Sunteți pe pagina 1din 11

Enzimele plasmatice

Definitii.
Enzimele sunt catalizatori ai reactiilor biochimice din organism cu scopul de a creste viteza de
desfasurare a lor. Pot fi proteine simple, formate numai din aminoacizi sau heteroproteine, care pe
langa partea proteica contin si o alta componenta: cofactor, coenzima sau grupari prostetice.
O reactie catalizata enzimatic are drept componente: substratul, produsul de reactie si enzima.
Izoenzimele catalizeaza aceeasi reactie in tesuturile unde se gasesc, sunt inrudite structural, dar nu
identice; sunt proteine oligomere, iar diferentele structurale le imprima si anumite diferente in
proprietatile fizico-chimice (ex: lactatdehidrogenaza are 5 izoenzime, creatinkinaza are 3 izoenzime).
Clasificarea enzimelor plasmatice.
In functie de localizarea substratului se descriu doua categorii de enzime:
- functionale (au substratul in plasma)
- nefunctionale (nu au substratul in plasma; ele reprezinta majoritatea enzimelor)
Enzimele plasmatice functionale sunt constant prezente in plasma, locul lor normal de actiune, unde
au de indeplinit o functie fiziologica bine definita. Printre ele se numara: lecitin-colesterol-acil
transferaza (enzima ce catalizeaza esterificarea colesterolului prin transferul unui grup acil de pe
lecitina), enzimele si proenzimele coagularii si fibrinolizei, pseudocolinesteraza, ceruloplasmina.
Majoritatea acestor enzime sunt sintetizate de ficat, care le secreta activ in plasma, unde se gasesc in
concentratii mari. Scaderea activitatii acestor enzime functionale in plasma este expresia unei sinteze
proteice defectuoase in ficat si traduce o suferinta hepatica grava. Absenta unora dintre aceste enzime
in plasma se poate datora unor erori genetice mostenite, cum se intampla in cazul bolii Wilson
(degenerescenta hepato-lenticulara) caracterizata printr-o deficienta a ceruloplasminei. Absenta
genetica a pseudocolinesterazei are ca rezultat sensibilitatea subiectilor respectivi la unele anestezice
din clasa acetilcolinei.
Enzimele plasmatice nefunctionale nu au de indeplinit nici un rol in plasma. In conditii fiziologice,
ele ajung in plasma in concentratii foarte mici, ca urmare a turn-overului celular (diviziune, moarte
celulara). La randul lor, ele sunt clasificate in:
- enzime ale secretiilor exocrine
- enzime intracelulare denumite si enzime de leziune
Enzimele secretiilor exocrine (lipaza, amilaza, tripsina pancreatica, fosfataza acida prostatica,
fosfataza alcalina) pot prezenta scaderi in plasma in situatia in care organul secretor este atrofiat sau
pot prezenta cresteri in cazul obstructiei cailor excretoare, in cazul unei permeabilitati crescute a
membranelor celulelor producatoare sau in cazul unei sinteze si excretii crescute.
Enzimele intracelulare/de leziune (lactat dehidrogenaza, transaminazele, creatinkinaza) actioneaza
exclusiv la nivelul tesuturilor, in cadrul metabolismului celular. Ele ies din celule si ajung in plasma
in conditii patologice, in urma agresarii celulei de origine de catre factori biologici, chimici, fizici.
Exprimarea activitatii enzimelor.
Valorile mici plasmatice ale enzimelor ar necesita metode performante si foarte costisitoare pentru
dozare. De aceea, se masoara activitatea catalitica a enzimei. O unitate internationala (UI) reprezinta
activitatea enzimatica ce asigura conversia unui mol de substrat intr-un minut, in conditii standard
de pH, temperatura, prezenta cofactorilor, etc. Valoarea normala a activitatii enzimatice reprezinta
echilibrul dintre rata sintezei si eliberarii enzimei in plasma (pe de o parte) si rata clearance-ului ei
din circulatie (pe de alta parte).
Clearance-ul enzimelor plasmatice.

Clearance-ul se refera la modalitatea de epurare a unei substante din plasma intr-o anumita perioada
de timp. Clearance-ul enzimelor plasmatice se poate realiza prin:
- pe cale urinara (amilaza serica)
- pe cale biliara (fosfataza alcalina, ceruloplasmina, -glutamiltranspeptidaza, 5nucleotidaza)
- prin sistemul reticuloendotelial (enzimele sunt indepartate prin fagocitoza sau sunt inactivate
prin mecanism neelucidat)
Timpul de injumatatire (T1/2) al activitatii enzimelor plasmatice.
T1/2 este un parametru farmacocinetic, definit ca timpul necesar scaderii la jumatate a concentratiei
unei substante active in plasma.
Enzimele intracelulare au o viata medie scurta in ser, de ordinul orelor sau zilelor . T 1/2 trebuie
cunoscut pentru aprecierea momentului recoltarii probei de sange. De exemplu, in infarctul de
miocard se cer CK, GOT, LDH in functie de timpul scurs de la debutul durerii.
Variatiile fiziologice ale activitatii plasmatice se inregistreaza in functie de:
- varsta (fosfataza alcalina are valori mai mari la copii fata de adulti)
- sex (creatinkinaza are valori mai mari la barbati datorita muculaturii scheletice mai dezvoltate decat
la femei)
- rasa (creatinkinaza este mai mare la negri fata de albi)
- activitate fizica (repausul la pat pentru 2-3 zile scade activitatea CK cu 20%)
Mecanismele care determina cresterea activitatii enzimelor plasmatice:
- leziune celulara (agresor biologic - virus, bacterie; chimic acizi, baze, toxine; fizic temperaturi
extreme; in conditii de ischemie)
- inductie enzimatica (sarurile biliare au efect inductor asupra fosfatazei alcaline)
- turn-over celular crescut (lactatdehidrogenaza are activitate crescuta in neoplaziile de elemente
figurate ale sangelui)
- obstructie de duct excretor (in cazul enzimelor secretiilor exocrine)
- clearance scazut
Gradul cresterii activitatii enzimatice depinde de:
- localizarea intracelulara a enzimei
Majoritatea enzimelor sunt uniloculare, fiind situate doar in citoplasma celulara sau in formatiuni
subcelulare (ex glutamat dehidrogenaza in mitocondrii, catalaza in peroxizomi, fosfataza acida in
lizozomi). Putine enzime biloculare, fiind siituate si in citoplasma si in mitocondrie (GOT, malatdehidrogenaza, izocitrat-dehidrogenaza). Cunoasterea localizarii enzimelor este importanta pentru ca
in cazul unei agresiuni celulare, enzimele citoplasmatice sunt primele care trec in plasma, in timp ce
iesirea enzimelor din mitocondrii sau din alte organite celulare se produce doar in cazul unei actiuni
agresive si prelungite a factorului patogen.
- permeabilitatea membranara
- gradul de vascularizatie
De exemplu, musculatura striata se imobilizeaza atunci cand este lezata, iar circulatia sanguina si
limfatica se reduce mult, pe cand miocardul continua sa se contracte si atunci cand prezinta leziuni.
Asa se poate explica faptul ca leziuni relativ reduse ale miocardului, in caz de infarct, produc
modificari mai exprimate ale enzimelor in ser decat leziunile traumatice ale musculaturii sheletice.
- numarul celulelor lezate, viteza producerii leziunii (in hepatita virala cu virus hepatitic A
(VHA), cresterile transaminazelor sunt rapide si spectaculoase, de zeci si sute de ori fata de valoarea
normala, in timp ce, in afectiunile cronice hepatice citoliza este mai modesta).

Nu exista corelatie intre severitatea leziunii si activitatea enzimatica.


Factorii care determina cresteri nespecifice ale activitatii enzimelor:
- medicamente inductoare enzimatic (de ex activitatea -glutamiltranspeptidazei este indusa de
fenobarbital si anticonvulsivante)
- insuficienta circulatorie
- injectiile intramusculare pot creste activitatea creatinkinazei
- clearance scazut (de ex in macroamilazemie amilaza serica formeaza complexe cu imunoglubulinele
si nu mai poate filtra renal).
Cauzele valorilor scazute ale activitatii enzimatice:
- sinteza scazuta (insuficienta de organ)
- deficite congenitale
- clearance crescut (rar).
Semnificatia clinica a activitatii enzimatice:
- se recomanda determinarea unui spectru larg de activitati enzimatice si utilizarea valorii
izoenzimelor pentru punerea diagnosticului corect, pentru depistarea tesutului lezat (enzimele CK,
GOT si LDH, precum si izoenzimele CK-MB, LDH1 se determina in suspiciunea de infarct
miocardic);
- se recomanda determinarea in dinamica a activitatii enzimelor in vederea monitorizarii evolutiei
bolii (in hepatite, determinarile de fac repetat pe parcursul a minim 6 luni).
Date practice privind activitatea enzimatica:
- hemoliza creste valorile LDH, AST si intr-o masura mai mica pe cele ale ALT, CK, fosfataza acida,
-glutamiltranspeptidaza;
- modalitatea de conservare a serului este importanta (fosfataza acida se inactiveaza extrem de rapid
si activitatea ei trebuie determinata imediat dupa recoltare; fosfataza alacalina se inactiveaza la
temperaturi mai mari de 4C; amilaza, lipaza, -glutamiltranspeptidaza isi pastreaza nealterata
activitatea catalitica timp de 7 zile, atat la 4C, cat si la temperatura camerei);
- interpretarea valorii activitatii enzimatice se face in context clinic, iar artefactele se exclud
(cetoacidoza diabetica determina rezultate fals crescute ale amilazei serice, acidoza lactica detrmina
valori fals scazute ale ALT).
1. Fosfataza alcalina
- enzima ce face parte din clasa hidrolazelor, avand proprietatea de a hidroliza monoesteri organici ai
fosfatului la pH alcalin (pH=10); necesita Mg2+ ca activator, este inhibata de Ca2+ si de fosfatii
anorganici;
- se gaseste in orice tesut, dar tesuturile bogate in fofataza alcalina sunt: osul (osteoblastele), ficatul
(tractul hepatobiliar), placenta si intestinul;
- este situata pe suprafata membranei celulare, are T1/2 = 7 zile si clearance-ul hepatic;
- cresteri fiziologice ale activitatii fosfatazei alcaline se inregistreaza in copilarie si pubertate, cand
exista o crestere osoasa rapida, in saptamanile 16-20 ale unei sarcini normale, crescand pana la
nivelul maxim (x2 valoarea normala) la debutul travaliului si dupa varsta de 60 ani (boala Paget
subclinica);
- cresteri patologice ale activitatii fosfatazei alcaline pot avea origine:

hepatobiliara: cele mai marcate cresteri se intalnesc in obstructia mecanica a cailor biliare
extrahepatice sau in colestaza intrahepatica:
- o crestere de 10 ori in cancer de cap de pancreas, litiaza coledociana, hepatita colestatica
medicamentoasa; in acest caz, originea biliara a fosfatazei alcaline (sarurile biliare au rol de inductori
enzimatici) este sustinuta de valorile crescute ale -glutamiltranspeptidazei si 5nucleotidazei (enzime
ale sindromului de colestaza).
- o crestere de 5-20 ori in ciroza biliara primitiva, carcinoame hepatice primare sau
metastatice;
- cresteri usoare/moderate (de 2 ori normalul) se inregistreaza in hepatita virala si ciroza;
- in mononucleoza infectioasa si in infectia cu citomegalovirus pot aparea cresteri de pana la 5
ori normalul;
- in ingestia cronica de alcool fosfataza alcalina poate avea valoare normala sau crescuta, sunt
insa constant crescute GGT, AST si eventual bilirubina;
- valori crescute mai pot aparea in bolile hepatice de cauza infiltrativa (sarcoidoza,
tuberculoza, amiloidoza, abcese).
osoasa: hiperparatiroidism; hipertiroidism; boala Paget; metastaze osoase; tumori osoase;
osteomalacie, rahitism; in evolutia fracturilor multiple.
intestinala: in diverse afectiuni ulcerative ale tractului gastrointestinal, malabsorbtie severa,
infarct intestinal.
neoplazica: ocazional tumorile (in special hipernefromul, tumorile pulmonare si ale aparatului
genital feminin) pot produce o fosfataza alcalina identica sau similara cu forma placentara
(izoenzima Reagan); de asemenea, in tumorile de diverse etiologii fosfataza alcalina are
valoare de marker tumoral (depistarea metastazelor hepatice sau osoase).
2. Fosfataza acida prostatica
- familie de enzime ce functioneaza ca esteraze la un pH optim acid (pH=5);
- fosfatazele acide sunt enzime larg raspandite in tesuturi, fiind intalnite la nivel osos, hepatic,
splenic, renal, in eritrocite si trombocite; cu toate acestea, au importanta diagnostica in special cele
provenite de la nivelul prostatei, unde activitatea fosfatazei acide este de 100 ori mai mare decat in
celelalte tesuturi;
- niveluri crescute de fosfataza acida sunt intalnite in tumorile de prostata cu metastaze (in special
osoase); pe masura ce tumora se extinde dincolo de capsula prostatica, celulele glandulare incep sa
secrete fosfataza acida care se descarca in sange;
- niveluri moderat crescute de fosfataza acida mai pot aparea in metastazele osoase (de origine nonprostatica), leucemia granulocitara, boala Paget avansata, hiperparatiroidism, boala Gaucher si boala
Nieman-Pick;
- prostatitele, hipertrofia benigna de prostata, tuseul rectal, masajul prostatic, biopsia prostatica,
rezectia transuretrala de prostata si cateterismul vezical pot produce cresteri ale fosfatazei acide;
- deoarece fosfataza acida prostatica nu prezinta valori crescute in stadiile precoce ale cancerului de
prostata, acest test nu se recomanda in scop de screening; aplicatia sa majora este in urmarirea
evolutiei bolii si in monitorizarea tratamentului cancerului de prostata metastatic.
- determinarea activitatii enzimatice se face imediat dupa recoltarea probei de sange, deoarece
fosfataza acida prostatica este instabila; este indicat ca proba de sange sa fie recoltata anterior
efectuarii tuseului rectal;
*** Antigenul specific prostatei (PSA) este cel mai important marker in evaluarea cancerului de prostata si are utilitate
atat in depistarea cat si in monitorizarea acestei afectiuni. PSA este aproape in exclusivitate asociat cu afectiunile

prostatei, dar nu este specific pentru cancerul de prostata, valori crescute fiind intalnite si in alte conditii (adenomul de
prostata, prostatita acuta sau cronica). Recomandarile internationale privind depistarea precoce a cancerului de prostata
includ testarea anuala a PSA combinata cu examenul prostatei (tuseu rectal) la barbatii cu varste de peste 50 ani, cu risc
moderat. Screening-ul la o varsta mai tanara (40-45 ani) este indicat doar in acele cazuri cu antecedente familiale de
cancer de prostata (rude de gradul I). Desi PSA reprezinta cel mai bun test de laborator pentru detectia cancerului de
prostata, rezultatul obtinut trebuie sa fie interpretat intotdeauna impreuna cu datele clinice furnizate de tuseul rectal.

3. Colinesteraza serica
- enzime ce catalizeaza hidroliza esterilor colinei cu diversi acizi organici acetilcolina, butirilcolina,
benzoilcolina, succinilcolina;
- un grup ale acestor enzime este localizat predominant in eritrocite, avand activitate specifica asupra
acetilcolinei (acetilcolinesteraza eritrocitara - colinesteraza adevarata, colinesteraza I);
- celalalt grup de enzime este sintetizat de ficat, apoi secretat in plasma si are specificitate larga,
hidrolizand esteri variati ai colinei (pseudocolinesteraza, colinesteraza a II-a)
- din punct de vedere clinic, constituie un indicator al unei posibile intoxicatii cu insecticide
organofosforice; se determina de asemenea pentru a evalua functia hepatica;
- screening-ul preoperator al colinesterazei serice este folosit pentru a depista pacientii cu forme
atipice ale acestei enzime, care risca sa prezinte apnee prelungita dupa administrarea de anestezice de
tip blocante musculare; la pacientii cu valori scazute ale activitatii colinesterazei serice, sunt necesare
cantitati foarte mici de succinilcolina (suxamethonium) 0.04-0.06 mg/Kg corp pentru a se obtine
blocajul neuromuscular;
- valori scazute ale activitatii enzimatice se pot intalni in cazurile de intoxicatie cu insecticide
organofosforice, in hepatita cronica, ciroza, infarct miocardic, infectii acute, in prezenta fenotipurilor
atipice ale acestei enzime (cu activitate biologica scazuta);
- valori crescute ale activitatii enzimatice se intalnesc in perioada de vindecare a unei hepatite acute,
in sindromul nefrotic (datorita exagerarii functiei proteosintetice hepatice).
4. Amilaza serica
- face parte din categoria hidrolazelor, fiind o -endoamilaza ce catalizeaza degradarea hidrolitica a
amidonului, glicogenului, poli- si oligozaharidelor; actioneaza asupra legaturilor 1,4 glicozidice cu
formare de dextrine, maltoza, glucoza;
- enzima se gaseste in pancreas, glande salivare, ficat, intestin subtire, rinichi, trompe uterine si
tumori (carcinom pulmonar, esofagian, ovarian, de san);
- T1/2 = 48 ore, clearance renal;
- amilaza este o enzima de secretie exocrina care este prezenta in ser sub doua forme principale:
izoenzima pancreatica (40% din amilaza serica totala) si izoenzima salivara (60% din amilaza serica
totala).
- in conditii fiziologice, cresteri moderate sunt raportate in sarcina normala, iar valori scazute se
inregistreaza la sugar.
- cresteri patologice ale activitatii amilazei serice se intalnesc in:
afectiuni pancreatice (>3x valoarea normala): pancreatita acuta (crestere marcata, apare dupa 3-6
ore de la debut); puseul acut survenit in cursul evolutiei unei pancreatite cronice; pancreatita
indusa medicamentos; obstructia ductului pancreatic (prin: calcul sau carcinom, spasmul
sfincterului Oddi indus de opiacee); traumatism pancreatic (leziune abdominala, CPRE);
complicatii ale pancreatitei (pseudochist, ascita, abces);
afectiuni non-pancreatice (<3x valoarea normala): boli acute abdominale ulcer perforat sau
penetrant, colecistita acuta, apendicita acuta, disectia de aorta, traumatismele abdominale,

postoperator dupa o interventie chirurgicala la nivel abdominal superior, sarcina extrauterina


rupta, abces tubo-ovarian; afectiuni ale glandelor salivare - parotidita epidemica, inflamatie cu
caracter supurativ, obstructie ductala litiazica; tumori metastatice cu secretie ectopica de amilaza
(valori mai mari decat in pancreatita); traumatisme cerebrale; macroamilazemie; cetoacidoza
diabetica; insuficienta renala.
- o forma moleculara rara este macroamilaza care, datorita dimensiunii sale mari (greutate moleculara
>200kDa), nu se elimina la nivel renal; aceasta forma rara este, probabil, un complex intre amilaza
(de obicei, de tip S) si IgA, IgG, sau alte proteine plasmatice cu masa moleculara mare; aceste
macroamilaze nu pot fi filtrate la nivel glomerular si sunt astfel retinute in plasma unde prezenta lor
determina cresterea amilazei serice de 6-8 ori fata de nivelul normal; nici un simptom clinic nu este
asociat direct cu aceasta modificare paraclinica, desi multe dintre aceste cazuri au fost detectate in
urma investigarii unei dureri abdominale;
- in pancreatita acuta, nivelul izoenzimei pancreatice incepe sa creasca la 2-8 ore de la debutul
durerii, atinge un varf la 12-72 ore si revine la normal in aproximativ 5 zile avand, de obicei, valori
ce depasesc de 4-6 ori limita superioara a intervalului de referinta; amilaza pancreatica este mai utila
decat amilaza totala atunci cand se evalueaza pacientii cu pancreatita acuta, iar determinarea lipazei
poate fi un test util pentru a confirma sau infirma originea pancreatica ca sursa de amilaze crescute.
- valori plasmatice crescute ale izoformei salivare se pot intalni in: afectiuni ale glandelor salivare
(parotidita epidemica, inflamatie cu caracter supurativ, obstructie ductala litiazica, iradiere),
alcoolism, carcinoame extrapancreatice (in special la nivelul esofagului, pulmonar, ovarian, prostatic,
colonic, tiroidian), boli ale tractului biliar si afectiuni hepatice.
- cresteri moderate (4 x valoarea normala) pot aparea in insuficienta renala (ambele izoenzime),
fara semnificatie diagnostica; in cetoacidoza diabetica se inregistreaza valori crescute in principal
datorita izoenzimei salivare.
5. Lipaza serica
- hidrolizeaza esteri ai glicerolului, cu formare de acizi grasi si glicerol, in prezenta colipazei si
sarurilor biliare in concentratie mica (altfel devin inhibitoare);
- pancreasul reprezinta sursa majora a acestei enzime; dupa o leziune pancreatica, lipaza apare in
circulatie aproximativ in acelasi moment cu amilaza, dar ramane crescuta o perioada mai indelungata
decat aceasta (7-10 zile);
- se mai poate gasi in mucoasa gastrica si intestinala, leucocite, adipocite;
- T1/2 este mai mare decat cel al amilazei serice, valorile serice crescute persistand pana la 14 zile;
enzima are clearance renal;
- cresteri patologice ale activitatii enzimatice se intalnesc in pancreatita acuta, in puseele acute ale
unei pancreatite cronice, in cancerul pancreatic;
- lipaza serica este de obicei normala la pacientii fara afectare pancreatica, care insa prezinta valori
crescute ale amilazei asociate cu afectiuni extrapancreatice: leziuni ale glandelor salivare, sarcina
extrauterina, cetoacidoza diabetica, etc (vezi amilaza serica); coexistenta unei lipaze normale cu o
amilaza crescuta poate fi un indicator util pentru prezenta macroamilazemiei;
- raportul lipaza/amilaza serica poate fi util in diferentierea pancreatitei de etiologie alcoolica de cea
non-alcoolica; astfel, un raport >2 este sugestiv pentru etiologia alcoolica;
- lipaza este crescuta la pacientii care efectueaza hemodializa si la aproximativ 50% din pacientii cu
insuficienta renala cronica.

6. Transminazele (ALT/ALAT/TGP/GPT, AST/ASAT/TGO/GOT)


- enzime implicate in metabolizarea aminoacizilor (atat in biosinteza cat si in degradarea lor)
- au drept coenzima piridoxal-5 fosfatul din vitamina B6; in deficitul de vitamina B6 nivelul reactiilor
de transaminare scade, precum si activitatea plasmatica a acestei enzime (ex in hepatita alcoolica
cresterile sunt mai mici ca in hepatitele de alta etiologie);
- concentratia TGP este mai scazuta ca cea a TGO in toate tesuturile, cu exceptia ficatului;
TGO
inima, ficat, musculatura striata
(localizari principale)
sistem nervos, rinichi, pancreas,
hematii (localizari secundare)
Localizare celulara
enzima biloculara (40% in
mitocondrii, 60% in citoplasma)
Mecanismele cresterii activitatii necroza
plasmatice
Semnificatia cresterii in ser
leziuni severe
Localizare tisulara

T1/2
Valori normale

17 ore
< 45 UI/l

TGP
ficat,
musculatura
striata,
miocard, rinichi, pancreas
enzima uniloculara (doar in
citoplasma)
cresterea
permeabilitatii
membranei celulare
leziuni usoare (cand nu se
asociaza cu o crestere a TGO)
47 ore
<27 UI/l

- raportul de Ritis este raportul dintre activitatea TGO/activitatea TGP; valorile normale sunt cuprinse
intre 0.7 1.4; in cazul necrozei se elibereaza enzime mitocondriale (TGO) , iar raportul de Ritis va
fi crescut (ex in infarctul miocardic acut, hepatita cronica activa, medicamente hepatotoxice); in cazul
bolilor inflamatorii are loc o crestere a permeabilitatii membranei celulare cu eliberarea enzimelor
citoplasmatice, iar raportul de Ritis va fi scazut (ex in hepatita infectioasa);
6.1. Alaninaminotransferaza (ALT/ALAT) / Transaminaza glutampiruvica (TGP/GPT)
- enzima ce face parte din clasa transferazelor si catalizeaza transferul reversibil al gruparii amino
(NH2) de la un aminoacid (alanina) cetoglutaratului ducand la formarea de acid piruvic si
glutamat;
- se gaseste in principal in ficat (la nivelul celulei hepatice aflandu-se in special in citosol) si in
ordine descrescatoare a concentratiei in rinichi, miocard, muschi scheletici si pancreas;
- daca metabolismul energetic al celulei hepatice este tulburat prin agenti infectiosi (ex. virusurile
hepatitei virale) sau toxici, se produce o crestere a permeabilitatii membranei celulare, cu trecerea in
ser a componentelor citoplasmatice (citoliza); ALT este indicatorul de citoliza cel mai frecvent
explorat si dupa parerea majoritatii autorilor cel mai indicat pentru detectarea chiar si a leziunilor
hepatice minime; ALT este mai specifica pentru afectiunile hepatice decat AST; Valorile absolute ale
ALT nu se coreleaza totusi direct cu severitatea lezarii ficatului si cu prognosticul, si din aceasta
cauza determinarile seriate sunt cele mai folositoare.
- cresterile cele mai mari ale valorilor ALT (de 20 100 ori valoarea normala) au fost decelate in
cazul hepatitelor acute virale si toxice (medicamente: tetraclorura de carbon, acetaminofen); valori
peste 500 U/L sugereaza acest diagnostic; in cazul hepatitelor acute cu virus A, cresterea ALT
precede cu doua saptamani instalarea icterului, normalizarea valorilor ALT se produce dupa circa 3
saptamani; in cazul hepatitelor virale cu virus B sau C, valoarea ALT prezinta cresteri si scaderi
imprevizibile, revenind la valori aproape normale; in hepatita cronica persistenta valorile

transaminazelor apar intermitent crescute; in hepatita cronica activa apar cresteri ale ALT, dar nu la
nivelul celor din hepatita acuta;
- in icterele obstructive cresterile pot fi mici si tardive; cresterea rapida si marcata (>600 U/l) urmata
de o scadere abrupta in decurs de 12-72 ore este considerata caracteristica pentru obstructia acuta a
ductelor bilare;
- in metastazele hepatice se observa uneori cresteri moderate, iar in hepatomul primar nu se produc
modificari remarcabile;
- in steatoza hepatica cresteri de 2-3 ori normalul;
- in ciroza hepatica valorile ALT sunt normale sau usor crescute (de 1-5 ori normalul);
- cresteri moderate se observa si in hepatite alcoolice(<150 U/l), stare de soc, arsuri severe,
mononucleoza infectioasa, leucemie limfoblastica acuta (copii), infarct miocardic, insuficienta
cardiaca, eclampsie, hepatotoxice, pancreatita acuta;
- in general nivelurile ALT si AST au o evolutie paralela; exceptie hepatitele alcoolice unde raportul
AST/ALT (De Ritis) poate fi mai mare decat 2 ca urmare a reducerii continutului hepatic de ALT
(prin deficit de piridoxal fosfat) si, ocazional, raportul AST/ALT poate creste la pacientele cu
infiltrare grasa a ficatului in sarcina; o crestere mai mare a AST decat a ALT apare si in ciroza
hepatica si metastazele hepatice, iar la pacientii cu ciroza hepatica un raport AST/ALT >=3 sugereaza
ciroza biliara primitiva;
- valorile normale ale ALT nu exclud intotdeauna o afectiune hepatica;
- ALT este mai putin sensibil decat AST in boala hepatica indusa de alcool;
- cresteri ALT pot fi intalnite la pacientii cu traumatisme musculare, rabdomioliza, polimiozita si
dermatomiozita, dar in aceste cazuri apar si niveluri crescute de creatinkinaza care orienteaza spre o
afectiune musculara; injectiile intramusculare pot provoca o crestere usoara a ALT.
- valori scazute apar in deficitul de piridoxal fosfat (malnutritie, consum de alcool);
6.2. Aspartataminotransferaza (AST/ASAT)/ Transaminaza glutamoxalacetica (TGO/GOT)
- enzima ce face parte din clasa transaminazelor si catalizeaza transferul gruparii amino de la aspartat
grupului cetonic al cetoglutaratului, cu formare de acid oxalacetic;
- spre deosebire de ALT care se gaseste in principal la nivelul ficatului, AST este intalnita in mai
multe tesuturi: miocard, ficat, muschi scheletici, rinichi, pancreas, tesut cerebral, splina, fiind astfel
un indicator mai putin specific al functiei hepatice; la nivelul celulei hepatice, izoenzimele AST se
gasesc atat in citosol, cat si in mitocondrii;
- valorile AST si ALT cresc in aproape toate hepatopatiile, dar cresterea nivelului seric al AST poate
fi intalnita si in numeroase afectiuni extrahepatice, cu precadere in infarctul miocardic si in maladii
ale muschiului striat;
- cele mai ridicate valori (de 10 100 ori valorile normale) sunt intalnite in afectiunile insotite de
necroza hepatica extinsa, hepatita virala, hepatita toxica, intoxicatii cu tetraclorura de carbon; valori
ale AST de 1000-9000 U/l, care scad la 50% in urmatoarele 3 zile sugereaza ficat de soc cu necroza
centrolobulara (insuficienta cardiaca congestiva, aritmii, sepsis, hemoragii); o crestere brusca poate
aparea si in hepatita virala acuta fulminanta (rar >4000 U/l);
- o crestere si o scadere rapida sugereaza obstructia biliara extrahepatica;
- cresteri marcate (peste 3000 U/l) pot aparea in infarctul miocardic acut, stari septice, interventii pe
cord;
- in cazul infarctului miocardic eliberarea enzimei din celule are loc la 6-12 ore de la declansare,
gradul de crestere fiind rareori proportional cu extinderea leziunii; valorile maxime se obtin la 48 de
ore, dupa care se revine la normal in 3-5 zile;
- valori marcat crescute mai pot aparea in cazul traumatismelor hepatice, metastazelor hepatice si
rabdomiolizei;

- valori mai putin crescute apar in formele usoare de hepatita acuta virala, hepatopatii cronice
(hepatita cronica activa, ciroza), hepatita alcoolica, dar rareori depasesc 300U/l (in hepatopatii
alcoolice, ciroza: AST>ALT);
- in mononucleoza infectioasa cresterea nivelului AST este proportionala cu afectarea hepatica;
- administrarea de opiacee la pacienti cu afectiuni ale tractului biliar (de 2.5-65 de ori);
- cresteri moderate apar in unele forme de distrofie musculara, in dermatomiozita, traumatisme,
interventii chirurgicale, injectii intramusculare, eclampsie, pancreatita acuta, leziuni intestinale, post
iradiere locala, infarctul pulmonar, infarctul cerebral, infarctul renal, arsuri, hipotermie, hipertermie,
intoxicatii (ciuperci), anemii hemolitice, hipotiroidism;
- valori scazute apar in deficitul de piridoxal fosfat (malnutritie, consum de alcool).
7. -Glutamiltranspeptidaza (-GT)
- enzima implicata in transferul unitatilor de -glutamil de pe -glutamilpeptide pe aminoacizi sau
alte peptide cu moecula mica; in majoritatea sistemelor biologice donorul de -glutamil este
glutationul, reactia generala catalizata de -GT fiind: Glutation + Aminoacid -> glutamil-peptid + LCisteinilglicina;
- este recunoscuta implicarea sa in urmatoarele procese: sinteza proteinelor si a peptidelor, reglarea
concentratiilor tisulare de glutation, transportul aminoacizilor prin membranele celulare;
- este localizata in ficat, cai biliare, pancreas, intestin, rinichi, prostata si creier, insa enzima
circulanta este exclusiv de origine hepato-bilara;
- in hepatocite si mai ales in celulele care tapeteaza canaliculele biliare, enzima se gaseste aproape
exclusiv la nivelul membranei celulare; -GT este supusa inductiei hepatice microzomale la
fenobarbital si alcool, fapt care sugereaza si o localizare extramembranara a enzimei (in reticulul
endoplasmic neted din celulele parenchimului hepatic, la nivelul caruia s-a detectat o activitate
crescuta a -GT in cazul subiectilor alcoolici sau consumatori cronici de somnifere barbiturice);
- T1/2 = 2-3 zile; clearance = biliar;
- cresteri patologice ale activitatii enzimatice se intalnesc in colestaza, hepatopatii (marker de boala
hepatobiliara alaturi de fosfataza alcalina, 5nucleotidaza), alcoolism, pancreatita, cancer de
prostata, tratament cu fenobarbital, anticonvulsivante (inductie hepatica microzomala);
- determinarea activitatii serice a -GT este utila pentru diferentierea cauzelor cresterii activitatii
serice a fosfatazei alcaline (cauza hepatica sau osoasa); -GT nu exista in oase, deci cresterea
activitatii ei asociata cu cresterea activitatii fosfatazei alcaline indica originea hepatobiliara a
fosfatazei alcaline;
- -GT constituie un marker de boala hepatobiliara la adoelscenti (la care fosfataza alcalina este
crescuta fiziologic si nu mai poate fi folosita pentru investigarea starii ficatului);
- -GT este foloita pentru a diagnostica alcoolismul cronic si in mod special ocult; alcoolul induce
activitatea enzimatica microzomala si consecutiv cresterea nivelului seric al activitatii -GT; acesta
revine in limite normale dupa 2-3 saptamani de la oprirea consumului de alcool.
8. Lactatdehidrogenaza (LDH)
- LDH este o oxidoreductaza ce participa la glicoliza anaeroba, catalizand reactia reversibila de
conversie a acidului lactic in acid piruvic;
- este o enzima citoplasmatica tetramerica, compusa din subunitati H (Heart) si M (Muscle), larg
distribuita in organism, fiind intalnita cu precadere in rinichi, miocard, musculatura scheletica, creier,
eritrocite, ficat si plamani;
- LDH este un indicator nespecific de lezare tisulara; pentru a identifica sursa cresterii nivelului
enzimatic sunt necesare izolarea si cuantificarea celor 5 fractiuni diferite ale LDH-ului rezultate prin

combinarea in diferite proportii a celor doua tipuri de monomeri H si M: LDH-1 (H4), LDH-2
(H3M), LDH-3 (H2M2), LDH-4 (HM3) si LDH-5 (M4);
- izoenzimele difera prin sensibilitatea la caldura, la diferiti inhibitori si prin mobilitatea
electroforetica;
- specificitatea tisulara deriva din faptul ca in anumite tesuturi exista sinteza specifica de diferite
subunitati in raporturi bine definite; astfel, celulele cardiace, eritrocitele si rinichii sintetizeaza
preferential subunitati H (LDH-1 -H4), in timp ce hepatocitele sintetizeaza aproape exclusiv
subunitati M; musculatura striata scheletala produce, de asemenea, in mare masura, subunitati M,
astfel incat LDH-5 creste atat in afectiuni hepatice cat si musculare; LDH-1 si LDH-5 sunt cel mai
adesea utilizate pentru a indica patologie cardiaca sau hepatica; LDH-2 se gaseste in eritrocite, inima,
rinichi, sistemul reticuloendotelial, LDH-3 se intalneste preferential in plamani, limfocite si pancreas,
iar LDH-4 in musculatura striata, ficat, rinichi sau pancreas;
- recomandari pentru determinarea izoenzimelor LDH: diagnosticul afectiunilor cardiace, hepatice,
musculare, renale, pulmonare sau hematologice; diagnosticul diferential al bolilor cardiace, hepatice,
musculare, renale, pulmonare sau hematologice; diagnosticul IMA in combinatie cu creatinkinaza
totala (CK) si CK-MB; investigarea cauzelor inexplicabile de cresteri LDH; detectarea formelor
macro-LDH.
- cresteri marcate ale activitatii lactat dehidrogenazei totale (LDH) sau modelul izomorf (LDH total
semnificativ mai mare, fara nici o crestere in procente a unei fractiuni) pot fi observate in anemia
megaloblastica, anemia pernicioasa netratata, boala Hodgkin, neoplazii, boli cardiorespiratorii,
hipotiroidism, mononucleoza infectioasa sau alte afectiuni inflamatorii, uremie, hipoxie sau soc
sever.
- in infarctul miocardic acut LDH-1 apare crescut in ser dupa aproximativ 10-12 ore, atinge valori
maxime in 48-72 ore, apoi revine la normal in 10-14 zile. Deoarece acest test este nespecific, el poate
fi inlocuit cu determinarea troponinei T sau creatinkinazei-MB (CK-MB), cu exceptia cazului in care
IMA a avut loc cu cel putin 24 ore inainte de testare;
- in mod normal, raportul LDH-1/LDH-2 este subunitar (<0.81). Valorile cuprinse intre 0.82-0.99
indica o suspiciune de leziune miocardica, iar un raport >1 (sau cel putin >0.9) este diagnostic pentru
IMA, in cazul in care si criteriile clinice sunt indeplinite; angina instabila se asociaza cu o crestere a
LDH-1/LDH-2, dar cu valori normale ale LDH-ului total; cu toate acestea, o crestere progresiva a
LDH-1/LDH-2 fara inversiune completa este importanta pentru diagnosticul de IMA;
- valori ridicate ale LDH-1 asociate cu inversarea raportului LDH-1/LDH-2 caracterizeaza anemia
megaloblastica (deficit de acid folic, anemia pernicioasa), boala hemolitica sau alte forme de
hemoliza in vivo, rabdomioliza, efortul fizic excesiv si ocazional, infarctul renal.
- cresteri ale formelor LDH-2, LDH-3, LDH-4 sunt nespecifice si se asociaza cu soc septic,
trombembolism pulmonar, pneumonie extinsa, leucemie acuta, limfocitoza, pancreatita acuta,
neoplasme;
- niveluri serice ridicate ale fractiunii LDH-5 sunt determinate de leziuni ale musculaturii striate
(traumatisme), de boli hepatice (congestie hepatica, insuficienta cardiaca congestiva, hepatita, ciroza,
alcoolism, hepatita determinata de clorpromazina, intoxicatia cu tetraclorura de carbon) precum si de
afectiuni cutanate (arsuri);
- macroenzimele (macro-LDH) sunt complexe cu greutate moleculara mare, formate dintr-o enzima
si imunoglobuline A sau G, ce pot fi detectate in ser; aceste complexe se caracterizeaza printr-o
migrare anormala a benzilor electroforetice de izoenzima sau prin extinderea anormala a unei benzi;
desi nu pare sa provoace sau sa fie asociata cu nici un simptom sau boala, prezenta de macro-LDH
poate determina o crestere a LDH-ului total;
- recent s-a descoperit o a sasea izoenzima, localizata in apropierea catodului si denumita LDH-6;
aceasta nu este un complex cu imunoglobulina si a fost descrisa la subiectii cu boli hepatice si
presupune un prognostic nefavorabil;

Izoenzima
LDH1

Origine
Proportie
Inima, hematii
20-30%
Rinichi, sistem reticuloendotelial

LDH2

Hematii,
inima,
sistem 20-35%
reticuloendotelial,
rinichi,
plamani
Plamani, placenta, sistem nervos, 10-25%
rinichi, limfocite, splina

LDH3
LDH4

Musculatura striata, ficat, rinichi, 5-10%


pancreas, sistem nervos, placenta

LDH5

Ficat, usculatura striata, rinichi, 5-10%


pancreas

Crestere
Infarct miocardic acut,
anemie hemolitica, anemie
megaloblastica, infarct renal
La fel ca LDH1
Trombembolism pulmonar,
Pneumonie,
limfocitoza,
pancreatita acuta, cancer
Necroza sau inflamatie
hepatica,
leziuni
ale
musculaturii striate
La fel ca LDH4

9. Creatinkinaza/Creatinfosfokinaza (CK)
- enzima implicata in metabolismul energetic, participand la mentinerea unui raport optim intre ADP
si ATP in celule; in conditiile unui exces de ATP, creatinkinaza conduce la inmagazinarea energiei
legaturilor macroergice din ATP sub forma de creatin-fosfat, iar in conditiile unui deficit de ATP,
elibereaza energia inmagazinata in creatin-fosfat pentru a sintetiza rapid ATP-ul necesar celulei (ex:
fibra musculara in contractie);
- creatinkinaza este o enzima ce se gaseste in concentratii crescute in miocard si muschii scheletici si,
in concentratii mult mai mici, la nivelul creierului;
- CK are o structura dimerica, iar prin combinarea a doua tipuri de lanturi M (muscle) si B (brain)
rezulta 3 izoenzime: CK-MM (musculara), CK-MB (miocardica), CK-BB (cerebrala); la nivelul
muschilor scheletici intalnim aproape in exclusivitate CK-MM, in miocard CK-MM si CKMB, iar
la nivelul creierului, tractului digestiv si tractului genito-urinar predominat CK-BB; la indivizii
sanatosi, nivelul creatinkinazei totale este dat, aproape in totalitate, de izoenzima MM;
Izoenzima
CK-MM

CK-MB
CK-BB

Localizare
muschi striati, miocard, creier, tiroida
(reprezinta 95-100% din activitatea serica
normala)

Crestere
distrofii
musculare,
rabdomioliza,
polimiozita/dermatomiozita,
traumatismee
musculare, infarct miocardic, tumori ale
sistemului nervos central, hipotiroidie
(miopatie asociata)
miocard (reprezinta 0-5% din activitatea infarct miocardic (dupa 4-6 ore de la debut),
serica normala), muschi striati, prostata, miocardita,
cardiomiopatii,
distrofii
uter
musculare, carcinom de prostata,postpartum
creier, tub digestiv, uter, rinichi, plamani infarct cerebral, chirurgie pe creier, infarct
(in conditii de sanatate nu exista in ser)
intestinal, insuficienta renala

- efortul fizic sustinut, ridicarea de greutati sau travaliul pot determina cresteri de CK; injectiile
intramusculare pot determina ocazional cresteri variabile de 2-6 ori peste valoarea normala;