MOARTEA SUBITA

CARDIACA

DEFINITIE
MOARTEA SUBITA CARDIACA
(MSC): moartea naturala, de cauze
cardiace, neasteptata, rapida, ce
survine in mai putin de o ora de la
debutul simptomelor.

CLINIC
- Prodroame
- Debutul simptomelor
- Stopul cardiac
- Moartea biologica

PRODROAME
Debutate de zile, saptamani
- Palpitatii
- Dispnee
- Durere toracica
- Fatigabilitate

DEBUTUL SIMPTOMELOR
- Aritmie
- Hipotensiune severa
- Durere toracica persistenta
- Dispnee severa
- Cefalee semnificativa

STOPUL CARDIAC

Colaps cardiovascular:
- lipsa activitatii electrice
cardiace
- lipsa pulsului arterial
central
Lipsa constientei

MOARTEA BIOLOGICA
Esecul manevrelor de
resuscitare
Absenta revenirii spontane a
constientei/activitatii electrice
si mecanice cardiace

EPIDEMIOLOGIE
Incidenta ~ 0,1- 0,2% anual in populatia generala
Reprezinta ~ 13% din toate decesele
~ 90% din toate decesele subite au cauza cardiaca
~ 300.000 cazuri anual in US (similar in Europa?).
Doua varfuri de incidenta: < 1 an si 45-75 de ani
Barbati/femei ~ 4-7/1 premenopauza;
tinde spre 2/11/1 postmenopauza

FACTORI DE RISC
Dislipidemie
HTA HVS
DZ
Fumat
Obezitate
BRS
Tahicardie sinusala de repaus (cu lipsa variabilitatii
la efort)
Markeri de inflamatie +++ destabilizarea placii
ATS coronariene

MECANISMUL MORTII SUBITE

CARDIACE

75-80% FiV/TV
15-20% - bradiaritmii/BAV/asistola
5-10% - disociatie elctromecanica(DEM)

SUBSTRAT MSC
~ 75-80% - boala coronariana severa (IMA, Angor instabil)
~ 15-20% - cardiomiopatii:
hipertrofica, dilatativa, CM (displazia) aritmogena de VD
~ 5-10% sindroame genetice cu risc aritmic:
- S. QT lung (QT scurt)
- S. Brugada
- S. WPW
~ 2-3% - malformatii congenitale coronariene
~ 3-5% - alte cauze:
- valvulopatii aortice (stenoza aortica, proteza aortica)
- malformatii congenitale cardiace(Fallot, transp. vase mari)
- diselectrolitemii
- efect proaritmic antiaritmice
- supradoze cocaina, alcool etc.

CARDIOMIOPATIA DILATATIVA
Rata mortalitatii e inalta 10-50% pe an
Mortalitatea este strans legata de severitatea
disfunctiei de pompa
MSC prin TV (polimorfa/monomorfa) FiV
- prin asistola/DEM datorita insuficientei
severe de pompa
Stratificarea riscului dificila; criteriu de risc crescut
pt. MSC sincopa de cauza neprecizata

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA
Mutatii genetice ce codifica proteinele
contractile
Defecte structurale in structura miocardica
dezorganizarea arhitecturii miocitare
risc aritmogen
HVS asimetrica risc aritmogen
Agregare familiala

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA
Cauze aritmii ventriculare:
- HVS
- Dezorganizare miocitara
- Fibroza miocardica
- Ischemie miocardica
- Disfunctie autonoma
MSC - 1% incidenta anuala

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA
Criterii de risc pt. MSC:
- Factori majori:
- FiV/TV sustinuta
- Istoric familial de MSC
- Sincopa de etiologie inexplicabila
- Pereti VS > 30 mm
- Raspuns anormal la efort (scaderea TA)
- Factori minori:
- FiA
- Ischemie miocardica
- Obstructie in tractul de ejectie VS
- Activitate fizica intensa
> 3 factori majori risc de MSC > 6%
< 2 factori de risc risc de MSC ~ 1%

DISPLAZIE ARITMOGENA DE VD
Degenerare fibro-grasoasa a miocardului VD
Clinic:
- Asimptomatic
- Palpitatii, sincopa, durere toracica
nespecifica
- Aritmii
- MSC (asociata cu efort)

CRITERII DIAGNOSTIC D.A.V.D.

MAJORI

MINORI

ISTORIC

Boala familiala

ECG

Unda Epsilon (sau QRS>110 ms in V1-V3)

BIOPSIE

Degenerare miocardica fibro-grasoasa

ECO/RMN

- Dilatare si disfunctie izolata severa de VD

- Dilatare segmentara severa de VD
- Anevrism localizat de VD

ISTORIC

Istoric familial de MSC

ECG

- TV cu aspect de BRS
- Potentiale tardive (+)

ECO/RMN

- Dilatare/disfunctie izolata usoara globala

de VD
- Dilatare segmentara usoara de VD
- Hipokinezie regionala VD

SINDROMUL DE QT LUNG
- Congenital:
- Autozomal dominant - Romano-Ward
- Autozomal recesiv Jervell,
Lange-Nielsen
- Dobandit
Prevalenta 1/10.000
Cauza: modificari in durata potentialului de
actiune datorate unor canalopatii ale K (mai
rar Na).

SINDROMUL DE QT LUNG
Cauze dobandite de QT lung:
Metabolice: hK, hCa, hMg, anorexie, hTiroidism
Antiaritmice: Chinidina, Procainamida, Diisopiramida, Amiodaron,
Sotalol, Dofetilid, Ibutilid
Antibiotice: Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina, Levofloxacin,
Moxifloxacin
Psihotrope: Tioridazin, Fenotiazin, Haloperidol, antidepresive triciclice
sau tetraciclice, Metadona
Antihistaminice
Alte medicamente:
- Vasodilatatoare
- Diuretice
- Prokinetice: Cisaprid, Domperidon
- Altele: Probucol, Ketanserina, Papaverina, Cocaina etc.

Bazett: QTc=QTm/RR
Framingham: QTc= QTm+0,154(1-RR)

Calcul QT:

Normal

1-15 ani

Barbati

Femei

<0,44 s

<0,43 s

<0,45 s

Borderline 0,44-0,46 s 0,43-0,45 s 0,45-0,47 s

QT lung

>0,46 s

>0,45 s

>0,47 s

DIAGNOSTIC S. QT LUNG CRITERII SCHWARTZ:

Semne

Puncte
ECG:

QTc>480 ms
QTc 460-470 ms
QTc 450 ms
Torsada varfurilor
Alternanta undei T
Unda T bifida in > 3 derivatii
AV scazut raportat la varsta

3
2
1
2
1
1
0,5

Istoric clinic:

Sincopa
de efort
fara efort
Surditate congenitala
Istoric familial:
S. QT lung la un membru al familiei
MSC inexplicabila < 30 ani la un membru de familie de
grad I

2
1
0,5

1
0,5

> 4 puncte S. QT lung, 3-4 puncte posibil S. QT lung

SINDROMUL BRUGADA
Boala autozomal dominanta implicand
o canalopatie de Na.
Predominenta la sexul masculin
Prevalenta in SUA: 0,4% din populatie
Varsta medie a diagnosticului ~ 41 ani

SINDROMUL BRUGADA
Factori declansatori:
- febra
- diselectrolitemii
- medicamente:
- blocante ale canalelor de Na
- Ca-blocante
- -blocante
- Nitrati
- Antidepresive triciclice

SINDROMUL BRUGADA
DIAGNOSTIC:
Pattern ST tip I + una dintre urmatoarele:
- FiV documentata
- TV polimorfa autolimitata
- Istoric familial de MSC < 45 ani
- Pattern tip I la membri ai familiei
- Sincopa sugestiva pt. tahiaritmie
- Inducere de TV la EPS
Pattern ST tip II sau III + conversie la tip I + una din
caracteristicile de mai sus

SINDROM WPW
Cu fascicul Kent ce realizeaza sunt A-V
EKG:
PR < 0,12 s
Unda
QRS larg

Modificare ST-T

PREAFA < 200 ms risc mare de tahiaritmii

maligne

ANOMALII CONGENITALE ARTERE

CORONARE
Variatii anatomice ale originii arterelor coronare
Prevalenta 0,2-2 %
MSC apare la efort
Cele mai severe:
- traseu artera coronara intre aorta si AP
- originea trunchiului comun ACS in AP
sau sinusul Valsalva drept

TABLOU CLINIC PACIENTI CU MSC/RISC DE MSC

Palpitatii, sincopa
Stop cardiac (FiV/TV, DEM, Asistola)
Dispnee, fatigabilitate la efort mic (CMD, CMH)
Angina (anomalii congenitale coronare, CMD
ischemica)
Durere toracica atipica (DAVD, S. Brugada etc.)
Asimptomatic (S. QT lung, S. Brugada etc.)

EVALUAREA PACIENTILOR CU RISC INALT DE

MSC/SUPRAVIETUITORI DUPA STOP CARDIAC
Istoric si examen clinic (istorric familial de MSC,
sincopa, palpitatii, dispnee, sufluri cardiace etc.)
ECG: - de repaus (CMH, S. Brugada, S. QT lung,
S. WPW, D.A.V.D.)
- test de efort (postinfarct, CMH)
- Holter ECG (aritmii, variabilitate RR,
alternanta unda T, WPW)
- Potentiale tardive ventriculare (postinfarct,
CMD)

EVALUAREA PACIENTILOR CU RISC INALT DE

MSC/SUPRAVIETUITORI DUPA STOP CARDIAC
Imagistice:
- ecografie cardiaca (CMD, CMH, valvulopatii)
- RMN/CT cardiac (DAVD, anomalii coronare)
- coronarografie (boala coronariana ischemica,
anomalii coronare)
Teste electrofiziologice (S. Brugada, DAVD,
S. WPW)

TERAPIE
A) FARMACOLOGICA:
- -blocante reduc riscul de MSC
(MERIT HF scadere cu 41% a riscului de MSC !)
- stabilizeaza tonusul vegetativ
- imbunatatesc functia de pompa
- reduc ischemia
- utile in CMD, CMH, SCA, QT lung, DAVD

TERAPIE FARMACOLOGICA
Amiodaron preventia aritmiilor maligne la:
- IC postinfarct (+/- -blocante) (indicatie de clasa IIa)
- CMH (indicatie de clasa IIa)
- CMD nonischemica (clasa IIb)
Reducerea riscului de MSC este controversata
(trialul SCD -HeFT)
- Sotalol preventia aritmiilor maligne la IC
postinfarct, insa:
- risc proaritmic semnificativ
- fara dovezi consistente de reducere a riscului de
MSC

TERAPIE FARMACOLOGICA
IEC, Aspirina, statine reduc riscul de
MSC la pacientii cu SCA prin efecte
indirecte:
- stabilizarea placii coronariene
aterotrombotice
- reducerea ischemiei/scaderea
riscului de reinfarctizare
- ameliorarea functiei de pompa VS

TERAPIE
B) NONFARMACOLOGICA:
1) Cardiodefibrilator implantabil (ICD) =
cea mai eficienta modalitate de reducere a MSC:
- scadere cu 23-55% a MSC comparativ cu
antiaritmicele atat ca profilaxie primara,
cat si secundara
- numeroase trialuri in ultimii 15 ani:
MADIT I-II, SCD HeFT, AVID, DEFINITE etc.

TERAPIE NONFARMACOLOGICA
2) Ablatia prin radiofrecventa la cei cu
- S. WPW
- TV monomorfe focale sau prin
reintrare neresponsive la tratament antiaritmic
3) Defibrilatoare automate externe pentru tratamentul stopului
cardiac prin FiV/TV.
4) Chirurgie antiaritmica - la cei cu TV recurente, refractare la
antiaritmice, ablatie, ICD:
- ablatia chirurgicala a focarului ectopic ventricular
- gangliectomia simpatica cervicotoracica stanga reduce
sincopele aritmogenice din S. QT lung
5) Revascularizare miocardica reduce ischemia reduce
MSC si imbunatateste supravietuirea

RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE

Basic Life Support (BLS):

- masuri primare (fara dispozitive/instrumente medicale)
administrate pentru resuscitarea unui stop cardiorespirator
survenit (in general) in spatiul public.

Advanced Life Support (ALS):

- manevre specifice utilizate pentru resucitarea unui stop

cardiorespirator, folosind aparatura /instrumente medicale
dedicate.

BASIC LIFE SUPPORT

Verificarea constientei
DA

NU
Cere ajutor

- Cere ajutor
- Solicita amanunte

Verificarea respiratiei
Hiperextensia capului
Eliberarea cavitatii bucale de corpi straini
Simte/observa/aude flux respirator

NU
Masaj Cardiac/Ventilatie gura la gura
30/2
Cere ajutor

Verifica periodic respiratia

DA
Pozitia de siguranta
Cere ajutor

ADULT LIFE SUPPORT

Fara constienta si
fara respiratie spontana
RCP 30:2
Ataseaza defibrilator
Evalueaza ritmul
Ritm socabil
(FiV/TV)

Ritm nesocabil
(DEM/Asistola)
Restabilirea

1 SEE

circulatiei

RCP 2 minute

Tratament post-resuscitare

RCP 2 minute

ADULT LIFE SUPPORT

In timpul resuscitarii:
- IOT si ventilatie pe balon Ruben
- Asigura acces iv
- Adrenalina iv 1 mg la 3-5 minute
- Corectia cauzelor reversibile pentru DEM:
- 4 H: hipoxie, hipovolemie,
hipo/hiperkaliemie, hipotermie
- 4 T: tamponada cardiaca, toxice, TEP,
(tension) pneumotorax
Tratamentul postresuscitare:
- controlul ventilatiei
- ECG 12 derivatii
- Hipotermie terapeutica
- Tratamentul cauzei precipitante