12.2.

INFARCTUL MIOCARDIC
Definiie: infarctul miocardic este un sindrom clinic provocat de necroza ischemic a unei
poriuni din miocard, determinat de obstruarea brusc a unei artere coronare.
Etiopatogenie: cauza principal (90 - 95%) este ateroscleroza. Mai rar intervin: embolii,
coronarite reumatice, aortite luetice. n general apare la brbai trecui de 40 de ani, cu crize de
angin pectoral n ultimele luni sau ani. Bolnavii sunt de obicei sedentari, obezi, mari fumtori,
suprasolicitai psihic, prezentnd hipercolesterolemie, diabet sau hipertensiune arterial. De
obicei, n antecedentele personale sau familiale exist accidente vasculare cerebrale, cardipatii
ischemice sau arterite ale membrelor pelviene. Poate aprea ns i la persoane fr antecedente
coronariene.
Fiziopatologie: spre deosebire de angina pectoral, n care dezechilibrul brusc dintre necesitile
miocardului i posibilitile coronarelor este trector (efort, emoii), n infarctul miocardic
dezechilibrul este important i prelungit.
Anatomie patologic: leziunea specific este necroza miocardului, care apare fie n urma ocluziei
acute i complete a unei artere coronare prin tromboz, fie - mai rar - datorit hemoragiei
peretelui arterei coronare sau ramolirii unei plci de aterom.
Localizarea cea mai frecvent a infarctului miocardic o reprezint ventriculul stng i septul
interventricular.
Simptome: n evoluia infarctului miocardic se deosebesc o perioad prodromal, de una de
debut, de stare i de convalescen.
Perioada prodromal preced cu cteva zile instalarea infarctului i se caracterizeaz prin
accentuarea intensitii, duratei i frecvenei acceselor dureroase la un vechi anginos sau prin
apariia - la un bolnav fr antecedente anginoase - a unor accese de angin pectoral de efort de
mare intensitate. De cele mai multe ori, perioada prodromal lipsete, debutul fiind brusc, brutal,
adeseori n repaus sau somn. Rareori apare dup efort, o emoie puternic, o mas copioas, o
hemoragie sever, o tahicardie paroxistic.
Perioada de debut dureaz 3-5 zile i este cea mai critic, datorit mortalitii mari i
complicaiilor numeroase i grave. Durerea, hipotensiunea i febra sunt semnele clinice eseniale.
Durerea este simptomul cel mai caracteristic. Caracterul, sediul i iradierea sunt similare durerii
anginoase, dar intensitatea este neobinuit de mare, dureaz mai multe ore i uneori chiar zile, se
nsoete de o stare de mare anxietate, agitaie, zbucium i senzaia de moarte iminent. Nu se
calmeaz prin repaus i nitrii, dar cedeaz la opiacee.
Uneori apar i semne de insuficien ventricular stng (dispnee, edem pulmonar acut, galop,
puls alternant, mrire a cordului, suflu sistolic la vrful inimii), mai rar de insuficien cardiac
global. Frecvent se constat hipotensiune arterial i, uneori, oc cardiogen, la nceput
compensat (tahicardie, cianoz unghial, oligurie), mai trziu decompensat (prbuire a tensiunii
arteriale, puls mic, apatie, anurie).
Febra, de obicei moderat, apare la 24 - 48 de ore dup debut i dureaz 8-l0 zile. Examenul fizic
al cordului evideniaz uneori zgomote cardiace surde, suflu sistolic, galop i frectur
pericardic, iar examenul general dureri epigastrice, greuri, vrsturi, eructaii, constipaie.
Examenul de laborator arat hiperleucocitoz (care apare din primele ore i scade dup o
sptmn), accelerarea vitezei de sedimentare a hematiilor i cretere fibrinogenului dup
primele 2-3 zile. Cel mai important semn de laborator este creterea enzimelor (transaminazele)
din primele ore de la debut. n practic se dozeaz transaminaza, glutamicoxaiacetic (T.G.O.),
care ncepe s creasc dup 4-6 ore de la debut i se normalizeaz n 4 - 7 zile (normal 20 u.i.).

Examenul electrocardiografie este obligatoriu pentru confirmarea diagnosticului, precizarea fazei

evolutive i a localizrii.
Perioada de stare dureaz 4-5 sptmni i se caracterizeaz prin ameliorarea strii generale,
dispariia febrei, asteniei i normalizarea T.A. Persist uneori dureri moderate precordiale i
modificri electrocardiografice.
Convalescena ncepe dup 5-6 sptmni i se caracterizeaz, anatomic, prin formarea unei
cicatrice fibroase, iar clinic, prin restabilirea lent a capacitii de munc.
Complicaiile infarctului miocardic sunt numeroase i grave. n perioada de debut pe lng
manifestrile de insuficien cardio-circulatorie pot aprea diferite tulburri grave de ritm i de
conducere (fibrilaie atrial, flutter, blocuri etc.), inclusiv moartea subit. n perioada de stare se
pot ntlni ruptura inimii, complicaii tromboembolice (n special pulmonare i cerebrale),
tulburri de ritm i de conducere, iar n perioada de convalescen apar anevrisme cardiace,
nevroze anxioase i depresive, diferite sindroame dureroase.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe durere (violent, prelungit i neinfluenat de nitroglicerin),
modificrile ECG (necroz, ischemie, leziune) i creterea enzimelor serice. Diagnosticul de
infarct miocardic este sigur cnd dou din cele trei elemente sunt prezente i probabil cnd
durerea este tipic, chiar dac celelalte dou elemente sunt absente. Localizarea epigastric a
durerii preteaz la confuzii. Anevrismul disecant al aortei, pericardita acut, exsudativ, cu debut
brusc, pneumotoraxul spontan, infarctul pulmonar stng, embolia pulmonar pot crea dificulti
diagnostice. Celelalte cardiopatii ischemice dureroase se elimin prin ECG.
Prognosticul este sever, cu mortalitate de 20% n faza acut. Aproximativ 50% dintre bolnavi
supravieuiesc 5 ani i 30%, 10 ani.
Tratamentul vizeaz trei elemente majore: repausul la pat, combaterea durerii i tratamentul
anticoagulant. Combaterea durerii, prima msur terapeutic se realizeaz cu Mialgin (100 mg
i.m. sau i.v.), iar n cazul unor dureri severe Morfin (10 - 15 mg s.c, i.m., chiar i.v.) sau
Hidromofon (2 mg s.c, i.m.), doz ce se poate repeta dup 30 - 60 de minute (cu atenie n strile
de oc i bronhopneumopatiile cronice). Cocteilul litic (Romergan 5 mg + Plegomazin 50 mg +
Mialgin 25 mg), n perfuzie sau i.m., i uneori chiar Algocalminul sunt utile. Oxigenul, pe sond
nazal sau masc, este necesar n toat perioada dureroas i n formele nsoite de oc sau E.P.A.
Repausul la pat este obligatoriu n toate formele. Deoarece evoluia este imprevizibil, repausul
trebuie realizat n spital, de preferin n uniti de terapie intensiv pentru monitorizarea
(transport asistat, cu uniti coronariene, cu administrare preventiv de Atropin 1 mg i.m. sau
i.v., la bolnavii cu bradicardie sub 60/min., i Xilin - 75 - 100 mg i.v. la bolnavii cu extrasistole
ventriculare). n primele ore i zile (2 - 3), repausul va fi absolut, nsoit de administrarea de
sedative (barbiturice, Diazepam) i alimentaie hidro-zaharat (sucuri de fructe, compoturi, ceai
slab, lapte diluat cu ap). Progresiv, dieta va fi completat, n sptmna a patra revenind.la
regimul normal (hipocaloric, srac n lipide i sare). Constipaia va fi combtut prin clisme i
laxative. Fumatul este interzis, iar cafeaua permis n cantiti moderate. Repausul va dura, n
medie, 3-4 sptmni (unii recomand mobilizarea precoce) i va fi complet (fizic i psihic), iar
poziia va fi semieznd. Micrile active ale membrelor sunt permise dup 24 - 48 de ore, iar
ederea pe marginea patului, alimentarea la pat i toaleta, dup 7-l4 zile. Mobilizarea va fi
obligatoriu precedat de masaje ale membrelor pelviene. Nu trebuie ignorate dezavantajele
repausului absolut la pat. Hotrrea referitoare la mobilizare este dictat de starea clinic.
Tratamentul anticoagulant se face cu Heparin - 300 - 400 g/24 de ore, la 6 ore sau n perfuzie
(mai recent cu Calci-parin sau substane trombolitice - streptokinaz), urmat dup 3-4 zile de
Trombostop, sub controlul timpului de protrombin. Se mai administreaz tratamentul

depolarizant (ser glucozat + insulina + CIK) n infarctul miocardic complicat i Xilin preventiv.
Medicaia coronarodilatatoare, oral sau parenteral, este indicat (Intensain - 1 - 2 fiole/zi,
Persantin, Agozol). Tratamentul complicaiilor comport combaterea ocului cardiogen cu
Izoproterenol (Isuprel), 2 zile, i.v. sau n perfuzie, Metaraminol (2 fiole i.m. sau i.v.),
Noradrenalin (1-2 fiole, 4 mg, n perfuzie), hemisuccinat de hidrocartizon (500 mg i.v.), oxigen
pe sond nazal; de asemenea, se aplic tratamentul insuficienei cardiace cu Lanatosid-C,
Chinidin, Procainamid i tulburrilor de conducere (Atropin, Alupent, Bronhodila-tin,
Prednison, hemisuccinat de hidrocortizon), dup caz. Tratamentul de fond, adresat
aterosclerozei, este obligatoriu. n general tratamentul va fi dietetic (6 mese/zi), cu o raie
caloric adaptat greutii sale (n caz de obezitate 1000 - 1200 calorii/zi), hipocolesterolemiant
i hipolipemiant i desodat. (vezi regimul aterosclerozei la cap. Noiuni de alimentaie i
dietetic). Dup caz se vor administra analgetice (morfin, mialgin, fortral), sedative i
tranchilizante (diazepam, meprobamat, fenobarbital), laxative n caz de nevoie (ulei de parafin,
magnezie, usta cu lactoz), oxigen, anticuagulante, trombolitice (Streptokinaz i Urokinaza),
calci-parin, soluii polarizante etc.
Repausul la pat este obligator n primele zile. Se pare c mobilizarea precoce scade mult riscul
complicaiilor tromboembolice. n general se accept mobilizarea parial n zilele 6-8,
progresiv n zilele 15-21 i externare n 3 - 4 sptmni. Tratamentul complicaiilor ridic
ntotdeauna probleme deosebite.