Sunteți pe pagina 1din 16

DATE GENERALE

Nume, prenume: Padure Ana


Vrsta: 76 ani(1936)
Domiciliul: str. Costiujeni 8/1 , ap.56
Telefon: 0(22)566587
Locul de munc: invalid de gradul II(1994)
I. ANAMNEZA
1. Motivele adresrii:
Acuzele bolnavului:
a). Dureri cardiace retrosternale cu iradiere interscapulo- vertebral cu caracter de constrictie,
presiune retrosternala, de durata scurt (2-3 min) ce apar la efort fizic minim(urcarea a 10 trepte). Durerea
este de intensitate medie si creste gradat de la inceputul accesului urmind ca dupa un punct maxim sa scada.
Dispare de obicei spontan o data cu incetarea efortului sau administrarea de antihipertensive. Pe parcursul
noptii durerea nu apare.
b). Dispnee mixta care cedeaz la administrarea de IECA, stoparea efortului.
c). Cefalee occipitala de obicei dimineata, cu caracter pulsatil, oboseala , astenie, insomnie.
d). Tulburari de memorie si concentrare. Furnicaturi la nivelul extremitatilor, slbiciune general.
e). Tulburari de vedere ( muste zburatoare), vederea incetosata.
Crizele se repeta periodic, odata la 2-3 zile,se cupeaza cu IECA.

2. Istoricul actualei boli:


Se consider bolnav din 1984 cnd pentru prima dat a fost diagnosticat hipertensiunea arterial. Boala a
debutat cu crize, maximal 170/100 mm Hg. S-a tratat n staionar a cte 2 ori anual. n 2008 a suferit infarct
miocardic. La domiciliu a urmat: Captopril, acum Indap, Cardiket, Preductal. S-a adresat penru corijarea
tratamentului i precizarea diagnozei.

II. ANAMNEZA VIEII


1. Condiii de via:
Condiiile de trai sunt bune(apartamet cu 2 camere)
Confortul si securitatea mprejurrilor casnice satisfctoare.
Condiiile locuinei (apa, nclzirea, lumina, apartament cu 2 camere) -satisfctoare. Locuieste
impreuna cu nepotul.
Confidenialitatea mediului casnic este mentinuta.
Confortul si securitatea cu vecinii relaii de prietenie.
Animale domestice nu posed.
Accesul la transport - foarte bine asigurat datorita localizrii locuintei in apropierea staiilor de
autobuze si rutiere.
Serviciile de sanatate acces liber la CMF nr.7 .
Regimul alimentar respect regimul alimentar pe ore, se alimenteaz de 2 ori pe zi normocaloric,
diversificat, consumnd acele alimente recomandate de medicul de familie: carne negras de pui,
iepure, pete fiert, produse lactate cu coninut redus de grsime, legume, fructe, toate preparate pe
aburi sau fierte, cantitate limitat de sare, condimente.
Practicarea sportului nu practica sportul.

2.Condiii de munc.
Invalid de gradul II din 1994.

3.Anamneza sexual
Menarha la 14 ani. Ciclul menstrual regulat,abundent si moderat dureros. Cite 4-5 zile peste 27 29 de
zile.S-a casatorit la virsta de 21 ani,are 2 copii. Prima sarcina si prima nastere la 22 ani. Sarcina si
nasterea fara particularitati. La momentul curatiei pacienta e in perioada menopauzei, care s-a instalat la
varsta de 52 ani.

4.Deprinderi vicioase
Nu fumeaz, nu consum alcool sau droguri. Nu consum cafea sau ceai tare n cantiti mari sau alte
substane tonizante, soluii energizante.

5.Antecedente personale
Boli sexual - transmisibile neag. Contact cu bolnavi de tuberculoz si alte boli infectioase neag. Nu a
suportat interventii chirurgicale si nu a avut traumatisme. Este la observatia medicului de aproximativ 8 ani.
In 2008 a suferit de infarct miocardic.

6.Anamneza alergologic

Pacienta afirm c sufer de alergie la praf de cas i la nepturi de viespii. Manifestrile alergiei la
nepturi de viespii(din spusele pacientei): pe piele apar pete roii, apare edemul, dispneea, vertij, gre,
vom.

7.Anamneza eredocolateral
Arborele genealogic
Boli de care au suferit prinii si rudele apropiate Hipertensiune arteriala esentiala gradul II- a avut mama
pacientei. Tatal - sanatos.
Boli ereditare sau cu predispoziie ereditar, boli contagioase (hemofilia, diabet zaharat, tuberculoz) neag
Riscuri pentru sntate nu sunt prezente.
Responsabilitati domestic - 1. Curenia cotidian
2. Prepararea zilnic a alimentelor
3. Grija de casa, de nepot.
Compatibilitatea membrilor familiei relaiile ntre membrii familiei snt echilibrate, de prietenie,
ei se susin reciproc.
Comunicarea familial este eficient n cadrul acestei familii ,de suport.

Impactul maladiei asupra familiei - boala nu influieneaz semnificativ atmosfera din familie care
rmne a fi binevoitoare, membrii familiei susinindu-se reciproc, i redistribuind sarcinile casnice la
necessitate. Boala are un efect financiar suportabil asupra bugetului familiei.
Impactul familiei asupra bolii suportul familiei i relaiile armonioase influieneaz pozitiv asupra
evoluiei bolii, nu agraveaza starea de sntate, orienteaz bolnavul spre buna dispoziie si sperana n
viitorul ct mai benefic.

Caracteristicele economice - relativ satisfacatoare.


Nivelul cultural nalt; pacienta este interesat de literatur, muzic, politic i de economia rii, de
medicin i tehnologiile noi aparute, citind ziare si privind televizorul.

8.Anamneza de asigurare:
Este asigurat. Incapacitatea de munc permanenta invalid de gradil II.

9.Anamneza psihosocial:

Impactul bolii asupra starii emotionale - pacienta a acceptat existena acestei boli i colaboreaz cu medicul
de familie.Sistemul de suport - pacienta este susinut de familie ce const din fiic, nepot i fiu. Contactul
cu prietenii si rudele - este mentinut, se ntilnesc la srbtori, mentin relaiile prin convorbiri telefonice.

Activitile sociale - Particip la viaa social. Este membr a formaiei etno-folclorice de cntece
ucraineti.

Valorile si credina religioas - este ortodox, dar nu merge regulat la biseric.


Descrierea unei zile tipice:
6,30-trezirea
6,30-7,00-micul dejun
7,00-8,00- prepar micul dejun pentru nepot
8,30-13,00-ocupaii casnice(curenie, spalarea rufelor, etc)
13,00-14,00-gateste prnzul
14,00-14,30-prinzul
14,30-17,30 odhn, plimbari la aer liber, viziteaza prietenii.
17,30-18,30-prepar cina
18,30-19,00 cina
19,00-21,00 citirea revistelor,carilor, privirea noutilor de sear,etc.
21,00-21,30 igiena de sear, pregtirea pentru somn.
22,00 somnul.
10.Perceperea bolii de ctre pacient:
Pacientul urmeaza recomndrile medicului?
Da, att regimul alimentar raional ct i fitoterapia i tratamentul medicamentos din cauza cptrii
ncrederii n medic la vederea rezultatelor pozitive a tratamentului.
Perceperea bolii de ctre pacient.
Pacienta nu este indiferent fa de starea sa de sntate, este sensibil la toate modificrile, le sesizeaz, i
negociaz cu medicul de familie n vederea ameliorarii starii sale si mbuntirea calitii vieii.

III. Starea prezent


1. Inspecia general
Starea general a bolnavei este de gravitate medie, are un limbaj adecvat, coerent, prezint semne de
suferin.
Contiina bolnavei: clar, rspunde fr dificulti la ntrebri, nu are lacune n memorie. Poziia bolnavei:
activ, se mic liber. Facies: suferinda.Tipul constituional: normostenic. Statura joas de 167 cm. Starea de
nutriie - normotrofie cu ponderea de 70 kg. Indicele masei corporale 0,41 . Tegumentele i mucoasele
vizibile snt pale. Tegumentele snt uscate, curate. Elasticitatea este reprezentat prin turgor puin redus.
Fanere: prul fr luciu, fragil. Unghiile snt de culoare pal, forma lor este semioval, fr luciu, fragile.
esutul adipos: este dezvoltat satisfctor; grosimea pliului n regiunea nghinal este de 2,5 cm; esutul
celular subcutanat este repartizat uniform. Edemele gambiene snt absente; Ganglionii limfatici occipitali,
retroauriculari, auriculari, submandibulari, cervicali posteriori, cervicali anteriori, supraclaviculari,
subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei nu se palpeaz, la palpare pacienta nu acuz dureri. Capul
este proporional. La compresia punctelor dureroase ale regiunii anterioare a feei: frontale, maxilare,
sinusurilor i apofizelor mastoide, mentonier bolnava nu manifest semne de durere. Gtul: este
proporional; nu se depisteaz deformaii. Lipsete pulsaia patologic a arterelor carotide. Lipsete
turgescena venelor jugulare. Sistemul muscular: Muchii snt hipotrofiai, tonusul muchilor este sczut,
fr atrofii locale. La palpare nu acuz durere. Oasele: Nu snt prezente deformaii ale sistemului osos, la
apsare i percuie pacienta nu acuz durere. Sistemul articular: Configuraia articulaiilor este
nemodificat, fr tumefierea esuturilor adiacente. Nu snt limitri n micare, mobilitatea fiind

satisfctoare. La palpare bolnava nu acuz dureri.Glandele mamare:la palpare nu prezinta induratii,


tumefactii .Sunt simetrice, mameloanele neretractate, fara eliminari .

2. Aparatul respirator
Acuze
Din partea sistemului respirator pacienta nu prezint acuze.

Inspecia
Secreiile nazale snt absente. Nu snt dereglri ale respiraiei nazale.Aripile nazale nu particip n
respiraie.Vocea nu este schimbat. Bolnava are o vorbire clar. Cutia toracic este n form de con. Fosele
supraclaviculare i subclaviculare snt nivelate i simetrice. Diametrul anteroposterior toracic este mai mic
comparativ cu diametrul transversal toracic. Umerii i scapulele snt amplasate la acelai nivel. Hemitoracele
drept i stng snt simetrice, ambele particip uniform la respiraie. Respiraia este de tip toraco-abdominal.
Respiraia este ritmic, amplituda acesteia este uniform.

Palparea
Elasticitatea cutiei toracice este pstrat. La palparea punctelor dureroase la marginea sternului,
paravertebral i n spaiile intercostale lipsete durerea. Transmiterea vibraiilor vocale este psrtrat .

Percuia
a) Percuia comparativ:
La percuie sunet clar pulmonar pe ntreaga arie pulmonar.
b) Percuia topografic:
1. Limitele pulmonare
Dreapta
apexiene
a) anterioare
4 cm superior de clavicul
b) posterioare
Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig
5 cm
3.Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
Mobilitatea bazei pulmonare
pe linia axilar medie

Auscultaia:

Dreapta

Spaiul intercostal 6
Marginea superioar a coastei
6
Marginea superioar a coastei
7
Marginea superioar a coastei
8
Marginea superioar a coastei
9
Marginea superioar a coastei
10
La nivelul vertebrei Th 11
7 cm

Stnga
4 cm superior de clavicul
Procesus spinosus C 7
5 cm
Stnga

Marginea inferioar a costei 7


Marginea inferioar a costei 8
Marginea inferioar a costei 9
Marginea inferioar a costei
10
La nivelul vertebrei Th 11
7 cm

Frecvena respiraiei 18/min, corelaia inspir:expir este 1:3. Pe toat aria pulmonar se determin respiraie
vezicular. La nivelul bifurcaiei traheii, deasupra traheii i laringelui se auscult respiraie tubar.
Zgomote respiratorii patologice raluri, crepitaii, frotaie pleural nu se auscult.

3. Aparatul Cardiovascular
Acuze:
Dureri cardiace retrosternale cu iradiere interscapulo- vertebral cu caracter de constrictie, presiune
retrosternala, de durata scurt (2-3 min) ce apar la efort fizic minim(urcarea a 10 trepte). Durerea este de
intensitate medie si creste gradat de la inceputul accesului urmind ca dupa un punct maxim sa scada. Dispare
de obicei spontan o data cu incetarea efortului sau administrarea de antihipertensive. Pe parcursul noptii
durerea nu apare. Dispnee mixta care cedeaz la administrarea de IECA, stoparea efortului. Cefalee
occipitala de obicei dimineata, cu caracter pulsatil, oboseala , astenie, insomnie. Tulburari de vedere ( muste
zburatoare), vederea incetosata. Crizele se repeta periodic, odata la 2-3 zile,se cupeaza cu IECA.

Inspecia:
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena venelor
jugulare sau puls venos pozitiv. Inspectia regiunii precordiale: nu se vizualizeaz bombarea in zon, ocul
apexian nu se evideniaz. Pulsaii n alte regiuni: lang stern, retracie sistolic in sediul socului apexian nu
se prezinta. Pulsatie in regiunea epigastrica nu se evidentiaz.

Palpaia:
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular.
Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se
determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia: relev deplasarea limitelor matitaii relative n sus i spre stnga
A. Limitele matitii relative
Dreapta:n spaiul intercostal IV din dreapta cu 1cm lateral de marginea
sternului
Stnga:0,5 cm medial de linia medioclavicular stng n spaiul intercostal V
Superior:se afl pe linia parasternal stnga la nivelul spaiului intercostal II
B. Limitele matitii absolute
Dreapta:marginea dreapt a sternului
Stnga:1cm spre interiorul limitei matitii relative stngi
Superior:la nivelul coastei III
C. Limea pediculului vascular
n spaiul intercostal II =5cm
D. Dimensiunea transversal a cordului : 14cm.

Configuratia inimii pe spatiile intercostale:


Spatile intercostale
Dreapta
Stanga
0,5
in
dreapta
sternului
0,5
cm
in
stanga
sternului
I
1 cm in dreapta sternului
0,5 cm lateral de
II
III

2 cm in dreapta sternului

IV

2,5 cm in dreapta sternului

parasternala stanga
La
nivelul
medioclaviculare stangi
La
nivelul
medioclaviculare stangi
1,5 cm lateral de
medioclaviculara stanga

linia
liniei
liniei
linia

Auscultaia:
Zgomote cardiace sunt ritmice, atenuate.
TA=130/80 mm Hg pe bratul sting; 135/80 mm Hg pe bratul dreapt;
Puls=64 bti/min.
FCC=68 bti/min.
Zgomotul I la apexul inimii este diminuat dect zgomotul II. Este prezent suflul sistolic la apex.
Accentuarea zgomotului II pe aorta sau artera pulmonara absente. Dedublarea sau scindarea zgomotelor:
absente..
Frotatia pericardiaca, pleuro-pericardiaca, suflu cardiopulmonar absente.

Examinarea vaselor sanguine:


Inspectia si palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a labiei
piciorului fara modificari, cu puls ritmic.
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: este identic pe ambele maini, fiind ritmic, cu frecventa 64/min,
umplerea plin, forma rapid. Puls capilar absent.
Auscultatia arterelor carotide obisnuit. Evidentierea dublului ton Traube si dublului suflu DorozieizVinogradov pe arterele femurale absente.
Inspectia si palparea venelor absenta. Turgescenta si pulsatia venelor gatului, varice, hiperemia locala a
tegumentelor nu sunt prezente. Sedimente dure si dureri la palpatie pe traseul venelor nu se determina.
Auscultatia venelor gatului: zgomotul de dramba absent.

4. Aparatul digestiv
Inspecia

Cavitatea bucal: Mirosul neplcut lipsete. Mucoasa bucal este de culoare roz, ulceraiile, petele
Filatov lipsesc.

Limba este de culoare roz-pal, cu nuan albicioas, este umed, fr fisuri ulceraii i depuneri.

Gingiile sunt roz -pale. Secreiile gingivale purulente snt absente.

Dinii snt de culoare albuie, caria dentar lipsete.

Inspecia vlului palatin: mucoasa de culoare roz, amigdalele nu snt tumefiate.

Abdomenul:
Abdomenul are o form obinuit cu aspect regulat. Colateralele venoase nu snt prezente. Circumferina
abdomenului la nivelul ombilicului - 70 cm.

Palparea

La palparea superficial a abdomenului s-a evideniat consisten moale, muchii abdominali nu


snt ncordai, nu se depisteaz infiltrate, tumori. Divergena muchilor drepi ai abdomenului lipsete.
Simptomul Sciotkin-Blumberg este negativ (nu snt semne de iritare a peritoneului). Palparea peretelui
abdominal la nivelul liniei albe, ombilicului, n regiunea inghinale i femurale nu a evideniat hernii.

Palparea metodic profund glisant dup Obrazov-Starjesco


Colonul sigmoidian - localizat n regiunea iliac stng (la limita dintre 1/3 medie i lateral a linie ombilicoiliace, avnd o orientare oblic). Consistena este dens, suprafaa este neted, este mobil, indolor la palpare,
diametrul este de 3 cm, avnd form de cilindru. Fenomenul de garguiment lipsete.
Cecul - localizat n regiunea iliac dreapte la limita dintre 1/3 medie i extern a linie ombilicoiliace drepte,
cu orientare oblic din dreapta spre stnga. Forma este de cilindru moderat ncordat cu diametru de 3 cm, n
jos se lrgete n form de par. Consistena este dens, suprafaa neted, este mobil i indolor la palpare. La
palparea cecului se depisteaz fenomenul de garguiment.
Ileonul (unghiul ileo-cecal) localizat n regiiunea iliac dreapt la limita dintre 1/3 extern dreapt i linia
1/3 medie a liniei bispinarum, segmentul terminal al ilionului avnd o orientare de jos n sus, de la stnga
spre dreapta. Segmentul terminal al ileonului se palpeaz n forma unui cilindru cu diametrul de 1 cm,

cosistena moale, suprafaa neted, este mobil ,indolor. Fenomenul de garguiment pozitiv la glisare.
Apendicele vermiform nu se palpeaz.
Colonul transversal - localizat cu 2 cm mai jos de marginea inferioar a stomacului se palpeaz n form de
cilindru cu diametrul 2 cm. Consistena duritate moderat, suprafaa neted, este mobil i indolor.
Fenomenul de garguiment lipsete.
Colonul ascendent i descendent - Se palpeaz n form de cilindru cu diametrul de 2 cm. Consistenaduritate moderat, suprafaa- neted, este mobil i indolor la palpare. n ambele cazuri fenomenul de
garguiment lipsete.
Curbura mare a stomacului - Pilorul este localizat n triungiul format de rebordul costal drept, linia
median a abdomenului i linia orizontal ce trece cu 3 cm superior de ombilic, pe bisectoarea unghiului
drept al triungiului. Se palpeaz n form de cilindru cu diametrul 3 cm, consisten dens, suprafa neted,
este mobil i indolor. Fenomenul de garguiment este prezent.

Percuia
La percuia abdomenului n locurile de proiecie a stomacului i intestinului se determin sunet percutor
timpanic. Lichid liber n cavitatea abdominal nu se atest. Proba de fluctuaie cu obstacol i fr obstacol
este negativ.

Auscultaia
Auscultativ se determin garguimentul ce reflect peristaltismul intestinal la nivelul cecului i
pilorului.Frotaia pleural este absent.

Ficatul
Inspecia: Pulsaia n hipocondrul drept este absent, n aceast regiune proieminena lipsete.
Percuia: Limitele ficatului i dimensiunile dup Kurlov:
Punctul I limita superioar pe linia medioclavicular dreapta la nivelul marginii inferioare a coastei VI;
Punctul II - limita inferioar pe linia medioclavicular dreapta la nivelul rebordului costal drept;
Punctul 3 limita superioar pe linia median anterioar,care se determin prin trasarea unei orizontale pn
la traversarea liniei mediane anterioare, acest punct este considerat limita superioar a ficatului;
Punctul 4 limita inferioar pe linia median anterioar cu 3 cm mai jos de apofiza xifoid;
Punctul 5 limita stng pe arcul rebordului costal stng la nivelul spaiului VII intercostal.
Dimensiunile pe linia medioclavicular stnga ( M1 M2)- 9 cm; Dimensiunile pe linia median anterioar
(M3 M4) 8 cm; Dimensiunile pe arcul costal stng(M3 M5) 7 cm
Palparea: Limita de jos a ficatului se localizeaz la nivelul rebordului costal drept, se deplaseaz pe l.
axilar anterioar dreapt,l. medioclavicular dreapt ,l. parasternal dreapt i l. parasternal stng de sub
arcul costal drept. S-a palpat pe linia medioclavicular dreapt la nivelul rebordului costal. Suprafaa
ficatului este neted de o consisten moale elastic i marginea ficatului este ascuit, puin sensibil la
palpare.

Vezica biliar
Palparea: Vezica biliar nu se palpeaz. Simptomul Obrazov-Merfi negativ. Simptomul frenicus este
negativ. La compresia punctelor Gerbst durerea este absent.
Percuia: Simptomele Zaharin ,Vasilenko, Grekov-Ortner snt negative.

Pancreasul
Palpare:Pancreasul la palpare este moderat dureros i se evideniaz slab(palpator).

Splina
Inspecia: La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia: Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ 6 cm.
Palpaia: Palpator marginea splinei nedureroas.

5.Aparatul renourinar

Inspecia: Pielea din regiunea lombar nu este hiperemiat i tumifiate,edemele gambiene absente.
Palparea: La palpaia bimanual a rinichilor in pozitie orizontala si verticala se palpeaz polul renal inferior
pe stnga, moderat dureros.
Percuia: Semnul de tapotament (Giordano) n regiunea lombar este pozitiv din partea stng.
Auscultatia: Arterelor renale - sufluri patologice nu se depisteaza.

6.Sistemul endocrin
Inspecia: esutul subcutanat este repartizat uniform pe toat suprafaa corpului. La inspecia glandei
tiroide modificri patologice nu s-au depistat. Pilozitatea srac.
Palparea: Dimensiunile glandei nu snt modificate patologic, suprafaa este regulat, consisten dens,
noduli nu s-au depistat.
Auscultaia: Nu se auscult zgomote i sufluri pe vasele tiroidei .

7. Sistemul nervos
Contiina este clar,dispoziia echilibrat. Somnul nu este linitit, sufer de insomnie. Pacienta prezint
cefalee occipitala de obicei dimineaa, cu caracter pulsatil, oboseal , astenie. Micri involuntare nu sunt
prezente. Sensibilitatea tactil i dureroas este bine dezvoltat.Sufer de miopie. Starea auzului, mirosului
n-au suferit schimbri, vorbirea este clar.

o Reflectivitatea.
Reflexele normale :
a. Osteotendinoase : stilo-radial, bicipital, tricipital , rotulian si ahilian pe st. si pe dr. normale.
b. Cutanate: abdominal superior, mediu si inferior,plantar prezent .
Reflexele patologice: Babinski , Oppenheim, Rossolimo, Shaffer, Hoffman, clonusul plantar si rotuliannegative

o Sensibilitatea.
a. Superficiala : la membrele superioare periodic este prezent simul de furnicturi. Manevre de elongatie
(Neri, Lasegue, Wasserman, Markewicz, Sequard, Turin) - negative.
b. Profunda : simtul artrokinetic, simtul de vibratiune, sensibilitatea posturala-mio-artrokinetica - norma.
o Functiile cerebeloase : a)proba indice-nas :normala
b)proba nas-ciocanas :normala
c)proba calcii-genunchi :normala
d)proba indice-indice :normala
e)proba indice-ciocanas :normala
f)adiadohokinezie :normala
Semnele meningiene : rigiditatea muschilor occipitali (redoarea occipitala), semnele Kerning, Brudzinski
(superior, mediu si inferior), Bechterew, Mendel-negative.

o Sistemul Nervos Vegetativ


Troficitatea (hipo- sau hipertrofie), tulburarile sfincteriene si sexuale nu sunt.Tulburarile vasomotorii :
roseata, edem, cianoza, pliditate absente; tulburarile secretorii :hiperhidroza, uscaciunea pielii, secretie
lacrimala, salivara, nazala; amiotrofii articulare, escare; retentie sau incontinenta de urina si de scaun absente. Reflexul pilomotor - pozitiv, dermografismul alb.Semnul Chvostek-negativ,tulburari trofice
absente.Reflexele pilomotor, oculocardiac, clinoortostatic, ortoclinostatic - fara modificari
patologice.Temperatura corpului-36.7C. Functiile sfincteriene normale.

IV. Diagnosticul prezumptiv


Pe baza acuzelor pacientei: Dureri cardiace retrosternale cu iradiere interscapulo- vertebral cu caracter
de constrictie, presiune retrosternala, de durata scurt (2-3 min) ce apar la efort fizic minim(urcarea a 10
trepte). Durerea este de intensitate medie si creste gradat de la inceputul accesului urmind ca dupa un punct
maxim sa scada. Dispare de obicei spontan o data cu incetarea efortului sau administrarea de
antihipertensive. Pe parcursul noptii durerea nu apare. Dispnee mixta care cedeaz la administrarea de
IECA, stoparea efortului. Cefalee occipitala de obicei dimineata, cu caracter pulsatil, oboseala , astenie,
insomnie. Furnicaturi la nivelul extremitatilor, slbiciune general. Tulburari de vedere ( muste zburatoare),
vederea incetosata. Crizele se repeta periodic, odata la 2-3 zile,se cupeaza cu IECA.
Istoricului actualei boli: Se consider bolnav din 1984 cnd pentru prima dat a fost diagnosticat
hipertensiunea arterial. Boala a debutat cu crize, maximal 170/100 mm Hg. S-a tratat n staionar a cte 2
ori anual.n 2008 a suferit infarct miocardic. La domiciliu a urmat: Captopril, acum Indap, Cardiket,
Preductal;
Examenului obiectiv:virsta > 55ani, deplasarea limitelor matitaii relative n sus i spre stnga; Zgomote
cardiace sunt ritmice, atenuate; TA=130/80 mmHg; Este prezent suflul sistolic la apex; Pancreasul la palpare
este moderat dureros i se evideniaz slab (palpator); La palpaia bimanual a rinichilor in pozitie
orizontala si verticala se palpeaz polul renal inferior pe stnga, moderat dureros; Semnul de tapotament
(Giordano) n regiunea lombar este pozitiv din partea stng;

putem conchide diagnosticul prezumptiv de: Cardiopatie Ischemic, Angin pectoral


agravat; Infarct miocardic vechi (2008); Insuficien cardiac III (NYHA);
Hipertensiune arterial gradul II, risc adiional foarte nalt; Pancreatit cronic;
Pielonefrit cronic pe stnga.

V. Planul examinrilor paraclinice


1. Analiza general a sngelui(depistarea/excluderea procesului inflamator)
2. Analiza biochimic a sngelui(proteina generala, colesterolul, ureea, creatinina, trigliceridele, acid
uric, potasium, sodium, glucoza)
3. Analiza general a urinei (pentru a evidenia funcia rinichilor)
4. ECG(depistarea schimbrilor patologice)
5. USG organelor interne: pentru a depista afectarea organelor int
6. Radiografia cutiei toracice: este folosit pentru determinarea gradului de afectare a cordului sub
aciunea hipertensiunii arteriale.
7. Consultaia oftalmologului: pentru precizarea strii retinii(retinoscopie) si aprecierea acuitatii
vizuale.

VI. Rezultatele examinrilor paraclinice


1.Analiza general a sngeleui
Parametrul
Hemoglobina
Eritrocite
Indice cromatic
Leucocite
Neutrofile nesegmentate
Neutrofile segmentate
Eosinofile
Limfocite
Monocite
VSH

Norma (SI)
130-160 g/l
4,0 - 5,0 *10**12 /l
0,85-1,05
4,0 - 9,0 *10**9 /l
1-6%
47-72%
0,5-5%
19-37%
3-11%
2-10 mm/h

3.02.10
139
4,85
0,9
4,3
5
47
1
41
6
10

Concluzie : hemoleucograma prezentat exclude procese inflamatoare.


2.Analiza general a urinei
Parametrul
Cantitatea
Culoarea
Densitatea
Transparena
Reactia
Proteine
Glucoza
Celule epiteliale
plate
renale

Norme SI
Culoarea
paiului
1015-1030
Transparent
Acida
0-0,002 0/00
0

Rezultatul
150 ml
Galben

0-1 / camp

1020
transparent
acid
mg
0
2-3/ camp

nu se depisteaza
0/camp
Leucocite
0-3 /camp
3-4/cmp
Eritrocite nem.
2-3
Cilindri
Concluzie : nu se depisteaza manifestari ale afectarii functiei renale.
3.Analiza biochimic a sngelui
Norma (SI)
Proteina generala
Colesterolul
Ureea
Creatinina
TAG

64 83 g/l
<5,18 mmol/l
3,3 8,3 mmol/l
<110 mol/l
<1,8 mmol/l

Acid uric
Potasium
Na
Glucoza 18.05.09

179 - 476 mmol/l


3,5 5,1 mmol/l
136 146 mmol/l
4,2 - 6,4 mmol/l

Rezultate

5,33 mmol/l
7,4 mmol/l
97,7 mol/l
2,0 mmol/l
374,2 mmol/l
3,6 mmol/l
141,0 mmol/l
4,9 mmol/l

Concluzie : In baza rezultatelor examenului biochimic se determina un nivel ridicat al


colesterolului si triacilgliceridelor (TAG), de asemeni concentratia acidului uric este moderat
crescuta.
4.ECG: Bradicardie sinusal 57. Axa electric a cordului orizontal. Semne de hipertrofie a ventricolului
stng.
5.USG organelor interne(efectuata in stationar pe data de
6.Radiografia cutiei toracice efectuata in stationar pe data: modificri infiltrative nu sunt prezente; hilii
ndurai,trabeculari;sinusnrile libere;cordul uor mrit spre stinga.

VI.Diagnosticul diferenial al bolii de baz


Criterii

Hipertensiun
ea arteril
esenial

Hipertensiunea
arteril in
pielonefrita

Hipertensiune
a arteril de
cauza
cardiovascula

Feocromocitom

Sindromul Conn

ra
Debut

Brusc
dupa 60 ani

Evolutie

Stabile

Valorile tensiunii
arteriale
Caracter

Inalte

Destul de tirziu
in evolutia bolii,
la femei in
legatura cu
graviditatea, la
barbati dupa
aparitia
adenomului de
prostata
deseori poate
avea o evolutie
maligna
inalte

Sistolodiastolica
Absenta

Sistolodiastolica
absenta

Uneori de tip
sistolic
absenta

nu exista

La femei

Masculine,
virsta tinara
Suflu sistolic,
circulatie
colaterala

Hipotensiune
ortostatica
Predilectie sex
Manifestari

Poliurie
Palpitatii
Organe afectate

Lipseste
Prezente
cord, vase,

Albuminurie
Lipseste
Raspuns la beta- Adecvat
blocante

Dureri
lombare,dizurie,
cistite repetate,
colici
renale,frisoane.l
eucocituria,
bacteriuria.
Stadiul tardiv

paroxisme
spontane

20 50 ani

severa

intermitenta

moderate

pina la 280/150 in
paroxisme
predominant
sistolica
prezenta

HTA moderata

nu exista

femei

cefalee,
transpiratii
abundente

cefalee,
fatigabilitate,
astenie, parestezii,

sistolo-diastolica
prezenta

mai des nicturie

rinichii

pronuntate
Cord, vase

prezente
suprarenale

+/+/-

absenta
+/-

absenta
HTA paradoxala

sistem endocrin,
rinichi
absenta
fara raspuns

VII.Diagnosticul clinic. Sinteza diagnostic.


Pe baza acuzelor pacientei: Dureri cardiace retrosternale cu iradiere interscapulo- vertebral cu caracter
de constrictie, presiune retrosternala, de durata scurt (2-3 min) ce apar la efort fizic minim(urcarea a 10
trepte). Durerea este de intensitate medie si creste gradat de la inceputul accesului urmind ca dupa un punct
maxim sa scada. Dispare de obicei spontan o data cu incetarea efortului sau administrarea de
antihipertensive. Pe parcursul noptii durerea nu apare. Dispnee mixta care cedeaz la administrarea de
IECA, stoparea efortului. Cefalee occipitala de obicei dimineata, cu caracter pulsatil, oboseala , astenie,
insomnie. Furnicaturi la nivelul extremitatilor, slbiciune general. Tulburari de vedere ( muste zburatoare),
vederea incetosata. Crizele se repeta periodic, odata la 2-3 zile,se cupeaza cu IECA.
Istoricului actualei boli: Se consider bolnav din 1984 cnd pentru prima dat a fost diagnosticat
hipertensiunea arterial. Boala a debutat cu crize, maximal 170/100 mm Hg. S-a tratat n staionar a cte 2
ori anual.n 2008 a suferit infarct miocardic. La domiciliu a urmat: Captopril, acum Indap, Cardiket,
Preductal;

Examenului obiectiv:virsta > 55ani, deplasarea limitelor matitaii relative n sus i spre stnga; Zgomote
cardiace sunt ritmice, atenuate; TA=130/80 mmHg; Este prezent suflul sistolic la apex; Pancreasul la palpare
este moderat dureros i se evideniaz slab (palpator); La palpaia bimanual a rinichilor in pozitie
orizontala si verticala se palpeaz polul renal inferior pe stnga, moderat dureros; Semnul de tapotament
(Giordano) n regiunea lombar este pozitiv din partea stng;
Rezultatelor analizelor paraclinice: In baza rezultatelor examenului biochimic se determina un nivel
ridicat al colesterolului si triacilgliceridelor (TAG), de asemeni concentratia acidului uric este moderat
crescuta; ECG:Bradicardie sinusal 57. Axa electric a cordului orizontal. Semne de hipertrofie a
ventricolului stng; Radiografia cutiei toracice: modificri infiltrative nu sunt prezente;hilii
ndurai,trabeculari;sinusnrile libere;cordul uor mrit spre stinga;

Putem stabili diagnosticul clinic de: Cardiopatie Ischemic, Angin pectoral agravat;
Infarct miocardic vechi (2008); Insuficien cardiac III (NYHA); Hipertensiune
arterial gradul II, risc adiional foarte nalt; Pancreatit cronic, n faza de
remisie;Pielonefrit cronic pe stnga, n faza de remisie.

IX.Tratament
A) De fond:
Dietoterapie: Dieta N10; cu excluderea produselor bogate n colesterol, grsimi neutre,
animaliere, produselor picante i fierbini.
Regimul zilei: Respectarea timpului de lucru si odihna, practicarea modului sanatos de viata.
Tartamentul medicametos:
o Antihipertensiv:
Inibitor al enzimei de conversie: Enalapril : 5 mg o data pe zi la 8.00
postprandial permanent
Diuretic : Indap 2,5 mg dimineata cu 30 min preprandial permanent
Blocant al canalelor de calciu: Amlodipin 10 mg seara
o Antianginos:
Remediu antihipoxic: Preductal 20 mg cite 1 pastila dimineaa si seara nainte
de mas timp de 1 luna
Vasodilatator(nitrai): Cardiket 40 mg cite pastil dimineaa i pastil
seara(indiferent de mas)
o Antiagregant: Cardiomagnil 35 mg cte o pastil seara dup mas
o La crize hipertensive :
Captopril 25mg sublingual.
B) colarizarea pacientului:

colarizarea se efectueaz n prin respectarea unui stil de via adecvat, urmarea recomandrilor medicale
ce ar pemite compensarea patologiei pacientei, ce const din:
- monitorizarea zilnica a tensiunii arteriale
- evitarea eforturilor fizice excesive
- practicarea exerciiilor fizice dozate zilnice, a gimnasticii matinale,
- reducerea consumului de sare(3 5gr pe zi)
- respectarea regimului alimentar, alimentaia raional, carne negras (gin, vita, iepure), pete slab,
legume.
- excluderea alimentelor picante, afumate, grase, animalire(carne de porc)
- excluderea buturilor alcoolice
- organizarea regimului de odihna
- efectuarea periodic a analizelor de ECG

X. Vizita repetata
12.11.2012

Starea generala a bolnavei este relativ satisfctoare. Dinamica stabile. Acuz cefalee de intensitate slab.
Contiina clar. Poziia activ. Tegumentele palide. Turgorul pielii este pstrat. La auscultaia plmnilor
murmur vezicular. Zgomote cardiace diminuate. TA= 135/85 mm Hg pe bratul sting si 130/85 mm Hg pe
bratul drept. Frecvena respiratorie 16 resp/min. Puls = 85 b/min. Abdomenul moale , indolor la palpare.
Miciuni libere,frecvente. Scaun liber. Eficacitatea tratamentului este pozitiva: reactii adverse de la
tratamentul actualpacienta nu prezinta, interactiuni medicamentoase absente. Urmeaza tratamentul prescris:

De fond:
Dietoterapie: Dieta N10; cu excluderea produselor bogate n colesterol, grsimi neutre,
animaliere, produselor picante i fierbini.
Regimul zilei: Respectarea timpului de lucru si odihna, practicarea modului sanatos de viata.
Tartamentul medicametos:
o Antihipertensiv:
Inibitor al enzimei de conversie: Enalapril : 5 mg o data pe zi la 8.00
postprandial permanent
Diuretic : Formular de receta 3/c
1.stampila IMSP AMT Centru CMF Nr.7
2.Cod IMS 1018
3. Data: 12.11.2012
4.Numele pacientului: Nichiforova 5.Prenumele pacientului:Nadejda
6.nr politei de asigurare021565356 7.virsta: 1939
8.Rp.: Indap 2,5 mg
D.t.d. Nr. 60 in tab.
S. Enteral cite o pastila dimineata cu 30 minute inainte de masa
permanent
9.Numele, prenumele medicului: Postica Marianna
10.Cod: 0981606019121
Blocant al canalelor de calciu: Amlodipin 10 mg seara
o Antianginos:

Remediu antihipoxic: Preductal 20 mg cite 1 pastila dimineaa si seara nainte


de mas timp de 1 luna
Vasodilatator(nitrai): Cardiket 40 mg cite pastil dimineaa i pastil
seara(indiferent de mas)
o Antiagregant: Cardiomagnil 35 mg cte o pastil seara dup mas
o La crize hipertensive : Captopril 25mg sublingual.
Diagnosticul: Cardiopatie Ischemic, Angin pectoral agravat; Infarct miocardic
vechi (2008); Insuficien cardiac III (NYHA); Hipertensiune arterial gradul II, risc
adiional foarte nalt; Pancreatit cronic, n faza de remisie;Pielonefrit cronic pe
stnga, n faza de remisie.
Vizita repetata pe data de 13.11.2012

13.11.2012

Starea generala a bolnavei este cu ameliorare in dinamica.Cefaleea lipseste. Contiina clar. Poziia
activ. Tegumentele palide. Turgorul pielii este pstrat. La auscultaia plmnilor murmur vezicular.
Zgomote cardiace diminuate. TA= 130/80 mm Hg la ambele brate. Frecvena respiratorie 16 resp/min. Puls
= 65 b/min. Abdomenul moale , indolor la palpare. Miciuni libere,frecvente. Scaun liber. Eficacitatea
tratamentului este pozitiva: reactii adverse de la tratamentul actualpacienta nu prezinta, interactiuni
medicamentoase absente. Urmeaza tratamentul prescris:

Dietoterapie: Dieta N10; cu excluderea produselor bogate n colesterol, grsimi neutre,


animaliere, produselor picante i fierbini.
Regimul zilei: Respectarea timpului de lucru si odihna, practicarea modului sanatos de viata.
Tartamentul medicametos:
o Antihipertensiv:
Inibitor al enzimei de conversie: Enalapril : 5 mg o data pe zi la 8.00
postprandial permanent
Diuretic : Indap 2,5 mg dimineata cu 30 min preprandial permanent
Blocant al canalelor de calciu: Amlodipin 10 mg seara
o Antianginos:
Remediu antihipoxic: Preductal 20 mg cite 1 pastila dimineaa si seara nainte
de mas timp de 1 luna
Vasodilatator(nitrai): Cardiket 40 mg cite pastil dimineaa i pastil
seara(indiferent de mas)
o Antiagregant: Cardiomagnil 35 mg cte o pastil seara dup mas
o La crize hipertensive :
Captopril 25mg sublingual.
Diagnosticul: Cardiopatie Ischemic, Angin pectoral agravat; Infarct miocardic
vechi (2008); Insuficien cardiac III (NYHA); Hipertensiune arterial gradul II, risc
adiional foarte nalt; Pancreatit cronic, n faza de remisie;Pielonefrit cronic pe
stnga, n faza de remisie.
Vizita repetata pe data de 14.11.2012

XI. Prognostic
In caz de monitorizare eficace si tratament continuu pentru prentmpinarea apariiei complicaiilor
prognosticul este relativ favorabil pentru via.

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE N. Testemianu

Catedra Medicina de familie


eful catedrei : profesor universitar, Grigore Bivol

Fia de observaie clinic

Conductorul grupei:Babin Alexandru, conf.universitar


Studentul: Arama Aureliu, gr.1520, Anul V, fac.med.general
Data prezentrii foii de observaie : 19.11.2012

- Chiinu 2012 -