Reactie inflamatorie.

Cronic

Cristale fagocitate ineficient - proliferare sinoviocite,

productie crescuta citokine si MMP, degradare
proteoglicani, colagen articular. Degradare articulara.

OXALATI

IRC, oxaloza (rara).

Artrita acuta / cronica. Maini , genunchi > glezne,

picioare.

Microscopie: cristale bipiramidale, dreptunghiulare 5 30

m.

Radiografie calcificari articulare/ periarticulare.

Lichid articular: nr leucocite < 2000 / mmc.

MSU GUTA

Guta = grup heterogen de boli rezultate prin

supersaturarea lichidelor extracelulare cu acid uric si
depunerea cristalelor MSU in tesuturi.

Caracteristici: 5

Hiperuricemie ( peste 7 mg / dl).

Atacuri recurente de artrita (sau suferinte periarticulare)

cu cristale MSU in lichid articular.

GUTA

Tofi gutosi agregate MSU articulare, periarticulare,

tesuturi, organe.

Afectare renala glomerulara, tubulara, interstitiala,

vasculara.

Litiaza renala urica.

EPIDEMIOLOGIE

Acid uric 4-6 mg/dl B; 3-5 mg/dl F.

Hiperuricemie 2 40% populatie.

Guta 1 15 % populatie. B / F = 2 - 7 / 1.

Una dintre cele mai frecvente artrite ale barbatului > 40 50 ani (varf incidenta).

ACID URIC

Acid uric - purine endogene si exogene.

Eliminare renala: filtrare glomerulara reabsorbtie

tubulara 95% - secretie tubulara 50% - reabsorbtie
tubulara postsecretorie 40%.

> 14 mg/dl degradare bacteriana colonica a acidului uric.

METABOLISM

Riboza fosfat - 1 - fosforibozil pirofosfat (PRPP) acid

inozinic.

Acid inozinic acid adenilic adenozina inozina

hipoxantina xantina - 3 - acid uric - 4 -.

Acid inozinic acid guanilic guanozina guanina

xantina - 3 - acid uric - 4 -.

Guanina / hipoxantina + PRPP - 2 - acid guanilic / acid

inozinic.

ENZIME

1 PRPP sintetaza.

2 HGPR transferaza.

3 Xantinoxidaza.

4 Uricaza (oxidaza acidului uric).

HIPERURICEMIE

Productie crescuta.

Excretie scazuta.

Asociere de productie crescuta si excretie scazuta.

PRODUCTIE CRESCUTA
PRIMARA

Activitate excesiva PRPP sintetaza.

Deficit HGPR transferaza: partial = sindrom Kelley

Seegmiller (guta precoce, litiaza urica); total = sindrom
Lesch Nyhan (coreoatetoza, spasticitate, retard,
automutilare).

SECUNDARA

Dieta exces purine.

Turnover crescut: psoriazis, boli mieloproliferative,

citostatice.

Degradare accelerata ATP: glicogenoze, hipoxie, exercitii

fizice intense, alcool.

EXCRETIE SCAZUTA

Idiopatica defecte moleculare nedefinite probabil

poligenice = 90% guta primitiva.

Secundara IRC, defecte secretie / reabsorbtie tubulara,

alcool, diabet, hiperparatiroidism, ciclosporina A,
pirazinamida, etambutol, intoxicatie Pb.

Productie crescuta/ excretie scazuta: alcool, deficiente

enzimatice: G-6-fosfataza, F-1-fosfat aldolaza.

HIPERURICEMIA AVANTAJE?

Efect antioxidant.

Meninerea TA.

Asociere cu nivel nalt de inteligen.

Neuroprotecie.

Longevitate?

Uric Acid and Evolution

lvarez-Lario B; MacarrnVicente J. Rheumatology. 2010

MONOURAT SODIC IL-1

MSU semnal endogen de pericol.

MSU activare caspaza 1 eliberare IL-1 beta.

Citokina principala in guta este probabil IL-1.

GUTA PATOGENIE

Cristalizare MSU peste 7 mg/dl, < 37 grade C.

Temperatura locala scazuta, microtraumatisme repetate.

Cristale MSU: productie crescuta IL-1, TNF, IL-6,

leucotriene etc. Aflux si activare PMN.

MSU acoperit Ig G contact receptori Fc celulari.

Eliberare sistemica IL-1, TNF, IL-6, etc manifestari

sistemice.

AUTOLIMITAREA ATACULUI

Scaderea concentratiei MSU.

Acoperirea cristalelor de proteine.

Cresterea temperaturii locale creste solubilitatea

critalelor MSU.

Productie crescuta ACTH si corticoizi endogeni.

Productie crescuta factori antiinflamatori: IL-1Ra, TGF

etc.

MORFOPATOLOGIE

Articulatii: proliferare sinoviocite, distructii

cartilaginoase, eroziuni osoase.

Tof gutos: granulom de corp strain, centru cristale

aciculare MSU, celule gigante si mononucleare. 150 mcm
1-5 cm.

Rinichi: mici, simetrici, scaderea corticalei, calculi acid

uric, cristale MSU interstitiu +/- granuloame.

STADII GUTA

Hiperuricemie asimptomatica.

Artrita gutoasa acuta.

Guta intercritica.

Guta cronica tofacee.

HIPERURICEMIE ASIMPTOMATICA

Asimptomatica descoperire intamplatoare.

Evolutia spre guta NU este obligatorie.

Riscul de aparitie a gutei creste cu nivelul acidului uric:

3% la 7-8 mg/dl 22% la > 9mg/dl.

Anidecenii de hiperuricemie.

ARTRITA GUTOASA ACUTA

Noaptea, dimineata devreme.

B 40 60 ani; F > 60 ani.

85% cazuri debut monoarticular.

> 50% MTF I; 80-85% antepicior, glezna, calcaneu;

genunchi, maini, coate. Tendinite (ahileana), bursite
(olecraniana).

ARTRITA ACUTA GUTOASA II

Acut: dureri violente cu intensitate crescanda (maxim la 8

-12 ore).

Local: tumefactie, caldura, eritem, dificultati mers.

Febra, frison, stare generala alterata.

Durata atac ore zile.

FACTORI DECLANSATORI

Traumatisme.

Alcool.

Mese abundente exces purine.

Boli acute.

Hemoragii.

Interventii chirurgicale (tipic la 3-5 zile).

Medicatii: diuretice tiazidice, aspirina doze mici,

hipouricemiante, ciclosporina A etc.

GUTA INTERCRITICA

Intre atacuri - pacient complet asimptomatic.

Articulatii aspect, functie normale.

Intraarticular: cristale MSU, celularitate crescuta.

Urmatorul atac apare la 6 24 luni, apoi mai frecvent.

GUTA CRONICA TOFACEE

> 10 ani de la primul atac.

Atacuri acute + persistenta durerilor si tumefactii

articulare intre atacuri.

Suferinta poliarticulara periferica, afectare axiala rara.

Tofi gutosi: pavilionul urechii, olecran, tendon ahilean,

IFP, rinichi, valve cardiace, sclere, laringe etc.

FORME CLINICE PARTICULARE

Debut precoce (B < 25 ani) 3-6% cazuri, 80% istoric

familial, defecte enzimatice, guta secundara.

Afectare F - 90% post menopauza. HTA, IRC, diuretice.

Premenopauza ereditara.

Normouricemica acid uric normal in timpul atacului.

Alcoolici.

Transplant ciclosporina A. Scurtare etape hiperuricemie

6 luni 4 ani etc.

EXAMENE DE LABORATOR

Hiperuricemie > 7 mg/dl,

hiperuricozurie > 800 mg/24 ore (daca apar).
Modificari inflamatorii nespecifice
- crestere VSH, CRP, fibrinogen, leucocite).
Boli asociate:
DZ, IRC, sindrom metabolic etc.
Lichid articular: 15-20000 leucocite/mmc, PMN N; cristale
aciculare MSU intra si extracelulare, birefringenta
negativa microscop cu lumina polarizata.

ASPECTE IMAGISTICE RX

Initial - tumefactii parti moi.

Chiste osoase asimetrice distantate de articulatie.

Elemente hipertrofice: margine atarnanda,

osteocondensare etc.

Spatiu articular pastrat initial.

Calcificari parti moi tofi.

Fara osteopenie periarticulara.

ASPECTE IMAGISTICE RX

Initial - tumefactii parti moi.

Chiste osoase asimetrice distantate de articulatie.

Elemente hipertrofice: margine atarnanda,

osteocondensare etc.

Spatiu articular pastrat initial.

Calcificari parti moi tofi.

Fara osteopenie periarticulara.

IMAGISTICA

Ecografie osteoarticulara

CT dual identificarea precisa a depozitelor de MSU.

Sex masculin 2 p.

Atac anterior 2 p.

Debut sub 24 de ore 0,5 p.

Eritem articular 1 p.

Afectare MTF I 2,5 p.

HTA sau 1 sindrom vascular inclusiv IC 1,5 p.

Acid uric seric > 5,88 mg/ dl 3,5 p.

Un scor 4 exclude guta aproape 100%.

Scorul maxim este 13 iar guta a fost confirmata la > 80%

din pacientii cu scor 8.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Alte artrite microcristaline: articulatie, lichid, cristale.

Artrita septica: lichid, cristale, culturi.

Artrita reactiva: anamneza, lichid, cristale.

Artrita psoriazica: cutanat, cristale.

Poliartrita reumatoida: FR, CCP, RX, articulatii, lichid,

cristale.

TRATAMENT I
Oprirea atacului, scaderea durerilor.
Prevenirea atacurilor si complicatiilor.

Atac de guta: colchicina, AINS, cortizonice.

Colchicina 1 mg/ iniial apoi 1 mg /2-3 ore pana la 4-6 mg

in prima zi sau aparitia unor reactii adverse.

Scade productia factori inflamatori si chemotactici,

activarea si recrutarea PMN.

TRATAMENT II

RA: diaree, greata, varsaturi, rar aplazie medulara, IRA,

convulsii, CID, miopatie. Prudenta: IRC, hepatici, IC,
varstnici. CI: IRC avansata, obstructie cai biliare.

Continuare: 1-3 mg/zi, intretinere 0,5 1mg/zi.

AINS doze mari, eficienta / toleranta.

Cortizonice: local infiltratie, general 20 50 mg/zi cu

scadere in 7 14 zile la 0.

TRATAMENT PROFILACTIC

Dieta (- 1 mg/dl): FARA carne animal tanar, organe,

sardine, crustacee.

Reducerea consumului de alcool.

Normalizare ponderala la obezi.

NU fructoza!

Suplimente vitamina C. Cirese!

Alimentaie bogat n lactate.

Exerciiu fizic.

HIPOURICEMIANTE

Tinta acid uric < 6 mg/dl.

Allopurinol inhibitor xantinoxidaza.

Doze 100 800 mg/zi (300 mg).

RA: dispepsie, diaree, cefalee, febra, reactii alergice,

eozinofilie.

Nu se da in atacul de guta.

Nu se asociaza cu Ampicilina!

Febuxostat: 80 120 mg/zi, inhibitor xantinoxidaza.

URICOZURICE

Uricozurie < 700 mg/24 ore.

Probenecid 0,5 -2 g/zi, Sulfinpirazona 100 -800 mg/zi,

Benzbromarona 600 mg/zi.

Alcalinizare urina pentru litiaza urica.

Hiperuricemie asimptomatica tratament si dieta - acid

uric,boli asociate.

PERSPECTIVE

Rilonacept (receptor IL-1 atasat fragment Fc) 320 mg

doza initiala apoi 160 mg / sapt sc.

Anakinra (antagonist receptor IL-1 = IL-1 ra) 100 mg / zi

sc.

Canakinumab ac monoclonal anti IL-1 beta 150 mg sc / 8

sapt.

Rasburicase / pegloticase 8mg/2 sapt iv.

BCP

Hidroxiapatita calcica reprezentant principal.

Fosfat tricalcic.

Fosfat octacalcic.

DEPUNERE BCP

Structuri articulare, periarticulare: tendoane, capsula

articulara, sinoviala, cartilaj articular, discuri
intervertebrale

Calcificari piele, artere. Calcinoza subcutanata etc.

CRISTALE BCP

Aciculare, < 0,1 m. Invizibile prin MO.

Uneori agregate vizibile (in MO) cu aspect de monede

stralucitoare 2- 19 m.

Vizualizare cristale prin metode speciale: coloratie rosu

Alizarin, difractie raze X.

ASPECTE CLINICE

Acut: bursita, periartrita, artrita durere, caldura, eritem.

Artrita acuta relativ rara.

Periartrita scapulohumerala.

Calcificari periarticulare.

Artrita distructiva cronica cu acutizari.

Artroza.

ARTRITA DISTRUCTIVA

Varstnici. Articulatii mari: UMAR! = Milwaukee

shoulder.

Modificari clinice si imagistice: dureri, limitarea

mobilitatii, tendinita / calcificari / rupturi tendoane m.
rotatori, bursita subacromiala, artrita / artroza severa
umar, deformare cap humeral, subluxatie humerus.

Lichid articular / periarticular cretos sau sanghinolent.

LICHID ARTICULAR

ARTRITA DISTRUCTIVA II

Forma severa: F, tumefactia umar, dureri intense inclusiv

nocturne, limitarea marcata a mobilitatii. Lichid articular
uneori sanghinolent, rare PMN.

Solduri, genunchi, articulatii IFP, IFD.

Ecografie musculoscheletala / RM.

ASPECTE ECOGRAFICE

ARTRITA ACUTA/ ARTROZA

Rara. Umar.

IFP, IFD.

MTF I pseudopodagra; afectare inclusiv femei tinere.

Artroza primara (?): cristale BCP detectate in lichid

articular artrozic in 30 60% cazuri.

DIAGNOSTIC

Aspecte clinice sugestive: varsta, umar, lichid articular.

Aspecte radiologice, ecografice, RM.

Detectare cristale BCP.

Excluderea altor etiologii.

TRATAMENT

Aspiratie lichid articular.

AINS.

Tratament cortizonic local.

Limitarea utilizarii articulare dupa un atac.

Tratament de recuperare - ultrasunete local pentru

resorbtie calcificari. ESWT

Tratament ortopedic.

PPC

Frecventa (varstnici): manifestari clinice 4% populatie,

modificari Rx 30 50% persoane > 80 ani.

Idiopatica. Ereditara cromozom 5.

Secundara: hemocromatoza, ocronoza, boala Wilson,

hiperparatiroidism, hipotiroidie, diabet zaharat,
hipomagneziemie etc.

PPC ASPECTE CLINICE

Depozite Rx asimptomatice = condrocalcinoza.

Pseudoguta artrite acute, GENUNCHI, +/- febra,

subfebrilitate, stare generala proasta. Durata zile
saptamani. Precipitate de traumatisme, stress, interventii
chirurgicale, IMA, AVC etc.

Pseudoreumatoid poliartrita simetrica, +/- semne

biologice de inflamatie.

Pseudoartrozic genunchi, glezne, solduri, umeri, coate,

MCF. Afectare > artroza primitiva. Simetrie, genunchi
valg, artroza femuropatelara izolata. +/- atacuri
pseudoguta.

PseudoCharcot modificari intense articulare, calcificari,

fara pierdere de sensibilitate.

PPC RX

Calcificari lineare sau punctate, cartilaj, capsula,

ligamente, tendoane.

Modificari frecvente Rx: genunchi, solduri, simfiza

pubiana, coloana vertebrala, maini.

Genunchi: calcificari lineare, punctate cartilaj articular,

meniscuri.

Sold: calcificari cartilaj sau labru acetabular.

Simfiza pubiana calcificare cartilaj.

Coloana vertebrala calcificari inel discal.

Mana calcificare fibrocartilaj triunghiular.

SOLD

PPC IMAGISTICA

Corpi intraarticulari.

PPC hemocromatoza Rx MCF: aspect patrat al

capetelor osoase, osteofite in carlig MC, chiste
subcondrale.

Ecografie musculoscheletala.

CALCIFICRI CARTILAJ ECO

ECOGRAFIE GENUNCHI

PPC LICHID ARTICULAR

Galben, opac, albicios.

PMN crescute .

Cristale PPC dreptunghiulare / romboide / bastonas,

capat bont sau drept.

Cristale PPC examen lumina polarizata cristale

birefringenta slab pozitiva, culoare albastra.

PPC TESTE DE LABORATOR

Modificari inflamatorii nespecifice in atacuri.

Examen lichid articular.

Modificari Rx, ecografice.

Screeening pentru alte boli: Ca,PTH, Mg, Fe, feritina,

fosfati, fosfataza alcalina, TSH.

PPC CRITERII DIAGNOSTIC

I cristale PPC in tesuturi sau fluide prin teste de

certitudine (difractie raze X, analiza chimica).

II a cristale dreptunghiulare / romboide / bastonas cu

birefringenta slab + la microscop cu lumina polarizata.

II b calcificari Rx tipice.

III a artrita acuta genunchi, articulatii mari.

III b artropatie cronica (mai ales + atacuri intermitente)

genunchi, glezna, sold, umar, cot, MCF.

+ diagnostic diferential artroza primitiva.

CATEGORII DE DIAGNOSTIC:

Boala definita: I sau II a + II b.

Boala probabila: II a sau II b.

Boala posibila: III a sau III b.

PPC DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Artroza articulatii neafectate artroza primitiva, cristale

lichid articular.Rx: calcificari tipice, corpi intraarticulari.

Guta articulatii, cristale.

Poliartrita reumatoida art, FR, CCP, Rx, etc.

Artrita septica lichid articular.

PPC TRATAMENT

AINS.

Aspiratie lichid.

Tratament cortizonic local, general scurt.

Lavaj articular artroscopic.

Colchicina 1 3 mg /zi atacuri pseudoguta.

Condrocalcinoza asimptomatic NU trebuie tratat.

DE RETINUT

Artropatiile microcristaline sunt frecvente in special la

varstnici.

Guta MTF I / BCP UMR / PPC GENUNCHI .

Examen lichid articular evidentiere cristale!

Examen radiologic, ecografie, CT, RM.

AINS, cortizonice local / general, Colchicina.

Terapie anti IL-1?