Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CONDUITA N
URGENTE MEDICO CHIRURGICALE
SUPORT CURS
ANUL III
AN SCOLAR 2012-2013
-As.med Stoicoiu Voichita Gabriela-
Cuprins
Urgente cardio-vasculare
Oprirea cardio-respiratorie
Edemul pulmonar acut
Urgentele hipertensive
Insuficienta respiratorie acuta
Insuficienta respiratorie acuta de origine bronhopulmonara
Insuficienta respiratorie acuta de origine cardiaca
Insuficienta respiratorie acuta de origine neuromusculara
Pneumonii acute severe
Embolia pulmonara
Urgente abdominale
Colica biliara
Hemoragiile digestive
Pancreatita acuta
Urgente renoureterale
Insuficienta renala acuta
Retentia acuta de urina
Colica renala
Comele
Comele metabolice
Indicele Glasgow
Intoxicatii acute exogene-principii generale de tratament
Intoxicaia acuta cu barbiturice
Intoxicatia acuta cu oxid de carbon
Intoxicaia acuta cu alcool etilic
Intoxicaia acuta cu ciuperci
Intoxicaia acuta cu baze corosive
Intoxicatia acuta cu acizi corosivi
Intoxicaia acuta cu substante pesticide
Politraumatismele
Bibliografie
4
4
10
14
20
20
25
25
26
33
36
36
37
41
45
45
48
49
51
51
61
62
71
72
73
74
76
77
78
80
84
Introducere
Rezolvarea urgentelor medicale, se inscrie ca unul dintre obiectivele
majore, importante, ale activitatii de asistenta medicala.
Intarzierea diagnosticului, implicit a unei terapii adecvate, in competiia
contracronometru cu minutele, contribuie la amplificarea riscului funcional si
vital pe care il comporta urgentele medico-chirurgicale.
Cursul urmrete sa redea sistematic, problematica de urgenta, si cele mai
frecvente aspecte intalnite in practica medicala de urgenta.
B. Respiraia artificiala
Se efectueaza prin insuflarea unui volum de aer, sau aer imbogatit cu oxigen in plamanii
bolnavului.
Ventilaia bolnavului de ctre resuscitator se executa prin metoda gura la gura" sau "gura la
nas". Pentru respiraia "gura la gura" se apuca cu mana stanga mandibula bolnavului, mentinandu-se
gura deschisa cu ajutorul policelui. Gura resuscitatorului se aplica pe gura bolnavului, iar obrazul
drept al resuscitatorului obstrueaza narinele bolnavului, realizand etansarea caii de insuflatie.
Pentru respiraia "gura la nas" mandibula bolnavului este mentinuta cu palma minii
resuscitatorului, gura acestuia aplicandu- se pe nasul bolnavului, iar obrazul acoperind gura
bolnavului.
Respiraia artificiala se completeaza cu masajul cardiac extern, resuscitarea
cardiorespiratorie putnd fi efectuata de una sau doua persoane.
6
Dintre dispozitivele speciale, simple si uor de manipulat pentru ventilaia bolnavului, cel
mai des folosit in practica este balonul Ruben. In condiii de dotare corespunztoare, ventilatia se
executa cu diferite aparate de ventilaie artificiala.
C. Resuscitarea circulatorie
Oprirea activitatii de pompa a inimii produce implicit oprirea circulaiei sangelui in sistemul
vascular. Reluarea circulaiei se poate face prin pomparea manuala a cordului cu ajutorul
manevrelor de masaj cardiac extern.
Manevrele necesare masajului cardiac extern:
1. Aezarea bolnavului in decubit dorsal cu toracele pe un plan dur.
2. Aplicarea podului unei palme a resuscitatorului la baza sternului, cealalta mana fiind aplicata
peste prima.
3. Efectuarea de compresiuni toracice prin aplicarea greutatii corporale cu producerea unei
depresiuni sternale de 3-5em.
4. Efectuarea a 3 insuflaii pulmonare, urmata de 15 compresiuni toracice cu un ritm de 80
compresiuni pe minut, cand exista un singur resuscitator.
5. Efectuarea unei insuflaii pulmonare, urmata de 5 compresiuni toracice cu un ritm de 60
compresiuni/minut cand exista 2 resuscitatori.
Refacerea-rapida a activitatii cardiace se poate obine numai in primele l0 secunde, dupa oprirea
cordului. Una din recomandrile clasice pentru pornirea cordului este lovitura de pumn aplicata
presternal. Manevra se bazeaza pe faptul ca exerciiile mecanice ale cordului produc stimuli ce propaga
si pot fi urmai de contractii eficiente in unele cazuri de asistolie sau bradicardie intensa.
Accidentele si incidentele masajului cardiac extern:
1. Fracturi costale
2. Disfunctii ale articulaiilor condrocostale
3. Pneumotorax
4. Hemotorax
5. Rupturi traheale
6. Aspiraia coninutului gastric
7. Ruptura de ficat
8. Embolii pulmonare
9. Echimoze si rupturi ale inimii
D. Medicatia
Medicamentele necesare in timpul RCR sunt:
- adrenalina
- atropina
- bicarbonatul de sodiu
Medicamentele folosite dupa RCR sunt:
- caecolaminele
- srurile de calciu
- antiaritmicile
- soluiile volemice
Adrenalina
7
E. Electrocardiograma
Dupa incetarea manevrelor de RCR se efectueaza un traseu EKG cat ce repede posibil in scopul
diagnosticului exact al mecanismului opririi circulatiei.
Aparatura moderna de monitorizare si defibrilare permite cuplarea bolnavului la monitor atat
prin cablul cu electrozi clasici cat si prin intermediul electrozilor de defibrilare, ceea ce evita pierderea
de timp.
F. Tratamentul fibrilatiei ventriculare
O data instalata fibrilatia ventriculara poate fi ireversibila spontan, singura posibilitate de
refacere a ritmului cardiac normal fiind reprezentata de defibrilarea electrica prin socul electric extern.
Daca primul soc nu este urmat de reluarea ritmului sinusal, energia electrica folosita pentru
defibrilator este crescut treptat pana la 300-400Ws.
Complicaiile cardioversiei electrice sunt rare si de obicei minore, constnd in aritmii diverse si
pasagere, indeosebi extrasistole atriale si bradicardii sinusale.
La bolnavii vrstnici sau tarati se poate instala rareori asistolia electrica sau disociaia electromecanica ambele fiind rezistente la tratamentul medicamentos si avand o letalitate ridicata. In aprox.
4% se produc scderi ale TA. Colapsul vascular periferic este foarte rar si rspunde bine la tratamentul
convenional. In perioada de dupa conversie, bolnavii trebuie supravegheai clinic si EKG, urmrind pe
monitor ritmul cardiac, determinnd presiunea arteriala si testnd starea de contienta. Bolnavii raman
intr-o stare de somnolenta 30 minute, revenirea completa survenind in peste 90% din cazuri.
G. Evaluarea clinica si paraclinica a bolnavului
Dupa 10-15 minute de la reluarea activitatii inimii se trece la evaluarea strii clinice prin
examinarea plamanilor, a SNC si a viscerelor abdominale.
Concomitent se iau masuri de supraveghere a diurezei prin sondaj vezical, se efectueaza o
radiografie toracica, se asigura o monitorizare EKG si se recolteaza snge pentru principalele probe de
laborator necesare cazului in spea.
H. Susinerea activitatii nervoase superioare
In toate situatiile in care se apreciaza oportunitatea resuscitrii cerebrale si susinerea activitatii
nervoase superioare se iau urmatoarele masuri:
1. Urmrirea presiunii arteriale medii
2. Normalizarea volumului sangvin circulant efectiv
3. Administrarea de barbiturice in scopul reducerii sau prevenirii convulsiilor si pentru protectia
neuronala.
4. Administrarea de medicamente miorelaxante in scopul "imobilizrii" bolnavului care trebuie
ventilat sau are convulsii.
5. Administrarea de corticoizi in scopul combaterii edemului cerebral si stabilizrii membranelor
lizozomale.
6. Terapia osmotica a edemului cerebral cu manitol in doza de 0,5-1 g/kg si/sau furosemid in doza
de 80-160 mg/24h.
7. Oxigenoterapie cu meninerea PaO2 peste 100 Torr.
8. Controlul EAB
9. Meninerea Ht intre 20-35 %.
9
anxietate extrem;
respiraia este polipneic i zgomotoas;
paloare i transpiraie obiectiv bolnavul prezint:
raluri subcrepitante care urc progresiv de la baze spre vrfuri;
jugulare turgescente;
zgomot de galop;
TA poate fi crescut, normal sau sczut;
cianoz
EKG - poate fi util n cazurile neclare, artnd de exemplu un infarct miocardic acut sau semne
de insuficien ventricular stng.
Examenul radiologie evideniaz:
opaciti floconoase dense, situate perihilar, de obicei bilaterale, simetrice "n aripi de fluture";
edemul interstiial - apariia liniilor Kerley de tip A,B i C;
cardiomegalie - un cord de dimensiuni normale infirm diagnosticul de EPA cardiogen.
Diagnosticul pozitiv, se bazeaz pe:
prezenta tahipneei cu ortopnee, expectoraie rozat, spumoas;
coexistena unei cardiopatii hipertensive, valvulare sau ischemice capabile s
duc la hipertensiune brutal n circulaia pulmonar;
radiologie - aspect floconos "n fluture", caracteristic i prezena cardiomegaliei.
Diagnostic diferenial:
a) criza de astm bronic i starea de ru asmatic
E PA
Criza de astm bronic
- dispnee predominant inspiratorie
- expirul este totdeauna prelungit
-wheesingul este prezent att n
- wheesingul este mai intens n expir
inspir ct i n expir
- la percuie - submatitate
- la percuie - hipersonoritate
-auscultaia - raluri subcrepitante
- la auscultaie - raluri sibilante i ronflante
b) bronhopneumopatie cronic obstructiv puseu acut (pe examenul clinic, EKG i radiologie);
Tratament:
1). Tratament simptomatic:
-oxigen,pe sond nasofaringian: 6-8l/minut umidificat prin barbotaj n 2/3 ap i 1/3 alcool
-aspiraebronic,la nevoe;
- aerosoli antispum;
-intubaie cu aspiraie i respiraie artificial;
-respiraie asistat - cand exist dou din semnele urmtoare:
-tulburri de contiin;
-rcirea extremitilor, paloare, transpiraii;
-scderea TA sub 80 mHg
-existena unor anomalii grave ale gazelor sanguine: Sa02 sub 50%,PaC02
peste 50 mmHg, ph sub 7,30, RA sub 18-20 mEql.
2). Tratament etiologic:
11
Clinic:
Por exista 2 tablouri clinice foarte diferite:
1. Sindrom de hipoxemie progresiv marcat prin:
polipnee; cianoz;
agitaie psihomotorie;
gazometria indic hipoxemie incomplet corectabil prin O2 pur
2. Instalare exploziv: expectoratie spumoas, foarte abundent, bogat n proteine i
fibrinogen;
hipoxemia este extrem (PaO2 sub 30 mm Hg);
radiologie - plmani opaci
Diagnostic pozitiv:
existena de circumstane etiologice capabile s duc la edem pulmonar lezional;
absena de antecedente cardiace, a cardiomegaliei i a altor semne clinice, radiologice i
electrocardiografice care s arate o disfuncie a inimii;
bogie n proteine i fibrinogen a lichidului edematos;
presiunea capilar pulmonar normal.
Tratament:
1.EPA de origine infectioasa:
sangerare 500ml
corticoterapie iv lent (hemisuscinat de hidrocortizon 100 mg);
tonicardiace: lanatozid C;
oxigenoterapie; ,
antibioterapie masiv;
aspiraie bronic cu sond intratraheal;
2.Tratamentul EPA uremie - singurul tratament eficient - epuraie extrarenal.
3.Tratamentul EPA din intoxicaii:
corticoizi;
antibiotice;
ventilaie asistat asociat cu corectarea tulburrilor de ritm i conducere i administrarea
eventual a antidotului;
4.Tratament EPA de origine alergic:
oxigen;
corticoizi n doze mari;
analeptice cardio-vasculare; calciu iv
5.Tratament EPA neurologic (din traumatisme craniene, intoxicaii, hipertensiune intracranian).
depleie (sngerare i diuretice).
6.Tratament EPA din nec
oxigenare masiv;
corticoterapie n doze mari; antibioterapie;
combaterea acidozei cu ser bicarbonat sau THAM;
intubaie cu aspiraie i asisten ventilatorie.
13
Urgene hipertensive
Definiie: urgena hipertensiv este un sindrom clinic caracterizat prin creterea persistent
a TA diastolice peste 130 mm Hg i eventual a TA sistolice peste 220 mm Hg i care se nsoete
frecvent, dar nu obligatoriu de deteriorarea acut a funciilor unuia sau mai multor organe int.
Urgenele hipertensive care ndeplinesc aceste condiii sunt:
encefalopatia hipertensiv;
HTA sever asociat cu accident cerebrovascular acut sau EPA sau IMA;
Anevrismul disecant al aortei;
Eclampsia.
Encefalopatia hipertensiv
Definiia: reprezint un sindrom clinic caracterizat prin manifestri neurologice, uneori
dramatice;
Clinic: bolnavul prezint:
cefalee
confuzie
somnolen
tulburri de vedere
convulsii generalizate
uneori stare comatoas
vrsturi de tip central prin hipertensiune intracranian.
Examenul obiectiv arat valori mari ale TA cu minima peste 130 mmHg, alterarea strii de
contient; modificri ale FO (hemoragii, exudate, edem papilar).
Netratat, encefalopatia hipertensiv poate evolua spre com i moarte, fiind o mare urgen
hipertensiv.
Accidentele cerebrovasculare:
Riscul de AVC este direct corelat cu creterea TA, n special a TA sistolice.
Clinic:
- semne de deficit motor;
- uneori semne meningeale
- alterri ale strii de contien;
- valori crescute ale TA
Tratamentul HTA acute i severe trebuie s se fac cu pruden, urmarindu-se reducerea progresiv a
TA i evitandu-se administrarea de inhibitori adrenergici centrali i vasodilatatoare directe.
Diseca acut de aort
Disecia de aort reprezint ruptura acut a intimei aortice, frecvent la nivelul unei plci de
aterom.
- disecia de aort la un hipertensiv reprezint una dintre cele mai severe urgene;
14
far o intervenie terapeutic prompt, bolnavii pot deceda la interval de ore sau zile prin
tamponad cardiac, oc cardiogen, infarct miocardic;
n disecia de aort se evit medicaia vasodilatatoare, singurul permis fiind nitroprusiatul de
sodiu n combinaie cu propranololul
Insuficiena ventricular sting
IVS acut n HTA poate aprea prin afectarea predominant a funciei diastolice n condiiile
creterii tensionale chiar dac funcia sistolic este conservat.
Manifestrile clinice ale EPA hipertensiv sunt cele clasice dar specifice sunt:
persistena valorilor tensionale ridicate;
eventuale semne clinice de afectare a organelor int;
istoric de hipertensiv vechi
HTA cu evoluie accelerat i malign
Conform criteriilor de diagnostic OMS, HTA cu evoluie accelerat se definete prin:
* TA diastolic peste 130 m Hg
- exudate, hemoragii la examenul FO
- insuficien renal progresiv;
- eventual insuficien cardiac sting sau global;
- relativ rezisten la tratamentul antihipertensiv;
- evoluia rapid a leziunilor histologice n organele int.
HTA malign: dac la manifestrile de mai sus se adaug:
edem papilar;
anemie hemolitic;
microangiopatie;
leziuni de necroz fibrinoid la nivelul microcirculaiei renale, cerebrale, miocardice.
HTA cu evoluie accelerat i malign poate s complice diferite tipuri etiologice de HTA:
HTA eseniala incorect tratat
HTA renovascular;
HTA renoparenchimatoas, feocromocitom
HTA din sclerodermie i unele vasculite sistemice (periarterita nodoas).
Criza de feocromocitom
Criza de feocromocitom poate fi provocat de diferite circumstane:
- stresul;
- anestezia i angiografia:
- administrarea de diferite substane farmocologice (histamina, nicotin,
betablocante, antidepresive triciclice).
Clinic:
-cefalee
-transpiraii
-anxietate
-aritmii severe
-hemoragie cerebral
-angin pectoral sever.
15
Tratamentul trebuie efectuat prompt pentru a elimina riscul complicaiilor cerebrale sau cardiace.
Preeclampsia i eclampsia
- Reprezint mari urgene la femeia gravid;
- Reducerea TA in eclampsie se face de elecie cu hidralazin sau la nevoie metildopa i
ketanserin (labetalol).
- Diureticul se evit sau se folosete cu pruden datorit riscului de hipovolemie i ischemie
uteroplacentar;
- Se vor evita, de asemenea, nitroprusiatul de sodiu (induce intoxicaia cu cianid la fat); diozoxidul
(poate determina hiperglicemie la copil); trimetofanul (trece bariera uteroplacentar).
- Convulsiile dac sunt prezente se trateaz cu sulfat de magneziu 1 g iv (doza maxim 6-8 g/24
ore) sau diazepam 10 mg iv (doza maxim 60 mg n 24 ore). Saltul tensional sever simptomatic.
Se caracterizeaz prin creterea persistent a valorilor tensionale nereversibile spontan, care nu
se acompaniaz de la nceput de deteriorarea funciilor organelor int.
Clinic:
cefalee intens
anxietate
algii toracice
palpitaii
epistaxis
El nu reprezint o urgen hipertensiv real dect dac evolueaz la bolnavi cu afectare
cardiovascular anterioar sau dac sunt prezente condiii neurologice, umorale de stimulare a factorilor
presori.
Tratamentul urgenelor hipertensive:
Orice bolnav cu urgen hipertensiv trebuie internat, repausul la pat fiind obligatoriu.
Inainte de insitutuirea tratamentului antihipertensiv se impune evaluarea corect a bolnavului.
Evaluarea iniial a bolnavului cu urgen hipertensiv.
Istoric: .
- tipul etiologic al HTA, vechimea ei i ultimul tratament antihipertensiv;
- ingestia de ageni presori: ex.simpaticomimetice;
- simptome evocatoare de afectare cerebral, cardiac sau vizual.
Examen clinic: (n afara msurrii TA)
- examenul fundului de ochi
- examen neurologic;
- status cardiopulmonar;
- aprecierea volumului lichidian al organismului.
Examene de laborator:
- hemogram;
- uree, creatinin, glicemie, electroliti;
- electrocardiogram;
- examen radiologic cardiopulmonar
Tratarea unei urgene hipertensive trebuie s respecte cateva principii:
a) reducerea Ta se va face, progresiv, i nu brusc pan la valori ale TA diastolice n jur de 100
110 mmHg.
16
b) bolnavii cu salt tensional sever dar far manifestri neurologice sau cardiace,vor fi tratai
iniial, cu medicamente antihipertensive orale (ex.nifedipin per lingual 10 sau 20 mg sau
captopril oral).
c) Se va evita asocierea parenteral a unui vasodilatator cu un betablocant, deoarece
asocierea poate reduce mult DC i expune la hipotensiune; excepie face disecia acut de
aort unde aceast asociere este de elecie.
d) In caz de hipertensiune intracranian se contraindic folosirea vasodilatatoarelor directe
datorit vasodilataiei cerebrale pe care o induc.
Cale de
adm.
Doza (mg)
Furosemid
Iv;im
60-180
mg
Clonidin
Iv;im
0,15-0,3
mg
15-30
Sedare.
hipotensiune
Alfa metil
dopa(aldomet)
Rezerpina
(Raunevil)
Urapidil
Iv
250-500
mg
2,5 -5 mg
15-30
Hipotensiune,
sedare
Sedare
Iv
2,5-50 mg
apoi 200
mg/or
10-20
Fentolamin
(Regitin)
Iv
1-5 mg
1-2
Trimetofan
(Arfonad)
Iv
0,5-1
mg/min.
Propranolol
Iv
1-5 mg
apoi 3
mg/or
Im
Debutul
ac. (min)
Efece sec
imediate
Indicaii specifice
30-45
hipovolemie
Encefalopatie
hipertensiv i
celelalte urgene
cerebro-vasculare
Urgene cerebrovasculare,eclampsia
Salt
tensional
postoperator EPA
Tahicardie Feocromocitom
Eritem facial
Parez
intestinal i
vezical
1-2
Contraindicaii specifice
Disecie de
Ao.urgene
cerebrovasculare
Eclampsie
Salt tensional
postoperator
17
Labetalol
iv
Nitroprusiat
de sodiu
Iv
Nitroglicerina
Iv
20-100
mg/min
2-5
Diazoxid
Iv
50-100
mg
lobus
1-5
Hidralazin
5-10
20 mg
Anevrism
Bradicardie
Insuficien cardiac
lobus la
disecant
hipotensiune
Bloc AV
l0min.
AVC,EPA
apoi 2
Eclampsie
mg/min
1-10 Instantaneu Hipotensiune EPA, disecie de
AVC
g/kg/min
grea
Ao;encefa
Vrsturi,tulb
-lopatie
urri psihice hipertensiv
Iv; im 10-20 mg
10-30
10
Enalapril
Iv
1,25-5 mg
15
Ketanserin
iv
10 mg
10
Cefalee,
hipotensiune
tahicardie
EPA,salt
tensional
postoperator
Hipotensiune Encefalopatie
Hiperglicemie Hipertensiv
Grea,
tahicardie
eclampsie
Tahicardie,
cefalee,
Hipotensiune,
Eritem facial
Salt
Cefalee,
tensional
eritem facial
Hipotensiune EPA, IMA
Hipotensiune
sever
Hipertensiune
intracranian
AVC; disecie de Ao
Anevrism de A o ,
Hipertensiune
intracranian
Chirurgie
cardiac
Alegerea unuia sau altuia dintre medicamentele antihipertensive rebuie s se fac n funcie de
tipul urgenei hipertensive deoarece exist indicaii i contraindicaii specifice pentru fiecare urgen.
Tratamentul antihipertensiv n funcie de tipul urgenelor hipertensive:
Urgena
hipertensiv
Medicamentul de evitat
(motivul de evitare)
Medicamentul preferat
Encefalopatie
hipertensiv
Nitroprusiat
Trimetofan
Diazoxid
Rezerpin (sedare)
Clonidin (sedare)
Metil dopa (sedare)
Hidralazina (accentuarea vasodilataiei
cerebrale)
HTA maligna
Labetalol
Hidralazin
Nitroprusiat de sodiu
Accident vascular
cerebral
Trimetofan Labetolol
Insuficien
ventricular stg
acut
Nitroprusiat
Nitroglicerin
Urapidil
18
Sindrom
coronarian acut
Disecie de aort
Salt tensional
postoperator
Eclampsie
Nitroglicerin
Nitroprusiat
Labetolol,Urapidil
Nitroprusiat
Trimetofan
Nitroprusiat
Nitroglicerin
Diazoxid,urapidil,
Labetalol
Hidralazin, labetalol,
Ketanserin
Sulfat de magneziu
19
hipertermie
Clinic:
sindromul respirator - polipnee(peste 25-30 respiratii/min)
21
Diagnostic diferenial
edemul pulmonar acut
embolie pulmonara
bronhopneumonia
limfangita carcinomatoasa
cancerul laringian.
Noiunea afeciunii astmatice anterioare(in absenta unei cardiopatii stangi) constituie criteriul
fundamental de difereniere al diagnosticului.
Tratament
oxigenoterapie 3-4 l/min, apoi 6-8 1/min
sonda nazala
antibiotice
ventilaia artificiala este dificila din cauza bronhospasmului; este necesara o presiune pozitiva de
peste 40-50cm apa
Nu se vor administra: - morfina, mialgin, depresoare respiratorii minore
-antihistaminicele
-sedativele, tranchilizantele
-vagoliticele, betablocantele
In ultimii ani este recomandata terapia in trepte a astmului, care are drept baza severitatea
astmului si tratamentul actual al bolnavilor.
Consensul de la Bethesda(1992) a recomandat o varianta de terapie in trepte, in raport cu
criteriile de severitate a astmului.
unde P inalte
Rx pulmonara-bombarea arcului mijlociu stng
Tratament - combaterea hipoxemiei-oxigenoterapie
- inflamatia se va trata cu antibiotice cu spectru larg (ampicilina 4g/zi, cefalosporine)
- hipersecretia -secretolitice -bromhexin 2cp x 3/zi
-aspiraie bronsica
-traheostomie cu respiraie asistata
- combaterea spasmului bronsic - miofilin l f de 0,240g IV lent 2-3fiole/24ore
- stimulante betaadrenergice (bricanyl, berotec, salbutamol)
- corticoizi prednison 30-40mg/zi sau hemisuccinat de hidrocortizon in pIV 150300mg/24ore
- in caz de decompensare cardiaca dreapta:
sangerare(Ht>60%): 3 50-5OOml
lanatozid C 0,4mg, l-2fiole/24ore(tratament controversat)
diuretice - aldactona(spironolactona) 200-300mg/zi per os
furosemid, l-2fole zilnic, IV
- heparina-5000UI, IV la 8ore timp de 10 zile, apoi 5000UI la 12ore timp de inca
10-15 zile sau calciparina 0,4-0,6mi s.c. la 12ore.
Ce nu trebuie fcut in BPOC:
24
acidoza metabolica
alcaloza metabolica
oxigenoterapie iraionala
meningoencefalita
Poliradiculonevrite
- tulburri de deglutitie
-hipokinezie a muchilor respiratori
-in LCR-disociatie albuminocitologica (semn diagnostic principal)
o Alterarea placilor motorii neuromusculare-tetanos. Trebuie sa se intervin in prima urgenta cu
sedative (diazepam, hidroxizin, barbiturice) .
Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie foarte diversa, infectioasa i
neinfectioasa. caracterizate prin alveolita exsudativa si/sau infiltrat inflamator interstitial. Ele realizeaza,
cel mai adesea, un tablou clinico-radiologic de condensare pulmonara.
Pneuomonia stafilococica
Incidena
Pneuomonia stafilococica se intalneste sporadic la persoane cu rezistenta sczut, dar poate
deveni frecventa si severa in timpul epidemiilor de gripa.
Grupele de pacieni la care se constata un procent crescut al strii de portaj nazal cu
Staphylococus aureus sunt: -bolnavi cu diabet zaharat, ciroza hepatica, insuficienta renala, tulburri
imunologice sau la cei care fac tratamente injectabile repetate: diabetici, toxicomani, hemodializati
cronic.
nucleaza
lipaza
Tablou clinic
Debutul este acut cu febra, frisoane, junghi toracic, tuse cu expectoratie mucoasa sau
mucopurulenta.
Examenul obiectiv evidentiaza:
tahicardie
Diagnosticul diferenial
Se face cu celelalte pneumonii in special cu pneumonia determinata de Klebsiella pneumoniae,
fiind necesar pentru diagnostic examenul bacteriologic al sputei.
gripa (febra dispare in 3-4 zile)
apariia semnelor de pneumonie cu dispnee, cianoza, dureri toracice, spute hemoptoice si a
modificrilor radiologice susin diagnosticul.
Evoluie si prognostic
Prognosticul ramane grav, boala afecteaza copii, batrani, debilitati si determina mortalitatea
mare care depete 15%.
Tratament
1.
tratament general
Etiologie
Agentul cauzal este Klebsiella pneumoniae, bacil gram negativ, cu mai multe serotipuri din care
tipurile 1-6 sunt cunoscute sub numele de bacil Friedlander. Boala apare mai frecvent la alcoolici,
diabetici, cirotici, bolnavi cu afectiuni repiratorii cronice la care germenul devine patogen.
Tabloul clinic
Debutul este brusc, cu:
-febra, frison
-junghi toracic
-tuse productiva cu aspect hemoptoic
-alterarea profunda a strii generale din cauza toxemiei: cianoza, dispnee rapida si tendinta la colaps.
Evoluie si prognostic
Pneumonia cu Klebsiella are evoluie foarte grava datorita patogenitatii ridicate a germenului
,terenului deficitar pe care survine si caracterului necrozant al afectarii pulmonare. Prognosticul este
sever, mortalitatea ajungand pana la 20-50%.
Complicaii
locale:
-pleurezie purulenta
-piopneumotorax
-tendinta la cronicizare
-pericardita
la distanta:
-artrita
-meningita
-soc toxico septic
-insuficienta renala.
Tratament
Cele mai multe tipuri de Klebsiella sunt sensibile la numeroase grupe de antibiotice:
imipenem
Tabloul clinic
Este de bronhopneumonie sau pneumonie cu stare toxica. Bolnavii prezinta:
-torpoare sau confuzie
-dispnee severa
-febra
-cianoza progresiva
Semnele clinice pulmonare nu sunt caracteristice, in 30-50% din cazuri infectia pulmonara
evolueaza cu empiem pleural.
Diagnosticul
Se bazeaza pe: - date clinice si istoric
- examenul radiologic-aspect de bronhopneumonie, evoluia leziunilor este spre
necroza si constituirea de microabcese sau abcese
- examenul bacteriologic al sputei evidentiaza germenul.
1.Tratament antibiotic: Peniciline cu aminoglicozide
Fluorochinolone cu aminoglicozide
Penicilinele folosite sunt: - carbemcilina IV 5zile 20-30g/zi
-ticarcilina IV sau im 15-20g/zi
-azlocilina IV 2g la 8 ore
Dintre cefalosporine este eficienta ceftazidime. Durata tratamentului este de 3 saptamani.
2.Masurile de tratament general sunt similare cu cele folosite in pneumonia cu Klebsiella
pneumoniae.
Pneumonii nosocomiale
Se produc la pacieni dupa admiterea in spital legate sau nu de un act diagnostic sau terapeutic.
Sunt determinate de flora autohtona, in condiiile unei scderi a capacitatii de aparare a gazdei.
Gravitatea lor este recunoscuta: - mortalitatea de aprox. 20-25%, dar aceasta are mari variaii putnd
ajunge la 75%, in funcie de boala de baza si agentul patogen.
Etiologia
Cuprinde un spectru mare de microorganisme:
germeni gram negativi (pseudomonas aeruginosa, coli, Klebsiella pneumoniae, proteus)
stafilococul auriu
hemophilus infiuenzae
unele ciuperci (candida, aspergilus)
virusuri (virusul citomegalic).
Diagnostic
Gravitatea pneumoniilor dobndite in spital impune un diagnostic precoce, inclusiv identificarea
agentului responsabil al infeciei pulmonare. La bolnavii fara antecedente pulmonare, pneumoniile
nosocomiale au simptome si semne similare cu cele survenite in afara spitalului. La bolnavii gravi, deja
spitalizati evoluia bolii de baza poate masca apariia pneumoniei. Diagnosticul pozitiv se pune pe:
clinic: febra
expectoratie purulenta sau hemoptoica
30
leucocitoza
examenul sputei: se considera ca frotiul de sputa este reprezentativ pentru secreiile din caile
respiratorii inferioare, cand pe cmpul microscopic se gsesc cel puin 10 celule scuamoase
epiteliale sau un numr mare de polimorfonucleare.
Tratament
Masuri terapeutice speciale:
oxigenoterapia
suport medicamentos cardiocirculator
echilibrare hidroelectrolitica
Tratament antiinfectios: in practica se asociaza cefalosporine de generaia a 2a sau a 3a cu
gentamicina sau tobramicina. Daca examenui bacteriologic iniial al sputei arata numai coci gram
pozitivi sau flora mixta, se poate folosi combinaia penicilina semisintetica cu un aminoglicozid. Durata
tratamentului pneumoniilor nosocomiale va fi individualizat in raport cu boala de baza, dar in general se
intinde pe o perioada de 10-18 zile.
Pneumonii in condiii de imunitate compromisa
Bolnavii cu imunitate compromisa pot dezvolta afeciuni pulmonare de o mare diversitate
etiologica si clinico-radiologica.
Condiiile patologice care realizeaza depresii imune severe, sunt relativ limitate. In fruntea listei
se gaseste SIDA care in stadiul final al bolii se caracterizeaza prin imunodepresie severa, dar de
asemenea importante sunt persoanele cu transplant medular, renal, cardiac sau hepatic; pacienii cu
hemopatii maligne sub tratamente moderne; persoane sub chimioterapie antitumorala; deficite imune
secundare rezultnd din asociaia chimioterapie plus corticoterapie.
Etiologia
Etiologia infeciilor pulmonare in condiii de imunitate compromisa a poate fi parazitara, virala
si bacteriana. Modul de prezentare clinico-radiogic poate fi:
abscese escavate
Spectrul etiologic al infeciilor pulmonare, desi larg, este diferentiat ca frecventa
Pneumocystis carinii
Este un parazit protozoar, care se poate gasi in tractul respirator la om. Date recente sugereaza ca
aprox. 80% dintre persoanele cu SIDA dezvolta pneumocistoza.
La aduli, pneumocistoza apare in special la persoane cu boli grave, mai frecvent cu limfoame si
leucemii tratate intensiv cu antimetaboliti, ageni antitumorali.
Tablou clinic
Debutul este brutal: - febra
-tuse
-dispnee
In 7-8ziIe se dezvolta o insuficienta respiratorie severa. Examenul radiologie pulmonar arata
aspect de infiltrat interstitial sau alveolar bilateral. Diagnosticul - presupune evidenierea directa a
microorganismului, prin coloraii speciale in lichidul de lavaj bronhoalveolar, in biopsia transbronsica
sau pulmonara.
Tratamentul.
-trimethoprim-ulfamethoxazol 15-20mg/kg/zi
-pentamidin 3-4 mg/kgc/zi sau IV
-in caz de boala severa-corticosteroizi.
Diagnostic pozitiv:
existenta unor circumstane etiologice:
afeciuni emboligene
embolii grsoase sau gazoase
procese trombozante
procese pulmonare acute
triada semiologic:
junghi brutal
spute hemoptoice
puseu febril
la care se adaug : tahicardie
subicter
- semne clinice, radiologice i EKG de suprancrcare brutal a VD.
In diagnosticul emboliei pulmonare s-a mai propus:
-angiografia pulmonar, care precizeaz sediul emboliei
-scintigrama pulmonar
33
medicaie antalgic.
tonicardiace + un diuretic rapid
tratamentul eventualului oc
antibioterapie n caz de etiologie infecioas.
URGENTELE ABDOMINALE
Colica biliara
Tablou clinic
- durerea cu: - debut brusc
- sediu in epigastru sau hipocondrul drept cu iradiere posterioara , ascendent ctre
umrul drept sau transfixiant ctre hipocondrul stang
- este o durere viscerala tipica, de intensitate mare, care blocheaza inspirul, dureaza
intre 15minute si 4 ore si poate regresa spontan
- greturi si varsaturi bilioase
- agitatie, anxietate, pacienii nu isi gsesc o poziie antalgica
- uneori febra, frisoane
Examenul clinic
Evidentiaza durere spontana si la palpare in epigastru si hipocondrul drept si mai ales in punctul
cistic (semnul Murphy). Uneori examenul clinic poate decela un colecist mare, palpabil sub forma unei
mase piriforme, subhepatic, elastica, foarte sensibila si mobila cu micrile respiratorii.
Particularitati clinice legate de substrat
Litiaza biliara: - colicile sunt mari, de durata lunga
- sunt frecvente vrsturile si icterul
- febra, frisoane
35
radiografia abdominala simpla - poate evidenia calculii veziculari radio-opaci. Mai pot fi
vizualizate radiologic: vezicula de portelan, colecistita emfizematoasa, ileusul biliar.
colecistografia per os - ofer date despre continutul si funcionarea veziculei biliare prin
aprecierea contractiei stimulate
ecografia este explorarea imagistica de electie pentru diagnosticul litiazei biliare. Calculii se
evidentiaza ca imagini hiperecogene, mobile in interiorul veziculei biliare, cu con e3 umbra
acustica posterioara. Ecografia permite si vizualizarea noroiului biliar sub forma unui depozit cu
ecogenitate redusa, dispus in zonele declive, fara con de umbra, mobil cu micrile posturale.
Diagnosticul diferenial
ulcer gastric sau duodenal in puseu hiperalgic
colica renala provocata de litiaza renala cu calcul migrat
ocluzia intestinala inalta
insuficienta coronariana
durerea din tulburrile funcionale intestinale
pancreatita acuta
Complicaii:
colecistita acuta
colecistita cronica
fistulele biliodigestive si biliobiliare
pancreatita acuta biliara
icterul mecanic prin calcul inclavat
cancerul vezicular
Tratament:
Tratamentul colicii biliare se face cu:
analgezice injectabile im sau iv
antispastice (papaverina)
anticolinergice (scobutil)
greturile si vrsturile se combat cu metoclopramid sau torecan fiole adm. Im
36
Hemoragiile digestive
Reprezinta manifestari clinice si complicaii a foarte variate tipuri de gastrointestinale care
produc extravazarea sngelui in lumen.
Manifestari clinice:
1. Hematemeza este vrstur cu snge. Poate avea continut de snge rosu (sangerari recente,
in curs) sau de culoarea neagra ("in zat de cafea").
2. Melena este scaunul cu snge digerat: culoare neagra si aspect lucios (ca pacura), cu
consistenta pastoasa sau semilichida, miros fetid de putrefactie. Pentru realizarea unei
melene sunt necesare: sangerare de minimum 50-60ml. Melena continua 3-4 zile dupa
oprirea sangerarii.
3. Rectoragia si anoragia - pierderi de snge rou rutilant in cursul defecatiei sau independent
de evacuarea scaunului.
4. Hemoragia digestiva oculta - detectata prin reacii chimice (cantitatea minima 5ml snge)
5. Sindromul anemic- se poate instala fie brusc (anemie acuta, eventual cu soc hemoragic), fie
cronic (in sangerarile moderate sau oculte).
Dupa sediul hemoragiei se diferentiaza:
hemoragii digestive superioare - exteriorizate prin hematemeza sau melena
hemoragii digestive inferioare - exteriorizate prin rectoragii, scaune hemoragice mixte, dar
posibil si exclusiv prin melena
hemoragii digestive intermediare - exteriorizate prin melena si prin rectoragii sau scaune mixte
Dupa gradul hemoragiei se diferentiaza:
hemoragii uoare, moderate, sub 500ml:
ameeli
astenie
transpiraii
palpitatii
hemoragii medii 500-1000ml
sindrom anemic
tahicardie
hipotensiune arteriala
lipotimii
hemoragii severe, peste 1500ml:
37
anemie severa
stare de soc
sete intensa
agitatie si anxietate
obnubilare pana la pierderea cunostiintei
puls peste 100/minut
hemoglobina sub 11 g/100 ml
Cauzele HDS
Diagnostic
Diagnosticul impune:
recunosterea hemoragiei digestive:
criteriu de certitudine - exteriorizarea sngelui prin vrsturi, scaun
criteriu de probabilitate - instalarea unui sindrom anemic acut cronic, fara cauza evidenta
- precizarea topografiei:
hemoragie de tip superior (melena) si de tip inferior (eliminarea de snge rou, in lipsa
semnelor clinice de suferina esogastroduodenala)
- evaluarea gravitatii se face cu deosebire pe criterii clinice: paloarea, racirea extremitatilor,
tahicardie, caderea TA.
Paraclinic:
leucocitoza
scaderea hemoglobinei, hematocritului
hiperazotemie
tulburari electrolitice
hiperglicemie
hiperbilirubinemie
VSH crescut
radiografia abdominala pe gol poate evidenia bule radiotransparente rezultate din acumularea
de cheaguri sangvine si aer in stomac sau intestin, atunci cand hemoragia este masiva.
endoscopia de urgenta: - este singura metoda care precizeaza sediul sangerarii
38
Tratament
internarea bolnavului intr-un serviciu de terapie intensiva
este obligatorie imobilizarea la pat
instalarea unui cateter vizibil radiologie intr-o vena centrala pentru determinarea presiunii
venoase centrale
determinarea grupei sangvine si a ionogramei, ureei, creatininei, glicemiei, Hb si hematocritului
instalarea anei sonde vezicale
instalarea unei sonde nasogastrice pentru spalatura gastrica si aspirarea sangelui
hemostaza - constituie principalul obiectiv terapeutic:
antiacide
perfuzii iv de secretina
administrare de somatostatina
hemostatice - in prezenta unei coagulopatii
hemostaza endoscopica - pulverizarea de factori coagulani, scleroterapia in varicele
esofagiene, fotocoagularea cu Laser
compresiune prin balon tip Blakemore
tamponamentul gastric prin sonda Linton-Nachlas
administrarea cronica de propranolol pentru prevenirea hemoragiilor prin varice
esofagiene
- hemostaza chirurgicala- impune in hemoragiile severe si repetate, dupa desocarea bolnavului, sau
la necesitate chiar in soc. Interventia de urgenta este necesara atunci cand:
hemoragia este acuta si grava de la debut (Ht sub 20%)
hemoragia este asociata cu perforaie
hemoragia nu se oprete
hemoragia se repeta in primele ore de la internare si se insoteste de rsunet hemodinamic
combaterea socului hemoragie:
restabilirea volemiei si masei eritrocitare
corectarea tulburrilor hemodinamice
reechilibrare metabolica
profilaxia se adreseaza cu precdere recurentelor bolii de baza.
Tratament etiologic
HDS din ulcerul gasteie si duodenal:
masuri uzuale de reanimare
tratament conservator cu antiacide (cimetidina, phophalugel)
tratament chirurgical - in hemoragiile fulminante (gastrectomie 2/3 sau vagotomie tronculara)
39
tratament chirurgical
Pancreatita acuta
Pancreatitele acute sunt afeciuni edematoase sau necrotice ale pancreasui de diverse cauze,
care necesita masuri de terapie intensiva medico-chirurgicala.
Etiologie
-litiaza biliara si alcoolismul
- factori mecanici: - pancreatita postoperatorie
- traumatisme abdominale
- pancreatita dupa wirsungografie
- cauze metabolice: - hipertrigliceridemie
-hipercalcemie
-diabet zaharat, porfirie acuta
-insuficienta renala
- infectii
-parotidita
-infecii virale (coxsackie, virus citomegalic)
-infecii bacteriene, cu mycoplasme sau clamydii
-parazitoze
- boli ale tesutului conjunctiv sau vasculite:
-LES
-poliarterita nodoasa
40
-purpura Henoch-Schonlein
- cauze medicamentoase - captopril, enalapril, cimetidina, ciclosporina, furosemid, simvastatin,
prednison, metronidazol, tetraciclin
- procese patologice de vecinatate:
-ulcer duodenal
-diverticuli duodenali
-disfunctii ale sfincterului Oddi
-dupa intepaturi de scorpion
Tablou clinic
- durerea - brutala, violenta, uneori sincopala
- se localizeaz in epigastru cu iradiere in hipocondrul drept stng si in flancuri (durere in
bara)
- febra moderata (38)
- greaa si vrsturi- repetate si ameliorate numai prin aspiraia nazogastrici
- balonare abdominala
Examenul obiectiv
Evidentiaza un bolnav cu stare generala profund alterata:
anxios
cianoza extremitatilor
deshidratat
dispneic
tahicardie
Examenul local:
abdomen destins, meteorizat
zona epigastrica este sensibila la palpare cu uoara aparare musculara
semnul Grey-Turner (echimoze in flancuri) sau semnul Cullen (echimc periombilicale)
Explorri paraclinice
amilazemia depete de 2-3 ori valoarea normala
determinarea concentratiei lipazei sangvine
dozarea nivelului seric al proteinei C reactive (valori peste 120mg/L sunt caracteristice formelor
severe)
leucocitoza 12000-15000/mm3
transaminase crescute, bilirubina crescut
hiperglicemie tranzitorie
hipocalcemie
hipertrigliceridemie
punctia abdominala sau pleurala permite obinerea unui lichid serocitrin sau chiar hemoragie, in
care examenul biochimic evidentiaza concentratii crescute ale amilazelor
41
radiografia abdominala simpla este necesara pentru excluderea altor urgente abdominale
chirurgicale (ocluzia intestinala sau perforaia de organ cavitar)
Senme sugestive pentru diagnosticul de pancreatita acuta sunt:
-prezenta ansefsantinela
- distensia colonului transvers
- radiografia toracica poate releva prezenta epansamentelor pleurale
- ecografia si tomografia computerizata pancreatica evidentiaza un pancreas marit de volum, edematiat
cu structura modificata
- endoscopia poate evidenia litiaza coledociana
- laparatomia diagnostica - in caz de incertitudine a diagnosticului sau in lipsa emeliorarii strii clinice a
pacientului dupa 48 de ore de tratament
Diagnostic pozitiv
Se stabileste pe:
-examenul clinic
-determinarile enzimatice
-explorari imagistice
Diagnosticul este sustinut de creterea nivelului seric al amilazelor de cel putin 3 ori peste limita
superioara a normalului si creterea lipazei pancreatice.
Diagnostic diferential
pancreatita cronica
cancer pancreatic
ulcer duodenal perforat
ocluzie instestinala
colecistita acuta si angiocolita acuta
anevrism disecant de aorta
infarct mezenteric
infarct miocardic posteeroinferior
pneumonii de lob inferior
starile de soc sau de coma de alta etiologie
Evolutie si prognostic
Pancreatitele acute sunt boli grave, cu o rata a mortalitatii de aproximativ 10%. Este necesara
aprecierea severitatii bolii in scopul identificrii pacientilor cu risc letal sau cu risc de complicaii
majore, care necesita monitorizare si masuri terapeutice speciale. Aceasta evaluare se face internare si
dupa 48 de ore de spitalizare. Au fost stabilite mai multe criterii pentru aprecierea severitatii bolii:
criterii Ranson: la internare:
varsta >55ani
leucocitoza >16000/mm3
glicemie>200mg%
LDH seric>350UI/L
ASAT>250UI/L
la 48 de ore: scaderea Ht > 10% fata de internare
creterea ureei serice>50mg%
Pa02<60mmHg
Calcemie>8mg%
42
acuta.
Complicaii
complicaii locale - pseudochistele
-abcesul pancreatic
complicaii vasculare - pseuodoanevrisme de artera splenica sau hepatica
-tromboze de vena splenica sau mezenterica
fistule si perforaii digestive
ascita sau pleurezie
complicatii sistemice: - socul hipovolemic
- respiratorii: - atelectazie pulmonara cu hipoxemie
- pleurezie
-SDRA
cardiovasculare: - pericardita exudativa
-tromboze arteriale
-tromboza de vena porta
digestive : - ulceraii digestive
-hemoragii digestive
-microabcese hepatice
renale- insuficienta renala acuta funcionala, secundara strii de soc
neurologice - encefalopatia pancreatica caracterizata prin dezorientare temporospatiala, confuzie
sau agitatie psihomotorie
CID in 15% din cazuri
Tratament
este suprimata alimentatia orala
se instituie sonda de apiratie nazogastrica
se monitorizeaz pulsul, TA, presiunea gazelor sangvine, debitul urinar
se determina uree, creatinina, glicemie, amilazemie, ionograma serica si urinara, teste funcionale
hepatice
combaterea durerii cu peptidina (mialgin) l00mg im la 3-4 ore
combaterea socului si tulburrilor hidroelectrolitice (plasma, albumina, masa eritrocitara sau
snge integral)
sustinerea funciilor vitale: - oxigenoterapie
-ventilaie mecanica
-tonicardiace
43
obstrucia colului vezical sau uretrei posterioare prin calcul; adenom de prostata,
adenocarcinom de prostata sau cancer de col vezical;
C.
Cauzele ginecologice care duc la IRA in 2% din cazuri sunt reprezentate de avortul
toxico-septic, nefropatie postpartum prin hemoragii sau eclampsie.
44
D.
La aproximativ 40% din bolnavii IRA are o serie de cauze medicale, de exemplu:
socul hipovolemic (prin HDS sau pierderi mari de lichide in caz de pancreatita acuta,
enterocolita acuta);
intoxicaii acute cu etilenglicol (antigel), mercur, plumb, tetraclorura de carbon,
aminoglicozide.
afeciuni renale medicale care duc la IRA: glomerunonefrite acute severe, pielonefrite acute,
necroza papilara, sindromul nefritic din bolile de colagen, nefropatie interstitiala gutoasa,
nefropatie mielomatoasa din leucemii acute si limfoame maligne, insuficienta hepato-renala din
ciroza hepatica.
45
Tablou clinic
In evoluia clinica a IRA se descriu 3 faze: de debut, de stare sau oligoanurica, de reluare a
diurezei si vindecare.
A. Faza de debut se caracterizeaza printr-o simptomatologie diferentiata in funcie de agentul
etiologic. Este vorba de tabloul strii de soc al intoxicatiei acute cu diverse substante, al traumatismului,
al bolii renale medicale sau cu profil urologic sau ginecologic.
B. Faza oligoanurica, de stare dureaza in medie 2-4 zile; se caracterizeaza prin simptome comune
tuturor formelor etiologice de IRA
a) simptome renale
- oligoanuria
- retentie azotata: se face pe seama ureei care creste rapid la 3-5 mg/ mai puin pe seama
creatininei care creste la 3-5 mg .
- sedimentul urinar : prezenta celulelor epiteliale, a cilindrilor epiteliali si polinuclearelor
pledeaza pentru o pielonefrita acuta; cilindrii pigmentari -necroza tubulara acuta;
- hemoglobinuria apare in criza de hemostaza acuta, iar mioglobinuria se intalneste la
politraumatizati;
b) simptome extrarenale
- digestive: greuri, vrsturi, diaree;
- cardiovasculare: tahicardie, tulburri in faza terminala cu unde T inalte si cu largirea
complexului QRS;
- respiratorii: dispnee, polipnee;
c) tulburri hidroelectrolitice si acidobazice:
-hiperhidratarea si hiponatremia de dilutie;
-hiperpotasemia: devine simptomatica atunci cand K seric depete 6,5 mEq/l. EKG arata
tahicardie, deviaia la stanga a axei electrice, unde T ascutite;
-acidoza metabolica;
-hiperfosfatemia, hipermagneziemia si hipocalcemia;
C. Faza a III-a e faza poliurica, de reluare a diurezei urmata de vindecare in 2-3 luni. In aceasta
faza diureza creste la 2-3 l pe zi.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe oligoanurie, retentia de produi azotati, hiperkaliemia,
hiperhidratarea cu hiponatremie de dilutie, acidoza.
Diagnostic diferenial se va face cu:
- pseudouremia acuta;
- uremia extrarenala: apare dupa vrsturi sau diarei importante; hiperazotemia se corecteaza
rapid dupa administrarea de clorurura de sodiu hipertona; RA normala sau crescut;
hipocloremie - hiponatremie.
- comele convulsive: mai ales cele toxice (pesticide, HIN)
- tulburri neuropsihice care apar la un uremic, determinate de administrarea intempestiva sau
supradozata a unor medicamente si anume: mioclonii, micri coreoatetozice, crize comitiale,
stari confuzionale, delir halucinator, stri de stupoare, mergnd pana la coma. Medicatii care
pot provoca asemenea manifestari: cortizonul, colistina si penicilina, barbituricele, atropina,
haloperidol; coma cerebrala prin hemoragie sau tromboza poate aparea dupa supradozarea de
anticoagulante sau administrare de antidepresive. Rezulta ca apariia de tulburri neuropsihice
cu coma la un uremic nu comporta in mod obligatoriu un prognostic fatal. Aceste manifestari
46
Diagnostic:
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:
senzaia imperioasa de mictiune si imposibilitatea de a urina;
durere vie hipogastrica;
facies palid, transpirat;
tumora ovala, elastica sub tensiune cu localizare hipogastrica, de mrime variabila, palpabila
prin metoda bimanuala-globul vezical;
Condiii de apariie:
obstacole mecanice ureterale sau vezicale;
disinergie intre tonusul muchilor vezicii si cel al sfincterului vezical;
Obstacolele mecanice ureterale pot fi date de: stricturi, corpi strini, ruptura de uretra, prostatite
acute si cronice, tumori de prostata, calculi inclavati in uretra, prolaps genital avansat, tumori pelviene.
-
sau a unor reflexe cu punct de plecare abdominal, pelvian sau perineal (spina bifida,
pelviperitonite dupa rahianestezie);
Diagnosticul diferenial se face cu anuria (lipseste globul vezical si nu se obine o urina la
sondajul vezical).
Complicaii:
ruptura vezicii urinare-apare in distensia exagerata a vezicii prin glob vezical constituit rapid;
infecia urinara, pielonefrita ascendenta si septicemia pot constitui urmrile unei retentii
prelungite de urina;
hemoragiile vezicale ex vacuo - prin ruptura vaselor sau prin alterarea tonusului si
permeabilitatii lor;
Tratament:
evacuarea vezicii urinare se face prin sondaj (cateterism uretral) sau punctie vezicala;
Cateterismul uretral se face cu sonda metalica la femei, sonda Nelaton la barbati, sonda
Thiemann la prostatici, sonde subiri, semirigide, cu diametrul din ce in ce mai mare in cazuri de
stricturi uretrale.
48
Clinic
durerea domina tabloul clinic;
debutul este brusc, paroxistic, produs de mobilizarea calculului in caile urinare;
provocata de stres, zdruncinturi;
poate fi precedata de un prodrom abdominal sau urinar (balonare, hematurie);
iradiaza de-a lungul nervilor ilioinghinali si iliohipogastrici spre hipogastru si organele genitale;
sediul si iradierea durerii variaza in raport cu localizarea obstructiei cand:
- obstructia este in sistemul pielocaliceal- durerea are sediul in flancul respectiv si iradiere
mica
- obstructia este in segmentul superior al ureterului - durerea este in abdomenul mijlociu
cu iradiere pe cordonul spermatic spre testicul, flanc;
- obstructia in segmentul ureteral- durerea este in abdomenul mijlociu pana in hipogastru
cu iradiere in scrot;
- obstructie in regiunea intramurala a ureterului-durere in hipogastru cu iradiere pe uretra
anterioara pana la gland, respectiv clitoris.
Manifestari generale
Bolnav agitat, anxios, palid, nu-si gaseste locul, facies suferind balonat (ileus dinamic), uneori
greaa sau vrsturi, TA normala sau sczut, frecvent apare constipatia.
Cauze patogenice: creterea brusca a presiunii endocavitare datorita obstructiei prin calcul si
spasmului musculaturii netede a sistemului caliceal si/sau ureteral. La examenu local se constata
49
exacerbarea durerii la percutia regiunii lombare cu marginea cubitala a mainii. Palparea provoaca durere
in punctele ureterale:
- superior (paraombilical);
- mijlociu (prececal);
- inferior (la tuseul rectal sau vaginal);
Durata colicii este variabila de la cateva minute pana la mai multe ore, de regula 2-6 ore.
Cedeaza uneori brusc cu expulzarea calcului in vezica.
Diagnostic diferential
discopatie lombara;
spondilite;
lombosciatica;
colica biliara;
ulcer gastric si duodenal;
ocluzie intestinala;
apendicita acuta
pancreatita acuta
boala Crohn
diverticulita acuta
chistul de ovar torsionat
sarcina tubara
Examinari de urgenta:
- examen complet de urina;
- radiografie renala pe gol;
- in cazurile severe cu oligoanurie sunt necesare determinari ale ureei, ionogramei serice si
rezervei alcaline;
Alte examinari utile: leucocitoza, amilazemia, transaminazele serice, glicemia, bilirubinemia;
- ecografie reno-vezicala;
- pielografie ascendenta se face in servicii de specialitate in cazul colicilor subintrante, in formele
care evolueaza cu oligoanurie prelungita si azotemie, in care se pune problema interveniei
chirurgicale;
- cistoscopia se recomanda in formele de colici prelungite cu presupus blocaj renal unilateral;
-
Tratament
A.Sublimarea durerii:
1. Mijloace fizice:
cldur in regiunea lombara (comprese, perna electrica);
bai fierbini;
Indicaii:
colica uoara;
lipsa unor medicamente active;
alergie la medicamente;
2. Analgezice uzuale:
algocalmin im;
50
novalgin iv;
3.Analgezice puternice:
- pentazocin (fortral);
4.Analgezice morfinice:
- petidina (Mialgin);
- abtinere de la morfina (pentru ca poate determina spasm pe sfincterul vezical cu atonie vezicala;
poate deprima centrii respiratori);
5 . Spasmolitice
a)neurotrope
- Atropin iv lent; s.c
- Scobutil iv lent; im b
b)muscolotrope
- Papaverina iv; im lent
6.Spasmoanalgezice :
- Scobutil compus iv lent
- Piafen iv lent sau in PEV
7.Combaterea vrsturilor si a pierderilor hidroelectrolitice
8.Antiinflamatoare: indometacin sup;
B.Prevenirea unor noi colici
- medicatie analgetica si antispastica continuata per os sau im
C. Fortarea eliminrii calculului (dupa colica)
- Diuretice
- hiperhidratare orala sau in PEV
COMELE
In mod clasic coma este definita ca pierderea strii de contienta, insotita de abolirea mai mult
sau mai puin completa a funciilor vieii de relatie. Functiile vegetative (circulaie, respiraie,
termoreglare) pot fi pastrate sau prezint modificri de gravitate variabila.
Starea de coma poate sa apara brutal dupa un traumatism cranian, politraumatism rutier sau
accident de munca, printr-un accident vascular cerebral, la virstnici si mai rar la tineri (prin anevrism
cerebral rupt); poate sa apara destul de rapid intr-o intoxicatie acuta accidentala (oxid de carbon) sau
voluntara (barbiturice), in cursul unei boli intercurente cu evoluie mai indelungata (diabet, uremie) si
poate sa fie elementul de agravare, de complicatie a altor situatii patologice.
La primul contact cu bolnavul in stare comatoasa trebuie stabilite profunzimea comei si
gravitatea acesteia in funcie de care se ierarhizeaza interventiile terapeutice de urgenta.
Arseni si colaboratorii propun o sistematizare a comelor in cinci grade de profunzime;
Gradul I bolnavul este incontient
funciile vegetative in limite normale sau uor modificate
deglutitia , reflexele de aparare si automate sunt prezente
pupilele normale sau uor midriatice
reflex fotomotor diminuat sau abolit
la proba calorica vestibulara se constata deviere tonica conjugata a globilor oculari
spre partea irigata.
Gradul II bolnav incontient
timpul I (labial) al deglutitiei este abolit
51
bilant neurologic
bilan respirator
bilant cardiac
bilan renal
Bilanul neurologic
abolirea reflexelor corneene si nupilare
incontinenta sfincteriana
absenta reaciilor la excitatii senzitive
prezenta semnelor de decerebrare (exprimate prin pozitia de extensie-pronatie a membrelor
inferioare)
EEG
Bilantul respirator:
frecventa si amplitudinea miscarilor respiratorii
importanta cianozei
existenta unui tiraj
prezenta unui obstacol al cailor aeriene (prin caderea limbii)
radiografie pulmonara
daca este posibil gazometrie
Bilan cardio vascular-pulsul-frecventa:
tulburri de ritm
TA
ECG
52
hiperextensia capului
Natremia bolnavului
54
Apa totala normala reprezint 60% din greutatea corporala la barbati si 50% la femei
Cand starea comatoasa depete ca durata 2-3 zile este nevoie de asigurarea de aport parenteral de 5g
clorura de sodiu si 1g clorura de potasiu.
In cazurile in care ionograma arata tendita de hiperpotasemie, cantitatea de KCl/24 ore poate fi
triplata.
Aceste doze trebuie reduse in caz de insuficienta renala.
V. Aportul caloric si vitaminic
Ratia calorica ideala pentru un bolnav comatos ce cantareste 70 kg este in medie de 3000 de calorii.
Deoarece aportul caloric parenteral este exclusivitate din soluii glucozate, in practica curenta se
foloseste o ratie calorica de 2000-2400 calorii care se asigura prin administrarea de soluii glucozate
20%, 30% in asa fel incat se introduce iv 500-600 g glucoza/24 ore.
Cand cantitatea de lichid necesara pentru acoperirea nevoilor hidrice in 24 de ore este mai mare
folosim glucoza hipertona 10% si 5U insulina, pentru fiecare 50g glucoza.
La solutiile glucozate se adauga:
vitamina C 2-3 f a 500mg
vitamina B1 100mg/24h
vitamina B6 250 mg/24h
Dupa 5-6 zile de alimentatie parenteral, daca bolnavul nu si-a recapatat deglutitia si nu varsa se trece
la alimentatia pe sonda nasogastrica. De indata ce bolnavul a ieit din starea comatoasa, si in cazul in
care nu prezinta tulburari de deglutitie, se trece la alimentatia orala, intai cu alimente lichide si
semilichide si apoi cu un regim dietetic adecvat fondului patologic al bolnavului si cauzei care a indus
starea comatoasa.
VI.
Reechilibrarea respiratorie si circulatorie
Cand sunt semne de insuficienta respiratorie acuta si cind permeabilitatea cailor aeriene superioare nu
imbunatateste hematoza, bolnavul trebuie intubat ortotraheal si ventilat mecanic.
In acelasi timp se aplica oxigenoterapie.
Cand starea comatoasa evolueaza cu insuficienta circulatorie acuta periferica se administreza
inlocuitori de plasma (dextran 70 sau Marisang)- 500-1000ml la care se adauga soluii cristaloide in
doze duble.
De la caz la caz se administreza amine vasopresoare (norartrinal) cind TA sistolica ramane sub
valoarea de 80 mm Hg.
VII.
Corectarea tulburrilor electrolitice si acidobazice
Soluia cea mai indicata pentru corectarea depletiei sodice este serul fiziologic. Daca depletia
sodica este insotita de colaps, administrarea de amine vasopresoare fara lichide volemice (Dextran 70)
este contraindicata. Corectarea depetiei potasice se face prin administrarea iv de clorura de potasiu in
doza iniiala de 100 mEq/24h. Dozele ulterioare se stabilesc in funcie de datele ionogramei. Cand
bolnavul prezint oligurie sau anurie administrarea iv de clorura de potasiu este contraindicata. La
bolnavii in coma superficiala care prezint crize de tetanie, administram de urgenta gluconat de calciu
sol. 10% sau 20% in doza de 10-20 ml care se include in 500ml ser glucozat izotonic.
In comele care evolueaz cu acidoza metabolica administram iv soluii de bicarbonat de sodiu sau
THAM.
VIII.Profilaxia si tratamentul infeciilor bronhopulmonare
Profilaxia se face cu Penicilina 1600000 U/zi sau Ampicilina 2g/zi sau Eritromicina 2g/zi sau
Cotrimoxazol 2g/zi. Tratamentul infeciilor bronhopulmonare necesita asocieri de oxacilina 4g/zi
+kanamicina lg/zi (sau gentamicina 240 mg/zi)
VIII.
Profilaxia si tratamentul infeciilor urinare
55
Se realizeaza prin administrarea orala de cotrimoxazol 2tb/zi (cand bolnavul devine contient si
poate inghiti) si prin instilarea in vezica urinara prin cateter permanent a 2ml kanamicina.
Tratamentul presupune efectuarea antibiogramei si administrarea antibioticelor la care sunt sensibili
germenii.
X.Profilaxia si tratamentul escarelor
Mijloacele de prevenire a escarelor sunt:
- reducerea duratei strii comatoase;
- schimbri dese de poziie a bolnavului in pat
- masajul trofic al punctelor de contact cu planurile dure ale patului
- utilizarea de saltele sau arcuri plate, de perne si atele de cauciuc.
Diagnosticul si tratamentul in diferite stri comatoase
A. Coma diabetica
Declansata de oprirea tratamentului cu insulina:
- infecii
- lezium viscerale independente de diabet
- oprirea alimentaiei
- corticoterapie
- administrarea de diuretice in exces
- sarcina
Semne de debut:
- anorexie totala insotita de greuri si vrsturi
- senzatie de greutate epigastrica permanenta
- astenie progresiva
- prezenta mirosului acetonic al respiraiei
- piele uscata
- diureza abundenta
- globii oculari devin hipotoni
Odata instalata coma, semnele clinice din perioada prodromala se accentueaza, la
acestea adaugandu-se:
- hipotonie musculara
- exremitati reci de aspect violaceu
- hipotermie
- hipotensiune arteriala si tendinta la colaps
- accentuarea semnelor de deshidratare
Biologic:
- hiperglicemie 4-5g%
- glicozurie
- cetonemie crescut cu cetonurie
- hiperlipemie
- hiperazotemie
- scaderea rezervei alcaline
- hemoleucograma - hemoconcentratie
56
- himfopenie, eozinopenie
Diagnostic diferential
Coma hipoglicemica:
instalare brusca
este precedata de foame imperioasa
transpiratii profuze
frisoane
tulburari psihice
semne neurologice(clonus,mioclonii,convulsii localizate sau generalizate, trismus, ROT vii,
Babinchi bilateral)
Coma vasculocerebrala
debut brusc
lipsa semnelor de deshidratare
prezenta semnelor neuurologice de focar
absenta glicozuriei si cetonuriei
Coma hepatica
Come uremica
Coma prin ingestie de salicilatie
Tratament
Masurile terapeutice de urgenta constau in:
- refacerea capitalului hidroionic prin administrarea de soluii electroliti
- corectarea acidozei metabolice prin administrarea de insulina si solutii alcalinizante
corectarea insuficientei insulinice extreme si reechilibrarea metabolismului glucidic prin
administrarea de insulina
prevenirea accidentelor hipoglicemice si meninerea echilibrului hemodinamic prin
administrare de glucoza si dextran.
Pentru evitarea oricror erori terapeutice se tine seama de urmatoarele reguli;
refacerea capitalului hidric trebuie sa se realizeze in maximum 24 ore
administrarea de insulina se face numai concomitent cu administrarea de electroliti
administrarea de glucoza devine un element indispensabil in tratarea comei diabetice de
indata ce tratamentul cu insulina si soluii de electroliti este urmat de scaderea glicemiei
cind simptomatologia comei diabetice nu este tipica este recomandabil ca inainte de
inceperea tratamentului sa se administreze 20-50ml hipertonica de glucoza 33% pentru evitarea
confuziei cu coma hipoglicemica la un diabetic
Reechilibrarea hidroelectrolitica si corectarea acidozei
In general un bolnav ajuns in coma diabetica are un deficit hidric 6000-9000ml care trebuie
inlocuit in primele 24 ore. Lichidele folosite sunt:
serul fiziologic 4000-8000ml/24ore
57
serul alcalin hiperton Ficher (conine 15g NaCl, 5g Na2CO3 si apa distilata 1000ml) in
cantitate 700-2000ml//24ore. In cazurile in care trebuie evitat aportul crescut de sodiu se administreaza
soluii izotonice de THAM iv in doza de 3-4ml/ kg corp.
Reechilibrarea metabolismului glucidic si suprimarea cetogenezei
Se realizeaza prin aportul parenteral de:
- insulina
- glucoza
- electroliti
Insulina se administreza in doza iniiala de 40U din care 20U iv rapid si 20U subcutanat.Se
foloseste insulina cristalina. Se continua apoi administrarea iv de insulina in doza de 20U la fiecare
2ore sub controlul glicemiei pana dispar corpii cetonici din urina.
Doza totala/24ore-200-400U.
Dupa ce valorile glicemiei au ajuns la 2-3g se administreaza glucoza hipertona 20% corectata
cu insulina ordinara in doza de 1U pentru 2g glucoza.
Aportul de electroliti are in vedere deficitul de Na+ si K+.
Reechilibrarea hemodinamica
In cazurile in care evolueaza cu hipotensiune arteriala si colaps se administreaza:
- dextran 70% 500-1000ml
- solutii de cristaloizi
- glucoza
- insulina
Atunci cand bolnavul prezint semne de insuficienta miocardica trebuie digitalizat pentru a evita
instalarea edemului pulmonar acut.
B.Coma hipoglicemica
Se produce atunci cand consumul de glucoza depete aportul si regenerarea ei metabolica si
anume:
- cand se injecteaza doze gresit exagerate de insulina la diabetici
- insulinoame necunoscute
- eforturi fizice violente
- lipsa ingestiei de glucide
- interventie chirurgicala
- sarcina
- insuficienta hepato-renala
Semnele clinice pot aparea la o glicemie de 50mg% desi exista bolnavi asimptomatici la nivelul
de 40mg%. Hipoglicemia prelungita sau repetata poate da leziuni cerebrale ireversibile.
Clinic:
- pierderea cunostintei pana la coma
- transpiratii
- hiperexcitabilitate neuromusculara cu fasciculatii
- Babinski bilateral
- Uneori convulsii
58
Biologic:
hipoglicemie sub 50mg%
Tratament
glucoza 33% sau 50%, 2-3 fiole
sau glucagon(1 f de 1mg+1 f de solvent sc sau im)
C. Coma hepatica.
Stare comatoasa la un bolnav cunoscut hepatic datorita insuficientei funciei celulei hepatice.
Este o coma linitita, calma.
Bolnavul prezinta
- tegumente uscate, icterice
stelute vasculare
semne hemoragipare;petesii, echimoze, epistaxis
dispare pilozitatea
ginecomastie
ficat mic, atrofic sau mare, macronodular
splina marita, palpabila
circulaie colaterala
cu/fara ascita
Explicaia comei
intoxicatia celulei nervoase cu amoniac
apariia falilor neurotrasmitatori
Biochimic:
- VSH crescut
teste de disproteinemie modificate
indicele de protrombina sczut
transaminaze crescute
numrul de hematii, leucocite, trombocite sczut pancitopenie datorita hipersplenismului
imunologic
electroforeza modificata-albumine sczute,gama-globuline crescute
uree modificata
glicemia uneori crescut
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al comei hepatice prin necroza hepatica masiva:
- toxiinfectiile care se asociaza cu colestaza, in care transaminazele pot fi crescute
- cu alte come metabolice (diabetica, uremica, prin tulburri hidroelectrolitice)
Diagnosticul diferenial al comei hepatice la cirotici
- confuzia mintala a alcoolicilor
- hematomul subdural intalnit la ciroticii alcoolici care au suferit traumatisme cranio-cerebrale
- meningitele care evolueaz cu rigiditate musculara
- encefalopatiile metabolice de alta natura suferite la cirotici
- coma toxica exogena survenita la cirotici
59
Tratament
1.Tratamentul comei din necroza hepatica masiva
Obiective: identificarea si indepartarea factorilor precipitanti si agravanti ai comei
- controlul repetat al funciilor vitale, al strii ficatului, al strii psihice si neurologice
- controlul si corectarea glicemiei, amoniemiei, echilibrului acidobazic si electrolitic
- controlul si tratamentul insuficientei respiratorii, insuficientei renale, sindromului hemoragic,
edemului cerebral
Tratamentul se face in seciile de terapie intensiva a spitalelor de boli infectocontagioase.
Sedativele si analgezicele trebuie evitate data fiind capacitatea mult redusa a ficatului de a le
metaboliza.
Diureticele agraveaza coma, favorizind hiperamoniemia si alcaloza metabolica, prin eliminarea
de potasiu.
Hipokaliemia se corecteaza prin administrarea de clorura de potasiu inclusa in ser glucozat
izotonic.
Hiponatremia - se administreaza ser fiziologic sub controlul ionogramei.
Hipocalcemia - gluconat de calciu iv 20-40ml.
Acidoza metabolica - bicarbonat de sodiu,THAM.
Corectarea glicemiei- ser glucozat 10%.
Pentru reducerea amoniogenezei - stoparea aportului de proteine pe cale digestiva; clisme inalte;
neomicina 4g/zi; lactuloza 80-120ml din soluie 5%.
Pentru inactivarea amoniacului din sange si tesuturi se folosesc:
- argininasorbitol 10-20ml/kg corp/zi perfuzie iv;
- acid glutamic(glutarom)15-25g;
- pentru asigurarea hemostazei - fitomenadiona 2-3f/zi
- trasfuzie de plasma proaspata
-concentrate de trombocite
Aportul hidric si caloric:sol. glucozata 10% 2000-3000ml + ser glucozat izotonic 5%.
Administrarea de doze mari de hemisuccinat de hidrocortizon ar avea o eficacitate apreciabila
numai in formele severe de hepatita virala si in stadiul de precoma hepatica.
Exanguinotransfuzia - efecte favorabile intr-un numr mic de cazuri.
Plasmafereza (trasfuzia cu hematii proprii extrase si resuspendate in plasma strin - efecte
asemanatoare cu cele ale exanguinotransfuziei).
Hemoperfuzia (trecerea sangelui printr-o coloana de crbune activ) - eficacitate mai mare in
coma indusa de medicamente.
2. Tratamentul comei hepatice la cirotici
-
Obiectivele tratamentului
reducerea amoniogenezei intestinale si inactivarea amoniacului din sange, uneori si tesuturi;
meninerea echilibrului hidroelectrolitic si corectarea perturbarilor acestuia
prevenirea si combaterea infeciilor
evitarea unor sedative, hipnotice si analgezice R
Reducerea amoniogenezei intestinale se face prin:
reducerea ratiei de proteine sub 1 g/kg corp
administrarea de purgative uoare si efectuarea de clisme la bolnavii constipati
administrarea de lactuloza
60
neomicina 4g/zi
Orice dezechilibru hidroelectrolitic trebuie corectat rapid pentru a evita nu numai precipitarea
comei hepatice ci si instalarea insuficientei renale.
Depletia potasica si acidoza tubulara renala se corecteaza prin suplimentare parenterala sau orala
de potasiu [2-3g KCl /zi] n ce privete aportul caloric si vitaminic, acesta se asigura parenteral prin
perfuzii cu soluii de glucoza 10%, tamponate cu insulina; vitamina c, vitamine din grupul B. Din
tratamentul antibiotic al infeciilor care survin la cirotici trebuie excluse antibioticele cu un oarecare
grad de toxicitate.
Indicele Glasgow
I(E)-aseectul ochilor:
- deschide ochii spontan
4 puncte
- deschide ochii la stimuli verbali
3 puncte
- deschide ochii la stimuli algici
2 puncte
- nu rspunde
1 punct
II(M)-raspuns motor:
rspunde la comenzi
rspunde la stimuli algici
flexie anormala
extensie
nu rspunde
III(V)-raspuns verbal
- orientat
- confuz
- cuvinte inadecvate
- cuvinte nearticulate
- nu rspunde
Scorul=M+E+V
a. 3-4puncte-prognostic nefavorabil 85%
b. >11puncte=85% prognostic favorabil.
-
6 puncte
4 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct
5 puncte
4 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct
CI relative:
cei care au ingerat substante corozive (pericol de perforaie gastrica);
cei care au ingerat substante de petrol (pericol de aspiraie a toxicului in caile aerine si de
pneumonie chimica);
cei care au prezentat cel puin un episod convulsiv dat de toxic (pericol de declanare a
convulsiilor);
Inainte de a provoca vrstur, pentru ca aceasta sa fie eficace este obligatoriu sa administram
bolnavului apa potabila sau alte lichide (lapte, albus de ou btut, sucuri de fructe sau crbune
medicinal), in proporii de maximum 300 ml.
Dupa evacuarea poriei de lichide administrata, manevra se repeta de minimum 10-15 ori.
Metoda
excitarea mecanica a fundului gatului si stimularea centrului vomei prin substante emetizante;
soluie hipertona de sare de buctrie inghitita rapid (1-2 linguri la un pahar de apa calduta);
dupa expulzarea coninutului gastric, repetam manevra pana ajungem la cantitatea totala de 3-4
litri.
Spalatura gastrica: Este eficace in primele 4 ore de la ingestia toxicului si poate chiar mai trziu
daca toxicul a fost ingerat odata cu cantitati mari de alimente sau daca subiectul a primit cantitati
importante de lapte, imediat dupa ingestia toxicului. Unii autori recomanda efectuarea spalaturii gastrice
si dupa un interval mai mare de timp de 6-8 ore.
Este indicat chiar la intoxicaiile care au prezentat vrsturi si la care nu suntem siguri ca acetia
s-au soldat cu golirea completa a stomacului.
Contraindicaii:
cei care au ingerat substante corozive (pericol de hemoragii sau perforaii ale esofagului si
stomacului);
convulsiile deoarece introducerea tubului mrete frecventa cat si intensitatea acestora;
starea de somnolenta sau coma;
Tehnica:
materiale necesare: - executantul spalaturii trebuie sa poarte un sort lung de cauciuc;
- sonda gastrica de spalatura: furtun de cauciuc cu lungimea de 80 cm plnie, galeata mare pentru
deversarea lichidului de spalatura, pensa, vas de masurat, cel puin 10 litri pana la 100 litri apa calda,
tuburi sterlie, aspirator pregtit;
pacientul in poziie sezand. In acest caz de tulburare a strii dt costienta poziia este decubit
lateral stng stabil, cu capul in jos Eremedicatie cu 0.5 mg atropina iv sau s.c;
pentru anestezia faringeiui se unge sonda de spalatura cu un gel de iidocaina;
se cere pacientului sa inghita activ sonda, o data cu impingerea ei de ctre executant pana la cca
50 cm;
controlul poziiei (cu o seringa gastrica se insufla aer si se asculta simultan deasupra
epigastrului: zgomote hidroaerice);
se monteaza palnia ia eapatul proximal al sondei si se menine sub sub pacientului (golirea
stomacului);
se ridica apoi deasupra nivelul pacientului si se introduc in stomac 200-500 ml apa calduta, care
e lasata sa curg in galeata;
63
CI:
supraincarcare lichidiana;
insuficienta renala;
edem cerebral;
Tehnica:
cale de acces in vena periferica cu ac special pentru perfuzie continua, sonda urinara ; se face
bilanul orar al diurezei;
se perfuzeaza 500 ml glucoza 5% si 500 ml NaCl 0.9% alternativ timp de o ora ;
se aduga 20 m moi NaCl la 1 litru de soluie perfuzata ;
se administreaza furosemid in funcie de PVC si de diureza;
in intoxicrii cu barbiturice sau cu salicilati se adauga bicarbonat de sodiu in soluie de perfuzat
(de ex. 500 ml glucoza 5%, +45 m mol NaHCo3 + 15 m mol KHCO3 pe ora =diureza alcalina) ;
se controleaza permanent PVC, electroliti, creatinina ;
in intoxicaiile severe cu toxine dializabile si in insuficienta renala: dializa paritoneala,
hemodializa, hemoperfuzie ;
in intoxicaii cu toxice cu legare mare de proteina plasmatice daca este cazul se face
plasmafereza ;
in intoxicaii severe cu toxice care actioneaza asupra sngelui (CO,mathemoglobinizante,
exsanguinotrans- fuzie);
II.Administrarea de purgative
Se foloseste in mod curent la toti bolnavii carora li s-a practicat provoacarea de vrsturi sau
spalatura gastrica.
Sunt contraindicate in intoxicaiile acute cu substante corozive. Se folosesc: 30 g de sodiu sau
magneziu dizolvata in 250 ml apa.
III.Spalarea tegumentelor si a mucoasei conjunctivale
imbracamintea imbibata cu toxic trebuie imediat indepartata pentru intreruperea procesului de
absorbie a toxiculului prin piele;
pielea trebuie curatata bine cu apa si sapun pnn spalare timp de cel puin 15 min;
daca substanta toxica a ptruns in sacul conjuncival acesta trebuie spalat cu apa potabila in jet,
sub presiune mica timp de aproximativ 5-10 min. In cazul acizilor si bazelor, corozive, aplicarea
imediata a spalaturii conjunctivale poate salva corneea transparenta.
IV.Administrarea de antidot
Crbunele activat
64
Doza: 5-100 g administrarea sub forma de suspensie in apa.Eficacitatea cea mai mare se obine
cand tratamentul se instituie in prima ora.
Administrarea de crbune activat, prin proprietile acestuia de a absorbi acetaminofenul
reprezint una din metodele terapeutice eficace in intoxicatia cu acest medicament.
Studii experimentale au demonstrat proprietatiile antidotice ale crbunelui activat si pentru alte
substante toxice printre care salicilamida, sedativele hipnotice, antidepresivale triciclice .
Crbunele activat manifesta un efect antidotic maxim cand se foloseste in suspensie de apa
potabila, in doze de o lingura la 250 ml apa, suspensie folosita pentru spalatura gastrica.
Oxidul de magneziu
Este cel mai bun antidot pentru neutralizarea acizilor corozivi.
Se administreaza sub forma de suspensie apoasa: 40 g magneziu in 1000 ml apa potabila.
Are avantajul de a nu irita mucoasa gastrica si de a fi purgativ.
Soluia de acizi slabi.
Pentru neutralizarea bazelor se pot folosi sucurile de fructe si indeosebi citronadele preparate din
lamaie care conine acid citric.
Carbonatul de sodiu
Antidot pentru sulfatul feros cu care reactioneaza formnd carbonat feros. Se utilizeaza in soluie
de 5% in apa pentru spalatura gastrica la care au ingerat cantitati mari de sulfat feros.
Sarurile solubile de calciu
Se folosesc ca antidot in intoxicaia cu acid oxalic cu care reactioneaza formnd oxalatul de
calciu insolubil. Pentru neutralizarea acidului oxalic ingerat se administreaza per os clorura de calciu sau
gluconat de calciu solutie 10-20% reprezentand continutul a 20-30 de fiole.
Sulfatii de sodiu si magneziu
Folositi in intoxicaia cu sruri solubile de bariu
Doza: 30g dizolvate in 300 ml apa.
Clorura de sodiu
Antidot in intoxicatia cu bromuri.
Alcoolul etilic
Antidot al alcoolului metilic (blocheaza metabolismul alcoolului determinand eliminarea
acestuia din organism).
Doza: 0.75 ml/kg corp soluia 50% la fiecare 6 ore.
Laptele
Are proprietati antidotice precipitnd srurile de metale grele si unii alcaloizi.
CI in intoxicatiile cu substante liposolubile (solveni organici, petrol, compui organoclorurati,
fosfor etc.).
Dupa administrarea fiecrei doze de 250-300 ml lapte trebuie sa provocam varsatura pentru
indepartarea toxicului din stomac.
Albusul de ou
65
Proteinele din albuul de ou precipita indeosebi srurile de metale grele si unii alcaloizi formnd
compui insolubili
Doza: de la cel puin 10 oua.
Amidonul
Antidotul iodului pe care il neutralizeaza.
Solutia de amidon 80g:1000ml apa se foloseste ca lichid de spalatura gastrica.
Soluia de spun
Antidot eficace al detergenilor cationici ingerati spunul combinandu-se cu acetia si
inactivandu-i.
Se administreaza sub forma de soluie diluata (cateva grame de spun in 200 ml apa) dupa care
se provoaca vrsturi.
Administrarea parenterala si orala
Administrarea parenterala a antidoturilor se face in scopul neutralizrii sau inactivarii toxicelor
absorbite care se gsesc in umori, tesuturi si celule. O parte din antidoturile parenterale se folosesc si pe
cale orala si invers.
dimercaptopropranolul (Sulfactiv, Dicaptol, Denierol. Bal)
Antidot pentru: arsenic si compuii lui:
mercur si alte metale grele (cadmiu, aur, bismut, nichel);
Doza : 3-4 mg/corp injectat im repetat la 6 ore timp de 2 zile si la nevoie la fiecare 12 ore timp de 8
zile;
calciu - disodiu - edetatul (Edetamin, EDTA, Chelaton)
Antidot pentru plumb, fier, cupru si alte metale.
1 f= 10 ml
Se administreaza in perfuzie iv in doza de 30-50 mg/kg corp 4-5 zile. D. totala/24 h 2-3 g (2-3 fiole)
Se introduce 1 g substanta intr-un flacon de 250 ml soluie izotonica de glucoza 5% care se
perfuzeaza intr-un ritm de 30-40 picaturi/minut.
Tetracematul dicobaltic (Kelocyanor)
Antidotul acidului cianhidric si al derivailor acestuia.
1 f = 20 ml =300 mg substanta activa
Se administreaza iv rapid in doza de cate 1 f de 20 ml si pe acelai ac 50 ml ser glucozat 10-20%
.
-
Desferoxamina (Desferal)
Agentul ehelator specific al fierului care se gaseste excedentar in rganism. Nu actioneaza asupra
fierului din hemoglobina si citrocomi si nici apra oligoelementelor metalice.
In intoxicatia acuta cu sruri de fier se administreaza atat oral sau rragastric cat si parenteral in perfuzie
venoasa si intramuscular, in doza de -2 g/zi in primele 24 h si apoi cate 500 mg im de 2 ori/zi.
66
Antidotul
Doza
Crbunele activat
Magnezia usta
Soluie de acizi slabi
Bicarbonat de sodiu
Gluconat de calciu
1-4 g/24 h iv
Nalorfina
Sulfat de protamina
si Vit.Ki
(Fitomenadiona)
Vitamina C Helthion
Albastru de metilen
Vitamina B6
Lactat de calciu
69
1-3 giv
20-40 mg iv lent sau in 1 mg/kg corp
sol. 1%
500 mg iv
250 ml sol 112%
Oxid de carbon
Oxigen
- Clonus
Babinski+elementele caracteristice la inceputul comei
70
Diagnosticul pozitiv:
- anamneza
- ex. obiectiv:
-coma calma
-hipotonie musculara generalizata
-are flexie cu meninerea refluxului fotomotor
-tulburri respiratorii: respiraie superficiala, rara, cu pauze.
Tratamentul:
nu beneficiaza de antidot specific
se aplica schema de terapie generala a intoxicaiilor:
-indepartarea toxicului din tubul digestiv
-eliminarea toxicului absorbit
-tratament simptomatic
In formele uoare (daca bolnavul este contient):
provocare de vrstur
spalatura gastrica cu crbune activ sau apa simpla
In formele grave (daca bolnavul nu este contient):
- spalatura gastrica dupa o prealabila intubatie traheala
- eliminarea toxicelor absorbite prin diureza osmotica absorbita
- cantitatea totala de lichide perfuzabile 3-101 in 24 ore (in funcie de diureza)
-l/3 glucoza 20%
-1/3 manitol 10%
-1/3 bicarbonat de sodiu 14% + Furosemid 20-100 mg/24 ore
- tratamentul simptomatic: meninerea funciilor respiratorii si circulatorii
-deshidratare
-insuficienta hepatica acuta prin atrofie galbena hepatica
-I.Ren. acuta funcionala (consecina colapsului si a tulbt rarilor hidroelectrolitice)
-simptome nervoase: - convulsii
- coma
-biochimic-hipoglicemie mortalitate-50%
3. Sindromul hemolitic (sepcia helvela)
Exista o perioada latenta de 10-25 de ore de la ingestie pana apariia sindromului
gatsrointestinal.
-hemoliza intravasculara
-colaps
-oligoanurie
4. Sindromul colinergic (specia Inocybes) Bolnavul prezint:
-fenomene gastrointestinale
-transpiraii
-mioza
-sialoree
-raluri bronsice
-HTA
-bradicardie
5. Sindromul atropinic (panterian), (amanita panterina)
Bolnavul prezint:
-fenomene gastrointestinale
-manifestari atropinice specifice:
-midriaza
-tahicardie
-mucoase uscate
-agitatie psihomotorie
-convulsii
-coma
Diagnosticul pozitiv:
-anamneza este foarte importanta
-sindromul gastrointestinal se intrica cu fenomenele caracteristice flecarei specii
Tratament:
-nu exista antidot specific
-provocare de vrsturi
-spalatura gastrica
-purgativ salin
Sunt suficiente daca se aplica imediat dupa ingestia de ciuperci. Daca au aprut vrsturile
incoercibile, diaree, aceste metode terapeutice sunt ineficiente. Se recomanda (inainte de a aparea
leziunile hepatice):
-hemodializa
-plasmafereza
74
-tratamentul colapsului
-tratamentul complicaiilor
-profilactic: - antibioterapie
-corticoterapie
-administrarea orala, cand este posibila, a lichidelor emoliente:
-lapte
-ulei vegetal
-oua btute
Intoxicaia acuta cu acizi corosivi
Acizii corosivi:
-acid sulfuric (DML=4g)
-acid azotic (DML=3-5g)
-acid clorhidric (DML=20-50g)
-acid fluorhidric (DML=lg)
Simptomele sunt asemanatoare cu cele ale intoxicaiei cu baze corosive.
Leziunile constau in:
-necroze de coagulare
-ulceraii
-hemoragii
-perforaii
Bolnavii prezint:
-dureri violente in zonele de contact
-vrsturi cu resturi de tesuturi necrozate
-scaune sanghinolente
Ex. local, se evidentiaza:
-edem
-ulceraii
-hemoragii
-necroze
Acidul azotic si picric cooreaza mucoasele in cafeniu-negru. Acidul clorhidric cooreaza
mucoasele in alb.
Complicaii:
-hemoragie
-perforaii esofagiene
-colaps ireversibil
-ERA (datorita laringospasmului)
Evoluia spre deces: in primele ore este data de:
-colaps
-hemoragii
-perforaii
-dupa cateva saptamani, apar lezuni cicatriceale si stenozante
Tratament:
-neutralizarea sau diluarea toxicului prin administrarea de:
76
-cefalee
-adinamie
-somnolenta (insomnie)
-tulburri de echilibru
-convulsii
-respiraie periodica, Cheyene-Stokes
In formele grave pot aparea forme contradictorii:
-midriaza
-tahicardie
-HTA
Ex. de laborator: se determina colinesteraza in snge care este un indicator al colinessterazei din
creier si muchi. Simptomatologia clinica apare atunci cand colinesteraza a sczut sub 20% din valoarea
normala. Paranitrofenolul: (principalul metabolic) se dozeaza in urina, in care este prezent din primele
24 de ore si persista 14 zile de la incetarea expunerii. Tratament:
-etiologic cu: - atropina
-toxogonin
-pirangyt
-simptomatic: - atropina l-2-4mg i.v. apoi l-2mg i.v. din 30 in 30 de minute (sau din 5 in 5
minute, dependente de gravitatea intoxicaiei), pana la apariia midriazei.
-pirangyt si toxogonin: activeaza colinesteraza inhibata
Se administreaza 1-2 fiole i.v. (250-500mg), apoi in funcie de gravitate 1 fiola la 6 ore.
In formele grave se recomanda perfuzii cu plasma (aport de pseudocolinesteraza) 600-800ml la
24 de ore.
In intoxicaiile prin ingestie:
-spalatura gastrica cu crbune vegetal sau bicarbonat de sodiu
-20-3 Og sulfat de sodiu pe sonda
Este contraindicat:
-sulfatul de magneziu
-laptele
Tratament simptomatic:
-oxigenoterapie
-aspiraia secreiilor bronsice
-profilaxia infeciilor bronho-pulmonare prin antibiotice
- EPA:
HHC 75-100mgi.v.
-Furosemid 1 fiole i.v.
-ser glucozat 33%, lOOml
-se corecteaza rezerva alcalina
-hipopotasemie
-colapsul
Tulburrile de ritm survin tardiv intre a 3-a si a 8-a zi
-monitorizare EKG
-tratament cu xilina: 1%, Img/kgG
-soc electric
78
POLITRAUMATISMELE
Definiie: politraumatismul este definit ca o stare patologica grava, rezultata din aciunea unor
ageni vulneranti, desfasurata in timp scurt asupra mai multor zone ale organismului, care produc doua
sau mai multe leziuni traumatice majore, dintre care cel puin una poate antrena imediat sau ulterior
perturbri grave ale funciilor vitale.
Clasificare
1. politraumatisme cu alterarea funciilor vitale, care necesita intervenii energice de resuscitare a
funciilor cardio-respiratorii in primele minute; in aceasta categorie deosebim:
-politraumatizati in stare de moarte aparenta
-pilitraumatizati in stare asfixica
-politraumatizati in stare de colaps
-politraumatizati in coma - pana la infirmarea radiologica orice traumatizat in coma trebuie
considerat purttorul potential al unei fracturi de coloana cervicala
2. politraumatizati cu leziuni evidente, dar cu funcii vitale stabile- starea lor se poate agrava in
orice moment, in special daca sunt purttori ai unor leziuni care evolueaza in doi timpi.
3. politraumatizati cu funcii vitale stabile si leziuni aparent minore- pot fi temporizri si
investigri amanuntit in asa fel incat interventia chirurgicala, daca va fi necesara, va putea fi
efectuata tintit, pe bolnav bine pregtit si echilibrat biologic.
Examenul clinic
Obiectivele majore ale examenului clinic la politraumatizati sunt aprecierea rapida si exacta a
alterarii funciilor vitale si obinerea unui bilan lezional cat mai complet si exact, care sa permit o
ealonare corecta a ordinii de rezolvare a leziunilor in funcie de riscul lor vital. Examenul clinic al
politraumatizatului este un examen dificil si trebuie sa indeplineasca urmatoarele condiii:
-sa fie rapid, dar nu superficial
-sa fie complet si amanuntit
-sa nu fie agravant si traumatizant pentru accidentat prin mobilizri si deplasari inutile
-sa nu fie prelungit excesiv, intarziind aplicarea masurilor terapeutice de urgenta
-sa fie repetat la intervale scurte, urmrind evoluia accidentatului in dinamica
Trecerea in revista a metodologiei examenului clinic al politraumatizatului intentioneaza sa
sublinieze acele particularitati clinice care not sa conduc la un bilan lezional si biologic complet rapid
al accidentatului
-anamneza:
-se ia de la accidentat (daca acesta coopereaza), de la apartinatori sau martori ai accidentului si va
culege date referitoare la:
-circumstanele accidentului
-factorii de agresiune asociai traumatismului: toxice ingerate inainte de
accident, medicamente folosibile uzual de ctre bolnav, etc.
-tare organice sau stri patologice care pot agrava modificrile patologice induse de accident sau
pot fi agravate de acestea: insuficienta cardiaca, diabet zaharat, HTA.
-semne clinice subiective sau unele semne clinice obiective care pot fi utilizate de ctre bolnav
sau apartinatori si evoluia acestora: durere, tuse, dispnee, hematurie, hematemeza, tulburri de
contienta, etc
79
-evaluarea si remedierea funciilor vitale - se face la prima inspecie a traumatismului prin luarea
pulsului, ascultarea cordului, urmarirea micrilor respiratorii si cercetarea libertii cailor aeriene
superioare. Practic masurile terapeutice de prim ajutor trebuie sa rezolve urmatoarele probleme:
Insuficienta respiratorie acuta grava cu stop respirator si asfixie
-necesita asigurarea libertii cailor aeriene superioare prin:
-hiperextensia capului, protruzia mandibulei, deschiderea gurii si scoaterea limbii
-toaleta digitala si aspiraia lichidelor din cavitatea bucala si hipofaringe
-introducerea unei pipe Guedel
-intubatie orotroheala
-respiraie artificiala
-imobilizarea provizorie a unui volet toracic
-evacuarea unui pneuomotorax sufocant prin punctie pleurala de- compresiva cu un ac gros
Stopul cardiac impune:
-masaj cardiac extern
-administrarea de adrenalina intracardiac 0,5-Img
-bicarbonat de sodiu i.v.- 0,5ml/Kgcorp
-defibrilare electrica
Controlul hemoragiei: presupune asigurarea unei hemostaze provizorii si compensarea volemica
pana in momentul in care bolnavul ajunge intr-un serviciu de chirurgie, unde se poate efectua hemostaza
definitiva
Leziunile aparatului locomotor:
-compensare volemica si stabilizare hemodinamica
-fracturile inchise ale membrelor - imobilizare provizorie
-fracturile deschise cu sangerare importanta- se va aplica garoul pentru controlul hemoragiei
B. Primul ajutor la nivelul dispensarului medical: se completeaza masurile descrise anterior sau se
vor aplica altele impuse de evoluia bolnavului
C. Transportul politraumatizatilor:
-se va face de preferina cu autosanitare antisoc, dotate cu instrumentarul necesar si personal
calificat
-durata transportului sa fie cat mai mica
-pe timpul transportului se vor supraveghea funciile vitale si se va continua terapia volemica.
D. Tratamentul politraumatizatilor in serviciul de chirurgie trebuie sa fie asigurat de o echipa
complexa din care fac parte obligatoriu chirurgul generalist, anestezistul reanimator, completata
in funcie de rezultatele bilanului lezional cu specialistul neurochirurg, vascular, ortoped,
oftalmolog. Exista un set de masuri generale, obligatorii, bine codificate, care trebuie efectuate
la toti politraumatizatii, imediat ce accidentatul a ajuns in spital:
-determinarea grupului sangvin si Rh-ului
-asigurarea unei cai venoase de acces
-plasarea unei sonde de aspiraie digestiva superioara
-sonda vezicala permanenta
-profilaxia antitetanica
-corectarea hipovolemiei
-examenul neurologic
-imobilizarea fracturilor
81
Dupa ce masurile de ordin general enumerate mai sus au fost rezolvate, sau uneori concomitent
cu ele, se va trece la rezolvarea propriu- zisa a leziunilor, tinandu-se cont de urmatoarea ordine de
prioritate:
-insuficienta cardio-respiratorie acuta
-plgile cordului si vaselor mari
-hemostaza
-leziunile cranio-cerebrale
-leziunile viscerale cavitare abdominale
De principiu in traumatologia moderna sunt conturate doua atitudini terapeutice:
-operaii seriate, respectnd ordinea de prioritate a leziunilor cu caracter vital
-operaii simultane efectuate de mai multe echipe chirurgicale, concomitent cu o terapie de desocare
sustinuta.
Bibliografie
American Heart Association- Guidelines for cardiopulmonary resuscitation of the 1992 naional
conference- Jama oct, 1992, 2172-2302.
Bostford T.W., Wilson R.E.: The acute abdomen, W.B. Saunders CO: Philadelphia, 1977.
Bouchier si colab.: Textbook of gastroenterology, Bayllere Tindall, London 1984.
Brandenburg R.O, Fuster V et. al.- Cardiology, Fundamentals and Practice. Year book Medical
Publishers, Inc., Chi9cago 1987.
Braun L.G., Wolinski E - Textbook of pulmonary diseases, Little Brown and Company, Boston 1988.
Braunwald E: Heart disease, Saunders, 1988.
British Association for Immediate Care and the Royal Colleg. Of Surgeons of Edinburgh- Prehospital
emergency care course 1996.
Caloghera C, Bordos P, Birzeanu A, Halak K- Atitudinea terapeutica in ulcerele duodenale hemoragice,
Congr. Nat. Gastroenterologie, Bucureti 1986, 43.
Cardiology Clinics- anii 1991, 1992, 1993, 1994- W.B. Saunders Company, Philadelphia.
Caroli J. et. al.- Precis de maladies du foie, du pancrease et des voies billiares, Masson, Paris, 1975.
Cecil Textbook of Medicine, Ed. Wyngaarden J.B., Smith L., H Bennet J.C., W.B. Saunders Comp.,
Philadelphia, 1992.
Ciacatto E si colab.- Trattato di rianimazione, Torino, 1969.
Ciurea T., Bolile aparatului respirator- Ed. Universitari a, Craiova 1996.
Clarke C.R.A., Clarke M.L. in: Clinical Medicine ed. de P.J. Kumar et. al., Bailerre Tindall, Londra
1989.
Crafton J., Douglas A.- Respiratory diseases, Blackwell Scientifc Publications, Oxford 1981.
Deleuze R. in: Abrege de Medicine d'Urgence, ed. de G. Francois si colab., Masson, Paris, 1977.
Dimitriu C. A, Mogos G.- Intoxicaii acute, Fiziopatologie, clinica, tratament, 1970, Ed. Medicala
Bucureti.
Dumitrascu D: Bolile aparatului digestiv, voi I, II, Cluj Napoca, 1981.
Enescu Aurelia - Medicina de Urgenta curs anul III Colegiul Universitar de Medicina Editura
Universitaria, Craiova 2004
European Resuscitation Council and Resuscition Council U.K.- Guiae lives for resuscitation, 1998.
Fanci S, Harrison's Principles of Internai Medicine, 13th edition 1994.
Franco D, Smadya C: Prevent of recurrent variceal bleeding. Surgical procedures, 1985.
Gertner J.- Insuffisances renales aignes, Encycl. Med., Chir., 24 181, 1990.
Ghelase F., Neme R.: Chirurgie generala voi I, edit. Didactica si pedagogica, Bucureti
82
Gherasim L., Medicina interna voi I- Bolile aparatului respirator si aparatului locomotor, Ed. Medicala
Bucureti 1995.
Gherasim L: Medicina interna-vol. II- Bolile cardiovasculare si metabolice- Ed. Medicala Bucureti,
1998.
Gluhovschi Gh.- Ghid de nefrologie, Ed. Helicon, Timioara.
Guerin J.C.: Pneuomothorax, Rev. Prat., 4, 1993.
Halbuber M.Z. et. al.- Vademecum di diagnostica e terapia d'urgenza, Padova 1968.
Harrison's- Principles of Internai Medicine, 1994, Thirteenth Edition.
Harrison's- Principles of internai Medicine, Ed. by Wilson J.D. Braunwald E., New York, 1991.
Harrison's Principles of Internai Medicine, Ed. by Wilson JD, Braunwald E., et. al. Twelth Edition Mc.
Graw- Hill, Inc. New York, 1991.
Homeag Maria- Urgente medicale, Ed. Agora, 2001.
Ionescu Den. Domonic- Urgente cardiace, Ed. Militara Bucureti, 1989.
Ionescu Puior C-tin.: Urgenta medicala in accidentele grave, Ed. Medicala.
Jorden R.C. in: Emergency Medicine, ed. de T.C. Kravis et. al.- Maryland, 1987.
Kaplan M., N- Clinical Hypertension, Fourth Edition Williams&Wilkins, Baltimore, 1986.
Kiefhaber P, Nath G, Mortiz K: Endoscopic control of massive gastrointestinal hemorrhage by
irradiation with a high power neodynamism YAG laser, 1977.
Kravis Th. C., et. al.- Emergency Medicine, Appen Publishers Inc., Maryland, 1987.
Laragh J.H., Brenner B.N.- Hypertension, Pathophysiology, Diagnosis and Management, voi 1,11, Raven
Press- New York, 1990.
Ledingham J., G.G.: Acute renale failure in Oxford Textbook of Medicine, Oxford, 1987.
Mincu I.- Diabetul zaharat, Ed. Medicala, Bucureti, 1977.
Mogos Gh.- Intoxicaii acute, Ed. Medicala Bucureti, 1981.
Mogos Gh.- Urgente in medicina interna, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucureti, 1983.
Negoita C.I.- Clinica medicala, voi V, Edit. Didactica si Pedagogica RA, Bucureti, 1995.
Paun R.- Tratat de medicina interna, Bolile aparatului digestiv, partea I, II, Edit, Medicala Bucureti,
1986.
Paun R.: Bolile aparatului respirator, voi I, Ed. Med. Bucureti, 1993.
Pun R.: Tratat de medicina interna - Bolile cardiovasculare, voi I, 1988, vol.III, 1993, voi. IV, 1994Editura Medicala Bucureti.
Pierce B: in Delahaye J. et. al.- Cardiologie pour le practicien, SIMEP, Paris, 1989.
Popa G: Vademecum de urgente medicale, ed. a-III-a, edit. Polirom, Iasi, 1998.
Raed Arafat si Lidia Risnoveanu- Resuscitarea cardiopulmonara, Medicina Intensiva, voi. II, sub.
Redacia M. Chioreanu, E. Cardan, I. Cristea, Ed. Prisma, 1998.
Rivis Ioan A.- Urgente Medicale, Ed. Mirton, Timioara, 1997.
Roffy O., Fournier M: Asthme aign grave, Rev. Prat, 8, 1993.
Schroder SA: Current Medical Diagnosis and Treatment, Edited by Steven A, Schroder, Marcus A,
Krupp, Lawrence M, Tierney Jr, Stephen JMC, Phee, 1991.
Stroescu V.- Farmacologie Clinica, ed. II, Ed. Medicala Bucureti, 1977.
Treximos J.- Hepato-gastro-enterologie clinique, ed. IV, SIMEP, Paris, 1988.
Voicu V.- Toxicologie clinica, Ed. Albatros, 1997.
Voiculescu V si Stoica E.- Strile comatoase, Ed. Medicala Bucureti, 1967.
83
84