CAMPAMENTO JUVENIL MODELO PEDAGGICO

FICHA DE INSCRIPCIN

Pegar
Foto
Aqu

Campamento juvenil MS ALTO QUE EL SOL

NOMBRE Y APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD:

NOMBRE DE LA MADRE:

TELEFONO:

Datos del Participante

(Autorizacin de Asistencia al Campamento)

Datos Mdicos y de Inters (Incluir informe mdico si fuera necesario)

ALERGIAS A MEDICAMENTOS:

SI

NO

(redondea la opcin elegida)

ALERGIAS A ALIMENTOS:

SI

NO

(redondea la opcin elegida)

OTRAS ALERGIAS:
ESPECIFICAR TRATAMIENTO DE ALERGIAS O ENFERMEDADES:

OTROS DATOS DE INTERS QUE DEBAMOS CONOCER:

FIRMA Y C.I. DE LA MADRE

En constancia de mi conocimiento y autorizacin firmo el

presente documento como madre SOS del joven

-------------------------------------------------------------------------------Nombre y firma de la madre

Firma del campista

Calor de hogar para cada nio y nia