Medicina de familie n context European

Este unanim acceptat c medicii de familie reprezint temelia unui sistem de ngrijiri de
sntate complet. Pentru realizarea acestui deziderat este necesar ca fiecare ar s ofere acestor
medici o educaie orientat pe problemele de sntate specifice populaiei. n zilele noastre,
multe persoane particulare i organizaii din ntreaga lume colaboreaz pentru a spori importana
practicii invmntului medical, pentru a crete rolul medicului generalist n cadrul asistenei
medicale. Medicii i politicienii i concentreaz atenia asupra pregtirii mai multor medici
generaliti care s ofere asistent medical accesibil, de nalt calitate, la preuri reduse.
Specialitatea de medicin de familie a fost definit de Societatea tiinific a Medicilor
generaliti/Medicilor de familie din Europa, ca o disciplin academic i tiinific, cu sistem
educaional, cercetare, sistem de eviden adatelor i activitate clinic proprii, orientat pe
asisten primar.
Medicii de familie, ca specialiti pregtii n baza principiilor acestei discipline (numii
nanumite ri din Europa medici de medicin general), sunt singurii medici generaliti pregtii
s ngrijeasc pacieni de toate vrstele.
Datorit capacittii lor de a asigura asistena medical integrat pacienilor de toate
vrstele la costuri sczute, cuprinznd att aspecte profilactice, ct i curative, medicii de familie
sunt soluia optim pentru rezolvarea nevoii de asisten medical primar integrat, att n trile
dezvoltate, ct i n cele n curs de dezvoltare. Calitatea pregtirii medicilor generaliti difer
ns pe plan european. n multe tri, medicii generaliti sunt pur i simplu nonspecialiti. Tipic
pentru aceste tri este faptul c studenii mediciniti vin foarte puin n contact
cu pacienii din ambulator, iar nvmntul este limitat n ceea ce privete problemeleprivind
asistena i profilaxia primar.
Ca urmare, aceti studeni nu reuesc s-i nsueas deprinderile necesare unui medic de
familie competent. n alte ri, medicii care lucreaz n asistena primar au o pregtire de 3 pn
la 5 ani n specialitatea de medicin de familie. n urma Conferinei de Consens pe Pregtirea
Specific n Medicina general, inut n anul 1994 de UEMO (Uniunea European a Medicilor
Generaliti), au fost recomandai 3 ani de pregtire pentru ca un edic s exercite profesia de
medic generalist/medic de familie, n concordan cu aa numitul Titlu IV al Directivei 93/16/
EEC. Aceast recomandare a fost acceptat de Parlamentul european, fiind valid din anul 2006.
n contextul preocuprii continue de a schimba i dezvolta medicina general la nivel european
i,n condiiile unor ngrijiri din ce n ce mai specializate, medicul de familie este nevoit s fac
fa unei mari cereri, att din partea pacienilor,ct i a colegilor, acumulnd largi competene
necesare unor ngrijiri adecvate i de nalt calitate.
S-a spus c medicul generalist ngrijete aceiai pacieni, dar cudiferite boli, n timp ce ali
specialiti ngrijesc aceleai boli, dar pacieni diferii. Exist convingerea c medicul generalist
trebuie s fie pus pe picior egal cu ali specialiti, iar n unele ri acest lucru deja se intmpl. Pe
de alt parte, este mbucurtor faptul c unele dintre rile care au aderat mai trziu la Uniunea
European au deja specialitatea de Medicin de Familie.
n rile unde medicii de familie sunt specialiti, majoritatea populaiei este luat n eviden
de ctre un medic de familie. Adesea acetia lucreaz n grupuri de practic, cu o echip de

asistente, fizioterapeui, terapiti ocupaionali etc, avnd unele echipamente medicale disponibile
pentru a efectua examinri medicale de baz i tratament pentru pacieni.
Au fost descrise mai multe motive pentru a avea un medic generalist competent. Printre
acestea se pot enumera cele mai importante :
n multe ri structura ngrijirilor de sntate a fost schimbat: paturile de spital au fost reduse,
ceea ce nseamn c pacienii trebuie ngrijii n Sistemul de Asisten Primar;
Noi i efective metode de tratament au dus la scurtarea duratei de spitalizare i exist din ce n
ce mai mult posibilitatea ca pacienii s fie tratai n afara spitalului;
Dac n urm cu 20 ani pacienii aflai n faze terminale i petreceau ultimele zile ale vieii n
spital, azi un numr din ce n ce mai mare dorete s sfreasc n propria locuin. Este ceva
firesc pentru medicul generalist s ngrijeasc propriii pacieni de la natere pn la sfritul
vieii. ngrijirile paleative sunt o responsabilitate important pentru medicul de familie i de aceea
este necesar un medic competent;
Numrul, n cretere, de btrni care necesit ngrijiri n acest domeniu al medicinii va fi o
provocare pentru
aceast profesie;
Drepturile pacienilor sunt mai clar recunoscute i mai evidente dect nainte i sunt susinute
de medici. Un
pacient bine informat dorete un medic competent.
Medicul de mine, ca de altfel i medicul de familie, va munci din ce n ce mai mult n
echip n cooperare cu ali profesioniti. n general, el este leaderul acestei echipe i va trebui s
ii asume rolul de expert n acest domeniu. Necesitatea unui specialist n medicin de familie sau
medicin general este astfel evident.

Organizaii ale medicilor de familie

n Europa exist mai multe organizaii ale medicilor de familie care apr interesele
acestora (Figura 1.)
UEMO Uniunea European a Medicilor Generaliti ndeplinete rolul de organizaie
conductoare european a medicilor de familie n domeniul politicii medicale. Aceasta
coopereaz i colaboreaz activ cu alte grupuri academice europene, precum ramura european a
WONCA (the World Association of National Colleges, Academies and Academic Institutions of
General Practice and Family Medicine), SIGM (International Society of General Practice),
EURACT (the European Academy of General Practice Teachers) i EGPRN (the European
General Practice Network). UEMO este constituit din delegai naionali ai celor mai
representative organisme din fiecare ar membr i are rolul de a aciona ca forum politic
reprezentnd interesele medicinii de familie, mai ales n ceea ce privete pregtirea
postuniversitar, educaia medical continu, asigurarea calitii, organizarea cabinetelor i
finanarea.
Wonca Europe - este o societate academic i tiinific pentru medicii de familie din
Europa. Obiectivul su este de a mbunti calitatea vieii indivizilor prin creterea i meninerea
standardelor nalte de ngrijiri n medicina de familie, prin realizarea unui forum pentru
schimburi de cunotine i informaii, prin ncurajarea i susinerea dezvoltrii organizaiilor
academic ale medicilor generaliti, precum i prin dezvoltarea activitilor educaionale, de
cercetare i de furnizare a serviciilor ale medicilor generaliti. De asemenea, coordoneaz

cercetarea, iniiativele academice i cele legate de calitate prin EGPRN, EURACT i EQUIP
(Education and Quality in Primary Care).
EURACT acioneaz ca un grup consultativ de experi pe subiecte educaionale de
medicin de familie i are rolul de a implica pe cei cu responsabiliti n activiti de formare n
domeniul medicinii de familie, la nivel universitar sau postuniversitar, i de a organiza ntlniri
pentru dezvoltare de idei i schimburi de informaii, pentru a mbunti poziia i calitatea
educaiei n medicina de familie.
EGPRN este un organism de colaborare al cercettorilor n medicina de familie.
EQUIP este o organizaie care colaboreaz ndeaproape cu organizaii de ngrijiri primare
i autoriti strategice de sntate pentru a mbunti calitatea ngrijirilor acordate pacienilor. n
cadrul EQUIP exist o ramur specializat pe cercetare i dezvoltare, TOPAS Europe, care are
drept scop dezvoltarea de instrumente de mbuntire a calitii, up-gradarea celor existente i
furnizarea lor pe pia.
Figura 1. Organizaii europene ale medicilor de familie
Academii/Colegii naionale

WONCA
Organizaia mondial

EGPRN
cercetare

Organizaii naionale

WONCA
Ramura european

EURACT
educaie

UEMO

EQUIP
calitate

Medicul de familie gatekeeper al sistemelor de ngrijri

Angrenat n reformele care se petrec n ultima vreme la nivelul tuturor sistemelor de
sntate din lume, medicul de familie trebuie s fac fa provocrilor care apar o dat cu
acestea. Rolul medicului de familie/medicului generalist n cadrul acestor sisteme de sntate
difer n funcie de organizarea sistemelor de sntate, statutul specialitii de medicin de
familien fiecare ar, nivelul i sistemele de plat.

Medicul de familie n cadrul Sistemelor Naionale de Sntate

(NHS National Health System)din Europa
Sistemele naionale de sntate sunt bazate pe taxe i impozite, au acoperire general, iar
persoanele contribuie n funcie de venit i nu n funcie de riscul individual. ngrijirile sunt

furnizate n mare parte gratuit, iar medicii sunt n general salariai. n acest sistem politicul joac
un rol decisiv n distribuirea fondurilor pentru sntate.
n Marea Britanie, unde exist un astfel de sistem, asistena primar, ca zon de prim
contact a pacientului cu serviciile de sntate, este furnizat prin Serviciile Medicale Generale
(GMS), Serviciile Comunitare de Sntate, Departamentele de Urgen i Accidente ale
Spitalelor, precum i prin Serviciile Stomatologice i Oftalmologice. Aceasta este administrat
de Trusturi.
Medicii generaliti acord asisten pacienilor nscrii pe listele lor (i n anumite condiii
i altor pacieni care se afl pe listele altor practicieni), fiind pltii pentru serviciile oferite,
printr-un sistem complex de taxe i alocaii. Consultaiile au loc n cabinetele medicilor, prin
telefon sau prin deplasri la domiciliul pacientului. Numrul mediu de pacieni nscrii este de
1800. ngrijirile preventive ocup un loc important n acest tip de asisten i sunt acordate att n
timpul programului de lucru, ct i n afara lui, acordndu-se o atenie sporit pacienilor la risc.
Fiecare persoan poate alege medical de familie, care la rndul lui are dreptul de a accepta
sau nu o persoan pe lista sa. n anumite situaii pacienii sunt arondai unui medic de familie de
ctre Trust. De asemenea, ei pot acorda anumite ngrijiri de tipul ngrijirilor de urgen,
contracepie, supravegherea sntii copilului rezidenilor temporari. Accesul la asisten
primar este ct se poate de facil i este favorizat de existena unui Comitet de Practic, care este
nsrcinat cu distribuirea eficient a medicilor generaliti pe teritoriul ntregii ri. Acetia sunt
repartizai innd cont de acoperirea cu medici a unor zone clasificate n: zone de ales,
deschise, intermediare i restricionate. Primele dou zone se consider a fi slab populate
cu medici, zonele intermediare sunt bine echilibrate, pe cnd zonele restricionate sunt
suprapopulate cu medici.
Serviciile n cadrul asistenei primare sunt acordate att de contractori individuali, ct i de
medici constituii n grupuri de practic. Exist din ce n ce mai mult tendina de a coopta n
asistena primar personal pltit de Trust precum: moae, asistente medicale, health visitors
(persoan angajat pentru a oferi sfaturi legate de sntate populaiei, mai ales btrnilor i
prinilor cu copii mici, uneori prin vizite la domiciliu).
Plata medicilor se face prin capitaie i prin plat pe serviciu furnizat. Sunt oferite, de
asemenea, diferite alocaii, bonusuri, care sunt pli cu destinaie special pentru realizarea unor
obiective, precum: un anumit nivel de imunizri efectuate copiilor i de citologii cervicale
realizate femeilor. Acolo unde medicii lucreaz n parteneriate plata este dictat de procentul de
aciuni din cadrul nelegerii parteneriale. n plata pe capitaie este luat n considerare structura
pe grupe de vrste i caracteristicile socio-economice ale populaiei din list. Practicienilor
eligibili li se permite s opteze pentru ceea ce este denumit statut de deintor de fonduri. Dac
depesc limita stabilit pentru pacienii nscrii pe liste, acetia pot primi resurse care s-i ajute
s acioneze ca i cumprtori de servicii, n locul autoritii de sntate. Serviciile care pot fi
cumprate de acetia pot fi servicii ambulatorii, analize n scop diagnostic, reserve de
medicamente, anumite tratamente n varianta spitalizrii de zi. Pentru a putea pstra statutul de
deintor de fonduri aceti medici trebuie s fac dovada c au capacitatea de a conduce bine
contractele de finanare din punct de vedere al bugetului alocat.
Un alt exemplu de system naional de sntate este cel din Italia, unde Ministerul Naional
al Sntii, controleaz direct cele 20 autoriti regionale de sntate. Responsabilitatea
financiar revine direct autoritilor districtuale locale, acum transformate n Trusturi. ngrijirile
sunt furnizate n cadrul spitalelor, care sunt proprietate public i aparin trusturilor, dar i prin

acorduri cu spitale i specialiti privai. Asistena primar aste acordat gratuit pentru toi
cetenii, fiecare locuitor al districtului alegndu-i medicul de familie.
Aproape toate prescripiile i trimiterile sunt decise de medicul generalist, care deine
ntreaga responsabilitate clinic pentru pacieni. Medicii generaliti sunt independeni,
nesupervizai medical, fiind pltii de autoritatea districtual prin capitaie (80%), plat pe
serviciu i alocaii Tipurile de servicii sunt contractate de medicii generaliti cu autoritile
regionale, la fiecare trei ani. n afara programului normal de lucru ngrijirile sunt realizate n
cadrul National Deputising Service, care acord i ngrijiri n caz de urgene n timpul nopii,
smbta, duminica i n zile de srbtoare. Exist posibilitatea ca medicii generaliti s se
asocieze ntre ei. Tipurile de servicii furnizate de generaliti include consultaii la domiciliu i n
cabinet, diagnostic i tratament, prevenie i screening, precum i educaie sanitar. Pregtirea de
specialitate este bine reglementat. Ordinul Medicilor exercit control obligatoriu asupra
aspectelor legate de deontologia i etica medical. Prescripia de medicamente include
medicamente gratuite (de prim alegere), medicamente cu coplat (de alegere secundar) i
medicamente pltite n ntregime de pacient. Un medic generalist poate nscrie pe lista proprie
1500 pacieni (1800 n cazuri speciale). Tuturor medicilor li se permite s lucreze n sectorul
privat, mai puin generalitilor, care nu au voie s furnizeze servicii n regim privat pacienilor
nscrii pe lista lor.
Suedia este ara n care Consiliile Districtuale pot decide ele nsele cum organizeaz
asistena medical primar n teritoriile lor. Dac aceste consilii doresc utilizarea sistemului listei
de nscrii, se accept; dac opteaz pentru organizarea serviciilor de medicin general n alt
modalitate, i acest lucru este posibil. Astfel, astzi
exist dou modaliti de lucru diferite n ceea ce privete desfurarea activitii medicului
generalist (MG).
Una const n aceea c medical generalist este angajatul unui Consiliu Districtual, aceasta
reprezentnd cea mai frecvent modalitate. Majoritatea MG din Suedia sunt angajai de ctre
Consiliile Districtuale, n timp ce doar o mic parte i desfoar activitatea n principal ca
practicani n sistemul privat, care constituie cealalt opiune. Dar pentru a obine acceptul de a
lucre n sistemul privat este necesar o nelegere cu respectivul Consiliu Districtual interesat,
atta timp ct acest Consiliu este cel care l va plti pe MG privat pentru serviciile contractate.
Pacienilor li se impune o tax, dar fondurile rezultate din plile directe percepute pacienilor
sunt minime. n acest moment, cea mai frecvent cale pentru MG este de a lucra ntr-un grup
compus din 3-4 medici generaliti, mpreun cu asis-tente medicale, psihoterapeui, specia-liti n
terapia ocupaional, moae, secretare etc. Trebuie subliniat c medicii generaliti din Suedia
sunt medici specialiti n Medicina de Familie, situndu-se la acelai nivel cu ceilali specialiti
(chirurgi, interniti etc.). Toi MG suedezi au absolvit o perioad de specializare de cel puin 5
ani. Perioada de instruire ncepe dup absolvirea facultii medicale i dup terminarea complet
a unui interval de 18 luni de stagiu pregtitor. n prezent, asistena primar se confrunt cu multe
probleme, una dintre acestea fiind reducerea serviciilor de spitalizare, care au lsat asistena
primar i pe medicii generaliti s se ocupe de ngrijirea unor pacieni cu probleme medicale din
ce n ce mai complexe, fa de ceea ce era anterior. O cretere numeric a populatiei vrstnice,
locuind n propriile locuine sau n diferite tipuri de servicii de ngrijire, de asemenea solicit mai
mult timp i ajutor din partea MG.
n Finlanda, finanarea ngrijirilor de sntate este bazat pe taxe, iar comunitile i
autoritile locale au principala responsabilitate pentru organizarea serviciilor. Deciziile sunt
luate n principal de guvernele locale, dar sunt totui direcionate prin legi i statute, lundu-se n

discuie resursele disponibile. Medicii generaliti sunt angajai ncentre de sntate care aparin
comunitilor. Ei au propria lor populaie arondat i rspund suplimentar i de alte funcii ale
centrelor de sntate. Pacientul pltete comunitii o sum/an, aceast sum depinznd de
decizia comunitii, n contul careia va primi ngrijiri de sntate cnd va fi nevoie. Comunitile
sunt responsabile de urmtoarele servicii:
ngrijirile preventive care sunt de baz n ngrijirile primare i sunt furnizate prin centre de
educaie sau clinici i n cadrul consultaiilor acordate de medicii generaliti n cabinetele lor.
Exist clinici special pentru ngrijirea mamei i copilului i pentru planificare familial. n
clinicile de sntate medicii lucreaz n echip cu asistente specializate;
Centrele de sntate furnizeaz comunitii servicii medicale de nursing, care includ ngrijiri
acordate n cabinete de medicii generaliti, servicii de laborator i raze X. Acestea sunt dotate, de
asemenea, i cu paturi, n principal pentru ngrijiri geriatrice, care fac obiectul de activitate al
medicului generalist. n anumite zone ale rii, n asistena primar se acord i unele ngrijiri
speciale spitaliceti;
Servicii de reabilitare care aparin de asistena primar;
Serviciile de sntate mintal pot, de asemenea, s fie incluse n responsabilitile medicului
generalist, directorul medical al centrului avnd responsabilitatea pacienilor cu tulburri
mintale;
Serviciile de urgen sunt incluse n serviciile de ambulan ale comunitilor. Ele pot furniza
aceste servicii
singure sau contractndu-le prin furnizori privai;
Centrul de sntate organizeaz ngrijirile de sntate ale elevilor i studenilor;
Centrul de sntate organizeaz screeningul i examene de sntate n mas; organizeaz
serviciile pentru bolile acute rezolvate de ctre medicul generalist.
ngrijirile specializate necesit de obicei trimitere fie de la un medic generalist public, fie de la
unul privat. Dar, de fapt, muli pacieni merg la spital fr o trimitere, cernd asisten primar
clinicii sau telefonnd acesteia. Medicul generalist poate trimite pacientul la un spital din zona sa
sau, n cazuri speciale, la alt spital, dac pacientul a fcut sau a aranjat un accord de obligaie
financiar cu comunitatea.
Medicii generaliti din Islanda sunt toi membri ai Asociaiei Medicale Islandeze, iar
majoritatea dintre ei sunt i membri ai Colegiului Islandez al Medicilor Generaliti. Asociaia
Medical Islandez reprezint formal interesele medicilor generaliti, care, ca i ceilali
specialiti nu formeaz nici un departament special n interiorul asocaiei. Colegiul Islandez al
Medicilor Generaliti este o organizaie profesional care reprezint numai interesele acestora,
formnd un grup efectiv de presiune n cadrul Asociaiei Medicale Islandeze, chiar dac nu
exist o conexiune formal. Medicina de familie a fost acceptat ca specialitate de sine stttoare
din anul 1970. Pregtirea profesional este aceeai pentru toate specialitile, de 4,5 ani dup
absolvirea facultii, iar dintre acetia 2 ani trebuie s fie de medicin de familie.
Practica n medicina de familie variaz n funcie de locul unde triete medicul. Aceast
variaie depinde de factori precum mrimea districtului, populaie, geografie, vreme,
comunicaii, tipuri de angajamente locale, numrul de medici care coopereaz i distana cea mai
apropiat de spital. Media pacienilor ngrijii de medical de familie este de 1500, standard
stability de Colegiul Islandez al Medicilor Generaliti. Cei mai muli medici lucreaz n grupuri,
exceptnd situaiile n care numrul puin de locuitori i relieful geografic necesit numai un
medic. Este prevzut n statutul Colegiului Islandez al Medicilor Generaliti ca medicii s nu
lucreze singuri. Cei mai muli dintre medici sunt angajai ai statului, primind un salariu fix i

practic n centre de sntate proprii sau administrate de stat. Ei sunt considerai totui, medici
independeni i practic pentru Sistemul Naional de Sntate, care le ramburseaz o plat pe
serviciu. Asistentele, moaele, paramedicii, specialitii laboratoarelor medicale i secretarele sunt
angajai ai statului, de aceea medicii nu acord mare atenie administrrii cabinetului, dar pot fi
responsabili din punct de vedere profesional n unele circumstane.
Aproximativ 10% dintre generaliti practic privat i n ultima vreme exist un larg interes
printre politicieni de a ncuraja mai multe aciuni liberale n cadrul sistemului naional de
sntate. Pacientul poate obine o scrisoare de trimitere de la medical de familie sau se poate
adresa direct specialistului. Partea de cost ce revine pacientului este aceeai dac acesta vine cu
trimitere de la medicul de familie sau nu. Autoritile ncearc s direcioneze fluxul ctre
medicul de familie, prin aplicarea unei sume mai mici de bani pe care pacientul trebuie s o
plteasc dac se prezint mai nti la medicul de familie, nainte de a ajunge la specialist.
Principala problem cu care se confrunt medicii generaliti islandezi n prezent este c nu pot
furniza suficiente servicii din cauza unui numr limitat de posturi, care sunt determinate de stat.

Medicul de familie n cadrul Sistemului Asigurrilor Sociale

de Sntate (Bismarck)
n cadrul acestui sistem, riscurile individuale ale unui numr mare de persoane sunt
considerate riscuri ale grupului, oferindu-se unei persoane posibilitatea de a-i transfera riscul
financiar asupra societii de asigurri, prin plata unei prime, n contul creia asiguratorul
accept s plteasc anumite beneficii.
Primele i beneficiile prevzute prin asigurarea social sunt stabilite prin legislaia n
vigoare, iar asigurarea este obligatorie.
Deosebiri fa de sistemele naionale de sntate:
asigurarea social nu este un drept al tuturor cetenilor, ci doar al acelora care sunt eligibili i
i pltesc contribuia;
asiguraii devin contieni c sntatea cost;
contribuiile sunt destinate fondului asigurrilor sociale de sntate;
valorile primelor de asigurare, precum i pachetul de servicii prevzute nu pot fi schimbate
printr-o decizie unilateral a executivului;
este obligat s i menin solvabilitatea prin mijloace proprii.
ara unde a fost stabilit pentru prima dat un astfel de sistem este Germania, n cadrul
Sozialgesetzbuch specificndu-se:
populaia acoperit prin securitate social;
grupurile populaionale, care pot constitui un sistem de securitate social pe baz de voluntariat;
serviciile acoperite de fondurile de boal;
tipul i organizarea fondurilor de boal; contribuiile la fondurile de boal (pltite jumtate de
angajatori i jumtate de angajai); relaiile ntre fondurile de boal i medici, dentiti, spitale i
ali furnizori de servicii.
Un medic de familie care acord ngrijiri pentru pacienii din sistemul de securitate
social trebuie s fie nregistrat n Asociaia Regional a Medicilor din sistemul asigurrilor
sociale (Kassenarztliche Vereinigung). Una din condiiile pentru nscrierea n aceast asociaie
este absolvirea unei forme de specializare postuniversitar, n medicin general sau n alt
specialitate. Medicul trebuie, de asemenea, s adreseze o cerere la Comitetul comun al doctorilor

i al reprezentanilor fondurilor de boal, deoarece este posibil ca o regiune s fie nchis pentru
o specialitate dat. Este de menionat, n acest sens, c exist un sistem de planificare pentru
ngrijirile acordate n afara spitalului. O dat ce medicul are acreditare, acesta trebuie s devin
membru al Asociaiei Regionale a Medicilor din sistemul asigurrilor sociale, care l pltete pe
baz de tarif mixt, constituit din plat per capita i plat pe serviciu. Mai mult dect att, aceast
asociaie cerceteaz cu atenie sarcinile doctorilor nscrii i, prin monitorizarea activitilor lor,
stabilete un profil pentru control economic. Mai mult de 90% din populaie este acoperit prin
sistemul social de ngrijiri de sntate.
Pacienii au dreptul la libera alegere a medicului n ngrijirile extraspitaliceti i pot primi
att servicii fr plat acordate de medici, ct i servicii tip coplat, cum ar fi:
plata unei pri din valuarea fiecrui medicament dintr-o prescripie medical;
coplat pentru un serviciu la un fizioterapeut;
coplat pentru primele 14 zile n spital;
coplat pentru costul transportului la un spital cnd acesta este inoportun.
Pacientul trebuie s dovedeasc calitatea de asigurat al unui fond de boal printr-un cardcip. Dac este necesar o a doua opinie medical, pacientul fie obine o trimitere de la medicul
su generalist, fie poate prezenta cardul specialistului fr consultarea prealabil a medicului
personal. Deoarece n Germania exist o distribuie echilibrat a populaiei pe zone, toate zonele
sunt bine deservite de medici i spitale. Liber profesionitii, comercianii i angajaii cu un venit
peste cel care necesit nscrierea ntrun fond social de boal au un contract de asigurare privat.
Mai mult, unii dintre angajaii cu venit foarte mare, cu asigurare voluntar, care doresc o camer
privat n spital i alegerea liber a unui medic primar din cadrul spitalului n caz de boal, i
pot face o asigurare privat suplimentar celei sociale.
Asistena primar este mprit ntre medicii generaliti, pediatri, specialiti de medicin
intern i ali specialiti, depinznd de alegerea pacientului i condiia lui de sntate.
O parte integral a medicinii primare este medicina preventiv cu programe pentru condiii
definite ca: examene speciale pentru copiii pn la 4 ani, depistarea precoce a cancerului i altele
asemntoare. Mai mult, medicii generaliti au luptat cu success pentru partea lor n medicina
social, ngrijirile de urgen, medicina ocupaional, consilierea n sntate. Cabinetele unora
dintre medicii generaliti sunt la standarde comparabile cu cabinetele bine echipate ale
specialitilor n medicina intern.
Exist totui o limit a serviciilor tehnice pe care medicii generaliti din asistena primar
le pot realiza. Din ianuarie 1996, sistemul tradiional de plat pe serviciu a fost modificat i
continu s fie supus modificrilor. Pentru a fi meninut cantitatea de servicii, sistemul de plat
conine acum pli de baz i limite cantitative, n care serviciile sunt pltite mai puin dac
limita este depit. Mai mult, bugetele individuale sunt construite astfel nct s existe
asigurarea c sunt eliminate serviciile care nu sunt necesare. Deoarece exist bugete pentru
ngrijirile medicale extraspitaliceti, produse farmaceutice i trimiteri ctre profesionitii
nemedicali pentru fizioterapie, ergoterapie, terapie logopedic, valoarea plii nu este una fix, ci
variaz n funcie de numrul de servicii ale tuturor medicilor din regiune, o situaie care
cauzeaz o mare nemulumire n cadrul acestei profesii.
O alt ar unde ngrijirile de sntate sunt organizate pe baz de asigurri de sntate este
Olanda. Aici exist dou tipuri de asigurri de sntate: schema Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten AWBZ care acoper 100% din populaie pentru bolile cronice i/sau bolile cu
cost crescut i Ziekenfondswet ZWF sau sistemul fondului de boal care acoper 60% din

populaie. Ambele sunt obligatorii, cel de-al doilea fiind pentru persoanele eligibile n funcie de
vrst sau venit.
Cei asigurai prin ZWF sunt:
Angajaii cu un venit mai mic dect un nivel predeterminat i care este comparabil cu acelora
care au venit numai din sistemul social;
Vrstnicii, cu vrste de 65 ani i peste cu un venit mai mic dect cel predeterminat.
Restul populaiei (40%) este acoperit prin asigurri private, pentru boli de scurt durat i
ngrijiri primare.
n ceea ce privete asistena primar, ngrijirile de sntate sunt furnizate att n sectorul
ambulator de sntate mintal, ct i de ctre aa numita Cruce a Organizaiilor de ngrijiri la
Domiciliu.
Aceste organizaii furnizeaz servicii de ngrijiri de sntate, dar i servicii sociale.
ngrijirile primare de sntate includ tratamente la domiciliu, ngrijiri acordate de asistente i
ngrijirile farmaceutice, precum i servicii medicale generale. Medicii generaliti olandezi
practic individual, dar i n grupuri de practic sau parteneriate n cadrul centrelor de sntate.
n cadrul fondului de boal pacientul trebuie s fie consultat mai inti de medicul generalist
nainte de a fi vzut de un specialist, cu excepia anumitor cazuri. Aproape toate companiile de
asigurri private cer, de asemenea, o trimitere de la medicul de familie ctre medicul specialist.
Prin urmare, medical generalist este cel care determin accesul spre alte niveluri ale sistemului
de ngrijiri, cu rol de gatekeeper. Pacientul este liber s-i aleag medicul de familie, furnizarea
ngrijirilor depinznd de existena unui contract ntre fondul de boal i medical lui de familie.
Plata medicului generalist se face n dou moduri: prin capitaie pentru pacienii asigurai la un
fond de boal i plat pe serviciu pentru pacienii privai. n ambele cazuri veniturile sunt
determinate pe baza unei renumeraii teoretice brute echivalent cu venitul unui nalt funcionar
public. Plata capitaiei nete const din plata acestei sume la care se adaug costurile de practic,
contribuiile la pensie i sumele pltite n plus pentru pacienii peste 65 de ani i pentru pacienii
care triesc n zone izolate. Plata pe serviciu este, de asemenea, determinat de baza unei sume
brute teoretice, care este obinut plecnd de la un numr mediu de servicii care ar fi furnizate
ntr-un cabinet privat, cu un anumit numr de pacieni stabilit ca referin. Ca urmare a presiunii
crescnde n activitatea medicului generalist, cauzat i de dorina schimbrilor n poziia
medicului generalist (ca gatekeeper n tratament i ngrijire), au fost luate unele msuri privind
remunerarea acestuia.
De exemplu, a crescut plata pentru fondul de boal care asigur pacienii de peste 65 ani i
cei care triesc n aa numitele zone oreneti izolate.

Calitatea n asistena medical

primar de la nivel european
Medicina de familie este orientat ctre individ, familia sa i comunitate; asigur
continuitatea ngrijirilor i administreaz probleme acute i cronice de sntate care adesea sunt
influenate de mediul cultural, social, psihosocial, existenial i fizic. Specialitatea are un sistem
unic de consultare, valoarea sa de baz fiind relaia interpersonal. Medicul de familie modern
trebuie s fie competent, ntre competene evideniindu-se :
ngrijiri centrate pe pacient;
relaionare;

rezolvare de probleme;
abordare comprehensiv;
utilizarea serviciilor de ngrijiri;
profesionalism academic.
n ultimii ani, obiectivele medicinii de familie europene s-au schimbat. Dezvoltarea
calitii a devenit un instrument n desfurarea unei bune practici, rspunznd la ntrebarea dac
practica este adecvat.
Calitatea, concept fundamental n medicina de familie, este util pentru: a sublinia
coninutul principal al unor
servicii medicale; a descrie comunicarea pacient-medic de familie n timpul consultaiei
medicale; a descrie continuitatea procesului de ngrijiri (n episoade de ngrijiri) implicnd
diferii furnizori ai ngrijirilor de sntate; a descrie bunele practici n medicina general i
organizarea ngrijirilor de sntate primare.
Sarcina medicilor de familie este de a rspunde tuturor problemelor de sntate ale
pacienilor lor utiliznd cu eficien resursele disponibile. Pentru a obine acest lucru ei utilizeaz
audi-tul clinic, ghidurile i evidenele tiinifice, fiind de asemenea capabili s analizeze cost
eficacitatea activitii lor. Medicii buni utilizeaz att expertiza clinic individual, ct i cea mai
bun eviden extern disponibil, numai una singur nefiind suficient. n practica general
abordarea bazat pe evidene este astzi posibil att n promovarea sntii i prevenia bolilor,
continuitatea ngrijrilor i abilitile de comunicare, ct i n educaia sanitar a pacientului i
managementul bolilor cronice. Deoarece calitatea n medicina de familie este un domeniu larg,
grupul de lucru UEMO a stabilit c aceasta implic nu numai ngrijiri clinice bune, dar i
pstrarea adecvat a documentelor medicale, accesibilitatea la medical de familie, serviciile de
urgen i n afara programului de lucru, echipa de lucru, relaiile cu colegii i cu pacienii, costeficien, procesul de pregtire i cercetare.
Astzi practica medical de calitate nseamn utilizarea adecvat a procedurilor efective
de ngrijiri de sntate pentru fiecare pacient i n situaii specifice. Pentru a avea eficacitate i
eficien, medicul de familie trebuie s-i bazeze deciziile i aciunile sale pe cea mai bun
eviden posibil. Practicarea medicinii bazat pe evidene nseamn integrarea expertizei clinice
individuale cu cea mai bun eviden clinic extern disponibil din cercetarea sistematic. Prin
expertiz clinic individual se nelege expertiza i judecata pe care fiecare dintre clinicieni o
acumuleaz prin experien i practic clinic. Aceasta este reflectat n multe moduri, dar n
special printr-o diagnosticare mai eficient i eficace, identificare cu atenie i utilizare judicioas
a situaiei pacienilor, a drepturilor i preferinelor n luarea deciziilor clinice n ceea ce privete
ngrijirile lor.
Prin cea mai bun eviden clinic extern disponibil se nelege cercetarea relevant din
punct de vedere clinic. Aceasta vine adesea din tiinele de baz ale medicinii, dar n special din
cercetarea clinic centrat pe pacient, n ceea ce privete acurateea i precizia testelor
diagnostice (incluznd examinarea clinic), puterea markerilor de prognostic i eficacitatea i
sigurana regimurilor terapeutice, de reabilitare i prevenie. Evidena clinic extern invalideaz
att tratamente, ct i teste diagnostice acceptate anterior i le nlocuiete cu altele noi, care sunt
mai puternice, au mai mult acuratee, sunt mai eficace i mai sigure.
Dei medicina de familie a fcut un pas nainte n toate rile europene, exist bineneles
diferene considerabile ntre ri, ca urmare a stadiului de dezvoltare i nu diferenelor n
filozofia practicii generale. Unele ri au depit dificultile de implementare a procesului de

evaluare a calitii, unele sunt aproape de acest obiectiv, n timp ce altele abia au nceput
procesul.
Bazele unei bune practici n medicina de familie sunt competenele de baz ale medicului
de familie, aplicate n domeniul sarcinilor clinice, comunicrii cu pacientul i managementul
cabinetului.
Medicina de familie/practica general este disciplin stiinific, orientat ctre pacient,
incluznd trei domenii:
1. Contextual: utilizarea abordrii biopsiho-social la fiecare ntlnire;
2. Atitudine: meninerea capacitii profesionale, valorile i etica medicului de familie;
3. tiinific: adoptarea unei abordri bazate pe cercetare i critic a practicii.

Calitatea n medicina de familie modern este bazat pe:

Educaie medical de baz, solid;
Pregtire specific obligatorie n medicin de familie/medicin general;
Practica medicinii bazat pe evidene;
Educaia medical i dezvoltare profesional continu;
Participare n activitile de asigurare a calitii, utiliznd instrumente de evaluare a calitii:
auditul clinic n cadrul fiecrei ngrijiri, cercuri ale calitii;
evaluarea activitii individuale utiliznd indicatori de calitate de bun practic, urmrind schimbrile lor n
timp i comparnd indicatorii ntre diferite medii;
desfurarea activitii n grupuri de practic medical.
Implicarea pacienilor i luarea n considerare a satisfaciei pacieilor;
Analiza cost-eficacitii i distribuirea cu atenie a resurselor de ngrijiri de sntate;
Cercetare;
Instruire;
Stimulente pentru bun practic.
Pentru o bun practic n medicina de familie, UEMO recomand, de asemenea, s nu se ignore faptul c att
pacientul, ct i medicul su sunt oameni, inflenai de determinani fizici, psihici i sociali, care necesit o
deservire i o abordare i personal. n relaia medic-pacient ar trebui meninut ntotdeauna contactul personal,
adevrul i respectul. Acestea ar trebui, pe lng calitatea profesional, ca i condiie predefinit, s contribuie la
succesul i obinerea rezultatelor n procesul de ngrijiri.

BIBLIOGRAFIE

1. FABIAN C., The future general practitioner/ family doctor in Europe a specialist, A
Challenge for the UEMO, www.uemo.org, accesat 30.08.2007,
2. MINC. D., MARCU. M., Sntate Public i Management Sanitar, Editura Universitar
Carol Davila. Bucureti. ISBN: 973-708-093-9, 2005,
3. EVANS P.R., Medicine in Europe: The changing scene in general practice in Europe, BMJ
1994;308:645-648 (5 March), www.bmj.com,
4. The UEMO statement on quality issue in general practice, UEMO Quality Assurance
Working Group www.uemo.org, accesat 3.10. 2008,
5.HAQ C., VENTRES W., HUNT V., MULL D., THOMPSON R., RIVO M., JOHNSON P.,
Dezvoltarea medicinii de familie n lume, www.medfam.ro, accesat 1.09.2007,
6.MARSHALL M., Projects and tools, EQuiP and Research and Development,
www.topaseurope.org, accesat 23.01.2008,
7.GP in Europe, www.uemo.org, accesat 31.08.2007,
8.Wonca Europe Region online, Wonca News an International Forum for Family Doctors, vol
32, nr. 6, February 2007.