SCLEROZA MULTIPLA

Definitie

Scleroza multipl este o boal

cronic
inflamatorie
demielinizant

Afecteaz predominant adultul tnr, mai

ales femeile.
Caracteristica esenial este diseminarea
leziunilor n timp i spaiu.

Incadrare

Face parte din grupa bolilor demielinizante,

alturi de:

Scleroza cerebral difuz ( Boala Schilder)

Scleroza concentrica Balo
Encefalomielita acut diseminat
Encefalita necrotico-hemoragic acut i
subacut
Neuromielita optica boala Devic

Boli demielinizante

distrucia tecii de mielin

conservarea relativ a celorlalte structuri
inflitrarea celulelor inflamatorii n spaiile
perivasculare
distribuia leziunilor cu preponderen n
substana alb

Date istorice

Jean-Martin Charcot a descris pentru prima

data boala scleroza in placi (triada Charcot:
nistagmus, tremor intentional, vorbire
telegrafica)
Robert Carswell, Jean Cruveilhier, Georg
Eduard Rindfleisch au descris aspecte
morfopatologice
Eugene Devic, Paul Ferdinand Schilder, Otto
Marburg

Legende

Halldora Islanda 1200 si-a pierdut brusc vederea

si posibilitatea de miscare, dar dupa ce s-a rugat
sfintilor si-a revenit in 7 zile
Sfanta Lydwina de Schiedam (1380-1433)
protectoarea daneza a patinatorilor pare sa fi fost
prima pacienta clar identificata cu SM: a suferit
intermitent dureri, paralizii ale membrelor inferioare
si pierderi ale vederii
Ambele cazuri au deteminat aparitia ideii gena
vikinga

Personalitati cu SM

Augustus Frederik d`Este (1794-1848) fiul printului Augustus

Frederick , duce de Sussex. A tinut un jurnal detaliat al simptomelor
sale pe parcursul a 24 ani ( 1822-1846)
boala a debutat la 28 ani cu pierdere vederii, dupa funeraliile unui
prieten
Pe parcursul vietii a prezentat: paralizii ale mebrelor, miscari
involuntare la nivelul mainilor, tulburari de echilibru, tulburari
urinare, disfunctii sexuale, a ajuns in scaun cu rotile
In ciuda bolii si-a pastrat viziunea optimista asupra vietii
Augusta Murray
George III al Marii Britanii
Bruce Frederick Cummings cunoscut sub pseudonimul de W.N.P.
Barbelion (18891919), ziarist englez, a descris detalii ale vietii cu
SM in The Journal of a Disappointed Man.

Epidemiologie

Prevalenta intre 25-60/100 000 loc

Femeile mai afectate decat barbatii
Prevalena bolii are un gradient descresctor de la nord spre
sud.
Cea mai mare frecven n regiunea temperat, mai redusa in
tarile mediteraneene si mai mare in tarile nordice
Negrii au mai puin frecvent boala dect caucazienii
Exceptie: rile nordice o frecven mai redus a bolii este n
Norvegia i Groenlanda, pare c n legtur cu consumul de
pete
Forme familiale 30%in legatura cu HLA DR2- HLA DQW1
Gemeni monozigoti: 35%
Cele mai multe pusee apar vara

Etiopatogeneza

Sunt implicai factori imunologici, infecioi,

factori de mediu, factori genetici, mai nou factori vasculari ce tin
de circulatia venoasa
Pare c exist o predispoziie genetic plurifactorial, dar si
factorii de mediu sunt importanti
Studii pe imigranti arata ca cei care au imigrat dupa 15 ani
pastreaza prevalenta tarilor din care au imigrat
Rezultatul fenomenelor imune este demielinizarea.
Aceasta este urmat de fenomene de remielinizare.
Evoluie cronic, permanent, dar cea mai mare parte a
proceselor sunt inaparente.

Etiopatogeneza

Boala este iniiat n periferie prin activarea

limfocitelor T, B i monocitelor.
Acestea trec prin bariera hematoencefalic si
initiaza procesele inflamatorii cu demielinizare
La nivelul sistemului nervos are loc o amplificare a
rspunsului imun prin sinteza intratecal specific
de imunglobuline. (fenomen utilizat n diagnostic:
imunelecroforeza LCR pune n eviden o dispoziie
monoclonal a imunglobulinelor)

Morfopatologie

Plci de demielinizare

Active
Inactive
Cu remielinizare recent
Cu remielinizare veche.

n plcile acute, active se evideniaz infiltrarea microgliei cu celule

inflamatoare ( limfocite T, B, macrofage), separarea lamelor externe
ale tecii de mielin, edem, demielinizare. Axonii sunt relativ
conservati.
Severitatea demielinizrii este determinat de gradul de distrucie a
oligodendrocitelor.
Plcile inactive nu au infiltrat inflamator
La nivelul leziunilor cronice se evideniaz fenomene de
remielinizare.

Morfopatologie

Placile de demielinizare se gasesc in zonele

mielinizate ale sisemului nervos:
Regiunile periventriculare
Corpul calos
Cerebelul
Maduva spinarii
Placile sunt bine delimitate, centrate pe o venula
Placile pot evolua spre glioza sau pot regresa prin
remielinizare
Dupa ani de evolutie leziunile acute, subacute si
cronice coexista
Exista si afectare axonala

Substanta alba normala

Demielinizare activa

Placa inactiva

Heterogenitatea patologica a SM
Pattern I

Pattern II

Pattern III

Pattern IV

CD3 T-cells

+++

++

++

++

Plasma cells/Ab

++

+++

++

++

++

+++

Perivenous

Perivenous

Ill-defined
concentric

Perivenous

Oligodendrocytes

+++

+++

DNA fragment/apoptosis

+/-

+/-

++ (Apo)

Even

Even

++

++

~12%16%

~53%60%

~25%30%

4%

Inflammation

Complement (C9neo)
Macrophages
Demyelination

Myelin loss
Remyelination
Relative prevalence (???)

Abbreviation: MAG, myelin-associated glycoprotein.

With permission from Lucchinetti C, et al. Ann Neurol. 2000;47:707-717.

MAG

Even

Evolutia morfopatologica
Stadiul
bolii
Initial

Componenta
morfologica esentiala

Inflammatie si demielinizare
(pierdere tisulara incipienta
alterarea continutului de NAA)

Tardiv

Atrofie, pierdere axonala,

distructie tisulara
(scaderea inflamatiei definite cu Gd
demielinizarea continua)

Aspectul
clinic
pusee
remisiuni
Disabilitare

Aspect clinic

Boala are aspecte clinice polimorfe i evoluie imprevizibil.

Sunt prezente semne care atesta afectarea substantei albe
Debutul are loc la 20-40 de ani in 70% de cazuri rareori debutul
este sub 16 ani (5%)si peste 40 de ani (10%)
Debutul oligosimptomatic este prezent la aproximativ 60% din
pacieni, dar cel mai frecvent diagnosticul ntrzie la aceti
pacieni chiar prin necesitatea respectrii criteriilor de diagnostic,
respectiv evidenierea diseminrii n timp i spaiu.

Sindromul clinic izolat (CIS)

Poate fi
monofocal, reprezentat printr-un singur simptom (ex.nevrita
optic)
multifocal, reprezentat prin mai multe simptome (ex. tulburri de
coordonare, disfuncie vezical)
Din punct de vedere clinic se caracterizeaz prin: nevrit optic,
afectarea trunchiului cerebral (OIN, nistagmus), mielit, precum
i alte manifestri cum ar fi parez facial, vertij, hipoacuzie,
dizartrie, disfagie, ataxie, spasticitate
Numai 30 la 70% din pacienii cu CIS dezvolt mai trziu SM
(18,24).
Leziunile cerebrale (evideniate prin IRM) asociatecu CIS sunt
sugestive pentru SM, dar nu intrunesc criteriile de diagnostic
Dac examenul IRM iniial este anormal (cu leziuni
demielinizante), posibilitatea dezvoltrii SM este de 60%.

Simptome motorii

deficit motor de intensitate variabil

(parezplegie) i care au dispoziie variat:
monoparez, hemiparez, paraparez,
tetraparez
micri involuntare: miokimii, mioclonii, sindromul
picioarelor nelinitite
alterri ale tonusului muscular: spasticitate
prezena reflexelor patologice, abolirea precoce a
reflexelor cutanate abdominale

Semne vizuale

nevrit optic: scderea rapid a acuitii

vizuale pentru toate culorile, edem papilar,
dureri oculare
diplopie
nistagmus
paralizie internuclear

Afectarea nervilor cranieni

sunt afectai cel mai frecvent

Nervul facial (paralizie facial, miokimii)
Nervul trigemen( nevralgie trigeminal)
Oculomotorii

Semne senzitive

Parestezii
Anestezie
Nevralgii
Semnul Lhermitte

Tulburari de echilibru si
coordonare

ataxie
tremor intenional
vertij

Simptome sfincteriene

disurie, retenie urinar

miciuni imperioase, incontinen urinar
constipaie, incontinen de materii fecale
impoten
dispareunie

Tulburari psihice

Depresie
Euforie, distimie specific: pacienii au o stare
psihic foarte bun, o bun dispoziie care nu
concord cu starea lor fizic foarte alterat.
Labilitate emoional
Disfuncii cognitive
Fatigabilitatea: simptom foarte frecvent, care
i pune puternic amprenta asupra celor mai
muli pacieni

Simptome rare

Epilepsie
Tulburri de gust
Tulburri ale mirosului
Sindrom extrapiramidal
Tulburri de somn:

Insomnie
somn neodihnitor
hipersomnii

Puseu

reprezint exacerbarea/apariia unor semne

pe care pacientul nu le-a prezentat n ultimele
30 zile i care dureaz peste 24 ore.

Forme evolutive

forma cu pusee - recurent remisiv

forma secundar progresiv
forma primar progresiv
forma progresiv cu pusee ( progresiv
remisiv)

Examinari paraclinice

evidenierea unor leziuni latente, inaparente

clinic prin metode electrofiziologie: poteniale
evocate (PEV)(auditive, vizuale, senzitive, de
trunchi)
evidenierea leziunilor cerebrale: MRI, CT
evidenierea prin imunelectroforeza LCR a
secreiei intratecale de imunglobuline cu
distribuie monoclonal

Diagnosticul SM

Diseminarea leziunilor
in timp

Evolutia clinica

Diseminarea
leziunilor in spatiu

Examinari paraclinice :
MRI, PEV

Principii de diagnostic

n 1965 Schumacher utiliza doar criterii

clinice i definea SM clinic definit, probabil
i posibil.
Pentru oricare din acestea era necesar
existena a minimum dou pusee.
Pentru definirea formei primar progresive,
diagnosticul era, n esen, eliminarea altor
suferine neurologice.

Principii de diagnostic

Utilizarea examinarilor paraclinice: 1983 Poser

introduce posibilitatea evidenierii unor leziuni
subclinice prin utilizarea unor examinri
electrofiziologice (PEV), utilizeaz examinarea CT i
analiza imunglobulinelor din LCR. Apar astfel SM
clinic definit, clinic posibil i paraclinic definit,
paraclinic probabil.
ncepnd din 2000 se utilizeaz criteriile Mc Donald,
modificate n 2003, care implic n mod obligatoriu
examenul MRI. Apar noiunile de SM cert, posibil,
probabil.

CRITERII MRI DE DIAGNOSTIC IN SM

CEREBRALE:
leziuni multiple ale substantei albe
leziuni cu dimensiuni>3 mm
ovoidale
perpendiculare pe ventriculi
leziuni infratentoriale
leziuni juxtacorticale
leziuni ale corpului calos
leziuni captante de Gd
priza inelara
omogene multifocale
atrofie focala/difuza
SPINALE:
leziuni focale hiperintense in secv T2
leziuni asimptomatice
leziuni cervicale/toracale
periferice/ mai putin de 50 % din aria de sectiune/intinse mai putin de 15 mm

Diseminarea in spatiu:
sunt necesare 3 din 4 criterii

9 leziuni hiperintense in T2 , din care una sa

capteze gadoliniu
Coexistenta unei leziuni juxtacorticale
Coexistenta unei leziuni subtentoriale
3 leziuni periventriculare

Diseminarea in timp

IRM cu o leziune captanta= Dg

IRM la 3 luni dupa un puseu:

O leziune captanta de gadoliniu=Dg

Daca nu exista leziuni captante, trebuie repetat
MRI

Strategii de diagnostic

2 episoade+2 leziuniclinice+ MRI=Dg

2 episoade+ o leziune clinica + MRI incert+
LCR = Dg
CIS + MRI incomplet+ LCR = Dg

Diagnosticul diferential

Cu multiple afeciuni neurologice, n funcie

de simptomatologie: vasculite, infectii ale
SNC, parazitoze, tumori
Este cu att mai dificil cu ct pacientul are
mai puine semne i evoluie mai scurt(
formele oligosimptomatice)

Evaluare

Este extrem de greu de evaluat o boal cu

simptomatologie polimorf i greu de realizat
un numitor comun
Se utilizeaz Scala Kurtzke, care evalueaz
toate funciile individului: vizual,
coordonarea, semnele de trunchi cerebral,
sistemul piramidal, sfincterele, sensibilitatea,
funciile intelectuale, funcia ambulatorie.

Evolutie, prognostic

Evoluia bolii este imprevizibil. S-a ncercat realizarea unui pronogstic

pe criterii MRI n funcie de numrul i dimensiunea leziunilor active,
dar fr rezultate.
Totui, exist cteva elemente de prognostic:

Supravieuirea nu este afectat de evoluia bolii

Exist cteva elemente de prognostic negativ:

aproximativ 10% din cazuri au evoluie sever

aproximativ 25% din cazuri sunt forme benigne, care adeseori scap
diagnosticului
aproximativ n 10 ani de la debut, pacienii prezint tulburri de mers
aproximativ n 15 ani de la debut, pacienii necesit sprijin n baston
aproximativ n 30 ani de la debut, pacienii ajung n scaun cu rotile.

debutul peste 40 ani

formele primar progresive cu atingere motorie iniial

Element de bun prognostic este debutul cu neuropatie optic.

Progression of Disability: EDSS

10.0 = Death due to MS
9.09.5 = Completely dependent

Increasing
disease
burden

8.08.5 = Confined to bed or chair

7.07.5 = Confined to wheelchair
6.06.5 = Walking assistance is needed
5.05.5 = Increasing limitation in ability to walk
4.04.5 = Disability is moderate
3.03.5 = Disability is mild to moderate

2.02.5 = Disability is minimal

1.01.5 = No disability
0 = Normal neurologic exam
EDSS = Expanded Disability Status Scale.
Kurtzke JF. Neurology. 1983;33:1444-1452.

Obiectivele tratamentului

scderea numrului de pusee

scderea gravitii puseelor
ncetinirea gradului de progresie
ameliorarea simptomatologiei i vieii
pacienilor.

Tratament
2005

2006

2007

2010

2013

BG12
BG12

Cladribine
Cladribine

Rebif
Rebif

Fingolimod

Betaseron

Teriflunomide
Teriflunomide

Ampyra
Ampyra

Copaxone

Laquinimod
Laquinimod

Extavia
Extavia

Avonex
Novantrone

2012

Oral

Injectabil

IV

2011

Ocrelizumab
Ocrelizumab

Tysabri
Tysabri

IV
Generic
Generic
Mitoxantrone
Mitoxantrone
(oncology)

(MS)

Alemtuzumab
Alemtuzumab

aprobat

Faza II

faza III

Depus

Tratament in puseu

Metilprednisolon

Inhiba inflamatia
Se administreaza in primele 5 zile de la debutul
puseului
Scheme diferite de tratament:

500 mg/zi 5 zile

1000 mg/zi 2-3 zile

Intrerupere brusca

Tratamente care modifica evolutia bolii

imunomodulatoare

n prezent, pe plan internaional sunt acceptate ca fiind

medicamente care modific evoluia bolii urmtoarele:
Interferon beta
Glatirameracetat

Interferon beta

Forme:
interferon beta 1A

interferon beta 1B ( Betasteron250 mg la 2 zile pentru profilaxia

puseelor
Recomandari
In formele cu pusee: 2 puse in ultimii 2 ani
Scade frecventa puseelor, MRI se amelioreaza
Nu este cert efectul de scadere a handicapului
Actiune:
Scade ptrunderea celulelor imune prin bariera hematoencefalic
Scade activitatea limfocitelor T
Crete activitatea limfocitelor supresoare
Scade citokinele proinflamatorii
Crete activitatea celulelor antiinflamatorii

Avonex 30 mcg/sptmn
Rebif 44mcg la 2 zile

IFN-: actiune
Blood

BBB

CNS

MMP

IFN-

TH1+

Myelin
protein

Antigen

TH1+

APC

Resting
T cell
Activated (+)
T cells

TH1+

TH1

APC

MMP

IL-2

TNF-

TH1+

IFN-
IFN-

Adapted from Yong VW. Neurology. 2002;59:802-808.

Efecte adverse
Pseudogripale i reacii cutanate. Msuri: a fost introdus
un autoinjector care a redus reaciile cutanate; efectele
adverse pseudogripale au fost sczute prin creterea
treptat a dozei de la nceputul tratamentului
Depresie (peste 50% dintre pacieni sufer de depresie fr
terapie imunomodulatoare) Orice pacient care face depresie
trebuie tratat imediat

Discrazii sanguine i modificarea probelor hepatice. Se

verific hemoleucograma i probele hepatice la fiecare 3
luni n primele 6-12 luni i apoi la fiecare 6 luni n urmtorii
civa ani, ct i markerii tiroidieni datorit posibilei
asocieri cu disfuncia tiroidian

Glatiramer acetat

Copaxone 20 mg SC zilnic
Recomandat n forma cu pusee, dar cu rezultate i
n forma primar progresiv
Scade cu 30% frecventa puseelor
Actiuni:

Activarea sistemic a limfocitelor supresoare

Inhibarea celulelor microgliale
Neuroprotecie
Remielinizare

Glatiramer Acetat: Actiune

BBB
Periphery

CNS

APC

TCR

GA therapy

Macrophage

MHC
GA
TCR

Microglia

Bystander
suppression
effect

MHC
CNS Ag
TCR

IL-4
IL-10

Anti-inflammatory
cytokines

BDNF

Neurotrophins

GAspecific
T cell

TH1

TH2

Adapted from Ziemssen T et al. J Neurol Sci. 2005;233:109-112.

TH2

Neuroregeneration

Argumente PRO terapiei

precoce a pacienilor cu SM:

leziunile axonale ireversibile apar precoce

eficiena mecanismelor reparatorii n substana alb se reduce n
cursul evoluiei SM
tratamentul cu interferon dup primul eveniment clinic de
demielinizare ntrzie a doua recuren
efectul terapeutic al interferonului este mai pronunat la pacienii
cu scor de handicap (EDSS) mic
interferonul previne apariia de leziuni noi, fr a le influena ns
pe cele vechi
terapia precoce reduce numrul recurenelor n primii doi ani
terapia precoce crete intervalul ntre recurene
tratamentul este mai bine suportat la tineri

Argumente CONTRA terapiei

precoce a pacienilor cu SM:

terapia imunomodulatoare nu s-a dovedit a avea efect pe termen

lung asupra handicapului neurologic

aproximativ 20% din pacieni vor avea SM benign

leziunile active sau cele n secvena T2 prezic apariia

recurenelor dar nu evoluia handicapului

experiena de 15-20 de ani de terapie imunomodulatoare a artat

efecte terapeutice pariale i efecte adverse cvasiconstante

Durata terapiei imunomodulatoare

Deoarece SM este o afeciune cronic, evolutiv, cu

invaliditate progresiv rezultat ca urmare a acumulrii n

timp a leziunilor, eficacitatea tratamentului imunomodulator
trebuie s fie susinut pe termen lung (minim 2 ani).

Durata terapiei va fi pe o perioad nedefinit.

ntreruperea terapiei se face n condiiile n care:

nu s-a vzut un beneficiu net

apar efecte adverse severe

apar date noi care s justifice oprirea terapiei

apar noi terapii cu efect mai bun

Alte tratamente
imunomodulatoare

imunoglobulina cu administrate i.v.

anticorpii monoclonali- (Natalizumab)
ele pot fi folosite n cazuri individuale n care
medicul i asum responsabilitatea
indicaiei, a supravegherii siguranei i
eficacitii tratamentului

Imunosupresoare

Mitoxantrona (Novantrone)

Azatioprina, Metrotexat, Ciclofosfamida, Cladribina,etc

nu sunt ncadrate i nregistrate de ctre autoritile
naionale i internaionale, n concordan cu
rezultatele studiilor clinice desfurate pn n
prezent, ca ageni care modific evoluia bolii. Pot fi
utilizate in situatii speciale

Fingolimod:
Moduleaza receptorii S1P1
Receptori S1P1

T cell

previne invazia
SNC de catre
limfocitele T

FTY720-P

LN
FTY720 determina internalizarea
receptorilor S1P1, fapt care
blocheaza actiunea limfocitelor
T activate

FTY720
Blocheaza
limfocitele T in
ganglionii
limfatici
periferici

Laquinimod
Imunomodulare la nivel molecular

Overexpression/downregulation

Tratamentul simptomatic i recuperator

Tratamentul simptomatic i recuperator are ca scop

ameliorarea calitii vieii pacienilor

meninerea integrrii sociale ct mai mult timp posibil.

Este adaptat n funcie de stadiul clinic al bolii i de gradul de

invalidare

Se adreseaz difereniat fiecrui aspect clinic al bolii: invalidarea

motorie, disfuncia sfincterian, dificultile de comunicare, afectarea
cognitiv, disfunciile emoionale etc

Obiectivele acestor msuri sunt: prevenirea complicaiilor bolii,

diminuarea handicapului i limitarea dependenei pacientului prin
optimizarea utilizrii resurselor fizice i psihologice restante

Cele mai frecvente probleme

asociate sclerozei multiple

tulburrile sfincteriene i de tranzit intestinal

oboseal cronic
spasticitatea i contraciile spastice
durerea
disfunciile cognitive
depresia
tremorul i tulburrile de echilibru
disfunciile sexuale
simptomele paroxistice i tulburrile motorii

Tratament simptomatic

spasticitate: Baclofen, Lioresal

fatigabilitate: Amantadina
tremor: Propranolol, chirurgie stereotaxic pe nucleii talamici
mioclonii: Valproat, Clonazepam
durere: antialgice, antidepresive triciclice, anticonvulsivante
tulburri urinare:

miciuni imperioase, incontinen: anticolinergice

disurie, retenie urinar: antidepresive triciclice, cateterism
intermitent/permanent

constipaie: regim alimentar bogat n fibre, laxative, clisme, aliment

Medicina fizica, reeducarea

Probleme reeducrii, adaptrii pacienilor cu SM

este extrem de complex, presupune o activitate
mutidisciplinar care se adreseaz pacienilor dar i
familiilor acestora
Presupune realizarea unei evaluri complexe i apoi
elaborarea unui program individualizat de
reeducare, readaptare
Tratamentul are n primul rnd obiective funcionale.

Educatia pacientilor

pacientul trebuie s neleag boala i modalitatea n care se

poate face adaptarea modului de via la boal
Educaia pacientului ncepe n momentul n care se face
cunoscut diagnosticul, pacientul este informat
asupra naturii boli
a posibilelor implicaii ale acesteia n viaa familiar i
socio-profesional
a posibilitilor de tratament
Susinerea psihologic, compasiunea, nelegerea pacientului
sunt eseniale n acest moment, dar i pe parcursul vieii
ulterioare a pacientului.

Educatia pacientilor

Odat cu prezentarea modalitilor de tratament pacientul trebuie

informat i asupra riscurilor i efectelor adverse ale fiecrui
tratament, asupra planificrii unor analize care depisteaz
efectele adverse i/sau evalueaz rezultatul tratamentului.
Se insist pe nelegerea fatigabilitii, pe gestionarea acesteia,
n organizarea activitii zilnice i n activitatea de recuperare
reeducare.
Pacienii sunt nvai, n funcie de necesiti s-i fac injecii,
sondaj vezical, clisme.

Urmarirea, supravegherea
pacietilor

impune intervenia unui mare numr de specialiti i structuri sociale

Scopul

aprecierea evoluiei bolii

identificarea complicaiilor spontane sau iatrogene
adaptarea tratamentului
obinerea unei viei ct mai normale posibil pentru pacient, evitarea izolrii
acestuia.

Este necesar realizarea unui dialog cu pacientul, familia, susintorii

acestuia, n care s fie informai, educai i s li se rspund la ntrebri
Sunt implicai: medicul de familie, neurologul, medicul specialist n
medicin fizic i recuperare, psihologi, psihiatri.
Urmrirea clinic se face prin utilizarea unor scale de evaluare: EDSS
(Expandet Disability Status Scale) pentru a putea aprecia ct mai
concret i obiectiv starea pacientului.
Sunt urmrite semnele i simptomele eventualelor complicaii i se iau
msuri de tratare a cestora.

Urmarirea pacientilor

Paraclinic se impune urmrirea unor parametri biologici n cazul

unor tratamente, n cazul unor evenimente intercurente:
hemogram, funcia renal, hepatic.
Repetarea IRM se face doar dac este necesar eliminarea unei
alte boli n cazul simptomelor neobinuite sau dac este
necesar evaluarea leziunilor active n cazul unor tratamente
imunosupresoare.
Alte examinri (oftalmologice, cardiologice, urologice, se impun
doar n cazul unor complicaii sau al unor tratamente.
Spitalizarea pacienilor se face pentru pusee, complicaii,
reeducare, modificarea dozelor unor tratamente.

Encefalopatia alergica
experimentala

Reprezinta modelul experimental pentru SM

Se injecteaza intradermic tesut nervos sau PBM
(proteina bazica mielinica)
PBM declanseaza reactie imuna impotriva
mielinei: sunt activate limfocite T care patrund in
SNC, ataca mielina, determina aparitia de
citokine, activarea macrofagelor
In 2 saptamani animalele fac paralizie
ascendenta
Microscopic: infiltrat limfocitar, dar
demielinizarea este minima sau absenta

Varianta marburg a SM

Descrisa de Otto Marburg, neurolog austriac

Forma fulminanta a SM
Apare o singura leziune de mari dimensiuni,
cu aspect edematos, care greu poate fi
deosebita de o tumora cerebrala. Pentru dg
este adesori nevoie de biopsie
Raspunde bine la tratamentele noi:
motoxantrone, ciclofosfamid, alemtuzumab,
plasmafereza

Varianta Marburg de SM

Boala Schilder

Considerat o forma severa a SM

Apare frecvent la copii si adulti tineri
Debutul poate fi acut sau rapid progresiv
Apare demielinizare confluenta, extensiva

Boala Schilder

Scleroza concentrica Balo

Forma severa, progresiva de SM

Apare la adulti tineri
Cele mai multe cazuri descrise in Filipine si
China
Apar inele concentrice de demielinizare
alternand cu conservarea partiala a mielinei
simptomele sunt cle descrise in SM, la care
se adaga: cefelle, crize de epilepsie,paralizie
progresiva, spasme musculare, deteriorare
cognitiva

Scleroza concentrica Balo

Neuromielita optica
Boala Devic

Boala inflamatorie demielinizanta monofazica sau

recurenta ce afecteaza nervul optic si maduva spinarii
Debut la 30-40 ani
Exista IgG autoanticorpi anti aquaporina 4 (AQP4),
elementul esential al canalelor de apa din SNC. Dozarea
NMO-IgG are 90% specificitate si 70% senzitivitate in dg
MRI leziuni la nivelul maduvei spinarii, dar nu arata
leziuni la nivelul encefalului
Risc de recurenta: formele mai putin severe la debut,
varsta mai inantata, titru mare de NMO-IgG
Formele progresive sunt mai severe

Boala Devic

Barbat, 45 ani
1 an in urma: mielopatie
subacuta precedata de o
stare pseudogripala
Ulteriro: cateva mici
recaderi de mielopatie si
ocazional, vedere neclara
Obiectiv: parapareza
spastica, vedre normala
LCR- normal
NMO-IgG- pozitiv

Tratamentul NMO

Recaderi/boala acuta
metilprednisolon 1000 mg/zi, 3-5 zile
Plasmafereza

Prevenire / stabilizare
Azatioprin 2.5-3 mg/kg/zi
Prednison 1 mg/kg/zi, introdus lent dupa ce
azatioprina isi face efectul
Mitoxantrone, Rituximab, imunglobulie cu
administrare intravenoasa, Plasmafereza

* No class I or II data

Encefalopatia acuta diseminata

Boala infalamatorie demielinizanta

monofazica a SNC
Apare cel mai frecvent la copii intre 4 luni si
pana la 10 ani
Apare

La 2 saptamani dupa o infectie

La panala 3 luni dupa un vaccin

Patogeneza EMAD

Mimicitate moleculara: limfocitele T2 au o

sensibilitate mare pentru PBM
Conceptul cascadei inflamatorii: infectiile SNc
declanseaza un raspuns imun care altereaza BHE si
antigene specificedin SNC ajung in circulatia
sistemica initiind procesul imunologic

Encefalomielita acute
diseminata

Infiltrat inflamator
perivenular
Demielinizare cu
preservarea axonilor
Celule microgliale in
exudatul inflamator

Aspectul clinic

Suferinta prodromala perioada asimptomatica

debutul neurologi acut
Debut: acut in 95% din cazuri

Semne :

Febra, cefalee, meningism

Tulburari intelectuale 85%
Crize de epilepsie 25%
Neurological onset is abrupt (>95% cases)
Semne de nervi cranieni
Nevrita optica
Semne de cai lungi 85%

Forme clinice ale EMAD

Forme usoare: semne de cai lungi

Forme severe: semne de cai lungi si
semne de trunchi cerebral (indeosebi
ultimele pereci de nervi cranieni)
Forme cu predominanta semnelor de
trunchi cerebral
Hemipareza
Ataxie
Pseudo-SLA: semne de neuron motor
central si periferic

Laborator EMAD

Leucocitoza cu limfopenie
Trombocitoza
VSH usor crescut
LCR: de tip inflamator
EEG: pote fi anormal
PEV: poate fi anormal

Imagistica EMAD

CT : normal in 50% cazuri

MRI: leziuni extensive multifocale in
subdtanta alba a emisferelor cerebrale, dar
pot atinge si substanta cenusie
Mielita transversa
In convalescene MRI face dg diferentiala de
SM: In SM apar noi leziuni

EMAD

EMAD

EMAD

Tratament EMAD

Metilprednisolon IV 20-30 mg/kg/zi 3-5 zile

urmat de prednisolon PO 2-6 saptamani
Plasmafereza, imunglobuline cu adminstrare
intravenoasa
Ciclosporina, ciclofofamida

Evolutia EMAD

Mortalitate: 10% in studiile vechi, acum <2%

Sechele: tulburari vizuale, motorii, epilepsie,
tulburari intelectuale
Recidive

Dupa 6 luni SM
Inainte de 6 luni EMAD

Urmarirea in timp a aratat ca 25% din copii fac SM.

Risc mare de SM au cei care: au fost afebrili, fara
tulburari intelectuale, cei la care nu a existat o
infectie prodromala si nici vaccin si cei cu profil
paologic al LCR

Leucoencefalopatia multifocala
progresiva (LEMFP)

Boala cu evolutie fatala descrisa pentru prima

data in 1958
Determinata de virusul JCV (John Cuningham
virus):

Aproximativ 60-80% din populatie are acest virus,

achizitionat in colpilarie prin amigdale sau GI
Se cantoneaza in tesutul limfoid si in rinichi
Este reactivat in situatii de imunodepresie: HIV,
transpalnt de orgen, tumor, boli de sistem

Patogeneza LEPMF

Activarea virusului determina patrunderea lui

in SNC unde ataca oligodendrocitele si
determina leziuni demielinizante care initial
sunt mici, apoi conflueaza si determina
leziuni de mari dimensiuni
Axonii sunt relativ consevati
Nu apar leziuni la nivelul nervului optic si
maduvei spinarii

Microscopie

Glioza reactiva cu
astrocite mari
Poate confirma
infectarea prezentei
virusului JC prin
imunohistochimie

Findings on Biopsy

incluzii virale in oligodendrocite

Manifestari clinice LEMFP

Alerarea statusului mental

Deficite motor: hemipareza, onopareza
Ataxia membrelor, ataxia mersuli
Simptome vizuale

Evolutia LEMFP

Evolutie progresiva
Remielinizarea u se produce in ariile afectate
(sunt distruse oligodendrocitele)
Timpul mediu de supravietuire este azi 1,8
ani la pacientii cu HIV si 2,6 ani la pacientii
fara HIV

Aspectul imagistic

Arii multiple de
demielinizare
Fara efect de masa
Localizare:
periventricular si
substanta alba
subcorticala

Diagnostic

Detectarea virusului JC prin PCR

(polymerase chain reaction) in LCR la
pacientii cu aspect clinic si radiologic sugestiv
Dg posibil daca se exclud limfoame primare
ale SNC si alte infectii (AND de JCV nu
exista in LCR)

Diagnostic diferential

In HIV : encefalopatia HIV

LEMFP: leziuni sasimetrice, bine delimitate,

deficte neurologice focale
HIV: leziuni fluu delimitate, LCR cu aspect de
meningite virala

Limfoame primare ale SNC: apar cortical, in

LCR sunt celule specifice sau de identifica
VEB
Leziuni ischemice, tumori, etc

Tratament

Intreruperea tratamentului highly active

antiretroviral therapy (HAART) la pacientii cu
HIV
Oprirea tratamentului imunosupresor la
pacientii cu transplant sau boli inflamatorii
Corticosteroizi pe termen scurt
Citarabina, mirtazapina

De tinut minte
1)

2)

3)

4)

Lemfp este o infectie oportunista care sa

asociaza cu alterarea imunitatii celulare
Debutul sau agravarea clnica poate sa
apara dupa initierea HAART
Dg diferential cupide in mod special:
encefalopatiea HIV si limfoameleprimare
ale SNC
Pentru dg. Sunt necesare biopsia cerebrala
si identificarea and ului VJC in LCR