BOLILE RENALE / GN

BOLILE RENALE
Suspectm o afeciune renal cnd exist:
1) simptome legate de tractul urinar;
2) HTA;
3) uree sanguin crescut;
4) anomalii n analizele de urin.
GLOMERULONEFRITELE (GN)
Sunt nefropatii caracterizate prin leziuni ale structurilor glomerulare - de cauze diverse i grade
diferite - de tip proliferativ, exsudativ sau necrotic - fie difuze, fie segmentare sau focale; iar din punct
de vedere clinic - sindrom nefritic (proteinurie, hematurie, HTA).
Leziuni glomerulare - se caracterizeaz prin urmtoarele elemente:
densificarea membranei bazale (MB);
proliferarea celular extra sau endocapilar;
depozite - fibrinoide; granulare - IgG + IgA.
Nu exist corelaie ntre leziunile cantitative, calitative i etiologice i nici ntre cadrul clinic i
leziunea histologic. Acelai aspect etiologic poate determina leziuni histologice diferite (GN diferite).
Clasificarea D'Amico implic drept criteriu de clasificare aspectul lezional, de la simplu la
complex - i manifestri clinice, de la simplu (SN) la complex (GNA):
nefroza lipoid (sindrom nefrotic pur);
sindromul nefrotic (SN) impur cu leziuni minime ale MB (leziuni epi MB - n roat dinat);
sindrom nefrotic impur rezistent (leziuni endo i eso MB);
sindrom nefrotic complet (leziune mezangial proliferativ cu IgA);
sindrom nefritic acut (GNA) - GNA pur cu leziuni endocapilare lobulare + depozite pe MB;
GNA malign (leziune endocapilar n semilun, epitelial).
Practic pacientul se prezint la medic n situaii diferite, care trebuie s sugereze suferina renal:
Sindroame specifice:
Sindrom nefritic acut (GNA)
Apare brusc, n plin sntate i este caracterizat prin:
hematuria macroscopic;
proteinurie - oligurie;
HTA - sindrom vascular;
edem nefrotic;
hiperazotemie.
Sindrom nefrotic:
proteinurie masiv 3,5 g124 ore;
hipoproteinemie;
edem (scderea presiunii coloidosmotice).
Electroforeza este modificat:
n plasm hipoalbuminemie, hiper globulinemie; hiperlipemie;
n urin - hiperalbuminurie, hipo globulinurie; lipurie.
Anomalii minore izolate:
hematurie;
proteinurie.
Insuficiena renal acut sau cronic d'emblee.
Complicaii ale GNA
1

BOLILE RENALE / GN

EPA nsoit de fenomene de insuficien cardiac;

com;
stri convulsive;
edeme mari + IC (sindrom nefritic acut);
simptome ale bolilor care evolueaz cu leziuni glomerulare: (reacie Ag-Ac + complicaii,
manifestate prin leziuni ale MB).
- sindrom paraneoplazic - n Boala Hodgkin, carcinom bronic;
- erupie purpuric - sindrom Henoch-Schonlein;
- palpitaii, paloare, febr - endocardit Osler;
- icter, sindrom dispeptic - hepatit cu virus hepatitic B, mononucleoz infecioas,
leptospiroz;
- frison solemn - malarie;
- astenie marcat - intoxicaie cu Hg, Bi, sindrom galan;
- facies eritrozic caracteristic LED.
Descoperirea fortuit a IR sau a unei hematurii microscopice
Afeciunea renal evolueaz asimptomatic.
Investigaiile care se impun:
funcia renal: sindrom urinar, clearance de creatinin;
teste de evolutivitate: complement seric, ASLO, celule LE, produi de degradare ai fibrinei.
Diagnostic diferenial:
Hematuria:
masiv:
- tumor renal;
- rinichi polichistic;
- TBC renal i vezical;
- afeciuni de prostat - necesit cistoscopie;
- diateze hemoragice - necesit examen hematologic.
moderat: toate situaiile de sus, n plus:
- nefrite;
- hidronefroze;
- cistit hemoragic de menopauz;
- litiaza vezical;
microscopic:
- calculi bazinetali;
- nefrite renale;
- PAN;
- litiaza renal.
Proteinuria:
asociat cu leucociturie, flor microbian - PN;
intermitent - la efort;
n ortostatism - leziuni benigne.
Uremia:
infecii urinare secundare;
nefropatia obstructiv (litiaz, tumori de prostat, tumori extrinseci minore);
Leziuni extrarenale:
hipoTA - stare de oc, hemoragii, deshidratare;
hipocloremie;
transpiraie masiv;
diaree tratament cu ser fiziologic i.v. sau ap cu sare.
Sindromul renal n bolile generale: nefrite interstiiale determinate de factori patogeni diveri n:
septicemii, pneumonii, DZ, mielom multiplu, hemoliz masiv, boala Addison, intoxicaie cu Hg, IC.
2

BOLILE RENALE / GN

n practic - biopsia renal este necesar pentru diagnosticare, chiar iterativ.

Testele curente permit o sistematizare simpl:
Sindrom nefritic acut - GNA poststreptococic: - corelare epidemic; ASLO;
Sindrom nefrotic pur - care se remite spontan sau la tratament cu PDN;
Sindrom nefrotic Berger - glomerulonefrita hematuric recidivant cu IgA, evoluie benign;
GN persistente - prelungite care necesit biopsie renal; evoluia este continu spre IR.
Tratament curativ
Patogenic:
Imunosupresiv:
- cortizonice Prednison 1-2 mg/Kgc :
- Azatioprina - 50-100 mg/zi (1-2 mg/Kgc/zi);
- Ciclofosfamide 2 mg/Kgc/zi - 100 mg/zi;
- Clorambucil 0,2 mg/Kgc/zi.
Antiinflamatorii:
- Indometacin - 100-150 mg/zi;
Anticoagulante, antiagregante plachetare:
- heparin, - calciparin - 250 U/Kgc/zi 2-3 luni;
- dipiridamol - 300-450 mg/zi.
Simptomatic: pentru HTA, pentru IR (dializ).
Regim igieno-dietetic: urmrete protejarea rinichiului, cordului i creierului:
repaus la pat;
regim limitat proteic (0,5 g/Kg), hiposodat.
Tratament preventiv:
primar - cura focarelor de infecie (streptococii);
secundar - evitarea stimulrii imunologice prin:
- contraindicarea vaccinrilor;
- administrarea de seruri;
- tratamentul prompt al infeciilor;
- efectuarea de uroculturi periodice.
PIELONEFRITELE (PN) - NEFROPATII INTERSTIIALE
Pielonefritele se definesc ca inflamaii bacteriene n focar, nespecifice, la nivelul interstiiului renal
(medular) i secundar sunt prini i tubii, vasele i glomerulii renali (pielonefrit).
Etiologie
Prezena germenilor depinde de circumstanele de apariie:
germeni gram negativi - Escherichia coli, cu o frecven de 80-85%;
germeni gram pozitivi mai frecveni: Stafilococ;
post cur chirurgical, investigaii instrumentale, spitalizare:
Enterobacter, Proteus, Klebsiella.
Germenii se asociaz frecvent - uroculturi pozitive n 80%.
Escherichia coli 68%;
Proteus 12%;
Klebsiella 4%;
Streptococcus fecalis 5%;
Stafilococul saprofit 10%.
Patogenia - 3 etape:
3

Enterococ,

Piocianic,

BOLILE RENALE / GN

colonizarea masiv a ariei parietale: infeciile anterioare ale tractului urinar nchid un cerc
vicios;
transfer bacterian spre vezica urinar: prin cateterisme i contact sexual;
localizarea i multiplicarea n vezica urinar prin mecanisme locale de aprare: mecanice,
clinice, factori necunoscui. Nu prin factori imunologici.
90% din cazuri - episod unic.
Poate fi:
primar: pe cale sanguin: F /B (56%/24%);
secundar: pe cale ascendent: F/B (98%/45%).
Frecvena PN - n cadrul bolilor renale este de 8-20%; exist trei vrfuri de inciden legate de
vrst:
n copilrie - datorit malformaiilor renale;
femei, la maturitate - infecii de vecintate, genitale;
brbai - vrstnici (adenomul de prostat i infecia de staz).
Pielonefritele au frecvena mare n sarcin i DZ.
Calea de infecie:
ascendent - cea mai frecvent;
hematogen - moderat;
limfatic - moderat, discutabil.
Factorii favorizani
Obiectiv important al diagnosticului. Ei trebuie eliminai!
Anomalii ale cilor urinare:
anomalii urogenitale - la copii;
hipertrofie de prostat la btrni;
litiaz renal;
tumori renale sau ale cilor urinare, genitale;
sarcin.
Tulburri de dinamic ale cilor urinare:
Apar prin tulburri neurologice, prezente n neuropatie diabetic, ATS.
Refluxul vezico-ureteral;
Graviditatea - hipotonia cilor urinare apare prin impregnare hormonal.
Investigaii suplimentare:
DZ:
glicozurie;
vezica neurogen;
Tulburri metabolice:
guta;
nefrocarcinoza.
Infecii genitale;
Ageni fizici;
Factori imunologici.
Diagnosticul
Trebuie s fie prompt pentru a evita cronicizarea.
Clinic
Se pot distinge dou forme de manifestare:
acut;
cronic, cu acutizri repetate.
Se caracterizeaz prin:
sindromul disuric: polakiurie, nicturie, disurie;
dureri hipogastrice - de intensitate variat;
alterarea strii generale: febr, astenie;
4

BOLILE RENALE / GN

Examenul de urin
Pune n eviden elemente de diagnostic.
n sediment se evideniaz:
albumin, n cantitate redus;
leucociturie >10 leucocite/cmp - cilindri leucocitari;
bacterii >10 bacterii/cmp;
test Addis - L >10.000/min;
urocultura - trebuie repetat de 2-3 ori deoarece
germeni>10000/ml.
Rezultatele fals negative pot fi cauzate de:
uropatia obstructiv unilateral;
nefropatie cantonat n parenchim (pe cale sanguin).

pune

diagnosticul

etiologic,

Forme clinice
Se clasific dup gravitate:
uoar (se ateapt rezultatul la urocultur);
medie;
grav: oc infecios.
Evoluia unei pielonefrite este influenat de urmtoarele condiii:
starea general;
anemia;
suferina hepatic;
sindromul dispeptic;
tratamentul imunosupresiv.
Diagnosticul diferenial
cistit hematuric - prezint funcie renal normal;
hematuria - necesit diagnostic diferenial cu TBC renal, tumori;
GNC - cu forma hipertensiv a PN;
nefroangioscleroza - HTA important cu IC;
GNC - vindecat cu defeciuni - proteinuria;
sindromul infecios - febr, frisoane, astenie - cu PN acut;
forme cu manifestri digestive ale PN cu:
- pancreatit;
- apendicit;
- colecistit.
Prognosticul
Depinde n mare msur de promptitudinea tratamentului.
Evoluia unei PN poate fi spre:
vindecare;
cronicizare - dup 1-3 ani;
IRC.
Pielonefrita cronic
Recunoate drept cauz frecvent refluxul vezico-ureteral din copilrie (valve incompetente),
posibil in utero care duce la restant vezical - infectare ascendent (poate dispare la pubertate!).
Numim:
recdere < 7 zile, acelai germene (de obicei o cauz);
5

BOLILE RENALE / GN

reinfecie > 14 zile dup tratament (cauzat de tract urinar susceptibil 80%).
Simptome i semne
polakiurie;
disurie;
dureri n hipogastru;
hematurie;
miros neplcut al urinei.
Tratamentul
Const n administrarea de:
antibiotice monoterapie;
combaterea factorilor favorizani.
Medicamentele dezinfectante se mpart n 4 grupe:
Medicamente de elecie: sulfamidele:
au efecte secundare minime;
prezint concentraie urinar bun;
sunt ieftine.
Exemple:
Trimetoprim - Bactrim; Sulfametin 1 g/zi;
Cotrimox +2 g/zi;
Nitrofuran: Nitrofurantoin - 300 mg/zi;
Qinolone - Acid nalidixic, 2-4 g/zi;
Norfloxacin, 400 mg x 3/zi.
Sunt indicate n infecie minor - pielocistit acut 7-10 zile (sau 2 zile fr febr).
n aceasta situaie antibioterapia se poate administra n doza unic - maxim:
Sulfametin 4 tb;
Negram 4 g;
Norfloxacin 800 mg (2 tb).
Se efectueaz control bacteriologic la 5 zile dup tratament i la 3 luni.
Dac nu s-a sterilizat, se face tratament conform antibiogramei cu grupa 2 de antibiotice.
Grupa medicamentelor indicate n infecii rezistente la grupa I:
ampicilina - 2-4 g/zi;
amoxicilina - 2 g/zi;
tetraciclina - 2-4 g/zi;
cefalosporine:
- cefaclor - 1 g/zi;
- cefurox. - 2 g/zi.
Realizeaz o concentraie bun n urin i influeneaz Proteus, Klebsiella.
Grupa medicamentelor de rezerv - n cazul bacteriilor rezistente (Piocianic, Proteus, Klebsiella,
Enterobacterii, Stafilococ) - mai ales n infeciile de spital:
kanamicina - 2 g/zi;
gentamicin - 2-4 mg/zi injectabil (fiole a 40 mg) - este nefrotoxic i hepatotoxic;
oxacilina; meticilina - 2 g/zi - infecii cu stafilococ;
polimixina B - n infecii urinare cu Pseudomonas;
carbenicilina (Pyopen) n infecii cu piocianic.
Medicamente dezinfectante urinare: bacteriostatice;
revotropina - metenamina (3 tb/zi);
albastru de metilen - 2-3 g/zi.
Antibiotice contraindicate:
clorocid - este toxic;
6

BOLILE RENALE / GN

streptomicina, rifampicina - se contraindic utilizarea deoarece acoper BK.

Atenie la:
alcalinizarea sau acidifierea urinei;
gradul de IR - care reduce doza de antibiotice funcie de valoarea creatininei (mg/dl) x g =
intervalul de ore ntre doze, ex. 1,5 x 8 = 12 ore.
tratament de ntreinere se face cu 1/2 doze, cu antibiotic netoxic;
n sarcin se folosesc:
- ampicilina;
- cefalosporine.
Sunt contraindicate urmtoarele antibiotice:
tetraciclina;
negram;
nitrofuran;
clorocid.
Durata tratamentului: 7-10 zile (sau 2 zile fr febr).
Se efectueaz urocultur de control:
la 3 zile de tratament;
7 zile dup tratament;
apoi la 3, 4, 12 luni.
Scheme de tratament cu antibiotice n infeciile urinare

Simptome uoare, nainte de urocultur:

citrat de sodiu 10 ml x 3/zi.
Simptome severe: 3-5 zile
- Sulfafurazol 3 g/zi;
- Amoxicilin 250 mg x 3/zi;
- Nitrofur, 50 mg x 3/zi;
- Biseptol 200 x 2/zi.
PNA:
i.v.- Ampicilin 1 g x 4/zi;
- Amoxicilin 1 g x 4/zi;
- Gentamicin 2-5 mg/kg.
Apoi per os timp de 7 zile.
+ 2 l/zi lichide;
urocultur - 5 zile.
Doz unic:
- Amoxicilin 3 g;
- Biseptol 2 g;
- Sulf 2 g.
nlturarea cauzei;
Infecii
Recdere:
aminoglicozide 7 zile pn la 4recurente
6 sptmni.
dup urocultur:
un atac izolat:

BOLILE RENALE / GN

Profilaxia
pentru
creterea
rezistenei: 2 l/zi lichide;
miciune n doi timpi (evit
refluxul);
miciune la culcare i dup actul
sexual;
evitarea
spumantelor;
constipaiei.
Profilaxia medicamentoas timp
de 6-12 luni:
- Biseptol 1 cp/zi
- Nitrofurantoin 50 mg/zi
seara la culcare.

Reinfecie:

Alte mijloace terapeutice:

antiseptice urinare;
cur hidric 2-4 l/zi;
acidifierea cu Diurocard (metionina);
reglarea dinamicii cu cistenal;
anabolizant;
tratamentul hipertensiunii.
Cur chirurgical la nevoie, pentru ndeprtarea cauzei sau factorilor de ntreinere:
cura adenomului de prostat;
rezolvarea chirurgicala a rupturii de perineu;
ptoz;
litiaz;
stenoz de col vezical;
reflux vezical ureteral.
Pielonefritele acute recidivante: sunt cele mai frecvente (80%):
Se trateaz cu:
ampicilin 4 g/zi;
kanamicina 2 g/zi; 15 zile - 30 zile;
gentamicina 80 mg x 3/zi; (conform controlului uroculturii)
cefaloritina i.m. - 0,5-2g x 4/zi;
norfloxacin - 400 mg x 2/zi.
Pielonefrita gravidic acut - se trateaz cu antibiotice dup antibiogram pn la vindecare, se
repet urocultura la 3 zile dup tratament.
Pielonefrita gravific cronic se trateaz cu antibiotice doze mari 3 sptmni, apoi se face
tratament de ntreinere.
Bacteriuria asimptomatic - n sarcin - se trateaz numai dup luna a V-a, timp de 2 sptmni.
Nefritele tubulo-interstiiale
Acestea sunt determinate de inflamaiile esutului interstiial i leziunile tubulare secundare
pielonefritei infecioase.
Nu cronicizeaz n absena refluxului, obstruciei, dar i a altor factori (mai frecvent):
acute: prin reacie de hipersensibilitate la droguri: Penicilina, AINS, sulfonamide, fenindione,
allopurinol;
cronice - cauze: PNC, consumul de AINS, diabet, siclemia, cadmiu, plumb;
rare: sindromul Alport, nefropatia balcanic, iradierea, sindrom Sjogren, hiperuricemia.
Clinic:
8

BOLILE RENALE / GN

poliurie;
nicturie;
proteinurie;
uremie.
Necroza papilar - analgezice, diabet, siclemie, cu leziuni tubulare i deficit de concentrare.
Leziunea evolueaz spre cortex, cu afectare glomerular.
AINS pot determina nefrite tubulo-interstiiale + necroz papilar, cu evoluie spre IRC cu risc
crescut de tumori uro-epiteliale!