FIZIOPATOLOGIA

METABOLISMULUI GLUCIDIC

Rolul glucidelor in organism

Structural: membrane celulare, tesut

conjunctiv, tesut nervos, hormoni, enzime,
anticorpi
Energetic: carbohidratii reprezinta principala
sursa energetica a organismului

Controlul hormonal al glicemiei

Hormoni hiperglicemianti: catecolamine,
glucagon, ACTH, cortizol, STH, hormoni
tiroidieni
Mecanisme hipoglicemiante: insulina,
hormonii sexuali, somatostatinul

Patogenia sindroamelor hiperglicemice

Hiperglicemiile apar:
-in excesul factorilor hiperglicemianti (STH,
ACTH), stress, interventii chirurgicale, infarct
miocardic
-in cazul carentei absolute/relative a factorilor
hipoglicemianti (DZ)

DIABETUL ZAHARAT
Definitie:
sindrom
complex,
care
se
caracterizeaza prin:
1. Hiperglicemie cronica, precum si alte tulburari
metabolice
2. Deficit genetic sau dobandit de insulina prin
scaderea secretiei de insulina si/sau insulinorezistenta
3. Cresterea riscului de complicatii cronice:
macroangiopatia diabetica (ateroscleroza) si
microangiopatia
diabetica
(retinopatie,
nefropatie, neuropatie)

Clasificare DZ (criterii OMS, 1997)

Dz tip I (insulino-dependent): distrugerea celulelor beta
pancreatice, cu o carenta absoluta de insulina:
-de origine imunologica
-idiopatic
Dz tip II (non-insulino-dependent): insulino-rezistenta si
defecte de secretie a insulinei
Alte tipuri specifice:
-defect genetic al celulelor beta
-defect genetic al actiunii insulinei
-bolile pancrasului exocrin
-de origine medicamentoasa sau chimica (glucocorticoizi,
h.tiroidieni, beta-blocante,acid nicotinic,..)
-sdr genetice asociate (Down, Turner)
Dz gestational

Prediabetul
Termen care s-a impus n ultimii ani, cuprinde stri patologice
caracterizate prin niveluri ale glicemiei ( jeun i/sau la 2 ore n cursul
TTGO) peste cele considerate normale, dar sub cele necesare
diagnosticului de DZ.
Din cadrul prediabetului fac parte:

a) modificarea glicemiei bazale (MGB) definit prin glicemie

jeun de 110-125 mg%. Asociaia American de Diabet (ADA) i
Federaia Inernaional de Diabet (IDF) au propus, n 2004,
modificarea criteriilor de diagnostic a MGB la 100-125 mg%,
propunere ce nu a fost adoptat, nc, de OMS;

b) scderea toleranei la glucoz (STG) definit printr-o

glicemie la 2 ore n timpul testului de toleran la glucoz oral
(TTGO) de 140-199 mg%.
Persoanele cu MGB i/sau STG au risc crescut de a dezvolta DZ,
riscul lor cardiovascular fiind crescut, asemntor cu al celor cu DZ

Etiopatogenia DZ tip I
Factori genetici: rudele de gr I ale pacientilor cu
DZ (risc de 90x mai mare ca in populatia generala
pt DZ)
Factori de mediu:
-infectii virale: rubeola, rujeola, oreionul, coxsackie,
hepatita A
-alimentari: invers corelat cu alimentatia naturala
-toxici: ingestie accidentala/voluntara de otravuri
pentru rozatoare

Mecanismele distrugerii celulelor beta

pancreatice
Tulburarea imunitatii umorale: anticorpii anticelula beta, anti-insulina
Tulburarea imunitatii celulare; experimental,
limfocitele izolate din serul pacientilor cu DZ
tip I au produs zona secretiei de insulina in
pancreas la soarecii cu deficienta de limfocite
T
Factorii de mediu pot actiona ca triggeri pt
reactia autoimuna

Evolutia DZ I
Faza intai; susceptibilitatea genetica (dureaza ani)masa celulelor beta este intacta
Faza a doua: interventia factorilor de mediu care
modifica structura proteinelor din compozitia celulelor
beta devin antigene anticelula beta
Faza a treia: luni-ani (raspunsul inflamator de natura
imuna al celulelor Langerhans=insulita), cu agresiunea
asupra celulelor beta
Faza a patra: alterarea functiei secretorii a celulelor
beta
Faza a cincea: hipoinsulinism absolut, apare DZ
manifest

Etiopatogenia DZ tip II

Factorii de mediu in DZ II
Obezitatea (tesutul adipos in exces creste
rezistenta la insulina)
Sedentarismul (exercitiul fizic creste
sensibilitatea la insulina)
Mediul intrauterin (susceptibilitatea fostilor
prematuri se poate explica prin aportul
insuficient de nutrienti in viata intrauterina)
Alti factori implicati: varsta peste 45 de ani,
istoric de DZ gestational, HTA, dislipidemii

Patogenia DZ II
Insulino-rezistenta= scaderea efectului insulinei la
nivelul celulelor insulino-dependente (de la nivel
hepatic si muscular), ceea ce duce la reducerea
utilizarii glucozei in muschi si o productie hepatica
crescuta, rezultand hiperglicemie
Partial, insulino-rezistenta se datoreaza obezitatii
(tesutul adipos prezinta o activitate metabolica
crescuta, cu lipoliza, eliberare de acizi grasi liberi in
circulatia porta, favorizand insulino-rezistenta hepatica,
scaderea glicogenolizei si stimularea gluconeogenezei

Patogenia DZ II
Insulino-deficienta=dereglarea secretiei de
insulina
Se datoreaza lipotoxicitatii (excesul de
trigliceride in plasma) si glucotoxicitatii
(scaderea insulino-secretiei, in conditiile unei
hiperglicemii cronice)

Patogenia DZ II
DZ gestational: cresterea necesarului de
insulina in ultimul trimestru de sarcina duce la
alterarea tolerantei la glucoza cu hiperglicemie
Nou-nascutul cu greutate mare la nastere este
predispus la malformatii cardiovasculare sau
neurologice

Aspecte clinice ale DZ

Polidipsia= nevoia de ingestie crescuta de
lichide (hiperglicemia creste volumul
extracelular, cu deshidratare intarcelulara)
Poliuria=consecinta diurezei osmotice
Polifagia=consecinta deficitului de glucoza
(stimuleaza centrul foamei)
Scaderea in greutate=datorata pierderii de
grasimi si proteine care sunt catabolizate in
locul glucozei

Complicatii acute ale DZ

Coma cetoacidozica
Coma hiperosmolara noncetoacidozica
Coma hipoglicemica

Cetoacidoza diabetica
Clinic: deshidratare, uscaciunea tegumentelor
si mucoaselor, hipotonia globilor oculari,
hipotonie musculara
Biologic: hiperglicemie, acidoza metabolica,
tulburari hidroelectrolitice, acido-bazice

Coma hiperosmolara noncetoacidozica

Precipitata de infarct, pneumonii
Mai frecventa la pacientul varstnic, cu
insulino-deficienta si aport inadecvat de
lichide
Clinic: alterarea statusului mental, letargie,
coma, greata, varsaturi, dureri abdominale
Biologic; hiperglicemie severa (peste
600mg/100ml), hiperosmolaritate plasmatica,
absenta cetoacidozei

Coma hipoglicemica
Apare de obicei la pacientii diabetici
dependenti de insulina, prin aport crescut de
insulina si redus de carbohidrati
Clinic: foame imperioasa, tramuraturi,
transpiratii reci, agitatie neuropsihica,
convulsii
Biochimic; glicemie scazuta

Complicatii cronice

Complicatii cronice
Afectarea vaselor la pacienii cu DZ ocup un
loc important n evoluia acestei maladii i
este cea mai frecvent cauz a mortalitii
Afectarea patului vascular n DZ angiopatia
diabetic.
Afectarea vaselor mari i medii
macroangiopatia diabetic.
Afectarea vaselor mici
microangiopatia diabetic.

Clasificare

Macroangiopatia diabetic:
1. Afectarea arterelor coronariene
2. Afectarea vaselor creierului cu dereglarea circulaiei
acute sau cronice
3. Afectarea arterelor periferice, n primul rnd,
membrelor inferioare
Microangiopatia diabetic:
1. Retinopatia diabetic
2. Nefropatia diabetic
Neuropatia diabetic

Hiperglicemia cronica
Ipoteza glucotoxicitii
este susinut de mai multe argumente:
- gravitatea leziunilor microangiopatice i
neuropatice pare a fi direct proporional cu
mrimea hiperglicemiei i cu durata ei.
- transplantul unui rinichi, obinut de la o
persoan nediabetic, la pacient diabetic, este
relativ rapid urmat de apatiia leziunilor specifice
nefropatice, dac hiperglicemia persist.
- leziuni vasculare apar nu numai n DZ esential,
dar i n D. indus prin pancreatectomie

Teorii ale hiperglicemiei

1.glicozilarea proteinelor
2. calea poliol activata
3.cresterea formarii de diacilglicerol
4.stresul oxidativ si generarea de radicali liberi

1.Glicozilarea proteinelor
Glicozilare neenzimatic
Se face proporional cu concentria glucozei din snge i cu
durata meninerii ei, fr o mediere enzimatic.

Glicozilarea proteinelor plasmatice modific legarea lor de

membrana plasmatic a endoteliilor vasculare, participnd
la trecerea lor excesiv n spaiul extracelular sau n urina
final
Glicozilarea lipoproteinelor conduce la scderea
catabolismului LDL-C i VLDL i accelerarea catabolismului
HDL-C, toate aceste fenomene favoriznd ateroscleroza.

Glicozilarea enzimatica
Glicoproteinele i proteoglicanii, componente importante ale
proteinelor structurale vasculare, nervoase i colagenice, sunt
sintetizate pe cale enzimatic cu participarea glucozei.
Proteoglicanii din membrana bazal glomerular a capilarelor joac
un rol important n creterea grosimii membranei bazale i n
procesul de filtrare glomerular.
n condiii de hiperglicemie sinteza colagenului este crescut, iar
degradarea lui ncetinit.
Acumularea lui n membrana bazal glomerular explic ngroarea
acesteia de pn la 3-5 ori fa de grosimea normal.
Procesul de glicozilare al moleculelor de colagen sau din alte
structuri proteice se regsete de asemenea n piele, n gingii, n
muchi i tendoane.

2. Activarea caii poliol

n mod obinuit, aproape toat glucoza este metabolizat trecnd
prin etapele glucozo 6-P i fructozo 6-P, dup care urmeaz etapele
glicolizei anaerobe i a oxidrii n cilclul Krebs. Un mic procent din
glucoz ia cea de a doua cale numit calea poliol, n care sunt
produse cantiti importante de sorbitol i fructoz
Aceast cale alternativ de metabolizare a glucozei este mediat
enzimatic de aldozo-reductaza i sorbitol-dehidrogenaza, acionnd
n prezena sistemelor NADPH/NADH. Aceste enzime sunt prezente
n celulele Schwann, celulele endoteliale, unele epitelii vasculare,
cristalin, glomerul renal, epiteliu retinian i insulele Langherhans.
Producia excesiv a sorbitolului i fructozei, substane osmotic
active va avea drept consecin o acumulare de ap n paralel n
structura respectiv cu efecte negative: scderea concentraiei de
mioinozitol (component structural important n multe esuturi)
eliminarea defectuas a radicalilor oxizi datorit scderii de
glutation, vitamina C i altele.

3. Cresterea formarii de diacilglicerol

duce la
Activarea protein-kinazei
Cresterea sintezei factorilor de crestere

4. Stresul oxidativ
n cursul proceselor intermediare obinuite
apar o serie de compui oxidani extrem de
reactivi, numii radicali oxizi (oxigenul atomic,
apa oxigenat, radicalul hidroxid).
Ei sunt neutralizai de ctre substanele
antioxidante naturale. Unele dintre ele
limiteaz producia lor n timp ce altele refac
moleculele atacate de radicalii oxizi.

MICROANGIOPATIA DIABETICA
Retinopatia diabetica:
-ischemie cronica la nivelul retinei, ca urmare a
alterarii fluxului sangvin local, anomaliilor de
microvascularizatie retiniana, etc
Vasele de neoformatie sunt fragile, se pot rupe
usor si cauzeaza hemoragii vitroase, fibroza,
desprinderea retinei

MICROANGIOPATIA DIABETICA
Nefropatia diabetica:
-cresterea perfuziei glomerulare si hipertrofia
renala
-microalbuminuria
-cresterea TA

MICROANGIOPATIA DIABETICA
Neuropatia diabetica:
-polineuropatia (hiperestezie, parestezii, durere,
pierderea sensibilitatii)
-poliradiculopatia (dureri atroce in aria de
distributie a unor radacini nervoase, cu/fara
modificari motorii)
-mononeuropatia (disfunctie izolata a nervilor, cu
durere si tulburari motorii)
-neuropatia autonoma (implica mai multe sisteme:
cardio-vascular, genitourinar, metabolic)

MACROANGIOPATIA DIABETICA
Afectarea cardiovasculara:
-ateroscleroza, cu afectare arteriala periferica
(arteriopatia obliteranta a membrelor inferioare),
boala ischemica coronariana (angina pectorala,
moartea subita), insuficienta cardiaca
Disfunctii imune (favorizarea infectiilor prin
alterarea fagocitozei si a inflamatiei)
Disfunctii dermatologice: ulceratii ale pielii,
dermopatia
diabetica
(papule
pretibiale
pigmentate), acanthosis nigricans, lipoatrofie la
locul injectarii insulinei, prurit

PATOGENIA SDR. HIPOGLICEMICE

Hipoglicemia=scaderea concentratiei sangvine
a glucozei sub 50 mg/dl (barbati) si 40 mg/dl
(femei)
Clasificarea hipoglicemiilor;
-a jeun (la peste 5 ore de la ultima masa)
-postprandiale (in primele 5 ore de la masa)
-induse (insulina, alcool)

Excesul mecanismelor hipoglicemiante

Hiperinsulinism endogen (tumori pancreatice)
Hiperinsulinism exogen (doza mare de insulina)
Deficiente hormonale (boala Addison, cu
scaderea cortizolului)
Hipoglicemii iatrogene (induse medicamentos)
Afectiuni hepatice grave (in care e scazuta
inactivarea insulinei)
Induse de alcool (cresterea consumului periferic
de glucoza, reducerea glicogenolizei prin lipsa
glicogenului hepatic)

Clinica hipoglicemiei
Neuroglicopenia: transpiratii reci, tremuraturi,
paloare, anxietate, iritabilitate
Eliberare crescuta de catecolamine: palpitatii,
parestezii
Daca se instaleaza lent: cefalee, lipsa atentiei,
somnolenta, confuzie, convulsii, coma
Coma hipoglicemica: profunda, cu abolirea totala
a constientei, cu revenire completa dupa
interventia terapeutica, sau cu exitus in caz de
leziuni grave ale SNC