.

(Unitatea)

Depus decontul (numrul i data)

.

Ordin de deplasare (delegaie) nr. .

Ziua i ora plecrii . Avans spre decontare

Ziua i ora sosirii ... Primit la plecare lei
Data depunerii decontului . Primit n timpul
deplasrii ...lei
Penalizri calculate
TOTAL
lei

Cheltuieli efectuate conform documentelor anexate

Dl. / D-na ..
avnd funcia de ..
este delegat pentru ..
..
.
la .
.
.
Durata deplasrii de la la
Se legitimeaz cu .

Felul actului i emitentul

Nr. i data
actului

Suma

tampila unitii i semntura

Data .

Sosit * Sosit *
Plecat * .. Plecat * ..
Cu (fr) cazare . Cu (fr) cazare .
tampila unitii
i semntura

tampila unitii
i semntura

TOTAL CHELTUIELI

tampila unitii
i semntura
* Se va completa ziua, luna, anul i ora

Diferena de restituit s-a depus cu

dispoziie ncasare ctre casierie
nr. din ...
Semntur

Sosit * Sosit *
Plecat * .. Plecat * ..
Cu (fr) cazare . Cu (fr) cazare .
tampila unitii
i semntura
14 5 4 A5 t2

Se aprob,
conductorul
unitii

Control fin.
preventiv

Diferena de primit lei .

restituit
Verificat
decont

ef
compartiment

Titular
avans