TAHIARITMII

DR. RODICA TUDORAN

CE SUNT ARITMIILE?
Definiie: tulburri n formarea i/sau
transmiterea impulsului electric la nivelul
inimii, cu expresie clinic variabil, de la
forme bine tolerate, asimptomatice, pn
la cele cu risc vital (moarte subit).

CUM SE TRANSMITE IMPULSUL?

n mod normal impulsul
este generat de celulele
nodului
sinoatrial
(frecven 60-100/minut)
Transmitere prin masa
miocardului
atrial
=>
contracia atrial, apoi
prin nodul atrioventricular,
fasciculul Hiss, reeaua
Purkinje -> miocardul
ventricular => contracia
ventricular.

METODE DIAGNOSTICE N ARITMII

1.Date anamnestice: istoric de palpitaii, boal
ischemic coronarian, cardiomiopatii.
2.Examenul clinic: manifestrile clinice ale
aritmiilor sunt determinate de tulburrile
hemodinamice.
3.Monitorizarea activitii electrice a cordului cu
electrozi autostatici sau prin padele.
4.ECG n 12 derivaii.
5.Monitorizarea ECG Holter.

INTERPRETAREA ECG N URGEN

Frecvena
Ritmul regulat/neregulat
Unda P
Aspectul QRS ngust/larg

+ Pe ECG-ul n 12 derivaii - Q de necroz

- axa QRS
- segment ST
- unda T

TAHIARITMIILE

Se consider urgen aritmic

tahiaritmie cu frecven >150/minut

orice

CLASIFICARE
A1. Tahicardii cu complexe QRS nguste
(QRS<0,12 secunde) - au origine
supraventricular i pot fi :

-cu ritm regulat (RR constant) - tahicardia

sinusal, TPSV, flutterul atrial 2:1 .
-cu ritm neregulat (RR variabil) - fibrilaia
atrial cu rspuns ventricular rapid.

CLASIFICARE
A2. Tahicardii cu complexe QRS largi (QRS >0,12
secunde) - originea complexului QRS este
ventricular:
-cu ritm regulat: tahicardia ventricular cu puls,
TPSV, flutterul atrial 2:1 asociate cu bloc de
ramur, WPW
-cu ritm neregulat: fibrilaia atrial cu rspuns
ventricular rapid asociat cu bloc de ramur,
WPW

TAHICARDII CU QRS NGUST

Tahicardia sinusal:
frecvena >100/minut (frecvene extreme:
140-160/minut)
ritmul regulat (RR constant)
complexul QRS <0,12 secunde
undele P sunt prezente i preced fiecare
complex QRS

TAHICARDIA SINUSAL

TAHICARDII CU QRS NGUST

Tahicardia paroxistic supraventricular
(TPSV)
frecvena ntre 140-220/minut
ritmul regulat (RR constant)
QRS <0,12secunde
unda P absent

TPSV

TAHICARDII CU QRS NGUST

Flutterul atrial 2:1
frecvena QRS de 150/minut (jumtate din
frecvena atrial de 300/minut)
ritmul regulat
QRS <0,12 secunde
undele P absente; exist undele F de flutter n
dini de fierstru, fr linie izoelectric ntre
ele, cu frecven de 300/minut.

FLUTTER ATRIAL 2:1

TAHICARDII CU QRS NGUST

Fibrilaia atrial cu rspuns ventricular nalt
frecvena
>100/minut
(de
regul
>140/minut)
ritmul neregulat (RR variabil)
QRS <0,12secunde
undele P absente; exist unde f de
fibrilaie, neregulate, cu frecven de 350600/minut.

FiA CU RSPUNS MEDIU

TAHICARDII CU QRS LARG

Tahicardia ventricular
succesiunea pe un traseu ECG a mai mult
de 3 complexe QRS largi
frecvena
>100/minut
(>140/minut240/minut)
ritmul regulat (RRconstant)
activitatea atrial disociat de cea
ventricular

TAHICARDII CU QRS LARG

Tahicardia ventricular
Alte criterii:
-complexele de captur - QRS nguste
corespunztoare transmiterii la ventriculi a unui
stimul atrial
-prezena btilor de fuziune - complexe QRS
cu
morfologie
intermediar
ntre
cea
supraventricular i cea ventricular.
-complexele QRS din tahicardia ventricular
sunt monofazice, pozitive sau negative,
concordante ca sens n toate derivaiile
precordiale.

TAHICARDIA VENTRICULAR

TAHICARDII CU QRS LARG

Tahicardiile supraventriculare cu QRS larg

asociaz
particularitile
ECG
ale
blocurilor de ramur, ale WPW (unda
delta)

METODE TERAPEUTICE N
URGENELE ARITMICE
A.Medicaia antiaritmic
B.Terapia electric
C.Alte metode de tratament

MEDICAIA ANTIARITMIC
Clasa I - stabilizatoare de membran,
blocheaz canalele rapide de sodiu
-subclasa
Ia
(chinidin-like):
Chinidina,
Disopiramida, Procainamida, Ajmalina.
-subclasa Ib (lidocain-like): Lidocaina,
Mexiletina, Fenitoina.
-subclasa
Ic:
Flecainida,
Encainida,
Propafenona.

MEDICAIA ANTIARITMIC
Clasa II - beta blocante:
-fr cardioselectivitate: Propranolol, Oxprenolol
-cardioselective: Atenolol, Metoprolol, Acebutolol
Clasa III - blocante ale canalelor de potasiu,
prelungesc repolarizarea: Amiodarona, Sotalol,
Bretiliu Tosilat
Clasa IV - blocante ale canalelor de calciu:
Verapamil, Diltiazem

MEDICAIA ANTIARITMIC
Alte antiaritmice neincluse n clasificare:
-Adenozina acioneaz la nivelul receptorilor
cardiomiocitari A1 (inhibitori ai adenilatciclazei)
=> efect dromotrop negativ, cronotrop negativ i
asupra receptorilor vasculari A2 (stimulani ai
adenilatciclazei) => efect vasodilatator.
-Digoxinul - are efect vagal deprimant al
automatismului
i
al
conducerii
atrioventriculare; este utilizat doar n fibrilaia atrial
cu ritm rapid.
-Sulfatul de Magneziu - de elecie n torsada de
vrfuri.

ADMINISTRAREA MEDICAIEI
ANTIARITMICE N URGEN
Amiodarona f 3 ml cu 150 mg
Indicaii: n stopul cardiorespirator prin FV/TV
refractar la oc electric extern
Administrare: naintea ocului electric nr.4 300 mg
(2 fiole diluate cu 20 ml Glucoz 5%) I.V.
La nevoie - repet 150 mg n diluie, I.V
Administrarea n bolus I.V. poate fi urmat de
administrarea n PEV 1 mg/minut 6 ore i apoi
0,5 mg/minut pn la doza zilnic total de 2g

ADMINISTRAREA MEDICAIEI
ANTIARITMICE N URGEN
Amiodarona
Indicaii: n tahiaritmiile cu QRS ngust ct i n
cele cu QRS larg stabile hemodinamic
Administrare: -I.V. lent, n 10 minute, 150mg n 20
ml Glucoz 5%, urmat la nevoie de
administrarea n PEV a 150-300mg n 250500ml Glucoz 5%, timp de 1 or. Doza de
incarcare=5mg/kgc
- PEV cu 300 mg Amiodaron (2fiole) dizolvate n
500 ml Glucoz 5%, timp de 1 or.

ADMINISTRAREA MEDICAIEI
ANTIARITMICE N URGEN
Lidocaina (Xilina) - f 10 ml,1% (100mg Xilin /fiol)
- f 5 ml,1% (50mg Xilin)
- f 2 ml, 2%, (40 mg Xilin).
Indicaii: FV/TV refractare la ocurile electrice
iniiale, ca alternativ la Amiodaron;
Administrare: bolus I.V. de 100 mg; se pot repeta
cate 50mg pn la doza de 200 -300 mg.

ADMINISTRAREA MEDICAIEI
ANTIARITMICE N URGEN
Lidocaina (Xilina):
Indicaii: n tahicardia ventricular cu puls
carotidian prezent, la bolnav stabil hemodinamic
i n extrasistolele ventriculare cu risc
Administrare: 1mg/kgc n bolus I.V., apoi PEV 1-4
mg/minut. Se poate repeta administrarea a cte
50mg I.V. bolus de nc 2 ori.

ADMINISTRAREA MEDICAIEI
ANTIARITMICE N URGEN
Mexiletin f 10 ml, cu 250 mg
Indicaii: aritmiile ventriculare (TV, extrasistole
ventriculare cu risc) refractare la Lidocain
Administrare: I.V. lent, n 5-10minute, 50-250
mg Mexiletin, apoi PEV cu 0,5 mg/minut

ADMINISTRAREA MEDICAIEI
ANTIARITMICE N URGEN
Digoxin f 2 ml, cu 0,5 mg
Indicaii: fibrilaia atrial cu rspuns ventricular
rapid, la bolnav stabil hemodinamic
Administrare:-I.V. lent 0,5mg n 20 ml Glucoz 5%
(la pacientul nedigitalizat anterior sau care a
ntrerupt digitala) i 0,25 mg intravenos, n
diluie, la cei corect digitalizai
NU se utilizeaz Digoxin n tratamentul
tahicardiilor cu complexe QRS largi.

ADMINISTRAREA MEDICAIEI
ANTIARITMICE N URGEN
Verapamil f 2 ml, cu 5 mg
Indicaii: n terapia tahicardiilor cu QRS ngust
stabile hemodinamic
Administrare: 5-10 mg I.V. lent, n 5-10 minute
Are efect inotrop negativ i este contraindicat la
cei cu EPA, insuficien cardiac.
NU se utilizeaz n tratamentul de urgen al
tahicardiilor cu QRS larg.

ADMINISTRAREA MEDICAIEI
ANTIARITMICE N URGEN
Metoprolol f 5 ml, cu 5 mg
Indicaii: n tahiaritmiile cu QRS ngust
stabile hemodinamic
Administrare: 5 mg I.V. lent, n 5 minute,
repetabil la nevoie cte 1-2,5mg, pn la
doza total de 15 mg

ADMINISTRAREA MEDICAIEI
ANTIARITMICE N URGEN
Propranolol f 5 ml ,cu 5 mg
Indicaii: n tahicardia sinusal, tahicardiile
supraventriculare stabile.
Administrare: I.V. lent cte 1 mg, repetabil la
5 minute.
NU se administreaz la cei cu astm
bronic, BPOC i nu este folosit n
tahicardiile cu QRS larg.

ADMINISTRAREA MEDICAIEI
ANTIARITMICE N URGEN
Propafenona f 20 ml, cu 70 mg/fiol.
Indicaii: tahicardii cu QRS ngust i n cele
cu QRS larg stabile hemodinamic
Administrare: I.V.lent, n 3-5 minute, 1-2
mg/kgc, diluat n soluie salin izoton,
urmat la nevoie de PEV cu 2 mg/minut

ADMINISTRAREA MEDICAIEI
ANTIARITMICE N URGEN
Fosfobion f 1ml cu 10 mg adenozintrifosfat
sodic
Indicaii: tahicardiile cu complexe QRS nguste,
stabile, cu excepia fibrilaiei atriale cu
rspuns ventricular rapid
Administrare: un prim bolus I.V. rapid de 10
mg, sub monitorizare ECG. n caz de
ineficien, se repet la 1-2 minute nc 20
mg I.V. rapid

ADMINISTRAREA MEDICAIEI
ANTIARITMICE N URGEN
Sulfat de maneziu f 10 ml, cu 2 g
Indicaii: torsada vrfurilor
Administrare: 2-3g I.V. lent, apoi PEV cu
10g solvite n 500 ml Glucoz 5%, n 6 ore

TERAPIA ELECTRIC

1.Defibrilarea
2.Electroconversia
3.Electrostimularea cardiaca

ELECTROCONVERSIA

Reprezint depolarizarea global sincron

a cordului printr-un electrooc ce reduce la
0 potenialul electric cardiac i permite
nodului sinusal s preia comanda.

INDICAIILE ELECTROCONVERSIEI
1.Tahiaritmiile cu complex QRS ngust, cu
instabilitate hemodinamic sau refractare la
medicaia antiaritmic (fibrilaia atrial cu alur
ventricular rapid, flutterul atrial 1:1, 2:1,
tahicardiile paroxistice supraventriculare)
2.Tahiaritmiile cu complexe QRS largi, cu
instabilitate hemodinamic sau refractare la
antiaritmice (tahicardia ventricular, tahicardii
supraventriculare asociate cu bloc de ramur,
WPW)

ELECTROCONVERSIA

Contraindicaii generale:
-tahiaritmiile din intoxicaia digitalic (se
prefera ESV overdrive)
-torsada vrfurilor
-tahiaritmiile din boala de nod sinusal

ELECTROCONVERSIA
Tehnica aplicrii ocului electric extern sincron n urgenele
tahiaritmice:
1.Asigurarea permeabilitii cilor aeriene, oxigenoterapie.
2.Acces intravenos, monitorizare cardiac prin electrozi
autostatici.
3.Sedarea pacientului contient cu Diazepam 10mg
intravenos (1 fiol diluat n 10 ml ser fiziologic).
4.Plasarea padelelor (subclavicular dreapta i apexian,
spre axil). Se selecteaz modul sincron de aplicare a
ocului electric i energia necesar.

ELECTROCONVERSIA
5. Energia primului oc :
-200J (120-150J oc bifazic) pentru tahicardia cu
complex QRS larg i fibrilaia atrial
-100J (70-120J oc bifazic) pentru tahicardiile
supraventriculare i flutterul atrial
6.Se verific repetat ca nici o persoan s nu fie n contact
direct sau indirect cu pacientul.
7.Se descarc ocul electric. n caz de ineficien se repet
ocul cu energie crescut.

ALTE METODE DE TRATAMENT

Manevrele
vagale
sunt
metode
nonfarmacologice
de
tratament
a
tahicardiilor supraventriculare:
cresc tonusul vagal
deprim conducerea prin jonciunea
atrioventricular, permind suprimarea
unor tahiaritmii (TPSV) i diagnosticarea
altora (flutterul atrial).

MANEVRE VAGALE
n practica medical, manevrele vagale se
realizeaz prin:
-compresia sinusului carotidian
-manevra Valsalva
-scufundarea feei n ap rece