FIZIOPATOLOGIA

HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Dr Marina Otelea, Dr Alice Branzea

DEFINITIA HTA
Din punct de vedere Diagnostic:
HTA reprezinta creterea constant a valorilor TA sistolice >
140 mmHg i/ sau a valorilor TA diastolice > 90 mmHg
(Societatea Europeana de Cardiologie)

Din punct de vedere Fiziopatologic:

HTA reprezinta modificarea echilibrului hemodinamic la un
nivel superior fata de normal prin cresterea presiunii
exercitate de sange asupra peretilor vasculari, ce induce
marirea postsarcinii, remodelarea cardiaca si vasculara
precum si instalarea unui deficit al fluxului sanguin tisular.

Notiuni de hemodinamica:
Fluxul sanguin normal
Rezistenta periferica

CUPRINS

Mecanisme fiziologice de reglare a variatiilor TA

Autoreglarea endoteliului vascular
Reglarea nervoasa
Reglarea umorala

Clasificarea HTA
Fiziopatologia HTA esentiale:
blood pressure above which
treatment does more good than
harm (Mayet J, Hughes A.
Heart 2003;89:11041109 )

Metabolismul Na+ si rolul sistemului renina

angiotensina aldosteron (SRAA)
Rolul sistemului nervos simpatic (SNS)
Determinismul genetic al HTA
Alterarea functionalitatii peretelui vascular
Alterari functionale induse de factori de mediu

Boala hipertensiva:
Remodelarea vasculara
Remodelarea cardiaca

Patogenia complicatiilor bolii hipertensive

Modificari patologice secundare HTA in
principalele organe tinta: cord, rinichi, creier

NOTIUNI DE HEMODINAMICA

FLUXUL SANGUIN NORMAL SI GENERAREA REZISTENTEI

PERIFERICE

Din perspectiva hemodinamica, sistemul circulator este alcatuit din

Cord functie de
POMPA

Circuit venos de
captare si intoarcere
de JOASA PRESIUNE
contin 65% din
volumul sanguin

Obs. In circulatia
sistemica se gaseste
80% din volumul
sanguin total, restul
fiind impartit intre
cord (8%) si
circulatia pulmonara
(12%).

Imprima forta motrice

a fluxului si presiunii
in interiorul sistemului

Vase de schimb:
capilarele: contin 5%
din volumul sanguin

Circuit arterial de distributie cu

PRESIUNE RIDICATA
(reprezinta 10% din volumul
sanguin) :
Arterele elastice (aorta si
ramurile sale principale) au functia
de transport.
COMPLIANTA
SI UNDA
REFLECTATA
- Arterele musculare
si arteriolele au in
primul rand functie de
distributie
REZISTENTA
VASCULARA
PERIFERICA

NOTIUNI DE HEMODINAMICA
UNITATI DE MASURA

Presiunea arteriala corespunde presiunii sangelui in interiorul

arterelor. Unitate de masura internationala: pascal (Pa).
1 Torr ( sau 1 mmHg) este unitatea de masura a presiunii
definita ca presiune exercitata la temperatura de 0 C de
o coloana de 1 mm de Hg.
Tensiunea transmurala (parietala) = tensiunea din interiorul
peretelui vascular. Se masoara in dyne (simbol "dyn).
1 dyn este forta necesara sa accelereze o masa de 1 gram
cu o viteza de 1 cm/ sec.
1 dyn = 10 N (micronewtoni)
Rezistenta periferica totala (RPT) = diferenta de presiune intre
sistemul arterial si cel venos
Se masoara in unitati de rezistenta periferica.
Val normala: 1 URP.
In conditii patologice, acesta poate sa creasca pana la 4
UPR sau sa scada la 0.2 UPR

NOTIUNI DE HEMODINAMICA
Presiunea transmurala (P) este forta de distensie care tinde sa creasca
circumferinta vasului. Acestei forte i se opune forta din interiorul peretelui
vascular care tinde sa mentina diametrul initial.
Tensiunea peretelui vascular (T) este forta care ar trebui aplicata pentru a
alipi cele doua margini ale unei fante imaginare, cu lungime L egala cu
unitatea, taiata de alungul axului longitudinal al peretelui vascular.

Unitate de masura a tensiunii

peretelui vascular = dynes/cm
(pt ca se presupune ca
grosimea vasului e constanta)
Unitatea de masura a
stressului de perete vascular =
dynes/cm2
Echilibrul intre P si T depinde
de raza vasului respectiv

MODIFICARILE CICLICE ALE PRESIUNII

ARTERIALE
Presiunea si fluxul au modificari ciclice in tot arborele circulator, desi
acestea sunt mult reduse la nivelul capilarelor. Modificarile ciclice se
datoreaza in principal comportamentului arterelor elastice mari (modelul
Windkessel):
O parte din energia dezvoltata de cresterea de presiune generata de

contractia VS este convertita in energie elastica destinde arterele elastice.

Cand inima inceteaza ejectia sangelui si presiunea scade, peretii arterelor
elastice reculeaza si energia elastica este convertita in presiune
determina in mare parte componenta diastolica a presiunii arteriale.

Cand inima se contracta, ea genereaza o unda de presiune transmisa

anterograd. Unda de presiune traverseaza rapid arborele circulator
(viteza de 10 m/s) si se poate percepe prin palparea pulsului. Viteza de
propagare este de 10 ori mai mare decat viteza fluxului de sange propriu
zis si este influentata de rigiditatea arteriala.
Datorita elasticitatii vasculare, se formeaza undele de presiune reflectate.
Acestea devin importante clinic in conditii patologice, (de ex in HTA sau
IC) deoarece aduc o sarcina suplimentara asupra cordului si vaselor.

MODIFICARI ALE SISTEMULUI CIRCULATOR CE

GENEREAZA PRESIUNEA ARTERIALA
Doar 1/3 din volumul bataie se deplaseaza din artere spre capilare in
timpul sistolei. Restul volumului bataie ramane in artere in sistola,
destinzandu-le si crescand astfel presiunea arteriala.
La finalul contractiei ventriculare, peretii
arteriali intinsi sufera un recul pasiv; de
aceea, sangele continua sa fie impins in
arteriole si in diastola.
Pe masura ce sangele paraseste arterele,
volumul arterial si presiunea arteriala scad
usor; urmatoarea contractie ventriculara se
produce cand exista inca suficient sange in
interiorul sistemului arterial pentru a le
mentine destinse, chiar daca destinderea
este la un nivel inferior celei din sistola (e
partiala). De aceea, presiunea arteriala nu
scade la nivelul zero.

PRESIUNEA ARTERIALA
COMPONENTE
Datorita ritmicitatii contractiei cordului si a proprietatilor elastice ale vaselor
sanguine, presiunea arteriala implica:
Un component stabil, presiunea arteriala medie (PAM), dependenta de
rezistenta arterelor mici si arteriolelor
Un component pulsatil, presiunea pulsului, dependenta de rigiditatea
arterelor si de sincronizarea (timing) undelor reflectate care reprezinta
oscilatia in jurul presiunii medii, intre valoarea sistolica si cea diastolica.
PAM nu este media aritmetica a TA sistolice (TAS) si TA diastolica (TAD),
deoarece diastola dureaza de doua ori mai mult decat sistola. De aceea se
aproximeaza de obicei prin formula:

PAM = TAD + 1/3 (TAS-TAD)

Variatiile PAM de a lungul arborelui circulator

PAM in diferite zone ale arborelui circulator

Arterele sistemice mari

95

Arteriole sistemice

60

Capilare sistemice

25 (intre 35-15)

Venule sistemice

15

Vene sistemice

15-3

Arterele pulmonare

15

Capilarele pulmonare

10

Venele pulmonare

Datorita greutatii sangelui, exista o crestere cu 0.77 mmHg a presiunii in ortostatism

atat in vene cat si in artere pentru fiecare cm sub nivelul cordului si o scadere cu
0.77 mmHg pentru fiecare cm de deasupra acestui nivel.
Daca PAM la nivelul cordului este 100 mmHg, in ortostatism presiunea la nivelul
membrului inferior este de 180 mmHg iar la nivelul capului de 62 mmHg.

DEFINITII
In contextul bolii denumite HIPERTENSIUNE ARTERIALA termenii de
tensiune arteriala si presiune arteriala sunt sinonimi. Rareori in literatura
medicala termenul de hipertensiune este inlocuit cu cel de hiperpresiune
arteriala, care, din punct de vedere semantic, ar fi cel mai corect, daca am
considera ca elementul trigger al acestei afectiuni este cresterea
patologica a valorii presiunii fluidului circulant din vasele sanguine.
In sens foarte strict, tensiunea se refera la tensiunea de perete, care insa nu
se masoara in practica curenta.
Din punct de vedere hemodinamic, presiunea arteriala reprezinta forta
exercitata de curgerea pulsatila a sangelui la nivelul peretilor arteriali.

Fiziologic, presiunea arteriala este factorul prin care se realizeaza perfuzia

normala a tesuturilor.
TA sistolica (TAS) reprezinta valoarea maxima a presiunii arteriale atinsa in
timpul sistolei ventriculare iar TA diastolica (TAD), valoarea minima a
presiunii arteriale corespunzatoare diastolei ventriculare.

NOTIUNI DE HEMODINAMICA
FLUXUL SANGUIN NORMAL

Fluxul sanguin este datorat diferentei de presiune stabilita de

contractia cardiaca, dupa urmatoarea relatie:

P = F R
unde
P = diferenta de presiune F = fluxul, R = rezistenta

Pentru sistemul cardio-vascular aceasta relatie devine:

DC = (PAM PAD ) / RVP
unde
PAM = presiunea arteriala medie PAD = pres in AD (aprox 0)
DC = debitul cardiac (volumul bataie frecventa cardiaca),
RVP = rezistenta vasculara periferica totala

Din aceasta relatie rezulta ca PAM creste prin cresterea DC sau

a RVP.

CURGEREA LAMINARA A SANGELUI

Curgerea sangelui in interiorul vaselor este o curgere

laminara: straturile situate in imediata vecinatate a peretilor
vasculari practic nu se deplaseaza, cele situate medial de
acest strat se misca putin mai repede iar viteza de circulatie
creste treptat, de la un strat la altul, devenind maxima in axul
vasului.

In general curgerea intravasculara este lina, dar daca fluxul

se accelereaza, de la o anumita viteza critica, el devine
turbulent.
Pragul de viteza critica se poate atinge daca exista
vasoconstrictie, modificari valvulare sau modificari de
structura a peretelui vascular

FLUXUL SANGUIN NORMAL

LEGEA POISEUILLE HAGEN

Fluxul intravascular este determinat de:

Diferenta de presiune intre capetele vasului
Raza vasului
Viscozitatea sangelui

F = (PA-PB) x (p/8) x (1/h) x (r4/L)

Unde: F = fluxul
PA-PB = P diferenta de presiune intre capetele vasului
h = viscozitatea r = raza L = lungimea

P = F R
R = 8hL/pr4
Datorita faptului ca fluxul variaza direct iar rezistenta invers in
raport cu raza la puterea a 4-a, o foarte mica modificare a
diametrului arteriolelor determina modificari mari ale presiunii
arteriale prin modificarea rezistentei.
De ex. daca raza vasului creste de 2 ori, rezistenta scade la
6% din valoarea ei initiala.
Viscozitatea are o influenta, dar numai in conditiile unor abateri
foarte mari de la normal (ex.: Policitemie sau Anemie severa )

DEPENDENTA PRESIUNII DE FLUX

Scaderea cea mai mare de presiune (P/x) nu apare la nivelul

capilarelor care au diametrele cele mai mici, ci in arteriolele
precapilare.

Rezistenta agregata a vaselor de acelasi tip depinde nu numai

de raza medie, ci si de numarul de vase in paralel.
Cu cat sunt mai multe vase in paralel, cu atat rezistenta
agregata scade.
Desi rezistenta unui capilar este mai mare decat cea a unei
singure arteriole, capilarele sunt in numar mult mai mare
decat arteriolele.
Rezultatul este o rezistenta agregata mai mare in arteriole,
ceea ce duce la scaderea cea mai marcata a P.

REZISTENTA VASCULARA
STRUCTURA PERETILOR VASCULARI
Peretii vasculari sunt alcatuiti din 3 straturi: intima, media si adventitia. Capilarele
au un singur strat de celule endoteliale pe o membrana bazala.
Elementele esentiale care contribuie la crearea rezistentei sunt: celulele
endoteliale, fibrele elastice dispuse concentric in peretii vasculari, fibrele de
colagen si fibrele musculare netede. De ex. distensia fibrelor de elastina este de
100% la modificarea presiunii, iar a celor de colagen de 3-4%.
Abundenta relativa a acestor componente in sistemul vascular este diferita, ceea
ce conduce la variatia rezistentei lor.
La crearea rezistentei
mai contribuie:
activitatea fibroblastilor,
a terminatiilor nervoase,
a celulelor sanguine care
invadeaza intima,
componentii extracelulari
(ex. proteoglicani).

REZISTENTA PERIFERICA
Rezistenta vasculara reprezinta forta care se opune curgerii sangelui in vas. Rezistenta
periferica totala (RPT) este influentata de

CALIBRUL ARTERIOLELOR

VASCOZITATEA SANGUINA

Influentat de:

Influentata de:

Structura si grosimea peretelui

vascular
Mecanismul de autoreglare
Substantele secretate de endoteliu
Mecanismul nervos declansat de:

Sistemul baroreceptorilor de
presiune inalta (high pressure
baroreceptors system) din sinusul
carotidian si arcul aortic
Sistemul baroreceptorilor de
presiune joasa (low pressure
baroreceptors system) din atrii si
venele mari

Mecanismul umoral de control al

tonusului vascular

Numarul de elemente figurate ale

sangelui in arborele circulator:

In policitemii, vascozitatea sangelui

poate creste de 3 ori > valoarea
normala

Compozitia plasmei (concentratia si

tipul proteinelor); aceasta nu determina
(ca factor unic) cresterea TA pt ca
vascozitatea plasmei este de 1.5 ori >
decat a apei, comparativ cu cea a
sangelui total care e de 3 ori mai mare.

In gamapatiile monoclonale
vascozitatea sangelui influenteaza RTP.

MECANISME DE COMPENSARE A VARIATIILOR TENSIUNII ARTERIALE

AUTOREGLAREA
REGLAREA NERVOASA
REGLAREA UMORALA

MECANISMUL DE AUTOREGLARE
RVP depinde de tonusul musculaturii netede arteriolare, care este modulat de
Autoreglarea tonusului vascular = mecanismul fiziologic reglator care
realizeaza adaptarea perfuziei la necesitatile metabolice tisulare, in ciuda
variatiilor PAM (intre 60 180 mmHg). Are 3 componente: miogenica,
metabolica si endoteliala.
Componenta miogenica: Raspunsul miogenic al fibrelor musculare netede din
peretele vascular la intindere (independent de inervatie): presiunea intravasculara
intinde fibrele musculare netede vasculare contractia scade presiunea
intravasculara.
Componenta metabolica:
Scaderea fluxului tisular
metabolitii vasodilatatori (lactat,
adenozina, K+) actioneaza local
un timp mai indelungat prin
insasi diminuarea fluxului
tisular rezistenta locala
perfuzia tinde sa creasca
(hiperemia activa).
Widmayer Human physiology, 9th edition, p.406

AUTOREGLAREA
SUBSTANTE SECRETATE DE ENDOTELIU
Celulele endoteliale secreta substante care intervin in reglarea vasculara ca
raspuns la modificarile de flux, intindere, la stimuli circulanti sistemici sau la
inflamatie:
Factori de crestere vasculara:
inhibitorii farmacologici ai acestor factori de ex al VEGF = vascular endothelial growth
factor, utilizati in tratamentul neoplaziilor, pot determina HTA secundara

Substante vasoactive cu rol reglator local:

PROSTACICLINELE determina vasodilatatie, reprezentand unul din produsii
de metabolizare ai acidului arahidonic pe calea ciclooxigenazei (celalalt fiind
tromboxanul A2 produs de plachete).
OXID NITRIC este produs din arginina sub actiunea oxid nitric sintetazei
activata de stresul parietal, bradikinina sau acetilcolina, VIP, substanta P.
Oxidul nitric activeaza guanilciclaza cu cresterea GMPc, determinand
relaxarea celulara.
ENDOTELINE (ET): ET1 este cel mai potent vasoconstrictor cunoscut.
- Are in principal rol paracrin, dar o cantitate mica poate ajunge in circulatia
sistemica.

REGLAREA IMEDIATA
RASPUNSUL RAPID LA VARIATIA PRESIONALA

Baroreceptorii includ un sistem de feedback

negativ incorporand receptori sensibili la:
Variatia de intindere
Variatia de presiune medie
Amplitudinea variatiei de presiune.

In conditii fiziologice impulsul declansat de

baroreceptori exercita o influenta tonica
inhibitorie asupra centrilor simpatici bulbari.
Receptorii sensibili la presiune inalta se gasesc
in sinusul carotidian, la bifurcatia arterei
carotide comune si in sinusul aortic al arcului
aortic.

Inafara baroreceptorilor, in reglarea imediat

intervin:
Centrii hipotalamici
Chemoreceptorii arteriali
Receptorii de intindere atriali peptidul
natriuretic

Cresterea TA
Baro R
carotidieni si Ao.

n IX, n X

Nrn 1
Centrii bulbari
(nc tract solitar)
Nrn 2
Centrii bulbari
ventro-laterali

- Prin GABA
Nrn 3
Centrii control
TA (bulb)
Nrn.preggl
din M.S.

Cresterea presiunii arteriale

stimuleaza, pe calea nervului
glosofaringian si vag, centrii bulbari
din tractul solitar.
In urma activarii succesive a mai
multor centrii bulbari, este inhibat
centrul reglator al TA .
Descendentele acestui centru sunt
inactive si, astfel, este inhibata
componenta simpatica a reglarii
cardio-vasculare, cu scaderea TA.
Circuitul este ajustat si de
inferentele punte - hipotalamus.

Glanda SR

fibre
simpatice
preggl.

In cazul contrar, (la scaderea TA), sunt stimulati

centrii de control simpatic bulbari, ceea ce
determina activarea sistemului simpatic

Nrn postggl.
laterovertebrali

Secretie
renina

catecolamine

vase

cord

MECANISMELE NEURALE
REFLEXELE BARORECEPTOARE
Reflexe baroreceptoare sino-carotidiene si
aortice (zonele cu presiune nalta)

Reflexe baroreceptoare cu originea in AS si

circulatia pulmonara (zone cu presiune joasa)

sunt reflexe atat depresoare cat

si presoare:

sunt reflexe depresoare

Intervin in reglarea rapida si de
scurta durata a presiunii in
circulatia pulmonara

intervin n reglarea rapida si de

scurta durata a TA (ex. trecerea
din pozitia de clinostatism n
ortostatism)
sunt ineficiente n HTA datorita
fenomenului de resetare a
receptorilor = receptorii se
adapteaza la noile valori
tensionale si mentin valorile
crescute ale TA.

Inafara efectul vasoconstrictor, sistemul

nervos simpatic are si efect vasodilatator
al vaselor din muschii scheletici si ficat.
Axul SC hipotalamus bulb maduva
spinarii (coloana intermedio-laterala) e
probabil responsabil de scaderea brutala
a TA prin vasodilatatie in conditiile unei
emotii intense.

MECANISME NEURALE
REFLEXELE CHEMORECEPTOARE

Factori declansatori:
hipoxemia
hipercapnia
acidoza

Chemoreceptorii arteriali
din sinusul carotidian si
crosa aortei

Vasoconstrictie
generalizata

Sunt reflexe de tip presor

desi rolul principal al acestora consta in reglarea ventilatiei, aceste
reflexe pot agrava o hipertensiune existenta (ex, la nivel sistemic la
pacientii cu apnee in somn sau la nivel pulmonar la pacientii cu
bronhopneumopatie obstructiva cronica)

REGLAREA UMORALA
Este dependenta in mare masura de
modificarile de volum si osmolalitate.
Hormoni cu efect presor:
Sistemul renina angiotensina
aldosteron (SRAA)
Arginin vasopresina
Catecolaminele
Endotelinele (ETs)

Hormoni cu efect depresor:

Peptidele natriuretice
Sistemul Kininkallikreina
Prostaglandine (PGI2,
prostaciclina)
Oxidul nitric

Reglarea umorala sistemica are o

contributie importanta la reglarea
pe termen lung si de durata a TA.
De exemplu, inhibarea sintezei de
renina sau ADH, conduce la
scaderea volemiei, mentinand TA
la un nivel scazut.
Scaderea reninei si ADH

Creste excretia de Na+ si H2O

Scade volemia

Scade TA

REGLAREA CALIBRULUI VASCULAR

vasoconstrictie

Locala:

vasodilatatie

Scadere t0 locala
Autoreglare
Serotonina eliberata local din
plachete

Produsi endoteliali:
Endoteline

Hormoni:

Cresterea impulsurilor nordrenergice

Cresterea CO2, K, adenozinei, lactat

Scaderea O2
Scaderea pH local
Cresterea t0 locala
Produsi ai celulei endoteliale
NO

Hormoni:
Peptidul vasoactiv intestinal:
vasodilatator de 50 de ori mai puternic
decat acetilcolina
Calcitonin-gene-related peptid a
Substanta P
Histamina, Kinine
Peptide natriuretice
Adrenalina in muschi si ficat

Noradrenalina
Adrenalina
ADH
Angiotensina II
Ouabaina
Neuropeptid Y

Control nervos

Locala

Control nervos:
Activarea fibrelor colinergice

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

CLASIFICARE

FACTORII DETERMINANTI AI TA
Tensiunea arteriala sistolica
(TAS)
Relatie directa:
DC
Viteza de ejectie

Relatie inversa:

Tensiunea arteriala diastolica

(TAD)
Relatie directa:
Rezistenta periferica totala
(RPT) = rezistenta vasculara
periferica (RVP)

Elasticitatea aortei
Factorii patogenici pot actiona:
Doar asupra unei componente a TA (de ex, la persoanele tinere, prin
cresterea activitatii b-adrenergice creste DC si se instaleaza o TAS)
Sau
Simultan, asupra ambelor componente ale TA: de ex, la o persoana de
varsta medie, cresterea rezistentei periferice determina TAD. In timp, se
instaleaza si ingrosarea peretelui aortei (prin extinderea ATS) care va
determina o crestere si a TAS.

CLASIFICAREA HTA
HTA esentiala
Reprezinta peste 95% din cazurile
de HTA

Boala cu etiologie
plurifactoriala, complexa:

este influentata de factori

mutipli genetici si de mediu.

Nu exista o interventie
terapeutica specifica care sa
vindece boala (tratament
exclusiv simptomatic)
Nota: Frecvent termenii
complex, multifactorial
si poligenic sunt folositi
ca sinonimi.

HTA secundara
Reprezinta aprox. 5% din cazurile de
HTA

Boala cu etiologie cunoscuta:

Renala
Endocrina
Cardio-vasculara
Cerebrala
Sdr de apnee in somn
Reactie secundara la
medicamente

Tratamentul se adreseaza si bolii

de baza
Inlaturarea factorului
etiologic poate determina
normalizarea TA

HTA SECUNDARA
HTA de origine renala:
Renoparenchimatoasa: glomerulonefrite, rinichiul polichistic
Renovascular: displazia de a.renala, ATS, stenoza de a. R
Reno-obstructiva: obstructie uretrala sau vezicala

HTA de origine endocrin:

Feocromocitom
HTA prin exces de mineralocorticoizi independent de renina:
Hiperaldosteronism primar , Hiperplazia adrenala congenitala, sdr Liddle, HTA exacerbata
de sarcina

Hipercorticism
Hipo sau hipertiroidism, Hiperparatiroidism
Reninom
Acromegalia

HTA de cauz cardiovascular:

Coarctaia de aort
Insuficiena aortic

HTA de origine cerebral: tumori cerebrale, AVC

HTA din sdr de apnee in somn
HTA datorata excesului de eritropoetina (exogena sau endogena)
HTA iatrogena (medicamentoas)

MEDICAMENTE CU POTENTIAL HTA

SUBSTANTA
STEROIZI
Corticosteroizi
Mineralocorticoizi
Hormoni sexuali
IMUNOSUPRESOARE
Cyclosporine
ERITROPOETINA UMANA
recombinata (rHuEPO)
ANTIINFLAMATOARE
NON STEROIDE

SIMPATOMIMETICE

MECANISM
Creste sensibilitatea la catecolamine
Creste retentia de Na+ si H2O
Retentie de Na+, expansiune de volum, cresterea concentratiei
plasmatice de angiotensinogen
Amplifica vasoconstrictia renala , HTA volum-dependenta
Reducere vasodilatia mediate de NO si determina
vasoconstrictie directa pe arteriolele de rezistenta

Inhibarea ciclo-oxigenazei reduce sinteza de PG vasodilatatoare

Agonism a-adrenergic prin legare de receptorul postsinaptic
si/sau eliberare de noradrenalina din depozitele neuronale

DROGURI
Alcool
Cocaina
ANTIDEPRESIVE

Alterarea activitatii baroreflexe, activare simpatica, hipersecretie

2+
de cortisol, cresterea Ca intracelular, modificari ale
+
metabolismului Na
Blocheaza preluarea neuronala a norepinefrinei determinand o
activare simpatica intensa
Creste timpul de injumatatire a noradrenalinei in terminatiile
nervoase simpatice

MEDICAMENTE CU POTENTIAL HTA

Medicament
ANTIHIPERTENSIVE
Diuretice sau vasodilatatoare
Intreruperea brusca a
tratamentului cu clonidina
Intreruperea tratamentului cu
beta blocanti
ANESTEZICE
Ketamina
Desfluran
ALTE
Alcaloizi din
ergot/bromocriptina

Mecanism
Stimuleaza productia de renina
Intreruperea clonidinei determina o reluare rapida a productiei
de catecolamine suprimata in timpul tratamentului
Up-reglarea receptorului b

Creste rezistenta vasculara sistemica

Simpatomimetica

Glucagon
Ginseng

Faciliteaza constrictia fibrei musculare netede prin cresterea

Ca2+ citosolic
Inhibitia preluarii serotoninei-norepinefrinei creste TA printr-un
efect farmacologic similar asupra filetelor nervoase vasculare
Simpatomimetica
Simpatomimetica

Ephedra

Simpatomimetica

Sibutramina

PATOGENIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE PRIMARE (ESENTIALE)

MECANISME FIZIOPATOLOGICE

PATOGENEZA GENERALA A HTA ESENTIALE

HTA esentiala reprezinta 95% din cazurile de HTA, fiind prin excelenta o boala
plurifactoriala

HTA de volum

cresterea DC

Hipervolemie:

HTA de rezistenta

Vasoconstrictie functionala
(cresterea, initial reversibila, a RTP) :
Stimulare excesiva a SRAA
Hiperactivitate SN simpatic (SNS)
Defecte genetice ale transportorilor
din membranele celulare

Aport excesiv de Na
Retentie renala de Na si apa
(hiperactivitatea sist. RAA)

Cresterii tonusului venos :

Cresterea stimularii simpatoadrenergice
Activarea excesive a SRAA
Cresterea presarcinii prin
supraincarcare lichidiana

cresterea RTP

Hipertrofie vasculara structurala

(crestere ireversibila a RTP):
Toate cele de mai sus +#
Inflamatie cronica
Hiperinsulinemie (obezitate sau
sdr. metabolic)

In general, in HTA esentiala intervin mai multe mecanisme patogenice simultane;

de altfel, un acelasi mecanism poate avea actiune atat asupra cresterii volumului
circulant, cat si asupra cresterii rezistentei periferice (ex.: SRAA).

TEORIA MOZAICULUI (I.Page)

Teoria Mozaicului propune o etiopatogenie multifactoriala pentru HTA, in care factorii
genetici, de mediu, de constitutie anatomica, adaptivi, nervosi, endocrini, umorali si
fortele hemodinamice interrelationeaza in generarea bolii. Conform teoriei lui Page:
Factori genetici determina modul general de
reactie a organismului (ex: sensibilitatea la
sare).
Factori de mediu: aport de sare, metale,
stres-ul.
Factori anatomici: coarctatia de aorta,
atrezia si anevrismul de a. renala.
Modificarile adaptive: reglarea functionarii
pompelor membranare de Na+ si Ca++ .
Factorii nervosi: periferici si centrali
Factorii endocrini: CA, ALDO, etc.
Factori umorali: substante vasomotorii
locale.
G. Harrison: The Mosaic Theory Revisited: Common
Factorii hemodinamici: reglarea volemiei, a David
Molecular Mechanisms Coordinating Diverse Organ and Cellular
Events in Hypertension
vscozitatii, DC si presiunii intrarenale.

EXEMPLE DE APLICARE A TEORIEI MOZAICULUI

Alterarea functiei endoteliale
rolul stresului oxidativ

Alterarea
metabolismului Na+

Factori genetici: ex. Sdr Liddle

Factori de mediu: aportul excesiv de
Na+
Factori anatomici: anevrismul de
artera renala
Factori adaptativi: modificarea
activitatii ATP-azei Na+/K+ sau a
schimbatorului de Na+/H+
Factori neuronali: scaderea influentei
simpatice
Factori endocrini si umorali: scaderea
SRAA
Hemodinamici: natriureza de presiune

In evaluarea patogeniei, utilizarea cadrului

oferit de teoriei mozaicului permite analiza
comprehensiva a contributiei unui factor
specific.

Factori genetici: polimorfism al enzimelor

pro-oxidante
Factori de mediu: efectul poluantilor
(nanoparticule, SO2, ozon) asupra mec.
oxidative
Factori anatomici si adaptativi: ROS
hipertrofia vasculara.
Factori neuronali: Stresul oxidativ
afecteaza functia baroreflexa.
Factori endocrini: ATII, ALDO si CA
activeaza enzimele generatoare de ROS.
In SNC, ROS creste activitatea simpatica
care activeaza eliberarea de renina
Hemodinamici: ROS promoveaza
vasoconstrictia, hipertrofia fibrei
musculare vasculare si induce apoptoza
endoteliala.

PRINCIPALELE MECANISME FIZIOPATOLOGICE

IMPLICATE IN GENEZA HTA
1.
2.
3.
4.
5.

Alterarea metabolismului Na+ si a SRAA

Activarea predominanta a sistemului nervos simpatic (SNS)
Determinismul genetic al HTA
Alterarea functionalitatii peretelui arterial
Alterari metabolice induse de factorii de mediu

AME apparent
mineralocorticoid excess; CNS
central nervous system; GRA
glucocorticoid-remediable
aldosteronism. Reproduced
with permission
from Crawford and DiMarco (2).
Pathogenesis of Hypertension
Suzanne Oparil, M. Amin Zaman, and David A. Calhoun

PRINCIPALELE MECANISME FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE IN

PATOGENIA HTA

METABOLISMUL NA+
ROLUL SISTEMULUI RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERON
(SRAA)

METABOLISMUL Na+
MODELUL GUYTON COLEMAN

Teoria clasica (MODELUL GUYTON COLEMAN) sustine ca, la

persoanele sensibile la sare, cresterea TA cresterea presiunii de
perfuzie renala natriureza de presiune rebalanseaza echilibrul aport excretie de sare si previne o crestere sustinuta a Na+ si volumului
plasmatic, atat in circumstante acute cat si cronice.
HTA se instaleza doar in momentul in care aceasta balanta se stabileste
la un nivel superior al presiunii de perfuzie renala.
Re-definirea punctului de echilibru al balantei poate fi datorata, intr-o
oarecare masura activarii simpatice la un nivel presional mai ridicat, cu
sinteza secundara de ATII.
Modelul patogenic se bazeaza pe teoria autoreglarii intregului sistem
cardio-vascular:
Aport crescut de Na+ usoara crestere volemie si presiune arteriala
crestere DC crestere aport de O2 tisular (peste necesar)
vasoconstrictie (autoreglare a fluxului sanguin) creste RTP

APORT CRESCUT DE NA+

usoara volemie

MODELUL GUYTON COLEMAN MECANISMUL

FIZIOLOGIC REGLATOR RENAL

Crestere TA

pres AD
PNA

perfuzia R

Pc pertub vasa
recta medulare

NATRIUREZA DE PRESIUNE

RFG si
concentr de
Na+ in tubi

pres interst R
Activare reflexe
baropresoare
AD sau vase P

Activare SNC

Scade ATII
Constr
art ef.

FF

Favoriz. re-intrare
Na+ in lumen tub
Scade reabs
Na+ in TC

reabs
Na+ in a.H

Pc
peritub

ATP-aza
Na+/K+

Inhibare tonus SNS

sch Na+/H+
TCP

reabs Na+ TCP

reabs totala de Na+

CRESTE ELIMINAREA
RENALA DE NA+

sinteza
ALDO

reabs
Na+ in
TCD

CONTRIBUTIA MODELULUI GUYTON LA CONTROLUL PE TERMEN

LUNG A PRESIUNII ARTERIALE
Cresterea initiala a TA ca raspuns la dieta cu exces de sare si/sau defect
de eliminare a sarii la nivel renal este datorata expansiunii volumului
plasmatic si cresterii DC.
TA = DC x RPT
Pentru a compensa excesul de perfuzie tisulara apare o usoara deplasare
de la DC crescut la RTP crescuta prin autoreglare sistemica a sistemului
vascular.
Daca aportul de Na> excretia de Na,
apare in timp o crestere a volumului
de lichid extracelular (ECFV)(B) care
determina cresterea volemiei (C) si a
presiunii medii de umplere vasculara
(MCFP) (D) ce ajusteaza RTP prin
interventia mecanismului global de
autoreglare a sistemului circulator la
un nivel superior, deplasand totodata
punctul de echilibru DC-RPT(E).

Experimental Physiology
Volume 94, Issue 4, pages 382-388, 26 FEB 2009 DOI: 10.1113/expphysiol.2008.043299
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1113/expphysiol.2008.043299/full#f1

RAtP = presiunea in AD; CO = debit cardiac; EP

= punct de echilibru TPR = rezistenta totala
periferica; BP = TA

Conceptul relatiei intre presiunea acutanatriureza si modul in care

ajustarile acestei relatii faciliteaza balanta Na+ in timpul unui aport crescut
sustinut de sare
Echilibrul aport-eliminare Na+ este atins la intersectia intre curbele de presiune
acutanatriureza (PNC) si nivelul excretiei de sare ce corespunde aportului.
A, cu o PNC fixa, echilibrul celor 3 nivele de aport de sare (1 normal, 4 normal
si 0.2 normal) va fi atins la punctele A, B si respectiv C, dovedind o sensibilitate
considerabila pentru sare.
B, dupa ajustarile PNC cu diferitele nivele de aport de sare (deplasare la stanga cu
panta abrupta la aport ridicat de sare, deplasare la dreapta si aplatizare la aport
scazut de sare), unind punctele de intersectie (B, A si C) relatia cronica presiune
natriureaza devine aproape verticala (linia punctata); aceasta reprezinta curba
functiei cronice de excretie renale a Na+ la individul normal.
Modularea PNC acute in
timpul alterarii aportului de
sare permite organismului
sa obtina o balanta a Na+
cu modificari minime ale TA.
La indivizii sensibili la sare
acest mecanism este
disfunctional.
Experimental Physiology :94:4: 382-388, 2009 DOI: 10.1113/expphysiol.2008.043299

METABOLISMUL Na+
MODELUL GUYTON COLEMAN
La nivelul punctului de echilibru, PAM este rezultanta unei excretii renale adaptate
perfect la aportul de Na+. Balanta aport - excretie va determina volumul sanguin.
Ori de cate ori presiunea arteriala creste peste punctul de echilibru, rinichiul va
excreta mai multa sare si apa, care va scadea volumul sanguin si DC, restabilind
astfel TA la valorile normale.
La scaderea TA, mecanismul de
compensare se inverseaza.
HTA ar putea rezulta ori de cate
ori una din cele doua elemente
(aport-excretie Na) se
dezechilibreaza.
Desi modelul ia in considerare si
capacitanta vasculara, rolul SNS
este in general limitat doar la
reflexul baroreceptor.

Osborne et all. Exp Physiol. 2009; 94(4): 389396.

METABOLISMUL Na+
MODELUL GUYTON COLEMAN
Modelul considera ca toate formele de HTA esentiala sunt generate de o
disfunctie renala, care se concretizeaza printr-o deplasare primara a curbei de
excretie renala a Na+ dependenta de presiunea sanguina medie (PAM).
Aceasta alterare creste volemia
(BV).
Prin interventia mecanismului de
autoreglare hemodinamica a
intregului organism care este
caracterizat initial prin cresterea DC
hiperperfuzie tisulara
vasoconstrictie scaderea fluxului
tisular scaderea DC (CO).
In timp, cresterea repetata a
volemiei vasoconstrictia repetata
cresterea RTP HTA.
Osborne et all. Exp Physiol. 2009; 94(4): 389396.

METABOLISMUL Na+ INTERRELATIA MODELULUI GUYTON CU MECANISMUL NERVOS

APORTUL EXCESIV DE NA+

Alterare
capacitate renala
de eliminare a
excesului

Resetare
baroreceptori
la un nivel
superior

Crestere
permeabilitate
membr pt Na+

Alterarea transportului
membranar de Na+
Creste Ca2+
in miocitele
arteriale

Activarea
schimb
Na+/Ca2+

Raspuns vasoconstrictor crescut

Defect/ inhibitie
pompa Na/K

Scaderea preluarii
sinaptice a
noradrenalinei

Scaderea pragului de
excitabilitate simpatica
Predominanta SNS

REMODELARE ARTERIALA: MODIFICARE

EUTROFICA INSPRE INTERIOR
Dupa Manualul MERCK- Editia XVII a- capitol 201

SENSIBILITATEA SI REZISTENTA LA SARE

TA sensibila la sare (SSBP) este un fenotip definit prin modificarea TA de 510%

sau > 5mmHg sau o crestere a PAM > 4mmHg, ca raspuns la cresterea
aportului de NaCl.
Normotensivii sensibili la sare au un risc crescut de a dezvolta HTA cronica.
Sensibilitatea la sare creste cu varsta si este > la femei si la obezi.
Este prezenta la 50% din pacientii cu HTA si induce o crestere de 3-ori a
riscului de evenimente cardio-vasculare.
Mecanisme incriminate:
Flux sanguin renal scazut, FF si presiunea intraglomerulara crescuta,
raspuns scazut in sinteza de renina si ALDO dupa aportul crescut de sare
Nivele scazute de PNA sau kalikreina urinara
Cresterea reactivitatii SNS cresterea retentiei de Na+
Alterarea osmolalitatii/concentratiei de Na+ stimulare osmoreceptorii
/receptori sensibili la Na+ din nucleul paraventricular hipotalamic (PVN) si in
organele circumventriculare cresterea impulsului central simpatic cu
alterarea homeostaziei hidro-electrolitice reglare la un nivel superior a TA
Nivele renale scazute de endotelina

SENSIBILITATEA LA SARE
interconevxiuni neuro-endocrine centrale
Toate efectele presoare ale EO (ouabaina) sunt mediate de acelasi receptor al
pompei de Na+ din SNC si SN periferic. Miocitele arteriale, celulele endoteliale si
gliale exprima atat pompe de Na+ a1 cat si a2 intr-un raport de 4:1. Cei mai multi
neuroni exprima pompe de Na+ a1 and a3.
HTA e determinata de modificarile
(genetice sau functionale) ale
pompei de Na+ de tip a2 .
Excesul de sare creste nivelul de
excitatie simpatica centrala
activitatea simpatica periferica
mediata de ATII vasoconstrictia
arteriala.
Nivelul central crescut de EO
creste sinteza de ACTH
Nivelul central de Na+ crescut
persitent activeaza sinteza
hipotalamica de EO, ALDO, ATII.

REZISTENTA LA SARE
In contrast, persoanele rezistente la sare (SR)
excreta surplusul de Na+ fara modificari ale TA.

La acesti indivizi, mecanismele neurale de

retentie de Na+ (simpatic de la nivel renal) si
umorale (angiotensina-aldosteron) sunt
supresate, contracarandu-se astfel (prin
diminuarea retentiei de Na+) influenta sarii din
dieta asupra impulsului nervos simpatic central
si a hemodinamicii cardiovasculare.

SRAA
MECANISMUL PRESOR RENAL
Este principalul sistem responsabil de retentie hidrosalina si cresterea TA.

Mecanismul
baroreceptor
Scaderea PAM
presiunea de
perfuzie renala

Mecanismul
chemoreceptor
sarcina de Na+
in macula densa
din TCD

potasemia

ELIBERAREA DE RENINA

Mecanismul nervos

stimularea
simpatica

catecolaminele
serice

inhibitie ATPazei Na+/K+

Mecanismul umoral

hh. SR

ATII

ouabaina
serica

ELIBERAREA DE RENINA

ROLUL ANGIOTENSINEI II

Pathogenesis of Hypertension
Suzanne Oparil, MD; M. Amin Zaman, MD; and David A. Calhoun, MD

ANGIOTENSINA II
efecte sistemice - hemodinamice

Stim sinteza
ALDO

Arterioloconstr
generalizata

Creste reabs
Na+ in TCD

Arterioloconstr renala
Creste pres intra glom R

Crestere
Natremie

Creste reabs
Na+ in TCP

Crester elib Nadr in

termin. simpatice

Interfera calea
PI3k si AKT
stim. de Ins

Creste RTP
Creste TA pe
termen scurt
Persistenta stim.

Senz de sete
Stim sinteza ADH

Creste volemia

Creste RPT

HTA

Scade
sinteza NO

ANGIOTENSINA II
efecte locale remodelarea cardio-vasculara

factor de crestere la nivelul

inimii si vaselor

creste expresia endoteliala

a moleculelor de adeziune

efect mitogen cu stimularea

hiperplaziei si hipertrofiei celulare

creste aderarea si
agregarea plachetare

AGRAVAREA DISFUNCTIEI
ENDOTELIALE

EFECT
PROTROMBOTIC

1.hipertrofia cardiomiocitelor
2. proliferarea fibroblastilor cu
sinteza de colagen
3. proliferarea celulelor musculare
netede vasculare

REMODELARE CARDIOVASCULARA

Permanentizarea
HTA

ROLUL ALDOSTERONULUI IN PATOGENIA HTA

Clasificarea HTA in functie de nivelul reninei serice
HTA CU RENINA
SCAZUTA (15% din pacienti)

ALDO relativ ridicat (raport

ALDO/renina crescut)
Mecanisme probabile:
Perfuzia crescuta a ap juxtaglom
inhiba elib de renina
activitate ATII locala crescuta
raspuns exagerat de sinteza de
ALDO la stimularea prin ATII.

Nu raspunde la restrictia de sare

(HTA este intens Na+- sensibila)
Raspunde mai bine la diuretice
decat la inhibitori de enzima de
conversie.
Mai frecventa la varsnici si la negri.

HTA CU RENINA
NORMALA/CRESCUTA

Denumiti si nonmodulatori.
Mecanism probabil:
Modificarea aportului de sare nu
determina modificarile anticipate in
SRAA si in raspunsul vascular la ATII
Considerat a fi un determinism
genetic

Frecvent este tot o forma de HTA

Na+ - sensibila
Raspunde la IEC si mai putin la
diuretice

ROLUL ALDOSTERONULUI IN PATOGENIA HTA

Aldosteronismul primar, secundar si tertiar

Hiperaldosteronismul PRIMAR (10% din cazurile de HTA)

reprezinta o sinteza in exces de ALDO in absenta reglatorului lui
fiziologic (AT II): Sdr. Conn, Hiperplazia adrenaliana idiopatica
bilaterala
evidentiata prin raportul ALDO/renina crescut (HTA cu renina
scazuta)
Cauza probabila: Polimorfisme ale aldosteron-sintetazei
(codificata de CYP11B2) si 11-hydroxilazei (CYP11B1)

Hiperaldosteronismul SECUNDAR: cauza cea mai frecventa,

datorata scaderii volemiei, alterarii perfuziei renale, stimularii badrenergice a zonei juxtaglomerulare, si/sau excesului de K+

Hiperaldosteronimsul TERTIAR: stimulare sustinuta si prelungita

a glandei SR de catre AT II (este cauza principala a HTA renovasculare).

PEPTIDELE NATRIURETICE
Reprezinta principalii factori responsabili de contracarare a efectelor
sistemului RAA diureza cu natriureza si scaderea TA
Peptidul natriuretic atrial (ANP, atrial natriuretic peptide) este
secretat la nivelul atriului drept in conditiile cresterii presiunii de
umplere a acestuia inhiba eliberarea de ADH diureza
hipovolemie scaderea TA
Peptidul natriuretic derivat din creier (BNP, brain natriuretic peptide)
este eliberat la nivelul cardiomiocitelor ventriculare, determina
natriureza si diureza si este considerat actual un marker diagnostic
si terapeutic al IC.
Peptidul natriuretic de tip C este eliberat la nivelul endoteliului
vascular si determina vasodilatatie.
Desi actioneaza ca un mecanism compensator pentru a reduce pre si
post sarcina, cresterea BNP endogen nu este suficienta pentru a
compensa supraincarcarea de presiune si volum in HTA.

ALTE MECANISME RENALE DE ELIMINARE A NA+

ALTERATE IN HTA
Rinichiul este organul efector pentru majoritatea
mecanismelor de reglare a eliminarii Na+.
Pe langa mecanismele nervoase si umorale de control a
eliminarii Na+, in HTA esentiala poate (co)-exista si o
alterare genetica si/sau dobandita a rinichiului de a
elimina sarea in exces:
Defectul genetic de sinteza a aducinei, o proteina
membranara cu rol in reglarea activitatii ATP-azei Na/K
dependente avand drept consecinta cresterea
reabsorbtiei de Na la nivel tubular
Boli genetice cu transmitere mendeliana (v. Determinismul
genetic al TA)

PRINCIPALELE MECANISME FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE IN

PATOGENIA HTA

ROLUL SISTEMULUI NERVOS SIMPATIC

DEPENDENTA FLUXULUI DE PRESIUNE SI

ELASTICITATE
-

Variatia de flux in functie de presiune pentru vase

rigide (linie punctata) si vase elastice, la diferite
grade de stimulare simpatica (0 rosu, medie albastru si intensa - verde).
In vasele rigide relatia presiune-flux este liniara.
In vasele elastice, dupa atingerea nivelului critic
de inchidere, (pentru vasele nestimulate simpatic
= 6mm Hg), cresterea presiunii determina variatie
abrupta a fluxului. Aceasta se datoreaza faptului
ca, pe masura ce creste presiunea motrice
(gradientul presional axial), creste si presiunea
vasculara transmurala. In acest fel creste raza
vasului si scade rezistenta. Fluxul va creste mai
rapid decat in vasul rigid si curba va avea o panta
mai abrupta.
Rezistenta creste invers proportional cu
presiunea, la scaderi foarte mari ale presiunii din
vas, rezistenta tinde la infinit.

EFECTELE STIMULARII SIMPATICE ASUPRA TA

ADRENALINA:
Creste FC, inotropismul (efect b1) creste DC
Vasoconstrictie in majoritatea art. si venelor
TA
(mmHg)
sistemice (adrenoR postjonctionali a1 si a2)
Vasodilatatie in mm. si ficat la concentratii mici
(2-adrenoceptor); vasoconstrictie la
concentratii mari (mediat 1).
Efectul global la doze mici-moderate: creste DC
FC
+ redistribuire debitului in mm. si ficat.
Modificare mica a PAM.
La doze mari creste TA (vasc doar efect 1).
NORADRENALINA:
Creste FC si inotropism ( efect 1)
Vasoconstrictie in majoritatea art. si venelor
sistemice (adrenoR postjonctionali a1 si a2)
Efectul global este de crestere DC si RPT, cu
cresterea TA.
FC crescuta nu este de durata, fiind
contracarata de stimularea baroreceptorilor ,
care, si prin intermediul n.X restabilesc FC.

TA
(mmHg)

FC

Reprezentarea schematica a diferentelor intre conceptul vechi si cel actual

privind relatia intre activitatea SN simpatic (ASNS) si bolile cardio-vasculare

Osborn J W , and Kuroki M T Hypertension. 2012;59:545CSNA ASNS

547

cardiac; SSNA ASNS splanchnica;

RSNA ASNS renal, LSNA ASNS lombar.
Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Mecaanisme implucate in activitate simpatica excesiva si in reducerea activitatii

parasimpatice in bolile cardio-vasculare

Abboud F M et al. Hypertension. 2012;59:755-762

Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

ACTIVAREA MECANISMULUI NERVOS SIMPATIC

Cresterea activitatii simpatice are rol atat in initierea cat si in

mentinerea valorilor TA crescute.
In general, odata instalata HTA, stimularea sistemului nervos
simpatic determina un raspuns mai pronuntat decat la
normotensivi.
Nu este clar daca aceasta hiperresponsivitate apartine doar
sistemului nervos simpatic in sine sau miocardului si
muschiului neted vascular modificate secundar HTA.
Manualul MERCK- Editia XVII a- capitol 201

Mecanismul nervos simpatic are doua componente majore,

care se influenteaza reciproc:
Componenta periferica
Componenta centrala

MECANISME DE CRESTERE A ACTIVITATII SIMPATICE IN

HTA
componenta periferica
Deficit de preluare si stocare a norepinefrinei mentine un
nivel circulant crescut al norepinefrinei (Manualul MERCK- Editia
XVII a- capitol 201)

Facilitarea eliberarii de noradrenalina din terminatiile

nervoase mediata de nivelul crescut de ATII.
Experimental, dieta bogata in grasimi:
creste tonusul simpatic si

atenueaza baroreflexul arterial,

crestere activitatea plexurilor simpatice lombare
Reflexul adipos aferent: cresterea tesutului adipos elibereaza
capsaicina ce stimuleaza activitatea simpatica la nivel renal, creste
PAM si activeaza nucleul paraventricular

ACTIVITATEA SIMPATICA CRESCUTA

Catecolamine circulante crescute

RINICHI
b-receptori

renina
AT II

VENE

CORD

a-receptori

b1-receptori

Cresc tonus
venos
Pres.venoasa

a-receptori
Scade raza
arteriolara

Creste FC

Intoarcere
venoasa

ARTERE

Vol Dy

Vol.
bataie

Retentie de Na+
Crestere vol
sanguin

Crestere Debit
cardiac
CRESTERE TA

Crestere
RTP

ACTIVAREA SNC HTA NEUROGENA

componenta centrala

HTA neurogena reprezinta o alterare primara a controlul nervos asupra

sistemului cardiovascular (raportului vagal/simpatic) exprimata prin:
nivel plasmatic crescut de noradrenalina
eliberare crescuta de noradrenalina atat in circulatia periferica, cat si in sangele ce
iriga SNC
crestere a activitatii simpatice postaganglionare ce tinteste fibrele musculare
vasculare

Imuno-reflexul vagal:

mediatorii inflamatiei sistemice activare fibre senzitive aferente n. X eliberare reflexa de

acetilcolina (Ach) in organe (ficat, splina, maduva osoasa, cord) reducere a citokinelor proinflamatorii. Celulele inflamatorii prezinta receptori specifici pentru Ach (nAchR 7).
Terminatiile senz n.X paraggl. din tub digestiv, ficat, splina, maduva osoasa, cord glomus
carotidian (incl receptori pt citokine, cum ar fi IL-1R ) NTS nc dorsal al n.X eferente
motorii

HTA cronica indusa de AT II se asociaza cu:

cresterea nr de celule microgliale activate in PVN si cresterea citokinelor inflamatorii
inhiba activarea microgliala prin administrare de minociclina, un antibiotic care
traverseaza BHE, reduce HTA.

MODELUL INTEGRATOR HIPOTALAMIC

intre alterarea metabolismul Na si disfunctia SNC
Mediatorul principal: ouabaina (EO)
Aportul excesiv de Na+ determina cresterea concentratiei Na+ atat in plasma cat si
in LCR.
Sodiul plasmatic crescut activeaza sinteza de ouabaina la nivelul glandei SR, cu
efecte predominant vasoconstrictoare periferice prin interferarea schimbului
Na+/Ca2+ cu favorizarea retentiei de Ca2+ in celula.
Cresterea Na+ in LCR:
Raspunsul rapid: Creste sinteza de
EO la nivel central EO plasmatica
inhiba ATP-azei Na+/K+ scade
reabsorbtia de Na+ la nivel renal si
activitatea schimbatorului Na+/Ca2+ la
nivelul miocitelor arteriale si celulelor
endoteliale creste volemia si RTP.
Raspunsul lent (la stimularea de
durata) : activeaza caile
simpatomimetice excitatorii la nivel
hipotalamic.
Am J Physiol Heart Circ Physiol 302: H1031H1049, 2012

MODELUL INTEGRATOR HIPOTALAMIC

intre alterarea metabolismul Na si disfunctia SNC
Raspunsul lent: activarea caii neuromodulatorii implica cresterea sintezei locale
(hipotalamice) a secretiei de aldosteron si EO, precum si a celei de AT II.
Cale de activare centrala ALDO-EO-AT II este considerata in prezent mecanismul
principal in dezvoltarea HTA cronice, dependente de sare.
Cresterea Na+ in LCR stimuleaza sinteza
cerebrala de ALDO declanseaza sinteza
locala de EO.
Alterarea expresiei RAT1, a NADPH
oxidazei, si a NOS neuronale indusa de
ALDO, este mediata de cascada de
semnalizare EO - pompa de Na+ a2 protein
kinaza. Calea finala de activare simpatica
se realizeaza prin RAT 1 activati de ATII.
Activarea simpatica la nivel hipotalamic
reseteaza baroreceptorii la un alt nivel
OVLT, organum vasculosum din lamina
presional de raspuns.
terminalis; PVN, nucleul paraventricular; SON,
nucleul supraoptic; SFO, organul subfornical

La nivelul SNC se integreaza activarea ATII (in mare masura dependenta de aportul
de Na) cu cea a citokinelor inflamatorii: efectul este reprezentat de activarea
componentei simpatice.
Receptorii AT1 in SFO/OVLT (din regiunea antero-ventrala a ventriculului 3) sunt
activati de cresterea ATII plasmatica. Integrarea semnalului se transmite din PVN (nc
paraventricular). Acesta activeaza microgliile creste generarea de ROS si
citokine si scade NO creste activitatea neuronala directa si indirecta de reglare a
functionarii canalelor ionice. AT II generata in PVN poate activa receptorii AT1
neuronali cu modificarea activitatii acestora. Imbalanta intre activitatea simpatica si
cea parasimpatica influenteaza direct activitatea
maduvei osoase cresterea celulelor proinflamatorii inflamatie si scaderea EPC
(endothelial progenitor cells) reparare vasculara
deficitara.
Aceste semnale neuro-vasculare sunt perpetuate
de modificarile mediate de receptorii AT1 in vasele
cerebrale, intrerupand integritatea BHE permit
intrarea celulelor inflamatorii in parechimul cerebral
contribuie la activarea microgliala si inflamatie
in PVN.
Un mecanism similar AT1-dependent poate fi
prezent in ale regiuni cardioreglatoare cerebrale
cum ar fi NTS si portiunea ventrolaterala bulbara. Zubcevic et all Hypertension. 2011 57(6): 10261033

CITOKINELE INFLAMATORII ALTEREAZA COORDONAREA

SIMPATICA CENTRALA
Citokine circulante
(TNF- si IL-1

Activitatea COX-2 in
Mcf perivasculare BHE
Sinteza PG E2

IL 10

Acumulare leucocite in
microcirculatie in NTS

Activare agregare
plachete

transvazare
Modif inflamatorii
in NTS

Stimulare nrn. NPV

Eliberare ACTH

Nr de molec de adeziune
jonctionala in nucleul tractul solitar
(NTS) sau a IL6

Activare SNS

Alterare fct baroreflex

Sinteza
citokine

CONTRACARAREA TONUSULUI SIMPATIC CRESCUT

ROLUL PEPTIDELOR NATRIURETICE

Peptidele natriuretice reduc tonusul

simpatic in vasele periferice prin
inhibarea eliberarii de catecolamine
din terminatiile nervoase autonome si
suprimarea influxului nervos simpatic
din SNC.

In acest mod este suprimata

tahicardia reflexa si vasoconstrictia
care insotesc reducerea presarcinii si
se promoveaza scaderea presiunii
arteriale.

Prin contracararea efectelor SRAA si

alterarea aportului de sare si apa,
peptidele natriuretice sunt implicate si
in reducerea volumului extracelular.