Sunteți pe pagina 1din 7

12.

pancreatita cronica
I. Definitie
Afectiune cronica caracterizata prin
inflamarea si
apoi distrugerea parenchimului pancreatic
putnd conduce la pierderea functiei exocrine si/sau endocrine a glandei.

II. Fiziopatologie - etiologie


Pancreasul este o glanda mixta: exocrina si endocrina.
Pancreasul exocrin este esential pentru functia de digestie,
iar pancreasul endocrin produce insulina si glucagonul implicate n reglarea glicemiei.
In pancreatita cronica:
n stadiul initial predomina inflamatia;
apoi se instaleaza o fibroza destructiva a parenchimului,
conducnd la pierderea functiei exocrine si/sau endocrine.
Celelalte anomalii care trebuie cunoscute sunt:
dopurile proteice ale canalelor pancreatice care se pot ulterior calcifica;
stenozele canalelor pancreatice, alternnd uneori cu dilatatii n amonte.
Durerea, care este principala manifestare initiala a unei pancreatite cronice,
poate fi legata de mai multe mecanisme:
hiperpresiune canalara (n acest caz, durerile sunt de obicei de tip postprandial);
inflamatia nervilor peripancreatici.
Cauzele pancreatitei cronice:
alcoolul reprezinta n continuare cauza net dominanta +++:
nu exista doza prag, ci consum prelungit > 10 ani, n general
n istoria naturala a bolii alcoolice n general,
pancreatita cronica alcoolica survine naintea cirozei,
forma anatomoclinica obisnuita este de pancreatita cronica calcifianta;
alte cauze care trebuie cunoscute:
hipercalcemia cronica n contextul unei hiperparatiroidii,
genetice (pancreatita cronica Ia subiectul tnar ++),
autoimuna, numita si
PANCREATITA LIMFOPLASMOCITARA SCLEROZANTA.
n acest caz, e importanta cunoasterea posibilitatii
existentei unor forme pseudotumorale
si a absentei caracteristice a dilatarii canalelor pancreatice,
obstructive, legate n principal de o tumora care obstrueaza canalul pancreatic
principal,
(post)radice.
1

III. Istoria naturala


Trei faze succesive:
n timpul primilor 5 ani ai bolii,
durerile,
puseele acute si
eventualele complicatii care decurg din aceste pusee domina tabloul clinic;
n timpul urmatorilor 5 ani, se observa
o diminuare a durerilor si
disparitia puseelor acute;
dupa aceasta,
durerile dispar total,
iar manifestarile de insuficienta pancreatica sunt n prim plan.

IV. Tablou clinic


Context:
subiect etilic,
vrsta medie (40 ani).
Dureri pancreatice +++,
evolund cu perioade de exacerbare,
declansate n mod tipic de mese
si/sau de ingestia de alcool.
Pierdere ponderala moderata frecventa,
deseori prin autorestrictie alimentara.
Examen clinic sarac, contrastnd cu intensitatea durerilor
(se vor cauta semne n favoarea unei complicatii si a altor complicatii ale alcoolismului
cronic).

V. Complicatii
Pusee de pancreatita acuta:
poate fi vorba despre o pancreatita acuta benigna (edematoasa)
sau severa (necroticohemoragica).

Pseudochist (= chist fals):


colectie extra- sau intrapancreatica de lichid pancreatic,
al carui perete este fibroinflamator;
mecanism retentional sau necrotic;
clinic;
dureri +++ n primul rnd,
mai ales n caz de recrudescenta dupa un interval liber,
fara reluarea intoxicatiei alcoolice;
complicatii:
compresiune de organ (coledoc, vase portale, duoden),
suprainfectie,
ruptura (ascita pancreatica),
hemoragie prin eroziune arteriala;
regresie spontana posibila,
mai ales n cazul pseudochistului de dimensiuni mici.

Insuficienta pancreatica exocrina:


diaree cronica prin maldigestie cu steatoree;
se afla rareori la originea unei alterari a starii generale.

Insuficienta pancreatica endocrina:


diabet, cel mai adesea insulino-necesitant;
hipoglicemii frecvente.

Alte complicatii (mai rare):


se confunda partial cu complicatiile pseudochisturilor:
icter obstructiv prin compresiunea caii biliare principale:
multiple origini posibile
(compresiune exercitata de pseudochist,
de un edem al capului pancreasului,
de fibroza);
compresiune duodenala: idem;
revarsat pleural (stng ++)/ascita;
adenocarcinom pancreatic:
cresterea semnificativa a riscului
(multiplicat cel putin de 10 ori), majorat de tabagismul asociat,
diagnostic dificil +++,
din cauza modificarilor morfologice a caror interpretare este delicata,
se va avea n vedere n fata recrudescentei durerilor dupa un interval liber
ndelungat,
nu exista depistaj recomandat actualmente;
tromboze vasculare:
vena splenica,
vena porta.
Risc de hipertensiune portal globala sau segmentara;
hemoragie digestiva:
wirsungoragie,
hipertensiune portala.

VI. Examinari complementare


Examenele morfologice urmaresc identificarea a 3 tipuri de anomalii:
calcificarile parenchimatoase;
anomaliile canalare (stenoze, dilatatii, calculi intracanalari);
pseudochisturi.
Examenele complementare morfologice sunt:
CT-ul abdominal fara si cu injectare de produs de contrast =
examen care se va cere n prima intentie;
RMN pancreatic =
examenul cel mai performant,
care se va cere n a doua intentie;
ecoendoscopia =
examen foarte sensibil,
indicat pentru detectarea unei forme incipiente de pancreatita cronica.
Radiografia abdominala fara pregatire (pe gol) si ecografa abdominala
sunt putin sensibile si putin specifice
si nu sunt indicate n demersul diagnostic al pancreatitei cronice.
Examenele biologice nu sunt relevante pentru diagnosticul pozitiv de pancreatita cronica.
Examenul histologic nu este necesar pentru diagnosticul pozitiv de pancreatita cronica.

VII. Diagnostice diferentiale


O tumora a pancreasului:
aceasta trebuie evocata n fata oricarei pancreatite acute sau cronice
declarate dupa vrsta de 50 de ani,
cu att mai mult cu ct ea poate fi cauza unei pancreatite acute sau cronice;
contextul si cautarea unei imagini evocatoare sunt esentiale.

O tumora intracanalara papilara si mucinoasa a pancreasului (TIPMP):


transformarea epiteliului normal al canalelor pancreatice
ntr-un epiteliu mucosecretant;
dilatatii chistice ale canalelor pancreatice;
se poate manifesta prin dureri pancreatice recidivante,
mai adesea la subiectul n vrsta;
risc de transformare maligna,
mai ales n cazul afectarii canalului pancreatic principal ( canalul Wirsung).

Un angor mezenteric, pentru ca durerea este si aici tipic postprandiala recidivanta.

VIII. Management
Sevraj alcoolic, cu sprijin pentru sevraj si prevenirea delirium tremens.
Tratamentul durerii:
sevraj alcoolic (deja mentionat) si tabagic, precum si enzimoterapie;
antalgice n paliere succesive (palierul III deseori necesar);
tratament endoscopic
litotritie pentru distrugerea calculilor,
proteza canalara,
drenaj transgastric al pseudochistului;
tratament chirurgical
anastomoza pancreaticojejunala,
mai degraba dect duodenopancreatectomie cefalica.

Urmarire si monitorizare clinica, biologica si morfologica:


examen clinic;
glicemie jeun, bilant hepatic;
ecografie abdominala.

Tratamentul complicatiilor:
pseudochist:
supraveghere,
tratament endoscopic si,
la nevoie, chirurgical;
insuficienta pancreatica exocrina:
enzimoterapie cu enzime pancreatice gastroprotejate care vor fi
administrate n timpul meselor;
diabet:
insulinoterapie frecvent necesara;
compresiunea de organ(e):
tratament endoscopic n prima intentie sau chirurgical;
pleurezie sau ascita:
implantarea pe cale endoscopica a unei proteze n canalul pancreatic fistulizat.