Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Infectii PDF
Infectii PDF
Infecia Chirurgical
Generaliti. Asepsia i antisepsia. Chimioterapia i
antibioterapia n chirurgie
Daniela Dinu
nr.germeni X virulen
- severitatea bolii =
mijloacele de aprare
Rezistena fa de infecie
Rezistena fa de infecie a organismului uman este un concept larg, care
cuprinde totalitatea mijloacelor de aprare, specifice i nespecifice ale
organismului.
26
Infecia Chirurgical
Rezistena nespecific
Straturile epiteliale de suprafa. Integritatea anatomic a tegumentelor i
mucoaselor reprezint prima condiie i cea mai important n lupta
organismului mpotriva agresiunii microbiene continue.
Tegumentele se apar prin:
- descuamarea continu;
- pH-acid (3-5);
- prezena n sebum de acizi grai nesaturai, acid lactic, acid formic.
Mucoasele se apr prin:
- mucusul protector;
- activitatea cililor;
- prezena lizozimului;
- prezena IgA;
- flora saprofit.
Fagocitoza. Prin acest mecanism sunt ncorporate i distruse
microorganismele patogene sau chiar particule strine, de ctre celulele
microfage (neutrofile) i/sau macrofage (mononucleare).
Sistemul complement. Aciunea acestuia asigur:
- liza virusurilor i a celulelor contaminate cu virus, a micoplasmelor, a
protozoarelor, a bacteriilor, a celulelor tumorale;
- crete formarea de anticorpi i alte substane cu rol n aprarea nespecific
antibacterian.
Interferonul. Glicoprotein natural, elaborat de celulele contaminate cu
virus (n special de limfocite) sau prin aciunea endotoxinelor bacteriene.
Aceasta inhib sinteza proteinelor i a ARN viral.
Procesul inflamator. Reprezint o reacie de aprare nespecific local n
faa agresiunii microbiene, la care particip ntreaga microcirculaie local cu
toi factorii circulani i tisulari.
Inflamaia local reprezint prima reacie de aprare n faa agresiunii
microbiene. Dac aprarea local este depit, exist o a doua barier de
aprare, realizat de vasele limfatice i ganglionii limfatici regionali (faza
limfatic sau regional de aprare mpotriva infeciei). Dac i aceast linie de
aprare este nvins germenii ptrund n snge, infecia s-a generalizat, iar
aprarea este realizat acum prin elementele celulare i umorale existente n
mediul circulant.
Factori nutriionali:
- alimentaie raional;
- aport vitaminic i proteic adecvat.
Factori endocrini:
- dezechilibrele homeostazice a hormonilor corticosteroizi;
- hipotiroidia favorizeaz infecia.
Imunitatea de specie
27
Patologie Chirurgical
28
Infecia Chirurgical
Patologie Chirurgical
Asepsia i antisepsia
Important n practica chirurgical este prevenirea infeciilor chirurgicale prin:
asepsie i antisepsie.
Asepsia
Cuprinde totalitatea msurilor folosite pentru mpiedicarea contaminrii plgilor
cu ageni microbieni saprofii sau patogeni. Se realizeaz prin:
- sterilizarea materialului i instrumentarului;
- dezinfectarea minilor chirurgului;
- dezinfecia cmpului operator.
Asepsia este o metod profilactic. Metodele folosite:
- fizice - cldura (autoclav, pupinel);
- radiaii ultraviolete;
- chimice antiseptice;
- biologice antibiotice, ageni imunologici.
Antisepsia
Vizeaz distrugerea microbilor deja ptruni n organism i se apeleaz la
substane chimice, la antibiotice. Antisepsia este o metod curativ.
30
Infecia Chirurgical
Antibioterapia n chirurgie
Antibioterapia n chirurgie are particulariti determinate de caracteristicile
infeciei chirurgicale.
Infecia chirurgical, exo sau endogen, este polimicrobian. n orice colonie
polimicrobian dup un timp supuraia este dominat de germenii cu virulena
cea mai mare, nvingtori n competiia cu ceilali germeni contaminani, dar
exist i situaii n care doi sau mai muli germeni dintr-o astfel de colonie devin
sinergici. Sinergismul bacterian ne d sperana c distrugnd anumite bacterii
printr-un antibiotic potrivit, distrugem de fapt ntreaga echip bacterian.
n chirurgie folosim antibioterapia n urmtoarele trei circumstane,
profilactic, metafilactic i tratament empiric al infeciilor chirurgicale.
Antibioterapia profilactic
O nelegem ca o administrare de antibiotice nainte de realizarea contaminrii
plgii chirurgicale. Antibioticele folosite n acest scop trebuie s fie bactericide
i trebuiesc administrate n aa fel nct n momentul contaminrii plgilor ele s
ating o concentraie tisular eficient; atragem atenia c ne referim la
concentraia tisular i nu la cea seric, lipsit de importan din punct de vedere
al antibioticoterapiei profilactice. Este absolut esenial a se alege n acest scop
antibiotice ale cror proprieti farmacodinamice le asigur nivele tisulare
bactericide pe toat durata interveniei chirurgicale; dac intervenia chirurgical
depete timpul n care concentraia tisular se pstreaz, suntem nevoii ca prin
alte administrri s asigurm concentraia dorit pn la sfritul interveniei.
Prin urmare rezultatele profilaxiei cu antibiotice sunt condiionate de timpul
util al concentraiei tisulare bactericide raportat la durata riscului septic care se
confund de fapt cu durata interveniei chirurgicale.
Toate aceste noiuni trebuie avute n vedere atunci cnd practicm profilaxia
prin monoterapie sau prin asocieri de antibiotice i atunci cnd utilizm doza
unic sau antibioticoterapia flash.
Antibioticoterapia profilactic cu o singur doz se ncepe n momentul
induciei anestezice prin administrarea i.v. a unui antibiotic cu spectru larg, de
obicei o cefalosporin de generaia III. Pentru a avea n momentul contaminrii o
concentraie tisular util, administrarea antibioticului trebuie s premearg
interveniei chirurgicale cu un interval de o jumtate de or pn la o or;
prescrierea precoce a antibioticului riscnd s determine concentraii tisulare
prea mici spre sfritul interveniei, ce necesit repetarea preoperatorie a dozei.
Antibioticul administrat dup contaminare este inutil i ineficace deoarece
marginile plgii chirurgicale au vasele obturate fie chirurgical prin ligatur i
electrocoagulare, fie spontan prin trombozare, n plus esuturile care mrginesc
plaga chirurgical se acoper cu o pelicul de fibrin, astfel nct n momentul
nchiderii plgii prin sutur se realizeaz un spaiu, n care antibioticele nu pot
31
Patologie Chirurgical
Infecia Chirurgical
Infecii localizate
S.Constantinoiu
Patologie Chirurgical
Infecia Chirurgical
Examene de laborator
- leucograma crescut cu creterea neutrofilelor;
- VSH crescut;
- uneori glicemia este ridicat (n cazul infeciilor cu stafilococ).
Diagnosticul infeciei localizate
- infecii cu caracter specific (erizipel, gangrena gazoas);
- infecii nespecifice.
Confirmarea etiologic se face prin diverse metode:
- executarea de frotiuri colorate;
- nsmnarea germenilor pe medii de cultur;
- antibiograma care ne orienteaz asupra unei antibioterapii intite.
Tratamentul infeciilor localizate
Cuprinde dou metode terapeutice: profilactic i curativ.
Tratamentul profilactic
- evitarea traumatismelor (msuri de educaie sanitar, respectarea normelor de
protecia muncii);
- vaccinarea antitetanic;
- sterilizarea purttorilor de germeni patogeni;
- respectarea normelor de asepsie i antisepsie n unitile sanitare;
- msuri de igien local i general;
- administrarea profilactic de antibiotice la bolnavii cu plgi delabrante,
fracturi deschise, arsuri, dup intervenii chirurgicale septice.
Tratamentul curativ
Const ntr-un tratament local i unul general.
Terapia local este n principal chirurgical i presupune:
- n faza de inflamaie se aplic pansamente umede, fizioterapia, rntgenterapia
n doze antiinflamatorii (50 R n 3-5 edine);
- n faza de colectare se face tratament chirurgical: incizii, debridri largi,
excizia esuturilor devitalizate, drenaj decliv.
Terapia general se bazeaz n special pe antibioterapie:
- antibioticele se vor aplica dup schema lui Jawetz la nceput, apoi dup
antibiogram;
- corectarea dezechilibrelor hidroionice i nutritiv-energetice;
- la bolnavii diabetici se administreaz insulin.
furunculul,
furunculoza,
35
furunculul
antracoid,
Patologie Chirurgical
Furunculul
Este supuraia stafilococic cu caracter necrozant a elementului pilosebaceu.
Leziunea caracteristic este burbionul (na). Furunculoza se caracterizeaz
prin apariia concomitent sau succesiv a mai multor furuncule la acelai
pacient.
Etiologie
Stafilococ cu virulen deosebit, rezistent la antibioticele uzuale. Survine la
bolnavi cu reactivitate precar, cu iritaii cutanate (eczeme, acnee seboreic), cu
o igien defectuoas a tegumentelor.
Dup Orator furunculul este precedat de 3 infecii premergtoare:
- impetigo (infecia cu supuraia epidermului);
- acneea (inflamaia glandei sedacee);
- sicozisul (infecia bulbului pilos).
La nivelul feei infecia stafilococic este de o gravitate deosebit, putnd
genera o tromboflebit septic care se poate propaga pe calea venei oftalmice la
sinusurile venoase intracraniene sau pot emboliza septic producndu-se
meningo-encefalite severe.
Anatomie patologic
Necroz masiv a aparatului pilosebaceu i a dermului din jur cu producerea
unui dop purulentnecrotic (burbion). Procesul inflamator are tendina la
fistulizare, vindecarea spontan producndu-se n urma eliminrii burbionului.
Simptomatologie
Semne generale: febr, frison, cefalee, anorexie, alterarea strii generale.
Semne locale: tumefacie cu hiperemia tegumentului supraiacent. Apoi apare o
flicten centrat de un fir de pr, dup care flictena las s se scurg o secreie
purulent.
Complicaii
Complicaii septice:
- limfangit;
- adenoflegmon;
- osteomielit;
- septicemie;
- flegmon perinefretic;
- abces subfrenic;
- n cele de buz superioar i regiune nazal - tromboflebite septice ce se pot
propaga la sinusurile cavernoase intracraniene.
Tratament
- la debut prinit local cu Rivanol, alcool;
- cnd apare flictena: incizie cu curetajul plgii cu evacuarea obligatorie a burbionului (este proscris stoarcerea burbionului datorit posibilitii de
diseminare n circulaie cu apariia sepsisului);
36
Infecia Chirurgical
Patologie Chirurgical
Infecia Chirurgical
Patologie Chirurgical
Infecia Chirurgical
Patologie Chirurgical
Patogenie
- pe gelatin: streptococul crete n 26-48 ore ca nite colonii albe, opace, n 34 zile de mrimea unei gmlii de ac;
- pe agar: dispoziie n foi de ferig sau foi de salcm;
- microscopic: sunt dispui n iraguri de mtnii sau lnioare.
Dup virulen, infecia poate evolua de la erizipelul atenuat (circumscris)
pn la septicemia grav.
Anatomie patologic
Erizipelul este o dermit acut streptococic n straturile superficiale ale pielii.
Se constat un caracter inflamator acut, mai ales pe vasele limfatice, reacia
inflamatorie fiind mai accentuat la periferia placardului (burelet erizipelatos).
Prin ridicarea stratului epidermic se produce o flicten cu coninut seros. Zona
de extindere este la periferia placardului (bogie mare n streptococi).
Simptomatologie
n forma chirurgical apare n jurul unei plgi anfractuase, excoriaii cutanate
(sau chiar incizie).
Perioada de incubaie:
- foarte scurt (cteva ore 4-5 zile);
- dup Denning cteva ore cteva sptmni;
- dup Ermann 1-4 zile;
- dup Vahlquist, cteva ore - cteva zile.
Debut. Se caracterizeaz printr-o simptomatologie ce se instaleaz brutal:
- alterarea strii generale;
- frison intens (asemntor celui din pneumonie);
- febr (38,5 400C);
- tahicardie;
- cefalee persistent;
- greuri, inapeten;
- dureri musculare;
- oligurie.
La cteva ore apare placardul erizipeloid, rou cu tumefacie cald, sensibil,
cu adenopatie regional precoce.
Perioada de stare. Se instaleaz n circa 5-6 zile:
- placardul erizipelatos n suprafa, se coloreaz n roz, rou-stacojiu, aspect
lucios, cu burelet caracteristic (n centru zona devine palid);
- semnele generale persist - febra (400C), puls rapid, cefalee, ameeli, greuri,
oligurie.
Perioada de remisie. Este caracterizat de:
- starea general se amelioreaz, febra scade, pulsul revine la normal, cefaleea
dispare;
- placa erizipelatoas se decoloreaz, pielea devine supl, apare o descuamare
furfuracee.
42
Infecia Chirurgical
Patologie Chirurgical
- prelevri bacteriologice.
Complicaii
Loco-regionale:
- abcesul;
- adenoflegmoane;
- artrita;
- flebita.
Generale:
- endocardita;
- nefrita;
- reumatismul erizipelatos;
- septicemia.
Tratament
Tratamentul profilactic:
- bolnavul cu erizipel va fi depistat precoce, izolat i internat ntr-un serviciu de
boli contagioase;
- tratarea corect a eczemelor supurative;
- igiena corporal riguroas;
- ngrijirea corect a plgii ombilicale la nou-nscui;
- supravegherea bolnavilor cu erizipel recidivant.
Tratamentul curativ:
- tratament patogenic:
repaus la pat, analgetice, sedative;
raze ultraviolete 1-4 minute;
badijonare cu tinctur de iod i ihtiol.
- tratament etiologic:
penicilin injectabil (eventual asociere cu sulfamide);
local se aplic comprese umede alcoolizate (20-30%) sau cu ap boricat
1%. La nou-nscut asociere de penicilin cu sulfamide i gama-globuline;
n formele complicate combaterea eficient a abceselor locale, a
glomerulonefritei i a tromboflebitei sinuzale (heparin).
- tratamentul chirurgical (n formele flegmonoase). Se indic incizie, drenaj
larg, antibioterapie.
Infecia Chirurgical
Patologie Chirurgical
Evoluie i prognostic
Asociaia American de ATI a distins d.p.d.v. clinico-paraclinic:
Infecie: fenomene microbiene caracterizate printr-un rspuns inflamator la
prezena microorganismelor sau invazia de ctre acestea a unor esuturi sterile
ale gazdei.
Bacteriemie: prezena bacteriilor viabile n snge.
Sepsis: apariia fenomenelor inflamatorii de rspuns prin variate manifestri
clinice (dou sau mai multe):
- temperatur >38o sau <36oC;
- puls >90/min;
- rata respiratorie >20/min sau PaCO2 <32 mm Hg;
- leucocite >12.000/mm3 sau <4.000/mm3 sau >10% celule imature.
Sepsis sever: sepsis asociat cu disfuncie de organ, hipoperfuzie sau
hipotensiune. Hipoperfuzia i anormalitile de perfuzie pot include acidoz
lactic, oligurie, chiar alterri ale statusului mental.
oc septic: sepsis cu hipotensiune (n ciuda compensrii volemice), cu
tulburri de perfuzie cum ar fi acidoza lactic, oliguria, alterri mentale.
Pacienii cu medicaie inotrop, vasopresoare pot s nu fie hipotensivi.
Hipotensiunea este relevant cnd TA<90 mmHg sau a sczut cu mai mult de
40mm Hg fa de cea cotidian, n lipsa unor alte cauze hipotensoare.
oc septic cu MSOF (Multiple Syndrome Organic Failure sau MODS
Multiple Organ Dysfunction Syndrome): apariia unei alterri funcionale
organice acute, homeostazia nemaiputnd s fie meninut fr intervenie
extern.
Statistic, ocul septic se dezvolta la cca 40% din pacienii cu sepsis i are un
prognostic nefast, 60-80 % din aceti bolnavii decednd n ciuda unei terapii
susinute.
Fiziopatologie
Mecanismele fiziopatologice ale sepsisului sunt extrem de complexe i doar
parial cunoscute i nelese. n ultima perioad atenia a fost ndreptat nu
asupra infectrii organismului ct mai ales asupra rspunsului din partea gazdei.
Fundamental, rspunsul gazdei la infecie este acela de a prezerva "self-ul"
precum i de protecie mpotriva invaziei de ctre moleculele "non-self",
genernd un proces inflamator ce implic mai multe sisteme interconectate ale
imunitii umorale sau celulare.
Sepsis-ul este probabil iniiat de toxinele eliberate (exotoxine) n asociere cu
microorganismele infectante (endotoxine). Exotoxinele sunt substane eliberate
din microorganisme (Staphylococus aureus, Streptococus pyogenes, Clostridium
perfringens, etc.) i sunt proteoglicani pentru germenii gram-pozitivi,
polizaharide pentru fungi ,etc. Endotoxinele au originea din peretele germenilor
i sunt lipo-zaharide. Endotoxinele sunt importante n iniierea sepsisului dar se
consider c rolul principal este deinut de exotoxine. Ambele au ns un efect
46
Infecia Chirurgical
Patologie Chirurgical
Infecia Chirurgical
Patologie Chirurgical
Terapia principal
Msurile de tratament ce au drept obiectiv controlul agenilor patogeni cuprind:
- antibioterapie ct mai precoce cu chimioterapice eficiente pe germenii
incriminai sau bnuii ca ageni etiologici. Selecia antibiotic este dependent
de rezultatele antibiogramei, de alergiile medicamentoase, de rezultatele
culturilor recoltate, de posibilele efecte secundare ale antibioterapiei (ex.
aminoglicozidele au efect nefrotoxic, ototoxic). Nu de puine ori este util o
asociere medicamentoas pentru o acoperire microbian ct mai complet cum
ar fi aminoglicozid (gentamicin, amikacin, netromicin) + penicilin
semisintetic combinat cu inhibitor de -lactamaz (ampicilin/sulbactam sau
amoxicilin/acid clavulanic). O alternativ la penicilina semisintetic este
utilizarea cefalosporinelor de a III-a generaie (ex. ceftriaxona). Dac se
bnuiete o infecie cu germeni anaerobi se indic i utilizarea de metronidazol
fie clindamicin sau cloramfenicol. n sepsisul sever, mai ales cel produs de
piocianic sau care se nsoete de leucopenie, se poate recurge la utilizarea unui
carbapenem (Tienam sau Imipenem/Cilastatin). Dac Staphylococcus aureus
este germenele incriminat se recomand folosirea unui antibiotic penicilinazorezistent cum ar fi oxacilina, nafcilina; n S. aureus rezistent la medicaia clasic
se poate utiliza Vancomicina. Ca recomandare general, este preferabil ca
recoltrile pentru culturi s precead terapia antibiotic;
- asanarea chirurgical a focarelor septice (incizii, drenaje, debridri) este
preferabil s fie efectuat ct mai precoce, dar este dependent de starea
pacientului, uneori fiind necesar o reechilibrare preoperatorie susinut (nu
trebuie prelungit excesiv de mult);
- eliminarea cateterelor sau sondelor care ar fi putut genera sepsisul.
Terapia adjuvant
n sepsis, rolul mijloacelor adjuvante este acela de susinere organic i
presupune numeroase gesturi terapeutice.
Terapia volemic (management-ul hemodinamic) se adreseaz meninerii
presiunii sangvine i perfuziei eficiente a organelor vitale. Este important de
menionat c jumtate din decesele prin sepsis sunt rezultat al unei hipotensiuni
refractare la tratament iar cealalt jumtate prin MSOF. Deficitul volemic n
sepsis este rezultatul vasodilataiei patului periferic precum i datorit
sechestrrii n "spaiul al III-lea". Obiectivele clinice constau n meninerea unei
TA60 mmHg, scderea ritmului cardiac, perfuzie renal adecvat (urmrit
prin diurez - 30-50 ml/h). Urmrirea PVC este de asemenea un important ghid
al terapiei volemice, scderea sa sub 10 cm/H2O impunnd administrarea rapid
de lichide (atenie la suprancrcarea cordului!). n ceea ce privete tipul
substanelor de perfuzat nu s-a stabilit o preferin pentru substanele coloidale
(ex. albumin) sau pentru cele cristaloide (ex. ser fiziologic, Ringer lactat).
Cantitatea de perfuzat este n funcie de semnele i rezultatele clinicoparaclinice. Resuscitarea volemic mbuntete livrarea de oxigen n periferie
50
Infecia Chirurgical
Tetanosul
Este o toxiinfecie grav datorat lui Clostridium tetani (bacilul lui Nicolaier).
Contaminarea se realizeaz prin sporul tetanic (forma de rezisten a germenului
a crui patogenicitate se exercit printr-o exotoxin care difuzeaz de-a lungul
nervilor i se fixeaz n nevrax).
Circumstane de apariie
Sporul tetanic se gsete n pmnt sau praf. Anumite profesii (agricultori,
grdinari, constructori, soldai rnii n rzboi, cei din serviciile de salubritate) se
expun la mici excoriaii i plgi ce se contamineaz cu pmnt fie prin:
- plgi prin nepare;
- hematomul subunghial;
51
Patologie Chirurgical
Infecia Chirurgical
Patologie Chirurgical
Infecia Chirurgical
Gangrena gazoas
Este o infecie sever cu germeni anaerobi care determin o gangren extensiv
a esuturilor, cu producerea de gaze, cu toxemie foarte grav i frecvent letal.
Etiologie i epidemiologie
Sunt incriminai germeni anaerobi diveri ce se gsesc sub form de spori n
pmnt (origine teluric) sau saprofii ai tractului digestiv uman sau animal. Cei
55
Patologie Chirurgical
Infecia Chirurgical
Patologie Chirurgical
Infecia Chirurgical
Patologie Chirurgical
Infecia Chirurgical
Definiie
Panariiile reprezint infeciile piogene ale degetelor. Primul care descrie aceast
afeciune este Lucius Apulleius n 125 en.
Etiopatogenie
Agentul patogen cel mai frecvent incriminat n etiologia panariiilor este
stafilococul alb sau auriu, hemolitic n 90% dintre cazuri. Ali germeni ntlnii
ntr-un procent ns, mult mai restrns sunt: streptococul, E. colii, gonococul,
bacilul piocianic sau bacilul difteric. Deosebit de grave sunt asocierile
microbiene de anaerobi cu aerobi ce duc la producerea unor necroze extinse i
apariia de stri septice grave.
Din punct de vedere anatomo-patologic, caracterul intens necrozant al
panariiilor este dat de prezena unei exotoxine stafilococice.
Microscopic un panariiu prezint trei zone:
- o zon central purulent;
- o zon intermediar cu esuturi devitalizate;
- o zon periferic cu esuturi destinse edemaiate ce conduce la ischemie ulterioar prin compresiuni vasculare.
Poarta de intrare este reprezentat de variate leziuni la nivelul minii sau
degetelor cum ar fi: plgi, escoriate, nepate, tiate.
Factorii predispozani n apariia panariiilor pot fi clasificai n factori de
ordin social: profesia muncitori din industria alimentar, sntate, muncitori
manuali, agricultori, muncitori din salubritate etc., i factori biologici cum ar fi:
boli dermatologice, arteriopatii cronice, boli de nutriie (DZ) etc.
Clasificarea panariiilor
Este necesar datorit varietilor multiple i posibilitilor numeroase de
evoluie a acestora:
- panariiile feei palmare a degetelor;
- panariiile feei dorsale a degetelor (furuncule).
Panariiile feei palmare
Panariii superficiale
- panariiu eritematos;
- panariiu cutanat (flictenular);
Panariii profunde
- panariiu subcutanat;
- panariiu n buton de cma;
- panariiu tendineal;
- panariiu osos;
- panariiu articular;
Infecii ale degetului n totalitate
61
Patologie Chirurgical
- pendactilia;
- gangrena degetului;
- erizipeloidul degetului;
Panariiile feei dorsale a degetelor
Panariiile regiunii unghinale
- panariiu periungheal (eponichia);
- panariiu subungheal;
Panariii antracoide.
Panariiu eritematos
Este localizat la nivelul plicilor de flexie a degetelor. De la nivelul unei mici
leziuni tegumentare se dezvolt o limfangit reticular.
Clinica este dominat de durere sub form de usturime i tensiune, mai ales
n poziie decliv.
n formele evolutive cu posibilitatea transformrii n forme mai grave putem
ntlni: febr, frison i alterarea strii generale.
Tratamentul n formele incipiente const din prini alcoolizat i urmrirea
atent a evoluiei: n formele cu evoluie nefavorabil se pot asocia antibiotice cu
spectru antistafilococic (oxacilina, Amoxicilina, Augumentin etc).
Panariiul subcutanat (flictenular)
Reprezint aproape 50% din panariiile superficiale. Clinica este reprezentat de
apariia durerii care ulterior poate scdea n intensitate dup 24-48h. ceea ce
coincide cu apariia unei flictene glbui sau vineie.
Flictena se poate mri progresiv, putnd ajunge la decolarea ntregului
epiderm al degetului: flicten n deget de mnu. n acest caz pot apare trenee
de limfangit ascendent spre ganglionii epitrohleeni sau axilari. Starea general
a pacientului se altereaz aprnd frisonul i febra.
Tratamentul la debutul afeciunii se poate ncerca cu imersia repetat a
degetului n ap fierbinte la limita supotabilitii i prinit alcoolizat. Flictena se
trateaz chirurgical prin excizia sa, dedesubt rmnnd dermul de culoare roievie.
Este important explorarea atent a degetului dup excizia flictenei pentru a
nu trece cu vederea un mic orificiu fistulos ce trdeaz existena unui panariiu
profund n buton de cma ce necesit alt tip de tratament. Un element clinic
ce ne poate orienta n acest sens este tumefierea segmentului de deget n asamblu
i nu strict a zonei flictenulare ca n panariiul subcutanat.
Panariiul subcutanat
Se poate localiza la nivelul oricrui segment al degetului. (reamintim c n
nomina anatomica segmentul I al degetului este reprezentat de falanga proximal
62
Infecia Chirurgical
Patologie Chirurgical
Infecia Chirurgical
Panariiul tendineal
Aceast varietate se grupeaz din motive anatomice i evolutive n:
- panariiile tecilor degetelor II, III i IV;
- panariiile tecilor degetelor I i V ce vor fi tratate separat la tenosinovitele
supurate ale palmei.
Definiie: panariiile tendineale ale degetelor II, III i IV sunt infecii
deosebit de grave ce pot duce rapid la compromiterea funcionalitii degetului
sau chiar la pierderea acestuia.
Ele pot aprea ca i complicaii a unui panariiu subcutanat al segmentului I
sau II.
Tecile digitale se ntind de la nivelul capului metacarpianului pn la baza
falangei III.
Tendonul prezint o form rezistent la infecii chiar dac este slab
vascularizat. Deobicei puroiul se adun n fundul de sac tendineal proximal de
unde i posibilitatea extinderii infeciei la nivelul palmei n spaiile
retrotendinoase i comisurale sau chiar la spaiul dorsal al minii.
Clinic, semnele sunt specifice:
- durere chinuitoare extins la tot degetul cu maxim de intensitate la nivelul
fundului de sac proximal;
- degetul este tumefiat, n poziie de semiflexie;
- colecia purulent poate fistuliza la exterior, moment n care simptomatologia
plete dar tendonul este compromis odat cu funcia degetului.
Tratament. La debut se ncearc tratament conservator: antibioterapie,
imobilizarea degetului.
- dac evoluia este nefavorabil se trece la tratamentul chirurgical ce se va face
sub anestezie general, deschizndu-se fundul de sac proximal al tecii sinoviale,
prin 2 incizii n prelungirea marginilor laterale ale degetului pn la linia distal
de flexie a pumnului;
- pentru un bun drenaj se pot realiza i 2 contraincizii prin care se va trece o
lanier de cauciuc;
- dac la vedere tendonul este cenuiu, sfacelat se poate recurge la amputaia
degetului.
Panariiu osos
Definiie: reprezint osteita falangei segmentului de deget afectat care poate
fi primitiv sau secundar.
Cel mai frecvent panariiul osos l ntlnim la nivelul segmentului III
secundar unui panariiu pulpar datorit condiiilor anatomice descrise la capitolul
respectiv.
65
Patologie Chirurgical
Clinica din pcate este srac, un element care poate orienta ctre
suspicionarea unui panariiu osos fiind evoluia trenant, fr tendin la
vindecare a unui panariiu pulpar corect tratat.
Totui, creterea intensitii durerilor, tumefacia globuloas, coloraia
violacee a degetului, ct i persistena unei fistule purulente sunt simptome ce
arat existena unui panariiu osos.
Examenul radiologic este patagnomonic dnd imagini care pot merge de la
rarefierea osoas la lipsa total a falangei.
Tratament. Iniial se poate ncerca antibioterapie (conform AB-gramei).
Dac n 10-14 zile nu se constat o mbuntire evident se practic
sechestrectomie prin incizie n hemivalv.
Dac este interesat i articulaia se practic dezarticulaie de ultim falang.
Panariiu articular
Definiie: reprezint o artrit supurat a articulaiilor interfalangiene sau
metacarpofalangiene.
Clinica: este deasemenea tears, durerea fiind i aici simptomul central
nsoindu-se de tumefacie local i toate celelalte semne celsiene.
Degetul este n semiflexie antalgic, percuia uoar a vrfului degetului
provoac durere n articulaie care la mobilizare prezint micri anormale
laxitate articular.
Diagnosticul se pune mai ales pe criterii radiologice.
Tratament. Se ncearc deasemenea tratamentul conservator prin AB-terapie
care ns nu se va prelungi peste 14 zile dac nu se observ o ameliorare a
simptomatologiei.
Tratamentul chirurgical const n drenajul articular, care se va face prin
deschiderea articulaiei i rezecia capului falangei proximale.
Gangrena degetului
Definiie: reprezint o varietate de panariii cu evoluie extrem de rapid i
grav ce duce la alterarea profund a strii generale, fiind grefat pe un organism
tarat cu imunitate deprimat. Se descriu:
- forma septicemic n care dup cteva zile de evoluie obinuit a unui
panariiu se ajunge rapid la o septicemie acut grav cu evoluie spre exitus;
- forma gangrenoas n care o parte a degetului, fr alte semne alarmante,
devine rece cianotic, anesteziat; pierderea degetului este inevitabil;
- forma difuzant acut n care de la un simplu panariiu infecia fuzeaz rapid
spre mn, membru superior este iniial rou, livid, dup care apar placarde
brun-verzui cu evoluie spre exitus.
Panariiul periungheal Panariiu subungheal
Cauza o reprezint fie manechiur defectuoas, inepturi subungheale sau
marginea unghiei ce produce o iritaie continu.
66
Infecia Chirurgical
Flegmoanele minii
Clasificare
Clasificare din punct de vedere anatomic flegmoanele minii se clasific n:
Flegmoane superficiale
- flegmon eritematos;
- flegmon flictenular;
- flegmon antracoid;
Flegmoane profunde
Flegmoanele spaiilor celulare
- flegmonul lojei tenare;
- flegmon comisural;
- flegmonul spaiului palmar median retrotendinos;
- flegmonul spaiului palmar median superficial;
- flegmonul lojei hipotenare extrem de rar;
- flegmon dorsal;
- tenosinovitele supurate ale palmei;
Flegmoanele tecilor digito-carpiene
Dintre acestea vom detalia clinica i tratamentul ctorva entiti clinice care
prezint o frecven i gravitate mai mare.
67
Patologie Chirurgical
Infecia Chirurgical
Infeciile cronice
A.R.Mocanu
Abcesul rece
Cea mai frecvent form de TBC ntlnit n practica chirurgical o reprezint
abcesul rece sau abcesul tuberculos.
Definiie
Abcesul rece este o colecie purulent ce se dezvolt ntr-un timp ndelungat,
avnd drept agent patogen bacilul Koch i fr a prezenta semne evidente de
inflamaie (semne celsiene).
69
Patologie Chirurgical
Abcesul rece (AR) se poate localiza mai ales n ganglioni, articulaii, oase,
dar a fost ntlnit i n caviti, organe parenchimatoase etc.
Morfopatologic un abces rece este alctuit din: coninut i conintor.
Coninutul (peretele) este format din 2 straturi:
- stratul intern este neregulat n suprafa cu mici muguri vasculari formnd
fungoziti. Microscopic aici sunt cantonate celule necrozate, fibrin i vase de
neoformaie;
- stratul extern este dur, rezistent, din care pornesc prelungiri; pe faa extern a
acestui strat se gsesc leziunile tuberculoase active reprezentate de foliculii
tuberculoi. De fapt aceasta este deosebirea esenial ntre abcesul cald care are
cmaa piogen la interior i abcesul rece care are frontul activ la exterior fapt
care explic progresia abcesului rece din aproape n aproape n esuturile vecine.
Din unirea mai multor foliculi tuberculoi se creaz focare de degenerescen
cazeoas. Coninutul abcesului este format dintr-un puroi glbui, cremos cu
sfaceluri.
Clinica abcesului rece se manifest n funcie de starea evolutiv a acestuia i
de starea de impregnaie bacilar:
- n faza de cruditate este manifestat numai tumefacia dup care n faza de
ramolire apare i fluctuena;
- dac AR este localizat intraparenchimatos simptomele vor fi caracterizate de
patologia de organ;
- deseori AR se poate suprainfecta, moment n care simptomatologia eueaz
spre cea a unui abces cald.
Tratamentul se bazeaz pe principiile tratamentului medical al tuberculozei,
gestul chirurgical adresndu-se mai ales complicaiilor abcesului rece dect
leziunii primare. Astfel n faza de colecie a abcesului rece se practic evacuarea
sa prin puncie n zona proximal trecnd prin esut sntos. Dup evacuarea
coninutului n cavitatea restant se introduc tuberculostatice. Se recomand ca
urmtoarea puncie s nu se realizeze n acelai loc pentru a evita realizarea unui
traiect fistulos ce va complica evoluia abcesului.
Dac abcesul este voluminos dnd natere la compresiuni de vecintate se
recomand tratamentul chirurgical prin incizia, evacuarea coleciei, lavajul
cavitii combinat cu tratament tuberculostatic. Membrana tuberculigen se
extirp prin chiuretare. n localizrile viscerale ale abcesului rece cele mai
favorabile rezultate se obin prin excizie de organ, totale sau pariale, combinate
deasemenea cu tratament general cu tuberculostatice.
Adenopatia TBC
Definiie
Reprezint o manifestare extern a TBC cu localizare predilect la nivelul
ganglionilor laterocervicali.
70
Infecia Chirurgical
Infeciile pseudomicotice
Definiie
Reprezint infecii cauzate de germeni care sunt bacterii adevrate dar au fost
studiate i clasificate la un loc cu miceliile datorit asemnrii cu agenii
micotici.
Agenii patogeni cel mai frecvent izolai sunt reprezentai de Actinomices
israellii i Nocardia asteroidis.
Actinomicozele
Agentul patogen al acestei afeciuni este reprezentat de Actinomices israellii,
bacterie aerob, localizat n cavitatea bucal, provocnd o infecie endogen.
Din punct de vedere clinic se descriu trei tipuri de actinomicoz:
- forma cervico-facial;
- forma toracic;
- forma abdominal.
71
Patologie Chirurgical
72