Sunteți pe pagina 1din 79

Investeste in oameni !

Universitatea Transilvania Braov


Facultatea de Medicin

CAIET DE PRACTIC
Stagiul de chirurgie
Programul de studiu:
Medicin
anul IV ???
Realizat:
Prof. Dr. Alin Cucu

Student:
Coordonator de stagiu:

CUPRINS

Introducere

......................................................................... ...........

INTRODUCERE
Acest CAIET DE PRACTICA este un rezultat al gndirii
multidisciplinare realizat n dorina de a fi un ghid util n vederea
acumulrii de cunotine practice indispensabile.
Acest caiet trebuie considerat un instrument de lucru, care s
v nsoeasc pe parcursul tuturor stagiilor practice.
El este structurat astfel nct s v ghideze acumularea de noi
cunotine n dou etape: date teoretice de baz i manopere
(gesturi) derivand i subsumandu-se datelor teoretice, servind
instrucia practic.
STUDENTUL
n dreptul fiecrui capitol ce trebuie parcurs studentul trebuie
sa completeze daca a vzut, a efectuat, nu a vzut sau nu a efectuat
manoperele impuse.
In momentul n care considerai c stpnii perfect un
anumit gest dai un raspuns afirmativ.
Atunci cnd considerai c trebuie s v mai perfecionai
solicitati ajutorul indrumatorului sau gsiti motivaia n timp i
locaie de activitate (garzi, urgen, policlinic). Pentru a stpni
etapele de instruire trebuie ca pe parcursul diferitelor stagii s
cerei, fr nici o rezerv ajutorul coordonatorului desemnat.
Etapele propuse de a fi parcurse nu sunt limitative, ele
reprezintnd o baz indispensabil pentru o formare medical
practic de un nivel nalt, formare pe care o putei completa, n
mod util participnd la activitile specifice fiecrui serviciu
medical pe care l vei frecventa.

INDRUMATORUL
Va asigura, sub semnatur responsabil, c studentul a vzut
sau a efectuat manoperele impuse (inclusiv n garzi, n program de
urgen, policlinic, indiferent de anul de practic).
Va ajuta studenii n dificultate i, inand cont de etica i
deontologia medical, conform codului de conduit i de legislaia
n vigoare, va demonstra sau va pune studentul sa fectueze
manoperele deficitare.

TRAUMATISMELE TORACICE
Traumatismele toracice reprezint afectarea toracelui consecutiv
aciunii unui agent extern violent.
Esenial
Bolnavul este de regul victima unui traumatism prin accident de circulaie, de munc sau a unei agresiuni.
De regul prezint dureri toracice i dispnee.
Capcane de evitat:
bolnavul comatos - asociere cu un traumatism cranio - cerebral
bolnavul ocat - posibil hemoragie intern a crei surs trebuie cuta- t
n fracturile coastelor inferioare traumatismul poate fi toraco
abdominal.
Grad de urgen
cod rou pentru plgile penetrante cu torace deschis i traumatopnee,
voletul costal mobil sau toracele moale, rupturi traheo bronice, leziuni de
cord sau vase mari
Mesaje de ajutor
La urgen cu cod rou se solicit mijloc de transport specializat n resuscitare cardio pulmonar.
Prim ajutor
n plgile penetrante cu torace deschis primul ajutor const n nchiderea
prin orice mijloc a toracelui (pansamente ocluzive impermeabile, folie de
polietilen sau acoperirea cu palma).
Transportul traumatizatului toracic
La urgen cod rou transportul trebuie efectuat cu un mijloc specializat
n resuscitare cardio pulmonar. Pentru traumatismele toracice evaluate ca
medii sau uoare mijloacele de transport nu necesit dotare special.
Esena tratamentului spitalicesc
Explorri diagnostice de urgen:
Radiografia toracic i pulmonar poate identifica leziunile.
Ultrasonografia este obligatorie la bolnavii cu traumatisme ale toracelui
inferior, putnd evidenia leziuni viscerale abdominale i, n poziie decliv,

colecii pleurale sau pericardice greu de identificat pe radiografii efectuate


n decubit.
Capcane de evitat:
Lipsa concordanei ntre clinic sugestiv i examenul radiologic iniial
fr leziuni traumatice poate determina o evaluare de start fals. Liza osoas ulterioar sau creterea numrului de incidene de radiografie poate
identifica leziunea osoas.
n spital se continu stabilizarea funciilor vitale ale bolnavului. Bilanul
lezional complet i evaluarea de ctre specialistul n chirurgie toracic conduc la decizia de intervenie sau abstenie chirurgical.

Locul medicului de familie n sistemul de asisten a traumatizatului


toracic
Evalueaz ct mai rapid posibil gradul de urgen.
Emite mesajele de ajutor.
Asigur tentativa de stabilizare a traumatizailor cu leziuni de cod rou.
Iniiaz resuscitarea cardio respiratorie.
Asigur abordul venos.
SA CUNOSTI ETAPELE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC IN FATA
URMATOAREI SIMPTOMATOLOGII

Raspundeti prin DA, NU, AM VAZUT, NU AM VAZUT, AM FACUT


Cunoti etapele de diagnostic etiologic n faa urmtoarei
simptomatologii ? :
- traumatisme cutanate nchise i deschise
- plgile penetrante cu torace deschis
- voletul costal mobil
-

pneumotoracele sufocant

S tii s pui un diagnostic de :


- plgi penetrante cu torace deschis
- volet costal mobil
-

pneumotorace sufocant

S cunoti indicaiile, costul, limitele i s interpretezi rezultatele


examinrilor complementare, cel mai frecvent utilizate :
- ecografie abdominal
-

radiografie Ct toracic si abdominal

S tii s efectuezi urmtoarele gesturi chirurgicale :


- sutur
- Inchiderea toracelui dechis traumatic
- sa imobilizezi un volet costal mobil
- sa drenezi un pneumotorace sufocant
S cunoti indicaiile i tehnica unei puncii :
- pleurale

TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Traumatismele abdominale reprezint afectarea abdomenului n
urma aciunii unui agent extern violent.
Esenial
Bolnavul este de regul victima unui traumatism prin accident de circulaie, de munc sau a unei agresiuni.
De regul prezint dureri abdominale i stare de oc.
n contuziile toracice inferioare cointeresarea abdominal este probabil.
Leziunile pot aprea i n doi timpi dup un interval liber sau asimptomatic (contuzii abdominale, iatrogenie n leziunile de cauter din chirurgia
celioscopic).
Traumatismele abdominale sunt responsabile de aproximativ 10% din
decesele traumatice.
Implicarea izolat a abdomenului este rar, de regul survenind n cadrul politraumatismelor.
Capcane de evitat:
bolnavii cu fracturi multiple i/sau stare comatoas pot distrage atenia
de la implicarea abdominal. Implicarea abdominal este, de fapt, leziunea
cu risc vital imediat.
Grad de urgen
cod zero pentru bolnavul ocat.
Mesaje de ajutor
La urgen cu cod zero se solicit mijloc de transport specializat n resuscitare cardio - pulmonar.
Prim ajutor
asigurarea unui abord venos cu recoltarea grupului sangvin n eventua-

litatea administrrii de soluii macromoleculare


sond de aspiraie nazo - gastric.
Transportul traumatizatului abdominal
La urgen cod zero transportul trebuie asigurat cu un mijloc specializat
n resuscitare cardio pulmonar. Pentru traumatismele evaluate ca medii
sau uoare mijloacele de transport nu necesit dotare special.
Esena tratamentului spitalicesc
Explorri diagnostice n urgen
La bolnavul instabil, presiunea deciziei terapeutice nu ofer timpul pentru
explorri complementare. Puncia abdominal i, eventual, ecografia, pot fi
utilizate.
La bolnavul stabil radiografia toracic i abdominal este necesar. Ecografia abdominal poate pune n eviden colecii intraperitoneale. Tomografia computerizat poate fi util dac ecografia nu este relevant.
Capcane de evitat:
puncia lavaj peritoneal nu mai are indicaie. n plus, lavajul peritoneal
poate parazita ecogafia i tomografia computerizat (CT) prin prezena lichidului de lavaj nsui n peritoneu.
Locul medicului de familie n asistena traumatizatului abdominal

Evalueaz ct mai rapid posibil gradul de urgen.


Emite mesajele de ajutor.
Asigur tentativa de stabilizare a traumatizailor cu leziuni de cod zero.
Iniiaz resuscitarea cardio respiratory.
Asigur abordul venos.
SA CUNOSTI ETAPELE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC IN FATA
URMATOAREI SIMPTOMATOLOGII

Raspundeti prin DA, NU, AM VAZUT, NU AM VAZUT, AM FACUT


Cunoti etapele de diagnostic etiologic n faa urmtoarei
simptomatologii ? :

- sindrom peritoneal
- durere abdominal
S tii s pui un diagnostic de :
-contuzie abdominala
S cunoti indicaiile, costul, limitele i s interpretezi rezultatele
examinrilor complementare, cel mai frecvent utilizate :
- ecografie abdominal
- CT abdominal
- arteriografie digestiv
S tii s efectuezi urmtoarele gesturi chirurgicale :
- sutur
- punctie diagnostica abdomonala
S supraveghezi pacientul operat ( drenajul, plaga, cicatricea )

S supraveghezi pacientul operat ( drenajul, plaga, cicatricea )


S cunoti principiile, contraindicaiile, riscurile i consecinele
funcionale ale interveniilor chirurgicale importante, utilizate n
afeciunile digestive

SEMIOLOGIE I PATOLOGIE ARTERIAL


Esenial
Bolnavul cu patologie vascular se prezint cu obstrucie cronic, cu ischemie acut, boal anevrismal i boli funcionale vasculare.
Traumatismele arterelor sunt frecvente.
Obstrucia arterial acut, prin embolie, tromboz sau ntreruperea
brusc a fluxului de snge prin traumatism sau disecie reprezint urgene
medico - chirurgicale majore.
Bolile arteriale vasospastice reprezint un grup de afeciuni relativ frecvente, uneori la limita dintre patologia vascular i cea sistemic.
Sindroamele de compresiune vascular de entrapment realizeaz obstrucie intermitent a pachetului vascular i nervos. n timp, pot constitui
leziuni organice obstructive sau degenerative - anevrismale.
Palparea pulsului stabilete sediul de obstacol.
Ecografia Doppler i arteriografia au scop diagnostic i prognostic prin
evidenierea patului vascular distal de obstacol.
Grad de urgen
Urgena major apare n rupturile anevrismale i plgile vaselor mari.
Primul ajutor
Const n hemostaz i repleie volemic. Susinerea funciilor vitale este
esenial.
Transportul bolnavului cu afeciuni arteriale
Trebuie efectuat, n urgenele majore, cu o salvare dotat pentru resuscitare cardio respiratorie.
Esena ajutorului spitalicesc
Const n evaluarea bolnavului i a zonei ischemice, explorare Doppler i,
dac este necesar, arteriografie. Diagnosticul impune hemostaza n
traumatisme, reconstrucia n anevrisme i restabilirea fluxului arterial n ischemiile acute sau cronice.
Locul medicului de familie n asistena bolnavilor cu arteriopatie
Identific tabloul clinic de prezentare.

Evalueaz ct mai rapid leziunea.


Lanseaz mesaj de ajutor pentru transport adecvat.
Instituie tratamentul de urgen. n hemoragii tenteaz hemostaza provizorie i ncepe repleia volemic. n caz de necesitate de administrare a
macromoleculelor recolteaz grupul sanguin. n caz de ischemie acut instituie terapia anticoagulant, antispastic, simpaticolitic, antiagregant i
antialgic.
Capcane de evitat:
confuzia sindromului de ischemie acut cu tromboflebita acut
confuzia sediului nalt de claudicaie cu sciatica sau coxartroza
examinarea unilateral a pulsului
interpretarea sindromului de furt subclavicular ca epilepsie sau accident vascular cerebral. n aceast situaie, anamneza i absena pulsului la
membrul inferior stng pune diagnosticul.
interpretarea claudicaiei mezenterice ca anorexie psihogen
lipsa de recunoatere a ischemiei acute fruste.
Indiferent de tipul arteriopatiei, colaborarea strns ntre medicul de familie, internist, cardiolog i chirurg cardiovascular este necesar pentru
identificarea soluiilor terapeutice optime.
TAO
vrsta
sex
evoluie
ischemie
ischemie acut
calcificri
angor
dislipidemie
fumat
arteriografie
puls axial

ATS
< 40 ani
m
+
++
colaterale
+

> 40 ani
indiferent
progresiv
+
+
+
+

ax principal
-

Tabelul 1. Diagnostic diferenial TAO arteriopatia aterosclerotic


Tratamentul este similar celui din ateroscleroz (mai puin tratamentul
metabolic), cu urmtoarele particulariti:
abandonarea imediat, definitiv i total a fumatului
evitarea expunerii la frig
asanarea focarelor de infecie

cur de tetracicline (la pacienii la care se depisteaz rickettsioze)


modificarea reactivitii (piretoterapie)
pe plan chirurgical i gsesc aplicabilitatea interveniile hiperemiante i mutilante.

SA CUNOSTI ETAPELE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC IN FATA


URMATOAREI SIMPTOMATOLOGII

Raspundeti prin DA, NU, AM VAZUT, NU AM VAZUT, AM FACUT


Cunoti etapele de diagnostic etiologic n faa urmtoarei
simptomatologii ? :
- durere abdominal
- sindromul de ischemie arteriala acuta (5P)
-Sindromul de ischemie arteriala cronica
S tii s pui un diagnostic de :
- sindromul de ischemie arteriala acuta (5P)
-Sindromul de ischemie arteriala cronica

EXAMINRI COMPLEMENTARE
S cunoti indicaiile, costul, limitele i s interpretezi rezultatele
examinrilor complementare, cel mai frecvent utilizate :

- ecografie abdominal
- Angio CT
- arteriografie in diferite tehnici
TERAPIE
S tii s prescrii i s supraveghezi terapia necesar pentru patologia
urmtoare :
-in primele 0-6 ore

TROMBOFLEBITA PROFUND
Flebitele reprezint afeciuni ale venelor care au ca trstur comun
asocierea trombozei cu o reacie inflamatorie parietal.
Esenial
Bolnavul prezint alterarea strii generale, n funcie de localizarea i
extinderea procesului tromboflebitic (febril sau subfebril, tahicardie, anxios),
prezentnd durere intens la nivelul membrului inferior, impoten funcional, edem important.
Clinic
Perioada de debut este caracterizat prin:
anxietate, nelinite
subfebrilitate
puls crtor
semne locale:
o durere spontan
o durere provocat
o edem de vecintate
o dilatarea venelor superficiale din vecintate.
Perioada de stare este caracterizat prin:

anxietate, febr, tahicardie


semne locale:
o durere spontan i provocat intens
o impoten funcional
o edem important.
Paraclinic
Pe lng examenul clinic care este deosebit de important i stabilete
diagnosticul, uzual, trebuie luate n considerare explorarea Doppler, proba
Perthes i eventual, efectuarea unei flebografii.
Grad de urgen
Tromboflebita profund este o urgen care trebuie tratat n mediu spitalicesc, n primul rnd prin complicaiile deosebit de grave care pot surveni:
embolia pulmonar
gangrena venoas
sindromul posttrombotic.
Tratamentul tromboflebitei
Tratamentul are ca scop restabilirea fluxului sanguin prin lumenul venos
afectat i trebuie aplicat precoce:
tratament trombolitic (administrare de streptokinaz, urokinaz) realizeaz liza intravital a trombusului
tratamentul anticoagulant (heparina i derivai cu greutate molecular
mic, substane cumarinice) - oprete evoluia i extensia trombusului, favoriznd aciunea fibrinolitic a organismului
tratamentul chirurgical (trombectomia, ligaturi venoase, flebectomia, filtre de ven cav)
metode complementare (antalgice, antiinflamatorii, antiagregante, antibiotice, trofice venoase, combaterea stazei venoase).
Locul medicului de familie
Urmrete bolnavii cu risc crescut de apariie a tromboflebitelor profunde.
Recunoate aceste afeciuni i ndrum bolnavul spre spital n vederea
unui tratament corect i susinut.
Deosebit de important este urmrirea acestor bolnavi care n mare par- te
pot dezvolta un sindrom posttrombotic.
Deosebim dou stadii :
1. stadiul de flebotromboz, n care aderena parietal a trombusului este
limitat, interesnd numai capul trombului (tromb alb). Semnele clinice sunt

reduse (obstrucia venei nu este total), incidena emboliei pulmonare fiind


maxim. Asocierea flebotrombozei cu embolia pulmonar definete termenul de boala trombo - embolic.
2. stadiul de tromboflebit, n care aderena trombului la perete este
complet, cu obstrucia complet a lumenului venos iar reacia inflamatorie
de tip aseptic se extinde cuprinznd peretele venos i esuturile perivenoase. Embolia pulmonar scade ca frecven dar poate aprea gangrena
venoas. n evoluie trombusul sufer procese de liz i de organizare, de
repermeabilizare, cu distrugerea aparatului valvular i compromiterea funciei hemodinamice a segmentului venos, ducnd la apariia sindromului
posttrombotic cu insuficien venoas cronic.
SA CUNOSTI ETAPELE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC IN FATA
URMATOAREI SIMPTOMATOLOGII

Raspundeti prin DA, NU, AM VAZUT, NU AM VAZUT, AM FACUT


Cunoti etapele de diagnostic etiologic n faa urmtoarei
simptomatologii ? :
Edem acut sau cronic al membrelor inferioare sau superioare
S tii s pui un diagnostic de :
Tromboflebita superficiala/profunda
S cunoti indicaiile, costul, limitele i s interpretezi rezultatele
examinrilor complementare, cel mai frecvent utilizate :
- ecografie Doppler venos
S tii s efectuezi urmtoarele gesturi chirurgicale :
- Drenajul postural

- Compresia externa
S tii s prescrii i s supraveghezi terapia necesar pentru patologia
urmtoare :
-Terapia anticoagulanta initiala

PATOLOGIE VENOAS SUPERFICIAL


Esenial - boala varicoas
Pacient (cel mai frecvent pacient) cu asociere de factori endogeni
(constituonali obezitate, laxitate ligamentar hernii, picior plat, disfuncii
endocrine, multiparitate) i exogeni (ocupaionali - ortostatism, eforturi fizice,cldura excesiv), care favorizeaz disfuncia primar a sistemului venos superficial al membrelor inferioare.
Indiferent de factorul patogenetic iniial (incompetena valvulei ostiale safeniene, perete venos lax, suprancrcare prin anastomozele arteriolo - venulare), rezultatul este refluxul sangvin n ortostatism. n timp sunt coafectate venele perforante i axul venos profund, cu instalarea insuficienei venoase cronice globale a membrului, situaie fiziopatologic ce deschide calea tulburrilor trofice. Macroscopic, aspectul este de: vene dilatate, sinuoase, cu alternana de hipertrofie i atrofie parietal, pachete varicoase iar
microscopic se produc: nlocuirea elementelor elastice i musculare cu fibre
de colagen, distrucii valvulare, leziuni endoteliale, microangiopatie.
Evoluia este n perioade:
de debut sau prevaricoas
de stare sau varice constituite
de complicaii.
Clinic
Acuzele sunt iniial subiective (disconfort gambier dupa ortostatism sau
eforturi izometrice), ulterior apar dilataiile venoase permanente (sistematizate - pe teritoriul unei vene safene - sau nesistematizate) i complicaiile
generale (rar) sau locale (venoase i extravenoase), cea mai grav fiind ulcerul varicos.
Diagnosticul pozitiv
Este predominant clinic. Explorarea paraclinic indispensabil este ecografia Doppler.
Diagnosticul diferenial se face n primul rnd cu varicele secundare.
Grad de urgen

n general, boala varicoas nu constituie o urgen, cu excepia infeciilor acute (erizipel, celulit), a tromboflebitei superficiale i a rupturii
varicea-le (adesea urgen maxim).
Profilaxie
Profilaxia se adreseaz grupelor de risc, tratament precoce pentru boala
instalat.
Tratament
Msurile paliative sunt multiple, cele mai importante fiind cura veno
capilaro - limfotrop (Detralex) i contenia elastic extern.
Msurile cu viz curativ sunt:
scleroterapia (medicamentoas, laser, insilri de catgut)
rezecia chirurgical (safenectomie + pachete varicoase + ligatura
perforantelor incompetente = terapie complet).
n formele incipiente se poate ncerca prezervarea safenei prin recalibrarea valvulei ostiale.
Tratamentul tulburrilor trofice este foarte dificil, complex (dermatologic,
sclerozant, chirurgical, plastic).
Esena tratamentului spitalicesc
Tratamentul spitalicesc este necesar n prima etapa a curelor dermatologice i n cura chirurgical. Interveniile chirurgicale cu amploare limitat se
pot efectua i n regim ambulator.
Rolul medicului de familie n sistemul de asisten al pacientului cu
boal venoas superficial
ncadreaz pacienii n grupa de risc pentru boala varicoas.
Ridic suspiciunea de boala varicoas i dirijeaz pacientul la medical
specialist (angiolog, chirurg general, chirurg vascular) pentru confirmare
sau infirmare.
Conduce tratamentul medicamentos flebo capilaro limfotrop.
Dispensarizeaz bolnavul dup cura de specialitate.
Face educaie sanitar n populaia general.
Capcane de evitat:
confuzia cu afeciuni nonvenoase
confuzia cu varicele secundare
temporizarea excesiv, supraevaluarea tratamentului medicamentos
utilizarea de tratamente locale empirice (risc de eczematizare)
imobilizarea la pat n flebitele superficiale (risc de flebit profund)
aplicarea de garou proximal de ruptura variceal
slbirea vigilenei dup tratamente cu viz curativ.

SA CUNOSTI ETAPELE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC IN FATA


URMATOAREI SIMPTOMATOLOGII

Raspundeti prin DA, NU, AM VAZUT, NU AM VAZUT, AM FACUT


Cunoti etapele de diagnostic etiologic n faa urmtoarei
simptomatologii ?
-dilatatii ale venelor superficiale
S tii s pui un diagnostic de :
-Insuficienta venoasa cronica (Clasificare CEAP, cu ajutorul vizual al
tabelulului de clasificare disponibil in toate cabinetele medicilor de familie)
-Sa examinezi sistemul venos superficial la orice prezentate a bolnav(ului)
(ei)
S cunoti
-proba celor 3 garouri
-proba Perthes

S cunoti indicaiile, costul, limitele i s interpretezi rezultatele


examinrilor complementare, cel mai frecvent utilizate :
- Eco Doppler venos

TERAPIE
S tii s administrezi flebotropele si sa recomanzi contentia
externa
- contenie elastic

PATOLOGIA SISTEMULUI LIMFATIC


Esenial
n afeciuni ale sistemului limfatic trebuie s ne gndim la cele dou componente ale acestuia vasele limfatice i ganglionii limfatici.
n afeciuni ale vaselor limfatice semnul caracteristic este prezena edemului (n general dur, permanent).
n afeciunile nodulilor limfatici caracteristic este prezena adenopatiilor,
sigur, cu caracteristici n funcie de etiologia acestor afectri ganglionare.
Clinica
n afeciuni ale ganglionilor limfatici caracteristic este prezena adenopatiilor. Prin palpare este necesar s se stabileasc localizarea, forma, mrimea, consistena, aderena ntre ei sau la structurile vecine. n adenopatiile inflamatorii acetia sunt mobili, fermi, sensibili la palpare, cu fenomene
inflamatorii localizate la tegumentele suprajacente. Adenopatiile neoplazice sunt dure, fixate n bloc la planurile din jur, nedureroase.
Afeciunile vaselor limfatice se caracterizeaz prin prezena edemului.
Explorri paraclinice
Pot fi luate n discuie:
limfografia
explorarea cu substane radioactive
explorarea prin difuziune de colorant.
Frecvent n afeciunile sistemului limfatic diagnosticul de certitudine se pune prin biopsia chirurgical.
Grad de urgen
Sigur c afectarea sistemului limfatic, n cele mai frecvente cazuri nu reprezint o urgen chirurgical dar impune nceperea unor investigaii care
s stabileasc cauza care a determinat aceast afectare.
Locul medicului de familie
depisteaz aceste afeciuni
ndrum bolnavul spre efectuarea investigaiilor specifice.
Tratamentul
Tratamentul se adreseaz eliminrii cauzelor generatoare de edem limfatic sau adenopatii (tratamentul corect al infeciilor, tratament citostatic n
afeciuni maligne, etc.). n limfedemul voluminos se poate ncerca tratamentul chirurgical procedee de drenaj limfatic (limfangioplastia) sau metode de exerez limfatic (limfangiectomia).

Sistemul limfatic dreneaz excesul de lichide libere din spaiile interstiiale. La om, n condiii de repaus, fluxul limfatic total este de aproximativ
3000 ml/zi (120 ml/h). Ductul toracic dreneaz circa 100 ml/h i celelalte
colectoare 20 ml/h.
Limfa conine:
electrolii (concentraie asemntoare cu cea plasmatic)
proteine (concentraie mai mic dect cea din plasm - 2g/100 ml
proteine; n limfaticele ficatului - 6 g/100 ml)
factori ai coagulrii (explic coagularea plasmei, dei nu conine
trombocite)
enzime plasmatice
factori umorali ai imunitii
hormoni cu molecul mic
lipide (lipoproteine)
alte componente.
SA CUNOSTI ETAPELE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC IN FATA
URMATOAREI SIMPTOMATOLOGII

Raspundeti prin DA, NU, AM VAZUT, NU AM VAZUT, AM FACUT


Cunoti etapele de diagnostic etiologic n faa urmtoarei
simptomatologii ? :
-edem limfatic
-angiodermita
-leziune trofica posttraumatica sau spontana
S interpretezi rezultatele examinrilor complementare, cel mai
frecvent utilizate :

- limfografiei
- flebografiei si ecografiei Doppler venoase

PATOLOGIA GLANDEI MAMARE


Esenial
Orice simptomatologie (tumoral, dureroas, secretant n afara
lactaiei) este, pn la proba contrarie, cancer mamar.
Imensa majoritate a patologiei este reprezentat de sexul feminin care se
prezint pentru trei categorii de simptome: tumori, dureri i secreii mamelonare. Aproximativ 2/3 dintre bolnave sunt n perioada pre i postmenopauz. n anumite situaii bolnava se prezint cu ulceraii perimamelonare, retracii sau creteri importante de volum mamar.
Educaia de autopalpare a bolnavelor este esenial pentru descoperirea modificrilor glandei mamare. Studii statistice semnificative au constatat c 85% dintre tumori sunt descoperite de ctre bolnavi.
Autoexaminarea cuprinde inspecia (fiecare femeie i cunoate snii),
remarcnd modificri de form. Autoexaminarea cuprinde i autopalparea.
Bolnavele vor fi nvate s se examineze n aceeai ordine, indiferent de
cadranul de pornire a palprii. Autopalparea zonei mamelonare i a anurilor submamare este important.
Examinarea sistematic a glandei mamare de ctre medic este esenial pentru screening-ul clinic al tumorilor mamare.
Screening-ul prin mamografie, prevzut legal dar neutilizat n realitate,
este metoda cea mai fidel de diagnostic precoce.
Antecedentele personale i heredo - colaterale de boal neoplazic impun ncadrarea bolnavilor n populaia cu risc crescut de cancer mamar,
oblignd medicul la monitorizare activ, la intervale mai scurte a acestui
grup.
Grad de urgen
Nu reprezint o urgen per se dar orice tulburare mamar trebuie investigat n cel mai scurt timp.
Esena ajutorului intraspitalicesc
Const n stabilirea diagnosticului i pentru decizie de algoritm terapeutic
(n comisia oncologic ).
Locul medicului de familie n sistemul de asisten a bolnavilor cu
patologie mamar
Educ populaia feminin pentru tehnicile de autoexaminare.
Educ bolnavii s se prezinte la medic la orice simptom mamar.
Examineaz activ la orice consult solicitat i, periodic, populaia femini-

n nscris pe listele de asisten.


Asigur circuitul bolnavului prin explorare mamografic i ecografie
mamar, prezentarea bolnavului la comisia oncologic i nchide cercul prin
feed - back realizat de scrisoarea medical.
Monitorizeaz evoluia postterapeutic a bolnavului, relund circuitul
anterior ori de cte ori este necesar.

Clinic, sistemul Tumor, Nodul (Ganglion), Metastaz (TNM) este de


prim utilitate permind i realizarea unor stadii clinice complexe
(TNM I - IV). La aceast stadializare TNM se adaug nc o liter G,
reprezentnd rezultatul EHP n care identific gradul de difereniere celular
din tumor. n sistemul clinic, fr EHP, se utilizeaz genericul Gx.
Sistemul TNM ofer, din punct de vedere practic, urmtoarele situaii:
Tumora primar (T)
o Tx tumor ocult
o T1 tumor < 2 cm
o T2 tumor ntre 2 - 5 cm
o T3 tumor > 5 cm
o T4 tumor extins la peretele toracic sau tegument, indiferent de
dimensiune
- T4a- cu extensie la peretele toracic
- T4b- cu extensie sau invazie tegumentar
- T4c = T4a + T4b
- T4d - cancerul inflamator (mastita carcinomatoas)
Ganglioni (N)
o N0 fr adenopatie
o N1 adenopatie axilar

o N2 adenopatie fixat, confluent


o N3 adenopatie supra/subclavicular sau mamar intern
Metastaz (M)
o Mx metastaz necunoscut
o M0 metastaz inexistent
o M1 metastaz la distan prezent
Gradul de difereniere histologic (G)
o Gx grad necunoscut
o G1 bine difereniat
o G2 mediu difereniat
o G3 slab difereniat
o G4 nedifereniat
Este important combinarea elementelor de detaliu stadial (TNMG) pentru
conturarea unor stadii clinice, cu implicaie terapeutic i prognostic.
Stadiile clinice uzuale sunt:
stadiul I T1N0M0
stadiul II T2N0 - 1M0
stadiul III
N2M0
o T3
o T1-4a-b
stadiul IV orice T, orice N, M1
Singurul element care permite evoluia stadial i a efectelor terapeutice
este implicarea ganglionilor axilari. Realizarea unei hri a axilei cu evidenierea gradului, ciclic i histologic a invaziei axilare dirijeaz protocolul de
tratament.
Cu ct numrul de ganglioni axilari disecai i implicai este mai redus, cu
att ansele de supravieuire sunt mai mari.
5.5. Clinica n cancerul mamar poate mbrca toate aspectele descrise la
generaliti. Aspectul glandei poate fi normal. Glanda poate prezenta retracii cu sau fr exulceraii superficiale. Glandele mamare pot fi asimetric
sau simetric deformate iar creterea de volum poate fi menionat ca fiind
important.
Din raiuni practice se utilizeaz clinic, dou elemente clinice:
cancerul incipient
cancerul diseminat local i metastatic.
5.5.1. Cancerul mamar incipient (neavansat) poate pune n eviden
modificri de simetrie mamar; mamografic apar microcalcificri sau spiculi. Durerea apare rar, tardiv, fr specificitate.

n aceast situaie, imaginea tumoral, redus ca dimensiuni, poate avea


caracterele maligne. Masa tumoral poate fi evideniat la o mamografie incidental, de screening sau poate exista o mas tumoral solid.
Contextul clinic i imagistic impune diagnosticul microscopic, puncia citologie pozitiv. Puncia - citologie repetat negativ impune biopsia
chirurgical i EHP. Biologia de evoluie natural a cancerului de sn
presupune o evoluie de 1 - 2 ani pn la validarea simptomatologiei. Acest
timp de 1 2 ani este pierdut, de regul prin nerecunoaterea sau omiterea
diagnos- ticului de cancer.
n stadiul de cancer mamar neavansat diagnosticul se bazeaz pe datele
clinice, mamografice cu modificrile menionate i puncie - citologie. Repetm c biopsia chirurgical este necesar n orice caz de irelevan a celorlalte examinri.
Cancerul mamar neavansat invaziv impune o asociere a clinicii cu datele anatomo - patologice.
Caracterul ductal invaziv este cel mai frecvent tip de cancer mamar. Are
un caracter de multilocularitate i induce rapid retracii i calcificri mamare.
Cancerul tubular poate fi adesea ocult. Cancerul medular apare de regul n
postmenopauz i are o evoluie lent.
Formele rare de cancer au o evoluie local lent. O meniune n cadrul
cancerului mamar neavansat o reprezint boala Paget.
Boala Paget poate fi asociat unui cancer intraductal, fiind un cancer al
regiunii mamelonare. Leziunea iniial este de tip eczem, putnd induce n
eroare prin ncadrarea ca boal dermatologic. Pot exista secreii mamelonare. Celulele n microscopie sunt tipice, interesnd iniial suprafaa tegumentului i ulterior toat grosimea sa. Leziunea poate fi limitat la tegumentul areolar sau poate avea i evoluie intracanalicular.
5.5.2. Cancerul mamar diseminat local i metastatic. Tabloul clinic n
cancerul avansat local i metastatic const n apariia elementelor descrise n
partea de generaliti.
Examenul obiectiv pune n eviden tumora dur, aderent superficial i
profund, cu sau fr tulburri trofice tegumentare. Nodulii de permeaie pot
fi observai, exist adenopatie axilar i/sau supraclavicular. Ca i gravitate menionm mastita carcinomatoas, n care snul este turgescent, mrit
de volum, cu dureri de intensitate medie i tegumente de culoare roie. Palparea insistent poate pune n eviden ntr-un placard inflamator difuz o
formaiune tumoral. De regul exist adenopatie axilar confluent.

Mamografia (vezi capitolul explorri mamare) poate pune n eviden


prezena, ntr-o zon inflamatorie glandular, a unei formaiuni tumorale cu
multiple calcificri i spiculi.
Explorarea radiologic a plmnului, ecografia abdominal, CT toraco
abdominal sunt necesare pentru completarea inventarului lezional.
6. Tratamentul cancerului mamar cunoate cele dou aspecte: al cancerului mamar neavansat i al cancerului mamar local avansat i metastatic.
Tratamentul n cancerul mamar este constituit din evaluarea permanent a
datelor clinice i paraclinice.
Examenul clinic, mamografia, ecografia i puncia - citologie mamar intr n protocolul terapeutic al comisiei oncologice.
Aspectul clinic i mamografic, asociat cu o citologie pozitiv pentru cancer mamar impune chimioterapie asociat sau nu radioterapiei locale i cu
acoperire ganglionar. Radioterapia preoperatorie poate produce modificri
trofice cutanate care s ridice probleme n momentul actului chirurgical.
Dac datele clinice, mamografice i citologice (la puncii repetate) sunt
irelevante n prezena unei tumori mamare, biopsia chirurgical, EHP extemporaneu i decizia ulterioar sunt necesare (fig. 1).

axila

+
EHP negativ
sector simplu
mastectomie (> 4 5 cm)
Fig. 1 Principii de tratament chirurgical

n caz de EHP extemporaneu fr malignitate intervenia se limiteaz la


sectorectomie.
Dac EHP extemporaneu pune n eviden celule canceroase, atitudinea
este difereniat dup dimensiunea tumorii i volumul snului. Dac tumora
este T1, eventual T2 i volumul snului permite respectarea unei limite de
minim 2,5 cm n toate punctele cardinale sectorectomia este suficient,
asociat evidrii ganglionare axilare. Dac tumora malign survine pe sn
mic care nu permite respectarea securitaii oncologice sau care apare n
cadranul central, mastectomia cu evidare ganglionar axilar este necesa- r.
n caz de mastectomie intr n discuie, n scop estetic, reconstrucia
imediat sau ulterioar, prin mijloace plastice, a snului.
Rezultatul EHP la parafin care evideniaz tipul histologic de cancer trebuie corelat, pentru stabilirea unui protocol oncologic adecvat, cu gradul de
invazie - metastaz a ganglionilor axilari. De fapt, evidarea ganglionar
axi-lar reprezint cheia stadializrii bolnavelor cu cancer mamar i
opiunea pentru un protocol terapeutic postchirurgical (schema 1)
Excizie + axila

ggl +

ggl -

RT + PCT

FSN

recidiva
metastaza

endocrin +
HT
PCT
Rx paliativ

FSN

endocrin
RT paliativ
PCT
IT

Schema 1. Protocol terapeutic postchirurgical


PCT polichimioterapie; IT imunoterapie; HT hormonoterapie; RT
radioterapie; FSN fr semne de neoplazie
6.1. Sinteza practic a tratamentului n cancerul mamar
stadiile I II - sectorectomie + evidare ganglionar + radioterapie

o ganglioni axilari negativi: radioterapie de perete toracic i arii


ganglionare
o ganglioni axilari pozitivi: chimioterapie i radioterapie
La femeile tinere cu receptori estrogenici prezeni n tumor
ooforectomia celioscopic, chirurgical, chimic (Zoladex) sau
radioterapic este necesar.
n postmenopauz - chimioterapie opional asociat terapiei

SA CUNOSTI ETAPELE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC IN FATA


URMATOAREI SIMPTOMATOLOGII

Raspundeti prin DA, NU, AM VAZUT, NU AM VAZUT, AM FACUT


Cunoti etapele de diagnostic n faa urmtoarei simptomatologii ? :
- Tulburare mamara
- Orice simptomatologie (tumoral, dureroas, secretant n afara
lactaiei) este, pn la proba contrarie, cancer mamar.
S tii s pui un diagnostic de :
- tumor de sn
S cunoti indicaiile, costul, limitele i s interpretezi rezultatele
examinrilor complementare, cel mai frecvent utilizate :
- mamografie
-ecografie mamara
S tii s efectuezi urmtoarele gesturi chirurgicale :

- examinarea glandei mamare si a axilei


S supraveghezi pacientul operat ( drenajul, plaga, cicatricea )
-Drenajul axilar
- Plaga operatorie
- Criteriile de suprimare a tubului de dren axilar

PATOLOGIA ESOFAGIAN
Esenial
Orice disfagie trebuie considerat de practician ca fiind cancer
esofagian (CE) i necesit explorare complementar.
Bolnavul se prezint cu semnele tipice sau fruste ale sindromului esofagian (disfagie, durere, sialoree i scdere ponderal). Elementul constant este
disfagia.
Examenul endoscopic, sensibilizat cu derivai iodai i biopsia pot pune
n eviden leziunile intraepiteliale sau superficiale.
Nu necesit prim ajutor i transport special dect n cazul fistulelor esotraheale cu insuficien respiratorie acut.
Manifestarea clinic n bolile esofagului este cea a sindromului esofagian.
Sindromul esofagian poate fi tipic sau frust.
Sindromul esofagian cuprinde, de regul, elemente caracteristice.
Expresia cea mai fidel este disfagia.
Apariia infeciilor respiratorii repetate, asociate reflexului de tuse la deglutiie semnific, de regul, constituirea unei fistule eso - traheale sau esobronice.
n cazul refluxului gastro - esofagian, endoscopia i biopsia sunt obligatorii.
Evoluia lent, local i general, a CE impune diagnosticul precoce, cu
anse bune de supravieuire.
Locul medicului de familie n afeciunile esofagiene
Asigur primul ajutor la bolnavii ocai n caz de esofagit acut postcaustic.

Evalueaz orice bolnav cu disfagie i scdere ponderal rapid.


Asigur circuitul de explorare a bolnavului i trimiterea, dup stabilirea
diagnosticului, ntr-un serviciu de performan n chirurgia esofagian.
Capcane de evitat:
interpretarea disfagiei cervicale ca fiind n cadrul isteriei
etichetarea ca suferin bronho - pulmonar a fistulei eso traheale
(tardiv)
administrarea de antispastice n megaesofag (achalazie)
SA CUNOSTI ETAPELE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC IN FATA
URMATOAREI SIMPTOMATOLOGII

Raspundeti prin DA, NU, AM VAZUT, NU AM VAZUT, AM FACUT


Cunoti etapele de diagnostic etiologic n faa urmtoarei
simptomatologii ? :
- disfagie

S cunoti indicaiile, costul, limitele i s interpretezi rezultatele


examinrilor complementare, cel mai frecvent utilizate :
- ecografie abdominal
- endoscopie digestiv
- eco endoscopie digestiv
- CT abdominal

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL


Esenial
Boala ulceroas, n localizarea gastric i duodenal nu este chirurgical dect prin rezistena la tratament sau prin complicaiile sale.
Simptomatologia dureroas acut epigastric ridic, nainte de orice,
problema unei apendicite acute.
Bolnavul cu ulcer gastric i duodenal (UGD) se prezint cu dureri epigastrice ritmate alimentar i sezonier (primvar - toamn).
Simptomatologia algic postalimentar (mica periodicitate) poate oferi
date de topografie a leziunii ulceroase.
Apariia vrsturilor poate face parte din simptomatologia uzual ulceroas dar poate pune problema insuficienei evacuatorii gastrice (SP).
Explorarea indispensabil diagnostic este endoscopia digestiv superioar (EDS) cu biopsie i identificarea Helicobacter Pylori.
UGD devine urgen major doar n caz de hemoragie.
Penetraia i stenoza sunt urgene cu indicaie chirurgical relative.
Transportul se face n caz de urgen major cu mijloc specializat.
Pneumoperitoneul este normal ntlnit postoperator i necesit evaluare
n dinamic.
Capcane de evitat:
Durerea epigastric acut poate marca debutul apendicitei acute.
Simptomatologia cu colorit biliar, mai ales la persoanele supraponderale poate avea semnificaia unui ulcer postbulbar, cu semne de mprumut
veziculare.
Esena ajutorului spitalicesc
Ulcerul necomplicat nu necesit spitalizare, terapia ambulatorie fiind posibil.
Ulcerul perforat se interneaz i se opereaz, celioscopic sau clasic.

Hemoragia ulceroas se interneaz n serviciul de gatroenterologie, cu


posibilitate rapid de endoscopie intervenional.
Celelalte complicaii ulceroase trebuie investigate n serviciul de gastroenterologie i transferate pentru operaie dup un consult prealabil.
Locul medicului de familie n sistemul de asisten al bolnavului
ulceros
Stabilete agregarea familial n boala ulceroas.
Identific sindromul dispeptic ulceros.
ndrum bolnavul la radiologie i, mai ales, la EDS.
Trateaz leziunea ulceroas conform consensului de la Maastricht
1997 (Losec 20 mg + Klacid 500 mg + Amoxicilin 1 g/de dou ori/zi, timp
de 7 zile).
Monitorizeaz i integreaz controlul postterapeutic clinic i endoscopic.
Identific, la debut, complicaiile.
Nu vom discuta, dect n limita minimului necesar, datele de
etiopatogenie, fiziopatologie a secreiei gastrice i a bolii ulceroase,
simptomatologie, explorare, diagnostic pozitiv i diferenial i trata- ment
medicamentos al bolii ulceroase. Ne vom referi n exclusivitate la
indicaiile tratamentului chirurgical n ulcer. Pentru prima dar, indicaiile terapeutice n literatur au fost stabilite la o conferin medico chirurgical, Iai n anii 50. Criteriile actuale de indicaie operatorie au
fost postulate la Congresul Naional de Gastroenterologie Sinaia
SA CUNOSTI ETAPELE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC IN FATA
URMATOAREI SIMPTOMATOLOGII

Raspundeti prin DA, NU, AM VAZUT, NU AM VAZUT, AM FACUT


Cunoti etapele de diagnostic etiologic n faa urmtoarei
simptomatologii ? :
- disfagie

- sindrom peritoneal
- durere abdominal
- dispepsie de etaj abdominal superior
- sa indrumi pentru Endoscopie Digestiva Superioara orice bolnav cu
dispepsie de etaj abdominal superior si/sau HDS
S tii s pui un diagnostic de :
- ulcer gastric, duodenal
S cunoti indicaiile, costul, limitele i s interpretezi rezultatele
examinrilor complementare, cel mai frecvent utilizate :
- ecografie abdominal
- endoscopie digestiv
- eco endoscopie digestiv
- CT abdominal
- arteriografie digestiv
S tii s prescrii i s supraveghezi terapia necesar pentru patologia
urmtoare :
- ulcer gastric, duodenal ( regim alimentar i terapie )
S supraveghezi pacientul operat ( drenajul, plaga, cicatricea )

S cunoti principiile, contraindicaiile, riscurile i consecinele


funcionale ale interveniilor chirurgicale importante, utilizate n
afeciunile digestive

PATOLOGIA CILOR BILIARE EXTRAHEPATICE


Esenial
Bolnavul cu aspect supraponderal sau obez se prezint de regul cu
dureri n cadranul superior drept, vrsturi, balonri constipaie sau diaree i
icter. n anumite situaii, exist concomitene litiazice de ci biliare i reno ureterale.
Explorrile indispensabile pentru diagnostic sunt ecografia (US), colecistocolangiografia, inclusiv n variant de colangiopancreatografie endoscopic retrograd (ERCP). Accesibilitatea bolnavilor la US i efectuarea
examinrii la cererea pacientului, pot pune n eviden, ca incidentalom,
prezena litiazei biliare, n absena oricrei simptomatologii.
Prim ajutor
Primul ajutor necesar este n colica biliar i colecistita acut, unde terapia antispastic i antialgic este benefic.
Transportul
Trimiterea bolnavului de urgen cu mijloc de transport nespecializat se
impune.
Esena ajutorului spitalicesc
Se practic bilanul clinic i ecografic al bolnavului.
Se ncepe sau se continu terapia antispastic, antialgic i antibiotic.
n caz de abdomen acut, intervenia chirurgical se impune de urgen,
dup o minim pregtire.
Celelalte cazuri beneficiaz de chirurgie programat.
Rolul medicului de familie n asistena bolnavului cu patologie a
cilor biliare extrahepatice
Recunoate colica biliar i colicistita acut.
Dispensarizeaz bolnavii cu litiaz biliar asimptomatic, descoperit
incidental.
Trimite bolnavul la specialistul chirurg n momentul n care litiaza biliar devine simptomatic. De principiu, litiaza biliar asimptomatic nu
se opereaz.
Monitorizeaz evoluia postoperatorie, evoluia postcolecistectomie a
bolnavilor.
Suprim firele de sutur.

Semnaleaz complicaiile postoperatorii i reevalueaz bolnavul n consult cu imagistul i chirurgul.


Capcane de evitat:
Apendicita acut la debut poate mima o colic biliar frust.
Apendicita subhepatic cu bloc apendicular poate mima un bloc pericolecistic.
Tumorile colonului drept, prin caracterul lor inflamator, pot mima un
bloc
pericolecistic.
Conturul hidropsului vezicular i al blocului pericolecistic se deseneaz
pe tegument cu marker permanent. Se nscrie pe margine momentul
examinrii. Se evit astfel aproximrile clinice subiective. Marcajul poate fi
fcut sub control ecografic (ball pen marking).
n sindromul icteric este necesar diagnosticul diferenial ntre icterele
hepato - celulare, hemolitice i mecanice. Elementele clinice antecedente,
durerea, aspectul materiilor fecale i ecografia simplific demersul
diagnostic.
SA CUNOSTI ETAPELE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC IN FATA
URMATOAREI SIMPTOMATOLOGII

Raspundeti prin DA, NU, AM VAZUT, NU AM VAZUT, AM FACUT


Cunoti etapele de diagnostic etiologic n faa urmtoarei
simptomatologii ? :
- durere abdominal
S tii s pui un diagnostic de :
- apendicit
- colecistit

- ulcer gastric, duodenal


S cunoti indicaiile, costul, limitele i s interpretezi rezultatele
examinrilor complementare, cel mai frecvent utilizate :
- ecografie abdominal
- endoscopie digestiv
- eco endoscopie digestiv
- CT abdominal
S tii s prescrii i s supraveghezi terapia necesar pentru patologia
urmtoare :
- colica biliara
- sindrom icteric
- pancreatit ( regim alimentar i terapie )
S supraveghezi pacientul operat ( drenajul, plaga, cicatricea )
S cunoti principiile, contraindicaiile, riscurile i consecinele
funcionale ale interveniilor chirurgicale importante, utilizate n
afeciunile digestive
S cunoti etapele de diagnostic etiologic n faa urmtoarei
simptomatologii :
- sindrom peritoneal
- durere abdominal

CHISTUL HIDATIC HEPATIC


Esenial
Bolnavul se prezint cu un sindrom dureros de cadran superior drept,
drept, nesistematizat, cu semne de alergie mergnd pn la oc anafilactic. n
anumite situaii (ruptur n ven cav, bazinet), semnele pot fi specifice
leziunii.
Orice bolnav cu alergie instalat de novo la maturitate, trebuie
suspicionat de parazitoz.
De multe ori, diagnosticul chistului hidatic hepatic (KHH) este incidental
n cadrul ecografiei.
Anumite profesiuni (cioban, mcelar, grdinar) sau posesorii de cini pot
reprezenta populaia de risc pentru KHH.
Examinarea diagnostic esenial este ecografia.
Ecografia evideniaz prezena n ficat a unei formaiuni transsonice
avnd coninut clar sau parial transsonic (infecie), coninnd, de regul n
interior, alte formaiuni cu caracter identic. Parenchimul hepatic este hiperecogen. Calea biliar principal (CBP) poate fi dilatat, coninnd formaiuni
sferice avnd caracterele formaiunilor din chist (vezicule fiice migrate).
Ecografia poate evidenia i concomitene de leziune hidatic n alte viscere abdominale.
Radiografia pulmonar poate evidenia prezena unui chist hidatic pulmonar.
Grad de urgen
Primul ajutor i evaluarea de urgen major exist doar n ocul
anafilactic produs prin ruptura KHH.
Mesaje de ajutor
Mesajele de ajutor se aplic doar n caz de oc anafilactic, situaie n ca- re
transportul trebuie fcut cu un mijloc specializat. n cazurile diagnosticate
imagistic nu este necesar primul ajutor sau transportul specializat.
Locul medicului de familie la bolnavii cu KHH
Stabilete populaia de risc.
Indic, n contextul unui sindrom dureros de cadran superior drept, eco
grafie abdominal.
Evalueaz rezultatul ecografic.
Trimite bolnavul la specialistul chirurg.

Monitorizeaz evoluia postoperatorie a bolnavului (clinic, ecografic,


drenaje).
Evalueaz evoluia cavitii reziduale n raport cu tehnica chirurgical
utilizat.
n caz de suspiciune de recidiv a KHH sau de complicaie a cavitii
reziduale, recunoate prezentarea i trimite bolnavul la specialistul chirurg.
Capcane de evitat:
Sunt reprezentate de chistele sau boala polichistic hepatic, hemangioamele, abcesele i formele pseudotumorale ale KHH. n localizrile pe
faa inferioar a ficatului chistul poate da fenomene compresive pe
duoden (insuficien evacuatorie gastric), vena port (hipertensiune
portal) sau vena cav (tromboflebite).
7.3.2. Rezolvarea cavitii reziduale reprezint o mare problem n
evoluia postoperatorie a bolnavilor cu KHH.
Tehnica chirurgical n abordul KHH este determinant n
problematica de dinamic a cavitii reziduale. Exist tehnici
impuse de situaia intraope- ratorie care menin cavitatea
rezidual la dimensiuni inferioare sau apropia- te de chistul
iniial (reducerea fr drenaj fig. 1, marsupializarea fig. 2
i perichistectomia parial Mabit Lagrot fig. 3) i tehnici
care nu las cavi- tate rezidual (chistectomia ideal - fig. 4,
hepatectomiile fig. 5 i anastomo- zele chisto - digestive).

fig. 1 Reducerea fr drenaj a chistului hidatic

fig. 2 Marsupializarea chistului hidatic

Fig. 3 Perichistectomie parial (Mabit Lagrot)

Fig. 4 Chistectomia ideal

SA CUNOSTI ETAPELE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC IN FATA


URMATOAREI SIMPTOMATOLOGII

Raspundeti prin DA, NU, AM VAZUT, NU AM VAZUT, AM FACUT


Cunoti etapele de diagnostic etiologic n faa urmtoarei
simptomatologii ? :
- populatia de risc etiologic in chistul hidatic hepatic
- alergia de novo a pacientului cu rsc de parazitoza
S cunoti indicaiile, costul, limitele i s interpretezi rezultatele
examinrilor complementare, cel mai frecvent utilizate :
- ecografie abdominal
- CT abdominal
S supraveghezi pacientul operat ( drenajul, plaga, cicatricea )

- sa intelegi dinamica imagistica a cavitatii reziduale postchirurgicale


dependent de tehnica utilizata

PANCREATITA ACUT
Esenial
Bolnavul cu pancreatit acut este de regul alcoolic sau biliar cunoscut. Ca aspect, cel mai frecvent este supraponderal. Prezint dureri n bar n cadranele superioare sau colic biliar cu difuziune i stabilizare n
bar. Starea general este alterat. Faciesul este palid sau vultuos. Poate
prezenta echimoz periombilical.
Explorrile indispensabile pentru diagnostic sunt: ecografia i radiografia abdominal simpl. Tomografia computerizat practicat n urgen, asociat punciei ghidate, stadializeaz afeciunea i pune n eviden prezena necrozei infectate.
Grad de urgen
Pancreatita acut (PA) reprezint o urgen major.
Prim ajutor
Primul ajutor const n terapie antispastic, refrigeraie gastric, aspiraie
gastric, terapie antisecretorie digestiv i repleie volemic.
Transportul pacientului cu pancreatit acut
Suspiciunea clinic de PA impune solicitarea unui mijloc de transport
specializat al bolnavului.
Esena ajutorului spitalicesc
Const n evaluarea clinic, biologic (amilazemie, lipazemie, ionogram, uree, creatinin, hemoleucogram), ecografic i CT a bolnavului.
Tratamentul este medical, complex.
Decizia operatorie se ia pe baza punciei ghidate CT cu determinare
bacteriologic. Necroza infectat are indicaie operatorie.
Intervenia chirurgical se impune dac evoluia sub tratament corect i
complex este nefavorabil, dac apar semne de encefalopatie pancreatic i
de insuficien pluriorganic.
Indicaia operatorie poate fi a abdomenului acut chirurgical, PA mimnd
ulcerul perforat (forma pseudoperitonitic a PA), ocluzia intestinal (forma
pseudoocluziv a PA) i infarctul entero - mezenteric.
Tehnicile chirurgicale sunt adaptate leziunii.
Locul medicului de familie n asistena bolnavului cu PA
Pune problema clinic de pancreatit acut.
Emite mesajele de ajutor pentru transport.
Iniiaz tratamentul de reducere a stimulrii pancreatice i de repleie
volemic.

Plaseaz o sond de aspiraie gastric i, eventual, o sond vezical.


Ca metod improvizat de terapie endogastric se poate instila pe sond soluie de bicarbonat de sodiu rece sau i se pot da bolnavului s ingere
cuburi de ghea.
Capcane de evitat:
nerecunoaterea simptomelor i semnelor de abdomen acut chirurgical
nerecunoaterea gravitii prezentrii

neinterpretarea corect a prezenei, la ecografie, a lichidului tulbure n


bursa omental i a inomogenitilor pancreatice.
Pancreatita acut depete cadrul de boal. Este de fapt un sindrom
plurietiologic n care autodigestia glandular este momentul de start iar evoluia ulterioar, de cele mai multe ori autonom, a esutului peripancreatic i, prin extensie, retroperitoneal, reprezint elementele de gravitate.
Extensia peripancreatic a necrozei este factorul major de gravitate, determinnd complicaiile evolutive i la distan.
SA CUNOSTI ETAPELE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC IN FATA
URMATOAREI SIMPTOMATOLOGII

Raspundeti prin DA, NU, AM VAZUT, NU AM VAZUT, AM FACUT


Cunoti etapele de diagnostic etiologic n faa urmtoarei
simptomatologii ? :
- ocluzie intestinal
- sindrom peritoneal
- durere abdominal
S tii s pui un diagnostic de :
- apendicit
- colecistit
- ulcer gastric, duodenal
- ocluzie

S cunoti indicaiile, costul, limitele i s interpretezi rezultatele


examinrilor complementare, cel mai frecvent utilizate :
- ecografie abdominal
- endoscopie digestiv
- eco endoscopie digestiv
- CT abdominal
S tii s prescrii i s supraveghezi terapia necesar pentru patologia
urmtoare :
- ulcer gastric, duodenal
- pancreatit ( regim alimentar i terapie )

APENDICITELE ACUTE
Apendicita acut este inflamaia acut a apendicelui.
Esenial
Bolnavul este de regul copil mare sau adult, mai rar de vrsta a - III-a.
Se prezint cu triada Dieulafoy: durere, contractur, hiperestezie cutanat.
Debutul durerii este de regul epigastric. Obligatoriu de facut
diagnosticul diferential cu infarctul miocardic acut (relativ simplu)(dar
care poate ucide rapid)
Durerea este localizat de obicei n cadranul inferior drept.
Dar, orice durere abdominal acut trebuie bnuit, pn la proba
contrarie c este o apendicit acut.
GHINIONUL ca bolnavul sa aiba apendicita subhepatica si,
concomitent litaza biliara complica diagnosticul.
GHINIONUL ca bolnavul sa aiba un coprolit sau un calcul ureteral
complica diagnosticul.
Diagnosticul este clinic, investigaii complementare sunt rar necesare i
puin relevante.
Medicaia autoadministrat de bolnav sau consulturile medicale prealabile cu terapie medicamentoas pot atenua tabloul clinic de prezentare n
apendicita acut.
La vrstnici apendicita prezint tablou pseudotumoral i ocluziv. Tumora inflamatorie de fos iliac dreapt la persoanele vrstnice impune
observaie i explorare complementar. Diagnosticul de apendicit cronic
la vrstnici, in care eu nu cred, impune investigaie complet i corect a
colonului.
Gradul de urgen
este relativ, bolnavul fiind dirijat n termen scurt spre cel mai apropiat
serviciu de chirurgie.
Dac se constat c este vorba despre o apendicit acut, bolnavul trebuie
operat conform principiului lui Ewald: ziua nainte de apusul soarelui i
noaptea nainte de rsritul lui, tocmai pentru a sublinia caracterul de
urgen chirurgical.

Incidena apendicitelor perforate n statisticile recente este de 20 - 40%


iar mortalitatea este net superioar operaiei de by - pass aorto coronarian.
Locul medicului de familie n sistemul de asisten medical
Ridic suspiciunea de apendicit acut.
Consemneaz complet datele examenului obiectiv iniial (aprare, plastron - desenat, puls, febr - temperatur).
Administreaz sau nu un antispastic menionnd ora tratamentului.
Trimite bolnavul de ugen.
Tabloul clinic al apendicitei acute a fost sintetizat n triada Dieulafoy
(durere, contractur, hiperestezie cutanat). Complexitatea tabloului clinic n
apendicita acut a fost detaliat de Mondor - fiind obiectul mai multor
monografii (Gerota, Berard). Este de reinut faptul c apendicele poate
ocupa orice poziie pe cadranul convenional de 360 de grade.

10

Fig. 1 Posibile poziionri ale apendicelui !!!!!

SA CUNOSTI ETAPELE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC IN FATA


URMATOAREI SIMPTOMATOLOGII

Raspundeti prin DA, NU, AM VAZUT, NU AM VAZUT, AM FACUT


Cunoti etapele de diagnostic etiologic n faa urmtoarei
simptomatologii ? :
- sindrom peritoneal
- durere abdominal
- hiperestezie cutanata
S tii s pui un diagnostic de :
- apendicit
- colecistit
- ulcer gastric, duodenal
S cunoti indicaiile, costul, limitele i s interpretezi rezultatele
examinrilor complementare, cel mai frecvent utilizate :
- ecografie abdominal
- CT abdominal

OCLUZIA INTESTINAL
Ocluzia intestinal este un sindrom clinic caracterizat prin oprirea
tranzitului intestinal pentru gaze i materii fecale.
Esenial
Bolnavul se prezint cu stare general alterat, acuznd dureri abdominale (de intensitate variabil intense, continue, n ocluzia mecanic prin
strangulare sau de intensitate moderat, eventual cu caracter colicativ n
ocluzia prin obstrucie), vrsturi frecvent cu caracter de staz, meteorism
abdominal (n funcie de nivelul obstacolului), oprirea tranzitului pentru materii fecale i n special pentru gaze.
Clinica sugestiv este caracterizat prin:
Simptome
durere abdominal
o intens, continu n strangulri (poate fi nsoit chiar de semne de
oc reflex)
o caracter colicativ (ncercnd s nving obstacolul) sau de
intensitate mai redus n obstrucii
vrsturi
o frecvente, reflexe n strangulri i atunci cnd sediul ocluziei es- te
nalt, tardive i cu caracter de staz n obstruciile joase
oprirea tranzitului pentru gaze i materii fecale
o n ocluziile joase ntreruperea este total, n timp ce n ocluziile
nalte putem s mai avem eliminare de materii fecale din intestinul subjacent.

Semne
meteorismul abdominal
o important, instalat progresiv n obstruciile joase, poate lipsi n
ocluziile nalte
peristaltica vizibil
o rar, la persoanele cu peretele abdominal subire, la ocluziile prin
obstrucie.

Trebuie s avem n vedere urmtorul algoritm:


1. Diagnosticul de ocluzie se sprijin pe asocierea semnelor i simptomelor: durere abdominal + vrsturi + ntreruperea tranzitului + meteorism
+/- peristaltic vizibil.
Dar, s nu uitm cele dou tipuri de ocluzii:
ocluzia dinamic - unde simptomatologia ocluziv se instaleaz secundar unor alte afeciuni traumatice sau netraumatice
ocluzia mecanic - ce este o urgen chirurgical.
2. Diagnosticul nivelului i sediului obstacolului
ocluzia nalt de intestin subire (vrsturi frecvente, meteorism minim
sau absent, tranzitul poate s nu fie complet oprit)
ocluzia joas, colic (vrsturi tardive cu caracter de staz, meteorism
important, tranzit absent)
3. Diagnosticul formei patogenice
ocluzia prin strangulare (durere intens, continu, eventual semne de
oc, vrsturi frecvente prin mecanism reflex, meteorism precoce instalat
uneori asimetric, tranzit intestinal total oprit)
ocluzia prin obstrucie (dureri colicative, vrsturi tardive de staz, meteorism important, oprirea tranzitului).
4. Diagnosticul etiologic
n funcie de vrst, intervenii chirurgicale n antecedente, semne de
impregnare neoplazic, etc.).
Explorri paraclinice
Radiografia simpl de fa n ortostatism este examinarea de baz care
confirm diagnosticul de ocluzie intestinal. Semnul radiologic precoce este
distensia aeric a unei anse (apare n primele 3 - 6 ore de la debut) iar
semnul caracteristic este nivelul hidroaeric.
Investigaiile biologice sunt deosebit de importante pentru a putea aprecia gradul pierderilor hidrice i al dezechilibrelor electrolitice ale bolnavului
n vederea unei corecte reechilibrri.
Grad de urgen
Ocluzia intestinal este o urgen chirurgical care necesit internare n
vederea reechilibrrii i rezolvrii chirurgicale a cauzei.
Tratamentul ocluziei intestinale
Tratament de urgen
n afara mediului spitalicesc poate fi luat n discuie montarea unei sonde de aspiraie nazo - gastric pentru a nltura vrsturile (i complicaiile

pulmonare care pot fi determinate de acestea) i decomprima stomacul i


montarea unei perfuzii i.v. i nceperea reechilibrrii bolnavului.
Tratamentul ocluziei intestinale are urmtoarele obiective:
pregtirea preoperatorie
o aspiraie nazo - gastric
o reechilibrare pe cale parenteral
ndeprtarea obstacolului
tratament postoperator
o aspiraie nazo gastric + continuarea reechilibrrii.
Rolul medicului de familie
Medicul de familie care are n eviden bolnavul trebuie s sesizeze tul
-burrile de tranzit precoce care pot aprea (dureri colicative, alternana
constipaie - diaree, prezena sngelui sau a mucozitilor n scaun) i s
trimit bolnavul pentru explorarea tubului digestiv. Nu trebuie niciodat
uita- t explorarea punctelor herniare, principala cauz de ocluzie prin
strangu- lare fiind herniile externe strangulate.
Deosebim:
ocluzia dinamic
o caracterizat prin tulburri n dinamica intestinal, fr obstacol
ocluzia mecanic
o ntreruperea tranzitului intestinal este secundar unui obstacol.
SA CUNOSTI ETAPELE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC IN FATA
URMATOAREI SIMPTOMATOLOGII

Raspundeti prin DA, NU, AM VAZUT, NU AM VAZUT, AM FACUT


Cunoti etapele de diagnostic etiologic n faa urmtoarei
simptomatologii ? :
- ocluzie intestinal

- sindrom peritoneal
- durere abdominal
S tii s pui un diagnostic de :
- apendicit
- colecistit
- sigmoidit
- ocluzie prin brid
- ocluzie colic
- hernie strangulata
- eventraie strangulata
S cunoti indicaiile, costul, limitele i s interpretezi rezultatele
examinrilor complementare, cel mai frecvent utilizate :
- ecografie abdominal
- endoscopie digestiv
- eco endoscopie digestiv
- CT abdominal

TERAPIE
S tii s efectuezi urmtoarele gesturi chirurgicale :
- Sa stii sa montezi o perfuzie

Sa stii sa montezi o sonda de aspiratie naso-gastrica

HERNIILE
Esenial
Bolnavul se prezint semnalnd prezena unei tumori inghinale, femurale sau ombilicale, cu sau fr dureri.
Tumora poate fi reductibil, nedureroas, cu impuls la tuse.
Tumora poate fi ireductibil, dureroas, eventual cu semne inflamatorii
la nivelul tegumentului.
Tranzitul digestiv poate fi prezent sau absent.
La orice bolnav care prezint oprirea tranzitului digestiv, trebuie examinate zonele herniare.
Grad de urgen
Strangularea herniar reprezint o urgen. Bolnavul trebuie trimis ct
mai repede, cu orice mijloc de transport, ntr-un serviciu de chirurgie.
Esena ajutorului spitalicesc
Const n tratarea sacului, a coninutului i refacerea peretelui (cura
herniar) prin diferite tehnici. n hernia strangulat, se aplic strategia din
ocluzia intestinal (reechilibrare, pre-, intra- i postoperatorie). Nu sunt necesare examinri complementare, cu excepia herniilor strangulate dep-ind
6 ore de la debut.
Locul medicului de familie n asistena bolnavului cu hernie:
Examineaz bolnavul.
Recunoate hernia.
Recunoate complicaia herniar.
Trimite, ct mai rapid, bolnavul la chirurgie.
Capcane de evitat:
examinarea incomplet a bolnavului
lipsa de verificare a punctelor herniare la orice bolnav cu semne de ocluzie
interpretarea eronat a strangulrii herniare ca fiind adenoflegmon inghinal.
Herniile pot fi:
congenitale

dobndite.
Cele congenitale sunt consecina persistenei dup natere a unei dispoziii anatomice fetale (persistena canalului peritoneo - vaginal).
Cele dobndite (ctigate, cptate) sunt acelea la care pereii abdomi-nali
au fost normali, aprnd ca urmare a efortului (hernii de efort).
Herniile sunt:
simple (reductibile)
complicate.
SA CUNOSTI ETAPELE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC IN FATA
URMATOAREI SIMPTOMATOLOGII

Raspundeti prin DA, NU, AM VAZUT, NU AM VAZUT, AM FACUT


Cunoti etapele de diagnostic etiologic n faa urmtoarei
simptomatologii ? :
- ocluzie intestinal
S tii s pui un diagnostic de :
- hernie
- eventraie
S supraveghezi pacientul operat ( drenajul, plaga, cicatricea )

TUMORILE GASTRICE
Tumorile gastrice sunt proliferri cu origine n toate elementele
structurale ale stomacului, n variant benign i malign.
Tumorile epiteliale reprezint peste 90% iar tipul malign (carcinomul) se
afl pe primele locuri ale cancerelor la om.

Esenial
Bolnavul se prezint cu tablou clinic polimorf, iniial necaracteristic i
frecvent necorelat cu dimensiunea masei tumorale.
Manifestrile mai des prezente sunt sindromul de impregnaie neoplazic Savichi, sindrom dispeptic cu dureri epigastrice nesistematizate (tenace), anemie, adenopatie supraclavicular stng, flebite, ulterior apare tumora epigastric. Semnele i simptomele metastazelor, edemele i caexia
apar tardiv.
Pe parcursul evoluiei intervin complicaii (hemoragie, stenoz, perforaie).
n funcie de manifestarea dominant, se descriu forme clinice: dispeptice dureroase, caectice, febrile, anemice, edematoase, etc.
Atragem atenia c orice anemie care nu are justificare hematologic impune examenul endoscopic al stomacului i al colonului.
Diagnosticul paraclinic este bazat pe endoscopia digestiv superioar
cu biopsie multipl. Alte explorri pot doar s sugereze suspiciunea de cancer i s evalueze extensia. Se utilizeaz examenul baritat pe cale oral,
ecografia abdominal, tomografia computerizat, rezonana magnetic
nuclear, limfografia i limfoscintigrafia, teste sangvine nespecifice (VSH,
hemoglobin, electroforez), dozare de markeri tumorali din sucul gastric i
ser. Markerii, dintre care cel mai utilizat este antigenul carcinoembrionar,
servesc mai ales depistrii recidivelor tumorale dup ablaie.

Tratamentul tumorilor benigne este endoscopic sau chirurgical.


n cancerul epitelial gastric, terapia de baz este cea chirurgical, iradierea i chimioterapia dnd rezultate nesatisfactoare.
Interveniile chirurgicale cu viz curativ extirp o tumor care nu depete stomacul, cu marj de siguran, n bloc cu mezourile gastrice i primele staii ganglionare (limfadenogastrectomie). Restabilirea continuitii
tubului digestiv utiliznd duodenul este proscris. n caz de gastrectomie
total, se poate confeciona un neogastru cu ans jejunal.
Neoplasmele avansate beneficiaz de msuri paliative: rezecii de curire, derivaii digestive, gastrostomii sau jejunostomii de alimentaie.
Neoplasmele nonepiteliale (sarcoame, limfoame) sunt rare, cu prognostic rezervat i se preteaz la reacii largi, urmate de chimioterapie i (pentru
limfoame) iradiere.
Locul medicului de familie
Investigheaz orice suferin gastric ce persist mai mult de cteva
sptmni.
Nu aplic tratamente prelungite fr un diagnostic clar (antisecretoriile
gastrice biciuie" un carcinom).
Odat stabilit diagnosticul de neoplasm, ndrum pacientul la comisia
oncologic.
Dispensarizeaz pacientul operat pentru tumor (risc de recidiv).
Asigur ngrijirile stomelor de alimentaie.
Administreaz opiacee la nevoie.
Cele 10 reguli ale lui Hafter n diagnosticul precoce al cancerului gastric:
1. Gndete-te la posibilitatea unui cancer n orice caz de suferin epigastric ce nu dispare n cteva sptmni.
2. Efectueaz examinri gastroscopice sau radiologice, chiar dac acuzele
sunt minore fr alte semne de alarm (clinic sau paraclinic).
3. Nu-l crede pe radiolog dac diagnosticheaz o gastrit sau dac declar un
ulcer drept benign de la o singur examinare.
4. Recomand gastroscopie n caz de modificri radiologice.
5. Nu te baza pe nivelul aciditii gastrice.
6. Recomand un examen citologic numai dac beneficiezi de un citolog
experimentat.
7. n ulcerul gastric recomand endoscopii repetate, pn la vindecare.
8. Recomand rezecie gastric la ulcerul fr tendin la vindecare dup 6
sptmni sau necicatrizat la 3 luni, chiar dac biopsiile au fost negative.
9. Absena acuzelor nu exclude carcinomul.
10. Supravegheaz strile precanceroase, recomand extirparea polipilor.

Capcane de evitat:
lipsa de interpretare a unei anemii nonhematologice ca fiind consecutiv unei sngerri oculte
neinvestigarea endoscopic a tubului digestiv superior i inferior n
anemii
tratamentul anemiei cu produi de fier sau cu vitamin B12.
SA CUNOSTI ETAPELE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC IN FATA
URMATOAREI SIMPTOMATOLOGII

Raspundeti prin DA, NU, AM VAZUT, NU AM VAZUT, AM FACUT


Cunoti etapele de diagnostic etiologic n faa urmtoarei
simptomatologii ? :
- disfagie
- durere abdominal
- anemie fara suport de laborator hematologic
- schimbare de habitus digestiv al ulcerului gastric (sindromul micilor
semne)
- stii cand sa indici o endoscopie digestiva superioara
S tii s pui un diagnostic de :
- ulcer gastric, duodenal
S cunoti indicaiile, costul, limitele i s interpretezi rezultatele
examinrilor complementare, cel mai frecvent utilizate :
- ecografie abdominal

- endoscopie digestiv
- eco endoscopie digestiv
- - CT abdominal
S cunoti principiile, contraindicaiile, riscurile i consecinele
funcionale ale interveniilor chirurgicale importante, utilizate n
afeciunile stomacului

CANCERUL COLO - RECTAL


Cancerul colo rectal se situeaz pe primele locuri n cancer. Are
tendina de a depi cancerul gastric, ntre cancerele digestive. Vom trata
mpreun cancerul de colon i rect pentru c exist multe similitudini (anatomo - patologice, clinice, de explorare, evolutive i terapeutice) ntre cele
dou localizri.
Esenial
Bolnavul poate avea antecedente familiale de polipoz adenomatoas
sau personale de colit ulceroas, iradiere sau de cancer cu localizare coli- c
sau extracolic.
Bolnavul se prezint cu un tablou clinic polimorf, dominat de tulburri de
tranzit: constipaie, diaree sau alternan de constipaie cu diaree. Poate
prezenta anemie. Prezint frecvent rectoragie.
n cancerul de colon stng i rect poate avea dureri n fosa iliac
dreapt care s induc un diagnostic de apendicit cronic.
n cancerele sigmoido - rectale bolnavul poate avea hemoroizi
simptomatici.
Semnele clasice de impregnare neoplazic sunt tardive. Bolnavul se
poate prezenta cu semnele unei complicaii a cancerului: ocluzie, peritonit
sau hemoragie.
Atragem atenia c orice anemie care nu are justificare hematologic impune endoscopia digestiv superioar i inferioar. Orice tulburare de tranzit (cu excepia toxiinfeciilor n grup) trebuie suspectat ca fiind de origine colic i trebuie investigat.
Diagnosticul poate fi activ (screening) pentru populaia de risc asimptomatic (polipoz adenomatoas familial, colit ulceroas, anemie) sau care au peste 40 de ani, prin testul Hemocult sau sigmoidoscopie populaional (Anglia).
Tueul rectal practicat de rutin la orice consult medical reprezint
un screening activ de foarte bun calitate.
Unica contraindicaie a tueului rectal este reprezentat de lipsa
degetului examinatorului.
Diagnosticul la bolnavii simptomatici are la baz colonoscopia cu biop-

sie. Clisma baritat are valoare orientativ. Ecografia endorectal este util
pentru evaluarea extensiei tumorale la organele vecine. Ecografia abdominal, asociat tomografiei computerizat poate oferi detalii asupra leziunilor
ganglionare i hepatice, permind ghidarea punciei bioptice.
Tratamentul este complex, chirurgical (clasic sau celioscopic), endoscopic, chimioterapic, radioterapic i de imunostimulare.
Tumorile diagnosticate n stadiul precoce beneficiaz, prin topografia
vascular, de limfadenorezecii cu intenie curativ.
Cancerele avansate beneficiaz de msuri paliative: rezecii de curire,
derivaii interne sau externe i endorezecii paliative.

Rolul medicului de familie n asistena bolnavului cu cancer colo rectal


Stabilete populaia de risc.
Investigheaz orice tulburare de tranzit i orice anemie. Anemia impune
investigaie hematologic. n caz c nu are un suport hematologic, bolnavul
trebuie trimis la endoscopie digestiva superioar i inferioar.
Dispensarizeaz bolnavii cu polipoz anenomatoas i bolnavii operai
pentru cancer.
Asigur ingrijirea stomelor digestive.
Administreaz opiacee la nevoie.
Capcane de evitat:
lipsa de interpretare a unei anemii non-hematologice ca fiind consecutiv unei sngerri oculte din tubul digestiv
neinvestigarea endoscopic n acest tip de anemie
neinvestigarea tulburrilor de tranzit, mai ales a constipaiei
interpretarea durerilor de fos iliac dreapt la bolnavul vrstnic ca fiind
de origine apendicular i nu prin obstrucie colic stng sau rectal
interpretarea hemoroizilor simptomatici ca hemoroizi boal.
SA CUNOSTI ETAPELE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC IN FATA
URMATOAREI SIMPTOMATOLOGII

Raspundeti prin DA, NU, AM VAZUT, NU AM VAZUT, AM FACUT


Cunoti etapele de diagnostic etiologic n faa urmtoarei
simptomatologii ? :
- ocluzie intestinal
- sindrom peritoneal
- durere abdominal

S tii s pui un diagnostic de :


- apendicit
- sigmoidit
- ocluzie intestinala
- sindrom peritoneal
- hernie
- eventraie
S cunoti indicaiile, costul, limitele i s interpretezi rezultatele
examinrilor complementare, cel mai frecvent utilizate :
- rdiografie abdominala simpla
- ecografie abdominal
- endoscopie digestiv
- eco endoscopie digestiv
- CT abdominal
S supraveghezi pacientul operat ( drenajul, plaga, cicatricea )

PATOLOGIA ANO - PERIANAL


Patologia ano - perianal cuprinde traumatismele, fisura anal,
hemoroizii, supuraiile perianorectale i boala pilonidal.
Prin particularitile anatomice, zona este constant traumatizat prin emisia de materii fecale i prin sedentarism. Potenialul de infecie local este
ridicat.
Esenial
Bolnavul se prezint cu dureri, prurit, senzaie de corpi strini, tenesme
sau hemoragie n regiunea anal.
Poate prezenta constipaie, care agraveaz simptomatologia local.
Uneori, bolnavul menioneaz anamnestic consumul de cantiti mari
de alcool sau antecedente de hepatit cronic.
n anumite situaii, prezint tulburri de tranzit de tip alternan diaree
cu constipaie, care ridic problema unei suferine recto - colice.
Examinarea regiunii perineale i tueul rectal pot stabili diagnosticul.
Orice bolnav care are hemoroizi trebuie investigat, ntr-un context
clinic, pentru o suferin colic.
Incidena hemoroizilor secundari unui cancer rectal este semnificativ.
Orice fisur sau fistul perianal, mai ales cu caracter recidivant, trebuie s ridice suspiciunea unei boli Crohn.
Regimul alimentar i igienic pentru bolnavii cu suferine ano rectale este elementul terapeutic cel mai important. Ideea esenial este de
evitare a traumatismelor obinuite ale zonei ano - perineale. Regimul
alimentar de evitare a constipaiei, iritantelor (condimente, alcool tare) i
regimul de via cu evitarea sedentarismului sau protecia regiunii perianale
fa de sedentarism reprezint elementele eseniale terapeutice. Evitarea
traumatismelor locale prin splarea regiunii dup scaun este indispensabil.

Bolnavului nu i se vor recomanda supozitoare care traumatizeaz zona.


Local, dup bile de igien local se va aplica un unguent antiin-flamator i
cicatrizant (Hemorson, Proctolog, Anusol).
Locul medicului de familie n asistena bolnavilor cu patologie ano
-perianal
Examineaz de rutin regiunea anal i practic tueul rectal pentru
orice prezentare. Aceast atitudine reprezint principala metod de screeing
pentru cancerul rectal.
Evalueaz clinic i paraclinic funcia hepatic.
n context clinic neclar trimite bolnavul cu hemoroizi la endoscopie digestiv inferioar.
Asigur tratamentul i dispensarizarea bolnavului cu patologie perianorectal.
Reevalueaz bolnavul ori de cte ori este nevoie.
Stabilete regimul igieno - dietetic pentru bolnavii cu patologie
perianorectal.
Dispensarizeaz bolnavul operat pentru supuraii perianale. n caz de
constituire a unei fistule perianale dirijeaz bolnavul la chirurg.
Bolnavii cu fistule perianale complexe trebuie educai asupra eventualei
necesiti a interveniilor seriate.
Capcane de evitat:
interpretarea hemoroizilor simptomatici ca hemoroizi boal
lipsa de investigare a unui bolnav care prezint hemoroizi asociai unei
anemii hipocrome
lipsa de investigare a colonului la un bolnav cu hemoroizi care prezint
tulburri de tranzit.

SA CUNOSTI ETAPELE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC IN FATA


URMATOAREI SIMPTOMATOLOGII

Raspundeti prin DA, NU, AM VAZUT, NU AM VAZUT, AM FACUT

Cunoti etapele de diagnostic etiologic n faa urmtoarei


simptomatologii ? :
- ocluzie intestinal
S tii s efectuezi urmtoarele gesturi chirurgicale :
- inspectie a regiunii perianale
-

TUSEU RECTAL

PERITONITELE
Peritonitele reprezint un sindrom determinat de inflamaia acut sau
cronic a seroasei peritoneale.Rsunetul general se instaleaz rapid,
hipovolemia, insuficiena pluriorganic fiind regula n evoluia natural a
peritonitei. Diagnosticul de peritonit implic urgen i impune decizia terapeutic prompt.
Esenial
Bolnav cu debut brusc dureros abdominal, survenind n plin sntate,
cu antecedente de ulcer i litiaz. Peritonitele pot aprea la bolnavi fr
afeciuni preexistente. Bolnavii se prezint cu:
stare general alterat
dureri abdominale instalate brusc sau progresiv
vrsturi variind ca aspect dup timpul scurs de la debut pn la prezentare
contractur muscular, reflexe abdominale abolite sau diminuate
la percuie - semnul clopoelului
la palpare - aprare muscular, semnul Blumberg i hiperestezie cutanat
Radiografia abdominal poate evidenia pneumoperitoneu sau nivele hidro
- aerice.
Ecografia abdominal evideniaz colecie peritoneal, fr suport de
diagnostic etiologic. Excepie fac peritonitele localizate.
CT abdominal evideniaz revrsatul peritoneal.
Primul ajutor
Primul ajutor const n plasarea unei sonde nazo - gastrice i a unei linii
venoase, eventual tratament antialgic, cu precizarea orei de administrare.
Transportul
Transportul trebuie asigurat, ct mai repede posibil, ntr-o unitate chirurgical specializat.

Locul medicului de familie n asistena bolnavului cu peritonit


Examineaz bolnavul.
Identific semnele de peritonit.
Consemneaz complet simptomele i semnele de prezentare ale bolnavului.
Plaseaz o sond de aspiraie nazo - gastric i asigur o linie venoas
Trimite pacientul la chirurgie.
Capcane de evitat:
Abdomenul acut medical (colica biliar, nefretic, ulcerul gastro - duodenal n faza dureroas, limfadenita mezenteric, claudicaia mezenteric
dureroas, afeciuni utero - anexiale, purpura abdominal, etc.)
Intoxicaii cu ocluzie dinamic.
SA CUNOSTI ETAPELE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC IN FATA
URMATOAREI SIMPTOMATOLOGII

Raspundeti prin DA, NU, AM VAZUT, NU AM VAZUT, AM FACUT


Cunoti etapele de diagnostic etiologic n faa urmtoarei
simptomatologii ? :
- sindrom peritoneal
- durere abdominal
AI EXAMINAT UN BOLNAV CU IRITATIE PERITONEALA ?

FINAL ESTIMATIV PENTRU GESTICA


S tii s interpretezi/sa faci :
- radiografie toracic
- ECG normal
- spirogram
- gaze sangvine i oximetrie
- presiunea arterial
- radiografie abdominal simpl
- hemogram
- ionograma serica
- glicemie
- examen cito bacteriologic al urinii
- examen lichid cefalorahidian
- radiografie de craniu i mduv
- CT i RMN ( cerebral i medular )
- un punct de sutur
- contenie elastic
- pansament simplu
- pregtirea antiseptic naintea unui gest tehnic
- injecie

intradermic
subcutanat
intramuscular
intravenoas
S montezi :
- sond gastric
- sond urinar
S cunoti indicaiile i tehnica unei puncii :
- pentru ascit
- medulare
- pleurale
- lombare si indicatiile
- radiale

BIBLIOGRAFIE

1. Acalovschi M Strategii moderne n tratamentul litiazei biliare, Ed.


Dacia, Cluj Napoca 1994
2. Andercou A Traumatismele abdominale, Ed. Dacia, Cluj Napoca 1993
3. Angelescu N Tratat de chirurgie general, Ed. Medical, Buc. 2001
4. Angelescu N, Andronescu PD Chirurgie general, Ed. Medical, Buc.
2000
5. Angelescu N, sub redacia Patologie medical pentru admiterea n
rezideniat, vol. 1 2, Ed. Celsius, Buc. 1997

6. Artz CP, Hardy JD Complicaiile n chirurgie i tratamentul lor, Ed.


Medical, Buc. 1969
7. Badea R, Dudea S, Mircea P, Stamatian F Tratat de ultrasonografie
clinic, vol. 1, Ed. Medical, Buc. 2000
8. Berard L, Vignard P Lappendicite, Ed. Mason, Paris, 1914
9. Bratucu E Manual de chirurgie pentru studenti, Ed. Universitara Carol
Davila Bucuresti, 2009
10.Burghele T - Patologie chirurgical, vol. 5, Ed. Medical, Buc. 1974
11.Caloghera C Protocoale terapeutice n afeciunile digestive, Ed.
Filantropia, Timioara 1994
12.Carli P, Lambert Y Protocoles, Ed. Scientifique Lehmann/Couturie,
Paris 1992
13.Constantinoiu S Icterele mecanice, Ed. Regina din Arcadia, Buc.
1998
14.Conference de Consensus Pancreatite aigue, Ed. Mason, Paris 2001
15. Cucu Alin Compendiu practic de chirurgie, Ed. C2Design, Brasov,
2003
16.Dunn DC, Rawlinson N Chirurgie, diagnostic i tratament, Ed.
Medical, Buc. 1995
17.Dragomirescu C Chirurgia laparoscopic, Ed. Tehnic, Buc. 1996
18.Duca S Chirurgia laparoscopic, Ed. Dacia, Cluj Napoca 1997
19.Ghelase F Chirurgie general, Ed. Didactic i Pedagogic, Buc. 1999
20.Gherman I Boala hidatic, Ed. Medical, Buc. 1991
21.Harris JR, Hellman S, Silent W Conservative management of breast
cancer, Lippincott, Philadelphia, 1983
22.Ignat P Insuficiena venoas cronic a memebrelor inferioare, Ed.
Facla, Timioara, 1983
23.Ionescu G Chirurgia colonului, Ed. Dacia, Cluj Napoca 1984
24.Ionescu G, Szabo I Splina, Ed. Dacia, Cluj Napoca 1993
25.Martin P Pancreatitele acute, Ed. Dacia, Cluj Napoca 1981
26.Nyhus LM, Baker RJ Mastery of surgery, Little Brown, Boston,
Toronto, London, 1997
27.Onisei OC Elemente de diagnostic chirurgical, Ed. Helicon, Timioara,
1997
28.Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC Principles of surgery, McGraw
Hill, inc., New York 1994
29.Silen W Diagnosticul precoce al abdomenului acut, Ed. Medical, Buc.
1994
30.Simici P Elemente de semiologie clinic chirurgical, Ed. Medical,
Buc. 1983

31.Srbu V Urgene chirurgicale abdominale, Ed. Medical, Buc. 1999


32.uteu M Pancreatitele acute, Ed. Genesis Tipo, Cluj Napoca, 1999
33.Vlad L Chirurgie hepatic, Ed. Casa crii de tiin, Cluj Napoca 1993
34.Vlad L Chirurgia hipertensiunii portale, Ed. Casa crii de tiin, Cluj
Napoca 1997
35.WHO Scientific Group Effective choices for diagnostic imaging in
clinical practice, WHO Geneva Ed., 1990

Proiectul De la teorie la practica in medicina, cofinantat prin Fondul Social European, Programul Operational Sectorial
pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013, Axa prioritara:2 Corelarea invatarii pe tot parcursul vietii cu piata muncii ;
Domeniul major de interventie: 2.1 Tranzitia de la scoala la viata activa, in baza contractului de finantare nr.
POSDRU/22/2.1/G/36443.
Continutul acestui material nu reprezinta n mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului
Romniei