Sunteți pe pagina 1din 84

SCOALA POSTLICEALA SANITARA CAROL DAVILA, TG-JIU

CONDUITA N
URGENTE MEDICO CHIRURGICALE
SUPORT CURS
ANUL III
AN SCOLAR 2012-2013
-As.med Stoicoiu Voichita Gabriela-

Cuprins
Urgente cardio-vasculare
Oprirea cardio-respiratorie
Edemul pulmonar acut
Urgentele hipertensive
Insuficienta respiratorie acuta
Insuficienta respiratorie acuta de origine bronhopulmonara
Insuficienta respiratorie acuta de origine cardiaca
Insuficienta respiratorie acuta de origine neuromusculara
Pneumonii acute severe
Embolia pulmonara
Urgente abdominale
Colica biliara
Hemoragiile digestive
Pancreatita acuta
Urgente renoureterale
Insuficienta renala acuta
Retentia acuta de urina
Colica renala
Comele
Comele metabolice
Indicele Glasgow
Intoxicatii acute exogene-principii generale de tratament
Intoxicaia acuta cu barbiturice
Intoxicatia acuta cu oxid de carbon
Intoxicaia acuta cu alcool etilic
Intoxicaia acuta cu ciuperci
Intoxicaia acuta cu baze corosive
Intoxicatia acuta cu acizi corosivi
Intoxicaia acuta cu substante pesticide
Politraumatismele
Bibliografie

4
4
10
14
20
20
25
25
26
33
36
36
37
41
45
45
48
49
51
51
61
62
71
72
73
74
76
77
78
80
84

Introducere
Rezolvarea urgentelor medicale, se inscrie ca unul dintre obiectivele
majore, importante, ale activitatii de asistenta medicala.
Intarzierea diagnosticului, implicit a unei terapii adecvate, in competiia
contracronometru cu minutele, contribuie la amplificarea riscului funcional si
vital pe care il comporta urgentele medico-chirurgicale.
Cursul urmrete sa redea sistematic, problematica de urgenta, si cele mai
frecvente aspecte intalnite in practica medicala de urgenta.

URGENTE ALE APARATULUI CARDIO-VASCULAR


Oprirea cardio-respiratorie; resuscitarea cardio-respiratorie
Date generale
Oprirea cardio-respiratorie (OCR) se definete ca incetarea activitatii mecanice a cordului si
activitatii respiratorii si poate fi produsa de doua categorii mari de cauze:
1. Strile terminale ale unor boli cu evoluie ireversibila, cum ar fi:
insuficienta pulmonara cronica
ciroza hepatica
neoplaziile cu diverse localizari
strile septice
2. Accidentele acute determinate de cauze cardiace si extracardiace aparute in evoluia unor boli
controlabile pe un teren cu rezerve funcionale suficiente.
In funcie de rapiditatea si momentul interveniei terapeutice, sansele de recuperare fara sechele
neurologice diminueaza progresiv. Atat pentru funcia sisteimului nervos cat si pentru a celorlalte
organe au fost descrise perioade de timp specifice, caracterizate prin apariia progesiva a defectelor
funcionale, perioade denumite timpi de resuscitare).
Intervalul alezional - timpul scurs de la debutul accidentului de OCR pana la apariia primelor
tulburri si simptome. Acest interval definete durata metabolismului energetic aerob.
Intervalul lezional - durata de timp ce se scurge de la apariia primelor simptome a funciei
organului respectiv.
Timpul de resuscitare - durata de timp de la instalarea ischemiei sau asfixiei la apariia leziunilor,
ireversibile.
S-a descris un timp de resuscitare a intregului organism si altul al fiecrui tesut sau organ. Timpul de
resuscitare global este de 3-6minute, TR cerebral este de 8-10 minute. TR al retinei este de 120minute,
al ficatului de 20-30 minute, al rinichiului de 3ore.
Timpul de recuperare - timpul scurs de la incetarea cauzei care a indus oprirea cardio-respiratorie
si pana la recuperarea integrala a funciilor centrale ale organismului.
Diagnostic clinic si paraclinic
Oprirea cardio-respiratorie poate fi precedata de semne clinice si EKG premonitorii:
aritmii cardiace
scaderea progresiva a TA
cianoza extremitatilor
instalarea strii de soc
OCR determina simptome si semne caracteristice:
pierderea strii de contienta
oprirea respiraiei
paloare urmata de cianoza si rcire a tegumentelor
4

dispariia pulsului la arterele mari


TA nula
absenta zgomotelor cardiace
midriaza
Modificrile EKG care prevestesc OCR:
rarirea brusca a frecventei cardiace
tulburri de ritm
alungirea intervalului PR si a intervalului QT
inversri de unde T si decalari de segmente ST
Consta in instituirea imediata cu maxima urgenta a masurilor de resuscitare cardiorespiratorie(RCR).
Condiiile patologige care impun masuri de resuscitare cardio- respiratorii:
I. Boli si sindroame cardiovasculare:
Stopul cardiac, indiferent de cauze
Deteriorarea grava si simultana a circulaiei si respiraiei
Fibrilatia ventriculara
Accidente acute determinate de cauze cardiace
Strile de soc
II. Boli i sindroame respiratorii:
Stopul respirator, indiferent de cauze
Insuficienta respiratorie acuta, indiferent de cauze
Embolie pulmonara masiva
Pneumonii bacteriene acute hipertoxice
Atelectazia pulmonara masiva
III. Boli neurologice:
Meningite acute
Encefalite acute
Hematom subdural spontan
Accidente vasculare cerebrale hemoragice
Accidente ischemice
RCR se executa intr-o secvena precisa, fiind grupate in 3 faze si ordonate dupa literele
alfabetului, corespunztoare cuvintelor din limba engleza ce definete aciunile alese de "American
Heart Association":
A. (Air way=cale respiratorie): asigurarea permeabilitatii cailor aeriene
B. (Breathe-respiratie): asigurarea ventilaiei plamanilor
C. (Circulation-circulatie): asigurarea circulaiei sngelui prin metode de compresie toracica
D. D.(Drugs=medicatie): aplicarea medicatiei de pornire a cordului, de susinere a
contractilitatii miocardice, de combatere a acidozei metabolice, a tulburrilor de ritm si
de conducere
E. (Electrocardiography=EKG): efectuarea EKG pentru precizarea formei de oprire cardiaca
F. (Fibrilation treatment=terapia fibrilatiei ventriculare): aplicarea defibrilarii sau stimulrii
electrice dupa caz
5

G. (Gauging=evaluarea, masurarea): aprecierea strii bolnavului, precizarea cauzei


declanatoare a OCR, stabilirea oportunitatii continurii RCR.
H. (Human mentation-activitate nervoasa superioara umana): resuscitarea sistemului nervos
central.
I. (Intensive care=terapie intensiva): masuri de terapie intensiva pentru consolidarea
efectului pozitiv al resuscitrii bolnavului.
Masurile terapeutice enumerate de la A la I sunt grupate in 3 faze:
I. cuprinde masuri elementare de RCR si anume: A,B,C.
II. cuprinde masurile avansate de RCR si anume: D,E,F.
III. masuri de suport vital instituite in perioada postresuscitara G,H,I.
A. Asigurarea libertatii cailor aeriene
Masurile terapeutice urgente pentru asigurarea libertatii cailor aeriene sunt:
Aezarea bolnavului in decubit dorsal
Extensia capului
Curatirea digitala a cavitatii buco-faringiene
Deschiderea gurii si ridicarea mandibulei
Aspiraia orofaringiana sau nasofaringiana a secreiilor lichidelor sau coninutului gastric refulat
Introducerea unor dispozitive orotraheal sau nazotraheal (piesa bucodentara, pipa Gueddel, piesa
Safar)
7.
Introducerea unor dispozitive care asigura o buna etan sare si evita concomitent regurgitarea
gastrica(obturatorul esofagian cu cale respiratorie sau tubul gastro-esofagian cu cale aerifera)
8. Intubatie orotraheala sau nazotraheala
Este de reinut ca intubatia orotraheala sau nazotraheala este cea mai buna metoda de asigurare a
libertii cailor aeriene si a insuflatiei pulmonare. In plus manevra permite aspiraia.
In ceea ce priveste traheotomia opinia generala este impotriva efecturii acesteia in urgenta.
Intubatia traheala nu este indispensabila, resuscitarea putandu-se executa si la bolnavii neintubati. In
anumite situatii bronhoscopia se impune ca metoda speciala pentru efectuarea dezobstructiei. In
revarsatele lichidiene foarte mari, decomprimarea plamanilor prin drenaj pleural constituie o masura
terapeutica indispensabila.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

B. Respiraia artificiala
Se efectueaza prin insuflarea unui volum de aer, sau aer imbogatit cu oxigen in plamanii
bolnavului.
Ventilaia bolnavului de ctre resuscitator se executa prin metoda gura la gura" sau "gura la
nas". Pentru respiraia "gura la gura" se apuca cu mana stanga mandibula bolnavului, mentinandu-se
gura deschisa cu ajutorul policelui. Gura resuscitatorului se aplica pe gura bolnavului, iar obrazul
drept al resuscitatorului obstrueaza narinele bolnavului, realizand etansarea caii de insuflatie.
Pentru respiraia "gura la nas" mandibula bolnavului este mentinuta cu palma minii
resuscitatorului, gura acestuia aplicandu- se pe nasul bolnavului, iar obrazul acoperind gura
bolnavului.
Respiraia artificiala se completeaza cu masajul cardiac extern, resuscitarea
cardiorespiratorie putnd fi efectuata de una sau doua persoane.
6

Dintre dispozitivele speciale, simple si uor de manipulat pentru ventilaia bolnavului, cel
mai des folosit in practica este balonul Ruben. In condiii de dotare corespunztoare, ventilatia se
executa cu diferite aparate de ventilaie artificiala.
C. Resuscitarea circulatorie
Oprirea activitatii de pompa a inimii produce implicit oprirea circulaiei sangelui in sistemul
vascular. Reluarea circulaiei se poate face prin pomparea manuala a cordului cu ajutorul
manevrelor de masaj cardiac extern.
Manevrele necesare masajului cardiac extern:
1. Aezarea bolnavului in decubit dorsal cu toracele pe un plan dur.
2. Aplicarea podului unei palme a resuscitatorului la baza sternului, cealalta mana fiind aplicata
peste prima.
3. Efectuarea de compresiuni toracice prin aplicarea greutatii corporale cu producerea unei
depresiuni sternale de 3-5em.
4. Efectuarea a 3 insuflaii pulmonare, urmata de 15 compresiuni toracice cu un ritm de 80
compresiuni pe minut, cand exista un singur resuscitator.
5. Efectuarea unei insuflaii pulmonare, urmata de 5 compresiuni toracice cu un ritm de 60
compresiuni/minut cand exista 2 resuscitatori.
Refacerea-rapida a activitatii cardiace se poate obine numai in primele l0 secunde, dupa oprirea
cordului. Una din recomandrile clasice pentru pornirea cordului este lovitura de pumn aplicata
presternal. Manevra se bazeaza pe faptul ca exerciiile mecanice ale cordului produc stimuli ce propaga
si pot fi urmai de contractii eficiente in unele cazuri de asistolie sau bradicardie intensa.
Accidentele si incidentele masajului cardiac extern:
1. Fracturi costale
2. Disfunctii ale articulaiilor condrocostale
3. Pneumotorax
4. Hemotorax
5. Rupturi traheale
6. Aspiraia coninutului gastric
7. Ruptura de ficat
8. Embolii pulmonare
9. Echimoze si rupturi ale inimii
D. Medicatia
Medicamentele necesare in timpul RCR sunt:
- adrenalina
- atropina
- bicarbonatul de sodiu
Medicamentele folosite dupa RCR sunt:
- caecolaminele
- srurile de calciu
- antiaritmicile
- soluiile volemice
Adrenalina
7

Este primul medicament ce trebuie administrat in oprirea cardiorespiratorie chiar inaintea


stabilirii diagnosticului electrocardiografic. Efectele acesteia sunt datorate aciunii alfa stimulante
periferice. Efectele stimulatoare cardiace ale adrenalinei pot deveni eseniale in momentul restabilirii
circulaiei prin creterea contractilitatii miocardice si a debitului cardiac, provocate de acest
medicament. Se poate administra:
1. intracardiac
2. intravenos pe cateter plasat in sistemul cav superior
3. pe sonda de intubatie traheala
Calea prefereniala de administrare este cea IV in doza de 0,5mg repetat la fiecare 5 minute. O
alternativa o constituie administrarea unei doze duble dizolvata in lOml ser fiziologic pe sonda de
intubatie traheala. Administrarea intracardiaca comporta unele riscuri (leziuni miocardice sau
coronariene) de aceea trebuie evitata.
Atropin
Este recomandata cu prioritate in oprirea cardiaca prin asistolie, deoarece majoritatea cazurilor
de OCR care sunt resuscitabile au drept cauza o stimulare parasimpatica excesiva, se administreaza in
boius 0,4-1 mg (pana la 2mg) IV sau pe sonda traheala.
Bicarbonatul de sodiu
In OCR, acidoza metabolica datorata acumularii acidului lactic in condiiile de hipoxie celulara
produce scaderea contractilitatii miocardului si a pragului de fibrilatie ventriculara. In practica se
foloseste soluia 8,4%, l ml=l mEq. Doza=0,5ml/kg corp IV la fiecare lOminute.
Este de retinut ca bicarbonatul de sodiu singur nu are efecte asupra restabilirii activitatii
cardiace, dar administrarea lui este indispensabila in timpul RCR; deoarece combate acidoza si
faciliteaza aciunea adrenalinei care este inactiva in condiii de acidoza severa.
Catecolaminele si srurile de calciu
Daca dupa RCR persista depresiunea miocardului, se recomanda administrarea continua de: dopamina (2,5-10g/kgc/minut)
- dobutamina sau noradrenalina (2-4g/minut).
In acelai scop se pot administra ioni de calciu sub forma de clorura ce calciu sau gluconat de
calciu (200-400mg).
Antiaritmicele
Se administreaza de rutina dupa un episod de fibrilatie ventriculara.
Se folosesc:
- xilina
- amiodarona
- tosylatul de bretilium
- lidocaina 1% (50-100mg IV, in bolus)
doza totala 300mg in perfuzie IV 2-4 mg/minut.
- propranololul lmg IV/ 70kg corp- doza totala 4mg.
In caz de bradicardie atropina (0,4-l mg IV) sau izoproterenol in bolus 20-30 mg urmat de
perfuzie IV ( 2-20mg/minut din soluia l mg/250ml.)
Soluii volemice macromoleculare
In scopul meninerii unui volum sangvin circulant efectiv suficient se administreaza in perfuzie
IV: - dextran 70
- gelatina
- hidroxietilamidon.
8

E. Electrocardiograma
Dupa incetarea manevrelor de RCR se efectueaza un traseu EKG cat ce repede posibil in scopul
diagnosticului exact al mecanismului opririi circulatiei.
Aparatura moderna de monitorizare si defibrilare permite cuplarea bolnavului la monitor atat
prin cablul cu electrozi clasici cat si prin intermediul electrozilor de defibrilare, ceea ce evita pierderea
de timp.
F. Tratamentul fibrilatiei ventriculare
O data instalata fibrilatia ventriculara poate fi ireversibila spontan, singura posibilitate de
refacere a ritmului cardiac normal fiind reprezentata de defibrilarea electrica prin socul electric extern.
Daca primul soc nu este urmat de reluarea ritmului sinusal, energia electrica folosita pentru
defibrilator este crescut treptat pana la 300-400Ws.
Complicaiile cardioversiei electrice sunt rare si de obicei minore, constnd in aritmii diverse si
pasagere, indeosebi extrasistole atriale si bradicardii sinusale.
La bolnavii vrstnici sau tarati se poate instala rareori asistolia electrica sau disociaia electromecanica ambele fiind rezistente la tratamentul medicamentos si avand o letalitate ridicata. In aprox.
4% se produc scderi ale TA. Colapsul vascular periferic este foarte rar si rspunde bine la tratamentul
convenional. In perioada de dupa conversie, bolnavii trebuie supravegheai clinic si EKG, urmrind pe
monitor ritmul cardiac, determinnd presiunea arteriala si testnd starea de contienta. Bolnavii raman
intr-o stare de somnolenta 30 minute, revenirea completa survenind in peste 90% din cazuri.
G. Evaluarea clinica si paraclinica a bolnavului
Dupa 10-15 minute de la reluarea activitatii inimii se trece la evaluarea strii clinice prin
examinarea plamanilor, a SNC si a viscerelor abdominale.
Concomitent se iau masuri de supraveghere a diurezei prin sondaj vezical, se efectueaza o
radiografie toracica, se asigura o monitorizare EKG si se recolteaza snge pentru principalele probe de
laborator necesare cazului in spea.
H. Susinerea activitatii nervoase superioare
In toate situatiile in care se apreciaza oportunitatea resuscitrii cerebrale si susinerea activitatii
nervoase superioare se iau urmatoarele masuri:
1. Urmrirea presiunii arteriale medii
2. Normalizarea volumului sangvin circulant efectiv
3. Administrarea de barbiturice in scopul reducerii sau prevenirii convulsiilor si pentru protectia
neuronala.
4. Administrarea de medicamente miorelaxante in scopul "imobilizrii" bolnavului care trebuie
ventilat sau are convulsii.
5. Administrarea de corticoizi in scopul combaterii edemului cerebral si stabilizrii membranelor
lizozomale.
6. Terapia osmotica a edemului cerebral cu manitol in doza de 0,5-1 g/kg si/sau furosemid in doza
de 80-160 mg/24h.
7. Oxigenoterapie cu meninerea PaO2 peste 100 Torr.
8. Controlul EAB
9. Meninerea Ht intre 20-35 %.
9

10. Administrarea de Piracetam 6-l0g/zi IV, vitamine din grupul B,C.


11. Normalizarea homeostaziei umorale si sangvine. Monitorizarea EKG si analiza LCR.
Edemul pulmonar acut
Definiie:este un sindrom caracterizat printr-un exces de ap, sruri i proteine n spaiul
extravascular al parenchimului pulmonar,exces provocat de creterea presiunii hidrostatice din
capilarele pulmonare, de creterea permeabilitii membranei alveolo-capilare.
Forma cea mai frecvent a edemului pulmonar acut ntlnit n practica clinic este edemul
pulmonar acut cardiogen, provocat de cauze cardiace (De Mots i colab.,1978).
Forme etiologice:
A.EPA hemodinamic -este clasicul edem ai cardiacilor. Se produce prin creterea presiunii
capilare pulmonare (PCP) peste 30 mmHg, fr lezarea anatomic a peretelui alveolelor capilare.
EPA hemodinamic se ntlnete n:
- cardiopatii hipertensive;
- cardiopatii valvulare (stenoz mitral, insuficien i stenoz aortic, insuficien
mitral);
- cardiopatii ischemice (infarct miocardic).
B. EPA lezional (este consecutiv lezrii pe cale aerian sau sanguin a structurilor
anatomice ale filtrului alveolar i capilar.
Condiii etiologice:
- edemele toxice: gaze sufocante, ingestia de benzin, intoxicaia cu monoxid de carbon, heroina,
intoxicaia cu organofosforice;
- bronhoalveolila de. deglutiie;
- embolia grsoas posttraumatic (dup fractura oaselor lungi);
- edemele pulmonare acute infecioase (de obicei n infecii cu bacili gram negativi;
- edemul pulmonar al necailor, de altitudine i cel din embolia pulmonar;
C. EPA. prin mecanism mixt - cele dou mecanisme, hemodinamic i lezional, pot fi
adesea intricate.
Printre edemele pulmonare acute cu mecanism mixt se numr:
-EPA iatrogen de suprancrcare;
-EPA uremic;
- Plmnul de oc (noiune controversat) - se datoreaz lezrii membranei alveolo- capilare prin
diferite substane eliberate n cursul ocului, la care se adaug aciunea nociv a diverselor tratamente
asupra aceleiai membrane;
- Edemul de cauz neurologic.
EPA cardiogen
Diagnosticul pozitiv n EPA cardiogen
-este mai frecvent dup vrsta de 40 ani;
-se instaleaz de cele mai multe ori n cursul nopii;
-bolnavul prezint:
dispnee intens, sever, ortopnee
tuse seac apoi cu expectoraie spumoas, rozat;
10

anxietate extrem;
respiraia este polipneic i zgomotoas;
paloare i transpiraie obiectiv bolnavul prezint:
raluri subcrepitante care urc progresiv de la baze spre vrfuri;
jugulare turgescente;
zgomot de galop;
TA poate fi crescut, normal sau sczut;
cianoz
EKG - poate fi util n cazurile neclare, artnd de exemplu un infarct miocardic acut sau semne
de insuficien ventricular stng.
Examenul radiologie evideniaz:
opaciti floconoase dense, situate perihilar, de obicei bilaterale, simetrice "n aripi de fluture";
edemul interstiial - apariia liniilor Kerley de tip A,B i C;
cardiomegalie - un cord de dimensiuni normale infirm diagnosticul de EPA cardiogen.
Diagnosticul pozitiv, se bazeaz pe:
prezenta tahipneei cu ortopnee, expectoraie rozat, spumoas;
coexistena unei cardiopatii hipertensive, valvulare sau ischemice capabile s
duc la hipertensiune brutal n circulaia pulmonar;
radiologie - aspect floconos "n fluture", caracteristic i prezena cardiomegaliei.
Diagnostic diferenial:
a) criza de astm bronic i starea de ru asmatic
E PA
Criza de astm bronic
- dispnee predominant inspiratorie
- expirul este totdeauna prelungit
-wheesingul este prezent att n
- wheesingul este mai intens n expir
inspir ct i n expir
- la percuie - submatitate
- la percuie - hipersonoritate
-auscultaia - raluri subcrepitante
- la auscultaie - raluri sibilante i ronflante
b) bronhopneumopatie cronic obstructiv puseu acut (pe examenul clinic, EKG i radiologie);
Tratament:
1). Tratament simptomatic:
-oxigen,pe sond nasofaringian: 6-8l/minut umidificat prin barbotaj n 2/3 ap i 1/3 alcool
-aspiraebronic,la nevoe;
- aerosoli antispum;
-intubaie cu aspiraie i respiraie artificial;
-respiraie asistat - cand exist dou din semnele urmtoare:
-tulburri de contiin;
-rcirea extremitilor, paloare, transpiraii;
-scderea TA sub 80 mHg
-existena unor anomalii grave ale gazelor sanguine: Sa02 sub 50%,PaC02
peste 50 mmHg, ph sub 7,30, RA sub 18-20 mEql.
2). Tratament etiologic:
11

In EPA hemodinamic, tratamentul se va face n funcie de valorile TA.


a) EPA cu TA normal sau crescut;
-poziie ezand (scade ntoarcerea venoas);
-oxigen, pe masc sau sond;
-nitroglicerin: 2 pufuri sublingual apoi n perfuzie iv 1 fiol de 50 mg dizolvat n 50 ml sol NaCl
0,9%. Este contraindicat la bolnavii cu TA egal sau sub l00mmHg.
-furosemid, iv 40 mg-80 mg;
- vasodilatatoare - reduc presiunea arterial sistemic pulmonar: nitroprusiat, iniial 20 g/min,
apoi se crete cu 5 g/min, la fiecare 5 min.
- tonice cardiace: - lanatozid C, 1 fiol de 0,4 mg iv;
In absena EKG sunt indicate cand tahicardia este regulat i sub 150/min, precum i dac
bolnavul este cunoscut cu o fibrilatie atrial.
Dac s-a fcut nregistrarea EKG, tonicele cardiace se vor administra n toate cazurile,
exceptandu-le pe cele cu tahicardie ventricular sau cu extrasistole ventriculare frecvente;
b)EPA cu TA sczut, se urmrete:
- ameliorarea debitului cardiac: lanatozid C iv, izoproterenol 2 -8 fiole de 0,2 mg n ser glucozat
5%; dopamin 2,6 - 11,6 g/kg/min; fentolamin (regitin).
- ameliorarea circulaiei - oxigen;
- furosemid;
- corticoizi in doze mari;
- umplerea vascular cu Dextran cu greutate molecular mic (Rheomacrodex) 250 ml;
- dopamin sau/i dobutamin.

Particulariti de tratament n diferite forme etiologce de EPA hemodinamic.


1. In EPA din hipertensiunea arterial cronic sau din cursul unei hipertensiuni arteriale paroxistice
(feocromocitom);
- sangerare
- antihipertensive: raunervil 1 fiol de 2,5 mg iv lent;
- fentolamin (regitin) - de elecie n EPA din feocromocitom dar este util i n EPA
rezistent la tratamentele clasice.
2. In EPA din tulburrile de ritm, va fi redus mai ntai tulburarea de
ritm.
- n tahicardiile ventriculare - oc electric;
- n tahicardiile supraventriculare i n fibrilaia atrial: cardioversie, digitalice
injectabil.
3. In EPA din bloc atrioventricular total - izoproterenol, pacemeker.
4. In EPA din infarctul miocardic:
- oxigen
- combaterea durerii diuretice
5. In EPA din cardiopatiile valvulare - sngerare, O2, diuretic, tonic cardiac.
EPA Lezional
12

Clinic:
Por exista 2 tablouri clinice foarte diferite:
1. Sindrom de hipoxemie progresiv marcat prin:
polipnee; cianoz;
agitaie psihomotorie;
gazometria indic hipoxemie incomplet corectabil prin O2 pur
2. Instalare exploziv: expectoratie spumoas, foarte abundent, bogat n proteine i
fibrinogen;
hipoxemia este extrem (PaO2 sub 30 mm Hg);
radiologie - plmani opaci
Diagnostic pozitiv:
existena de circumstane etiologice capabile s duc la edem pulmonar lezional;
absena de antecedente cardiace, a cardiomegaliei i a altor semne clinice, radiologice i
electrocardiografice care s arate o disfuncie a inimii;
bogie n proteine i fibrinogen a lichidului edematos;
presiunea capilar pulmonar normal.
Tratament:
1.EPA de origine infectioasa:
sangerare 500ml
corticoterapie iv lent (hemisuscinat de hidrocortizon 100 mg);
tonicardiace: lanatozid C;
oxigenoterapie; ,
antibioterapie masiv;
aspiraie bronic cu sond intratraheal;
2.Tratamentul EPA uremie - singurul tratament eficient - epuraie extrarenal.
3.Tratamentul EPA din intoxicaii:
corticoizi;
antibiotice;
ventilaie asistat asociat cu corectarea tulburrilor de ritm i conducere i administrarea
eventual a antidotului;
4.Tratament EPA de origine alergic:
oxigen;
corticoizi n doze mari;
analeptice cardio-vasculare; calciu iv
5.Tratament EPA neurologic (din traumatisme craniene, intoxicaii, hipertensiune intracranian).
depleie (sngerare i diuretice).
6.Tratament EPA din nec
oxigenare masiv;
corticoterapie n doze mari; antibioterapie;
combaterea acidozei cu ser bicarbonat sau THAM;
intubaie cu aspiraie i asisten ventilatorie.
13

Urgene hipertensive
Definiie: urgena hipertensiv este un sindrom clinic caracterizat prin creterea persistent
a TA diastolice peste 130 mm Hg i eventual a TA sistolice peste 220 mm Hg i care se nsoete
frecvent, dar nu obligatoriu de deteriorarea acut a funciilor unuia sau mai multor organe int.
Urgenele hipertensive care ndeplinesc aceste condiii sunt:
encefalopatia hipertensiv;
HTA sever asociat cu accident cerebrovascular acut sau EPA sau IMA;
Anevrismul disecant al aortei;

Eclampsia.
Encefalopatia hipertensiv
Definiia: reprezint un sindrom clinic caracterizat prin manifestri neurologice, uneori
dramatice;
Clinic: bolnavul prezint:
cefalee
confuzie
somnolen
tulburri de vedere
convulsii generalizate
uneori stare comatoas
vrsturi de tip central prin hipertensiune intracranian.
Examenul obiectiv arat valori mari ale TA cu minima peste 130 mmHg, alterarea strii de
contient; modificri ale FO (hemoragii, exudate, edem papilar).
Netratat, encefalopatia hipertensiv poate evolua spre com i moarte, fiind o mare urgen
hipertensiv.
Accidentele cerebrovasculare:
Riscul de AVC este direct corelat cu creterea TA, n special a TA sistolice.
Clinic:
- semne de deficit motor;
- uneori semne meningeale
- alterri ale strii de contien;
- valori crescute ale TA
Tratamentul HTA acute i severe trebuie s se fac cu pruden, urmarindu-se reducerea progresiv a
TA i evitandu-se administrarea de inhibitori adrenergici centrali i vasodilatatoare directe.
Diseca acut de aort
Disecia de aort reprezint ruptura acut a intimei aortice, frecvent la nivelul unei plci de
aterom.
- disecia de aort la un hipertensiv reprezint una dintre cele mai severe urgene;
14

far o intervenie terapeutic prompt, bolnavii pot deceda la interval de ore sau zile prin
tamponad cardiac, oc cardiogen, infarct miocardic;
n disecia de aort se evit medicaia vasodilatatoare, singurul permis fiind nitroprusiatul de
sodiu n combinaie cu propranololul
Insuficiena ventricular sting

IVS acut n HTA poate aprea prin afectarea predominant a funciei diastolice n condiiile
creterii tensionale chiar dac funcia sistolic este conservat.
Manifestrile clinice ale EPA hipertensiv sunt cele clasice dar specifice sunt:
persistena valorilor tensionale ridicate;
eventuale semne clinice de afectare a organelor int;
istoric de hipertensiv vechi
HTA cu evoluie accelerat i malign
Conform criteriilor de diagnostic OMS, HTA cu evoluie accelerat se definete prin:
* TA diastolic peste 130 m Hg
- exudate, hemoragii la examenul FO
- insuficien renal progresiv;
- eventual insuficien cardiac sting sau global;
- relativ rezisten la tratamentul antihipertensiv;
- evoluia rapid a leziunilor histologice n organele int.
HTA malign: dac la manifestrile de mai sus se adaug:
edem papilar;
anemie hemolitic;
microangiopatie;
leziuni de necroz fibrinoid la nivelul microcirculaiei renale, cerebrale, miocardice.
HTA cu evoluie accelerat i malign poate s complice diferite tipuri etiologice de HTA:
HTA eseniala incorect tratat
HTA renovascular;
HTA renoparenchimatoas, feocromocitom
HTA din sclerodermie i unele vasculite sistemice (periarterita nodoas).
Criza de feocromocitom
Criza de feocromocitom poate fi provocat de diferite circumstane:
- stresul;
- anestezia i angiografia:
- administrarea de diferite substane farmocologice (histamina, nicotin,
betablocante, antidepresive triciclice).
Clinic:
-cefalee
-transpiraii
-anxietate
-aritmii severe
-hemoragie cerebral
-angin pectoral sever.
15

Tratamentul trebuie efectuat prompt pentru a elimina riscul complicaiilor cerebrale sau cardiace.
Preeclampsia i eclampsia
- Reprezint mari urgene la femeia gravid;
- Reducerea TA in eclampsie se face de elecie cu hidralazin sau la nevoie metildopa i
ketanserin (labetalol).
- Diureticul se evit sau se folosete cu pruden datorit riscului de hipovolemie i ischemie
uteroplacentar;
- Se vor evita, de asemenea, nitroprusiatul de sodiu (induce intoxicaia cu cianid la fat); diozoxidul
(poate determina hiperglicemie la copil); trimetofanul (trece bariera uteroplacentar).
- Convulsiile dac sunt prezente se trateaz cu sulfat de magneziu 1 g iv (doza maxim 6-8 g/24
ore) sau diazepam 10 mg iv (doza maxim 60 mg n 24 ore). Saltul tensional sever simptomatic.
Se caracterizeaz prin creterea persistent a valorilor tensionale nereversibile spontan, care nu
se acompaniaz de la nceput de deteriorarea funciilor organelor int.
Clinic:
cefalee intens
anxietate
algii toracice
palpitaii
epistaxis
El nu reprezint o urgen hipertensiv real dect dac evolueaz la bolnavi cu afectare
cardiovascular anterioar sau dac sunt prezente condiii neurologice, umorale de stimulare a factorilor
presori.
Tratamentul urgenelor hipertensive:
Orice bolnav cu urgen hipertensiv trebuie internat, repausul la pat fiind obligatoriu.
Inainte de insitutuirea tratamentului antihipertensiv se impune evaluarea corect a bolnavului.
Evaluarea iniial a bolnavului cu urgen hipertensiv.
Istoric: .
- tipul etiologic al HTA, vechimea ei i ultimul tratament antihipertensiv;
- ingestia de ageni presori: ex.simpaticomimetice;
- simptome evocatoare de afectare cerebral, cardiac sau vizual.
Examen clinic: (n afara msurrii TA)
- examenul fundului de ochi
- examen neurologic;
- status cardiopulmonar;
- aprecierea volumului lichidian al organismului.
Examene de laborator:
- hemogram;
- uree, creatinin, glicemie, electroliti;
- electrocardiogram;
- examen radiologic cardiopulmonar
Tratarea unei urgene hipertensive trebuie s respecte cateva principii:
a) reducerea Ta se va face, progresiv, i nu brusc pan la valori ale TA diastolice n jur de 100
110 mmHg.
16

b) bolnavii cu salt tensional sever dar far manifestri neurologice sau cardiace,vor fi tratai
iniial, cu medicamente antihipertensive orale (ex.nifedipin per lingual 10 sau 20 mg sau
captopril oral).
c) Se va evita asocierea parenteral a unui vasodilatator cu un betablocant, deoarece
asocierea poate reduce mult DC i expune la hipotensiune; excepie face disecia acut de
aort unde aceast asociere este de elecie.
d) In caz de hipertensiune intracranian se contraindic folosirea vasodilatatoarelor directe
datorit vasodilataiei cerebrale pe care o induc.

Medicamente antihipertensive folosite n urgene hipertensive:


Medicament

Cale de
adm.

Doza (mg)

Furosemid

Iv;im

60-180
mg

Clonidin

Iv;im

0,15-0,3
mg

15-30

Sedare.
hipotensiune

Alfa metil
dopa(aldomet)
Rezerpina
(Raunevil)
Urapidil

Iv

250-500
mg
2,5 -5 mg

15-30

Hipotensiune,
sedare
Sedare

Iv

2,5-50 mg
apoi 200
mg/or

10-20

Fentolamin
(Regitin)

Iv

1-5 mg

1-2

Trimetofan
(Arfonad)

Iv

0,5-1
mg/min.

Propranolol

Iv

1-5 mg
apoi 3
mg/or

Im

Debutul
ac. (min)

Efece sec
imediate

Indicaii specifice

Surditate Hipovole mie ivs,


EPA
tranzitorie

30-45

hipovolemie

Encefalopatie
hipertensiv i
celelalte urgene
cerebro-vasculare

Urgene cerebrovasculare,eclampsia
Salt
tensional
postoperator EPA

Tahicardie Feocromocitom
Eritem facial

Parez
intestinal i
vezical

1-2

Contraindicaii specifice

Disecie de
Ao.urgene
cerebrovasculare

Eclampsie
Salt tensional
postoperator

Efecte sec.ale Disecie de


CI betablocantelor
betablocan- aort n asociere
urgene
cu
telor
cerebrovasculare
vasodilatat

17

Labetalol

iv

Nitroprusiat
de sodiu

Iv

Nitroglicerina

Iv

20-100
mg/min

2-5

Diazoxid

Iv

50-100
mg
lobus

1-5

Hidralazin

5-10
20 mg
Anevrism
Bradicardie
Insuficien cardiac
lobus la
disecant
hipotensiune
Bloc AV
l0min.
AVC,EPA
apoi 2
Eclampsie
mg/min
1-10 Instantaneu Hipotensiune EPA, disecie de
AVC
g/kg/min
grea
Ao;encefa
Vrsturi,tulb
-lopatie
urri psihice hipertensiv

Iv; im 10-20 mg

Nifedipin Subli ng. 10-20 mg

10-30

10

Enalapril

Iv

1,25-5 mg

15

Ketanserin

iv

10 mg

10

Cefalee,
hipotensiune
tahicardie

EPA,salt
tensional
postoperator

Hipotensiune Encefalopatie
Hiperglicemie Hipertensiv
Grea,
tahicardie
eclampsie
Tahicardie,
cefalee,
Hipotensiune,
Eritem facial
Salt
Cefalee,
tensional
eritem facial
Hipotensiune EPA, IMA
Hipotensiune
sever

Hipertensiune
intracranian
AVC; disecie de Ao

Anevrism de A o ,
Hipertensiune
intracranian

Chirurgie
cardiac

Alegerea unuia sau altuia dintre medicamentele antihipertensive rebuie s se fac n funcie de
tipul urgenei hipertensive deoarece exist indicaii i contraindicaii specifice pentru fiecare urgen.
Tratamentul antihipertensiv n funcie de tipul urgenelor hipertensive:
Urgena
hipertensiv

Medicamentul de evitat
(motivul de evitare)

Medicamentul preferat

Encefalopatie
hipertensiv

Nitroprusiat
Trimetofan
Diazoxid

Rezerpin (sedare)
Clonidin (sedare)
Metil dopa (sedare)
Hidralazina (accentuarea vasodilataiei
cerebrale)

HTA maligna

Labetalol
Hidralazin
Nitroprusiat de sodiu

Accident vascular
cerebral

Trimetofan Labetolol

Metildopa (sedare) Rezerpin (sedare)


Hidralazin,diazoxid (accentueaz,
hipertensiunea intracranian)

Insuficien
ventricular stg
acut

Nitroprusiat
Nitroglicerin
Urapidil

Propranolol, labetolol (efect inotrop negativ)

18

Sindrom
coronarian acut
Disecie de aort
Salt tensional
postoperator
Eclampsie

Nitroglicerin
Nitroprusiat
Labetolol,Urapidil
Nitroprusiat
Trimetofan
Nitroprusiat
Nitroglicerin
Diazoxid,urapidil,
Labetalol
Hidralazin, labetalol,
Ketanserin
Sulfat de magneziu

Hidralazin, diazoxid (crete travaliul cardiac)

Hidralazin (creterea debitului sistolic); diazoxid


Trimetofan (atonie intestinal i vezical)

19

INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA


Definiie incapacitatea acuta a plamanului de a menine pragul de saturatie arteriala in
oxigen in limite fiziologice ( 95-96%); se produce astfel o hipoxemie accentuata, asociata sau nu cu
hipercapnie.
Elemente de diagnostic clinic
dispnee (de obicei sub forma de polipnee, alteori de bradipnee, respiraie Kussmaul sau
Cheyne-Stokes).
cianoza (iniial la buze, unghii, pavilionul urechilor si apoi se generalizeaza).
tegumente calde si umede, acoperite cu transpiraii abundente.
tahicardie compensatorie.
in cazurile grave encefalopatie respiratorie (agitatie psiho-motorie, convulsii, stare
subcomatoasa).
Clasificare etiologica
Insuficiena respiratorie :
- bronhopulmonara
- cardiaca
- neuromusculara
Insuficienta respiratorie acuta de origine bronhopulmonara
o Stenoze funcionale si organice ale cailor aeriene superioare determinate de:

corpi straini in laringe, trahee, bronhii


laringite acute dispneizante
traumatisme mecanice, chimice, termice
afeciuni musculare
neoplasme
Clinic - stridor inspirator cu tiraje intens
- bradipnee cu inspir lent insotit de retractia spatiilor intercostale si contractia muchilor
gatului si abdomenului.
Tratament de urgenta:
traheostomie cu intubatie, aspiraie si _ministrare de oxigen.
bronhoscopie cu extragerea corpilor strini.
hemisuccinat de hidrocortizon IV 200-300mg.
tratament local cu efedrina sau adrenalina in aerosoli.
antibioterapie cu spectru larg.
Bronhoalveolita de deglutitie (pneumopatia chimica de deglutitie)
Clinic
-insuficienta respiratorie foarte grava cu:
cianoza
polipnee
transpiraii
20

hipertermie

Radiografia pulmonara - imagini infiltrative floconoase


Tratament de urgenta:
hemisuccinat de hidrocortizon IV 500mg
antibioterapie masiva
ventilatie artificiala
Criza de astm bronsic
Definiie - este o criza de dispnee paroxistica, produsa prin stenoza funcionala generalizata a
bronhiilor mici si bronhiolelor.
Clinic
bradipnee de tip expirator
torace cvasiblocat in inspir fortat
tuse cu expectoralie mucoasa, vascoasa, perlata
Diagnostic diferenial
astm cardiac
edem pulmonar acut
neoplasm laringian
poliradiculonevrite
neoplasm bronhopulmonar
Tratament - miofilin IV lent 3-5minute, 2-3fiole/24ore(in caz de esec: nifedipina l0mg, 1-2
tablete sublingual).
Hemisuccinat de hidrocortizon 50-200mg IV.
Bricanyl 1 fiola de 0,5mg subcutanat sau salbutamol 5mg in aerosoli sau in perfuzie IV
incepand cu 0,l-0,2micrograme/kg/min si crescnd cu 0,lmg/ora.
Sunt contraindicate:
morfina
adrenalina
extractul de hipofiza
atropina
Starea de rau astmatic
Definiie - stare de dispnee grava, de tip expirator, avand originea intr-un bronhospasm deosebit de
intens si care dureaza peste 24 ore, cu apariia semnelor de insuficienta respiratorie accentuata. Starea de
rau astmatic este favorizatad e:
sevraj mai mult sau mai puin complet al corticoterapiei
utilizarea abuziva a simpaticomimeticelor
administrarea de sedative

Clinic:
sindromul respirator - polipnee(peste 25-30 respiratii/min)
21

-transpiraii ale fetei si minilor


-diminuarea extrema a murmurului vezicular
-rx-aspect de emfizem obstructiv difuz
sindromul circulator - tahicardie sinusala peste 120/min
-accentuarea zgomotului II la pulmonara
-EKG- semne de supraincarcare ventriculara dreapta
sindromul neurologic - somnolenta pana la coma.

Diagnostic diferenial
edemul pulmonar acut

astm cardiac complicnd o insuficienta ventriculara stanga

embolie pulmonara

bronhopneumonia

bronhopneumopatia acuta in puseu acut asfixic

limfangita carcinomatoasa

cancerul laringian.
Noiunea afeciunii astmatice anterioare(in absenta unei cardiopatii stangi) constituie criteriul
fundamental de difereniere al diagnosticului.

Tratament
oxigenoterapie 3-4 l/min, apoi 6-8 1/min

sonda nazala

miofilin 250-500mg IV lent(numai dupa ce s-a administrat O2 pericol de aritmii)

daca miofilina este contraindicata se administreaza:


-terbutalina, 250mg IV apoi in perf IV l,5-5mg/min
-salbutamol, 3-20mg/min

in caz de esec:hemisuccinat de hidrocortizon:100mg la inceput apoi 50-100mg la 4-6ore pana la


ameliorarea clinica neta(maxim 3 zile); apoi corticoterapia este continuata per os: prednison
40mg/24ore, timp de 8zile si apoi diminuate progresiv

antibiotice

ventilaia artificiala este dificila din cauza bronhospasmului; este necesara o presiune pozitiva de
peste 40-50cm apa
Nu se vor administra: - morfina, mialgin, depresoare respiratorii minore
-antihistaminicele
-sedativele, tranchilizantele
-vagoliticele, betablocantele
In ultimii ani este recomandata terapia in trepte a astmului, care are drept baza severitatea
astmului si tratamentul actual al bolnavilor.
Consensul de la Bethesda(1992) a recomandat o varianta de terapie in trepte, in raport cu
criteriile de severitate a astmului.

Criterii pentru definirea severitatii astmului


Astmn usor:
accese de astm foarte rare, 1-2 pe saptamana
22

astm nocturn, foarte rar, 1-2 pe luna


pacient asimptomatic intre accese
VEMS>80%
PEFR<20%
exacerbari ale astmului, 1 -2 pe saptamana
exacerbrile pot afecta activitatea si somnul
Astm moderat:
astm nocturn, >2 accese pe luna
simptome cronice, necesitnd p2 agonisti aproape zilnic
VEMS 60-80%
PEFR 20-30%
exacerbari frecvente
simptome respiratorii continui
Astm sever:
manifestari astmatice nocturne frecvente
VEMS<60%
PEFR>30% PEFR-variabilitatea nictemerala a PEF
Criteriile pentru definirea severitatii astmului sunt folosite pentru tratamentul in trepte al bolii.
Terapia in trepte a astmului bronic (Bethesda 1992)
Treapta I: Astm usor
2 agonisii inhalatori la nevoie, dar nu mai mult de 3 ori/saptamana.
inaintea efortului sau expunere la alergen cunoscut: 2 agonisti inhalatori sau cromoglicat.

Treapta II: Astm moderat


antiinflamatoare -inhalatorii zilnic: corticosteroizi 200-500mg sau cromoglicat
2 agonisti inhalatori, dar nu mai mult de 3-4ori/zi
daca este necesar creterea dozelor de CS la 400-700mg/zi, asociate sau nu cu cromoglicat.
Treapta III: Astm moderat, necontrolat de treapta II
corticosteroizi inhalatori 800-1000mg/zi
plus - 2 agonisti inhalatori dar nu mai mult de 3-4ori/zi
plus-teofilina retard sau 2 agonisti oral sau 2 agonisti inhalatori cu aciune lunga
eventual anticolinergice inhalatorii
Treapta IV: Astm sever
corticosteroizi inhalatori 800-1000mg/zi
plus-2 agonisti inhalatori, dar nu mai mult de 3-4ori/zi
plus-teofilina retard si/sau 2 agonisti oral sau 2 agonisti inhalatori cu aciune lunga
plus-corticosteroizi oral (doza zilnica unica sau in zile alternative).

Reducerea acuta si intinsa a cmpului respirator


23

pneumotorax spontan sufocant


Clinic - hipersonoritate toracica
-abolirea murmurului vazicular pe un hemitorace
Tratament de urgenta-drenaj cu aspiraie decompresiva in spaiul 2 intercostal
pleurezie masiva -diagnostic clinic si radiologie
tuberculoza miliara -diagnostic radiologie
- tratament tuberculostatic
emfizemul mediastinal
Clinic -dispnee si cianoza intensa
-crepitatii sincrone cu btile inimii in regiunea precordiala
Rx: lizereu luminos bilateral de-a lungul mediastinului
Tratament - oxigen
- analeptice respiratorii

Puseul acut al unei insuficiente respiratorii cronice


Clinic - dispnee si cianoza intensa
plus- semnele de emfizem si bronhopneuomopatie acuta

in caz de decompensare cardiaca - zgomot de galop drept


-hepatomegalie
-semnul Hartzer
-edeme ale membrelor inferioare
-jugulare turgescente

EKG - hipertrofie ventriculara dreapta

unde P inalte
Rx pulmonara-bombarea arcului mijlociu stng
Tratament - combaterea hipoxemiei-oxigenoterapie
- inflamatia se va trata cu antibiotice cu spectru larg (ampicilina 4g/zi, cefalosporine)
- hipersecretia -secretolitice -bromhexin 2cp x 3/zi
-aspiraie bronsica
-traheostomie cu respiraie asistata
- combaterea spasmului bronsic - miofilin l f de 0,240g IV lent 2-3fiole/24ore
- stimulante betaadrenergice (bricanyl, berotec, salbutamol)
- corticoizi prednison 30-40mg/zi sau hemisuccinat de hidrocortizon in pIV 150300mg/24ore
- in caz de decompensare cardiaca dreapta:
sangerare(Ht>60%): 3 50-5OOml
lanatozid C 0,4mg, l-2fiole/24ore(tratament controversat)
diuretice - aldactona(spironolactona) 200-300mg/zi per os
furosemid, l-2fole zilnic, IV
- heparina-5000UI, IV la 8ore timp de 10 zile, apoi 5000UI la 12ore timp de inca
10-15 zile sau calciparina 0,4-0,6mi s.c. la 12ore.
Ce nu trebuie fcut in BPOC:
24

medicamente care agraveaza obstructia bronsica: opiacee, hipnotice, tranchilizante,


betablocante.
medicamente care induc hipertensiune pulmonara: fenitoin, nitrofurantoin, busulfan.
Insuficienta respiratorie acuta de origine cardiaca
Astmul cardiac - este treapta premergtoare edemului pulmonar acut, fiind expresia mai puin grava
a dispneei paroxistice din insuficienta ventriculara stanga.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:
apariia dispneei, de obicei nocturn sau dupa o masa copioasa
caractcrul polipneic si respirator al dispneei
semne pulmonare minime (rare sibilante si cateva subcrepitante la baze)
anamneza cardiovasculara de insuficienta ventriculara stanga (HTA, valvulopatii mitrale sau
aortice, cardiopatie ischemica
semne cardiace de insuficienta ventriculara stanga: zgomot de galop, suflu de insuficienta
mitrala funcionala, tahicardie, ventricul stng mrit de volum)
Tratament - miofilin, 1 fiola IV
- furosemid, 1 fiola IV
-lanatozid C, 1 fiola IV
Edemul pulmonar acut
Embolia pulmonara
Insuficienta respiratorie acuta de origine neuromusculara
o Alterarea funciei centrului respirator:

intoxicatii (barbiturice, opiacee, alcool metilic)

acidoza metabolica

alcaloza metabolica

oxigenoterapie iraionala

meningoencefalita

accidente vasculare cerebrale


o Alterarea funciei neuronilor motori periferici:

Poliradiculonevrite
- tulburri de deglutitie
-hipokinezie a muchilor respiratori
-in LCR-disociatie albuminocitologica (semn diagnostic principal)
o Alterarea placilor motorii neuromusculare-tetanos. Trebuie sa se intervin in prima urgenta cu
sedative (diazepam, hidroxizin, barbiturice) .

PNEUMONII ACUTE SEVERE


Definiie
25

Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie foarte diversa, infectioasa i
neinfectioasa. caracterizate prin alveolita exsudativa si/sau infiltrat inflamator interstitial. Ele realizeaza,
cel mai adesea, un tablou clinico-radiologic de condensare pulmonara.
Pneuomonia stafilococica
Incidena
Pneuomonia stafilococica se intalneste sporadic la persoane cu rezistenta sczut, dar poate
deveni frecventa si severa in timpul epidemiilor de gripa.
Grupele de pacieni la care se constata un procent crescut al strii de portaj nazal cu
Staphylococus aureus sunt: -bolnavi cu diabet zaharat, ciroza hepatica, insuficienta renala, tulburri
imunologice sau la cei care fac tratamente injectabile repetate: diabetici, toxicomani, hemodializati
cronic.

bolnavi multispitalizati cu boli pulmonare: bronsiectazii, fibroza chistica, tuberculoza, neoplasm


bronsic.
Etiologie
Agentul patogen este stafilococul auriu (staphylococus aureus), coc gram pozitiv, dispus in
grmezi. Din punct de vedere al patogenitatii stafilococii se impart in coagulazo-pozitivi (patogeni) si
coagulazo-negativi (nepatogeni).
Stafilococul auriu produce o mare varietate de enzime si toxine solubile. Dintre toxine cele mai
importante sunt hemolizinele (,, ), leucocidina si enterotoxinele (A si B). Enzimele secretate de
stafilococ sunt:

coagulaza, initiaza procesul de coagulare al plasmei

stafilokinaza sau fibrinolizina, lichefiaza cheagurile sangvine si favorizeaza determinrile


septice.

hialuronidaza favorizeaza difuziunea infeciilor prin masa tesutului conjunctiv, pe care o


altereaza.

penicilinaza inactiveaza penicilina, reprezentnd un factor al rezistentei naturale.

nucleaza

lipaza
Tablou clinic
Debutul este acut cu febra, frisoane, junghi toracic, tuse cu expectoratie mucoasa sau
mucopurulenta.
Examenul obiectiv evidentiaza:

stare generala alterata

tahicardie

cianoza buzelor si extremitatilor.

Examenul fizic al aparatului respirator pune in evidenta:


dispnee, batai ale aripilor nazale, cianoza
la percutie, se identifica zone de submatitate pe ambele campuri pulmonare
26

la auscultatie, raluri crepitante sau subcrepitante bilateral


frecvent apar semnele unui exudat pleural, iar semnele sindromului cavitar sunt rare.
Examene paraclinice

Examenul radiologie evidentiaza:


o imagine caracteristica ( nodului stafilococic): opacitati multiple, rotunde care apar in valuri
succesive in ambele arii pulmonare.
prin lichefierea coninutului si eliminarea lui in faza de balonizare, rezulta imagini transparente
circumscrise ( pneumatocele).
Hemolcucograma arata: - leucocitoza-10000-25000 leucocite/mm
- rar leucopenie cu prognostic grav.
VSH este crescut.
Hemocultura pozitiva in 30% din cazuri.
Diagnosticul pozitiv
Este sugerat de: - anamneza
-organism cu rezistenta sczut
-examenul clinic cu datele prezentate
- examenul radiologie.

Diagnosticul diferenial
Se face cu celelalte pneumonii in special cu pneumonia determinata de Klebsiella pneumoniae,
fiind necesar pentru diagnostic examenul bacteriologic al sputei.
gripa (febra dispare in 3-4 zile)
apariia semnelor de pneumonie cu dispnee, cianoza, dureri toracice, spute hemoptoice si a
modificrilor radiologice susin diagnosticul.
Evoluie si prognostic
Prognosticul ramane grav, boala afecteaza copii, batrani, debilitati si determina mortalitatea
mare care depete 15%.
Tratament
1.
tratament general

corectarea insuficientei respiratorii (oxigenoterapie)

corectarea strii de deshidratare (perfuzii cu soluii saline si/sau glucozate)

corectarea hipotensiunii si a socului toxico septic (dopamina, izo- proterenol, corticoizi)


2. Medicalie antimicrobiana

durata tratamentului este de 3 saptamani

aproximativ 80% din germeni sunt penicilinazo secretori

ca prima linie de tratament se va asocia o penicilina semisintetica, rezistenta la aciunea


penicilinazei cu un aminoglicozid. Se va folosi: oxacilina 4-6 g/zi sau methicilina
6-12g/zi
sau cloxacilina 4-6g/zi. Aminoglicozidele care pot fi folosite sunt: gentamicina 3-4mg/kgc/zi sau
tobramicina 5-7mg/kgc/zi sau kanamicina lg/zi.
27

penicilinele semisintetice se pot inlocui cu cefalosporinele: cefalotin IV l-2g la 4-6ore,


cefamandol l-2g im sau IV la 4-6 ore.
in lipsa penicilinelor semisintetice sau cefalosporinelor, a hipersensibilitii la acestea, se mai pot
folosi eritromicina 2-3g/zi sau lincomicina 600mg IV sau im la 8-12ore sau clindamicina l-2g/zi.
la bolnavii cu boala severa se va folosi vancomicina 30mg/kgc/zi in 2-3 administrri.
un progres in tratamentul infeciilor stafilococice il reprezint fluorochinolonele (ciprofloxacina,
ofloxarina, norfloxacina) de obicei asociate cu peniciline semisintetice sau cefalosporine sau
aminoglicozide.
Pneumonia cu Klebsiella pneumoniae(bacil Friedlander)

Etiologie
Agentul cauzal este Klebsiella pneumoniae, bacil gram negativ, cu mai multe serotipuri din care
tipurile 1-6 sunt cunoscute sub numele de bacil Friedlander. Boala apare mai frecvent la alcoolici,
diabetici, cirotici, bolnavi cu afectiuni repiratorii cronice la care germenul devine patogen.
Tabloul clinic
Debutul este brusc, cu:
-febra, frison
-junghi toracic
-tuse productiva cu aspect hemoptoic
-alterarea profunda a strii generale din cauza toxemiei: cianoza, dispnee rapida si tendinta la colaps.

Examenul obiectiv evidentiaza:


stare generala alterata
febra mare
sindrom de condensare pulmonara cu localizare predominant apicala dreapta.
uneori semne de revarsat lichidian pleural sau chiar de pneumotorax.

Diagnosticul pozitiv se pune pe:


circumstane etiologice particulare
manifestari clinice sau paraclinice
Paraclinic
Radiografia pulmonara-opacitate masiva lobara care intereseaza lobii superiori sau segmentele
posterioare sau se evidentiaza opacitati multilobulare care conflueaza repede si formeaza un bloc
pneuomonic fara a respecta lobul pulmonar. In interiorul blocului pneumonic apar mici zone clare.
Hemograma evidentiaza leucocitoza. In formele severe de boala apare:
- hiperazotemie
- hiponatremie
- hiperbilirubinemie
-examenul sputei: polinucleare neutrofile, bacili gram negativi. Culturile din sputa, aspirat traheal sau
din lichidul pleural evidentiaza agentul etiologic.
Hemoculturile sunt pozitive in 30% din cazuri.
28

Evoluie si prognostic
Pneumonia cu Klebsiella are evoluie foarte grava datorita patogenitatii ridicate a germenului
,terenului deficitar pe care survine si caracterului necrozant al afectarii pulmonare. Prognosticul este
sever, mortalitatea ajungand pana la 20-50%.
Complicaii
locale:
-pleurezie purulenta
-piopneumotorax
-tendinta la cronicizare
-pericardita
la distanta:
-artrita
-meningita
-soc toxico septic
-insuficienta renala.
Tratament
Cele mai multe tipuri de Klebsiella sunt sensibile la numeroase grupe de antibiotice:

aminaglicozide: gentamicina, kanamicina, tobramicina

cefalosporine: cephalotin, cefotaxime

imipenem

fluorochinolone: ciprofloxacine, pefloxacin, ofloxacin

antibiotice cu spectru larg: cloramfenicol, tetraciclin.


Alegerea antibioticului se face de obicei empiric inainte de obinerea rezultatelor antibiogramei,
avand in vedere gravitatea pneumoniei. In majoritatea cazurilor se prefera un tratament combinat:
aminoglicozid (gentamicina, kanamicina) asociat cu cefalosporina de generaia a 3 a (cefotaxime,
ceftriaxone) sau o penicilina cu spectru larg (ticarcillin, piperacillin).

Schemele terapeutice folosite sunt:


aminoglicozid cu cefalosporina
aminoglicozid cu penicilina cu spectru larg
fluorochinolone-monoterapie sau asociaie cu o cefalosporina sau un aminoglicozid.
Durata tratamentului este de minim 2 saptamani (medie 3-4 saptamani).
Masuri generale terapeutice:
administrarea de oxigen
meninerea TA(perfuzie de lichide sau soluii macromoleculare)
corectarea anemiei (transfuzii cu snge)
asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii si eliminarea sputei vascoase (mucolitice, hidratare
corecta, drenaj postural).

Pneumonia cu Pseudomonas Aeruginosa (piocianic)


Desi este o pneumonie bacteriana rara, este importanta datorita particularitailor terapeutice si
gravitaii sale, cu mortalitate intre 30 si 80%. Pneumonia survine la tarati: bolnavi in tratament
citostatic pentru neoplazii, hipogamaglobulinemii, pacieni cu leucemii.
29

Tabloul clinic
Este de bronhopneumonie sau pneumonie cu stare toxica. Bolnavii prezinta:
-torpoare sau confuzie
-dispnee severa
-febra
-cianoza progresiva
Semnele clinice pulmonare nu sunt caracteristice, in 30-50% din cazuri infectia pulmonara
evolueaza cu empiem pleural.
Diagnosticul
Se bazeaza pe: - date clinice si istoric
- examenul radiologic-aspect de bronhopneumonie, evoluia leziunilor este spre
necroza si constituirea de microabcese sau abcese
- examenul bacteriologic al sputei evidentiaza germenul.
1.Tratament antibiotic: Peniciline cu aminoglicozide
Fluorochinolone cu aminoglicozide
Penicilinele folosite sunt: - carbemcilina IV 5zile 20-30g/zi
-ticarcilina IV sau im 15-20g/zi
-azlocilina IV 2g la 8 ore
Dintre cefalosporine este eficienta ceftazidime. Durata tratamentului este de 3 saptamani.
2.Masurile de tratament general sunt similare cu cele folosite in pneumonia cu Klebsiella
pneumoniae.
Pneumonii nosocomiale
Se produc la pacieni dupa admiterea in spital legate sau nu de un act diagnostic sau terapeutic.
Sunt determinate de flora autohtona, in condiiile unei scderi a capacitatii de aparare a gazdei.
Gravitatea lor este recunoscuta: - mortalitatea de aprox. 20-25%, dar aceasta are mari variaii putnd
ajunge la 75%, in funcie de boala de baza si agentul patogen.

Etiologia
Cuprinde un spectru mare de microorganisme:
germeni gram negativi (pseudomonas aeruginosa, coli, Klebsiella pneumoniae, proteus)
stafilococul auriu
hemophilus infiuenzae
unele ciuperci (candida, aspergilus)
virusuri (virusul citomegalic).

Diagnostic
Gravitatea pneumoniilor dobndite in spital impune un diagnostic precoce, inclusiv identificarea
agentului responsabil al infeciei pulmonare. La bolnavii fara antecedente pulmonare, pneumoniile
nosocomiale au simptome si semne similare cu cele survenite in afara spitalului. La bolnavii gravi, deja
spitalizati evoluia bolii de baza poate masca apariia pneumoniei. Diagnosticul pozitiv se pune pe:

clinic: febra
expectoratie purulenta sau hemoptoica
30

leucocitoza
examenul sputei: se considera ca frotiul de sputa este reprezentativ pentru secreiile din caile
respiratorii inferioare, cand pe cmpul microscopic se gsesc cel puin 10 celule scuamoase
epiteliale sau un numr mare de polimorfonucleare.

Tratament
Masuri terapeutice speciale:
oxigenoterapia
suport medicamentos cardiocirculator
echilibrare hidroelectrolitica
Tratament antiinfectios: in practica se asociaza cefalosporine de generaia a 2a sau a 3a cu
gentamicina sau tobramicina. Daca examenui bacteriologic iniial al sputei arata numai coci gram
pozitivi sau flora mixta, se poate folosi combinaia penicilina semisintetica cu un aminoglicozid. Durata
tratamentului pneumoniilor nosocomiale va fi individualizat in raport cu boala de baza, dar in general se
intinde pe o perioada de 10-18 zile.
Pneumonii in condiii de imunitate compromisa
Bolnavii cu imunitate compromisa pot dezvolta afeciuni pulmonare de o mare diversitate
etiologica si clinico-radiologica.
Condiiile patologice care realizeaza depresii imune severe, sunt relativ limitate. In fruntea listei
se gaseste SIDA care in stadiul final al bolii se caracterizeaza prin imunodepresie severa, dar de
asemenea importante sunt persoanele cu transplant medular, renal, cardiac sau hepatic; pacienii cu
hemopatii maligne sub tratamente moderne; persoane sub chimioterapie antitumorala; deficite imune
secundare rezultnd din asociaia chimioterapie plus corticoterapie.
Etiologia
Etiologia infeciilor pulmonare in condiii de imunitate compromisa a poate fi parazitara, virala
si bacteriana. Modul de prezentare clinico-radiogic poate fi:

pneumonia lobara sau bronhopneumonia.

infiltrate pulmonare nesistematizate

abscese escavate
Spectrul etiologic al infeciilor pulmonare, desi larg, este diferentiat ca frecventa

Infecii pulmonare in condiii de imunitate compromisa:


Frecvente
Rare
Excepionale
Pneumocystis carinii
Citomegalovirus
Toxoplasma gondi
Mycobacterium
Cryptococossis
Mycobacterium
Tuberculosis
Nocardia
Kansasii
Pneumonii bacteriene
Histoplasmosis
Legionella
St.pneumoniae
Aspergillus
I. influenzae
S.aureus
31

Pneumocystis carinii
Este un parazit protozoar, care se poate gasi in tractul respirator la om. Date recente sugereaza ca
aprox. 80% dintre persoanele cu SIDA dezvolta pneumocistoza.
La aduli, pneumocistoza apare in special la persoane cu boli grave, mai frecvent cu limfoame si
leucemii tratate intensiv cu antimetaboliti, ageni antitumorali.
Tablou clinic
Debutul este brutal: - febra
-tuse
-dispnee
In 7-8ziIe se dezvolta o insuficienta respiratorie severa. Examenul radiologie pulmonar arata
aspect de infiltrat interstitial sau alveolar bilateral. Diagnosticul - presupune evidenierea directa a
microorganismului, prin coloraii speciale in lichidul de lavaj bronhoalveolar, in biopsia transbronsica
sau pulmonara.
Tratamentul.
-trimethoprim-ulfamethoxazol 15-20mg/kg/zi
-pentamidin 3-4 mg/kgc/zi sau IV
-in caz de boala severa-corticosteroizi.

EMBOLIA PULMONAR (CORDUL PULMONAR ACUT)


Definiie: hipertensiune puimonar brutal (tensiunea sistolic peste Hg) cu suprancrcare
brusc a ventriculului drept ducnd la dilatare si ischemie consecutiv a cavitii;
Tablou clinic:
Sindromul de insuficien ventricular dreapt apare:
a) fie brutal, n caz de embolie, cu apariia brusc a unei dispnei severe neexplicate, nsoit de
durere sincopal i cianoz;
b) fie evolueaz n cteva ore sau zile, dup un episod pulmonar acut, manifestndu-se prin:
dureri toracice constrictive cianoz i polipnee superficial
tahicardie
dup 12-24 ore, spute hemoptoice
32

dup 24-48 ore, febr

In infarctul pulmonar gsim triada:


junghi toracic
spute hemoptoice
febr
La acestea se adaug:
tahicardie constant
scderea tensiunii arteriale
subicter
Examenul radiologic: opacitate triunghiular cu vrful privind ctre regiunea hilara.
Examenul fizic: * tahicardie
- asurzirea btilor inimii
- galop drept
- suflu de insuficien tricuspidian
- accentuarea sau dedublarea zg II la pulmonar
- distensie jugular
- hipotensiune arterial i venoas
EKG: a) in derivaiile standard: axa QRS verticalizat cu imaginea S1, Q3;
- n aVR imagine QR cu ST supradenivelat i T negativ;
- unde P nalte i ascuite;
- uneori bloc de ramur dreapt tranzitor
b) n derivaiile precordiale:
semne de ischemie anteroseptal: T negativ, profund, simetric, ascutit si larg, cu dispariia
aproape complet a segmentului ST (n V1,V2,V3, iar n cazurile grave i n V4,V5 i V6);
- semne de leziune subepicardiac a ventriculului drept, urmat de T negativ de tip ischemic;
zona de tranziie deplasat la stanga cu aspect rS de la V1 la V4, V5.

Diagnostic pozitiv:
existenta unor circumstane etiologice:
afeciuni emboligene
embolii grsoase sau gazoase
procese trombozante
procese pulmonare acute
triada semiologic:
junghi brutal
spute hemoptoice
puseu febril
la care se adaug : tahicardie
subicter
- semne clinice, radiologice i EKG de suprancrcare brutal a VD.
In diagnosticul emboliei pulmonare s-a mai propus:
-angiografia pulmonar, care precizeaz sediul emboliei
-scintigrama pulmonar
33

-dozarea PDF (produii de degradare a fibrinogenului)


Diagnostic diferenial:
-se face cu infarctul miocardic dar CPA nu d semne de necroz iar pe de alt parte
semnele de leziune i ischemie din CPA regreseaz n scurt timp.
Tratament:
1. In CPA prin embolie pulmonar se va face:
suprimarea durerii:
repaus absolut.
algocalmin, fortral, mialgin, morfin (ultima este CI cand accidentul survine pe fondul unei
BPOC)
im. sau n tubulatura de perfuzie 2 ml dintr-un amestec ce conine 1 fiol romergan, mialgin i
hydergin.
- oxigenoterapie intermitent - 4-6 1/min. T
- tratament anticoagulant:
heparin 10.000 U in bolus iniial apoi 5000-7500 U din 4 n 4 ore sau o doz echivalent n
p.iv. continu;
anticoagulantele orale se dau de obicei dup 48 ore (timp de 6 sptmni pn la 6 luni).
- digitalic lanatozid C iv - 1 fiola din 6 in 6 ore;
- se poate asocia cu diuretic cu aciune rapid: furosemid 1 f iv sau edecrin - 1 fiol iv;
- pentru a scdea presiunea n artera pulmonar:
- nitroglicerin 1 -6 mg/or iv sub controlul TA sau
- nifedipinn p.iv. 5-10 ml/or din sol. de 5 mg n 50 ml
- n caz de hipotensiune:
- dobutamin 6-12 ug/kg/min
- dopamin 2-6 ug/kg/min
- antibioterapie
- calmarea tusei
- n emboliile pulmonare masive se indic n prim urgen tratament trombolitic:
- streptokinoza - fie iv discontinuu la nceput 250-500.00 U n 200 ml sol.glucozat 5% asociate cu
50 mg HHC n urmtoarele 4 ore 750.000U n 250 ml glucoz 5%
n urmtoarele 8 ore 750.000U n 500 ml glucoz 5% apoi nc 3-4 ore cte 100.000U. Tratamentul
dutreaz 12-14 ore:
- fie n p.iv cu ajutorul unei sonde plasate n ventriculul drept sau n artera pulmonar, timp de 2-3
zile, 2 flacoane, n medie 500.000U la 5 ore.
rt-PA, activatorul plasminogenului, se administreaz: 10 mg n bolus iv n 1-2 min., apoi 20
mg/or timp de 2 ore, apoi 10 mg timp de 5 ore.
- Urokinoza - 250.000 U iv iniial n bolus iv apoi 50- 100.000 UI/or asociat cu heparina.
- Embolectomia - nu este indicat n cazurile n care heparina este contraindicat sau
impracticabil (ex. sindrom hemoragic). Este indicat n embolia pulmonar central, verificat
angiografic, nsoit de oc.
-

2. Tratamentul CPA prin tulburri ventilatorii grave:


tratamentul cauzal (pneumotorox spontan, stare astmatic)
oxigenoterapie intermitent
34

medicaie antalgic.
tonicardiace + un diuretic rapid
tratamentul eventualului oc
antibioterapie n caz de etiologie infecioas.

URGENTELE ABDOMINALE
Colica biliara
Tablou clinic
- durerea cu: - debut brusc
- sediu in epigastru sau hipocondrul drept cu iradiere posterioara , ascendent ctre
umrul drept sau transfixiant ctre hipocondrul stang
- este o durere viscerala tipica, de intensitate mare, care blocheaza inspirul, dureaza
intre 15minute si 4 ore si poate regresa spontan
- greturi si varsaturi bilioase
- agitatie, anxietate, pacienii nu isi gsesc o poziie antalgica
- uneori febra, frisoane
Examenul clinic
Evidentiaza durere spontana si la palpare in epigastru si hipocondrul drept si mai ales in punctul
cistic (semnul Murphy). Uneori examenul clinic poate decela un colecist mare, palpabil sub forma unei
mase piriforme, subhepatic, elastica, foarte sensibila si mobila cu micrile respiratorii.
Particularitati clinice legate de substrat
Litiaza biliara: - colicile sunt mari, de durata lunga
- sunt frecvente vrsturile si icterul
- febra, frisoane
35

- litiaza biliara este frecvent insotita de fenomene inflamatorii (colecistita acuta,


angiocolita)
Colecistita acuta: - colicile sunt intense, prelungite, cu caracter sub- febra, frisoane, vrsturi
- sensibilitatea locala este mare, vezicula poate fi palpabila
Colecistita cronica si dischineziile biliare dau colici de intensitate mai mica, de regula fara
modificri locale sau generale importante.
Angiocolita: - complica adesea obstruciile coledociene
- durerile datorita bolii de baza si distensiei capsulei sunt insotite de febra, frison,
icter, hepatomegalie si uneori splenomegalie
Diagnosticul pozitiv :

radiografia abdominala simpla - poate evidenia calculii veziculari radio-opaci. Mai pot fi
vizualizate radiologic: vezicula de portelan, colecistita emfizematoasa, ileusul biliar.

colecistografia per os - ofer date despre continutul si funcionarea veziculei biliare prin
aprecierea contractiei stimulate

colangiografia permite examinarea cailor biliare cu ajutorul substantei de contrast injectata


intravenos

ecografia este explorarea imagistica de electie pentru diagnosticul litiazei biliare. Calculii se
evidentiaza ca imagini hiperecogene, mobile in interiorul veziculei biliare, cu con e3 umbra
acustica posterioara. Ecografia permite si vizualizarea noroiului biliar sub forma unui depozit cu
ecogenitate redusa, dispus in zonele declive, fara con de umbra, mobil cu micrile posturale.

scintigrafia izotopica - este utila pentru identificarea obstructiei canalului cistic.

Diagnosticul diferenial
ulcer gastric sau duodenal in puseu hiperalgic
colica renala provocata de litiaza renala cu calcul migrat
ocluzia intestinala inalta
insuficienta coronariana
durerea din tulburrile funcionale intestinale
pancreatita acuta
Complicaii:
colecistita acuta
colecistita cronica
fistulele biliodigestive si biliobiliare
pancreatita acuta biliara
icterul mecanic prin calcul inclavat
cancerul vezicular
Tratament:
Tratamentul colicii biliare se face cu:
analgezice injectabile im sau iv
antispastice (papaverina)
anticolinergice (scobutil)
greturile si vrsturile se combat cu metoclopramid sau torecan fiole adm. Im
36

Tratament de dizolvare a calculilor biliari;


acid ursodeoxicolic.(ursofalk, ursodiol) - 10-l2mg/kgC

acid chenodeoxicolic (Chenodiol) - 7-8mg/kgC


Asocierea litotritiei extracorporale cu tratamentul cu acizi biliari permite dizolvarea calculilor in 7080% din cazuri.
Combaterea infectiei este necesara in colecistita acuta, angiocolita.
Corectarea tulburrilor electrolitice si ale echilibrului acidobazic este necesara in prezenta
vrsturilor repetate.
Sedativele sunt utile pentru calmarea strii de agitatie care insoteste adesea colica biliara.
Tratamentul chirurgical intra in discuie in litiaza biliara si angiocolecistita acuta, mai ales in
prezenta complicaiilor. Cu excepia peritonitei biliare, in care este obligatorie interventia de urgenta,
rareori se face indicatie operatorie de la inceput, chiar si in prezenta colecistitei acute sau a icterului.

Hemoragiile digestive
Reprezinta manifestari clinice si complicaii a foarte variate tipuri de gastrointestinale care
produc extravazarea sngelui in lumen.
Manifestari clinice:
1. Hematemeza este vrstur cu snge. Poate avea continut de snge rosu (sangerari recente,
in curs) sau de culoarea neagra ("in zat de cafea").
2. Melena este scaunul cu snge digerat: culoare neagra si aspect lucios (ca pacura), cu
consistenta pastoasa sau semilichida, miros fetid de putrefactie. Pentru realizarea unei
melene sunt necesare: sangerare de minimum 50-60ml. Melena continua 3-4 zile dupa
oprirea sangerarii.
3. Rectoragia si anoragia - pierderi de snge rou rutilant in cursul defecatiei sau independent
de evacuarea scaunului.
4. Hemoragia digestiva oculta - detectata prin reacii chimice (cantitatea minima 5ml snge)
5. Sindromul anemic- se poate instala fie brusc (anemie acuta, eventual cu soc hemoragic), fie
cronic (in sangerarile moderate sau oculte).
Dupa sediul hemoragiei se diferentiaza:
hemoragii digestive superioare - exteriorizate prin hematemeza sau melena
hemoragii digestive inferioare - exteriorizate prin rectoragii, scaune hemoragice mixte, dar
posibil si exclusiv prin melena
hemoragii digestive intermediare - exteriorizate prin melena si prin rectoragii sau scaune mixte
Dupa gradul hemoragiei se diferentiaza:
hemoragii uoare, moderate, sub 500ml:
ameeli
astenie
transpiraii
palpitatii
hemoragii medii 500-1000ml
sindrom anemic
tahicardie
hipotensiune arteriala
lipotimii
hemoragii severe, peste 1500ml:
37

anemie severa
stare de soc
sete intensa
agitatie si anxietate
obnubilare pana la pierderea cunostiintei
puls peste 100/minut
hemoglobina sub 11 g/100 ml

Cauzele HDS

In ordinea frecventei sunt urmatoarele:


ulcerul duodenal
gastritele
ulcerul gastric
varicele esofagiene
cancerul gastric ulcerat
tumori gastrice benigne
sindromul Mallory-Weiss
snge deglutit (epistaxis posterior)
ampulomul vaterian
alte cauze - fistule aortoduodenale, tulburri ale hemostazei.

Diagnostic
Diagnosticul impune:
recunosterea hemoragiei digestive:
criteriu de certitudine - exteriorizarea sngelui prin vrsturi, scaun
criteriu de probabilitate - instalarea unui sindrom anemic acut cronic, fara cauza evidenta
- precizarea topografiei:

hemoragie de tip superior (melena) si de tip inferior (eliminarea de snge rou, in lipsa
semnelor clinice de suferina esogastroduodenala)
- evaluarea gravitatii se face cu deosebire pe criterii clinice: paloarea, racirea extremitatilor,
tahicardie, caderea TA.
Paraclinic:
leucocitoza
scaderea hemoglobinei, hematocritului
hiperazotemie
tulburari electrolitice
hiperglicemie
hiperbilirubinemie
VSH crescut
radiografia abdominala pe gol poate evidenia bule radiotransparente rezultate din acumularea
de cheaguri sangvine si aer in stomac sau intestin, atunci cand hemoragia este masiva.
endoscopia de urgenta: - este singura metoda care precizeaza sediul sangerarii
38

- detecteaza alteratii care nu pot fi vizualizate radiologic, prin lipsa


modificrilor de relief
esogastroduodenoscopia de urgenta
colonoscopia
arteriografia selectiva
scintigrafia abdominala cu substante radioactive
laparatomia exploratoare

Tratament
internarea bolnavului intr-un serviciu de terapie intensiva
este obligatorie imobilizarea la pat
instalarea unui cateter vizibil radiologie intr-o vena centrala pentru determinarea presiunii
venoase centrale
determinarea grupei sangvine si a ionogramei, ureei, creatininei, glicemiei, Hb si hematocritului
instalarea anei sonde vezicale
instalarea unei sonde nasogastrice pentru spalatura gastrica si aspirarea sangelui
hemostaza - constituie principalul obiectiv terapeutic:
antiacide
perfuzii iv de secretina
administrare de somatostatina
hemostatice - in prezenta unei coagulopatii
hemostaza endoscopica - pulverizarea de factori coagulani, scleroterapia in varicele
esofagiene, fotocoagularea cu Laser
compresiune prin balon tip Blakemore
tamponamentul gastric prin sonda Linton-Nachlas
administrarea cronica de propranolol pentru prevenirea hemoragiilor prin varice
esofagiene
- hemostaza chirurgicala- impune in hemoragiile severe si repetate, dupa desocarea bolnavului, sau
la necesitate chiar in soc. Interventia de urgenta este necesara atunci cand:
hemoragia este acuta si grava de la debut (Ht sub 20%)
hemoragia este asociata cu perforaie
hemoragia nu se oprete
hemoragia se repeta in primele ore de la internare si se insoteste de rsunet hemodinamic
combaterea socului hemoragie:
restabilirea volemiei si masei eritrocitare
corectarea tulburrilor hemodinamice
reechilibrare metabolica
profilaxia se adreseaza cu precdere recurentelor bolii de baza.

Tratament etiologic
HDS din ulcerul gasteie si duodenal:
masuri uzuale de reanimare
tratament conservator cu antiacide (cimetidina, phophalugel)
tratament chirurgical - in hemoragiile fulminante (gastrectomie 2/3 sau vagotomie tronculara)
39

la bolnavii inoperabili s-au obtinut rezultate bune cu: electrocoagulare. embolizare,


fotocoagulare cu laser.
HDS prin ruptura de varice esofagiene.
masuri uzuale de reanimare
sonde cu balonas compresor (Blakemore, Linton)
perfuzie iv de vasopresina sau somatostatina
prevenirea encefalopatiei portale (evacuarea intestinului, altele)
tratament chirurgical paleativ

In hemoragiile digestive inferioare provocate de tumori- rezectia intestinului


In hemoragiile digestive inferioare consecutive bolilor inflamatorii:
tratament chirurgical in hemoragiile masive
tratament conservator: - alimentatie parenterala exclusiva
- sonda gastrica
- perfuzii de snge sau de albumina
- atb
Hemoragiile diverticulare:
ratament conservator: - substitutie sangvina
-vasopresina
-alimentatie parenterala

tratament chirurgical
Pancreatita acuta

Pancreatitele acute sunt afeciuni edematoase sau necrotice ale pancreasui de diverse cauze,
care necesita masuri de terapie intensiva medico-chirurgicala.
Etiologie
-litiaza biliara si alcoolismul
- factori mecanici: - pancreatita postoperatorie
- traumatisme abdominale
- pancreatita dupa wirsungografie
- cauze metabolice: - hipertrigliceridemie
-hipercalcemie
-diabet zaharat, porfirie acuta
-insuficienta renala
- infectii
-parotidita
-infecii virale (coxsackie, virus citomegalic)
-infecii bacteriene, cu mycoplasme sau clamydii
-parazitoze
- boli ale tesutului conjunctiv sau vasculite:
-LES
-poliarterita nodoasa
40

-purpura Henoch-Schonlein
- cauze medicamentoase - captopril, enalapril, cimetidina, ciclosporina, furosemid, simvastatin,
prednison, metronidazol, tetraciclin
- procese patologice de vecinatate:
-ulcer duodenal
-diverticuli duodenali
-disfunctii ale sfincterului Oddi
-dupa intepaturi de scorpion
Tablou clinic
- durerea - brutala, violenta, uneori sincopala
- se localizeaz in epigastru cu iradiere in hipocondrul drept stng si in flancuri (durere in
bara)
- febra moderata (38)
- greaa si vrsturi- repetate si ameliorate numai prin aspiraia nazogastrici
- balonare abdominala

Examenul obiectiv
Evidentiaza un bolnav cu stare generala profund alterata:
anxios
cianoza extremitatilor
deshidratat
dispneic
tahicardie
Examenul local:
abdomen destins, meteorizat
zona epigastrica este sensibila la palpare cu uoara aparare musculara
semnul Grey-Turner (echimoze in flancuri) sau semnul Cullen (echimc periombilicale)
Explorri paraclinice
amilazemia depete de 2-3 ori valoarea normala
determinarea concentratiei lipazei sangvine
dozarea nivelului seric al proteinei C reactive (valori peste 120mg/L sunt caracteristice formelor
severe)
leucocitoza 12000-15000/mm3
transaminase crescute, bilirubina crescut
hiperglicemie tranzitorie
hipocalcemie
hipertrigliceridemie
punctia abdominala sau pleurala permite obinerea unui lichid serocitrin sau chiar hemoragie, in
care examenul biochimic evidentiaza concentratii crescute ale amilazelor
41

radiografia abdominala simpla este necesara pentru excluderea altor urgente abdominale
chirurgicale (ocluzia intestinala sau perforaia de organ cavitar)
Senme sugestive pentru diagnosticul de pancreatita acuta sunt:
-prezenta ansefsantinela
- distensia colonului transvers
- radiografia toracica poate releva prezenta epansamentelor pleurale
- ecografia si tomografia computerizata pancreatica evidentiaza un pancreas marit de volum, edematiat
cu structura modificata
- endoscopia poate evidenia litiaza coledociana
- laparatomia diagnostica - in caz de incertitudine a diagnosticului sau in lipsa emeliorarii strii clinice a
pacientului dupa 48 de ore de tratament
Diagnostic pozitiv
Se stabileste pe:
-examenul clinic
-determinarile enzimatice
-explorari imagistice
Diagnosticul este sustinut de creterea nivelului seric al amilazelor de cel putin 3 ori peste limita
superioara a normalului si creterea lipazei pancreatice.

Diagnostic diferential
pancreatita cronica
cancer pancreatic
ulcer duodenal perforat
ocluzie instestinala
colecistita acuta si angiocolita acuta
anevrism disecant de aorta
infarct mezenteric
infarct miocardic posteeroinferior
pneumonii de lob inferior
starile de soc sau de coma de alta etiologie

Evolutie si prognostic
Pancreatitele acute sunt boli grave, cu o rata a mortalitatii de aproximativ 10%. Este necesara
aprecierea severitatii bolii in scopul identificrii pacientilor cu risc letal sau cu risc de complicaii
majore, care necesita monitorizare si masuri terapeutice speciale. Aceasta evaluare se face internare si
dupa 48 de ore de spitalizare. Au fost stabilite mai multe criterii pentru aprecierea severitatii bolii:
criterii Ranson: la internare:
varsta >55ani
leucocitoza >16000/mm3
glicemie>200mg%
LDH seric>350UI/L
ASAT>250UI/L
la 48 de ore: scaderea Ht > 10% fata de internare
creterea ureei serice>50mg%
Pa02<60mmHg
Calcemie>8mg%
42

Sechestrare de lichid intraperit: neal>6L

criteriile Imrie: varsta>55ani


leucocitoza >15000/mm3
glicemie>200mg%
LDH seric> 1,5 valoarea normala
Calcemie>8mg%
Uree sangvina>50mg%
Albuminemie<3,2g/L
Prezenta concomitenta a 3 sau mai multe criterii caracterizeaza formele severe de pancreatita

acuta.

Complicaii
complicaii locale - pseudochistele
-abcesul pancreatic
complicaii vasculare - pseuodoanevrisme de artera splenica sau hepatica
-tromboze de vena splenica sau mezenterica
fistule si perforaii digestive
ascita sau pleurezie
complicatii sistemice: - socul hipovolemic
- respiratorii: - atelectazie pulmonara cu hipoxemie
- pleurezie
-SDRA
cardiovasculare: - pericardita exudativa
-tromboze arteriale
-tromboza de vena porta
digestive : - ulceraii digestive
-hemoragii digestive
-microabcese hepatice
renale- insuficienta renala acuta funcionala, secundara strii de soc
neurologice - encefalopatia pancreatica caracterizata prin dezorientare temporospatiala, confuzie
sau agitatie psihomotorie
CID in 15% din cazuri
Tratament
este suprimata alimentatia orala
se instituie sonda de apiratie nazogastrica
se monitorizeaz pulsul, TA, presiunea gazelor sangvine, debitul urinar
se determina uree, creatinina, glicemie, amilazemie, ionograma serica si urinara, teste funcionale
hepatice
combaterea durerii cu peptidina (mialgin) l00mg im la 3-4 ore
combaterea socului si tulburrilor hidroelectrolitice (plasma, albumina, masa eritrocitara sau
snge integral)
sustinerea funciilor vitale: - oxigenoterapie
-ventilaie mecanica
-tonicardiace
43

-ageni inotropi pozitivi


asigurarea suportului nutritional si metabolic

inactivarea fosfolipazei si enzimelor proteolitice se face cu:


trasylol- iniial 500000 UI apoi 200000 UI la 6 ore
antiproteaze serice naturale sub forma plasmei proaspete 2-8 unitati/zi iv timp de 3 zile
drenajul canalului toracic
tratamentul complicaiilor :
prevenirea si combaterea infectiilor-atb cu spectru larg
prevenirea HDS-sucralfat, antiacide, inhibitori ai receptorilor H2 sau anticolinergice
hipocalcemia- calciu gluconic 2 fiole de l0ml iv
hipomagneziemia- sulfat de magneziu 50% in p iv lenta

Tratament chirurgical, indicaii:


precoce:
- pacienii cu diagnostic incert dar cu deteriorare rapida clinico biologica, fara
rspuns la tratamentul medical
- pancreatita acuta de cauza biliara asociata cu colecistita
la 7-14 zile - in caz de complicaii- necroze, abces, pseuodochiste infectate
tardiv:
-interveniile chirurgicale vizeaza rezolvarea pseuodochistelor, abceselor, fistulelor
interne sau hemoragiilor.
URGENTE RENOURETERALE
Insuficienta renala acuta
Definiie: Reducerea acuta a funciei renale sub pragul meninerii unei homeostazii biochimice
fiziologice. In principal, sunt perturbate datorita procesului acut, functiile de formare a urinei,
eliminarea de produi azotati si meninerea echilibrului acidobazic si hidroelectrolitic.
Etiopatogenie
Dupa date statistice,la aproape 60% din bolnavi,insuficienta renali acuta (IRA) este provocata
de boli chirurgicale, urologice si ginecologice.
A. Afeciuni chirurgicale care duc la IRA in 40% din cazuri sunt:

socul posttraumatic, mai ales in traumatisme cu distrugere musculara, mioliza si eliberarea de


mioglobina;

ocul-bipovolemic provocat prin hemoragii interne digestive superioare si inferioare, rupturi de


organe interne;

socul postoperator dupa operaii laborioase;


B. Cauzele urologice intalnite in 18-20% din cazuri si care duc la IRA sunt:

obstructii ureterale: calcul ureteral bilateral,accidente chirurgicale, ligatura de ureter; obstructie


de ureter prin calcul pe rinichi unic chirurgical sau congenital;

obstrucia colului vezical sau uretrei posterioare prin calcul; adenom de prostata,
adenocarcinom de prostata sau cancer de col vezical;
C.
Cauzele ginecologice care duc la IRA in 2% din cazuri sunt reprezentate de avortul
toxico-septic, nefropatie postpartum prin hemoragii sau eclampsie.
44

D.
La aproximativ 40% din bolnavii IRA are o serie de cauze medicale, de exemplu:
socul hipovolemic (prin HDS sau pierderi mari de lichide in caz de pancreatita acuta,
enterocolita acuta);
intoxicaii acute cu etilenglicol (antigel), mercur, plumb, tetraclorura de carbon,
aminoglicozide.
afeciuni renale medicale care duc la IRA: glomerunonefrite acute severe, pielonefrite acute,
necroza papilara, sindromul nefritic din bolile de colagen, nefropatie interstitiala gutoasa,
nefropatie mielomatoasa din leucemii acute si limfoame maligne, insuficienta hepato-renala din
ciroza hepatica.

45

Tablou clinic
In evoluia clinica a IRA se descriu 3 faze: de debut, de stare sau oligoanurica, de reluare a
diurezei si vindecare.
A. Faza de debut se caracterizeaza printr-o simptomatologie diferentiata in funcie de agentul
etiologic. Este vorba de tabloul strii de soc al intoxicatiei acute cu diverse substante, al traumatismului,
al bolii renale medicale sau cu profil urologic sau ginecologic.
B. Faza oligoanurica, de stare dureaza in medie 2-4 zile; se caracterizeaza prin simptome comune
tuturor formelor etiologice de IRA
a) simptome renale
- oligoanuria
- retentie azotata: se face pe seama ureei care creste rapid la 3-5 mg/ mai puin pe seama
creatininei care creste la 3-5 mg .
- sedimentul urinar : prezenta celulelor epiteliale, a cilindrilor epiteliali si polinuclearelor
pledeaza pentru o pielonefrita acuta; cilindrii pigmentari -necroza tubulara acuta;
- hemoglobinuria apare in criza de hemostaza acuta, iar mioglobinuria se intalneste la
politraumatizati;
b) simptome extrarenale
- digestive: greuri, vrsturi, diaree;
- cardiovasculare: tahicardie, tulburri in faza terminala cu unde T inalte si cu largirea
complexului QRS;
- respiratorii: dispnee, polipnee;
c) tulburri hidroelectrolitice si acidobazice:
-hiperhidratarea si hiponatremia de dilutie;
-hiperpotasemia: devine simptomatica atunci cand K seric depete 6,5 mEq/l. EKG arata
tahicardie, deviaia la stanga a axei electrice, unde T ascutite;
-acidoza metabolica;
-hiperfosfatemia, hipermagneziemia si hipocalcemia;
C. Faza a III-a e faza poliurica, de reluare a diurezei urmata de vindecare in 2-3 luni. In aceasta
faza diureza creste la 2-3 l pe zi.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe oligoanurie, retentia de produi azotati, hiperkaliemia,
hiperhidratarea cu hiponatremie de dilutie, acidoza.
Diagnostic diferenial se va face cu:
- pseudouremia acuta;
- uremia extrarenala: apare dupa vrsturi sau diarei importante; hiperazotemia se corecteaza
rapid dupa administrarea de clorurura de sodiu hipertona; RA normala sau crescut;
hipocloremie - hiponatremie.
- comele convulsive: mai ales cele toxice (pesticide, HIN)
- tulburri neuropsihice care apar la un uremic, determinate de administrarea intempestiva sau
supradozata a unor medicamente si anume: mioclonii, micri coreoatetozice, crize comitiale,
stari confuzionale, delir halucinator, stri de stupoare, mergnd pana la coma. Medicatii care
pot provoca asemenea manifestari: cortizonul, colistina si penicilina, barbituricele, atropina,
haloperidol; coma cerebrala prin hemoragie sau tromboza poate aparea dupa supradozarea de
anticoagulante sau administrare de antidepresive. Rezulta ca apariia de tulburri neuropsihice
cu coma la un uremic nu comporta in mod obligatoriu un prognostic fatal. Aceste manifestari
46

sunt reversibile sub tratament adecvat: asigurarea respiraiei, circulaiei, echilibrului


hidroelectrolitic, uneori este nevoie de epurare extrarenala; se va avea grija de profilaxia
infeciilor.
Tratament
Profilactic - prevenirea si tratarea corecta a bolilor care duc IRA;

Curativ - are ca obiective:


- tratarea sustinuta si corecta a cauzei determinante a IRA;
- combaterea oligoanuriei prin forarea diurezei;
- combaterea tulburrilor hidroelectrolitice si acidobazice;
- combaterea eventualelor complicaii;
Bolnavul este spitalizat pentru 4-6 saptamani. Repausul absolut este obligatoriu in primele 2
saptamani. Raia calorica este normala si asigurata numai prin aport de glucide si lipide uor
emulsionabile; proteinele se adauga dupa reluarea diurezei.
Aportul de apa si sare - aportul de apa se limiteaza la diureza plus 500 ml. Aportul de sare este
dictat de pierderea urinara - necesita o dozare corecta a NaCl in urina din 24 de ore.
Combaterea oligoanuriei se realizeaza prin forarea diurezi cu doze mari de Furosemid (3-6
mg/kg corp/zi).rabaerea hiperkaliemiei:
Combaterea hipercaliemiei :
- calciu gluconic sau clorat 10%, doua fiole administrate intravenos sub control EKG ;
- solutie de bicarbonat de Na, 45 mEq intravenos, in bolus;
- solutie de glucoza hipertona 20%, 250 ml de doua ori pe zi pana la cresterea glicemiei la
valoarea de 2.5 g , avand grija sa adaugam 20-30 g insulina ordinara.
Combaterea convulsiilor si a comei
Convulsiile se combat prin administrarea intravenoasa de 1-2 fiole Diazepam.
Edemul cerebral necesita Furosemid, Manitol, calciu gluconic.
Combaterea infeciei se face cu antibiotice, tinand cont de nefrotoxicitatea lor.
Combaterea anemiei- masa eritrocitara sau snge integral proaspat (cand hemoglobina este sub 6
g ).
Reducerea catabolismului proteic - vitamina B12 1000 gama/zi si anabolizante: 25 mg
testosteron intramuscular/zi la barbati, iar la femei 25 mg/zi.
Indicatiile dializei extrarenale sunt:
Indicatii clinice: Tulburri respiratorii exprimate prin respiraie de Tip acidotic Kussmaul;
tulburri nervoase (agitatie, tresriri musculare); complicatii abdominale (peritonita circumscrisa, ileus,
vrsturi frecvente).
Indicatii biologice
Creterea potasiului sanguin peste 7 mEq/l; scaderea RA sub 12 mEq/l; creterea ureei sanguine
peste 2-3 g .
Dializa peritoneala va fi rezervata cazurilor cu sangerari gastro intestinale sau cu simptome
cerebrale accentuate, mai ales atunci cand se banuieste o sangerare intracerebrala, la bolnavii cu stare
precara.

Ce trebuie evitat in IRA:


fortarea diurezei prin lichide in exces (pericol de hiperhidratare);
administrea intempestiva de electroliti, fara un control biologic riguros;
47

diureticele si manitolul (exceptnd situatiile amintite);


corticoizii;
antibiotice care sunt nefrotoxice in condiii de insuficienta renala;
digitalicele (chiar in caz de insuficienta ventriculara stanga: pericol de tulburari de ritm foarte
grave)

Retentia acuta de urina

Diagnostic:
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:
senzaia imperioasa de mictiune si imposibilitatea de a urina;
durere vie hipogastrica;
facies palid, transpirat;
tumora ovala, elastica sub tensiune cu localizare hipogastrica, de mrime variabila, palpabila
prin metoda bimanuala-globul vezical;

Condiii de apariie:
obstacole mecanice ureterale sau vezicale;
disinergie intre tonusul muchilor vezicii si cel al sfincterului vezical;
Obstacolele mecanice ureterale pot fi date de: stricturi, corpi strini, ruptura de uretra, prostatite
acute si cronice, tumori de prostata, calculi inclavati in uretra, prolaps genital avansat, tumori pelviene.
-

Disinergiile vezicosfincteriene sunt consecina unor :


leziuni encefalomedulare-traumatisme cu compresiuni sau seciuni ale maduvei spinrii, mielite,
poliradiculonevrite, meningoencefalite, accidente vasculare cerebrale, diverse come;

sau a unor reflexe cu punct de plecare abdominal, pelvian sau perineal (spina bifida,
pelviperitonite dupa rahianestezie);
Diagnosticul diferenial se face cu anuria (lipseste globul vezical si nu se obine o urina la
sondajul vezical).

Complicaii:
ruptura vezicii urinare-apare in distensia exagerata a vezicii prin glob vezical constituit rapid;

infecia urinara, pielonefrita ascendenta si septicemia pot constitui urmrile unei retentii
prelungite de urina;

uremia-prin crestera presiunii hidrostatice retrograde cu scaderea consecutiva a filtrrii renale


si/sau pielonefrita interstitiala;

hemoragiile vezicale ex vacuo - prin ruptura vaselor sau prin alterarea tonusului si
permeabilitatii lor;
Tratament:
evacuarea vezicii urinare se face prin sondaj (cateterism uretral) sau punctie vezicala;
Cateterismul uretral se face cu sonda metalica la femei, sonda Nelaton la barbati, sonda
Thiemann la prostatici, sonde subiri, semirigide, cu diametrul din ce in ce mai mare in cazuri de
stricturi uretrale.

48

Punctia suprapubiana - dupa prealabila anestezie locala, se punctioneaza globul vezical cu un ac


de 10 cm lungime si 2 mm diametru introdus in vezica perpendicular, imediat deasupra pubisului.
Pentru restabilirea mictiunii spontane se recomanda:
- in caz despasm sfincterian : comprese sau termofor cald hipogastric, clorura de calciu 10 % iv,
papaverina sc, iv infiltratii lombosacrate cu xilina %
- in caz de pareza vezicala se administreaza substante parasimpaticotone, miostin 1-2 fiole sc
urmate de cure prelungite cu ser nerotonic, vitamina B1 si fizioterapie.
Sulfamidele sau antibioticele sunt necesare pentru prevenirea infectiilor urinare, in retentiile
acute prelungite, in retentiile acute repetate. Se administreaza sulfametin 2x1 tb, neoxazol 4-6 tb,
negram 4 tb si/sau streptomicina 1 g/24h.
Daca apare totui infecia urinara aceasta se trateaza in raport cu antibiograma.
Tratamentul etiopatogenic al afeciunii cauzale se face in servicii de specialitate: dilatarea
stricturilor, uretroplastie, prostatectomie, ablatia colului vezical, tratamentul afeciunii nervoase sau
vertebrale.
Colica renala
Colica renala este adesea accidentul revelator al litiazei, fiind determinate de migrarea sau
inclavarea unui calcul in ureter, realizand obliterare mecanica si/sau contractura spastica a acestuia.
Alte cauze ale colicii renale:
inflamatii urogenitale (cistopielita, pielonefrita, abces renal, tuberculoza,anexita);
tumori renale si ale organelor din vecinatate (uter, colon, rect);
rar la bolnavii cu sindrom hemoragipar, sindrom mieloproliferativ.

Clinic
durerea domina tabloul clinic;
debutul este brusc, paroxistic, produs de mobilizarea calculului in caile urinare;
provocata de stres, zdruncinturi;
poate fi precedata de un prodrom abdominal sau urinar (balonare, hematurie);
iradiaza de-a lungul nervilor ilioinghinali si iliohipogastrici spre hipogastru si organele genitale;
sediul si iradierea durerii variaza in raport cu localizarea obstructiei cand:
- obstructia este in sistemul pielocaliceal- durerea are sediul in flancul respectiv si iradiere
mica
- obstructia este in segmentul superior al ureterului - durerea este in abdomenul mijlociu
cu iradiere pe cordonul spermatic spre testicul, flanc;
- obstructia in segmentul ureteral- durerea este in abdomenul mijlociu pana in hipogastru
cu iradiere in scrot;
- obstructie in regiunea intramurala a ureterului-durere in hipogastru cu iradiere pe uretra
anterioara pana la gland, respectiv clitoris.

Manifestari generale
Bolnav agitat, anxios, palid, nu-si gaseste locul, facies suferind balonat (ileus dinamic), uneori
greaa sau vrsturi, TA normala sau sczut, frecvent apare constipatia.
Cauze patogenice: creterea brusca a presiunii endocavitare datorita obstructiei prin calcul si
spasmului musculaturii netede a sistemului caliceal si/sau ureteral. La examenu local se constata
49

exacerbarea durerii la percutia regiunii lombare cu marginea cubitala a mainii. Palparea provoaca durere
in punctele ureterale:
- superior (paraombilical);
- mijlociu (prececal);
- inferior (la tuseul rectal sau vaginal);
Durata colicii este variabila de la cateva minute pana la mai multe ore, de regula 2-6 ore.
Cedeaza uneori brusc cu expulzarea calcului in vezica.
Diagnostic diferential
discopatie lombara;
spondilite;
lombosciatica;
colica biliara;
ulcer gastric si duodenal;
ocluzie intestinala;
apendicita acuta
pancreatita acuta
boala Crohn
diverticulita acuta
chistul de ovar torsionat
sarcina tubara
Examinari de urgenta:
- examen complet de urina;
- radiografie renala pe gol;
- in cazurile severe cu oligoanurie sunt necesare determinari ale ureei, ionogramei serice si
rezervei alcaline;
Alte examinari utile: leucocitoza, amilazemia, transaminazele serice, glicemia, bilirubinemia;
- ecografie reno-vezicala;
- pielografie ascendenta se face in servicii de specialitate in cazul colicilor subintrante, in formele
care evolueaza cu oligoanurie prelungita si azotemie, in care se pune problema interveniei
chirurgicale;
- cistoscopia se recomanda in formele de colici prelungite cu presupus blocaj renal unilateral;
-

Tratament
A.Sublimarea durerii:
1. Mijloace fizice:
cldur in regiunea lombara (comprese, perna electrica);
bai fierbini;
Indicaii:
colica uoara;
lipsa unor medicamente active;
alergie la medicamente;
2. Analgezice uzuale:
algocalmin im;
50

novalgin iv;
3.Analgezice puternice:
- pentazocin (fortral);
4.Analgezice morfinice:
- petidina (Mialgin);
- abtinere de la morfina (pentru ca poate determina spasm pe sfincterul vezical cu atonie vezicala;
poate deprima centrii respiratori);
5 . Spasmolitice
a)neurotrope
- Atropin iv lent; s.c
- Scobutil iv lent; im b
b)muscolotrope
- Papaverina iv; im lent
6.Spasmoanalgezice :
- Scobutil compus iv lent
- Piafen iv lent sau in PEV
7.Combaterea vrsturilor si a pierderilor hidroelectrolitice
8.Antiinflamatoare: indometacin sup;
B.Prevenirea unor noi colici
- medicatie analgetica si antispastica continuata per os sau im
C. Fortarea eliminrii calculului (dupa colica)
- Diuretice
- hiperhidratare orala sau in PEV
COMELE
In mod clasic coma este definita ca pierderea strii de contienta, insotita de abolirea mai mult
sau mai puin completa a funciilor vieii de relatie. Functiile vegetative (circulaie, respiraie,
termoreglare) pot fi pastrate sau prezint modificri de gravitate variabila.
Starea de coma poate sa apara brutal dupa un traumatism cranian, politraumatism rutier sau
accident de munca, printr-un accident vascular cerebral, la virstnici si mai rar la tineri (prin anevrism
cerebral rupt); poate sa apara destul de rapid intr-o intoxicatie acuta accidentala (oxid de carbon) sau
voluntara (barbiturice), in cursul unei boli intercurente cu evoluie mai indelungata (diabet, uremie) si
poate sa fie elementul de agravare, de complicatie a altor situatii patologice.
La primul contact cu bolnavul in stare comatoasa trebuie stabilite profunzimea comei si
gravitatea acesteia in funcie de care se ierarhizeaza interventiile terapeutice de urgenta.
Arseni si colaboratorii propun o sistematizare a comelor in cinci grade de profunzime;
Gradul I bolnavul este incontient
funciile vegetative in limite normale sau uor modificate
deglutitia , reflexele de aparare si automate sunt prezente
pupilele normale sau uor midriatice
reflex fotomotor diminuat sau abolit
la proba calorica vestibulara se constata deviere tonica conjugata a globilor oculari
spre partea irigata.
Gradul II bolnav incontient
timpul I (labial) al deglutitiei este abolit
51

reflexele de automatism conservate


reflexele de aparare abolite
la proba calorica vestibulara exista o deviere lenta conjugata a globilor oculari spre
partea irigata
Gradul III - bolnav incontient
timpul I al deglutitiei abolit ,timpul II intarziat
reflexele de automatism sunt abolite
la proba vestibulara calorica -deviere a globilor oculari disconjugata sau absenta
devierii ochilor
hipertermie si tensiune arteriala oscilanta.
Gradul IV - bolnav incontient, total areactiv
funciile vegetative foarte alterate, la limita compatibilitatii cu supravieuirea;
deglutitia abolita;
midriaza fixa;
reflexul fotomotor si ciliospinal abolite;
flacciditate musculara si extensie bilaterala de halu
Gradul V - coma depit - respiraie si circulaie artificiala
sustinuta prin metode de resuscitare
corespunde strii de moarte a creierului.
Diagnosticul de gravitate se face de la inceput pe:

bilant neurologic

bilan respirator

bilant cardiac

bilan renal
Bilanul neurologic
abolirea reflexelor corneene si nupilare
incontinenta sfincteriana
absenta reaciilor la excitatii senzitive
prezenta semnelor de decerebrare (exprimate prin pozitia de extensie-pronatie a membrelor
inferioare)
EEG
Bilantul respirator:
frecventa si amplitudinea miscarilor respiratorii
importanta cianozei
existenta unui tiraj
prezenta unui obstacol al cailor aeriene (prin caderea limbii)
radiografie pulmonara
daca este posibil gazometrie
Bilan cardio vascular-pulsul-frecventa:
tulburri de ritm
TA
ECG
52

PVC (daca se afla in colaps)


Bilanul renal-sonda vezicala:
sediment urinar
uree
diureza
Diagnostic etiologic
1.Interogatoriul anturajului - circumstanele de apariie a comelor
- antecedente semnificative(HTA, cardiopatie, nefropatie, diabet, ciroza endocrinopatie)
- modul de debut-brusc
- progresiv neurologie
2.Examen neurologic
- semne de focalizare
- semne meningeene
3.Cercetarea unor semne clinice revelatoare
- halena amoniacala
- acetonica
- alcoolica
4.Examene de laborator
- singe-uree sanguina
- glicemie
- acid lactic
- acid piruvic
- amoniemie
- urina-albuminurie
- corpi cetonici
- glicozurie
- examene toxicologice-alcoolemia
Diagnostic diferetial
1.Hipersomnia - somn de durata si profunzime anormala cu incapacitatea e a tonusului vigil dupa
trezire
- bolnavii pot fi treziti, rspund la intrebari;
- recad in somn
- in infectii, accidente vascculare, tumori;
2.Sincopa
- pierderea brusca si de scurta durata a strii de contienta
- origine - vasculara - sincopa alba
- respiratorie-sincopa albastra;
3.Cataplexia-pierderea brusca si de scurta durata a tonusului muscular si a functiei posturale
somatice
- origine falica;
- nu-si pierd constiinta
4.Catatonia
53

- imobilitate cu pastrarea multa vreme de poziii incomode;


- constiinta pastrata;
- nu reactioneaza la excitanti;
- in schizofrenie, encefalite
5.Stupoarea:
- imobilitate completa si insensibilitate la excitatii externe;
- tine ochii deschisi periodic;
- in schizofrenie, melancolie, isterie, traume minore.
6. Mutismul akinetic-stare apropiata de coma in care poate trece sau o preceda;
- inerie motorie si verbala
Terapia generala intensiva a strilor comatoase
I. Asigurarea libertii cailor aeriene superioare

curatirea cavitatii bucofaringiene de mucozitati

aezarea bolnavului in decubit dorsal sau lateral

hiperextensia capului

intubatia orotraheala cu sonda Guede

respiraie gura la gura sau gura la nas

ventilaie mecanica asistata sau controlata in formele grave


II. Crearea accesului la o vena
Concomitent cu masurile de resuscitare respiratorie este necesara instituirea unei perfuzii cu
glucoza izotona 5 %, fie prin punctie venoasa fie prin denudarea unei vene si introducerea unui cateter
la care conecteaza perfuzia.
Aceasta masura terapeutica se aplica in toate comele profunde care se complica in orice moment cu o
insuficienta acuta periferica.

III. Oprirea hemoragiei si recoltarea de produse biologice


Daca bolnavul pierde singe trebuie luate toate masurile inclusiv chirurgicale, pentru oprirea
sangerarii si inlocuirea imediata a masei sanguine pierdute. Tot in cadrul masurilor terapeutice de
urgenta intra si recoltarea imediata de produse biologice.
IV. Aportul hidric si electrolitic
Cand funcia renala este normala si nu exista semne clinice deshidratare ,cand pierderile pe cale
cutanata, pulmonara, digestiva si urinara se afla in limite fiziologice, cantitatea de apa necesara in 24 de
ore la un bolnav care cantareste 70 kg este de 1700 -2000 ml. Daca bolnavul este insa hipertermic se
adauga o cantitate de apa variata cuprinsa intre 500 -1500 ml.
Cand bolnavul comatos prezint semne clinice si de laborator de deshidratare sau hiperhidratare,
efectuarea bilanului hidric si determinarea presiunii osmotice eficace a plasmei ca si datele ionogramei
sint absolut necesare.
O modalitate de calcul este:
Apa totala a bolnavului == Natremia normala
Apa totala normala

Natremia bolnavului
54

Apa totala normala reprezint 60% din greutatea corporala la barbati si 50% la femei
Cand starea comatoasa depete ca durata 2-3 zile este nevoie de asigurarea de aport parenteral de 5g
clorura de sodiu si 1g clorura de potasiu.
In cazurile in care ionograma arata tendita de hiperpotasemie, cantitatea de KCl/24 ore poate fi
triplata.
Aceste doze trebuie reduse in caz de insuficienta renala.
V. Aportul caloric si vitaminic
Ratia calorica ideala pentru un bolnav comatos ce cantareste 70 kg este in medie de 3000 de calorii.
Deoarece aportul caloric parenteral este exclusivitate din soluii glucozate, in practica curenta se
foloseste o ratie calorica de 2000-2400 calorii care se asigura prin administrarea de soluii glucozate
20%, 30% in asa fel incat se introduce iv 500-600 g glucoza/24 ore.
Cand cantitatea de lichid necesara pentru acoperirea nevoilor hidrice in 24 de ore este mai mare
folosim glucoza hipertona 10% si 5U insulina, pentru fiecare 50g glucoza.
La solutiile glucozate se adauga:
vitamina C 2-3 f a 500mg
vitamina B1 100mg/24h
vitamina B6 250 mg/24h
Dupa 5-6 zile de alimentatie parenteral, daca bolnavul nu si-a recapatat deglutitia si nu varsa se trece
la alimentatia pe sonda nasogastrica. De indata ce bolnavul a ieit din starea comatoasa, si in cazul in
care nu prezinta tulburari de deglutitie, se trece la alimentatia orala, intai cu alimente lichide si
semilichide si apoi cu un regim dietetic adecvat fondului patologic al bolnavului si cauzei care a indus
starea comatoasa.
VI.
Reechilibrarea respiratorie si circulatorie
Cand sunt semne de insuficienta respiratorie acuta si cind permeabilitatea cailor aeriene superioare nu
imbunatateste hematoza, bolnavul trebuie intubat ortotraheal si ventilat mecanic.
In acelasi timp se aplica oxigenoterapie.
Cand starea comatoasa evolueaza cu insuficienta circulatorie acuta periferica se administreza
inlocuitori de plasma (dextran 70 sau Marisang)- 500-1000ml la care se adauga soluii cristaloide in
doze duble.
De la caz la caz se administreza amine vasopresoare (norartrinal) cind TA sistolica ramane sub
valoarea de 80 mm Hg.
VII.
Corectarea tulburrilor electrolitice si acidobazice
Soluia cea mai indicata pentru corectarea depletiei sodice este serul fiziologic. Daca depletia
sodica este insotita de colaps, administrarea de amine vasopresoare fara lichide volemice (Dextran 70)
este contraindicata. Corectarea depetiei potasice se face prin administrarea iv de clorura de potasiu in
doza iniiala de 100 mEq/24h. Dozele ulterioare se stabilesc in funcie de datele ionogramei. Cand
bolnavul prezint oligurie sau anurie administrarea iv de clorura de potasiu este contraindicata. La
bolnavii in coma superficiala care prezint crize de tetanie, administram de urgenta gluconat de calciu
sol. 10% sau 20% in doza de 10-20 ml care se include in 500ml ser glucozat izotonic.
In comele care evolueaz cu acidoza metabolica administram iv soluii de bicarbonat de sodiu sau
THAM.
VIII.Profilaxia si tratamentul infeciilor bronhopulmonare
Profilaxia se face cu Penicilina 1600000 U/zi sau Ampicilina 2g/zi sau Eritromicina 2g/zi sau
Cotrimoxazol 2g/zi. Tratamentul infeciilor bronhopulmonare necesita asocieri de oxacilina 4g/zi
+kanamicina lg/zi (sau gentamicina 240 mg/zi)
VIII.
Profilaxia si tratamentul infeciilor urinare
55

Se realizeaza prin administrarea orala de cotrimoxazol 2tb/zi (cand bolnavul devine contient si
poate inghiti) si prin instilarea in vezica urinara prin cateter permanent a 2ml kanamicina.
Tratamentul presupune efectuarea antibiogramei si administrarea antibioticelor la care sunt sensibili
germenii.
X.Profilaxia si tratamentul escarelor
Mijloacele de prevenire a escarelor sunt:
- reducerea duratei strii comatoase;
- schimbri dese de poziie a bolnavului in pat
- masajul trofic al punctelor de contact cu planurile dure ale patului
- utilizarea de saltele sau arcuri plate, de perne si atele de cauciuc.
Diagnosticul si tratamentul in diferite stri comatoase
A. Coma diabetica
Declansata de oprirea tratamentului cu insulina:
- infecii
- lezium viscerale independente de diabet
- oprirea alimentaiei
- corticoterapie
- administrarea de diuretice in exces
- sarcina
Semne de debut:
- anorexie totala insotita de greuri si vrsturi
- senzatie de greutate epigastrica permanenta
- astenie progresiva
- prezenta mirosului acetonic al respiraiei
- piele uscata
- diureza abundenta
- globii oculari devin hipotoni
Odata instalata coma, semnele clinice din perioada prodromala se accentueaza, la
acestea adaugandu-se:
- hipotonie musculara
- exremitati reci de aspect violaceu
- hipotermie
- hipotensiune arteriala si tendinta la colaps
- accentuarea semnelor de deshidratare
Biologic:
- hiperglicemie 4-5g%
- glicozurie
- cetonemie crescut cu cetonurie
- hiperlipemie
- hiperazotemie
- scaderea rezervei alcaline
- hemoleucograma - hemoconcentratie
56

- himfopenie, eozinopenie
Diagnostic diferential

Coma hipoglicemica:
instalare brusca
este precedata de foame imperioasa
transpiratii profuze
frisoane
tulburari psihice
semne neurologice(clonus,mioclonii,convulsii localizate sau generalizate, trismus, ROT vii,
Babinchi bilateral)
Coma vasculocerebrala
debut brusc
lipsa semnelor de deshidratare
prezenta semnelor neuurologice de focar
absenta glicozuriei si cetonuriei

Coma hepatica
Come uremica
Coma prin ingestie de salicilatie

Tratament
Masurile terapeutice de urgenta constau in:
- refacerea capitalului hidroionic prin administrarea de soluii electroliti
- corectarea acidozei metabolice prin administrarea de insulina si solutii alcalinizante
corectarea insuficientei insulinice extreme si reechilibrarea metabolismului glucidic prin
administrarea de insulina
prevenirea accidentelor hipoglicemice si meninerea echilibrului hemodinamic prin
administrare de glucoza si dextran.
Pentru evitarea oricror erori terapeutice se tine seama de urmatoarele reguli;
refacerea capitalului hidric trebuie sa se realizeze in maximum 24 ore
administrarea de insulina se face numai concomitent cu administrarea de electroliti
administrarea de glucoza devine un element indispensabil in tratarea comei diabetice de
indata ce tratamentul cu insulina si soluii de electroliti este urmat de scaderea glicemiei
cind simptomatologia comei diabetice nu este tipica este recomandabil ca inainte de
inceperea tratamentului sa se administreze 20-50ml hipertonica de glucoza 33% pentru evitarea
confuziei cu coma hipoglicemica la un diabetic
Reechilibrarea hidroelectrolitica si corectarea acidozei
In general un bolnav ajuns in coma diabetica are un deficit hidric 6000-9000ml care trebuie
inlocuit in primele 24 ore. Lichidele folosite sunt:
serul fiziologic 4000-8000ml/24ore
57

serul alcalin hiperton Ficher (conine 15g NaCl, 5g Na2CO3 si apa distilata 1000ml) in
cantitate 700-2000ml//24ore. In cazurile in care trebuie evitat aportul crescut de sodiu se administreaza
soluii izotonice de THAM iv in doza de 3-4ml/ kg corp.
Reechilibrarea metabolismului glucidic si suprimarea cetogenezei
Se realizeaza prin aportul parenteral de:
- insulina
- glucoza
- electroliti
Insulina se administreza in doza iniiala de 40U din care 20U iv rapid si 20U subcutanat.Se
foloseste insulina cristalina. Se continua apoi administrarea iv de insulina in doza de 20U la fiecare
2ore sub controlul glicemiei pana dispar corpii cetonici din urina.
Doza totala/24ore-200-400U.
Dupa ce valorile glicemiei au ajuns la 2-3g se administreaza glucoza hipertona 20% corectata
cu insulina ordinara in doza de 1U pentru 2g glucoza.
Aportul de electroliti are in vedere deficitul de Na+ si K+.
Reechilibrarea hemodinamica
In cazurile in care evolueaza cu hipotensiune arteriala si colaps se administreaza:
- dextran 70% 500-1000ml
- solutii de cristaloizi
- glucoza
- insulina
Atunci cand bolnavul prezint semne de insuficienta miocardica trebuie digitalizat pentru a evita
instalarea edemului pulmonar acut.
B.Coma hipoglicemica
Se produce atunci cand consumul de glucoza depete aportul si regenerarea ei metabolica si
anume:
- cand se injecteaza doze gresit exagerate de insulina la diabetici
- insulinoame necunoscute
- eforturi fizice violente
- lipsa ingestiei de glucide
- interventie chirurgicala
- sarcina
- insuficienta hepato-renala
Semnele clinice pot aparea la o glicemie de 50mg% desi exista bolnavi asimptomatici la nivelul
de 40mg%. Hipoglicemia prelungita sau repetata poate da leziuni cerebrale ireversibile.
Clinic:
- pierderea cunostintei pana la coma
- transpiratii
- hiperexcitabilitate neuromusculara cu fasciculatii
- Babinski bilateral
- Uneori convulsii
58

Biologic:
hipoglicemie sub 50mg%

Tratament
glucoza 33% sau 50%, 2-3 fiole
sau glucagon(1 f de 1mg+1 f de solvent sc sau im)

C. Coma hepatica.
Stare comatoasa la un bolnav cunoscut hepatic datorita insuficientei funciei celulei hepatice.
Este o coma linitita, calma.
Bolnavul prezinta
- tegumente uscate, icterice
stelute vasculare
semne hemoragipare;petesii, echimoze, epistaxis
dispare pilozitatea
ginecomastie
ficat mic, atrofic sau mare, macronodular
splina marita, palpabila
circulaie colaterala
cu/fara ascita
Explicaia comei
intoxicatia celulei nervoase cu amoniac
apariia falilor neurotrasmitatori
Biochimic:
- VSH crescut
teste de disproteinemie modificate
indicele de protrombina sczut
transaminaze crescute
numrul de hematii, leucocite, trombocite sczut pancitopenie datorita hipersplenismului
imunologic
electroforeza modificata-albumine sczute,gama-globuline crescute
uree modificata
glicemia uneori crescut
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al comei hepatice prin necroza hepatica masiva:
- toxiinfectiile care se asociaza cu colestaza, in care transaminazele pot fi crescute
- cu alte come metabolice (diabetica, uremica, prin tulburri hidroelectrolitice)
Diagnosticul diferenial al comei hepatice la cirotici
- confuzia mintala a alcoolicilor
- hematomul subdural intalnit la ciroticii alcoolici care au suferit traumatisme cranio-cerebrale
- meningitele care evolueaz cu rigiditate musculara
- encefalopatiile metabolice de alta natura suferite la cirotici
- coma toxica exogena survenita la cirotici
59

Tratament
1.Tratamentul comei din necroza hepatica masiva
Obiective: identificarea si indepartarea factorilor precipitanti si agravanti ai comei
- controlul repetat al funciilor vitale, al strii ficatului, al strii psihice si neurologice
- controlul si corectarea glicemiei, amoniemiei, echilibrului acidobazic si electrolitic
- controlul si tratamentul insuficientei respiratorii, insuficientei renale, sindromului hemoragic,
edemului cerebral
Tratamentul se face in seciile de terapie intensiva a spitalelor de boli infectocontagioase.
Sedativele si analgezicele trebuie evitate data fiind capacitatea mult redusa a ficatului de a le
metaboliza.
Diureticele agraveaza coma, favorizind hiperamoniemia si alcaloza metabolica, prin eliminarea
de potasiu.
Hipokaliemia se corecteaza prin administrarea de clorura de potasiu inclusa in ser glucozat
izotonic.
Hiponatremia - se administreaza ser fiziologic sub controlul ionogramei.
Hipocalcemia - gluconat de calciu iv 20-40ml.
Acidoza metabolica - bicarbonat de sodiu,THAM.
Corectarea glicemiei- ser glucozat 10%.
Pentru reducerea amoniogenezei - stoparea aportului de proteine pe cale digestiva; clisme inalte;
neomicina 4g/zi; lactuloza 80-120ml din soluie 5%.
Pentru inactivarea amoniacului din sange si tesuturi se folosesc:
- argininasorbitol 10-20ml/kg corp/zi perfuzie iv;
- acid glutamic(glutarom)15-25g;
- pentru asigurarea hemostazei - fitomenadiona 2-3f/zi
- trasfuzie de plasma proaspata
-concentrate de trombocite
Aportul hidric si caloric:sol. glucozata 10% 2000-3000ml + ser glucozat izotonic 5%.
Administrarea de doze mari de hemisuccinat de hidrocortizon ar avea o eficacitate apreciabila
numai in formele severe de hepatita virala si in stadiul de precoma hepatica.
Exanguinotransfuzia - efecte favorabile intr-un numr mic de cazuri.
Plasmafereza (trasfuzia cu hematii proprii extrase si resuspendate in plasma strin - efecte
asemanatoare cu cele ale exanguinotransfuziei).
Hemoperfuzia (trecerea sangelui printr-o coloana de crbune activ) - eficacitate mai mare in
coma indusa de medicamente.
2. Tratamentul comei hepatice la cirotici
-

Obiectivele tratamentului
reducerea amoniogenezei intestinale si inactivarea amoniacului din sange, uneori si tesuturi;
meninerea echilibrului hidroelectrolitic si corectarea perturbarilor acestuia
prevenirea si combaterea infeciilor
evitarea unor sedative, hipnotice si analgezice R
Reducerea amoniogenezei intestinale se face prin:
reducerea ratiei de proteine sub 1 g/kg corp
administrarea de purgative uoare si efectuarea de clisme la bolnavii constipati
administrarea de lactuloza
60

neomicina 4g/zi
Orice dezechilibru hidroelectrolitic trebuie corectat rapid pentru a evita nu numai precipitarea
comei hepatice ci si instalarea insuficientei renale.
Depletia potasica si acidoza tubulara renala se corecteaza prin suplimentare parenterala sau orala
de potasiu [2-3g KCl /zi] n ce privete aportul caloric si vitaminic, acesta se asigura parenteral prin
perfuzii cu soluii de glucoza 10%, tamponate cu insulina; vitamina c, vitamine din grupul B. Din
tratamentul antibiotic al infeciilor care survin la cirotici trebuie excluse antibioticele cu un oarecare
grad de toxicitate.
Indicele Glasgow
I(E)-aseectul ochilor:
- deschide ochii spontan
4 puncte
- deschide ochii la stimuli verbali
3 puncte
- deschide ochii la stimuli algici
2 puncte
- nu rspunde
1 punct
II(M)-raspuns motor:
rspunde la comenzi
rspunde la stimuli algici
flexie anormala
extensie
nu rspunde
III(V)-raspuns verbal
- orientat
- confuz
- cuvinte inadecvate
- cuvinte nearticulate
- nu rspunde
Scorul=M+E+V
a. 3-4puncte-prognostic nefavorabil 85%
b. >11puncte=85% prognostic favorabil.
-

6 puncte
4 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct
5 puncte
4 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct

INTOXICAII ACUTE EXOGENE


Etiologie: Intoxicaiile acute costituie una dintre problemele majore ale asistentei medicale de
urgenta din tarile dezvoltate ca si din tara noastra.
Sunt mai frecvente la femei dect la barbati, raportul fiind de 2.3 : 1;
Grupa de varsta reprezint unul dintre factorii etiologici cei mai caracteristici, 52.2% din cazuri
apartinand grupelor de varsta tinere intre 17-30 ani;
Substantele exogene cauzatoare de intoxicaii acute voluntare si accidentale cuprind un spectru
foarte larg, de peste 200 tipuri. Substantele cel mai des intalnite sunt: medicamentele,
insectofungicidele, si raticidele, causticele, alcoolul etilic, gazele toxice, ciupercile, solvenii organici,
alcoolul metilic, detergentii, derivaii de petrol.
Masuri terapeutice de prim ajutor
61

Terapie elementara in intoxicatii :


1.asigurarea funciilor vitale (regula ABCD)
A. eliberarea cailor aeriene - indepartarea corpilor strini bucofaringieni, extensia capului si
tragerea mandibulei inainte si in sus (manevra Esmarch)
B. respiraie artificiala: - gura la gura, gura la nas, gura la tub (tub Safar, tub Guedel, respiraie
artificiala cu masca (balon Asubu) cu O2 100%
*intubatie;
*daca respiraia artificiala,respectiv intubatia nu este posibila ( de ex. in edemul glotic) se
practica caniotomie de urgenta, daca este cazul punctie traheala de urgenta cu 3-5 ace groase intre
cartilajele tiroidian si cricoidian.
*initial se practica 2 respiraii artificiale rapide, apoi se fac alternativ masaj cardiac si
respiraie artificiala in raport de 15:2 cand exista un singur reanimator si de 5:1 cand exista 2
reanimatori.Frecventa respiraiei artificiale: 20/min.
C. Circulaia
in orice stop cardiac, primul gest trebuie sa fie o lovitura de pumn precordial urmata de masaj
cardiac ;
masaj cardiac extern- frecventa masajului: la aduli 80/min, la copii 90/min, la sugari 120/min.
D.
droguri (terapie medicamentoasa)
1.
cale intravenoasa de acces (de preferat CVC)
adrenalina 0.5-1 mg (1 f = 1 ml diluata cu 9 ml NaCl 0.9%) se injecteaza fractionat iv sau
se introduce prin tubul endotraheal (in doza tripla) repetnd la fiecare 3-5 min.
Nu se injecteaza intracardia!
atropina in bradicardie sau bloc AV gr III: 0.5-1 mg iv;
lidocaina in fibrilatie, flutter ventricular iniial 100 mg iv sau endobronsic in bolus, ulterior 2-4
mg/kg corp/ora in perfuzie de durata;
bicarbonat de sodiu 8.4% 1 kg corp iniial;
2.
prelevarea de produs pentru analiza toxicologica (resturi alimentare, tablete, urina,
continut gastric, scaun);
3.
diminuarea absorbiei toxicului (provocare de vrsturi, spalatura gastrica,
provocare de diaree, spalatura intestinala, adsorbanti);
4.
eliminarea
accelerata
a
toxicului
(diureza
fortata,
hemofiltrare,
dializa,intreruperea circuitului eterohepatic, exsanguinotransfuzie);
I. Eliminarea coninutului gastric si intestinal
Provocarea de varsaturi: Este metoda cea mai rapida care poate fi aplicata imediat si in orice
loc. Este aplicata numai la intoxicaii contieni cu o uoara stare de somnolenta, la care reflexele de
voma pe care le provocam rspund foarte prompt.
Contraindicatii:
stri comatoase (pericol de asfixie);
cardiaci (poate provoca colaps);
hipertensivi, aterosclerotici (pericol de hemoragie cerebrala);
emfizematoi (pericol de pneumotorax);
gravide (declanare a travaliului);
62

CI relative:
cei care au ingerat substante corozive (pericol de perforaie gastrica);
cei care au ingerat substante de petrol (pericol de aspiraie a toxicului in caile aerine si de
pneumonie chimica);
cei care au prezentat cel puin un episod convulsiv dat de toxic (pericol de declanare a
convulsiilor);
Inainte de a provoca vrstur, pentru ca aceasta sa fie eficace este obligatoriu sa administram
bolnavului apa potabila sau alte lichide (lapte, albus de ou btut, sucuri de fructe sau crbune
medicinal), in proporii de maximum 300 ml.
Dupa evacuarea poriei de lichide administrata, manevra se repeta de minimum 10-15 ori.
Metoda
excitarea mecanica a fundului gatului si stimularea centrului vomei prin substante emetizante;
soluie hipertona de sare de buctrie inghitita rapid (1-2 linguri la un pahar de apa calduta);
dupa expulzarea coninutului gastric, repetam manevra pana ajungem la cantitatea totala de 3-4
litri.
Spalatura gastrica: Este eficace in primele 4 ore de la ingestia toxicului si poate chiar mai trziu
daca toxicul a fost ingerat odata cu cantitati mari de alimente sau daca subiectul a primit cantitati
importante de lapte, imediat dupa ingestia toxicului. Unii autori recomanda efectuarea spalaturii gastrice
si dupa un interval mai mare de timp de 6-8 ore.
Este indicat chiar la intoxicaiile care au prezentat vrsturi si la care nu suntem siguri ca acetia
s-au soldat cu golirea completa a stomacului.
Contraindicaii:
cei care au ingerat substante corozive (pericol de hemoragii sau perforaii ale esofagului si
stomacului);
convulsiile deoarece introducerea tubului mrete frecventa cat si intensitatea acestora;
starea de somnolenta sau coma;
Tehnica:
materiale necesare: - executantul spalaturii trebuie sa poarte un sort lung de cauciuc;
- sonda gastrica de spalatura: furtun de cauciuc cu lungimea de 80 cm plnie, galeata mare pentru
deversarea lichidului de spalatura, pensa, vas de masurat, cel puin 10 litri pana la 100 litri apa calda,
tuburi sterlie, aspirator pregtit;
pacientul in poziie sezand. In acest caz de tulburare a strii dt costienta poziia este decubit
lateral stng stabil, cu capul in jos Eremedicatie cu 0.5 mg atropina iv sau s.c;
pentru anestezia faringeiui se unge sonda de spalatura cu un gel de iidocaina;
se cere pacientului sa inghita activ sonda, o data cu impingerea ei de ctre executant pana la cca
50 cm;
controlul poziiei (cu o seringa gastrica se insufla aer si se asculta simultan deasupra
epigastrului: zgomote hidroaerice);
se monteaza palnia ia eapatul proximal al sondei si se menine sub sub pacientului (golirea
stomacului);
se ridica apoi deasupra nivelul pacientului si se introduc in stomac 200-500 ml apa calduta, care
e lasata sa curg in galeata;
63

procedura se repeta de aproximativ 20 ori;


la sfarsitul spalaturii gastrice, se face o suspensie de 30 comprimate de carbune cu cca. 20 ml
lactuloza care se introduce prin sonda;
oricnd se scoate, sonda se inchide cu o clema sau se comprima cu degetul (pericol de aspiraie
in caile respiratorii);

Diureza fortata: Se efectueaza in intoxicaiile cu substante care se elimina pe cale renala


(barbiturice, meprobamat).
Principiu : creste fluxul sanguin renal si rata filtrrii glomerulare.

CI:
supraincarcare lichidiana;
insuficienta renala;
edem cerebral;
Tehnica:
cale de acces in vena periferica cu ac special pentru perfuzie continua, sonda urinara ; se face
bilanul orar al diurezei;
se perfuzeaza 500 ml glucoza 5% si 500 ml NaCl 0.9% alternativ timp de o ora ;
se aduga 20 m moi NaCl la 1 litru de soluie perfuzata ;
se administreaza furosemid in funcie de PVC si de diureza;
in intoxicrii cu barbiturice sau cu salicilati se adauga bicarbonat de sodiu in soluie de perfuzat
(de ex. 500 ml glucoza 5%, +45 m mol NaHCo3 + 15 m mol KHCO3 pe ora =diureza alcalina) ;
se controleaza permanent PVC, electroliti, creatinina ;
in intoxicaiile severe cu toxine dializabile si in insuficienta renala: dializa paritoneala,
hemodializa, hemoperfuzie ;
in intoxicaii cu toxice cu legare mare de proteina plasmatice daca este cazul se face
plasmafereza ;
in intoxicaii severe cu toxice care actioneaza asupra sngelui (CO,mathemoglobinizante,
exsanguinotrans- fuzie);

II.Administrarea de purgative
Se foloseste in mod curent la toti bolnavii carora li s-a practicat provoacarea de vrsturi sau
spalatura gastrica.
Sunt contraindicate in intoxicaiile acute cu substante corozive. Se folosesc: 30 g de sodiu sau
magneziu dizolvata in 250 ml apa.
III.Spalarea tegumentelor si a mucoasei conjunctivale
imbracamintea imbibata cu toxic trebuie imediat indepartata pentru intreruperea procesului de
absorbie a toxiculului prin piele;
pielea trebuie curatata bine cu apa si sapun pnn spalare timp de cel puin 15 min;
daca substanta toxica a ptruns in sacul conjuncival acesta trebuie spalat cu apa potabila in jet,
sub presiune mica timp de aproximativ 5-10 min. In cazul acizilor si bazelor, corozive, aplicarea
imediata a spalaturii conjunctivale poate salva corneea transparenta.
IV.Administrarea de antidot
Crbunele activat
64

Doza: 5-100 g administrarea sub forma de suspensie in apa.Eficacitatea cea mai mare se obine
cand tratamentul se instituie in prima ora.
Administrarea de crbune activat, prin proprietile acestuia de a absorbi acetaminofenul
reprezint una din metodele terapeutice eficace in intoxicatia cu acest medicament.
Studii experimentale au demonstrat proprietatiile antidotice ale crbunelui activat si pentru alte
substante toxice printre care salicilamida, sedativele hipnotice, antidepresivale triciclice .
Crbunele activat manifesta un efect antidotic maxim cand se foloseste in suspensie de apa
potabila, in doze de o lingura la 250 ml apa, suspensie folosita pentru spalatura gastrica.
Oxidul de magneziu
Este cel mai bun antidot pentru neutralizarea acizilor corozivi.
Se administreaza sub forma de suspensie apoasa: 40 g magneziu in 1000 ml apa potabila.
Are avantajul de a nu irita mucoasa gastrica si de a fi purgativ.
Soluia de acizi slabi.
Pentru neutralizarea bazelor se pot folosi sucurile de fructe si indeosebi citronadele preparate din
lamaie care conine acid citric.
Carbonatul de sodiu
Antidot pentru sulfatul feros cu care reactioneaza formnd carbonat feros. Se utilizeaza in soluie
de 5% in apa pentru spalatura gastrica la care au ingerat cantitati mari de sulfat feros.
Sarurile solubile de calciu
Se folosesc ca antidot in intoxicaia cu acid oxalic cu care reactioneaza formnd oxalatul de
calciu insolubil. Pentru neutralizarea acidului oxalic ingerat se administreaza per os clorura de calciu sau
gluconat de calciu solutie 10-20% reprezentand continutul a 20-30 de fiole.
Sulfatii de sodiu si magneziu
Folositi in intoxicaia cu sruri solubile de bariu
Doza: 30g dizolvate in 300 ml apa.
Clorura de sodiu
Antidot in intoxicatia cu bromuri.
Alcoolul etilic
Antidot al alcoolului metilic (blocheaza metabolismul alcoolului determinand eliminarea
acestuia din organism).
Doza: 0.75 ml/kg corp soluia 50% la fiecare 6 ore.
Laptele
Are proprietati antidotice precipitnd srurile de metale grele si unii alcaloizi.
CI in intoxicatiile cu substante liposolubile (solveni organici, petrol, compui organoclorurati,
fosfor etc.).
Dupa administrarea fiecrei doze de 250-300 ml lapte trebuie sa provocam varsatura pentru
indepartarea toxicului din stomac.
Albusul de ou
65

Proteinele din albuul de ou precipita indeosebi srurile de metale grele si unii alcaloizi formnd
compui insolubili
Doza: de la cel puin 10 oua.
Amidonul
Antidotul iodului pe care il neutralizeaza.
Solutia de amidon 80g:1000ml apa se foloseste ca lichid de spalatura gastrica.
Soluia de spun
Antidot eficace al detergenilor cationici ingerati spunul combinandu-se cu acetia si
inactivandu-i.
Se administreaza sub forma de soluie diluata (cateva grame de spun in 200 ml apa) dupa care
se provoaca vrsturi.
Administrarea parenterala si orala
Administrarea parenterala a antidoturilor se face in scopul neutralizrii sau inactivarii toxicelor
absorbite care se gsesc in umori, tesuturi si celule. O parte din antidoturile parenterale se folosesc si pe
cale orala si invers.
dimercaptopropranolul (Sulfactiv, Dicaptol, Denierol. Bal)
Antidot pentru: arsenic si compuii lui:
mercur si alte metale grele (cadmiu, aur, bismut, nichel);
Doza : 3-4 mg/corp injectat im repetat la 6 ore timp de 2 zile si la nevoie la fiecare 12 ore timp de 8
zile;
calciu - disodiu - edetatul (Edetamin, EDTA, Chelaton)
Antidot pentru plumb, fier, cupru si alte metale.
1 f= 10 ml
Se administreaza in perfuzie iv in doza de 30-50 mg/kg corp 4-5 zile. D. totala/24 h 2-3 g (2-3 fiole)
Se introduce 1 g substanta intr-un flacon de 250 ml soluie izotonica de glucoza 5% care se
perfuzeaza intr-un ritm de 30-40 picaturi/minut.
Tetracematul dicobaltic (Kelocyanor)
Antidotul acidului cianhidric si al derivailor acestuia.
1 f = 20 ml =300 mg substanta activa
Se administreaza iv rapid in doza de cate 1 f de 20 ml si pe acelai ac 50 ml ser glucozat 10-20%
.
-

2 f vit. C de cate 500 mg;


l fvit. Bl 100 mg;
l fvit. B2 10 mg;
l fvit. PP de cate 2 ml sol 5% (100 mg)

Desferoxamina (Desferal)
Agentul ehelator specific al fierului care se gaseste excedentar in rganism. Nu actioneaza asupra
fierului din hemoglobina si citrocomi si nici apra oligoelementelor metalice.
In intoxicatia acuta cu sruri de fier se administreaza atat oral sau rragastric cat si parenteral in perfuzie
venoasa si intramuscular, in doza de -2 g/zi in primele 24 h si apoi cate 500 mg im de 2 ori/zi.
66

Penicilamina (Cuprimime, Cuprinil)


Agent chelator pentru ionii de cupru, mercur, plumb, aur.
1 cps =150 mg
1cpr =250 mg clorhidrat de penicilamina
Doze : 1-2 g/zi
Antidotul trebuie administrat cu prudenta la bolnavii sensibili la penicilina.
Obidoxima (Toxogonin, Pirangyt)
Este un reactivator de colinesteraza, antidotul specific al derivailor ganofosforici.
1f = 1 ml coninnd 250 mg substanta activa.
Se administreaza dupa prealabila atropinizare a bolnavului.
Se administreaza iv incepand cu o doza de 250 mg (1 f), iar daca tulburrile semenin, doza se
repeta fie imediat, fie dupa 1-2 ore fara sa se depaseasca insa doza de 1.25-1.50 g ( 6 fiole) in 24 h.
Pralidoxim
Antidot in intoxicaie cu compui organofosforici. Se prezint sub forma de pulbere in fl de 200
mg care se dizolva si care se injecteaza fie iv fie im, dupa caz.
Doza iniiala: 200-400 mg (1-2 flacoane);
Doza totala: 0,8 -l g (4-5 flacoane);
Atropin
Antidotul compuilor organofosforici.
Doza iniiala: 1-4 mg (1-4 fiole) inj. iv si apoi din 15 in 15 min cate 1-5 mg (1 -5 fiole) in funcie
de intensitatea tulburrilor clinice induse de toxic si de aparitia fenomenelor atropinice (midriaza,
uscaciunea gurii, creterea frecventei ventriculare peste 100/min).
Nalorfina
Antidotul fiziologic al morfinei si derivailor acestuia .
1 f= 1 ml;
Se administreaza iv in doza de 5-10 mg (1-2 fiole) la 10-15 minute pana la doza totala de 40
mg (8 fiole) in 24 ore.
Sulfatul de protamina (protamin sulfat)
Antidotul heparinei.
1 f =50 mg, 250 mg
Dozele de sulfat de protamina sunt echivalente cu cele de heparina, miligram la miligram.
Vitamina K1 (Fitomenodion)
Antidotul specific al derivailor de cumarina 1 f = 1 ml coninnd 10 mg substanta activa.
Doza: 50-100 mg (5-10 f iv lent/24 h)
Vitamina C (acidul ascorbic)
Antidot in intoxicatii cu methemoglobinizante.
Doza: 1-3 g/zi injectabil iv
Tionina (Helthion, Katalsyn)
Antidotul substanelor methemoglobinizante. 1 f = 10 ml coninnd 20 mg substanta activa.
67

Doza: 20-40 mg (1-2 fiole) iv lent sau im.


Albastru de metilen
Antidotul substanelor methemoglobinizante. Se foloseste soluia 1% sterila administrat iv.
Doza: 1 mg/corp
Nitritul de sodiu
Antidotul cianurilor si al acidului cianhidric.
Doza: 10 ml soluie 3% injecii iv.
Hiposulfitul de sodiu
Antidotul pentru acid cianhidric si cianuri.
1 fiola = 10 ml soluie 10 si 20%.
Doza: 20 ml din soluia 20% injecii iv din 30 in 30 min pana la doza totala 100ml (10 fiole).
Piridoxina (vitamina B6)
Antidot fiziologic al intoxicaiei cu izoniazida.
Se administreaza in doza iniiala de 500 mg (2 f a 250 mg) si apoi in doze fractionate de 250 mg
la 8 ore timp de 2-3 zile.
Gluconatul de calciu
Antidotul acidului oxalic, oxalatilor acidului fluorhidric si fluorurilor.
Se administreaza iv in doze de 1-4 g in 24 h.
Lactatid de calciu
Antidotul substanelor care deprima funcia de conducere a tesutului excitoconductor al inimi
ca imipramina, chinidina, ajmalina, salicilatii si aminele cardiotrope.
Se administreaza in perfuzie iv in doze de 250 ml din soluie 112% timp de 30-60 min.
Serul fiziologic
Antidot pentru bromura de sodiu si bromuri.
Se administreaza in perfuzie iv in doza de 100 ml la 4 ore pana la - za totala de 4 1/24 h.
Oxigenul
Antidotul intoxicaiei cu oxid de carbon.

VI. Calmarea durerilor


Se poate folosi:
morfina 10-20 mg im;
hidromorfon (Dilanden) 2 mg im;
petidina hidroclorica (mialgin) 100 mg im;
pentazocina (fortral) 30 mg im;
algocalmin 1-2 f iv;
antidoren 1-2 f iv;
VII.Respiraia artificiala
68

Se aplica in locul accidentului, pe timpul transportului si la camerele de garda in toate cazurile in


care sunt prezente semnele insuficientei respiratorii acute.
VIII.Crearea accesului la o vena
In cazurile de intoxicaii severe in care TA maxima este sub 100 mm- Hg, crearea accesului la o
vena printr-o punctie venoasa si montarea unei perfuzii cu soluie glucozata 5% sau cu ser fiziologic este
obligatorie chiar la locul accidentului sau pe timpul transportului la spital.
Antidotul in principalele intoxicatii cu substante exogene
Substanta
Paracetamol
Salicilamida
Sedative hipnotice
Antidepresive triciclice
Acizi corozivi
Baze
Sulfat feros
Acid oxalic
Oxalati
Acid fluorhidric
Fluoruri
Sruri solubile de bariu
Bromuri
Alcool metilic
Sruri de metale grele
Iod
Detergenti cationici
Mercur si alte metale
Grele
Plumb, fier, cupru
Acid cianhidric si
derivai
Fier
Derivai organoFosforici
Morfina si succedaneele
Heparina
Derivai de cumarina
Indofiana
Substante
methemoglobinizante
Izoniazida
Imipramina
Chinidina
Ajmalina

Antidotul

Doza

Crbunele activat

l lingura la 250 ml apa

Magnezia usta
Soluie de acizi slabi
Bicarbonat de sodiu

40 g Magnezia usta in 1000 ml ap i

Gluconat de calciu

1-4 g/24 h iv

Sulfat de sodiu sau


magneziu
Clorura de sodiu
Alcool etilic
Lapte
Albu de ou
Amidon
Soluie de sapun
Dimercaptopropranol
(BAL)
EDTA
Kelocyanor
Nitrit de sodium
Hiposulfit de sodiu
Desferal
Atropin
Toxogonin
Contrathion

30 g dizolvat in 300 ml apa

Nalorfina
Sulfat de protamina

5-10 mg (1-2 f/iv)


Iv (dozele sunt echivalente cu cele de
heparina (mg la mg)
50-100 mg iv

si Vit.Ki
(Fitomenadiona)
Vitamina C Helthion
Albastru de metilen
Vitamina B6
Lactat de calciu

69

Sol 5% in apa pt spalatura gastrica

l g clorura de sodiu dizolvat in ar_


0.75%kg corp
200-300 ml REPETAT la oua
80 g : 1000 ml apa
CATEVA g/ 200 ml apa
3-4 mg/kg corp im
2-3 fiv
20 ml iv
10 ml sol 3% iv
20 ml sol 20% iv lent
Iv sau im 1-2 g/zi
1-4 mg iv din 15 in 15 min
250 mg iv
200 mg iv sa im

1-3 giv
20-40 mg iv lent sau in 1 mg/kg corp
sol. 1%
500 mg iv
250 ml sol 112%

Oxid de carbon

Oxigen

Intoxicaia acuta cu barbiturice

Se doesebesc urmatoarele tipuri de barbiturice:


aciune lenta (8-12 ore): Fenobarbital
cu aciune intermediara (4-6 ore): Amytalul
cu aciune scurta (3 ore): Ciclobarbitalul
cu aciune foarte scurta: Evipanul
Se deosebesc intoxicaii:
uoare: dupa ingestia a 5 doze de hipnotic
Bolnavul prezint: - vorbire incoerenta
-agitatie
-ameeli
-somn profund
-reflexele si funciile vegetative nu sunt modificate
intoxicatie medie: dupa ingestia a 10 doze de hipnotic
Bolnavul prezint: - deprimarea severa a strii de contienta
-dizartrie
-coma
-ROT abolite
-reflexul corneean si fotomotor este normal
intoxicatia severa: apare dupa ingestia a 20 de doze de hipnotic
- examenul aparatului respirator:
-respiraie superficiala, neregulata, cu pauze
-raluri bronsice
-semne de EPA
-atelectazii si complicaii infectioase in comele prelungite
-bronhopneumonii
-pneumonii
- examenul aparatului cardio-vascular:
-tahicardie
-hipotensiune
-colaps
Evoluia spre exitus este consecina:
tulburrilor respiratorii mai severe in intoxicaia cu barbiturice cu aciune scurta
deprimrii centrilor respiratori
complicaiilor pulmonare si colapsului
Caracteristicile comelor din intoxicaiile cu barbiturice cu aciune de scurta durata:
contractura musculara
ROT exagerat

- Clonus
Babinski+elementele caracteristice la inceputul comei
70

Diagnosticul pozitiv:
- anamneza
- ex. obiectiv:
-coma calma
-hipotonie musculara generalizata
-are flexie cu meninerea refluxului fotomotor
-tulburri respiratorii: respiraie superficiala, rara, cu pauze.
Tratamentul:
nu beneficiaza de antidot specific
se aplica schema de terapie generala a intoxicaiilor:
-indepartarea toxicului din tubul digestiv
-eliminarea toxicului absorbit
-tratament simptomatic
In formele uoare (daca bolnavul este contient):
provocare de vrstur
spalatura gastrica cu crbune activ sau apa simpla
In formele grave (daca bolnavul nu este contient):
- spalatura gastrica dupa o prealabila intubatie traheala
- eliminarea toxicelor absorbite prin diureza osmotica absorbita
- cantitatea totala de lichide perfuzabile 3-101 in 24 ore (in funcie de diureza)
-l/3 glucoza 20%
-1/3 manitol 10%
-1/3 bicarbonat de sodiu 14% + Furosemid 20-100 mg/24 ore
- tratamentul simptomatic: meninerea funciilor respiratorii si circulatorii

Intoxicaia acuta cu oxid de carbon


Oxidul de carbon rezulta din arderea completa a substanelor combustibile din mediul industrial,
cat si din gospodriile individuale.
Toxicitate. Oxidul de carbon ptrunde pe cale respiratorie, ajunge in snge, formnd cu
hemoglobina carboxihemoglobina. Reacia este reversibila si nu produce alterarea hemoglobinei.
Oxidul de carbon are afinitate pentru intregul grup al pigmentilor respiratorii tetrapirolici:
-mioglobina
-oxidaze
-catalaze
Oxidul de carbon are afinitate pentru SNC. Simptomatologia. Bolnavul
prezint:
1.Tulburan neuropsihice (datorita carboxihemoglobinei)
-astenie
-scaderea forei musculare
-stare ebrioasa
-agitatie maniacala: pierderea cunotinei
-coma: - calma
- are flexie
-Babinski+
71

-modificri ale pupilei (mioza sau midriaza)


2. Tulburri cardiovasculare:
-Tahicardie
-HTA
-modificri ischemice pe EKG (in 50%)
-tulburri de ritm sau de conducere
3. Tulburri respiratorii:
-EPA la cei cu coma prelungita
4. Tulburri vegetative:
-hipersudoratie
- hipertermie
5. Manifestari cutanate:
-cianoza
-flictene pe regiunile comprimate
Tratament: - scoaterea din mediu
- oxigeno terapie
- reechilibrare hidroelectrolitica
- heparinizare
- corticoterapie HHC 500mg/24 ore
- acid glutamic 15-20g/zi i.v. perfuzie pentru complicaiile neuropsihice Glutarom
dj=400mg, f=10ml=lg (glutamat de sodiu)
- vitamine din grupul B
Intoxicaia cu alcool etilic
Alcoolul difuzeaza rapid in tesuturi, concentrandu-se mai mult in creier. O alcoolemie de lg
rezulta din ingestia a 1g alcool pur/kg corp.
Distingem:
1. Faza de excitaie: alcoolemie l,5%o
Bolnavul prezint:
-euforie
-este expansiv
-logoree
-mers nesigur
2. Faza de incoordonare: alcoolemie l,5-3g
Bolnavul prezint:
-confuzie mintala
-incoerenta
-mers ebrios
3. Coma (alcoolemie 3-4g%0)
Bolnavul este linitit:
72

-are ROT abolite


-pupile normale
-relaxarea sfincterelor
-conjunctivite injectate
-tegumente reci
-hipotermie
-halena de alcool
4. Moartea este consecina tulburrilor cardio-respiratorii
Diagnosticul pozitiv este:
-clinic
-dozarea alcoolului este decisiva
Tratament:
a)nu exista antidot
b)se efectueaza spalatura gastrica cu:
-apa simpla
-apa bicarbonata
-cu crbune (suspensie de crbune) in primele 2 ore de la ingestia alcoolului
c)eliminarea toxicului absorbit
-diureza osmotica
-hemodializa in cazuri grave
Tratament simptomatic:
-se trateaza insuficienta respiratorie
-se trateaza colapsul
-se trateaza tulburrile hidro-electrolitice
-se trateaza hipoglicemia
-Diazepam 1 fiola i.v. cand exista agitatie
-vitamine din grupul B (B1,B6)
Intoxicatia acuta cu ciuperci
Se cunosc 50 de specii de ciuperci care pot determina intoxicaii grave deseori mortale.
Toxinele nele respective dau:
- tulburri gastrointestinale, comune tuturor intoxicaiilor cu ciuperci:
-dureri abdominale
-vrsturi
-diaree
- sindroame caracteristice fiecrei specii:
-sindrom holeriform precoce
-sindrom holeriform tardiv
-sindrom hemolitic
-sindrom colinergic
-sindrom atropinic
1. Sindromul holeriform precoce este dat de ciuperci din spec a Entoloma, exista o perioada
scurta de 2-6 ore de la ingestie pana .1 declanarea fenomenelor gastrointestinale.
Prognosticul este buri daca se instituie tratament precoce.
2. Sindromul holeriform tardiv (faloidina). Este dat de aman: phaloides. Exista o faza de
latenta de 6-20 ore de la ingestie pana d apariia fenomenelor dispeptice gastroduodenale.
73

-deshidratare
-insuficienta hepatica acuta prin atrofie galbena hepatica
-I.Ren. acuta funcionala (consecina colapsului si a tulbt rarilor hidroelectrolitice)
-simptome nervoase: - convulsii
- coma
-biochimic-hipoglicemie mortalitate-50%
3. Sindromul hemolitic (sepcia helvela)
Exista o perioada latenta de 10-25 de ore de la ingestie pana apariia sindromului
gatsrointestinal.
-hemoliza intravasculara
-colaps
-oligoanurie
4. Sindromul colinergic (specia Inocybes) Bolnavul prezint:
-fenomene gastrointestinale
-transpiraii
-mioza
-sialoree
-raluri bronsice
-HTA
-bradicardie
5. Sindromul atropinic (panterian), (amanita panterina)
Bolnavul prezint:
-fenomene gastrointestinale
-manifestari atropinice specifice:
-midriaza
-tahicardie
-mucoase uscate
-agitatie psihomotorie
-convulsii
-coma
Diagnosticul pozitiv:
-anamneza este foarte importanta
-sindromul gastrointestinal se intrica cu fenomenele caracteristice flecarei specii
Tratament:
-nu exista antidot specific
-provocare de vrsturi
-spalatura gastrica
-purgativ salin
Sunt suficiente daca se aplica imediat dupa ingestia de ciuperci. Daca au aprut vrsturile
incoercibile, diaree, aceste metode terapeutice sunt ineficiente. Se recomanda (inainte de a aparea
leziunile hepatice):
-hemodializa
-plasmafereza
74

Tratament simptomatic - comun tuturor intoxicaiilor:


-calmarea durerilor abdominale
-echilibrarea hidro-electrolitica si acido-bazica
-tratamentul colapsului
-tratamentul insuficieni hepatice grave
Tratamentul specific:
-sindromul colinergic se trateaza cu Atropin Img i.v. la 3 ore pana la dispariia sindromului
-sindromul atropinic: - Diazepam 1 fiola i.v.
- contraindicata Atropin
Intoxicaia acuta cu baze corosive
Baze corosive: - hidroxidul de sodiu
-hidroxidul de amoniu
-hidroxidul de potasiu
Doza minima letala: 10-20g
Bazele corosive formeaza in contact cu tegumentele si mucoasele, proteinati alcalini solubili.
Ex. obiectivul local evidentiaza:
-edem
-arsuri bucofaringiene
-sialoree cu striuri de snge
Simptome :
-dureri foarte intense la nivelul leziunilor
-deglutitie imposibila in primele zile
-vrsturi cu snge
Complicaii:
a. precoce :
-HDS
-perforaii esofagiene (mediastinite)
-perforaii gastrice (peritonite)
-colaps
b. tardive:
-stenoze esofagiene
-stenoze gastrice
Prognosticul: rezervat
Tratament:
1.Neutralizarea bazei cu apa simpla sau cu lichide uor acide (acid acetic- 1-5%), lapte 500ml
odata. Cantitatea totala de lichide administrata este mare: 21 pentru a neutraliza 30g de baza corosiva.
Se contraindica:
-spalatura gastrica
-administrarea de lichide in cantitate mare, o data, dupa 30 minute de la ingestie (pericol de
perforaie gastrica)
2. Tratament simptomatic:
-combaterea durerii: morfina, mialgin, fortral, piafen
-reechilibrare hidro-electrolitica
75

-tratamentul colapsului
-tratamentul complicaiilor
-profilactic: - antibioterapie
-corticoterapie
-administrarea orala, cand este posibila, a lichidelor emoliente:
-lapte
-ulei vegetal
-oua btute
Intoxicaia acuta cu acizi corosivi
Acizii corosivi:
-acid sulfuric (DML=4g)
-acid azotic (DML=3-5g)
-acid clorhidric (DML=20-50g)
-acid fluorhidric (DML=lg)
Simptomele sunt asemanatoare cu cele ale intoxicaiei cu baze corosive.
Leziunile constau in:
-necroze de coagulare
-ulceraii
-hemoragii
-perforaii
Bolnavii prezint:
-dureri violente in zonele de contact
-vrsturi cu resturi de tesuturi necrozate
-scaune sanghinolente
Ex. local, se evidentiaza:
-edem
-ulceraii
-hemoragii
-necroze
Acidul azotic si picric cooreaza mucoasele in cafeniu-negru. Acidul clorhidric cooreaza
mucoasele in alb.
Complicaii:
-hemoragie
-perforaii esofagiene
-colaps ireversibil
-ERA (datorita laringospasmului)
Evoluia spre deces: in primele ore este data de:
-colaps
-hemoragii
-perforaii
-dupa cateva saptamani, apar lezuni cicatriceale si stenozante
Tratament:
-neutralizarea sau diluarea toxicului prin administrarea de:
76

-lichide: 21 de apa sau lapte


-magnezia Usta 50g dizolvata in l000ml apa
Se contraindica:
-spalatura gastrica si vrstur dupa 30 minute de la ingestie (risc de perforaie gastrica)
-calmarea durerilor cu morfina, mialgin, fortral, piafen
-administrarea de alcaline: Magnezia Usta 5-6g de 4-6ori/zi
-lichide emoliente in cantitati mici:
-uleiuri vegetale
-lapte
-oua btute
-echilibrarea hidroelectrolitica, parenterala
-tratamentul colapsului
-antibioterapia profilactica
Intoxicatia acuta cu substante pesticide
(Parathionul)
Mecanism de aciune
Inhiba aciunea acetilcolinesterazei care nu mai poate hidrolizc substratul sau natural:
Acetilcolina, fat ce duce la o acumulare a acesteia, cu aciunea asupra sinapselor pre- si postganglionare.
Simptomele pot fi:
a. muscarinice (datorita aciunii acetilcolinei asupra fibrelor colinergice post-ganglionare):
-mioza
-scaderea acuitatii vizuale
-tulburare de acomodare
-lacrimare
-sialoreea
-hipersecretie gastrica
-colici abdominale
-vrsturi
-diaree
-laringo-bronhospasme
-edem pulmonar acut
-transpiraii abundente
-braaicardie
-scaderea TA pana la colaps
b. simptome nicotinice (datorita aciunii acetilcolinei asupra fibrelor preganglionare):
-slbire musculara
-fibrilatii musculare
-crampe musculare
-contractii generalizate
-convulsii tonico-clonice
-paralizii care pot cuprinde muchii respiratori
c. simptome nervoase centrale:
-hiperexcitabilitate
-ameeli
77

-cefalee
-adinamie
-somnolenta (insomnie)
-tulburri de echilibru
-convulsii
-respiraie periodica, Cheyene-Stokes
In formele grave pot aparea forme contradictorii:
-midriaza
-tahicardie
-HTA
Ex. de laborator: se determina colinesteraza in snge care este un indicator al colinessterazei din
creier si muchi. Simptomatologia clinica apare atunci cand colinesteraza a sczut sub 20% din valoarea
normala. Paranitrofenolul: (principalul metabolic) se dozeaza in urina, in care este prezent din primele
24 de ore si persista 14 zile de la incetarea expunerii. Tratament:
-etiologic cu: - atropina
-toxogonin
-pirangyt
-simptomatic: - atropina l-2-4mg i.v. apoi l-2mg i.v. din 30 in 30 de minute (sau din 5 in 5
minute, dependente de gravitatea intoxicaiei), pana la apariia midriazei.
-pirangyt si toxogonin: activeaza colinesteraza inhibata
Se administreaza 1-2 fiole i.v. (250-500mg), apoi in funcie de gravitate 1 fiola la 6 ore.
In formele grave se recomanda perfuzii cu plasma (aport de pseudocolinesteraza) 600-800ml la
24 de ore.
In intoxicaiile prin ingestie:
-spalatura gastrica cu crbune vegetal sau bicarbonat de sodiu
-20-3 Og sulfat de sodiu pe sonda
Este contraindicat:
-sulfatul de magneziu
-laptele
Tratament simptomatic:
-oxigenoterapie
-aspiraia secreiilor bronsice
-profilaxia infeciilor bronho-pulmonare prin antibiotice
- EPA:
HHC 75-100mgi.v.
-Furosemid 1 fiole i.v.
-ser glucozat 33%, lOOml
-se corecteaza rezerva alcalina
-hipopotasemie
-colapsul
Tulburrile de ritm survin tardiv intre a 3-a si a 8-a zi
-monitorizare EKG
-tratament cu xilina: 1%, Img/kgG
-soc electric

78

POLITRAUMATISMELE
Definiie: politraumatismul este definit ca o stare patologica grava, rezultata din aciunea unor
ageni vulneranti, desfasurata in timp scurt asupra mai multor zone ale organismului, care produc doua
sau mai multe leziuni traumatice majore, dintre care cel puin una poate antrena imediat sau ulterior
perturbri grave ale funciilor vitale.
Clasificare
1. politraumatisme cu alterarea funciilor vitale, care necesita intervenii energice de resuscitare a
funciilor cardio-respiratorii in primele minute; in aceasta categorie deosebim:
-politraumatizati in stare de moarte aparenta
-pilitraumatizati in stare asfixica
-politraumatizati in stare de colaps
-politraumatizati in coma - pana la infirmarea radiologica orice traumatizat in coma trebuie
considerat purttorul potential al unei fracturi de coloana cervicala
2. politraumatizati cu leziuni evidente, dar cu funcii vitale stabile- starea lor se poate agrava in
orice moment, in special daca sunt purttori ai unor leziuni care evolueaza in doi timpi.
3. politraumatizati cu funcii vitale stabile si leziuni aparent minore- pot fi temporizri si
investigri amanuntit in asa fel incat interventia chirurgicala, daca va fi necesara, va putea fi
efectuata tintit, pe bolnav bine pregtit si echilibrat biologic.
Examenul clinic
Obiectivele majore ale examenului clinic la politraumatizati sunt aprecierea rapida si exacta a
alterarii funciilor vitale si obinerea unui bilan lezional cat mai complet si exact, care sa permit o
ealonare corecta a ordinii de rezolvare a leziunilor in funcie de riscul lor vital. Examenul clinic al
politraumatizatului este un examen dificil si trebuie sa indeplineasca urmatoarele condiii:
-sa fie rapid, dar nu superficial
-sa fie complet si amanuntit
-sa nu fie agravant si traumatizant pentru accidentat prin mobilizri si deplasari inutile
-sa nu fie prelungit excesiv, intarziind aplicarea masurilor terapeutice de urgenta
-sa fie repetat la intervale scurte, urmrind evoluia accidentatului in dinamica
Trecerea in revista a metodologiei examenului clinic al politraumatizatului intentioneaza sa
sublinieze acele particularitati clinice care not sa conduc la un bilan lezional si biologic complet rapid
al accidentatului
-anamneza:
-se ia de la accidentat (daca acesta coopereaza), de la apartinatori sau martori ai accidentului si va
culege date referitoare la:
-circumstanele accidentului
-factorii de agresiune asociai traumatismului: toxice ingerate inainte de
accident, medicamente folosibile uzual de ctre bolnav, etc.
-tare organice sau stri patologice care pot agrava modificrile patologice induse de accident sau
pot fi agravate de acestea: insuficienta cardiaca, diabet zaharat, HTA.
-semne clinice subiective sau unele semne clinice obiective care pot fi utilizate de ctre bolnav
sau apartinatori si evoluia acestora: durere, tuse, dispnee, hematurie, hematemeza, tulburri de
contienta, etc
79

-primele gesturi si masuri terapeutice de prim ajutor la locul accidentului si pe timpul


transportului
-examenul obiectiv pe aparate si sisteme - va trebui sa respecte principiile si particularitatile specifice
examenului clinic al fiecrui tip de traumatism regional izolat in parte:
-examenul extremitatii cefalice va trebui sa urmareasca:
-aprecierea leziunilor faciale
-examenul ocular
-aprecierea situatiei cranio-cerebrale- este un examen complex care va trebui sa deceleze existenta
plgilor si contuziilor scalpului, fracturilor craniene, dar care va trebui sa aprecieze in acelai timp starea
de cunotina si tulburrile acesteia
-examenul coloanei vertebrale - se bazeaza in special pe inspecie si palpare.
La bolnavii suspectati de fracturi ale coloanei vertebrale examenul clinic trebuie sa
includ obligatoriu: - aprecierea strii de cunotina
-aprecierea funciilor vegetative (respiraie, circulaie, termoreglare)
-aprecierea tulburrilor funciei motorii: mono- pareze, parapareze, tetraplegii
-cercetarea reflexelor osteotendinoase
-cercetarea tulburrilor de sensibilitate
-examenul nervilor cranieni
-examenul toracelui-inspectie, percuie, palpare, ascultatie - in scopul decelrii leziunilor cu risc vital
imediat: obstructia cailor aeriene superioare, sindroamee de compresiune si sindromul de perete mobil
-examenul abdomenului trebuie sa confirme sau sa infirme existenta leziunilor viscerale
intraabdominale, cercetnd semnele clinice ale celor doua sindroame abdominale majore proprii
abdomenului acut traumatic : sindromul peritonitic si sindromul de hemoragie intraperitoneala
-examenul aparatului locomotor are cateva particularitati de care trebuie a se tina - seama :
-fracturile bazinului sunt frecvent insotite de soc hemoragie
pot ajunge pana la 2000ml, cu constituirea unui hematom retroperitoneal voluminos
-fracturile membrelor sunt in marea majoritate a cazurilor uor de decelat pe baza semnelor
clinice clasice: durere, impotenta funcionala, crepitatii osoase, mobilitate normala
Investigaii paraclinice
In principiu, investigaiile paraclinice care pot fi practicate la politraumatizati pot fi grupate
astfel:
-investigrii biologiee-grup sangvin, Rh, hemoleucograma, uree, iono- grama, glicemie, ex. sumar de
urina, rezerva alcalina, studiul gazelor sangvine
-investigaii radiologice si imagistice: radiografii, ecografie, tomografie computerizata, angiografii
selective
-punctiile exploratorii: rahidiana, pleurala, abdominala
Tratament
Tratamentul politraumatizatilor este un tratament complex, medico chirurgical, care se
desfasoara secvenial la diferite ealoane de asistenta medicala. El cuprinde:
A. Primul ajutor la locul accidentului:
-scoaterea si deblocarea victimei de la locul accidentului trebuie facuta cu prudenta si blndee, in
special daca exista fracturi ale coloanei vertebrale sau membrelor. Daca traumatizatul nu are activitate
cardiaca sau respiartorie se vor incepe pe loc manevrele de resuscitare cardiaca si respiratorie,
renuntandu-se la scoaterea victimei pana la reluarea funciilor vitale.
80

-evaluarea si remedierea funciilor vitale - se face la prima inspecie a traumatismului prin luarea
pulsului, ascultarea cordului, urmarirea micrilor respiratorii si cercetarea libertii cailor aeriene
superioare. Practic masurile terapeutice de prim ajutor trebuie sa rezolve urmatoarele probleme:
Insuficienta respiratorie acuta grava cu stop respirator si asfixie
-necesita asigurarea libertii cailor aeriene superioare prin:
-hiperextensia capului, protruzia mandibulei, deschiderea gurii si scoaterea limbii
-toaleta digitala si aspiraia lichidelor din cavitatea bucala si hipofaringe
-introducerea unei pipe Guedel
-intubatie orotroheala
-respiraie artificiala
-imobilizarea provizorie a unui volet toracic
-evacuarea unui pneuomotorax sufocant prin punctie pleurala de- compresiva cu un ac gros
Stopul cardiac impune:
-masaj cardiac extern
-administrarea de adrenalina intracardiac 0,5-Img
-bicarbonat de sodiu i.v.- 0,5ml/Kgcorp
-defibrilare electrica
Controlul hemoragiei: presupune asigurarea unei hemostaze provizorii si compensarea volemica
pana in momentul in care bolnavul ajunge intr-un serviciu de chirurgie, unde se poate efectua hemostaza
definitiva
Leziunile aparatului locomotor:
-compensare volemica si stabilizare hemodinamica
-fracturile inchise ale membrelor - imobilizare provizorie
-fracturile deschise cu sangerare importanta- se va aplica garoul pentru controlul hemoragiei
B. Primul ajutor la nivelul dispensarului medical: se completeaza masurile descrise anterior sau se
vor aplica altele impuse de evoluia bolnavului
C. Transportul politraumatizatilor:
-se va face de preferina cu autosanitare antisoc, dotate cu instrumentarul necesar si personal
calificat
-durata transportului sa fie cat mai mica
-pe timpul transportului se vor supraveghea funciile vitale si se va continua terapia volemica.
D. Tratamentul politraumatizatilor in serviciul de chirurgie trebuie sa fie asigurat de o echipa
complexa din care fac parte obligatoriu chirurgul generalist, anestezistul reanimator, completata
in funcie de rezultatele bilanului lezional cu specialistul neurochirurg, vascular, ortoped,
oftalmolog. Exista un set de masuri generale, obligatorii, bine codificate, care trebuie efectuate
la toti politraumatizatii, imediat ce accidentatul a ajuns in spital:
-determinarea grupului sangvin si Rh-ului
-asigurarea unei cai venoase de acces
-plasarea unei sonde de aspiraie digestiva superioara
-sonda vezicala permanenta
-profilaxia antitetanica
-corectarea hipovolemiei
-examenul neurologic
-imobilizarea fracturilor
81

Dupa ce masurile de ordin general enumerate mai sus au fost rezolvate, sau uneori concomitent
cu ele, se va trece la rezolvarea propriu- zisa a leziunilor, tinandu-se cont de urmatoarea ordine de
prioritate:
-insuficienta cardio-respiratorie acuta
-plgile cordului si vaselor mari
-hemostaza
-leziunile cranio-cerebrale
-leziunile viscerale cavitare abdominale
De principiu in traumatologia moderna sunt conturate doua atitudini terapeutice:
-operaii seriate, respectnd ordinea de prioritate a leziunilor cu caracter vital
-operaii simultane efectuate de mai multe echipe chirurgicale, concomitent cu o terapie de desocare
sustinuta.
Bibliografie
American Heart Association- Guidelines for cardiopulmonary resuscitation of the 1992 naional
conference- Jama oct, 1992, 2172-2302.
Bostford T.W., Wilson R.E.: The acute abdomen, W.B. Saunders CO: Philadelphia, 1977.
Bouchier si colab.: Textbook of gastroenterology, Bayllere Tindall, London 1984.
Brandenburg R.O, Fuster V et. al.- Cardiology, Fundamentals and Practice. Year book Medical
Publishers, Inc., Chi9cago 1987.
Braun L.G., Wolinski E - Textbook of pulmonary diseases, Little Brown and Company, Boston 1988.
Braunwald E: Heart disease, Saunders, 1988.
British Association for Immediate Care and the Royal Colleg. Of Surgeons of Edinburgh- Prehospital
emergency care course 1996.
Caloghera C, Bordos P, Birzeanu A, Halak K- Atitudinea terapeutica in ulcerele duodenale hemoragice,
Congr. Nat. Gastroenterologie, Bucureti 1986, 43.
Cardiology Clinics- anii 1991, 1992, 1993, 1994- W.B. Saunders Company, Philadelphia.
Caroli J. et. al.- Precis de maladies du foie, du pancrease et des voies billiares, Masson, Paris, 1975.
Cecil Textbook of Medicine, Ed. Wyngaarden J.B., Smith L., H Bennet J.C., W.B. Saunders Comp.,
Philadelphia, 1992.
Ciacatto E si colab.- Trattato di rianimazione, Torino, 1969.
Ciurea T., Bolile aparatului respirator- Ed. Universitari a, Craiova 1996.
Clarke C.R.A., Clarke M.L. in: Clinical Medicine ed. de P.J. Kumar et. al., Bailerre Tindall, Londra
1989.
Crafton J., Douglas A.- Respiratory diseases, Blackwell Scientifc Publications, Oxford 1981.
Deleuze R. in: Abrege de Medicine d'Urgence, ed. de G. Francois si colab., Masson, Paris, 1977.
Dimitriu C. A, Mogos G.- Intoxicaii acute, Fiziopatologie, clinica, tratament, 1970, Ed. Medicala
Bucureti.
Dumitrascu D: Bolile aparatului digestiv, voi I, II, Cluj Napoca, 1981.
Enescu Aurelia - Medicina de Urgenta curs anul III Colegiul Universitar de Medicina Editura
Universitaria, Craiova 2004
European Resuscitation Council and Resuscition Council U.K.- Guiae lives for resuscitation, 1998.
Fanci S, Harrison's Principles of Internai Medicine, 13th edition 1994.
Franco D, Smadya C: Prevent of recurrent variceal bleeding. Surgical procedures, 1985.
Gertner J.- Insuffisances renales aignes, Encycl. Med., Chir., 24 181, 1990.
Ghelase F., Neme R.: Chirurgie generala voi I, edit. Didactica si pedagogica, Bucureti
82

Gherasim L., Medicina interna voi I- Bolile aparatului respirator si aparatului locomotor, Ed. Medicala
Bucureti 1995.
Gherasim L: Medicina interna-vol. II- Bolile cardiovasculare si metabolice- Ed. Medicala Bucureti,
1998.
Gluhovschi Gh.- Ghid de nefrologie, Ed. Helicon, Timioara.
Guerin J.C.: Pneuomothorax, Rev. Prat., 4, 1993.
Halbuber M.Z. et. al.- Vademecum di diagnostica e terapia d'urgenza, Padova 1968.
Harrison's- Principles of Internai Medicine, 1994, Thirteenth Edition.
Harrison's- Principles of internai Medicine, Ed. by Wilson J.D. Braunwald E., New York, 1991.
Harrison's Principles of Internai Medicine, Ed. by Wilson JD, Braunwald E., et. al. Twelth Edition Mc.
Graw- Hill, Inc. New York, 1991.
Homeag Maria- Urgente medicale, Ed. Agora, 2001.
Ionescu Den. Domonic- Urgente cardiace, Ed. Militara Bucureti, 1989.
Ionescu Puior C-tin.: Urgenta medicala in accidentele grave, Ed. Medicala.
Jorden R.C. in: Emergency Medicine, ed. de T.C. Kravis et. al.- Maryland, 1987.
Kaplan M., N- Clinical Hypertension, Fourth Edition Williams&Wilkins, Baltimore, 1986.
Kiefhaber P, Nath G, Mortiz K: Endoscopic control of massive gastrointestinal hemorrhage by
irradiation with a high power neodynamism YAG laser, 1977.
Kravis Th. C., et. al.- Emergency Medicine, Appen Publishers Inc., Maryland, 1987.
Laragh J.H., Brenner B.N.- Hypertension, Pathophysiology, Diagnosis and Management, voi 1,11, Raven
Press- New York, 1990.
Ledingham J., G.G.: Acute renale failure in Oxford Textbook of Medicine, Oxford, 1987.
Mincu I.- Diabetul zaharat, Ed. Medicala, Bucureti, 1977.
Mogos Gh.- Intoxicaii acute, Ed. Medicala Bucureti, 1981.
Mogos Gh.- Urgente in medicina interna, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucureti, 1983.
Negoita C.I.- Clinica medicala, voi V, Edit. Didactica si Pedagogica RA, Bucureti, 1995.
Paun R.- Tratat de medicina interna, Bolile aparatului digestiv, partea I, II, Edit, Medicala Bucureti,
1986.
Paun R.: Bolile aparatului respirator, voi I, Ed. Med. Bucureti, 1993.
Pun R.: Tratat de medicina interna - Bolile cardiovasculare, voi I, 1988, vol.III, 1993, voi. IV, 1994Editura Medicala Bucureti.
Pierce B: in Delahaye J. et. al.- Cardiologie pour le practicien, SIMEP, Paris, 1989.
Popa G: Vademecum de urgente medicale, ed. a-III-a, edit. Polirom, Iasi, 1998.
Raed Arafat si Lidia Risnoveanu- Resuscitarea cardiopulmonara, Medicina Intensiva, voi. II, sub.
Redacia M. Chioreanu, E. Cardan, I. Cristea, Ed. Prisma, 1998.
Rivis Ioan A.- Urgente Medicale, Ed. Mirton, Timioara, 1997.
Roffy O., Fournier M: Asthme aign grave, Rev. Prat, 8, 1993.
Schroder SA: Current Medical Diagnosis and Treatment, Edited by Steven A, Schroder, Marcus A,
Krupp, Lawrence M, Tierney Jr, Stephen JMC, Phee, 1991.
Stroescu V.- Farmacologie Clinica, ed. II, Ed. Medicala Bucureti, 1977.
Treximos J.- Hepato-gastro-enterologie clinique, ed. IV, SIMEP, Paris, 1988.
Voicu V.- Toxicologie clinica, Ed. Albatros, 1997.
Voiculescu V si Stoica E.- Strile comatoase, Ed. Medicala Bucureti, 1967.

83

84