Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
chirurgical
foaia de observatie.
Aceasta reprezinta :
1. un act medical clinic (centralizeaza datele clinice si
paraclinice despre un bolnav)
2. stiintific (sta la baza cercetarii medicale)
3. juridic (proba in justitie in cazurile litigioase).
6.
datele personale,
anamneza,
examenul clinic
obiectiv,
examenul local,
explorarile paraclinice,
diagnosticul,
7. interventia chirurgicala
8. evolutia
tratamentul
10. epicriza.
9.
ANAMNEZA
Interogatoriul, discutia cu bolnavul, are in vedere
precizarea datelor generale (numele si prenumele
bolnavului, domiciliul, codul numeric personal,
varsta, profesia) precum si a datelor subiective care
au determinat prezentarea la medic si internarea.
Antecedentele heredo-colaterale:
Se vor nota:
1. debutul afectiunii (modalitatea - acut, insidios,
simptomatologia de debut),
2. evolutia semiologiei,
3. prezentarile la medic ,
4. explorarile paraclinice efectuate,
5. tratamentele si rezultatele lor,
6. eventualele acutizari si complicatii etc.
EXAMENUL CLINIC
Examenul clinic obiectiv se va realiza cu
Aparatul cardio-vascular:
Anamneza este foarte importanta, datele
privind toleranta la efort si raspunsul la tratament
fiind esentiale pentru incadrarea intr-o anumita
"clasa" de risc.
Se va nota dispneea de efort, dispneea
nocturna, ortopneea, toate sugerand o insuficienta
a cordului stang.
Aparatul digestiv:
anamneza va preciza apetitul, scaderea ponderala,
greturile, varsaturile, durerea si caracteristicele ei
(sediu, durata, intensitate, iradiere, ritmicitate,
periodicitate etc.).
sonoritatea colica;
In distensiile abdominale (ocluzii, ileus dinamic) se
constata hipersonoritate si timpanism.
Aparatul genito-urinar
Anamneza va fi completata cu precizarea
antecedentelor de disurie, polakiurie, colici renouretrale. Nicturia, in a doua jumatate a noptii, la
barbatii peste 60-65 de ani, este sugestiva pentru
adenomul de prostata
Examenul local
EXPLORARI PARACLINICE
Explorarile de rutina
a. Biologice:
- hemoleucograma (hematocrit, hemoglobina, numar de
globule albe si formula leucocitara, trombocite);
- glicemia
- probe renale (uree, creatinina);
- probe de coagulare (timp de sangerare, coagulare,
protrombina)
-sumar de urina, eliminari urinare pe 24h.
b. Imagistice si functionale:
- radiografia pulmonara, abdominala simpla, echografia
abdominala, EKG ..
Explorarile speciale
Sunt utilizate pentru "aprofundarea" evaluarii unui
bolnav tarat (cardiac, respirator, hepatic etc.) sau
pentru formularea unui diagnostic pozitiv;
in general sunt:
Biologice: .
- probe hepatice: sindrom de hepatocitoliza (TGP,
TGO, gama-glutamiltranspeptidaza, 5-nucleotidaza,
fosfataza alcalina, a), sindrom hepatopriv
(albuminemie, fibrinogen, lipide totale, colesterol,
timp Quick),
sindrom de reactivitate mezenchimala
(electroforeza proteinelor serice), functia biliara
(bilirubina totala, directa si ndirecta);
-
- amilazemie, amilazuria;
- culturi din secretii, urina (uroculturi);
Imagistice si functionale:
- echocardiografia;
- volume respiratorii;
- radiografia eso-gastro-duodenala cu substanta de
contrast, irigografia, fistulo-grafii etc.;
- scintigrama hepatica, tiroidiana;
- computer tomografia (CT);
- rezonanta magnetica nucleara (RMN);
- endoscopia (EDS);
- punctia biopsie (hepatica, din chisturi, tumori etc.);
- laparoscopia diagnostica cu sau fara prelevare de biopsii
etc.
INTERVENTIA CHIRURGICALA
Se vor nota: protocolul operator (date de ordin
EVOLUTIA SI TRATAMENTUL
EPICRIZA
Reprezinta un rezumat al foii de observatie si trebuie
sa cuprinda:
motivatia internarii, explorarile efectuate si
rezultatul lor, tratamentele (medicale si
chirurgicale), evolutia dupa si in timpul
tratamentului si recomandarile la externare.
DIAGNOSTICUL
RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL
In urma examenului clinic si al explorarilor
CHIRURGIA ELECTIVA
atelectazia,
pneumonia,
bronhopneumonia,
embolia,
edemul pulmonar
personale la distanta;
- Diabet zaharat;
.
- Insuficienta cardiaca cronica compensata;
- varsta inaintata;
- EKG anormala;
- Ritm non-sinusal;
- AVC la distanta;
-HTA.
Bolnavul diabetic
In urma examenului clinic si a explorarilor paraclinice
putem identifica mai multe categorii de bolnavi:
- bolnavi tineri cu diabet zaharat (DZ) insulinodependent cu tendinta la acidoza;
- bolnavi supraponderali cu DZ insulinoindependent;
- diabetici bine controlati prin regim alimentar,
antidiabetice orale sau/si insulina;
- DZ dezechilibrat (glicozurie prezenta); .
- DZ decompensat (corpi cetonici in urina),
prin:
- regim alimentar => nu necesita pregatire;
- antidiabetice orale (ADO)=> se suprima ADO in
momentul operatiei si se administreaza insulina, iar
dupa interventie se reintroduc ADO;
- insulina => pentru interventiile mici si mijlocii se
pastreaza dozele, iar in cazul operatiilor mari se trece
pe insulina Actrapid si perfuzii cu glucoza normotamponata (1 U.l. insulina la 2 grame glucoza).
CHIRURGIA DE URGENTA
Afectiunea chirurgicala este o urgenta cand pune in
POLITRAUMATISMELE
Traumatizatul trebuie evaluat global si complet intr-
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE SI
ALE COLOANEI VERTEBRALE
Examenul clinic se va axa pe starea neurologica:
TRAUMATISMELE TORACICE
Sunt clasificate in:
traumatisme inchise (contuzii) si
traumatisme dechise (plagi), care la
randul lor pot fi penetrante (depasesc pleura
determinand leziuni pulmonare, cardiace sau/si a
vaselor mari) si nepenetrante (pana la pleura),
URGENTE ABDOMINALE
Se intalnesc 5 mari categorii de sindroame abdominale
acute:
sindromul de iritatie peritoneala,
ocluziv,
de torsiune a organelor normale (sau tumori),
hemoragic
sindromul abdominal supraacut
sindrom vascular abdominal.
PREGATlREA PREOPERATORIE
PROPRIU-ZISA
Dupa evaluarea riscului si echilibrarea tarelor
PREGATIREA GENERALA
Are in vedere corectarea dezeehilibrelor metabolice,
hidro-electrolitice si acido-bazice, corectarea anemiei
(administrarea de sange, preparate de sange, fier,
acid folic, vitamina B12), antibioprofilaxie (chirurgia
capului si gatului, chirurgia esofagiana, gastrica, a
tractului biliar, rezectii de organ etc.).
PREGATIREA LOCALA
Pregatirea tegumentelor se realizeaza uzual prin
radere si antiseptizare cu alcool iodat.
Raderea determina microtraumatisme la nivelul
tegumentului, ceea ce se constituie in factor de risc
pentru infectiile plagilor postoperatorii