Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie ,,N.

Testemitanu
Catedra Pneumologie si Alergologie

Fisa de observatie

Pacietn: Caraus Leonid

Diagnostic clinic: Empiem pleural pe stinga. Insuficienta respiratorie
acuta.

Student examinator: Strogoteanu Lucia gr.1412

2014

I.

Date generale

Date de pasaport:
Numele i prenumele: Caraus Leonid
Vrsta: 16.01.1936(78ani)
Sex: M .
Nationalitatea: RM
Domiciliul:r-nul Dubasari
Profesia:pensionar
Data si ora internrii: 04.11.14
Diagnosticul clinic: empiem pleural pe stinga.Insuficienta respiratorie.

II.

Date subiective

Acuze: dispnee moderata, tuse cu expectoratii mucopurulente, febra 38

gr.celsius,fatigabilitate.
Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ) : pacientul se considera bolnav de
aproximativ 3 saptamini, cind dupa o supraracire a organismului au aparut dureri la
nivelul hemitoracelui sting, ulterior a aparut tusea cu expectoratii mucosae.
Tratament nu a urmat.
Istoricul vietii bolnavului ( anamnesis vitae ):
a)Date biografice.s-a nascut si a crescut in or.Dubasari ,s-a dezvoltat conform
virstei, conditiile de trai satisfacatoare, alimentatia si consumul de lichide
suficiente.
b)Anamneza sexual:.casatorit, 2 copii.
c)Antecedente patologice: dz tip II, se cunoaste hipertensiv de 15 ani.
d)Anamneza alergologic: alergii la produse alimentare, substante
medicamentoase - neaga
e)Deprinderi nocive: fost fumator(30 pachete/an). Consum de alcool ocazional
,abuz de medicamente, substante narcotice- neaga.

III.Examenul obiectiv ( status praesens ):

A. Date generale: Starea generala grava, tinuta activa, tipul constitutional
normostenic(unghiul epigasrtal 90 gr).
B. Examinarea pe sisteme de organe:
Pielea i mucoasele vizibile: tegumentele si mucoasele vizibile roz-pale,curate,
turgorul si umiditatea pielii pastrate.Ulceratii, eruptii, leziuni de grataj absente.

Fragilitatea i cderea prului nu este prezent cu luciu pastrat. Unghiile au form

pstrat, semioval.
esutul adipos subcutanat: tesutul adipos dezvoltat moderat preponderent in
regiunea abdominala si fesiera(grosimea in reg.spatiului Traube =2,5 cm).
Sistemul limfatic: palpator ganglionii limfatici nu se determina, indolori la
palpare, fara aderente la tesuturile adiacente.
Muchii: muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular
pastrata,palpator fara regiuni dureroase.
Oasele: vizual i palpator fr deformaii, percutor puncte dureroase nu se
depisteaza. Amputarea minii stingi de la nivelul treimei inferioare a antebratului
sting.
Articulaiile: miscari active in toate articulatiile,palpator crepitatii nu se
determina.
Gtul: Este simetric, glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie
indolor, pulsatii atipice absente. Tuegescenta venelor jugulare si dansul
carotidelor nu se determina.
Sistemul respirator:
Acuze: dispnee moderata, tuse cu expectoratii muco-purulente.
Inspecia:Cutia toracica normal conformata. Deformri globale sau locale ,
scapulae alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt
pstrate, uniforme de ambele pri, bombri sau retracii ale spaiilor
intercostale nu se determin. Retinerea hemitoracelui sting in actul de
respiratie, frecvena micrilor respiratorii este de 18/min.
Palpaia: Elasticitatea toracelui diminuata pe partea stinga. Vibraiile
vocale diminuate pe partea stinga. Puncte dureroase palpator nu se
determin.
Percuia comparativ: sunet clar pulmonar pe partea dreapta, pe partea
stinga sunet mat de la nivelul coastei a 3-a, limita superioara a matitatii este
orizontala(ce ne orienteaza spre o colectie lichidiana mai putin de 800 ml) .
Percutia topografica limita inferioara a plaminului sting imobila.
Auscultaia: absenta murmurului vezicular in zona de matitate, mai sus de
matitate si in aria pulmonara dreapta se ausulta murmur vezicular diminuat.
Sistemul cardiovascular:
Acuze: nu prezinta
Pulsul: Pulsul este de 82/min., ritmic, plin.
Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin,
pulsaie epigastral nu este prezent.

 Palpaia regiunii precordiale: ocul apexian este situat n spaiul intercostal

5 din stnga, cu 2,5 cm medial de linia medioclavicular. Puterea,
amplitudinea, rezistena ocului apexian snt moderate. Limea aproximativ
1,5 cm. oc cardiac, freamt catar sistolic, sau diastolic nu se determin.
Percuia cordului: Percutor limita dreapt a matitii relative cordului se afl
n spaiul intercostal 4 din dreapta, cu 1 cm. lateral de marginea sternului,
limita stng a matitii relative n spaiul intercostal stng 5, cu 2,5 cm.
medial de linia medioclavicular stng, limita superioar la nivelul coastei
3, pe linia parasternal stng. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul
intercostal 2 constituie 5 cm.
Auscultaia cordului:. Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fr schimbri.
Frecvena contraciilor cardiace este de 82/min.
Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau
turgescen. Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin
segmente de vene dureroase sau mrite n volum. Nu se atest semne de
tromboflebit sau flebotromboz.
Tensiunea arterial: TA este 140/90 mm. Hg.
Sistemul digestiv:
Acuze: nu prezinta
Inspecia cavitii bucale: Mucoasa cavitii bucale este roz-pal, curat.
Limba umed, curat. Gingiile roz-pale. Dentitia prezenta.
Inspecia abdomenului: abdomenul simetric, particip in actul de respiraie,
stelute vasculare absente.
Pe addomen nu se determin capul meduzei dilatarea reelei venoase
superficiale la deschiderea anastomozelor porto-cavale n hipertensiune
portal.
Palpaia:,indolor la palpare, fr hernii ale liniei albe, hernii inghinale,
femurale, defansul muscular absent. Palpator ficatul cu marginea rotungita,
structura omogena fara nodozitati.
Percuia: La percuia abdomenului sunet timpanic pe toat suprafaa
peretelui abdominal,nu se determin fluctuaia lichidului. Percutor limitele
ficatului 2 cm de la rebordul costal.
Auscultaia: Auscultativ garguiment intestinal . Frotaie pleural nu se
auscult.
Sistemul uro genital:
Acuze: nu prezinta
Inspectia regiunii lombare: Nu se determina modificri hiperemie,
tumefiere sau retractii n regiunea lombelor. Mictiunea libera indolora.
Percutia regiunii lombare: Simptomul Jordani -negativ.
Sistemul nervos:

Reactia fotomotorie directa i reciproca este normala. Zone de hipo-, an- si

hiperstezii cutanate nu se determina. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se
determina , vorbirea clara, coordonata, bolnavul rspunde clar i adecvat la
ntrebarile puse.

IV.Diagnosticul prezumtiv
In baza acuzelor pacientului: dispneea moderata, tuse cu expectoratii mucopurulente, fatigabilitate, febra 38 grade Celsius, si in baza datelor obiective:
percutor matitate de la nivelul coastei a 3-a pe partea stinga, auscultativ murmur
vezicular absent in limtele matitatii,limita superioara a matitatii orizontala,
limita inferioara a plaminului sting imobila , presupun o colectie lichidiana
pleurala.
V.Algoritmul de examinare
Examenul sumar al singelui
Examenul bacteiologic al sputei
Examenul radiologic in 2 incidente(PA si de profil) si laterografia( pt a
vizualiza localizarea, dimensiunile,omogenitatea, delimitarea opacitatii; si
laterografia pentru a ne convige daca este lichid liber sau incapsulat)
Examenul ultrasonografic( util in aprecierea cantitatii de lichid)
Punctia pleurala atit cu scop de diagnostic cit si cu scop curativ( informativa
in stabilirea etiologica a colectiei pleurale)
Examenul macroscopic al lichidului pleural(lichid incolor-hidrotorax,
serofibrinos-pleurizii,tulbure sau purulent-empiemp pleural,hemoragicneoplasme pulmonare,tbc,nonHodgkin sau in pleurizia hemoragica.)
Examenul citologic si bacteriologic al lichidului pleural(proba Rivald,
continutul proteic,LDH, pH-ul, densitatea examen citol.si bact.ce permite
defirentierea transudatului de exudat.
VI.Rezultatele examenelor
Analiza generala a singelui- hiperleucocitoza(12^10*9)
Examenul bacteriologic al sputel la BAAR- negativ
Toracocenteza- macroscopic lichid tulbure purulent,
Emenul lichidului pleural-celule atipice nu s-au depistat
Examenul radiologic-opacitate omogena, bine delimitata la nivelul lobului
inferior sting,de intensitate supracostala, sinusurie costo diafragmale sterse.
La efectuarea examenului radiologic in pozitie decubit lateral sting-opacitate
subcostala in banda.
Examenul ultrasonografic- colectie lichidiana in jur de 700 ml, multe septuri
ecogene cu aspect de colectie lichidiana polichistica.

VII.Diagnosticul clinic
In baza acuzelor pacientului: dispneea moderata, tuse cu expectoratii mucopurulente, fatigabilitate, febra 38 grade Celsius, si in baza datelor obiective:
percutor matitate de la nivelul coastei a 3-a pe partea stinga, auscultativ
murmur vezicular absent in limtele matitatii,limita superioara a matitatii
orizontala, limita inferioara a plaminului sting imobila ; dar si examenul
paraclinic :a naliza generala a singelui- hiperleucocitoza(12^10*9),
examenul bacteriologic al sputel la BAAR- negativ,
toracocenteza- macroscopic lichid tulbure purulent,
examenul lichidului pleural-celule atipice nu s-au depistat,
examenul radiologic-opacitate omogena, bine delimitata la nivelul lobului
inferior sting,de intensitate supracostala, sinusurie costo diafragmale sterse,
la efectuarea examenului radiologic in pozitie decubit lateral sting-opacitate
subcostala in banda, examenul ultrasonografic- colectie lichidiana in jur de
700 ml, multe septuri ecogene cu aspect de colectie lichidiana polichistica
stabilim diagnosticul de Empiem pleural sting. Insuficienta respiratorie
acuta.

VIII.Diagnosticul diferential
Hidrotoraxul, hemotoraxul, chilotoraxul( infirmate prin examenul
macroscopic si citologic si bacteriologic al colectiei pleurale)
Pneumonia franc lobara(infirmata prin atestarea mobilitatii subcostale in
forma de banda a opacitatii la laterografie , usg confirma prezenta lichidiana,
prezenta lichidului la efectuarea toracocentezei)
Abcesul pulmonat( care este o formatiune incapsulata, radiologic se
manifesta prin opacitate rotunda de tip pneumonic, sau opacitate rotunda iar
in interior hipertransparenta, examenul sputei atesta celule polinucleare,fibre
elastice si flora polimorfa)

Tratament
1. Drenarea cavitatii pleurale, lavaj cu substante antiseptice.
2. Reechilibrarea hidroelectrolitica si metabolica.
3. Tratamentul simptomatic
4. Tratament general in baza antibioticogramei:
In cazul infectiei dobindite comunitar cu bacterii Gram pozitive sau negative
cefalosporine generatia a III-a(ceftriaxon 2 g i/m la fiecare 24 h,),sau
chinolone
In cazul suspectiei florei anaeroba- amoxiciclina/clavulate sau clindamicina,

X.Evolutia bolii
Data:07.11.2014

Starea generala a pacientului: gravitate medie

Acuzele: dispnee usoara, tuse cu expectoratii musoase, astenie.
Temperatura - 37
Tegumentele:roz pale,curate
Sistemul respirator: FR-17/minut
Sistemul cardio vascular: Ps-80/min, T/A- 130/90 mm.Hg
Recomandari: tratament conform indicatiilor,
Data 11.10.2014
Starea generala a pacientului: stabila , cu ameliorare
Acuzele:tusea cu expectoratii mucoase in cantitati mici ,
Temperatura- 36,8
Tegumentele: roz-pale,curate.
Sistemul respirator:FR-17/minut
Sistemul cardiovascular: Ps-80/min.,T/A-130/90 mm.Hg
Radiografic colectia lichidiana este drenata.
Recomandari tratament conform indicatiilor.
XI.Epicriza
Pacientul Caraus Leonid, virsta de 78 ani, internat in sectia de Chirurgie
toracica IMSP ,,SCR la data de 04.11.14 cu diagnosticul Empiem pleural pe
stinga.Insuficienta respiratorie acuta.
A fost spitalizat in baza urmatoarelor date:
Acuze: dispnee moderata, tuse cu expectoratii mucopurulente, febra 38
gr.celsius,fatigabilitate.
Obiectiv :
Inspecia:Cutia toracica normal conformata. Deformri globale sau locale ,
scapulae alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate,
uniforme de ambele pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se
determin. Retinerea hemitoracelui sting in actul de respiratie, frecvena
micrilor respiratorii este de 18/min.
Palpaia: Elasticitatea toracelui diminuata pe partea stinga. Vibraiile vocale
diminuate pe partea stinga. Puncte dureroase palpator nu se determin.

Percuia comparativ: sunet clar pulmonar pe partea dreapta, pe partea stinga

sunet mat de la nivelul coastei a 3-a, limita superioara a matitatii este orizontala(ce
ne orienteaza spre o colectie lichidiana mai putin de 800 ml) .
Percutia topografica limita inferioara a plaminului sting imobila.
Auscultaia: absenta murmurului vezicular in zona de matitate, mai sus de matitate
si in aria pulmonara dreapta se ausulta murmur vezicular diminuat.
Ulterior examinat:
Analiza generala a singelui- hiperleucocitoza(12^10*9)
Examenul bacteriologic al sputel la BAAR- negativ
Toracocenteza- macroscopic lichid tulbure purulent,
Emenul lichidului pleural-celule atipice nu s-au depistat
Examenul radiologic-opacitate omogena, bine delimitata la nivelul lobului
inferior sting,de intensitate supracostala, sinusurie costo diafragmale sterse.
La efectuarea examenului radiologic in pozitie decubit lateral sting-opacitate
subcostala in banda.
Examenul ultrasonografic- colectie lichidiana in jur de 700 ml, multe septuri
ecogene cu aspect de colectie lichidiana polichistica.
A fost externat la data de 17.11.14 cu starea generala satisfacatoare.