Sunteți pe pagina 1din 49

ASTMUL BRONSIC

Definitie / Patogeneza
definitie pe baza criteriilor clinice /
functionale
variabilitatea obstructiei bronsice
hiperreactivitatea bronsica

conceptul patogenetic s-a modificat in


urma rezultatelor studiului lichidului de
lavaj bronho-alveolar (LBA)
2

DEFINITIE / PATOGENEZA
astmul este o inflamatie cronica a cailor aeriene
modificarile imuno-histopatologice din astm
includ

denudarea epiteliului bronsic


depunere de colagen sub membrana bazala
edem
migrare a mastocitelor
infiltrare cu celule inflamatorii
neutrofile
eozinofile
limfocite
3

DEFINITIE / PATOGENEZA
inflamatia cailor aeriene
contribuie la

hipereactivitate bronsica
reducerea VEMS
cronicizarea afectiunii
producere de bronhospasm
si dopuri de mucus
remodelarea cailor aeriene

atopia
predispozitie genetica de a
dezvolta IgE ca raspuns la
alergenii inhalatori
4

DEFINITIE / PATOGENEZA
astmul (1997 NHLBI)
boala inflamatorie cronica a cailor aeriene in care
joaca un rol mai multe celule mastocite, eozinofile,
limfocite T, PMN si celule epiteliale
la persoanele susceptibile aceasta inflamatie produce
episoade recurente de wheesing, dispnee, tuse,
constrictie toracica mai ales noaptea si dimineata
devreme
aceste simptome sunt asociate cu obstructie difuza
dar variabila a fluxului aerian reversibila spontan sau
sub tratament
inflamatia produce amplificarea hiperreactivitatii
bronsice
5

EPIDEMIOLOGIE

ETIOLOGIE
factori predispozanti
factori declansatori
factori declansatori ai exacerbarilor

ETIOLOGIE
factori predispozanti
ATOPIA
sinteza crescuta de IgE totale si specifice la
expunerea la antigene
conditionare genetica
prevalenta atopiei mai mare decat prevalenta
astmului
nu toate persoanele atopice dezvolta astm bronsic

ETIOLOGIE
factori declansatori
alergenii
alergenii de interior
acarieni
de origine animala
mucegaiuri

alergeni de exterior

factori declansatori

medicanente
aditivi alimentari
fumatul
poluarea atmostferica
infectii virale resp

polen
fungi
profesionali

PATOGENIE
clasificare
AB alergic mediat imun (extrinsec)
AB nonalergic idiosincrazic (intrinsec)

Mecanisme
inflamatia alergica
mecanisme neurale
hiperreactivitatea bronsica
10

PATOGENIE
inflamatia alergica
antigen celula dendritica (CD) LTh
IL 3, 4, 5, 7, 13, GM-CSF
sinteza IgE

contacte ulteriore cu antigenul


reactie alergica de tip imediat = MASTOCIT
durata ~ 30 minute
mediatori histamina, PGD2, F2 TxA2

reactie de tip tardiv = EOZINOFIL


dupa 4-10 ore de la expunere
11

PATOGENIE
inflamatia alergica
mediatori eozinofil
SRS-A = LTC4, D4, E4
bronhoconstrictie, cresterea permeabilitatii capilare,
chemotaxie mai ales Eo

EPO citotoxica (peroxidaza eozinofilului)


ECP citotoxic (proteina cationica a eozinofilului)
MBP proteina bazica majora

12

PATOGENIE

13

PATOGENIE

14

15

PATOGENIE
mecanisme neurale
sistem colinergic
receptori muscarinici bronhoconstrictie
reflexe colinergice bronhoconstrictoare
responsabil de hiperreactivitatea bronsica

sistem adrenergic
receptori 2
bronhodilatatie, inhiba degranularea mastocitelor,
creste secretia de mucus

sistem peptidergic
16

PATOGENIE
hiperreactivitatea bronsica
= raspuns bronhoconstrictor la o multitudine
de stimuli
substrat denudarea epiteliului bronsic cu
expunerea terminatiilor nervoase
perioadele asimptomatice
evidentiere prin probe farmacologice
scadere VEMS cu peste 20%

periode simptomatice
responsabila de variabilitate obstructiei bronsice
17

Tablou clinic
astmul cu accese intermitente
episoade de dispnee paroxistica
factori declnsatori
criza astm
debut tuse
wheesing
tuse cu expectoratie

astmul bronsic vechi (cronic)


alterare ireversibila o functiei respiratorii
18

Tablou clinic
starea de rau astmatic
general peste 24 ore
se defineste prin amploarea modificarilor
astrup
factori declansatori
debut
treptat, cresterea nr crize
cresterea variabilitatii PEF > 30%

19

Tablou clinic
starea de rau astmatic
tablou clinic

tahipnee > 30 resp/minut


folosirea muschilor respiratorii accesorii
wheesing redus sau absent tacere resp
tulburari de cunostiinta
tahicardie > 120 / puls paradoxal

PEF
< 50% din valoarea estimata (< 100 l/min)

ASTRUP
pO2 < 60 mmHg, pCO2 45 mmHg, SaO2 < 90%
20

Functia respiratorie
volume si capacitati pulmonare
CV
VR, CRF crescute in astmul sever

debite expiratorii fortate si debite instantanee


VEMS, FEV1
PEF < 150 l/min = valoare critica
variabilitatea zilnica PEF

PEFmax seara - PEF minim


variabilitate(%)
*100
1 2 PEFmax seara PEF minim
21

Explorare paraclinica

PFR
ASTRUP
Rx toracic
EKG
starea de hipersensibilitate
teste de provocare cu antigen specific

22

Explorare paraclinica
raspuns
bronhodilatator
dup inhalare
beta2 mimetic
crestere FEV1 cu >
12% sau 200 ml
(American Thoracic
Society 1991) -15%

23

Forme clinice
Forme clinice particulare
astmul indus de efort
astnul indus de aspirina
astmul din sindromul Churg Straus
vasculita sistemica cu eozinofilie > 1500 mm3

aspergiloza pulmonara alergica

24

Diagnostic pozitiv / diferential


Diagnostic diferential
insuficienta ventriculara stanga acuta
bronsita cronica
corpi straini bronsici
obstructie cai aeriene superioara
vasculite sistemice
embolia pulmonara

25

26

27

Tratament
obiective
controlul manifestarilor acute
prevenirea exacerbarilor si a dezvoltarii unei
obstructii aeriene ireversibile
mentinerea unei functii pulmonare cat mai
aproape de normal si a unui grad optim de
activitate profesionala

28

Tratament
informarea si educarea pacientului
caracterul cronic al bolii
identificarea factorilor declansatori
semne clinice de exacerbare
monitorizare functie pulmonara PEF
tratamentul crizei de astm
medicatie declansatoare crize

29

Tratament
controlul mediului
identificarea agentilor sensibilizanti din mediu
praf de casa
polen

triggeri bronhospastici
efort
expunere la fum

eliminare medicamente

beta blocante
antiinflamatoare nesteroidiene
insecticide
antigene alimentare
30

Tratament farmacologic
tratamentul se imparte in 2 categorii
medicatia de fond (controllers)
medicatia folosita in criza de astm (relievers)

modul de administrare a medicatiei


per os
intravenos / intramuscular
inhalator
MDI aerosoli presurizati
nebulizare - aerosoli umezi
31

Tratament farmacologic

32

Tratament farmacologic
Clase de medicamente utilizate in AB
bronhobilatatoare = relievers
agoniste beta 2 simpaticomimetice
metilxantine
anticolinergice

medicatia antiinflamatorie = controllers

corticoizii
cromoglicatul disodic
nedocromilul
antileucotrienele
33

Tratament farmacologic
Agoniste beta adrenergice
prima linie in tratamentul crizei de astm
clasificare
durata scurta de actiune (~2 ore)
izoproterenolul

durata medie de actiune (4-6 ore)


salbutamol, fenoterol (berotec), terbutalina (bricanyl)
albuterol, pirbuterol, levalbuterol

cu durata lunca de actiune (medie 12 ore)


salmeterol, formoterol
34

Tratament farmacologic
Agoniste beta 2 adrenergice
mecanism de actiune

relaxare musculatura bronsica


inhibarea degranularii mastocitelor
scade permeabilitatea capilara
creste clearence-ul mucociliar

impiedica reactia alergica imediata, nu au efect


asupra reactiei tardive
administrare
inhalatorie 1 puf = 100-200 g
parenterala +/35

Tratament farmacologic
Metilxantinele
teofilina, aminofilina
mecanism
inhibarea producerii de fosfodiesteraza cu cresterea cAMP
intracelular
antagonizarea receptorilor de adenozina
inhibarea eliberaii de Ca intracelular

teofilina
administreaza oral 10-13 mg/kg/zi

aminofilina (miofilin)
administrata intravenos in crizele de AB incarcare cu 5-6
mg/kg in perfuzie 20-30 minute si intretinere 0,4-0,6
mg/kg/ora
36

Tratament farmacologic
Medicamente anticolinergice
bromura de ipratropiu / oxitropiu
se administreaza inhalator
mecanism
blocarea receptorilo muscarinici la nivelul terminatiilor
nervoase de la nivelul bronsiilor
blocheaza reactia de bronhoconstrictie la stimului iritanti
nu are afect asupra inflamatiei bronsice

dozare 40 g x 4 /zi

37

Tratament farmacologic
Corticoizii
mecanism de actiune complex asupra reactiei
inflamatorii immediate si tardive
clinic efect la peste 6 ore de la administrare (in
medie 10-12 ore)
administrare
per os rezervata cazurilor severe
inhalatorie
beclometazon dipropionat, triamcinolon acetonid, fluticazone,
budenosid
puf 50-250 g doza 400-500 g echiv 5-10 mg prednison per
os
maxim 10 pufuri pe zi
38

Tratamentul farmacologic
Asocieri medicamentoase
SERETIDE
contine
salmeterol 25 sau 50 g
+
fluticasonum 50, 125, 250 sau 500 g

indicatii
medicatia de fond in astul bronsic
se administreaza de doua ori pe zi

39

Tratament farmacologic
Cromoglicatul disodic
mecanism
blocheaza degranularea mastocitelor efect asupra fibrelor
neuronale de tip C
blocheaza degradarea eozinofile, neutrofile, macrofage
reduce hiperreactivitatea bronsica

administrare
inhalatorie (nebulizator) 2-4 x 20 mg/zi

Nedocromil disodic
mai eficient decat cromoglicatul
reduce hiperreactivitatea bronsica
administrare
inhalatorie1,75 mg/puf 2-4 pufuri/zi
40

Tratament farmacologic
Antileucotrienele
inhibitori ai 5-lipooxigenazei
Zileuton
administrare per os tb 300 / 600 mg doza 2400 mg/zi

antagonisti ai receptorilor cisteil-leucotrienelor


(SRS-A = LTC4, LTD4, LTE4)
zafirlukast
administrare per os 40 mg/zi

montelukast (singulair)
administrare per os 10 mg/zi doza unica
41

Tratament farmacologic
Imunomodulatori
OMALIZUMAB
anticorpi monoclonali care previn legarea IgE de
bazofile si mastocite
Doze: 150 375 mg sc la 2-4 saptamani in functie
de masa corporala si nivelul IgE
Indicatii treapta 5-6

42

Terapie farmacologica
Medicatie alternativa
Ketotifen (zaditen)
antihistaminic
inhiba degranularea mastocitelor stabilizare
membrana celulara

Methotrexat
saruri de aur
dapson
hidroxicloroquina
43

Tratament farmacologic

44

45

46

47

Tratamentul starii astmatice


Apreciere severitate criza de astm
criza acuta severa
PEF 33-50%
frecventa respiratorie > 25/minut
puls > 110/minut

criza acuta severa cu pericol vital

PEF < 33%


SatO2 < 92% - pO2 < 60 mmHg; pCO2 normal (42-45 mmHg)
silentiu respirator, cianoza, efort respirator slab
bradicardie, disritmie, hipotensiune
epuizare confuzie coma
48

Tratamentul starii astmatice


administrarea de oxigen
la toti pacientii

bronhodilatatoare
beta mimetice nebulizare in spati inchise
aminofilina

corticoizi
HHC, metilprednisolon

sulfat de magneziu
1,2-2 mg IV lent 20 minute

antibiotice
ventilatia asistata
indicatii
pCO250 mmHG, pO2<50-60 mmHg, pH<7,3
alterarea starii de cunostiinta
semne de deteliorare cardiovasculara

49