Sunteți pe pagina 1din 70

REVARSATELE

PLEURALE
Dr. N. NISTOR

CLINICA I PEDIATRIE UMF IASI

Acumularea de lichid n cavitatea pleural


(transudat, exudat, puroi, snge sau limf),
dac este rapid sau n cantitate mare,
constituie o urgen deoarece poate produce
insuficien respiratorie acut cu caracter
restrictiv prin compresia pe care o exercit
asupra plmnului subiacent i prin deplasarea
mediastinului.

Mecanismele de producere ale revrsatelor pleurale

n mod normal, la nivelul cavitii pleurale exist


doar o cantitate foarte mic de lichid (0,1-0,2 ml/kg),
care ndeplinete dou funcii importante:
asigur alunecarea uoar a foielor pleurale n cursul
micrilor respiratorii, scznd semnificativ fora de
frecare;
permite pstrarea plmnilor lipii de peretele
toracic, realiznd o expansiune optim a esutului
pulmonar.

n condiii patologice, se pot produce revrsate


pleurale lichidiene, uneori importante, prin
urmtoarele mecanisme:
cretere a presiunii hidrostatice n capilarele
pulmonare;
scdere a presiunii oncotice;
cretere a presiunii pulmonare negative (atelectazie);
cretere a permeabilitii capilare prin mediatori ai
inflamaiei ce duc la o secreie crescut de proteine i
lichid;
trecerea lichidului din cavitatea peritoneal;
alterare a drenajului limfatic.
De obicei, aceste mecanisme nu intervin izolat ci ele
se intric.

Transudatele apar n dou situaii:


cnd crete presiunea n capilare;
sau cnd scade presiunea oncotic plasmatic
n asemenea msur nct s depeasc
capacitile de reabsorbie a pleurei viscerale i
a limfaticelor.
Formarea pleureziilor exudative se face prin
afectarea direct a pleurei. Viteza de absorbie
a lichidelor exudative este mult mai mic dect
cea a transudatelor, deoarece ea depinde de
eliminarea proteinelor din lichid (care se poate
face numai pe cale limfatic).

Etiologia transudatului
Cauze cardiace:
insuficien cardiac congestiv
pericardita constrictiv
obstrucia de ven cav suoperioar sau a unui trunchi brahiocefalic
Cauze renale:
sindrom nefrotic
obstrucia cilor urinare sau postpuncie caliceal (urinotorax)
glomerulonefrit acut
dializ peritoneal
Cauze hepatice:
ciroza hepatic
Alte cauze:
mixedemul
embolie pulmonar
cauze iatrogene (instilaie accidental de soluii cristaloide intrapleure)

Etiologia exudatului
Cauze infecioase:
bacteriene:
- empiem primitiv
- pleurezie parapneumonic
virale
tuberculoza
fungice
parazitare
Cauze neoplazice:
invazie direct:
- metastaze pleurale
- invazie de vecintate
cauze indirecte:
- limfoame
- metastaze cu blocarea
limfaticelor

Cauze digestive i abdominale:


abcese subfremice, intrahepatice,
splenice
pancreatita
infecii postchirurgie abdominal
perforaie esofagian
scleroz de varice esofagiene
Boli de sistem sau autoimune:
artrita reumatoid
lupus eritematos sistemic
sclerodermia
sindrom postpericardotomie
Cauze medicamentoase:
bromeriptive
metotrexat
unele blocante

Etiologia piotoraxului
pneumonie bacterian:
- streptococul pneumoniac
- stafilococ auriu
- gram negativi
abces pulmonar
abces broniectatic
fibroz chistic
mediastinit
traumatism penetrant toracic
abces intraabdominal

Tabloul clinic al revrsatului pleural lichidian


Atunci cnd cantitatea de lichid este mic, evoluia poate fi
asimptomatic.
Cnd lichidul este n cantitate medie sau mare, bolnavul
prezint urmtoarele simptome principale:
durerea toracic:

este de obicei acut, intens, foarte bine localizat i corespunde zonei


afectate, deoarece pleura parietal este inervat de nervii intercostali;
durerea poate iradia ns la nivelul abdomenului superior, n
hipocondru drept sau stng;
o excepie o constituie afectarea pleurei diafragmatice, care este
inervat de frenic i n aceste cazuri durerea iradiaz la nivelul
umrului;
de obicei, durerea este accentuat de inspirul profund i tuse;
este calmat de apnee sau de imobilizarea hemitoracelui respectiv;
de asemenea, durerea diminu odat cu acumularea intrapleural de
lichid i poate fi calmat de decubitul lateral ipsilateral, lichidul pleural
interpunndu-se ntre cele dou foie inflamate ale pleurei.

dispneea:

intensitatea ei dependent mai ales de gradul de afectare


anterioar a parenchimului pulmonar i mai puin corelat
cu volumul eapamentului pleural;
astfel, lichidele pleurale ce nu produc iritaie pleurei sau nu
se formeaz n contextul unei afeciuni parenchimatoase
pulmonare, sunt foarte bine tolerate, dispneea fiind minim
sau chiar absent;
o dispnee intens, sever, cu semne de insuficien
respiratorie acut, trebuie se fie explicat mai ales printr-o
atingere parenchimatoas.

tusea:

este de obicei uscat, neproductiv, persistent;


mecanismul de producere a tusei este neclar, ea
fiind secundar probabil att iritrii receptorilor
pleurali ct i compresiei broniilor.

Examenul fizic
Inspecia:
odat cu apariia epanamentului pleural, n special
cnd este masiv, se constat o diminuare a micrilor
respiratorii a hemitoracelui afectat;
n acumulrile masive de lichid (ca i n
pneumotoraxul sub presiune), aspectul hemitoracelui
poate fi bombat, n aceste cazuri spaiile intercostale
fiind lrgite;
un aspect opus retracia hemitoracelui cu
diminuarea spaiilor intercostale poate fi ntlnit n
epanamentele pleurale care nsoesc o atelectazie,
deoarece diminuarea de volum a plmnului este mai
mare dect volumul de lichid acumulat.

Palparea:
la copilul mare, palparea vibraiilor vocale este util,
deoarece odat cu acumularea lichidului pleural,
transmisia acestor vibraii este diminuat sau abolit;
este un semn util pentru diferenierea de sindroamele
de condensare parenchimatoas, care se nsoesc de
matitate la percuie i uneori de abolirea murmurului
vezicular.
Percuia:
submatitate, dar de obicei matitate lemnoas;
limita superioar a matitii, determinat de volumul
lichidului pleural, este util pentru alegerea locului de
puncie sau de toracentez

Ascultaia:
diminuarea sau abolirea murmurului vezicular
n zonele corespunztoare epanamentului
pleural;
uneori se poate auzi frectura pleural; ea
apare n general cnd lichidul este n cantitate
mic, fie la nceput (n faza de acumulare), fie
cnd lichidul este pe cale de resorbie, sau
dup o toracentez evacuatorie;
suflu pleuretic.

Investigarea imagistic n revrsatele


pleurale lichidiene

Dei clinica este foarte evocatoare, pentru


diagnosticul de revrsat pleural lichidian,
diagnosticul trebuie confirmat prin una sau mai
multe investigaii imagistice, care permit o
evaluare mai precis a cantitii de lichid,
orienteaz puncia pleural i permit
diagnosticul diferenial cu tumorile masive,
atelectaziile complete, plgile pleurale extinse
etc.

Aspecte radiologice:

cnd lichidul este n


cantitate mare, diagnosticul
radiologic este uor, pe
radiografia standard
evideniindu-se opacitatea
bazal determinat de lichid,
opacitate limitat superior
de o linie cu concavitatea
superior i intern (linia
Damoiseau);
uneori se remarc i
deplasarea mediastinului de
partea opus;

Prezena de epanamente pleurale lichidiene n


cantitate mic sau medie, acumulate
intrapulmonar, este sugerat de:

o ridicare a hemidiafragmului respectiv;


vrful cupolei diafragmatice este situat mai lateral
dect ar trebui (n treimea lateral a
hemidiafragmului i nu n centrul su);
pe msur ce cantitatea de lichid acumulat
intrapleural crete, apare o opacitate a sinusurilor
costo-diafragmatice, iniial vizibil la nivelul
sinusului costodiafragmatic posterior pe o
radiografie de profil;

Ecografia pleural
este util pentru precizarea exact a
caracterului lichidian al opacitii detectate pe
radiografia standard, precum i a zonelor de
contact cu peretele toracic unde se poate
realiza puncia;
indicaia sa este mai ales la pacienii cu
pleurezii n cantitate mic sau pleurezii
nchistate i n epanamentele lichidiene subpulmonare.

Tomografia computerizat

nu trebuie utilizat de rutin;


poate fi indicat uneori pentru diagnosticul
bolii de baz, ea permind un bilan mai
precis dect pe radiografia toracic a
leziunilor parenchimatoase pulmonare
(atelectazii, metastaze) i mediastinale.

In principiu, nu exist contraindicaii absolute n


realizarea unei puncii pleurale, dac aceasta este
necesar pentru diagnostic, dar trebuie fcute cteva
precizri:

cnd pacientul prezint tulburri importante de coagulare


sanguin sau importante leziuni ale pielii n zona respectiv
(dermatite buloase sau infecii cutanate cu posibilitate de
nsmnare secundar a lichidului pleural), este bine ca
necesitatea punciei pleurale s fie evaluat cu mare grij;
pacienii cu insuficien renal sever (creatinemia > 6
mg%) au un risc crescut de sngerare;
trombocitopeniile severe (sub 30 000/mm3) constituie, pe
ct posibil, o situaie de evitare a punciei;
riscul de pneumotorax crete n pleureziile minime, la care
grosimea epanamentului pleural n zona puncionat este
de 1 cm sau mai mic.

Aspect

sero-citrin sau sero-hemoragic

tuberculoz
infecie viral
infecie bacterian la debut sau
decapitat
colagenoze
transudat

purulent

infecie bacterian
artrit juvenil

hemoragic*

hemotorax
traumatisme
tumori
infecii: tuberculoza (rar)
boli de colagen
fistul pancreatico-pleural

lactescent

pleurezie chiliform

Parametru

Proteine totale

Raport proteine pleurale/


proteine serice

LDH pleural

Raportul LDH pleural/ LDH


seric

Transudat

Exudat

30 g/l

> 30 g/l

0,5

> 0,5

200 u

> 200 u

0,6

> 0,6

Citologie

hematii 100 000/mm3


> 100 000/mm3

posibil traumatism, infecie,


pancreatit
posibil boli maligne,
traumatism, infarct pulmonar
n hemotorax, hematocritul este
cel puin 20% sau mai mare de
50% din cel sanguin

Neutrofile

posibil pleurezie
parapulmonic, infarct
pulmonar, TBC n stadiu
precoce, pancreatit

Limfocite

posibil tuberculoz, limfoame,


alte boli maligne

Eozinofile

posibil pleurezii din cauz


parazitar (chist hidatic,
ascarizi), fungic, pleurezii
medicamentoase sau limfoame

Investigaii bacteriologice ale lichidului pleural


Examenul lichidului pleural trebuie completat de o
analiz bacteriologic:
frotiu Gram
cultur pentru piogeni
frotiu Ziehl Nielsen
cultur pentru micobacterii
n unele cazuri sunt implicate bacterii anaerobe, care
nu vor crete pe mediile obinuite, ci necesit medii
de cultur speciale.
Examenul direct pentru bacili acido-alcoolo rezisteni
este rareori pozitiv (sub 10% din cazuri).

Alte examene:
n cazuri mai rare, cnd etiologia epanamentului
pleural nu a putut fi stabilit cu certitudine de
examenele menionate anterior ale lichidului pleural,
coroborate cu examenul clinico-anamnestic complet
i cu celelalte investigaii paraclinice, se recomand
efectuarea unei biopsii pleurale fie orb cu acul, fie
la vedere, prin toracoscopie, care este superioar.
n cazurile n care etiologia presupus a
epanamentului pleural este o embolie pulmonar,
este util realizarea unei scintigrafii de ventilaie/
perfuzie pentru confirmarea sau pentru excluderea
diagnosticului.

Tratamentul
A. Tratamentul specific al afeciunilor cauzale n cazul transudatelor
determinate de boli renale, cardiace, boli de sistem, maligniti etc.
B. Evacuarea cavitii pleurale (puncie, drenaj pleural, toracentez):

dac revrsatul pleural este de tip transudat, nu este obligatorie evacuarea


cavitii pleurale (se poate atepta resorbia prin tratamentul bolii de baz);

n caz de lichid serocitrin se poate utiliza pentru evacuare puncia pleural,


interpunnd ntre trocar i sering un robinet cu 3 ci pentru prevenirea
pneumotoraxului iatrogen;

dac cantitatea de lichid n pleur este foarte mare, evacuarea se va efectua


lent, cte 200-300 ml pe edin, pentru c altfel este risc s creasc i mai
mult presiunile pleurale, determinnd un edem pulmonar ex vacuo;

neameliorarea dispneei dup evacuarea lichidului pleural impune cutarea


i a altei cauze (de obicei pulmonar).

Drenajul pleural

Indicaii:
revrsat pleural lichidian abundent ce colabeaz
plmnul i deplaseaz mediastinul;
epanament pleural lichidian asociat cu epanament
pleural gazos (pneumotorax) cnd este prezent
fistula bronhopulmonar;
piotorax (focar septic, tendin de organizare cu
reducerea complianei pulmonare;
hemotorax;
pH-ul lichidului pleural 7 i glicopleuria 0,40 g/l;
revrsat serofibrinos recidivant dup repetate
toracenteze (se vor cuta i alte cauze: abces
subdiafragmatic, boli maligne intratoracice

C. n pleureziile parapneumonice i empiem,


antibioterapia trebuie instituit precoce, nainte
de izolarea germenului i rezultatul
antibiogramei.
Efuziunile pleurale parapneumonice, n
evoluie, parcurg trei stadii:
exudativ
fibrinopurulent
de organizare

La copilul spitalizat cu pleurezie


parapneumonic, antibioticele sunt iniial
administrate i.v. ct timp se menine tubul de
toracostomie i pn la ameliorarea evident a
strii clinice, apoi vor fi continuate per os n
urmtoarele sptmni, pe durat variabil de
la caz la caz .

poate fi util instilarea intrapleural de fibrinolitice


care acioneaz n sensul dizolvrii pereilor fibroi
dintre pungile pleurale, facilitnd astfel drenajul.
Tratamentul se repet zilnic timp de 3-5 zile, fie cu
streptokinaz, fie de preferat cu urokinaz,
eficacitatea lor fiind maxim cnd sunt administrate
precoce, odat cu instituirea drenajului pleural.
Trebuie ns grij mare la efectele lor secundare
(alergii, transmiterea unor infecii virale).

n pleurezia tuberculoas:
evacuarea (uneori repetat) a lichidului pleural
tratament tuberculostatic
corticoterapie ( prednison 1 mg/kg/zi pe o
durat de 2-3 sptmni) care favorizeaz
rezorbia mai rapid a lichidului pleural i
diminuarea sechelelor pleurale tardive

COMPLICAII
n revrsatele pleurale parapneumonice corect
tratate complicaiile sunt rare.
Complicaiile posibile include:
IRA cauzat de acumularea masiv de lichid
septicemia
fistula bronhopleural
pneumotoraxul

PROGNOSTIC

Revrsatele pleurale din cursul infeciilor virale se pot


resorbi spontan.
Revrsatele pleurale tuberculoase, prin terapie corect
se rezolv n majoritatea cazurilor complet.
Prognosticul revrsatului pleural tip transudat este
legat de cel al afeciunilor cauzale.
n empiem,mortalitatea este 6-12% la copilul sub 1
an. La celelalte vrste, prognosticul revrsatelor
parapneumonice inclusiv al empiemului, de obicei
este favorabil dac sunt tratate corect.

PNEUMOTORAXUL

Reprezint acumularea de aer n cavitatea


pleural, unde n mod obinut el este absent.
Poate constitui o urgen pediatric major

Clasificare dup etiologie

Pneumotorax spontan
pneumotorax spontan primitiv, n care examenele de rutin
(anamnez, examen fizic i radiografia) nu identific nici o
patologie care ar putea explica apariia pneumotoraxului
pneumotorax spontan secundar, n care putem identifica o
patologie subiacent
Pneumotorax traumatic n care se ncadreaz i varianta de
pneumotorax iatrogen

Clasificare dup volumul toracic


ocupat de aerul din pleur

Pneumotorax mic (<10%)

Pneumotorax mediu (10-50%)

Pneumotorax masiv (>50%)

Clasificare dup poziia mediastinului

Pneumotorax simplu (fr modificarea poziiei


mediastinului)
Pneumotorax sub tensiune (mediastin deplasat
n partea opus)
Pneumotoraxul este de obicei unilateral.
Pneumotoraxul bilateral este foarte rar.

Fiziopatologie
n mod normal cavitatea pleural nu conine aer.
Apariia aerului n cavitatea pleural se
produce prin apariia unei comunicri libere
ntre cavitatea pleural i aerul atmosferic.
Aceast comunicare se poate realiza prin:
leziuni ale peretelui toracic i pleurei parietale
ruptur alveolar
ambele mecanisme

Fiziopatologie(II)
Distensia alveolar depinde de:
gradientul de presiune transpulmonar
durata aciunii acestei presiuni
raportul existent ntre forele pulmonare elastice i neelastice
Modificarea acestor 3 factori ce controleaz distensia alveolar
duce la ruperea pereilor alveolari. Ca urmare, aerul prsete
alveola i ptrunde n spaiul perivascular interstiial,
deplasndu-se spre hilul pulmonar i de aici poate trece n
mediastin (pneumomediastin) fie strbate pleura visceral i
intr n cavitatea pleural ( pneumotorax).
Cnd aerul este n tensiune n interstiiul pulmonar, el poate
trece direct prin pleur n cavitatea pleural.

Fiziopatologie(III)

Atunci cnd cavitatea pleural comunic liber cu aerul


atmosferic (de ex. printr-o fistul bronic), presiunea aerului
din pleur este egal cu presiunea atmosferic i n acest caz
aerul intr n inspir i iese n expir ( pneumotorax deschis)
Dac exist un mecanism de supap (pneumotorax cu
supap) este obstrucionat ieirea aerului n expir i astfel
crete presiunea intrapleural peste nivelul celei atmosferice,
realizndu-se pneumotoraxul sub tensiune.
Prin nchiderea orificiului de ptrundere a aerului apare
pneumotoraxul nchis.

Fig. 26. Pneumotorax


cu supap.
Mediastinul este
deplasat n ambele
faze respiratorii de
partea sntoas

Fig. 27. Pneumotorax


cu supap (cu
suprapresiune)
i deviere mediastinal

Fiziopatologie(IV)

Pneumotoraxul, n special cel deschis, determin


colabarea parial sau total a plmnului ipsilateral.
Compensator, n inspir, plmnul controlateral este
hiperinflat dezvoltnd o for retractil important,
care n inspir tracioneaz mediastinul de partea lui.
Aceast deplasare mediastinal realizeaz torsiunea
vaselor mari de la baza inimii, reducndu-se astfel
returul venos i n consecin debitul cardiac. Cnd
aceste modificri se produc brutal, exist riscul
stopului cardiorespirator.

Etiologia pneumotoraxului spontan primitiv sau secundar


La nou nscut:

traumatism obstetrical
ventilaie artificial cu presiuni
inspiratorii mari
aspiraie de meconiu
detres respiratorie prin boala
membranelor hialine
emfizem lobar congenital
ruperea unor chisturi aeriene
congenitale

La sugar i copil:

pneumonii (cu stafilococ, bacili


gram negativi, pneumocystis
carinii)
broniolita
rupturi alveolare n cursul unei
chinte de tuse ,mai ales n tusea
convulsiv
ruptura unui chist pulmonar
abces pulmonar
astmul bronic
aspiraia de corpi strini n cile
respiratorii inferioare

Cauzele pneumotoraxului traumatic


traumatism toracic extern nchis (de obicei
asociat cu fracturi costale)
leziuni prin arme albe
n ambele situaii, cel mai frecvent se produce
un hemopneumotorax
ruptur bronic sau traheal

Cauzele pneumotoraxului iatrogen

traheostomia
puncii pleurale
laparoscopie
puncii transtoracice a unor leziuni pulmonare
solide
ventilaie mecanic
acupunctura

Tablou clinic

Simptomatologia depinde de
importana colapsului alveolar i de
eventuala afectare pulmonar
preexistent.

Debutul este de obicei brusc


La sugar simptomele pot fi evideniate mai
greu:
agravarea brusc a dispneei i cianozei, n
cadrul unei afectri pulmonare anterioare,
poate sugera diagnosticul
diminuarea pn la dispariie a murmurului
vezicular de partea afectat
hipersonoritate la percuie de aceeai parte.

La copilul mare:
junghi toracic
dispnee
cianoz i transpiraii profuze
eventual emfizem subcutanat care se simte la
palpare sub forma unor crepitaii
tulburri ale strii de contien

Examenul clinic

asimetrie toracic cu reducerea amplitudinii micrilor toracice de partea


afectat
n formele severe, traheea, laringele i cordul pot fi deplasate de partea
opus
n pneumotoraxul sub tensiune apar n plus
tahicardie
sete de aer
tiraj inter i subcostal important
turgescena jugularelor
hipoTA
La percuie :hipersonoritate n hemitoracele afectat
La ascultaie: diminuarea sau abolirea murmurului vezicular

Examenul radiologic

Confirm diagnosticul:
hemitorace clar fr
tram pulmonar
vizibil
Fig. 28. C.R. 3 luni.
Pneumotorax drept.
Infiltrat interstiial n
hemitoracele stng.

Fig. 29. D.C. 2 luni.


Pneumotorax drept.
Aspect infiltrativ n
rest pe fond de
emfizem. Cordul este
deplasat moderat spre
stnga.

TRATAMENT
OBIECTIVE:

asigurarea reexpansionrii plmnului

evitarea recidivelor

OPIUNI TERAPEUTICE DISPONIBILE

Observaia simpl
Aspiraia simpl
Drenajul pleural aspirativ
Tratament chirurgical

OBSERVAIA SIMPL
La o mic parte din cazurile de pneumotorax spontan , evoluia
este favorabil fr tratament n decurs de 1-2 sptmni
Indicaii:
pneumotorax parial mic
fr patologie subiacent
fr nici un semn de gravitate
risc de recidiv sczut
Oxigenoterapia grbete resorbia aerului, deci oxigenul trebuie
administrat chiar dac SaO2 este normal, deoarece scopul
oxigenoterapiei nu este aici de a corecta o IRA, ci de a crete
viteza de rezorbie a aerului din cavitatea pleural.

ASPIRAIA SIMPL( EXUFLAIA)

Const n eliminarea aerului din cavitatea


pleural prin puncie pleural cu un aparat de
exuflaie sau prin evacuarea repetat a aerului
cu seringa.
Indicaiile sunt asemntoare cu cele ale
observaiei simple, extinzndu-se i la pacienii
care au un pneumotorax ceva mai abundent.

DRENAJUL PLEURAL ASPIRATIV


Const n plasarea la nivelul pleurei a unui tub de dren
prin care se va face aspiraia aerului intrapleural.
Indicaii:
pneumotorax sub tensiune
pneumotorax traumatic
pneumotorax recidivant
pneumotorax care crete n volum
pneumotorax cu fenomene de IRA

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Este rar necesar constnd n toracotomie


deschis cu nchiderea fistulei i sutur.

PROGNOSTIC, COMPLICAII

Prognosticul depinde de extinderea i severitatea


pneumotoraxului (cu sau fr tensiune), de tipul
acestuia (spontan, traumatic, asociat cu leziuni
pulmonare), de contextul etiologic, de rapiditatea
diagnosticului i de corectitudinea i rapiditatea
tratamentului.
Complicaii posibile:
IRA
oc
stop cardiorespirator

HEMOTORAXUL

Este reprezentat de acumularea de snge n


cavitatea pleural.
Abordarea diagnostic i terapeutic a
hemotoraxului ine de competena chirurgilor,
ns cteva elemente de baz trebuie cunoscute
de tot personalul medical.

ETIOLOGIA HEMOTORAXULUI

traumatism toraco-pulmonar
fracturi de coaste sau clavicul
leziuni splenice nsoite de bree diafragmatice
anevrism sau disecii de aort rupte n pleur
hemofilie
trombocitopenii severe
neoplasm
mononucleoz infecioas
embolie pulmonar
purpura Henoch-Schnlein
sindrom Ehlers-Danlos tip IV
cauze iatrogene

SIMPTOMATOLOGIE

CLINIC hemotoraxul prezint semnele unui revrsat


pleural menionate,care n afara contextului de
apariie, nu au nici o specificitate.
RADIOGRAFIA toracic pune n eviden lichidul
pleural i eventualele leziuni osoase asociate.
Suspiciunea de hemotorax necesit puncie pleural
imediat.
Gravitatea hemotoraxului este dat de volumul total
al sngerrii i al hipovolemiei consecutive i de
debitul pierderilor sanguine

TRATAMENTUL VIZEAZ:
Tratamentul cauzei care a determinat sngerarea n pleur
Tratamentul substitutiv prin transfuzie de snge
Instituirea drenajului pleural cu 3 excepii:
suspiciunea existenei unei rupturi de aort
ruptura pediculului pulmonar
ruptura altui vas major intratoracic
n toate aceste 3 situaii, drenajul pleural ar duce la exanghinare
rapid, de n aceste cazuri este indicat o explorare
chirurgical de urgen.

Complicaiile hemotoraxului

persistena de cheaguri sanguine intrapleurale


suprainfecia
colecie pleural dup ndeprtarea tubului de
dren
mai rar: atelectazie, hematom intratoracic,
septicemie

CHILOTORAXUL

Reprezint acumularea de lichid limfatic


(denumit chil ) n cavitatea pleural. El se
formeaz prin extravazarea limfei de la nivelul
canalelor limfatice toracice. Dac pleura este
intact, lichidul se acumuleaz extrapleural,
formnd o pseudotumor lichid denumit
chilom. Ulterior , prin ruperea foiei pleurale,
acesta dreneaz n pleur.

Etiologia chilotoraxului

congenital
compresiune mediastinal tumoral
traumatism toracic
intervenie chirurgical pe torace
malformaii limfatice (atrezie de duct toracic,
hipo sau displazie limfatic)
amiloidoz
hipotiroidie

Simptomatologie

Lichidul chilos nefiind iritant, pacienii, de


obicei, nu au simptome clinice evidente.
n situaia rupturii brute a unei pseudotumori
chiloase n pleur, se poate instala o IRA.
La pacienii la care acumularea de chil se face
lent, apare n timp o dispnee progresiv, n
general fr tuse i cu absena durerii roracice,
sau aceasta este de mic intensitate.

Puncia pleural
extrage un lichid chilos cu urmtoarele
caracteristici:
aspect alb, lptos
coninut proteic de peste 30 g/l
celularitate predominent limfocitar
coninut crescut n trigliceride, lundu-se ca i
criteriu de diagnostic valoarea trigliceridelor
>110 mg%.

Prognostic

Chilotoraxul are un risc crescut de evoluie


fatal, n special datorit caecsiei progresive
secundare pierderii de lipide i proteine la
nivel pleural, i imunosupresiei datorate
depleiei limfocitare, innd cont c aceste
pierderi sunt foarte mari datorit debitului
limfatic important.
Deci obiectivul tratamentului este oprirea
transudrii lichidului chilos n pleur.

Atitudini terapeutice

n unele situaii este suficient tratament dietetic i


supraveghere. Debitul limfatic poate fi diminuat sau
chiar oprit printr-o alimentaie exclusiv parenteral
sau printr-o alimentaie oral fr grsimi
Drenarea cavitii pleurale prin pleurotomie minim
Ligatura chirurgical a canalului limfatic n caz de
rupturi traumatice
n caz de eec al metodelor anterioare se poate
asigura drenajul lichidului chilos prin realizarea unui
unt pleuro-peritoneal.