Sunteți pe pagina 1din 17

Nume: Sandoiu

Prenume: Mariana
Data nasterii: 16 august 1977
Vrsta: 36 ani
Nationalitate: romna
Religie: ortodoxa
Date despre spitalizare:
Data internarii 27.10.2013
Data externarii 03.11.2013
Diagnosticul la internare: Apendicita acuta Diagnosticul la
externare: Apendicita acuta flegmonoasa. Motivele internarii: dureri n epigastru si n fosa iliaca dreapta;
-

greturi;

varsaturi;

insomnie.

Istoricul bolii: Pacienta n vrsta de 36 ani prezinta de aproximativ 5


zile dureri difuze n epigastru si n fosa iliaca dreapta, iradiind n membrul pelvin
drept, n pusee, cu greturi si varsaturi. Pacienta acuza insomnii, somninsuficient,
cu treziri repetate.
Simptomatologia s-a accentuat n urma cu 24 h, bolnava
prezentnd varsaturi repetate si dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul
de urgenta.
Pacienta se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice si simptome
de apendicita acuta. Antecedente:
- heredo-colaterale: fara importanta;
-personale-patologice:neaga.alte afectiuni.
Situatia familiara si sociala
Situatie.familiara: - necasatorita

Numar de copii: Situatie sociala: vnzatoare magazin alimentar. Conditii de


bune. Locuieste mpreuna cu parintii ntr-un apartament de 3 camere.

viata: -

Persoane cu care se ia legatura. - mama: Sandoiu Maria


- tata: Sandoiu Valentin
Aspecte psihologice
Stare de constienta: constienta, comunica verbal
Comportament: normal
Examenul clinic general:
Stare generala alterata. Tegumente si mucoase normal colorate. esut subcutanat
normal reprezentat.esut muscular normoton, normokinetic. Sistem osteo-articular: integru morfofunctional. Sistem ganglionar limfatic :- nepalpabil Sistem
respirator: - cai respiratorii superioare permeabile;
torace normal conformat,
carilor respiratorii egale;

amplitudinea mis

percutie - sonoritate pulmonara;

auscultatie murmur vezicular prezent bilateral, fara raluri.

Sistem cardio-vascular: - zona precordiala de aspect normal;


-

zgomote cardiace normale;

soc apexian n spatiul V intercostal stng pe


linia medioclaviculara;

artere pulsatile;

TA 120/70 mmHg;

puls 65 b/min;

- A.V.
65
b/min.
Aparat digestiv: - abdomen normal conformat;
durere n fosa iliaca dreapta cu manevra Blu
mberg pozitiva;

greturi, varsaturi;
- tranzit intestinal absent;
- aparare musculara discreta n etajul abdominal
inferior.

Aparat uro-genital:

- rinichi nepalpabili;
-

mictiuni fiziologice;

- semnul Giordano negativ.


Sistemul nervos: - ROT

prezente bilateral
- RFM - prezente bilateral Sistem
endocrin - normal.

Educatie sanitara
Asistenta trebuie sa instruiasca bolnava n legatura cu
interventia chirurgicala si cu pregatirea preoperatorie necesara. Asistenta pune la
curent bolnava n legatura cu regimul alimentar pe care trebuie sa-1 respecte si
cuconsecintele nerespectarii acestuia. Asistenta trebuie sa aduca la
cunostinta bolnavei faptul ca nu trebuie sa fumeze, sa consume alcool si cafea
deoarece dauneaza organismului si eventual interactioneaza cu medicamentele
utilizate pre-, intra- si post-operator. ncaperea trebuie aerisita zilnic si bolnava
trebuie sa respecte orarul meselor si regulile de igiena personala. Apartinatorii
trebuie sa respecte programul de vizite.

Anamneza asistentei medicale


Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale
1) A respira.
Nevoia este satisfacuta. Pacienta are cai respiratorii permeabile, centrul
respirator este maturizat, cutia toracica are o expansiune buna, centrii care
regleaza respiratia functioneaza bine - are o respiratie normala, frecventa
respiratorie este buna = 17 respiratii/minut; este supla, ritmica, ampla pe nas,
miscarile toracice sunt simetrice. Respira bine n pozitiile ortostatism, seznd,
culcat. Respiratia este de tip costal superior.

2) A se alimenta si hidra ta (a bea si a manca).


Pacienta prezinta o denii tie buna, mucoasa bucala integra, roz
si umeda, limba este roz, gingiile sunt roz si aderente dintilor. Masticatia
este usoara, eficace, cu gura nchisa. Refluxul de deglutitie este
prezent, programul meselor consta n: 3 mese si 2 gustari urmate de 10 ore de
repaus nocturn, consuma lichide n functie de nevoie, nu are obiceiuri
alimentare deosebite. De cteva zile nevoia este deficitara - pacienta prezinta o
dificultate n digestia si absorbtia medicamentelor, prezinta greturi si varsaturi,
alimentare ocazionala, pierde n greutate.
3) A elimina.
Nevoia este alterata. Prezinta oligurie (urina excretata sub 800ml n 24
ore datorita varsaturilor incoercibile, prezinta hiperstenurie, urina este foarte
concentrata - are densitate crescuta); prezinta greturi si varsaturi.
Bolnava este constipata, scaunul absent de 2 zile din cauza unui tranzit
intestinal deficitar, pierznd astfel orarul obisnuit al eliminarii (1 scaun/zi).
Pacienta prezinta irilabilitate si cefalee din cauza varsaturilor si
a imposibilitatii de a defeca.
4) A se misca, a pastra o buna postura.
Nevoia este partial satisfacuta. Pacienta realizeaza miscari de abductie,
adductie, flexie-extensie, rotatie, pronatie, supinatie, circumductie, uneori executa
exercitii fizice cu scopul de a mbunatati randamentul muschilor si circulatia.
Pacienta prezinta o postura inadecvata ("cocos de pusca")
datorita disconfortului abdominal (dureri n epigastru) si dureri localizate
n regiunea fosei iliace drepte, durerea iradiind si n membrul pelvin
drept, genernd dificultate de deplasare.
5) A dormi si a se odihni.
Pacienta obisnuieste sa doarma 6-7 ore pe noapte si 1-2 ore pe zi dupa
ce a servit masa de prnz, sa se culce la aceeasi ora; uneori nainte de culcare face
cu placere o baie calda, serveste o cana de lapte cald si citestereviste de moda
(ultimele aparitii).
Somnul este regenerator, calm, Iara cosmaruri, fara ntreruperi, adoarme
cu usurinta si se trezeste odihnita, are vise agreabile, placute.

In ultimele doua zile pacienta este obosita deoarece somnul nocturn din
ultimele 24 ore, nu a fost calitativ si cantitativ normal din cauza durerilor din
epigastru si fosa iliaca dreapta, a avut insomnie.
6) A se mbraca si dezbraca.
Nevoia este satisfacuta. Pacienta prezinta maturitate psiho-motorie, este
ordonata, i place sa poarte haine curate tot timpul, n orice activitate este
functionala, estetica; poarta vesminte adecvate climatului, statutului sociocultural.
7) A-si mentine temperatura corpului n limite normale.
Nevoia este satisfacuta. Pacienta are temperatura mentinuta n limite
normale (are 376 C); culoarea tegumentelor se mentine normala
conform temperaturii; seara temperatura pacientei, n urma efortului fizic din
timpul zilei, nu depaseste limitele normale (378oC).
8) A fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele.
Nevoia nu este alterata. Pacienta si face dus zilnic, are obiceiuri de igiena
si curatenie potrivit modei: o coafura anume, foloseste produse cosmetice
pentru mentinere si nfrumusetare; are par scurt; urechile sunt curate, de
configuratie normala, nasul are mucoasa nazala umeda, fosele nazale sunt
libere; cavitatea bucala: dentitie buna, completa, fara carii; unghiile sunt curate,
taiate scurt, au culoare roz, pielea e curata, neteda, catifelata, pigmentata
normal; si spala dintii de 3 ori/zi, foloseste produse de calitate; si spala parul
de doua ori pe saptamna.
9) A
evita
pericolele.
Nevoia este deficitara.
a. Pacienta acuza durere n epigastru si fosa iliaca dreapta manifestata prin
facies crispat.
b. Practica metode de destindere, de relaxare si de control al emotiilor,
traieste ntr-un mediu salubru cu umiditate cuprinsa ntre 30-60 %,
fara poluare fonica.
c. Pacienta prezinta anxietate datorata incertitudinii fata de prognosticul
bolii manifestata prin insomnie, iritabilitate, ngrijorare.
d. Pacienta prezinta predispozitie la infectii respiratorii (gripa,
amigdalita).
10) A comunica.

Nevoia este satisfacuta. Organele de simt ale pacientei sunt ntr-o stare
de buna functionare (acuitate vizuala, acuitate auditiva, finete gustativa si
olfactiva, sensibilitate tactila si dureroasa), are un debit verbal usor cu ritm
moderat, foloseste un limbaj clar, precis. si exprima clar gndurile, are o
imagine pozitiva de sine, are o atitudine receptiva si de ncredere n altii, stabileste
relatii armonioase n familie, cu prietenii, comunica cu personalul medical.
11) A actiona conform propriilor convingeri si valori, de a
practica religia.
Nevoia este satisfacuta. Pacienta este de credinta cresti n-ortodoxa, asista
la slujbele religioase din zilele de duminica si la sarbatorile mari, tine posturile
mari si pe cele de miercurea si vinerea de peste an; si face timp pentru
rugaciune si meditatii, participa la fapte de umanitate. Uneori doneaza lucruri n
scopuri caritabile.

12) Nevoia de a fi util.


Nevoia nu este alterata. Pacienta este integra din punct de vedere fizic si
psihic, functiile fiziologice ndeplinesc o activitate optima; uneori are
tendinta la autocritica (atitudine critica fata de ideile si actiunile
proprii) si este receptiva fata de opiniile celor din jur, ncearca sa ia
hotarri pe baza chibzuintei proprii (ca o forma de exprimare a
independentei vointei). Sunt prezente starile de stima de sine si imagine
de sine pozitiva.
13) A se recrea.
Nevoia este satisfacuta. Pacienta efectueaza diverse tehnici de relaxare,
organizeaza activitati recreative individuale sau n grup (jocuri distractive, de
echilibrare si tonificare, auditii muzicale, vizionari de filme), citeste cu placere
orice tip de carti, reviste, ele.
14) A nvata cum sa-si pastreze sanatatea
Nevoia este deficitara. Pacienta are cunostinte insuficiente despre boala
sa, si doreste sa afle mai multe amanunte despre acest lucru, este dornica de a
acumula cunostinte noi; nu cunoaste metode de a preveni infectiile respiratorii
la care este predispusa.
Nevoile afectate
Obiective globale:
-

pacienta sa revina la nivelul optim de sanatate;

pacienta sa aiba stabilita cauza si ntinderea leziunii;

pacienta sa fie de acord cu tratamentul medical pentru recapatarea


independentei functionale;

pacienta sa nteleaga importanta spitalizarii si a interventiei chirurgicale.


Obiective intermediare:

pacienta sa nteleaga importanta examenelor clinice si de laborator pentru


stabilirea diagnosticului;

sa fie capabila pna la sfrsitul spitalizarii sa-si recapete independenta fata


de nevoile afectate si sa aiba ncredere n personalul medico-sanitar;
- sa nteleaga necesitatea regimului alimentar, sa-1 cunoasca si totodata sa-1
respecte.
Obiective specifice:
-

sa-si mentina n limite optime balanta hidro-electrolitica;

sa aiba un somn odihnitor;

sa-i dispara durerea de la nivelul regiunii epigastrice si fosa iliaca dreapta;


sa-si diminue anxietatea cu privire la interventia chirurgicala, urmarile
acestei interventii, a tratamentului medicamentos.

La internare pacienta prezinta dependenta la nivelul nevoilor: a se


alimenta si hidrata = gr. 3; a elimina = gr. 2;
a se misca, a pastra o buna postura = gr.2; - a
dormi, a se odihni = gr.2;
a mentine temperatura corpului n limite normale = gr. 3; a evita pericolele = gr.
2. Gradul de dependenta la internare este de 22, ceea ce traduce o dependenta
moderata. La 3 zile gradul de dependenta este de 19, dat de alterarea
urmatoarelor nevoi:
a se alimenta si hidrata = gr. 2; a fi curat, a-si
proteja tegumentele = gr. 3; a se misca = gr.2;
a nvata cum sa-si pastreze sanatatea = gr. 2. La 7 zile gradul de dependenta
este de 15, dat de alterarea nevoii de a-si proteja tegumentele si mucoasele (gr.
2).
Pacientul se externeaza a opta zi cu o dependenta moderata (15) data de
alterarea nevoii de a fi ulii, avnd indicatia de a nu efectua eforturi fizice mari.

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE


Analize de laborator
Valori
reale
Uree
36mg%

Explorarifunc
tionale

Tratament

Dieta

Valorino
rmale
20-40 mg%

Examen

l.Xilinafl

Regim

70-110mg%

ecografic al

2.MialginfI

hidric: ceai

11,5-15 g%

abdomenului

3.Algocalmin fi

rece

4.Fenobarbital fi

nendulcit

Glicemie
75mg%
4.000-8.000
Hemoglob
ina

/mm

5.Marisang fi I
6. Vitamina C fi

= 12g%
Leucocite
=
10.000/m
m3
36-42%
1
Iematocrit
4-4,5mil/mm3
=

1.Glucoza
5% (I500ml)

Regimhidri
c: supe

2.Ser fiziologic

de zarzavat,

97oo(1000ml)3.Feno
barbital f III
4.Algocalmin fi
5.VitaminaC fi
1.Glucoza 5%

ceai rece
nendulcitr
egim sodat

(1500ml)

zarzavat

2.Ser fiziologic

mbogatite

97oo(1000ml)

cu gris si

3.Fenobarbital fi

orez

36%
Hematii =
4mil/mm3
Hemoglob 11,5-15 g%
ina
70-110
= 13g%
mg%
Glicemie
12-15"
=
85mg%
T.Quick=

60-120"

4.Algocalmin fi

Supe de

13"
T.Howell
=70"
1.Glucoza 5%
(1500ml)
2.Ser fiziologic
97oo(l000ml)

Regim
cu supe
de
zarzavat,
brnza
de vaci,
oua

3.Fenobarbital fi
4.Algocalmin fi
1.Glucoza 5%
(1500ml)
2.Ser fiziologic
97oo(I000ml)
1. Algocalmintb. I

Regim
cu supe
de
zarzavat,
brnza
de vaci,
oua
Regim cu
supe de
zarzavat,
brnza de
vaci, oua