Sunteți pe pagina 1din 48

INFECTII ALE

SISTEMULUI NERVOS
CENTRAL
Prof. Dr. Marcel Pereanu

INFECII ALE SISTEMULUI


NERVOS
1.
2.
3.
4.

Encefalitele virale
Neurosifilisul (tabesul dorsal)
Abcesul cerebral
Scleroza multipl

1. Encefalitele virale

Sindromul encefalitic const ntr-o boal


febril acut nsoit de una sau mai
multe din urmtoarele semne de focar:
- convulsii
- delir, confuzie, stupoare sau com
- deficit motor
- ataxie
- micri involuntare, mioclonii

CLASIFICARE
A. Encefalita herpetic
B. Encefalita letargic (von Economo)
C. Encefalita determinat de
arbovirusuri
D. Encefalita determinat de
enterovirusuri
E. Encefalita rabic

A. Encefalita herpetic

Tipul I (labial) este cel mai frecvent


implicat
Tipul II (genital) produce encefalit la:
- nou-nscui (legat de infecia
herpetic genital a mamei)
- bolnavi imunodeficieni (infecie cu
HIV, dup transplante de organe)

MORFOPATOLOGIE

Encefalit necrozant acut


Adesea asimetric
Uneori cu caracter hemoragic
Localizat cel mai frecvent n lobii
frontali (poriunea orbitar) i
temporali

TABLOU CLINIC

Semne iniiale: febr, cefalee, convulsii,


confuzie, stupoare, com
Sindrom de lob temporal: halucinaii
gustative, crize epileptice de lob
temporal, afazie, hemiparez,
hemianopsie
Afectarea memoriei
n cazuri severe: sindrom de HIC cu
semne de angajare a lobului temporal

EXAMINRI PARACLINICE

Examenul LCR: pleiocitoz (pn la 200 limfocite/mmc)


cu hiperalbuminorahie. Uneori este rozat sau
xantocrom
EEG: focar iritativ sau lezional asimetric
CT cranian: edem cerebral, zone de hipodensitate cu
mici zone hiperdense (hemoragie) n interior. Dup
contrast apare ring enhancement
RM cranian: de elecie. Edem focal nconjurat de o zon
inelar care capteaz substana de contrast
Reacia lanului de polimeraz (PCR) anti ADN viral
Izolarea virusului din LCR sau esut cerebral (biopsie)
Studii cu anticorpi fluoresceni antivirus herpetic

EVOLUIE

Grav
n trecut mortalitatea oscila ntre 3070%
n prezent (dup Acyclovir
parenteral) a sczut la sub 20%
Sechele:
- tulburri de memorie
- psihoz Korsakov
- demen
- crize comiiale secundare

TRATAMENT

De elecie: Acyclovir i.v. 800 mg la 8 ore


timp de 14 zile, urmat de administrare
p.o.
Ali ageni antivirali: citozin-arabinozid,
adenin-arabinozid, idoxuridina
Corticoterapie (Solu-Medrol i.v. 500
mg/zi, 3 zile) i Manitol i.v. n edemul
cerebral marcat pentru prevenirea herniei
de lob temporal

B. Encefalita letargic (von


Economo)

Forme clinice:
- oculo-letargic (somnolen,
oftalmoplegie, hiperkinezii)
- algo-mioclonic (mioclonii,
dureri musculare)
Sechele: sindrom parkinsonian,
tulburri ale somnului, crize oculogire, tulburri comportamentale

C. Encefalite determinate de
arbovirusuri

Transmiterea se face prin artropode


(nari, cpue)
Rezervorul de virui: psrile, animalele
domestice i slbatice
Forme clinice:
- encefalita cu virus transmis prin
cpue
- encefalita cu virus transmis prin
nari

Encefalita cu virus transmis prin


cpue

Encefalita de primvar-var (rus)


Encefalita centroeuropean
(cehoslovac)
Incubaia: 7-15 zille

Patogenie: 3 faze
- viremic, 4-7 zile, cu stare general
alterat, subfebriliti
- afebrilitate, cu astenie (8-10 zile)
- nervoas sau encefalitic propriu-zis:
debut brusc, cefalee atroce frontal i
retroocular, febr, frisoane, fotofobie, urmate de diplopie, vertij,
convulsii, tremurturi ale mandibulei,
brbiei, limbii i membrelor superioare

FORME CLINICE

Meningoencefalitic
Encefalomielitic
Poliomielitic
Poliradiculonevritic
Inaparente, subclinice

SECHELE

Semne extrapiramidale
Atrofii musculare
Neuropsihice (tulburri de
comportament, ntrziere mintal)

Encefalita rabic

Virusul se gsete n saliva


mamiferelor bolnave (cine, pisic,
lup, vulpe)
Transmiterea sa se face prin
muctur (care poate trece uneori
neobservat)
SNC este atins pe cale nervoas, prin
intermediul nervilor periferici

TABLOU CLINIC

Incubaia:10 zile 8 luni


Faza prodromal: febr, cefalee,
hiperestezie
Faza de excitaie: hiperacuzie,
hidrofobie, spasme laringiene (la
vederea lichidelor sau tentativa de
nghiire a acestora)
Faza paralitic: apar paralizii cu
caracter ascendent. Bolnavul devine
linitit, intr n com i decedeaz

TRATAMENT

Prevenirea bolii cu vaccin diploid


uman
Este eficient combinaia dintre serul
imun antirabic i vaccinul diploid
uman
Imunizarea pasiv cu ser antirabic
hiperimun n cazurile suspecte de
rabie

ABCESUL CEREBRAL

Constituie supuraii colectate n


parenchimul cerebral

ETIOLOGIE

Abcese adiacente, secundare unui proces


infecios de vecintate (otogen, rinogen,
mastoidian)
Abcese metastatice, datorate unui proces
infecios aflat la distan, pe cale hematogen
(abces pulmonar, broniectazii, endocardit
infecioas)
Abcese posttraumatice, secundare unui TCC
Abcese de origine necunoscut (20-25%)

TABLOU CLINIC

Triada Bergmann:
- sindrom infecios: febr, VSH
crescut, hiperleucocitoz
- sindrom de HIC: cefalee,
vrsturi, edem papilar
- sindrom neurologic de focar:
hemiparez, hemihipoestezie,
afazie, semne cerebeloase i de
trunchi cerebral

EXAMINRI PARACLINICE

LCR: presiune crescut, pleiocitoz 20-300


elemente pe mmc, 20-80% neutrofile,
proteinorahie crescut
EEG: modificri iritative i/sau lezionale cu
caracter focal
Rx cranian simplu: abces calcificat, aerogen,
semne indirecte de HIC
Angiografia cerebral: zon avascular
CT cranian: zon cu densitate sczut nconjurat de edem. Dup contrast ring enhancement
RM cranian relev n plus tromboflebitele de
nsoire

TRATAMENT

n stadiul de encefalit presupurativ:


tratament antibiotic (cu permeabilitate
crescut prin membrana hematoencefalic) i al sindromului de HIC
n stadiul de abces colectat: aspiraia
abcesului, drenaj, tratament antibiotic
dup antibiogram

SCLEROZA MULTIPL

DEFINIIE

Afeciune autoimun inflamatoare


demielinizant focal primar a SNC
indus de factori de mediu necunoscui, la aduli tineri susceptibili
din punct de vedere genetic

EPIDEMIOLOGIE

Mai frecvent la sexul feminin


Prevalena: 30-40 la 100.000 de locuitori,
legat de un gradient de latitudine
Debut: dup pubertate, cu vrf la 30-40
de ani. Dup 60 de ani nu mai apare
Transmiterea este sporadic
Studiile epidemiologice: SM rezult din
interaciunea unor factori de mediu (n
special infecioi) cu susceptibilitatea
genetic proprie

MORFOPATOLOGIE

Examenul macroscopic al substanei albe:


- plci recente, de consisten sczut,
slab delimitate
- plci vechi, de consisten crescut,
bine delimitate
- ambele coexist la acelai bolnav de
la cteva zeci la cteva sute
Puseul de SM const n reluarea activitii
motorii la periferia unei plci preexistente sau apariia unei plci noi

LOCALIZAREA PLCILOR

Cu predilecie n substana alb


n ordinea descrescnd a
frecvenei:
- periventricular
- corp calos
- piramide bulbare
- cerebel
- mduva spinrii
- nervii optici

ETIOPATOGENIE

SM = afeciune autoimun datorat distruciei


mielinei i/sau celulelor formatoare de mielin
din SNC
Ageni etiopatogenetici: virui (slow-virus,
hit and run), bacterii, alimentari, genetici
Ei determin apariia unei agresiuni autoimune
mediat celular (de tip Th1) mpotriva unor
antigene mielinice (PBM)
Anticorpii joac un rol secundar sau amplificator n producerea leziunilor de demielinizare

1. Sindromul piramidal

Debutul este insidios sub form de nepeneal, greutate, slbiciune


Cel mai frecvent paraparez, apoi monoparez crural, triparez, tetraparez
Clinic: reflexul Babinski, ROT vii, clonus
plantar, absena reflexelor cutanate
abdominale

2. Sindromul cerebelos

Mers ataxic, ataxo-spasmodic


Dismetrie (probele indice-nas, clcigenunchi, proba asimetriei tonice
dinamice)
Adiadocokinezie
Hipotonie muscular
Tremor intenional
Vocea exploziv, scandat

3. Semne de trunchi cerebral

Sindrom vestibular central: dizarmonic,


nistagmus orizonto-girator, disociat
Parez de n. oculomotori: VI, III, IV cu
diplopie, oftalmoplegie internuclear
Miokimia facial: micare ondulatorie,
ritmic i persistent a feei
Alte semne: tulb. de deglutiie, fonaie,
parez facial

4. Tulburri de sensibilitate

Subiective:
- parestezii, debut la membrele
inferioare
- dureri (nevralgie trigeminal)
Obiective:
- superficiale (tactil, termic, dureros)
- profunde (vibrator, mioartrokinetic)
Semnul Lhermitte - adesea prezent

5. Afectarea nervului optic

Nevrit optic retrobulbar


Deficite de cmp vizual: scotoame,
hemianopsie altitudinal, homonim,
n cvadrant, amauroz
Examenul FO: decolorare papilar n
regiunea temporal, atrofie optic

6. Tulburri sfincteriene i sexuale

Tulburri de miciune (vezic


hiperton cu disurie i polakiurie). n
stadiile avansate apare vezica
urinar aton cu incontinen urinar
prin preaplin
Infecii urinare: cistite, pielite
Tulburri de defecaie cu constipaie
sau incontinen de fecale
Tulburri sexuale: disfuncie erectil
minor, impoten

7. Tulburri psihice

La nceput manifestri nevrotice


Uneori euforie cu senzaia de bun
dispoziie i surs inexpresiv care
contrasteaz cu handicapul motor
Alteori depresie marcat, care poate
merge pn la suicid

8. Manifestri paroxistice

Crize paroxistice tonice cu aspect de


nepenire a unui hemicorp. Apar
brusc, au durat scurt, frecvena de
cteva zeci pe zi
Crizele epileptice sunt rare (1-2%)
sub form de crize focale, secundar
generalizate sau primar generalizate

EXAMINRI PARACLINICE

Examenul LCR n majoritate este normal.


Rareori apare pleiocitoz, hiperproteinorahie
cu creterea IgG. Prezena benzilor oligoclonale
Potenialele evocate vizuale i auditive: alungirea latenelor, diminuarea amplitudinilor
CT cranian: imagini hipodense (plci mari, cu
diametrul peste 7 mm)
RM cranian: metoda de elecie. Plcile demielinizante apar cu hiposemnal n T1 i hipersemnal n T2. Leziunile recente capteaz
gadolinum.

TABLOU CLINIC. NOIUNI

Puseul = apariia unor semne i simptome cu


durata de cel puin 24 de ore sau prin
agravarea i/sau reapariia unor simptome care
au regresat i s-au stabilizat cel puin o lun
Remisiunea = ameliorare demonstrabil i
durabil n timp de cel puin o lun a unor
semne i simptome care au durat cel puin 24
de ore
Progresivitatea = evoluie cu accentuarea
semnelor existente i fr stabilizare timp de 6
luni

TRATAMENT
1. Tratamentul puseelor
2. Tratamentul de fond
3. Tratament simptomatic

1. Tratamentul puseelor

Metilprednisolon dup schema: SoluMedrol 1g/zi 3-5 zile i.v., apoi Medrol
1 mg/kg corp p.o. timp de 11 zile
Plasmafereza, se poate efectua
singur sau n combinaie cu
corticoterapia

2. Tratamentul de fond

Imunomodulatoare:
- interferon beta-1b SC (Betaferon), beta-1a
IM (Avonex), beta-1a SC (Rebif)
- glatiramer acetat (Copaxone)
- imunoglobuline i.v.
Imunosupresoare:
- azatioprina (Imuran)
- ciclofosfamida (Endoxan)
- mitoxantrona
Anti-alfa 4 integrin (anticorp monoclonal):
- natalizumab

3. Tratament simptomatic

A. Spasticitatea:
baclofen (agonist GABA)
- p.o.
- intratecal (pomp)
tizanidina (agonist alfa-adrenergic
central)
benzodiazepine (diazepam, clonazepam)
injecii selective cu toxin botulinic tip A
neurectomie i riziotomie chirurgical

3. Tratament simptomatic

B. Oboseala:
amantadina (antagonist de receptor
NMDA)
Modafinil (agonist adrenergic alfa-1)
Metilfenidat (stimulant al SNC)

3. Tratament simptomatic
C. Tremorul i ataxia cerebeloas:
clonazepam (tremorul de intenie)
propranolol
primidon
stimulare cerebral profund

3. Tratament simptomatic
D. Tulburrile urinare:
ageni anticolinergici
- oxybutirina
- tolterodina
- hiosciamina
antidepresani triciclici
- amitriptilina
- imipramina
desmopresin acetat (spray nazal)
autosondaj vezical

3. Tratament simptomatic
E. Manifestri paroxistice (spasme
tonice, dureri nevralgice)
antidepresive triciclice (amitriptilina)
anticonvulsivante:
- carbamazepin
- gabapentin
- pregabalin
metilprednisolon i.v. (Solu-Medrol) 1
mg/zi 3-5 zile
acetazolamida