Sunteți pe pagina 1din 5

ULCERUL GASTRODUODENAL

1. DEFINIIE: boal caracterizat prin apariia unei ulceraii cu sediul pe stomac, pe poriunea
superioar a duodenului, partea inferioar a esofagului sau ansa anastomotic a
stomacului operat. Clinic, se manifest prin sindromul ulceros, boala interesnd ntreg organismul, de
unde i denumirea de boal ulceroas.

2.ETIOPATOGENIE: n ncercrile de a cunoate cauza acestei boli s-au emis mai multe teorii i
ipoteze:
- teoria localicist a atribuit formarea ulcerelor unor tromboze vasculare n peretele stomacului sau al
duodenului sau unor spasme arteriale prelungite; i tromboza, i spasmul ar produce o ischemie
localizat persistent, care ar scdea rezistena mucoasei;
- teoria mecanic susine c microtraumatismele care acioneaz asupra mucoasei ar fi responsabile de
formarea ulcerului; aprtorii acestei teorii se bazau pe marea frecven a ulcerului pe mica curbur
gastric:
- teoria inflamatorie, bazat pe observaia c ulcerul se nsoete adesea de gastrit, susinea c
gastrit premergtoare ar determina eroziunea mucoasei;
- teoria clorhidropeptic afirm c ulcerul s-ar produce prin autodigerarea mucoase sub aciunea
sucului gastric; de aici, i denumirea bolii de ulcer peptic;
- teoria neurovegetativ, pornind de la constatarea c majoritatea bolnavilor ulceroi prezint semne
de tulburri neurovegetative (vagotonie), susine c acestea provoac tulburri n circulaia i n
secreia gastric i creeaz astfel condiii pentru apariia ulceraiei;
- teoria corticovisceral, emis de Bkov i Kurin, pe baza concepiei nerviste a lui Pavlov, explic
procesul patogenic al bolii ulceroase astfel: ca urmare a stimulrii excesive a interoceptorilor i a
exteroceptorilor se produce o dereglare a proceselor de excitaie i de inhibiie de la nivelul scoarei
cerebrale; acest fapt provoac o tulburare a funciilor centrilor subcorticali, care devin dezordonate,
haotice; vor rezulta modificri n tonusul neurovegetativ, cu spasme n peretele gastroduodenal i cu
irigarea deficitar a unor poriuni ale stomacului i ale duodenului.
La ora actual se consider c n apariia ulcerului gastroduodenal intervin dou serii de factori:
-factori de aprare: integritatea mucoasei gastrice i calitatea mucusului protector;
-factori de agresiune: secreia peptic i acidul clorhidric.
Slbirea factorilor de aprare sau ntrirea factorilor agresivi, jocul dintre aceste dou categorii
de factori pot crea condiiile necesare pentru apariia ulceraiei.

3.APATOMIE PATOLOGIC: ulcerul gastroduodenal const ntr-o pierdere de substan a


peretelui gastric sau duodenal, de form rotund sau oval, avnd un diametru care variaz de la 0,3
pn la 3 i chiar 4 cm i mai mult (ulcere gigante). De obicei sunt unice, ns pot aprea simultan
dou sau mai multe. Ulceraia ptrunde pn n submu-coas; cnd ns ulcerul este penetrant, ea poate
depi stratul muscular, ajungnd pn la seroas i chiar n organele vecine (pancreas, ficat).
Ulcerul poate s fie acut sau cronic. El evolueaz 3-6 sptmni, apoi se poate cro-niciza, nsoindu-se
de o proliferare a esutului conjunctiv, cu retracie cicatriceal i perei groi (ulcer calos).
Este cunoscut predilecia ulcerului de a avea anumite localizri. Astfel ulcerul gas^_ trie apare cel mai
frecvent n regiunea antropiloric, apoi pe mica curbur, mai rar pe car-di, pe marea curbur sau pe
cele dou fee; ulcerul duodenal se localizeaz cel mai des pe bulb i mai rar postbulbar.

4.SIMPTOMATOLOGIE: simptomele ulcerului gastroduodenal sunt caracteristice, ele permind


singure diagnosticul, simptomul cel mai constant, i care n mod obinuit l determin pe bolnav s se
prezinte la medic, este durerea.
Durerea are o localizare epigastric, este intens, se nsoete de o senzaie de arsur i deseori
iradiaz n spate. Sediul durerii pare s aib o legtur cu sediul ulceraiei: durerea localizat n partea
superioar a epigastrului sau n stnga liniei mediane a epigastrului i iradiind n stnga vertebrelor Tu

- T]2 (toracale) este ntlnit n ulcerul micii curburii a stomacului; durerea localizat n dreptul liniei
mediane, cu iradiere spre rebor-dul costal drept sau n dreapta vertebrelor Tu - T]2 apare n ulcerele
localizate piloro-duodenal. Intensitatea durerii este mare, mai ales n ulcerele vechi, care intereseaz i
seroasa. Caracterul cel mai preios pe care l are durerea este periodicitatea: durerile apar n perioade
de 1 - 3 sptmni, separate prin perioade de linite, n care bolnavul nu se plnge de dureri, chiar dac
nu respect regimul alimentar.
De cele mai multe ori, perioadele dureroase apar n cursul toamnei sau al primverii
(periodicitate sezonier), ns pot aprea i n alte sezoane; pe msur ce boala se cronicizeaz,
perioadele dureroase devin mai lungi i mai dese. Un alt caracter al durerii const n faptul c are un
ritm orar n raport cu orele mesei. Uneori, durerea apare imdeiat dup mas (durere, precoce), ca n
ulcerele localizate juxtacardial sau pe mica curbur gastric; alteori, apar la 2 - 4 ore dup mas
(durere tardiv), cum se ntmpl n localizarea piloroduodenal a ulcerului. Uneori durerile apar
nocturn, ctre miezul nopii sau ctre orele 3-4 dimineaa (n ulcerul duodenal). n alte cazuri de ulcer
duodenal, durerea poate s se nsoeasc de o senzaie de foame (foame dureroas).
Senzaia de arsur retrosternal (pirozis) este un semn des ntlnit, care unoeri nlocuiete
durerea i are un caracter ritmic i periodic. De asemenea, mai pot aprea eructaii acide, gust acru sau
amar n gur.
Vrsturile, cnd apar, sunt de obicei postprandiale, precoce sau tardive, dup localizarea
gastric sau duodenal a ulcerului, ele fiind determinate de mese mai copioase, de abateri de la diet,
de consumul de buturi alcoolice. Vrsturile conin alimente, sunt abundente i au miros acid; uneori,
bolnavul vomit numai suc gastric pur. O caracteristic a vrsturilor este aceea c atenueaz durerea,
deseori chiar o fac s dispar, motiv pentru care unii bolnavi i provoac singuri vrsturile.
Pofta de mncare este normal sau crescut. Dac bolnavul scade n greutate n perioadele
dureroase i se spune c nu mnnc, aceasta nu se ntmpl prin pierderea apetitului, ci prin frica de a
mnca, pentru a nu avea dureri.

5. EXAMENE CLINICE SI PARACLINICE


Examenul obiectiv arat de obicei o stare general bun; uneori bolnavul apare slbit; poate s
fie mai nelinitit, s aib tulburri n somn. Examenul abdomenului nu arat la inspecie semne
deosebite, iar la palpare poate s existe o durere epigastric, dar care nu ne ofer date concludente.
Examenul sucului gastric, are o valoare mai mare cnd este fcut cu histamin i cnd cifrele
aciditii n mEQ/1 sunt coroborate cu cantitatea de lichid pe or, studiindu-se debitul acidului orar. n
general se ntlnesc hiperaciditate i hiper-secreie n ulcerul duodenal i n cel piloric; n ulcerul
gastric exist normoaciditate, mai rar hiper- sau hipoaciditate.
Examenul radiologic este obligatoriu n ulcerul gastroduodenal, iar la nevoie va fi repetat. S-a
dovedit c adesea examenul radioscopic nu este suficient, fiind necesar un examen radiografie cu
cliee repetate (seriografie) (fig. 47, 48, 49, 50). Exist situaii n care examenul radilogic necesit
folosirea unor probe farmacodinamice pentru stomac. Examenul radiologie ne poate oferi semne
directe de ulcer sau semne indirecte. Semnul radiologie direct este nia, care se prezint ca o umbr n
plus pe conturul stomacului sau pe dubden; cnd este vzut din fa apare ca o pat persistent; n
jurul niei apare o zon mai clar, determinat de edem. Semnele radiologice indirecte sunt: prezena
unor pliuri convergente ale mucoasei ctre ni, spasmul musculaturii gastrice imitnd un deget care
arat spre ni i modificrile cicatriceale, aderentiale, care deformeaz contururile normale. n ulcerul
gastric, nia este localizat de obicei pe mica curbur, ea are tendina s regreseze, chiar pn la
dipariie complet, ntr-un interval de 3 - 4 sptmni.
Gastroscopia este un examen util pentru precizarea unor diagnostice nesigure, mai ales cnd
este vorba de nignitatea sau malignitatea unui ulcer. Gastroscopia poate arta dac exist ul ceraii
multiple i permite biopsia prin vizualizarea direct i examenul cito-logic.
Un alt examen practicat n boala ulceroas este cercetarea hemoragiilor oculte n materiile
fecale (Adler, Weber); examenul este concludent numai dac nu exist nici o alt cauz de sngerare pe
ntreg tractul digestiv i dac s-a inut un regim strict lactat timp de 3 zile. Examenul poate fi pozitiv n
perioada evolutiv, ns rezultatul negativ nu infirm diagnosticul.

6. Diagnostic:
Diagnosticul pozitiv al bolii ulceroase se bazeaz, n primul rnd pe examenul clinic, n care anamnez
joac rolul important. Diagnosticul va fi ntrit de evidenierea niei la examenul radiologie.
Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele afeciuni:
Gastrita cronic, boal cu evoluie mai capricioas, n care durerea nu are caractere de
periodicitate i ritmicitate, ea fiind mai persistent. Examenul sucului gastric arat hipoaciditate sau
normoaciditate i mucus n cantitate mare, iar la examenul radiologie lipsesc nia i modificrile
cicatriceale, aprnd doar modificri ale pliurilor mucoasei.
Cancerul gastric apare mai frecvent dup vrsta de 50 de ani, boala are un istoric mai scurt,
apetitul este sczut pn la inapeten, bolnavul slbete, durerile au un caracter aproape continuu. La
examenul obiectiv se constat c bolnavul este palid, slbit, iar laboratorul arat anemie, vitez de
sedimentare crescut; radiologie, apar aspecte caracteristice.
Colecistita cronic este mai frecvent la femei; se manifest cu dureri fr periodicitate,
declanate de alimente grase, prjeli, ou i care nu sunt calmate de alcaline. Durerile predomin n
hipocondnil drept i iradiaz spre epigastru i mai ales spre spate i umrul drept.
Duodenita, de altfel, poate nsoi ulcerul duodenal. Bolnavii cu duodenit prezint o
hipersecretie acid i inflamaia mucoasei duodenale (examenul histologic al esutului din biopsia
realizat n timpul duodeno-fibroscopiei, arat infiltraii cu mononucleare i ulceraii microscopice).
Tabloul clinic este foarte asemntor.
Sindromul Zollinger-Elison, este o tumor pancreatic a insulelor Langerhans cu celule non
beta. Se secret un hormon de tip gastrin, care stimuleaz secreia gastric acid, responsabil de
apariia ulcerului. Se caracterizeaz prin ulcer gastric i mai ales duodenal, secreie hiperacid i
diaree. Durerea este epigastric, mai intens ca n ulcer cu durat mai ndelungat. Secreia hiperacid
este enorm. Ulcerul este localizat post-bulbar. Tratamentul este chirurgical (gastrectomie), extirparea
tumorii fiind aproape imposibil.

7. COMPLICAII:
Hemoragia gastroduodenal este complicaia cea mai frecvent a ulcerului gastroduodenal.
Hemoragia se manifest prin hematemez i melen. n hematemez, sngele provenit din stomac are o
culoare roie-nchis, uneori roie-neagr. Sngele poate s fie sau nu amestecat cu mucus i cu resturi
alimentare. n cazurile de hemoragii mari, fulgertoare, sngele poate s aib i o culoare roie, de
snge proaspt. Cnd sngerarea este mai mare (peste 60 g), apare melena, care se prezint ca un scaun
caracteristic, de consisten lichid sau pstoas, cu un aspect asemntor cu pcura sau cu crema de
ghete de culoare neagr.
Perforaia se manifest clinic extrem de brutal. Bolnavul acuz n mod brusc o durere violent
n epigastru, durere asemntoare cu o "mpunstur de cuit" sau "lovitur de pumnal" i care
depete cu mult ca intensitate durerea cunoscut de ulce-ros. Bolnavul se ncovoaie, i ine pumnii
n epigastru, i ridic coapsele pe abdomen. Durerile pot iradia n umeri, iar mai trziu se extind n tot
abdomenul. La examenul obiectiv se constat un facies anxios, cu ochi ncercnai, paloare, transpiraii
reci, extremiti reci, puls rapid i slab, pn la puls imperceptibil, scderea tensiunii arteriale. Semnele
cele mai importante Ie obinem la examenul abdomenului: peretele abdominal are musculatura
contractat n epigastru (aprare muscular), contractur "de lemn", iar la atingerea tegumentelor
epigastrice durerea este exacerbat (hiperestezie cutanat); Exist situaii cnd perforaia este mic i
acoperit rapid de peritoneu, situaii cunoscute sub numele de perforaie acoperit. Debutul este tot
violent, cu contractur abdominal, ns cu evoluie spre un abces localizat, cel mai adesea abces
subfrenic; durerea rmne localizat; bolnavul are frisoane i febr i prezint starea general i
semnele de laborator ale unei supuraii. Mai trziu, acest abces poate evolua spre resorbie cu procese
adereniale, sau se poate rupe i s provoace o peritonita generalizat, ori s progreseze spre organele
vecine.
Stenoza: ulcerele recente, mai ales cele care apar la tineri, se pot vindeca fr s lase cicatrice
importante. Ulcerele cronice, mai ales cele caloase, se vindec tardiv prin procese cicatriceale
nsemnate, care pot provoca stenozri la nivelul stomacului, pilorului sau al duodenului (bulbar i
postbulbar). Acestea sunt stenozele cicatriceale sau organice. Mai pot exista i stenozri datorate unor
spasme prelungite sau unui edem mai persistent la nivelul orificiului piloric - stenozele funcionale.

Stenozele funcionale au o simptomatologie mai moderat: senzaie de plenitudine, vrsturi


alimentare, vrsturi acide, balonri, eructaii.
Malignizarea:. Ne vom gndi la posibilitatea cancerizrii ulcerului gastric cnd se modific
simptomele: dispar caracterele de periodicitate i ritmicitate ale durerii, apare inapetena, bolnavul
slbete, devine anemic, crete V.S.H.; cnd examenul sucului gastric arat o trecere spre anaciditate;
cnd, dup un tratament judicios de 3 - 6 sptmni, examenul radiologie nu ne arat ameliorarea.
Pentru precizarea diagnosticului se va recurge la fibroendoscopie gastric, citologie exfoliativ, biopsie
dirijat, intervenie chirurgical.

8. TRATAMENT
Tratament igieno-dietetic
Msurile igienice au la baz folosirea judicioas a repausului. n cursul perioadei dureroase, repausul
la pat este obligatoriu, el realiznd o ameliorare rapid. Dup atenuarea suferinei se vor permite mici
plimbri i se va pstra repausul la pat 12 - 14 ore pe zi, respectndu-se neaprat repausul dup mese..
Dieta: regimul alimentar al bolnavului de ulcer gastroduodenal trebuie individualizat i adaptat
stadiului n care se afl boala. Dieta trebuie s protejeze mucoasa gastric din toate punctele de vedere:
protecie mecanic (alimente bine mestecate, bine frmiate, n pireuri, rase, tocate), protecie termic
(alimentele s nu fie pea fierbini sau prea reci), protecia chimic (s nu fie iritante, s nu excite
secreia clorhidropeptic, s nu staioneze mult n stomac
Tratamentul medicamentos: medicamentele folosite n tratamentul ulcerului gastro-duodenal
urmresc s protejeze mucoasa gastric, s stimuleze secreia de mucus protector, s tamponeze
pepsina, exercitarea unei aciuni antiacide, antisecretoare i antispastice, s atenueze motilitatea
antropiloric. Tratamentul medicamentos al ulcerului gastric i duodenal, utilizeaz o gam larg de
droguri, pansamentele gastrice i antiacidele reprezentnd ca i n trecut tratamentul de baz.
Antiacidele sunt substane care neutralizeaz acidul clorhidric, amelioreaz evoluia ulcerului
(n special cel duodenal) i grbete cicatrizarea niei. Se deosebesc 2 grupe: antiacide sistemice
(absorbabile) din care face parte bicarbonatul de sodiu i nesistemice (care nu se absorb), din care fac
parte carbonatul de calciu, srurile de magneziu i de aluminiu.
Pansamentele gastrice sunt substane absorbante i protectoare ale mucoasei gastrice, lipsite de
efect tampon. Cele mai folosite sunt srurile de bismut (subnitratul, carbonatul, silicatul, alumino
carbonatul, etc). n doz mic (5 g sunt constipante); n doz mare (peste 20g) sunt laxative.
In ceea ce privete anticolinergicele, al doilea mijloc terapeutic major, se administreaz cu o
jumtate de or nainte de mese. Dintre acestea, cele mai frecvent utilizate sunt: Atropin (Lizadonul
conine i Atropin), Derivaii de Belladona (Foladon, Fobe-nal); Scobutilul,
Antagonitii receptorilor histaminici H, sunt medicamente mai recent intrate n uzul clinic. Acestea
acioneaz prin competiie cu histamina, mpiedicnd secreia de HC1. Dintre antihistaminice dou
preparate sunt frecvent utilizate {Cimetidina i Ranitidina
Alte medicamente utilizate n tratamentul gastric i duodenal sunt:
- sulpirida (Dogmatil), un psihotrop care controleaz motilitatea i fluxul sanghin gastric. (3x1
comprimat de 50 mg).
- prostaglandinele asigur citoprotecia gastroduodenal, inhibnd secreia gastric. Nu este folosit n
mod curent.
- carbenoxolona, este util n ulcerai gastric. Se administreaz sub form de Duogas-trone, 4x1 capsul
nainte de mese, 6 sptmni.
- bismutul coloidal (Bismut subcitric - de Noll), administrat nainte de mese, formeaz o pelicul la
nivelul ulcerului i fixeaz pepsina i clorul la acest nivel.
- dizaharidele sulfonate, sucralfat (Ulcogant), sulfat de aluminiu zaharat acioneaz ca precedentele
medicamente formnd o barier de protecie, care mpiedic ptrunderea acidului clorhidric i pepsidei
la nivelul mucoasei gastrice i duodenale.
Tratamentul hidromineral se face numai n perioadele de acalmie a boolii, recoman-dndu-se
la cure la Sngeorz (izvorul "Hebe"), Malna (izvorul "Maria") i Slnic-Moldova. Aceste ape scad
aciditatea i secreia; se pare ns c schimbarea mediului, repausul, relaxarea nervoas, regimul
regulat de via i dieta din staiuni au efectul cel mai bun.
Tratamentul chirurgical se face numai din necesitate. Indicaiile absolute sunt: perforaia,

stenoza piloric organic, care nu se atenueaz n 7 zile, malignizarea (sau ulcerul malign), hemoragia
masiv i rezistent la tratament, hemoragiile repetate. Indicaiile relative: sunt ulcerele caloase,
penetrante, ulcerele cu fibroz important, dac nu cedeaz n 3 - 6 sptmni de tratament intensiv,
ulcerul cronic care nu intr n faza de acalmie dup patru serii de tratament intensiv i ulcerul
posbulbar, care sngereaz uor i predispune la fibrozri i stenozri.
Tratamentul complicaiilor.
Perforaia ulcerului se trateaz chirurgical. Cu ct se opereaz mai repede, cu att exist mai multe
anse de a salva bolnavul. Pn la nceperea interveniei se aplic o pung cu ghea pe abdomen i se
trece la antibiotice. Nu se vor administra calmante de tipul Morfinei.
Stenoza funcional se trateaz medical: antispasmodice, antiacide, splaturi gastrice.
Stenoza cicatriceal impune un tratament chirurgical; dac stenoza este avansat i au aprut semne de
deshidratare i denutritie, se va proceda n prealabil la corectarea acestora.
Malignizarea ulcerului are o indicaie chirurgical absolut.