Ministerul Sntii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu

Catedra Pediatrie-Semiologie i Puericultur

ef catedr-profesor universitar
dr.hab.med.: Holban Ala

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC PEDIATRIC

Conducator:conferentiar universitar- Voloc

Alexandru
Curator:eptelici Viorel,grupa 1424.

Chiinu 2007

Datele de paaport:
Numele, prenumele: Saptefrati Maxim Mihai
Sexul: masculin
Data i anul naterii: 31.03.07
Vrsta: 8 luni
Locul naterii: La maternitatea Spitalului N1 Municipal
Reedina: or. Chisinau,Schinoasa,str.Izvoarelor 46/1
Data internrii: 23.11.07,ora 12:50/13:10

Diagnosticul:
Diagnosticul de trimitere:IRVA cu sindrom intestinal.
Diagnosticul la internare: Enterocolita acuta.IRA.Bronsita
obstructiva.Bronhopneumonie acuta.
Diagnosticul clinic: IRA,rinofaringita acuta.
Bronsita obstructiva.Bronhopneumonie acuta. Enterocolita acuta,fara
deshidratare

1.ANAMNEZA BOLII
1. n ziua internrii pacientul Saptefrati Maxim Mihai
acuz: Dispnee,febra 39,0, tuse neproductiv, rinoree cu eliminri
seroase.
2. Copilul Saptefrati Maxim se consider bolnav de pe data de 19.11.2007
cnd au aprut semnele clinice manifestate prin: : tuse puternic
uscat, dispnee,rinoree.S-a adresat la medic,care i-a indicat tratament
cu Fluvomed,Lymphomyosat,picaturi nazale.Pe data de 22.11.07 a
aparut febra 39,0.Scaunul era lichid galben-verzui cu mucus de 2 ori pe
pe zi.Pe data de 21.11.07 copilul s-a aflat in satul Costesti,r.Ialoveni.S-a
adresat la Urgenta raionala,care a transportat bolnavul la Spitalul
Republican de Copii E.Cotaga,unde i-au fost administrate per os
Paracetamol.Apoi a fost adus din propria vointa de catre mama la Spitalul
Municipal de Copii Nr.1
3.Manifestrile bolii din partea tuturor sistemelor i organelor:
a) APARATUL RESPIRATOR: Tuse uscat, care apare preponderent ziua n
lipsa cauzelor aparente i fr reflexul vomitiv. Tusea-i surd,
persistent, neproductiv. Lipsa sputei.

b) APARATUL CARDIOVASCULAR : nu sunt careva manifestari clinice din

partea sistemului cardiovascular

c)APARATUL DIGESTIV: Mama relateaz c copilul n-are poft de

mncare.
Greuri, regurgitaii, vom, dureri n abdomen nu acuz. Scaunul era
lichid galben-verzui cu mucus de 2 ori pe pe zi.
d)APARATUL UROGENITAL:Edeme pe fa i n regiunea periorbital, pe
picioare nu prezint. Fregventa urinrii - de 10-15 ori pe zi, de culoarea
paiului.
e) SISTEMUL LOCOMOTOR: Limitrile micrilor n articulaii nu-s
manifeste, micrile fiind active. Deformaia i hiperemia articulaiilor nu
snt pezente.
f) SISTEMUL ENDOCRIN: Schimbarea aspectului tegumentelor ca:
transpiraii abundente sau uscciune, nsprire, apariia cicatricelor nu
sunt prezente. esutul subcutan normotrof. Nu este manifest
dereglarea creterii n mas.
g) SISTEMUL NERVOS I ORGANELE SENZORIALE
Fara patologie.
CONCLUZIA PE ANAMNEZA BOLII:
Conform datelor anamnezii bolii i a acuzelor: dispnee,febra 39,0, tuse
neproductiv, rinoree cu eliminri seroase. putem presupune c-i afectat
n special sistemul respirator.
2. ANAMNEZA COPIILOR DE VRST FRAGEDA:
Copilul Saptefrati Maxim este de la prima graviditate si prima
nastere,graviditatea mamei a decurs in general normal,de la luna a 3-a
pina la luna a 7-a pacienta relateaza ca a avut toxicoza manifestindu-se
prin greata.Pe parcursul gestatie mama s-a alimentat fara sa se limiteze
la o oarecare dieta,a lucrat pina in luna a 4-a,iar ulterior a folosit
concediu de maternitate.Nasterea a decurs in mod natural fara utilizarea
metodelor auxiliare (aplicarea forcepsului,operatie cezariana),durata ei
fiind de 30 minute.Copilul a tipat deodata,de intensitate moderata.Masa
corpului la nastere a fost de 3300 g,talia 51 cm,PC=34 cm.Copilul a fost
pus peste 30 min dupa nastere la piept.Copilul este aplicat la sin de
fiecare data cind doreste,aproximativ o data la 3 ore.Plaga ombelicala sa cicatrizat peste 3 saptamini de la nastere,fara complicatii.Dupa nastere

copilul a pierdut in greutate de 300 g,aceasta masa recuperindu-se in 3

zile.Pacientul n-a suferit de careva afectiuni in perioada de nounascut.Mama si copilul au fost externati acasa la a 3-a zi din maternitate
cu masa copilului de 3300g.In prima luna de viata copilul a adugat 2
kg.Aceeasi masa a adaugat si pe parcursul a celei dea doua luni,iar
ulterior pina la a 8-a luna a adugat in greutate cite un kilogram pe
luna.Pacientul a suris pentru prima data la virsta de o luna,a ridicat capul
la o luna,tinea singur capul la 2 luni,statea pe sezute la 4 luni,a inceput
sa pronunte silabe la virsta de 6 luni,in prezent pronunta cuvinte ca
mama,gaga,etc.Copilul a fost pus pe alimentaie mixta de la 6
luni,cind pentru prima data parintele i-a dat bucatele de fructe.Dintii au
erupt pentru prima data la virsta de 5 luni,mai intii au aparut incisivii
inferiori,apoi mai tirziu au erupt incisivii superiori.Copilul din spusele
mamei a fost vaccinat comform calendarului.Conatactul cu bolnavi
infectiosi nu a fost relatat de mama.
3.ANAMNEZA FAMILIAL
1. Vrsta prinilor: mama-28 ani
tata - 27 ani
2. Starea sntii prinilor i rudelor apropiate:
Patologii ca: tuberculoz, sifilis, alcoolism, maladii psihice, endocrine, i
alergice- la rudele apropiate nu s-a depistat.
3.Starea arborelui genealogic n decursul a trei generaii :

4.Ci copii snt n familie i starea sntii lor: n familie acesta este
unicul copil starea sntii cruia este de gravitate medie. Conform
datelor obinute din cartea genetic rezult c att pe linia matern ct
i pe linia patern nimeni n-a suferit de boli genetice.

4. CONDIIILE DE VIA

1. Locul de serviciu a prinilor: mama lucreaz n postura de contabil

- tatl lucreaz in MAI - politist.
2. Unde locuiete familia:
Familia locuiete ntr-o cas pe pmnt cu 5 odai n regiunea
Scinoasa,or.Chisinau. Suprafaa este
destul pentru creterea i
dezvoltarea copilului. Condiiile necesare pentru creterea i dezvoltarea
normal a copilului snt respectate conform cerinelor i normelor
impuse: uscat, luminos,nclzit.
3.n cas locuiesc 3 persoane: prinii-2, un copil;
4. De feti ngrijete att mama ct i tata, dar mai mult mama a crei
stare a sntii este satisfctoare.
5. Copilul are patuc aparte,dar doarme ampreuna cu parintii;
6. Ct de frecvent este splat copilul: copilul anterior in primele luni
dupa nastere era spalat zilnic,insa acum este spalat peste o zi;
7. Are destule albituri, jucrii?mama afirm c copilul are destule
albituri i jucrii;
8. Are destule haine n privina anotimpului? suficiente.
9. Se respect regimul zilei, durata plimbrilor i durata somnului?
conform spuselor mamei regimul zilei se respect: durata somnului de
sear este de 10
ore, iar la ameaz este de 2
2,5 ore
durata plimbrilor este de
3 ore, 1,5 ore
respectiv pe timp cald i
rece.
10. Regimul alimentaiei: - este respectat,copilul fiind hranit la dorinta
sa sau la intrvale de 3 ore.
CONCLUZIE GENERAL PE ANAMNEZ:
Afectarea sistemului respirator la copil este acut.
Ca factor predispozant poate servi anotimpul rece si umed al anului.
Contribuia la afectarea aparatului respirator ar putea fi o alimentaie
cu caren de vitamine ceea ce poate duce la o scdere a imunitii,
precum i temperatura sczut a mediului ambiant.
5. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI
1. Starea general a bolnavului gravitate medie, se simte obosit i
fr dorina de joac.
2. Poziia n pat activ
3. Contiia bolnavului clar;

4. Sistemul nervos central:

Dispoziie : buna
Somnul : linitit, copilul se scoal odihnit;
Pofta de mncare : in prezent apetit bun,insa la momentul
internarii avea inapetenta ;
Contactul cu cei copiii i cei maturi : n contactul cu maturii
i copii pacienta este linitit dnd dovad de buna educaie i
lipsa de agresivitate ;
Interesul fa de jucrii : prezint interes fa de jucrii ;
5. Starea pielii i a mucoaselor vizibile :
Culoarea roz-pal, hiperemia obrajilor;
Erupii, cicatrice nu s-au depistat ;
Pilozitatea prul are luciu, cderea i fragilitatea lipsnd ;
Unghiile au o form obinuit cu lipsa dereglrilor trofice i
de aspect ;
Descuamarea lipsete ;
Umiditatea este obinuit (normal) , turgorul pielii este
elastic ;
Probele endoteliale :
simptomul garoului : lipsete;
simptomul picturii : lipsete;
simptomul ciocnaului : lipsete;
Tipul dermografismului rou , bine exprimat;
6. Stratul adipos : - este repartizat uniform ;
Grosimea stratului adipos pe diferite poriuni ale corpului :
abdomen 1 cm ;
torace 0,5 cm ;
spate 0,7 cm ;
membre: membrul superior (la niv. prii
mediale a
treimii medii a braului) 1 cm;
membrul inferior (la niv. treimii
medii a
coapsei) 1,2 cm;
fa 1 cm ;
Determinarea induraiilor i edemelor : nu s-au depistat
edeme
7. Starea aparatului locomotor :

 Determinarea formei i mrimii capului : capul este simetric

contralateral,caracterizat prin normocefalie. n regiunea feei
nu s-au detectat locuri dureroase, sau deformaii.
Forma cutiei toracice : este obinuit
anul Harison , brrilor , fire de
mrgritar
snt absente.
Deformaiile coloanei vertebrale : cifoza, lordoza, scolioza
nu sunt prezente;
Deformarea membrelor n form de X , forma de O, de
sabie nu se observa la examinare;
8. Starea sistemului muscular: musculatura este reprezentat prin
simetrie contralateral, dureri la palparea superficial nu se determin,
lipsa induraiilor. Tonusul muscular normal.
9. Sistemul ganglionar limfatic:
Ganglionii limfatici occipitali, auriculari, subaxilari, mentali,
submentali, supra- i subclaviculari, toracici, cubitali, inghinali
sunt elastici, mobili, indolori, i fr aderene cu esutul
nconjurtor. Ganglionii limfatici cervicali anteriori i posteriori
nu se palpeaz.
10. Antropometria:
Greutatea 9700g;
Talia 72 cm;
Perimetrul toracic 54,5 cm;
Perimetrul cranian 44 cm;
Braul 11 cm;
Gamba 15 cm;
Coapsa 22 cm;
nlimea capului 12 cm;
11.Aparatul respirator:

Vocea normala;
Tusa uscat;
Sputa lipsete;
Respiraia prin gur sau prin nas respiraia prin gur deoarece
respiraia prin nas este dificil;
Tipul respiraiei respiraia este de tip mixt;
Numrul de respiraii pe minut 40/min;
Relaia pulsului ctre respiraie fara modificari.

 Profunzimea respiraiei respiraie superficial. Ritmul GeimsStockes, Biot, Cusmaul: nu s-a depistat;
Dispnee
Simetria cutiei toracice simetrie pastrata. Torace de form
normala.
Freamtul vocal uniform i nemodificat pe regiuni simetrice
(pe ambele hemitorace) .
Percuia comparativ percutor sunet timpanic pe ambele
hemitorace;
Percuia topografic :
nlimea apexurilor pulmonare
Pulmonul drept
Pulmonul stng
Anterior
3cm
3cm
Posterior
la nivelul vertebrei Cla nivelul vertebrei C7
Limea benzii Krning
4cm
4cm
Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice
Linia

Pulmonul drept

Pulmonul stng

Parasternal

Spaiul intercostal 5

----

Medioclavicular

Spaiul intercostal 6

----

Axilar anterioar

Spaiul intercostal 7

Spaiul intercostal 7

Axilar medie

Spaiul intercostal 8

Spaiul intercostal 8

Axilar posterioar Spaiul intercostal 9

Spaiul intercostal 9

Scapular

Spaiul intercostal 10

Spaiul intercostal 10

Paravertebral

Spaiul intercostal 11

Spaiul intercostal 11

Mobilit.limitei infer.

3 cm

3 cm

Auscultaia plmnilor :
Determinarea felului de respiraie auscultativ
s-a determinat respiraie aspr cu un murmur
vezicular diminuat,raluri uscate sibilante si
umede de calibru diferit bilateral;
Sonoritatea respiraia este sonor;
Bronhofonia diminuat pe ambele hemitorace;
Raluri uscate sibilante;
Frotaia pleural absent;

12.Aparatul cardiovascular:
Pulsaia venelor gtului absent;
Pulsaia regiunii inimii i epigastrului negativ;
ocul apexian:
localizarea 0,5 cm exterior de linia
medioclavicular stg n spaiul intercostal 3;
puterea puternic,
nlimea nalt;
aria 2 cm ;
modificri eventuale nu se deceleaz;
Pulsul pe artera radial:
fregvena 124 batai/min;
ritmul ritmic;
plenitudine plin;
rezisten moderat;
forma nalt;
Limitele matitii relative a inimii:
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta
Stnga
Superioar
Cu 0,5cm lateral de liniaCu 0,8cm exterior de l.
Spaiul intercostal 2
sternal dreapt n spaiul
medioclavicular stng n spaiul
intercostal 4
intercostal 5
Limitele matitii cardiace absolute
Dreapta
Stnga
Superioar
Linia sternal stng
Cu 1cm medial de l. medioclavicular
Sp. Intercostal 3
stng n sp. intercostal 5
Auscultaia: la auscultaia inimii n regiunea apexului, n spaiul
intercostal 2 din partea dreapt la fel din stnga sternului i n
spaiul intercostal 3 din treimea inferioar a sternului se auscult
zgomote cardiace care sunt ritmice i atenuate. Frecvena
contraciilor cardiace pe minut este de 120. Zgomote i sufluri
( sistolice, diastolice) supraadugate - la auscultaie nu se
depisteaz.
Reprezentarea grafic a zgomotelor cardiace:

1zg.

2zg.

1zg.

2zg.

Determinarea tensiunii arteriale maximale i minimale: nu s-a

determinat
Probele funcionale ale inimii (ECG): ritm sinusal. Axa electric
a
inimii este orientat spre stnga deoarece R2>R3>R1;
13. Aparatul digestiv:
Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz- pal, umed,
curat .
Mucoasa palatului dur i moale are culoare roz-pal, curat.
Proieminarea amigdalelor palatine n afara arcului palatoglos
nu se deceleaz;
Limba este umed, curat, de culoare roz; depuneri
foliculare, crpturi nu se observ;
Starea dinilor de lapte :
11
11
Abdomenul are o form oval,moale,nedureros,balonat.
Abdomenul particip la actul de respiraie sincron cu toracele.
Dilatarea venelor peretelui anterior al abdomenului nu se
deceleaz. Prezena ascitei este negativ.
Starea ombilicului fr particulariti.
Percuia abdomenului:
Ascita, pseudoascita, simptomul balotrii i
ondulaiei snt absente.
Limitele ficatului:
1.linia medioclavicular 6 cm;
2.linia parasternal 4,5 cm;
3.linia orizontal 4 cm;
Ficatul este marit cu aproximativ 2 cm
Percuia splinei: perimetrul longitudinal =5cm
transversal = 4 cm.
Palparea superficial a abdomenului: moale, indolor
Tonusul muchilor drepi abdominali sczut. Lipsa
durerilor i

a induraiilor locale.
14.Aparatul urogenital:
Examenul regiunii lombare: lipsa hiperemiei, tumefierii i a
edemelor;
Palparea vezicii urinare: nu se palpeaz;
Pucte dureroase costo-vertebrale, uretrale superioare i medii
nu se depisteaz;
Diureza ziua de 5 ori, noaptea de 1-2 ori;
Miciunea de 6-7 ori pe zi, de culoarea paiului, n cantitate de
circa.
15.Sistemul endocrin:
Dereglri de cretere i a masei corporale nu se deceleaz. esutul
celulo-adipos este satisfctor dezvoltat. Glanda tiroid nu se palpeaz.
6. DIAGNOSTICUL PREVENTIV I ARGUMENTAREA LUI
Pe baza analizei:
1) acuzelor pacientului Saptefrati Maxim : Dispnee,somnolenta,febra
39,0, tuse neproductiv, rinoree cu eliminri seroase. Scaunul lichid
galben-verzui cu mucus de 2 ori pe pe zi.
2)datelor istoricului actualei boli debut acut, conform spuselor mamei.
3) datelor obinute la examenul obiectiv s-a determinat respiraie aspr
cu un murmur vezicular diminuat,raluri uscate sibilante si umede de
calibru diferit bilateral,timpanit bilateral pe cutia toracica.;
- putem presupune diagnosticul prezumtiv: IRA,rinofaringita.Bronsita
obstructiva.Bronhopneumonie acuta. Enterocolita acuta,fara
deshidratare
7.EXPLORRI PARACLINICE
1.
2.
3.
4.

Analiza general a sngelui;

Analiza biochimic;
Analiza general a urinei;
Analiza coprologic;
5. USG;
6. Rentgenograma cutiei toracice;
1. Analiza general a sngelui:
Hb 90 g/l;
Eritrocite 3,51012;
I.C. 0,77;

Leucocite: 5,7109
nesegmentate 1%
segmentate 39%
Eozinofile 7%
Limfocite 48%
Monocite 5%
VSH 14mm/or;
Anizocitoza ++
Policromatofilie +
2.Analiza biochimic
Proteina general 66,7 g/l;
Uree 3,2 mmol/l;
Bilirubin general 10,3mol/l;
bilirubin legat 0 mol/l
bilirubin liber 10,3 mol/l;
ALAT 4,8 mmol/l;
ASAT 5,4 mmol/l;
Glucoz 5,3 mmol/l;
Proba cu Timol 5,1 nu S-H
3. Analiza general a urinei;
Cantitatea 5 ml;
Culoarea galben;
Transparena tulbure;
Densitatea 1010g/l;
Reacia acida;
Proteina negativ;
Epiteliu plat 5-6 n c/v;
Leucocite 1-2 n c/v;
Bacterii negativ
Saruri-Urati --- +++
4.Analiza coprologic: ou de helmini negativ;
5.USG.
Ficatul-contur regulat,dimensiunile lobului drept 68cm/55cm,lobului
sting 37cm/42cm.Parenchim omogen,cu reflectivitate medie,desenul
vascular usor accentuat;lobul caudal 15 cm.
Caile biliare intrahepatice nu sunt dilatate,v. portae=6,0;v. splenicae =
3,0.
Colecistul forma usor retroflectata,dimensiunile peretilor 2,0;coledoc
2,0.
Pancreas
contur
regulat,dimensiunile:cap=8cm;corp=7cm;coada=8cm,structura omogena.

Rinichii dispusi simetric.Dimensiunile rinichiului drept 382920;rinichiul

sting 578020.Raportul parenchimului catre zona pielocaliceala
2/1.Zona pielocaliceala;parenchimul ingrosat pe stinga cu reflectivitate
scazuta,arborele pielonic cu ecogenitate sporita,mai accentuat pe
stinga,ingrosat,bazinetele nu sunt dilatate.Vezica urinara goala.
Concluzie:semne
ecografice
de
splenomegalie
moderata.Proces
inflamator renal pe stinga.
6.Rentgenograma cutiei toracice:
Bilateral n zonele medii a plmnului, desenul vascular se determin
mbogit . Structura hilurilor pulmonare este respectat. Sinusurile
i
diafragmul se evideniaz. Cordul de form mitral.
8.DIAGNOSTICUL FINAL
n baza:
1) acuzelor pacientului Saptefrati Maxim : Dispnee,somnolenta,febra
39,0, tuse neproductiv, rinoree cu eliminri seroase. Scaunul lichid
galben-verzui cu mucus de 2 ori pe pe zi.
2)datelor istoricului actualei boli debut acut, conform spuselor mamei.
3) datelor obinute la examenul obiectiv s-a determinat respiraie aspr
cu un murmur vezicular diminuat,raluri uscate sibilante si umede de
calibru diferit bilateral,timpanit bilateral pe cutia toracica.;
4)examenului paraclinic- Rentgenograma cutiei toracice:
Bilateral n zonele medii a plmnului, desenul vascular se determin
mbogit . Structura hilurilor pulmonare este respectat. Sinusurile
i
diafragmul se evideniaz. Cordul de form mitral.
-putem stabili diagnosticul clinic: IRA,rinofaringita acuta.Bronsita
obstructiva.Bronhopneumonie acuta. Enterocolita acuta,fara
deshidratare
9.ARGUMENTAREA ALIMENTAIEI
Saptefrati Maxim Mihai virsta 8 luni:
La aceast vrst copilul are nevoie de: proteine 1.0 g/kg corp; lipide
6.0-5.5 g/kg corp; glucide 12.0-14.0 g/kg corp;necesarul energetic -94.5
kcal/kg.
Raportul proteine/ lipide/ glucide este de 1:3:6;
Copilul va avea nevoie de 1710 kcal/zi din valoarea alimentaiei zilnice.
Recomandari:
1 Lapte matern la dorinta copilului.

2 Diversificare:
-suc de fructe 50 ml
-pireu de fructe 50 ml
-brinza 40 g
-galbenus
-pireu de legume 150 g
-unt 2 g
-ulei 2 g
-terci de crupe 160 g
-carne tocata 20 g
Meniu:
6.00: lapte matern 210 ml
10.00: 1)terci de crupe 160 g +
unt 2 g +
galbenus de ou
2)pireu de fructe 25 g
3)suc de fructe 25 ml
14.00: 1)pireu de legume 150 g +
ulei vegetal 2 g +
carne tocata 20 g
2)pireu de fructe 25 g
3)suc de fructe 25 ml
18.00: 1)brinza de vaci 40 g
2)lapte matern
3)pesmeti 3-5 g
22.00:lapte matern
10.TRATAMENTUL
Dieta 15;
1) Rehidron 50-100 ml dupa fiecare scaun lichid.
2) Ampicilin 5000002 ori i/m
3) Salbutamol 2 pufuri2 ori
4) Sol. NaCl 0,9%, 2 pic n nas de 3 ori pe zi, ;
5) Secral 2,5 ml2 ori
11.EVOLUIA ZILNIC
27.11.07
Starea generala este grava,copilul are febra,tusa uscata
spastica,respiratie suieratoare,dispnee mixta cu participarea muschilor
intercostali,expir prelungit.astazi scaunul n-a fost,ochii in norma,bea
bine,plica cutanata revine la normal imediat.Tegumentele sunt palide cu
cianoza periorala.Copilul are o nutritie satisfacatoare.Istmul faringian
este hiperemiat.

In plan percutor-timpanit bilateral,respiratie aspra,raluri uscate sibilante

si umede de calibru diferit bilateral.Zgomotele cardiace
ritmice,atenuate.Abdomenul este moale,nedureros,balonat.Ficat +2 cm.
Diagnoza:IRA,rinofaringita acuta.Bronsita acuta
obstructiva.Bronhopneumonie acuta.Enterocolita acuta.fara deshidratare.
28.11.07
Starea generala este grava,copilul are febra,tusa uscata,dispnee mixta cu
participarea muschilor intercostali, scaunul a fost 1 data,ochii in
norma,bea bine,plica cutanata revine la normal imediat.Tegumentele
sunt palide cu cianoza periorala.Istmul faringian este hiperemiat.
Percutor in plamini-timpanit bilateral. La auscultatie - respiratie
aspra,raluri uscate sibilante si umede de calibru diferit
bilateral.Zgomotele cardiace ritmice,atenuate.Abdomenul este
moale,nedureros,balonat.Ficat +2 cm.
Diagnoza:IRA,rinofaringita acuta.Bronsita acuta
obstructiva.Bronhopneumonie acuta.Enterocolita acuta.fara deshidratare
12.EPICRIZA
Copilul Saptefrati Maxim Mihai a fost inernat pe data de 23.11.07,ora
12:50/13:10 n Spitalul Clinic Municipal pentru Copii 1 secia 2 cu
acuzele: tuse puternic uscat, dispnee,rinoree
A fost examinat clinic. Au fost efectuate urmtoarele investigaii
paraclinice:
1. Analiza general a sngelui:
Hb 90 g/l;
Eritrocite 3,51012;
I.C. 0,77;
Leucocite: 5,7109
nesegmentate 1%
segmentate 39%
Eozinofile 7%
Limfocite 48%
Monocite 5%
VSH 14mm/or;
Anizocitoza ++
Policromatofilie +
2.Analiza biochimic
Proteina general 66,7 g/l;
Uree 3,2 mmol/l;
Bilirubin general 10,3mol/l;
bilirubin legat 0 mol/l
bilirubin liber 10,3 mol/l;
ALAT 4,8 mmol/l;

ASAT 5,4 mmol/l;

Glucoz 5,3 mmol/l;
Proba cu Timol 5,1 nu S-H
3. Analiza general a urinei;
Cantitatea 5 ml;
Culoarea galben;
Transparena tulbure;
Densitatea 1010g/l;
Reacia acida;
Proteina negativ;
Epiteliu plat 5-6 n c/v;
Leucocite 1-2 n c/v;
Bacterii negativ
Saruri-Urati --- +++
4.Analiza coprologic: ou de helmini negativ;
5.USG.
Ficatul-contur regulat,dimensiunile lobului drept 68cm/55cm,lobului
sting 37cm/42cm.Parenchim omogen,cu reflectivitate medie,desenul
vascular usor accentuat;lobul caudal 15 cm.
Caile biliare intrahepatice nu sunt dilatate,v. portae=6,0;v. splenicae =
3,0.
Colecistul forma usor retroflectata,dimensiunile peretilor 2,0;coledoc
2,0.
Pancreas
contur
regulat,dimensiunile:cap=8cm;corp=7cm;coada=8cm,structura omogena.
Rinichii dispusi simetric.Dimensiunile rinichiului drept 382920;rinichiul
sting 578020.Raportul parenchimului catre zona pielocaliceala
2/1.Zona pielocaliceala;parenchimul ingrosat pe stinga cu reflectivitate
scazuta,arborele pielonic cu ecogenitate sporita,mai accentuat pe
stinga,ingrosat,bazinetele nu sunt dilatate.Vezica urinara goala.
Concluzie:semne
ecografice
de
splenomegalie
moderata.Proces
inflamator renal pe stinga.
6.Rentgenograma cutiei toracice:
Bilateral n zonele medii a plmnului, desenul vascular se determin
mbogit . Structura hilurilor pulmonare este respectat. Sinusurile
i
diafragmul se evideniaz. Cordul de form mitral.
A fost stabilit diagnosticul clinic: IRA, rinofaringita acuta.Bronsita
obstructiva.Bronhopneumonie
acuta.
Enterocolita
acuta,fara
deshidratare

A fost indicat tratament medicamentos:

1 Dieta 15;
1) Rehidron 50-100 ml dupa fiecare scaun lichid.
2) Ampicilin 5000002 ori i/m
3) Salbutamol 2 pufuri2 ori
4) Sol. NaCl 0,9%, 2 pic n nas de 3 ori pe zi, ;
5) Sekrol 2,5 ml2 ori
Starea general s-a ameliorat. Se externeaz la domiciliu cu
recomandri:
1. Regim diet hipoalergen.
2. Eviden la medicul de familie.
3. Consultaia alergologului.
4. Junior (Vitrum) - 1 caps./24ore timp de o lun.
5. Bronho-munal 3,5 1 caps./24ore, dimineaa pe nemncate
primele 10 zile din lun; circa 3 luni consecutive pe an.