REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

Modle (02)
Fiche de renseignements pour la participation au
concours sur titre pour laccs au grade de

photo

Cadre rserv ladministration organisatrice du concours

Dnomination de linstitution ou ladministration publique organisatrice du concours
....
Numro dinscription .. Date dinscription (dpt du dossier) .

1. Renseignements personnels

-Nom : .Prnom.
- Fils (le) de : et de ...........................................
- Date de naissance : .
- Lieu de naissance :..
- Nationalit : ....
- Situation familiale : mari(e) - Oui
Nombre denfants
- Non
- Avez-vous la qualit dayants droit de chahid (fils ou fille de chahid):
- Oui
- Non
- Appartenez-vous la catgorie des personnes aux besoins spcifiques :
- Oui
- Non
Citez la nature de lhandicap :.............
- Lieu de rsidence : Commune :. ... Wilaya.....
- Adresse :..
- Numro de Tlphone :....
- Adresse lectronique (email) :.....
- Situation vis vis du service national :

- accompli
- exempt / dispens
- sursitaire
- inscrit

- Rfrence du document : numro : dlivr le....

2. Renseignements concernant le titre ou le diplme obtenu*

Dnomination du diplme:...
- filire : ... spcialit : ...
- date dobtention du diplme (ou titre) : . Numro .
- dure de la formation pour lobtention du diplme : ...
du : / /.. au : / /..
- institution ayant dlivr le diplme : ....

3. Renseignements sur le cursus de formation

Mention du diplme : ...............

Major de promotion : Anne scolaire : /.. Numro du document
Dlivr le :// par : ....
Moyenne du cursus de formation (telle que mentionne dans les relevs de notes
annuels ou semestriels).
Moyenne semestrielle
Anne

Semestre 1

Semestre 2

Moyenne
annuelle

Moyenne gnrale
(total de la moyenne des
annes)

1
2
3
4
5
6
7
8

Note du mmoire de fin dtudes si elle nest pas calcule dans la moyenne du dernier
semestre ou dans la moyenne gnrale : ...

* Citez les renseignements spcifiques au diplme exig pour la participation au concours.

4. Renseignements sur la formation complmentaire au diplme exig dans

la mme spcialit (le cas chant)

nature du
diplme

filire

spcialit

tablissement
ayant dlivr
le diplme

numro du
diplme

date de
dlivrance
du diplme

dure de la
formation

date dobtention du diplme ou

dinscription au doctorat

du

jour

au

mois

anne

5. Renseignements sur les travaux ou tudes raliss (le cas chant)

nature du travail et / ou
de ltude

date de la publication
jour

mois

anne

revue ou priodique de publication

dnomination

numro

date

6. Renseignements concernant lexprience professionnelle (le cas chant) *

dnomination de
ladministration ou de
linstitution (organisme
employeur)

priode
fonction ou poste
de travail occup
du

au

attestation de
travail ou contrat
de travail
numro

date

motif de la
rupture de la
relation de
travail

7. Renseignements concernant la situation professionnelle actuelle

(pour le candidat ayant la qualit demploy)

Dnomination de la fonction ou grade occup la date de participation au concours :
.........

- Date de la premire nomination : ....

- Date de nomination dans le grade ou poste occup actuellement : ..
- Catgorie : ....
- Echelon : ..
- Rfrence de laccord de lorganisme employeur pour la participation du candidat au
concours : numro : .date : ...
- Lautorit ayant pouvoir de signature : ..
- Adresse de ladministration : ....
Tel. Fax ..Email : ....

Je soussign, dclare sur lhonneur, lexactitude des renseignements fournis

dans ce document et assumer toutes les consquences de toute dclaration fausse ou
inexacte y compris lannulation de mon admission au concours.
Signature de lintress

Les priodes de travail non dclares au niveau de la caisse nationale des assurances sociales ne
sont pas prises en considration.