No

Diagnosa

Outcomes

1.

PK Hiperglikemia Setelah x 24 jam,

diharapkan keadaan
pasien sesuai dengan
kriteria hasil yakni :
NOC Label : Blood
Glucose Level

Kadar glukosa
dalam darah
<200 mg/dl

Kadar glukosa
dalam urine ()

Kadar keton
dalam urine ()

Intervensi

Rasional

NIC Label : Hyperglikemia

NIC Label : Hyperglikemia

Management

Management

1. Lakukan tes gula darah

2. Berikan insulin
3. Monitor kadar glukosa
darah
4. Lakukan pengambilan
sampel AGD,

Evaluasi

S : px mengatakan sudah

1. Untuk mengetahui kadar merasa lebih baik

glukosa darah pasien
2. Untuk menurunkan kadar
glukosa darah klien
3. Memantau

O:

dalam darah

perubahan

normal <200 mg/dl

kadar glukosa darah

Elektrolit dan urinalisis 4. Memantau status keasaman

5. Monitor gejala
hiperglikemia (poliuri,

darah, elektrolit dan urin

kelemahan, letargi,

klinis peningkatan glukosa

malaise, gangguan

darah

6. Monitor keton dalam

urin
7. identifikasi penyebab

6. Untuk

Kadar keton dalam

urine normal

A : PK Hiperglikemia
mengevaluasi teratasi sebagian

adanya peningkatan atau

penurunan Keton dalam
urin
7. Untuk

Kadar glukosa
dalam urine normal

5. Untuk mengetahui adanya

kepala)

atau115-150 mg/dl

pasien

polidipsi, polifagi,

penglihatan dan sakit

Kadar glukosa

menentukan

P : lanjutkan intervensi

hiperglikemia

penanganan

tepat

untuk

mengatasi hiperglikemia
2.

Kekurangan
volume cairan
berhubungan
dengan
kegagalan
mekanisme
regulasi ditandai
dengan
perubahan status
mental,
peningkatan
hematokrit,
peningkatan
frekuensi nadi,
dan peningkatan
konsentrasi urin.

Setelah dilakukan

NIC Label: Electrolit

NIC Label: Electrolit

S : Pasien mengatakan

asuhan keperawatan

Management

Management

kondisinya sudah membaik

1. Monitor keabnormalan

1. Untuk mengetahui tingkat

O:

selama ....x 24 jam

diharapkan status
cairan pasien
terpenuhi dan
gangguan
keseimbangan cairan
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
NOC Label:
Hydration
-

Turgor kulit
pasien baik

Membran mukosa
klien lembab

Intake cairan
klien sesuai

level electrolit serum

2. Monitor manifestasi
ketidakseimbangan
elektrolit
3. Pertahankan akses IV line
pasien
4. Catat intake dan output
pasien
5. Berikan cairan intravena

keabnormalan serum
pasien
2. Untuk mengetahui
manifestasi yang timbul
pada pasien
3. Membantu perawat dalam
memberikan cairan dan
medikasi
4. Untuk mengetahui

Turgor kulit pasien

baik

Membran mukosa
klien lembab

Intake cairan klien

sesuai kebutuhan

Pengeluaran urine
klien norma

yang mengandung

keseimbangan cairan yang

A : Kekurangan volume

elektrolit

keluaar dan masuk

cairan teratasi sebagian

6. Konsultasikan dengan

5. Membantu memenuhi

dokter mengenai

kebutuhan cairan elektrolit

penggunaan pengobatan

pasien

elektrolit
7. Monitor kehilangan cairan

6. Untuk mengetahui
pengobatan yang sesuai

P : intervensi dilanjutkan

kebutuhan
-

elektrolit

Pengeluaran urine

bagi pasien

8. Monitor respon pasien

terhadap terapi elektrolit

klien normal

9. Monitor efek samping

(adult urine
output 0.5 to 1

pemberian suplemen

ml/kg/hr)

elektrolit

7. Untuk mengetahui jumlah

cairan elektrolit yang
hilang
8. Untuk mengetahui respon
klien terhadap pengobatan
yang dilakukan
9. Mencegah timbulnya efek
samping dari terapi
elektrolit

3.

Gangguan
pertukaran gas
berhubungan
dengan perubahan
membran
alveolar- kapiler
ditandai dengan
PH darah arteri
abnormal,
pernapasan
abnormal,
penurunan karbon
dioksida, dan
takikardi.

Setelah
asuhan

dilakukan NIC Label

Acid Base Management : S : pasien mengatkan

keperawatan Acid Base Management : metabolic acidosis

selama x24 jam, metabolic acidosis

diharapkan
mampu

1. Untuk melakuakn AGD,

klien 1. Kumpulkan specimen yang

mengalami

diperlukan

status

menganalisa keseimbangan

pernafasan

dengan

asam basa (AGD, urin,

2. Monitor

gas exchange

Status:

AGD

untuk

O:

2. Untuk mengetahui adanya

3. Mengetahui

normal (80-100)

adanya
nilai

Tekanan PaO2
dalam rentang

perubahan PH

serum) jika diperlukan

NOC Label
Respiratory

analisa urin serum

untuk

perubahan

kriteria hasil:

kondisinya sudah membaik

melihat penurunan Ph jika

perubahan

PaO2,

diperlukan

SaO2, PaCO2, dan kadar

Tekanan PaCO2
dalam rentang
normal

1. Tekanan
dalam
normal

PaO2 3. Monitor
rentang

factor

mempengaruhi

yang
hantaran

(80-

oksigen ke jaringan (PaO2,

100mmHg) (skala

SaO2, PaCO2 dan kadar

4)

hemoglobi)

2. Tekanan PaCO2
dalam
normal

jika

memungkinkan.

1. Pantau

normal

(7,35-7,45) (skala

darah,
dan

status
nadi,

1. Untuk
tekanan

temperatur

pernapasan,

klien

rentang

2. Pantau tekanan darah saat

klien

berbaring,

duduk,

jika diperlukan

Vital Sign
1. Suhu tubuh dalam
normal

duduk, dan berdiri serta

selama perubahan posisi

dan berdiri sebelum dan

sesudah perubahan posisi,

TTV dalam rentang

normal

A : gangguan
pertukaran gas teratasi
sebagian

darah saat klien berbaring,

normal (90-100

rentang

perubahan dari status TTV

2. Untuk mengetahui tekanan

4)
4. Saturasi oksigen

normal

mengetahui

jika

diperlukan.

Saturasi oksigen
dalam rentang

Pa)2, SaO2 dan kadar

Vital Sign Monitoring

4)
3. pH arteri dalam

Vital Sign Monitoring

dalam

4. Untuk mengetahui tingkat

rentang
(35-

Ph arteri dalam
rentang normal

hemoglobin klien

45mmHg) (skala

rentang

hemoglobin

3. Untuk mengetahui status

suhu tubuh klien

P : Intervensi
dilanjutkan

(36.5-37.5OC)

3. Pantau dan laporkan tanda

(skala 4)

dan gejala hipotermi dan

2. Tekanan

nadi

dalam

rentang

normal

(60-100

hipertermi

x/menit) (skala 4)
3. RR dalam rentang
normal

(12-24

x/menit) (skala 4)
4. Tekanan

sistolic

dalam

rentang

normal

(<

120

mmHg) (skala 4)
5. Tekanan diastolik
dalam

rentang

normal

(<

80mmHg) (skala
4)

4.

Ketidakefektifan

Setelah dilakukan

NIC : Airway Management

NIC : Airway Management

Pola Nafas

asuhan keperawatan

1. Posisikan pasien untuk

1. Agar pasien bisa bernafas

S : Pasien mengatakan

berhubungan

selama x 24 jam

dengan

diharapkan jalan

hiperventilasi

nafas pasien normal

ditandai dengan

dengan kriteria hasil:

perubahan

NOC : Respiratory

kedalaman

Status: Ventilation

pernafasan

Irama pernafasan
pasien normal
Kedalaman

memaksimalkan ventilasi
2. Monitor pernafasan dan
status oksigen
3. Identifikasi kebutuhan
jalan nafas pasien
4. Auskultasi suara nafas,
catat hasil penurunan

dengan baik
2. Untuk memantau apakah
nafas pasien sudah normal

kondisinya sudah membaik

O:

atau belum
3. Mengetahui kebutuhan

Irama nafas normal

Tidak ada suara

jalan nafas pasien

nafas tambahan

4. Untuk memastikan adanya

daerah ventilasi atau tidak

suara nafas yang tidak

adanya suara adventif

normal

A : ketidakefektifan pola
nafas teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

inspirasi normal
Suara nafas normal
Tidak ada
penggunaan otot
bantu pernafasan
5.

Defisiensi
pengethauan
berhubungan
dengan
kurangnya
pajanan ditandai
dengan
pengungkapan
masalah

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama x 24 jam
diharapkan klien
lebih mengetahui
tentang penyakitnya
dengan kriteria hasil :

NIC label : Teaching : disease

Process

1. Mengethaui tingkat

1. Berikan penilaian tentang

tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit
yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana
hal
ini
berhubungan

2. Agar pasien memahami

pngetahuan pasien

proses penyakitnya
3. Pasien dapat

S : pasien mengatkan
kondisinya sudah membaik
O:

Pasien bisa

mengetahui tanda dan

menjawab

gejala penyakitnya

pertanyaan perawat

NOC label :
Kowlwdge : Disease
Process
1. Pasien
dan
keluarga
menyatakan
pemahaman
tentang penyakit,
kondisi, prognosis
dan
program
pengobatan
2. Pasien
dan
keluarga mampu
melaksanakan
prosedur
yang
dijelaskan secara
benar
3. Pasien
dan
keluarga mampu
menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan
perawat/tim
kesehatan lainnya.

3.

4.

5.

6.
7.

8.

9.

dengan
anatomi
dan
fisiologi, dengan cara yang
tepat.
Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa muncul
pada penyakit, dengan cara
yang tepat
Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara
yang tepat
Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
Hindari jaminan yang
kosong
Sediakan bagi keluarga
atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya
hidup
yang
mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau
proses
pengontrolan
penyakit
Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan

4. Pasien dapat
mengetahui factor

tentang kondisinya

penyebab penyakitnya

menjelaskan gejala

5. Pasien mengetahui
tentang kondisinya
6. Supaya pasien tidak

Pasien mempu

penyakitnya

Pasien mampu
menentukan

berharap terlalu besar

intervensi yang

tentang kesembuhan

sesuai untuk

penyakitnya

dirinya

7. Keluarga supaya
mengetahui tentang
penyakit pasien
8. Mengurangi dampak
buruk dari penyakit
9. Menentukan terapi
yang tepat untuk pasien
10. Agar pasien merasa
lebih percaya diri
11. Agar pasien merasa
lebih diperhatikan
12. Pasien bertemu dengan

A : gangguan
pertukaran gas teratasi
sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan

10. Dukung
pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
mendapatkan
second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
11. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
12. Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang
tepat

teman-teman yang
memiliki keluhan sama