Osteotomia piezoelectrica: aplicaii n

chirurgie parodontal i implantar

A. Peivandi, R.Bugnet,E.Debize,A. Gleizal, D.M. Dohan

Resumat
Piezoelectricitatea inversa este des folosit n stomatologie pentru detartrajul ultrasonic .
Folosind aceasta tehnologie , s-au dezvoltat n civa ani bisturie ultrasonice din ce n ce mai
puternice, i aceste instrumente aduc numeroase soluii foarte practice n chirurgia bucal i
maxilofacial. Acest articol descrie principiile osteotomiei piezoelectrice i numeroasele aplicaii
clinice cunoscute n chirurgie bucal (avulsii atraumatice, degajarea dinilor inclui, debridarea unui
chist periapical, chirurgie preprotetica) i n special n parodontologie (netezirea suprafeei radiculare
i osteoplastie, alungirea coroanei clinice) i n chirurgie implantar (nlare de sinus, ndeprtare de
implanturi fracturate, expansiune de creasta osoas, prelevare de grefa osoas crestal,
retromolrar, simfizar sau de torus).
Creterea recent a puterii a acestor instrumente permite lrgirea cmpurilor de aplicaii
clinice, ntinzndu-se la toate domeniile chirurgiei.

Introducere
Chirurgia piezoelectrica este o alternativa interesant la tehnicile clasice de chirurgie
parodontal i osoas. Utilizarea unui astfel de bisturiu ultrasonic a fost descrisa din 1981, n special
de Horton i colab.[1], a fost recent perfecionata i adoptata de Vercellotti [2]. Cu ajutorul unui
astfel de instrument, se poate realiza o secionare osoas de mare precizie i aproape atraumatica n
comparaie cu alte instrumente disponibile nou [3].

Principiile
Piezoelectricitatea a fost descoperita de Pierre Curie n 1881. Anumite cristale cum ar fi
quartzul dezvolta o sarcina electrica la suprafaa lor cnd sunt supuse la o presiune mecanic.
Piezoeletricitatea inversa este fenomenul invers, adic aplicarea unui curent electric pe cristalele
respective provoac deformarea lor mecanici. Dac acest curent electric este alternativ de frecvena
medie, cristalele vor suporta oscilaii mecanice de frecventa medie la originea ultrasunetelor. n
1

aplicaiile clinice, cristalele de quartz au fost abandonate i nlocuite cu tablete de ceramica pe baza
de titanat de barium, care sunt mai rezistente i mai bine adaptate la frecvenele utilizate[4].
Sistemul Piezosurgery al firmei Mectron a fost timp de civa ani singurul bisturiu ultrasonic
comercializat, dar n curnd au mai aprut alte sisteme cum ar fi Surgysonic (Esacrom), Surgybone
(Icome) i Piezotomul (Satelec). Iniial, defectul acestor aparate era reprezentat de puterea lor prea
limitata pentru chirurgiile osoase ntinse. Cu apariia noilor versiuni a acestor aparate, puterile
dezvoltate au fost considerabil augmentate, ce permite folosirea lor n intervenii chirurgicale osoase
din ce n ce mai invazive.
Aparatul este compus de un generator cuplat cu o pompa care constituie soclul. Piesa de
mn piezoelectrica seamn cu aparatele de detartraj ultrasonice comun folosite. Dar fiind mai
voluminos i mai puternic, aparatul produce o frecvena funcionala de 25 la 29 kHz adaptate n
funcie de tipul de chirurgie. Combinat cu lame de forme i duritate diferite, acest sistem ofer
seciuni care nu i permit aparatului de detartraj ultarsonic.
Combinaia frecvenelor folosite permite o dubl oscilare a parii active(lame inserate): o
vibraie vertical cu o amplitudine de 20 la 60 micrometri i o vibraie orizontal cu o amplitudine de
60-200 micrometri (fig.1).

Figra 1. Vibraia parii active induce un efect de secionare prin microabraziune (A).
Aceste micromicari sunt produse fixnd partea activa n prelungirea unor tablete de ceramica
piezoelectrica dispuse n mner i vibrnd cu o frecvena medie (B).
Aceste microoscilaii vor fi active mai ales asupra esuturilor mineralizate, esuturile moi
nefiind aproape de loc sensibile (exceptnd situaiile n care se foreaz). Intr-adevr, seciuniile sunt
obinute datorita acestor micro-oscilaii, intr-un mod asemntor cu o micro-abraziune. Trebuie sa
reamintim c n afara de aceasta seciune micromecanic, ultrasunetele produse de acest instrument
n cursul manoperelor chirurgicale prezint anumite avantaje i anume[4,5]:
2

Cavitaia jetului de apa permite obinerea unui nor format din numeroase

bule mici care decapeaz suprafeele expuse ale cmpului operator i limiteaz sngerarea;
-

Proprietile de clivaj a interfeelor solide traversate de ultrasunete uureaz

dislocarea ntre doua esuturi de densitai diferite. Avulsia unor dini anchilozaii sau clivajul
unei grefe osoase corticalizate sunt uurate.
Prtile active sunt repartizate n trei categorii (fig.2) :
-

Prtile active tioase pentru osteoplastii (partea activa OP) i osteotomii

(partea activa OT). Aceste lame prezint cteva vrfuri ascuite care permit o abraziune
importanta n cursul oscilaiilor de frecventa medie ;
-

Parile active diamantate, la fel de abrazive dar de forma mai puin agresiva

pentru osteoplastia i osteotomia de os de grosime sczuta;

-

Parile active netaioase pentru a separa esuturile moi de cele dure. Sub

forma de chiurete, ele permit debridarea esuturilor de granulaie sau decolarea membranei
sinuzale.

Figura 2. Cteva exemple de pari active cele mai frecvent folosite n parodontologie i n
chirurgie mica intraoral : pentru netezirea convenionala a suprafeelor radiculare (A), pentru
avulsiile dentare (B), pentru chiuretajul lojelor chistice (C), pentru osteotomia de grosime sczuta (D)
i pentru osteotomia ntinsa de esuturi duri i groase (E).

Figura 3. Datartraj cu netezirea suprafeelor radiculare a sectorului mandibular cu ajutorul

pariilor active adaptate.

Figura 4. Chiuretajul unui chist periapical important la nivelul unui incisiv lateral maxilar
fracturat. Radiografia retroalveolar (a), apoi debridarea leziunii cu ajutorul parilor active n forma
de chiureta dup avulsia dintelui (b) i eliminarea chistului intr-o singura bucata (c).
Pentru a rezista la presiunile exercitate n timpul acestei microabraziuni, duritatea anumitor
lame este crescuta cu ajutorul unui strat superficial de nitrura de titan. Durata de viaa a lamelor este
relativ limitat, din cauza presiunilor care pot fii exercitate asupra lor. Bisturiile ultrasonice ofer o
gama destul de larga de aplicaii poteniale, care se ntind de la detartraj la manoperele chirurgicale
osoase cele mai importante. Reglarea frecvenei la 29 kHz fr schimbare de frecventa permite
realizarea detartrajului i netezirea conventionala a suprafetelor (fig.3) [6].
A doua reglare folosete o frecventa de 29 kHz cu o alternare la 50 kHz la fiecare 30ns,
asociate cu pari active n forma de chiureta. Ea permite debridarea esuturilor de granulaie fr a
compromite esuturile osoase adiacente. Acest mod permite o debridare uoara a unui chist
periapical, de exemplu (fig.4).
Al treilea reglaj, folosind o frecventa de 29 kHz cu alternare de frecvena la 50 kHz la fiecare
10 ns, este ideala pentru oricare tip de osteotomie i osteoplastie.
4

Aplicaii n mica chirurgie bucal i n parodontologie

Realizarea unei avulsii atraumatice este deosebit de importanta cnd trebuie realizata
ulterior o inserie de implant. Intr-adevr, n timpul implantrii imediate postavulsie , conservarea
pereiilor osoi alveolari este un element indispensabil, dar nu ntotdeauna uor de obinut, n special
cnd sunt rdcini anchilozate. Au fost descrise diferite tehnici de avulsie atraumatica folosind
instrumente modificate. Bisturiile cu ultrasunete sunt instrumente adecvate pentru a realiza avulsiile
delicate. Fineea i forma parilor active inserate permit crearea unor anuri subiri i puin invazive
n zonele de contact os-radacina. Vibraiile ultrasonice favorizeaz dislocarea interfeelor solide
(fig.5,6).

Figura 5. Avulsie atraumatic a unei rdcine al dintelui 21 prezentnd o leziune apical

voluminoas. O parte activa de tip lama de bisturiu este folosita pentru decuparea interfeei
rdcina-os (a), apoi rdcina este avulsata (b). Leziunea apicala voluminoas este debridat
pstrnd la maxim pereile alveolare cu ajutorul unei pari active de tip chiureta (c,d).

Figura 6. Implantare imediata postavulsie la nivelul unui situs delicat. Este trasat un an n
jurul incisivului central anchilozat de eliminat (a), apoi dintele poate fi avulsionat intr-un mod
atraumatic (b). Peretiile osoase alveolare sunt intacte (c), lucru care permite plasarea unui implant de
5 mm diametru n timpul operator (d).
Aceleai reglri (ajustri) sunt folosite pentru a degaja dinii inclui i aflate n poziie
distopice. Degajarea unor astfel de dini la copii i la adolesceni, cel mai frecvent pentru motive
ortodontice, este o manopera delicatdeoarece aceti dini sunt adesea greu accesibili pentru un
colaj i cooperarea pacienilor tineri este limitat. Bisturiul cu ultrasunete uureaz accesul spre
situsurile chirurgicale. Datorita norului de cavitaie indus de ultrasunete, cmpul operator este
aproape complet fr snge, lucru care uureaz colajul braket-urilor. n plus, pariile active nu
altereaz smaltul dinilor n cauza (fig.7)
Alungirea coroanelor clinice este o mica chirurgie de osteoplastie foarte frecventa.
Vindecarea spaiului biologic naintea lucrrii protetice este determinant n meninerea sntatii
parodontale. Pariile active diamantate de mica dimensiune, sunt foarte utile n chirurgia
parodontala substractiva de alungire coronara (fig.8). Oricare ar fi modul de utilizare al acestui
instrument n chirurgie bucala, efectul de cavitaie , caracteristic acestor instrumente cu ultrasunete,
este deosebit de eficient pentru ndeprtarea i drenarea detritusurilor, lucru care mbuntaete
vizibilitatea la nivelul situsului operator.

Figura 7. Dagajarea unor incisivi centrali inclui n scopul unei traciune ortodontice la o
pacienta tnra (a). Utilizarea bisturiului ultrasonic permite de a lucra fr risc de lezarea dinilor de
degajat (b) i de a realiza lipirea brecheturilor ortodontice (c) ntr-un cmp operator care prezint o
sngerare limitat.

Figura 8. Alungire de coroane clinice n sectorul incisiv maxilar. Dup ndeprtarea restaurrilor
protetice vechi (a), eliminarea esuturilor cariate i plasarea inlay-urilor cores (a), un spaiu biologic suficient
este recreat prin osteotomie i osteoplastie cu ajutorul parilor active diamantate (c,d) nainte de a plasa
restaurarea protetica noua.

Aplicaii n chirurgie implantar

In chirurgie implantar, bisturiul cu ultrasunete este folosit mai ales ca un osteotom. Partiile
active tioase sub forma de fierstru i anumite pari active diamantate sunt utilizate cu reglajele de
frecvena i puterile cele mai nalte.
Expansiune de creasta

Dup o avulsie dentar, volumul osos alveolar scade semnificativ pe plan orizontal. Din
aceasta resorbie pot rezulta creste alveolare foarte subiri, inseria unor implanturi devenind atunci
dificila fr o chirurgie preimplantara complexa ( regenerare osoas sau grefa osoas). Anumii autori
au propus expansiunea crestei osoase cu plasarea simultana a implanturilor. Aceasta tehnica este
uurata de utilizarea bisturiului cu ultrasunete[2].
Este utilizata o parte activa sub forma de fierstru. Aceasta permite realizarea unui an
osos crestal subire i profund(fig.9).Cteva incizii osoase de descrcare pot fii realizate ,dac este
necesar, pentru a elibera mai bine versantul osos vestibular. Inseria implanturilor permite lrgirea
crestei. Spatiile goale create vor fi astupate cu os autogen adunat n timpul forajului sau cu un
material de astupare.

Figura 9. Expansiune de creasta cu ajutorul bisturiului cu ultrasunete. Pe aceasta creasta mandibulara

sub forma de lama de cuit (a), va putea fi trasata o linie subire de osteotomie pentru a cliva creasta n doua n
sensul lungimii (b). Datorita proprietile bisturiului cu ultrasunete, riscul de fractura asociat acestei osteotomie
este sczut. Aceasta expansiune de creasta va permite plasarea unui material de astupare i a doi implanturi
(c). Aceste implanturi vor juca rolul de menintori de spaiu ntre cele doua creste clivate.

ndeprtarea implanturilor fracturate osteo-integrate

Fractura implanturilor este rar dar greu de rezolvat. Intr-adevr, dac fractura unui implant
nu implica ntotdeauna ndeprtarea lui ( n special la nivelul lucrrilor protetice ntinse i susinute
de mai multe implanturi), ndeprtarea implanturilor rmne un lucru delicat de executat. Au fost
propuse diferite tehnici de ndeprtare a implanturilor; este vorba fie de o secionare n bucai mici a
poriunii de implant reziduale n os, fie de eliminarea lui printr-o abordare vestibular sau ocluzal.
Toate aceste tehnici antreneaz din nefericire o pierdere osoas mai mult sau mai puin ntinsa, lucru
care poate compromite reinseria imediat a altor implanturi fr a ecurge la alte tehnici de
regenerare osoas sau grefe.

ndeprtarea implanturilor osteo-integrate fr a leza esuturile din jur este uor realizat cu
piezochirurgia (fig.10)[realizarea unor anuri periimplantari subiri i efectul de clivaj al interfeelor
solide generate de ultrasunetele] [5].

Figura 10.

ndeprtarea a doi implanturi fracturai (plasai intr-o grefa parietala bicorticala realizata n sectorul
maxilar posterior) cu ajutorul bisturiului cu ultrasunete (a,b,c,d) i plasarea a trei implanturi de nlocuire(e,f),
din care doi de diametru mai mare.

Peretele lateral sinuzal

Utilizarea bisturiului cu ultrasunete n cadrul nalarilor de sinus maxilar este bine
documentat [6,7].

n regiunile maxilare posterioare atrofiate, volumele osoase reziduale sunt

frecvent insuficiente pentru plasarea unor implanturi. Pentru a nltura aceasta dificultate, tehnica
de elevare a mucoasei sinuzale prin abord crestal da rezultate bune n cazul deficitelor osoase
uoare. n cazul unor atrofii osoase mai importante, o grefa osoas este n general necesara, dup o
elevare sinuzala prin abord lateral. Punctul cel mai important al acestei tehnici este integritatea
membranei sinusale. O sfasiere n timpul preparrii a peretelui osos cu ajutorul unor instrumente
rotative compromite restul interveniei.
Partiile active piezoelectrice acioneaz numai asupra esuturile dure i nu asupra esuturilor
moi. Riscurile de sfiere a membranei sinuzale sunt astfel mai puin importante dect cu celelalte
tehnici clasice [7].
Deschiderea ferestrei laterale sinuzale se realizeaz cu ajutorul unei pari active diamantate
de forma rotunda, prin abraziune pana la nivelul membranei sinuzale, deoarece grosimea osoasa la
nivelul acestei regiuni este n general sczuta (fig.11). Se folosete o parte activa netaioas de tip con
invers pentru decolarea membranei sinuzale din marginile ferestrei. Eficacitatea ei este limitata i
preferam utilizarea unor instrumente manuale clasice.

Vercellotti i colab..[7] au msurat un timp mediu de 3 minute necesar pentru osteotomia

ferestrei osoase de o mrime medie de 14 x 7 mm. Experiena noastr clinica confirma aceste
rezultate.

Figura 11. Deschiderea cavitaii sinuzale face parte din utilizrile cele mai bine documentate a
bisturiului cu ultrasunete. Partea activa diamantata permite delimitarea unei ferestre osoase cu un risc minim
de lezare a membranei sinuzale (a). n cazul respectiv, peretele lateral va fi uor ridicat, nainte de a plasa doua
implanturi (b) i astupare cu os autogen (c).

Prelevare de os autogen intrabucal

Osul autogen reprezint referina grefelor osoase preimplantare. El poate fi folosit sub forma
de bloc, sau sub forma de particule sau combinnd cele doua forme. Prelevrile osoase sunt realizate
ntr-un mod clasic cu ajutorul unui fierstru oscilant, cu discuri circulare sau cu freze de os. Diferitele
pari active i uurina utilizrii piezochirurgiei permit realizarea unor incizii subiri i precise
facilitnd clivajul planurilor osoase datorita vibraiilor ultrasonice.
Frezele sau fierstraie de os produc vibraii care se repercuteaz asupra minii chirurgului,
modificnd astfel grosimea liniei de seciune. Cea obinuta cu piezochirurgia nu va depinde dect de
dimensiunile parilor active folosite i poate ajunge pn la 0,4 mm. n plus, seciunea cu ajutorul
unui bisturiu cu ultrasunete este mai puin traumatizanta pentru esutul prelevat, att la nivel
mecanic ct i la termic [8-11].
Cnd este necesar un volum osos sczut, prelevarea sub forma de particule sau de mici
blocuri osoase este foarte uor realizat cu ajutorul unor pari active de piezochirurgie sub forma de
chiurete sau de fierstru[12]. Aceste prelevri sunt frecvent efectuate la nivelul crestelor edentate
(fig.12) sau n regiunea torusului mandibular (fig,13). Accesul frecvent dificil la aceste regiuni cu
ajutorul unor instrumente convenionale de tip, disc sau freze, este mai uor efectuat cu ajutorul
parilor active de piezochirurgie i riscul pentru esuturile moi nvecinate este mai sczut.

10

Sunt folosite doua situsuri donatori intraorale principale: simfiza i regiunea retromolara
mandibulara. Situsul retromolar, mai dificil de accesat dect cel simfizar permite adunarea unor
fragmente de mrimi importante cu o morbiditate sczuta (fig.14).Parile active sub forma de
fierstru lateral stng sau drept uureaz accesul la acesta regiune, fr a leza esutrile moi
nvecinate. L a nivelul simfizar, parile active ale bisturiului piezoelectric permit decuparea unei grefe
de o profunzime mai importanta dect cu ajutorul discului. Acest avantaj este regsit n prelevrile
de grefe osoase parietale (fig.15).
Transmiterea vibraiilor prin grefa permite un clivaj uor ntre grefa i situsul sau donator.
Folosirea unei dli este des inutila, lucru care reduce riscul unor fracturi de grefa. Acest punct ne
pare important deoarece permite recuperarea unei grefe de forma i de dimensiune perfect definite.

Figura 12. Prelevrii de ntindere sczuta pot fi realizate la nivelul unei creste edentate, dar i n
regiunea retromolar.

Figura 13. Prelevarea la nivelul unei exostoze n zona mandibulara dreapta

11

Figura 14. Prelevarea unui bloc corticospongios la nivelul ramului vertical al mandibulei cu ajutorul
bisturiului cu ultrasunete. Pot fi prelevate i blocuri de grosimi importante cu un risc minim de lezare a
esuturilor moi nvecinate.

Discuii

n chirurgia bucal, aplicaiile poteniale ale bisturiului cu ultrasunete sunt foarte numeroase.
Dar puterea insuficienta de seciune a primelor versiuni a acestui instrument au limitat indicaiile lor
reale, chirurgi experimentai ii recunoscnd un interes dect pentru ndeprtarea implanturilor
osteo-integrate sau pentru prelevarea de grefe osoase de volum mediu [4,5]. Alte aplicaii mai rare
au mai fost menionate. Este vorba de lateralizarea nervului alveolar inferior pentru a permite
plasarea unor implanturi: bisturiul cu ultrasunete permite eliberarea lui din esuturile nconjurtoare
cu o mare sigurana, nainte de a l deplasa (lateraliza) [5,13,14].

12

Figura 15. Prelevarea unei grefe parietale monocorticale. Utilizarea bisturiului cu ultrasunete permite
de a realiza o incizie osoasa neteda,cu o profunzime perfect controlata i de asemenea de a cliva intr-un mod
atraumatic fragmentele osoase de prelevat, n cadrul unei grefe osoase preimplantare ntinse de exemplu.

In chirurgie craniomaxilofacial, principalele limite descrise ale bisturiului cu ultrasunete sunt

i aici datorate lipsei lui de putere, care ncetineau practicienii n cursul manoperelor cele mai
simple.

Cu toate acestea, acest instrument a fost testat foarte devreme n chirurgie ortognata

[15], i interesul lui n chirurgia ortopedica a fost dovedit de unele studii animale [16]. Dar vis-a-vis de
duritatea esuturilor de clivat, insuficiena puterii a dus la limitarea indicaiilor [17].Cu apariia unor
aparate mai puternice, indicaiile poteniale n chirurgia craniofaciala devin mai numeroase. noul
bisturiu ustrasonic a fost testat cu succes n osteotomiile ortognate [18-20], ortofaciale [21], n
rinoplastiile [22], n prelevrile de os parietal, n distracia osoas sau n trepanrea cranian n
neurochirurgie [23]. n ortopedie, este folosit n chirurgia de mn [24]. Noile puteri dezvoltate
permit astfel ca utilizarea acestor instrumente s depeasc domeniul dentar i sa se extind n
sfera de chirurgiei mari.
n sfrit, utilizarea acestor dispozitive se generalizeaz, cuprinznd i esuturile moi, de
exemplu pentru eliminarea leziunilor chistice cutanate. Aceasta aplicare a ultrasunetelor este chiar
destul de veche [25]. Proprietile lor de clivaj atraumatic a esuturilor asociate cu cavitaia ofer n
orice caz numeroase perspective.

Concluzii
Bisturiul cu ultrasunete este un instrument inovator permind realizarea cu precizie a
numeroase manopere delicate. Avantajele principale a acestui instrument n raport cu sistemele
rotative sunt numeroase: El ofer o linie de osteotomie neteda i precisa, cu un risc foarte sczut de
lezare a esuturilor moi i o nclzire osoas foarte limitata datorita unei irigri eficiente. Acest
instrument ofer de asemenea un acces simplificat la situsurile dificile. Totui, chiar dac este minim
invaziv, el necesita , ca orice tehnica noua , o instruire serioas. n sfrit, apariia unor sisteme din ce
n ce mai puternice permit folosirea curenta a acestor instrumente n intervenii din ce n ce mai
grele, i n special n chirurgia maxilofaciala.

13

Bibiolgrafie

14