ORIENTARE DIAGNOSTIC

SI CONDUIT TERAPEUTIC

GENERALITI ASUPRA EXAMINRILOR COMPLEMENTARE N ORL

1. Radiologice:
2. Pentru fosele nazale i sinusuri:
a ) Incidena facial superioar (sau nas-frunte-film): pentru sinusurile frontalei etmoidale [Galdwellj.
b) Incidena Bhndeau (sau nas-brbie-film) [sau Tcheboul ori Hirtz] pentiul sinusurile maxilare i fosele nazale.
c ) Altele:
'
- Hirtz (pentru peretele posterior i pentru etmoid [brbie-vertex-film]).
-De profil.
2. Pentru faringe:
a ) Craniu de profil tomografie: pentru cavum [rinofaringe].
b ) Craniu de fa i profil, uneori cu opacifiere: pentru hipofaringe.
3. Pentru laringe:
a ) Radiografii ale gtului de fa i profil.
b ) Tomografie frontal (+++) i cu [manevra] Vasalva.
4. Pentru urechea medie:
a ) Incidena Schuller: pentru mastoid.
b ) Cliee fransorbitare Guillen: pentru csua timpanului.
c ) Scaner [tomografia computerizat].
5. Alte examinri:
a ) Tomografia computerizat (scaner):
^
- Are
indicaii
aproape
mai
peste
tot
(baza
craniului
pentru
tumori
primare
viu.
metastaze, unghiul pntocerebelos etc.).
\' :
- nlocuiete din ce n ce mai mult radiografia standard.
b ) RMN:
Orofaringele, cavitatea bucal i faringolaringele sunt dificil de explorat tu RMN si datorit complexitii anatomice si mai
ales a mobilitii sale.
Studierea se face n ponderare Tt i T2 i dup injectare de Gadolinium n achiziie axial, sagital i/sau frontal.
- Interesul rezid dintr-un studiu anatomic n planuri diferite de cele ale scanerului, permind astfel un bilan mai bun n
extinderi i, n particular, ale acelora asupra spaiilor faringiene i ale lojei preepiglotice.
c ) Arteriografia
carotidei
externe:
n
caz
de
epistaxis
grav
pentru
c
permite
simultan
uri
diagnostic
pozitiv
i
topografic,
dar
i
embolizarea
tumorilor
bazei
craniului, fibroamelor nazofaringiene i tumorilor glomice.
B Explorarea urechii:
\ frAcuMetria; permite diferenierea unei surditi de percepie de o surditate de Wsmisie. Ur
a) Proba Rinne:
^Ai. Const n plasarea unui diapazon [de 128 Hz] iniial pe mastoid (pentru s^erea conducerii osoase), apoi atunci cnd sunetul
nu mai este perceput n conducerea osoas, naintea tragusului (pentru studierea conducerii aeriene).
- n caz de normalitate sau de surditate de percepie, conducerea aerian este egal 0. conducerea osoas i atunci testul
Rinne este denumit pozitiv. W- n caz de surditate de transmisie, conducerea osoas este mai mare dect Conducerea aerian i
atunci testul Rinne" este denumit negativ.
" b) Proba Weber:
Const n plasarea unui diapazon pe mijlocul frunii [sau pe vertex]. ' , - Dac sunetul este perceput n mod
identic n cele 2 pri => normal.

Dac sunetul este perceput de partea bolnav => surditate de transmisie. |i~{~ Dac sunetul este perceput de partea
sntoas => surditate de percepie. ; 2. Audiometriai ^ a) Tonal:
- Efectuat liminar, studiaz nivelul-prag de percepie a sunetelor cu frecvene diferite n conducerea osoas i aerian:
:
la subiecii normali, cele dou curbe sunt alipite si paralele la acelai nivel (0-10 dB);
n cazul surditii de percepie, cele dou curbe sunt acolate dar paralel coborte (ndeosebi pentru sunetele acute);
n cazul surditii de transmisie, curba osoas este normal i curba aerian diminuat (ndeosebi pentru sunetele grave);
-

n cazul surditii mixte, cele dou curbe sunt decalate.

- Efectuat supraliminar (pentru surditatea de percepie), studiaz pragul de percepie pentru sunetele superioare pragului de intensitate:
dac sunetul este perceput cu o frecven superioar celei normale, exist recrutare [recruitment"] i leziunea este endocohlear. Dac
sunetul perceput dispare
Jrapid i reapare cnd intensitatea crete, exist relaps" i leziunea este retrocohlear. m b) Vocal:
Penrute studierea inteligibilitii auditive, punndu-se pacientul s asculte i s repete cuvinte pronunate cu intensiti diferite.
- n caz de surditate de transmisie, curba este deviat ctre dreapta fa de normal. , - In caz de surditate de percepie, curba este mai mic
i decalat la dreapta fa
de normal.
3. Tehnica impedanei: apreciaz compliana sistemului timpano-osicular.
a ) Se utilizeaz dou examinri n acest scop:
- Reflexul stapedian [scriei] (prin stimularea auditiv intens se provoac o contracie a muchilor scriei).
- Timpanometria (prin modificri de presiune n conductul auditiv extern).
b) Compliana poate fi:
il
' Crescut (ruptur de timpan sau lanului osicular).
- Diminuat (epanament sau tulburri de presiune n urechea intern, rigiditate timpano-osicular).
4. Potenialele evocate auditive (PEA):
- Permit studierea cilor auditive de la nivelul eohleei [melcului] pnla prin stimulare auditiv (zgomote scurte cu intensitate variabil).
- Pot fi precoee (pentru nejnrol auditiv i cii auditive ale trunchiului cere laten de 1-10 uMMfahi), sBfHprdif (seap pafal
auditiv obiectiv; 1 10-50 milisecunda; mai ales utile la e@fM>, tardive (cortex; laten > 90 milisec
- n practic se studiaz mai ales PE A precoce.

EPISTAXISUL
A. Definiie:
Hemoragie de origine nazal, exteriorizat prin snge rou; trebuie difereniai
o hematemez sau o hemoptizie.
B. Diagnostic pozitiv:
1. Apreciere
abundenei
sngermrii
pe
plan
clinic
tolerana pe plan biologie (hemeleacogram i bilan al coagulrii).
2. Examinarea fbseJtor nazale i orofaringelui.
3. Aprecierea terenului:
- Hemofilie.
- Tratament anticoagulant.
- HTA.
C. Diagnostic etiologic:
1. Cauze traumatice:
- Fractura piramidei nazale.
- Ruptura petei vasculare.
- Fractura masivului facial.
- Dup o intubaie nazotraheal.
- Rar, prin ruptura unui anevrism al arterei carotide interne.
2. Cauze vasculare:
-HTA.

j
%
(uneori
'

semne

de

oc)

'

j&
:

i.

":

- Maladia Rendu-Osler (autosomal dominant, debuteaz ctre vrsta de 30 ani*' asociaz angioame ale mucoasei nazale, bucale i ale
pielii).
- Tulburri ale coagulrii.
- Trombopenie i/sau trombopatie.
- Hemopatiile.
*jr

Orientare diagnostic i conduit ter

3. Cauze infecioase i inflamatorii (mai ales la copii):

- Corpi strini.
- Teren alergic (la nivel nazal).
- Rinit vasomotorie.
- Sinuzit maxilar cronic.
- Boal infecioas (scarlatin, grip, febr tifoid etc).
4. Cauze
tumorale:
tumori
septului nazal) sau maligne (adenocarcinom) etc.
5. Idiopatice:

benigne

(fibromul

nazofaringian,

angiofibromul-

- .------------------------------------------------------~

_ Sunt cele mai frecvente, dar necesit un diagnostic de excludere. ^ .-Trebuie s ne gndim la o
anomalie a petei vasculare sau la o ectazie a prii anterioare a septului nazal dac pacientul este tnr.
Trebuie s ne gndim ia o fragilitate vascular dac pacientul este vrstnic.

p. Tratament: / . Hemostaza local: a ) ntotdeauna ca prim intenie. . b ) S e ncepe prin

compresiunea bidigitala septului timp de 5-10 minute n cazul unei hemoragii puin abundente.
c ) n caz de ineficacitate, se va efectua un tamponament:
- Anterior (printr-o me gras sau rezorbabil n cazul unor boli hematologice asociate i la
copii).
- Posterior (n caz de eec al tamponamentului anterior; sub protecie antibiotic timp de 4 zile prin
Ampicilina 500 mg la 6 ore pentru prevenirea unei sinuzite sau otite secundare).
- Vom asigura o antibioterapie (Ampicilin/Pyostacin) pentru prevenirea unei sinuzite pnn o truc
tic >
d ) Sonda cu balona:
-Permite un tamponament posterior prin blocarea choanelor, sub protecie antibiotic.
- Sonda poate fi lsat pe loc timp de mai mult zile, dar trebuie dezumflat la fiecare 24 de ore.
e ) Alte metode:
- Sunt propuse la distan de episodul hemoragie.
- Se refer la cauterizare (exclusiv n caz de afectare a petei vasculare).
2. Hemostaza regional:
a) Ligatura arterial (maxiIar intern, etmoidal anterioar i posterioar, sfenopalatin):
- Este nlocuit din ce n ce mai mult de embolizare.
b ) Embolizarea arterial:
- Se efectueaz dup o arteriografie selectiv, care pune n eviden o anomalie vascular
(anevrism, angiom etc).
- Permite embolizarea teritoriilor arterelor maxilar i facial, dar nu i acela al arterelor
etmoidale.
3. Tratamente asociate:
a ) Transfuzii n caz de anemie.
b ) PPSB n caz de supradozaj de AVK i trombocite n caz de trombopenie etc.
c ) Tratamentul bolii cauzatoare, dac aceasta este pus n eviden (HTA, polipi etc).

OBSTRUCIA NAZAL A.
Diagnostic pozitiv:
1. Confirmarea unei senzaii de jen la respiraia nazala prin:
- Examen clinic.
- Rinoscopie anterioar i posterioar.
- Radiografii ale masivului facial.
2. Se caut dac este:
- Permanent sau intermitent.
- Uni- sau bilateral.
- Importana sa (total sau parial).
- Asociat cu alte semne (anosmie, disfonie etc.).
3. Aprecierea rsunetului su asupra respiraiei i a morfologiei faciale

B. Diagnostic etiologic:
/ . La nou-nscut:
- Atrezie bilateral a choanelor (detres respiratorie grav care necesit m-tratament chirurgical
rapid, cu punerea unei canule Mayo n ateptare).
4
- Imperforaia unilateral a choanelor.
- Rinit inflamatorie.
2. La sugar si copil:
- Hipertrofia vegetaiilor adenoide (obstrucie nazal cu infecie locoregionalfccronic).
.
,
- Deviaia sau hematomul septului nazal.
- Un corp strin unilateral (.+++).
- Rinit acut sau cronic.
- Fibromul nazofaringian: atinge numai bieii; asociaz epistaxisul cu obstrucia nazal; se pune
n eviden localizarea cu ajutorul tomografiei i arteriografiei carotidiene; tratament chirurgical.
- Polipul solitar Killian (tumor a foselor nazale rotunjit, translucid i poste- rioar, cu
tratament chirurgical).
3. La adolescent si adult:
- Rinite--acute.
- Rinite cronice (alergice, hipertrofice, atrofice, cu polipoz nazosinuzal).
- Sinuzite.
- Deviaia de sept nazal (cu obstrucie nazal n bascul sau permanent unilateral).
- Hematomul sau luxaia posttraumatic a septului nazal.
- Tumorile benigne (polipi) i maligne.
- Anomaliile anatomice ale vestibulului narinelor.
C. Tratament: cel al afeciunii cauzale.

RINOREEA A.
Generaliti:
1. De origine nazal sau nazosinuzal,
purulent, cu striuri de snge sau mucoas simpl.
2. Evoluia sa poate fi acut sau cronic.
3. Necesit ntotdeauna un examen nazal,
i radiografii ale sinusurilor.

aceast

scurgere

rinoscopie

poate

anterioar

fi

seroas,

posterioar

B. Rinoreea apoas: i.
Clinic, se asociaz: Obstrucie nazal.

_____:___;___._______-__-----;____

-Strnuturi.
- Rinoree apoas abundent. 2. Forme
etiologice:
a ) Alergice:
-Serefer la:
coriza spasmodic periodic: apare primvara; asociaz: conjunctivit, astenie, manifestri
astmatiforme, suprainfecii locale posibile; necesit descoperirea alergenului;
. coriza spasmodic aperiodic: simptomatologia nu este specific; nu are ritmicitate; suprainfecia
local este posibil; necesit descoperirea alergenului.
_ Bilanul asociaz: anamnez (antecendente alergice), examenul mucoaselor (normale sau palide
i umede), teste cutanate, dozarea TgE specifice (RAST) i nespecifice (RIST [Radio-ImmunoSorbent Test]).
- Tratament asociaz: ndeprtarea alergenului, desensibilizarea, decongestionarea mucoasei
nazale (Actifed [asocierea Triprolidin, Pseudoefedrin, Paracetamol] 3 comprimate/zi), un
antihistaminic (Lomudal [Cromoglicat sodic] etc.).
h ) Nonalergice:

Orientare diagnostic i conduit ter

- Se caiit un tratament masiv cu vasoconstrictoare. -Forma

senil. c ) Rinoreea cerebrospinal:
- Se traduce prin secreii ca apa de stnc, lichid, unilateral (majorat n poziie decliv), bogat
n glucoza.
- Apare n contextul unor traumatisme craniene sau iatrogen postoperator (prin afectarea csuei
timpanului sau mai ales printr-o bre etmoidal) sau n cadrul HTIC (prin sinusurile faciale).
- Diagnosticul etiologic se bazeaz pe tomografie cerebral.
- Riscul su principal este meningita secundar. .
- Tratamentul este chirurgical dup un tranzit izotopic (de sensibilitate slab, pentru c el nu
vizualizeaz dect breele mari).
C. Rinoreea mucopurulent i purulent:
1. Acut bilateral:
a ) Rinita acut:
- Este de origine viral.
- Se suprainfecteaz rapid cu propagare posibil spre sinusuri sau ureche.
- Prezena frecvent a semnelor de tip astenie i a frisoanelor.
- Vindecarea se face n 10 zile sub tratament local decongestionant, evitnd ATB [antibioticele].
b ) Sinuzita acut {ci.: capitol).
2. Acut unilateral:
a ) Sinuzita acut(cf.: capitol).
b ) Corpi strini (cu rinoree fetid i obstrucie nazal unilateral).
3. Cronic bilateral:
a ) Rinita cronic:
- Prin hipertrofia bilateral a mucoasei.
- De notat tulburrile faringiene i suprainfeciile frecvente.
- Se trateaz prin cauterizarea cornetelor.
b ) Rinita atrofic:

Orientare diagnostic i conduit tertip

DURERILE FACIALE
A. Generaliti:

1. Necesit un examen clinic i anamnez precis pentru a le caracteriza

- Ozena, cu o faz iniial hipertrfica apoi atrofic, responsabil de fe'ticfi cu
tratament chirurgical.
- Postinfecioase (ex.: tuberculoza).
- Sindromul Gougerot-Sjgren.
- Profesionale (ex.: lucrtorii n marmur).
- Exces sau abz d vasoconstrictoare.
c ) Sinuzita cronic (cf.: capitol).
d ) Cauze tumorale.
4, Cronic unilateral:
a ) Sinuzita cronic.
b ) Tumori (ale cavumului sau foselor nazale).
c ) Corpi strini.
5. ltete:
a ) Suprainfecia vegetaiilor adenoide.
b ) Sinuzita maxilar (hemoragic).
e ) Osteomielita maxilarului superior.
D. Tratament:
/ . Cel adresat afeciunii cauzale.

2. Se pot, astfel, formula trei tipuri de dureri:

a ) Durerea vascular;
b ) Nevralgia: durere superpozabil unui teritoriu nervos.
c ) Durerea simptomatic: pentru c se asociaz cu o patologie proprie.

EIL,

B. Durerile vasculare:
1. Maladia Horton (cf.: capitol).
2. Durerea facial vascular:
a ) Ea atinge subiecii tineri (< 30 ani).
b ) Este o durere caracterizat prin:
- Strict unilateralitate.
- Devine maxim n cteva minte.
- Intens i permanent cu paroxisme uneori intolerabile.
- Fr zon trgaci" [trigger", declanatoare].
c ) Este localizat n principal la nivelul ochilor, dinilor, tmplei i maxilarelor.
d ) Se asociaz cu:
- Semne vasomotorii (lcrimare, injectarea conjunctivelor, rinoree, roea cutanat),
- Sindrom Claude Bernard-Horner.
e ) Evoluie:
- Periodic (de-a lungul mai multor sptmni): accesele survin de 1-3 ori/zi, fecvent noaptea,
avnd o durat de 10 minute pn la 1 or.
pifa
- Cu o dispariie total a durerii ntre accese i perioade (maximum 2-3 pe an).

oftaln
neun)

d,
D
1.
a

___________________. ,
.;
7

_____________

, ' -: . , --.

P Tratamentul difer nfuncie de situaie:

, x,
o criz acuta (aplicarea pe coada cornetului de Bortin pentraurL efect* rapid i prescrierea de
Gynergene [Ergotamin] 2 compr./zi pentru tm<. efect'ndelungat--dar
retard)' Pentru prevenirea recidivelor (Desenul [Metisergidj 3 compr./zi progresiv; p'jjidroergotamin
40 picturi/zi n 2-3 prize; se pot ncerca corticoizi, : beta-blocani ji Lithium [Litiu carbonat]).
' $, Migrenele, (cf.: capitol).
C. Nevralgiile:
1. Nevralgia esenial de trigemen (nervul V cranian):
a) Ea atinge mai ales femeile dup 50 de ani.
b) Este o durere:
- Strict unilateral i intens.
- Intermitent i paroxistic.
- Cu o durat mai mic de 2 minute.
- Cu prezena unei zone trigger.

c) Este localizat mai ales pe teritoriile superioare ale nervului V.

d) Se asociaz uneori cu:
- Tulburri vasomotorii i o contractur a hemifeei.
- Un examen neurologic normal.
e ) Evoluia este discontinu (perioade dureroase ce se ntind pe durata unei zile
sau sptmni^ alternnd cu perioade de remisiune complet),
f ) Tratamentul este:
- Iniial medical (Tegretol [Carbamazepin] pn la 6 comprimate/zi, mrind progresiv doza n
cazul n care durata se prelungete).
- Apoi, chirurgical n caz de ineficacitate (alcoolizarea ramurilor nervului V, termocoagularea
ganglionului lui Gasser, neurotomie retrogasserian).
2. Nevralgia simptomatic [secundar] (n principal de nerv V):
a) Este o durere variabil, permanenta sau intermitent, cu paroxisme i n general fr zon
trigger.
b) I se asociaz anomalii la examenul neurologic (hipoestezie n teritoriul nervului V, diminuarea
sau abolirea reflexului corneean).
c ) Necesit un bilan etiologic n cutarea:
- Unei leziuni endocraniene (scleroz n plci, siringobulbie, zona zoster oftlmica, tumori de
trunchi cerbral, neurmom de nerv III etc.).
- Unei leziuni de baz de craniu, (tumor de cavum sau. de unghi ponto-cerebelos,
neurinom de nerv V etc.).
- Unei leziuni extracraniene (ORL, dentar, oftlmica).
d ) Tratamentul este cauzal.
D, Durerile simptomatice din:
i. Sinuzite:
a ) Sunt dureri:
- Supraorbitare, cu iradieri temporale n sinuzita frontal.
- Suborbitare, cu iradieri dentare n sinuzita maxilar.
- Care se exacerbeaz h anumite poziii (aplecat nainte) sau la efort (de tuse etc.).
b ) Simptomatologia asociat (rinoree, obstrucie nazal, febrcula etc.) tatul rinoscopiei
i al radiografiilor de sinusuri confirm diagnosticul.
2. Afeciuni dentare:
-Pulpit.
- Dinte inclus.
- Granulom apical.
- Perturbarea ocluziei dentare.
3. Afeciuni auriculare:
a ) Cu semne asociate (otite, mastoidite, furuncul de conduct auditiv extern)
b ) Fr semne asociate (afeciuni parotidiene, iradierile din cadrul tratamettih'^
unui cancer din sfera ORL).
*
4. Afeciuni oftalmice:
- Glaucom acut.

___________________. ,
.;
8

_____________

, ' -: . , --.

- Contuzie sau plag ocular.

- Uveit.
--Keratit.
- Zona zoster oftlmica.
- Tulburri de refracie sau de acomodare-convergen.
- Patologia pleoapelor.
5. Afeciuni cutanate:
- Erizipel.
- Stafilococia malign a feei etc.
6. Neoplazie din sfera ORL.
7. Psihalgii (dureri polimorfe, variabile ca sediu i intensitate, cu examen clinic
normal).

"

OTALGIA
A. Generaliti:

>

1. Trebuie precizate antecedentele (patologie otologic, profesie etc), modul de

apariie i caracterele durerii.
2. Se
caut
semne
asociate:
$j
-Hipoacuzie.
-Disfonie.
- Disfagie.
- Otoree etc.
3. Se efectueaz examen otoscopic (pentru a preciza originea auricular sau
proiectat a durerii) i un examen ORL complet (n special n cutarea adenopatiilor).

B. Orientare etiologic:
1. Leziuni otologice:
- Ale pavilionului (pericondrit, otohematom).
- Ale conductului auditiv extern (otit, furuncul, micoz, zona zoster).
- Ale urechii medii (otit acut, traumatism timpanic, cancer locoregional etc),
2. Leziuni stomatologice:
-Parotidit.
- Desmodontit.
- Pericoronarit.

3. leziuni faringo-laringiene:
,. _ Faringit.
_ Cancer epidermoid al cilor aerodigestive superioare (+++).
4. leziuni temporomandibular.
5. Nevralgie a glosofaringianului.

667

DISFAGIA
\, Generaliti
/ , Trebuie precizate:
_ Vechimea sa.
- Modul de evoluie.
_ Sediui (nalt sau jos situat).
- Importana sa.
-Alimentele declanatoare (preciznd'dac disfuncia este mecanic sau paradoxal). _ Semnele
asociate (dureri, adenopatii, hipersialoree, disfonie etc).
- Rsunetul su (slbirea organismului +++).
2. S e efectueaz un examen ORL i un examen general complet (att pe plan
clinic, ct i paraclinic):
- Faringoscopie direct i indirect.
- Endoscopie digestiv.
- Scaner i radiografii n sfera ORL.
B. Orientare etiologic:
/ . Leziuni oro- i hipofaringiene:
a ) Corpii strini (faringian +++ i esofagian).
h ) Tumorale:
- Este vorba despre cancere ale bazei limbii, ale planeului bucal, ale amigdalei, aie hipofarinxului.
-Disfagia este nalt, cu otalgii i adenopatii.
c ) Infeci oase:
- Este vorba despre amigdalit, faringit, celulita a planeului bucal, ulceraii
faringiene ale subiectului HIV pozitiv etc.
- Disfagia este nalt, cu evoluie recent, dureroas, febril.
d ) Neuromusculare:
~ Este vorba despre miastenie, miopatii, scleroz lateral amiotrofic etc.
- Disfagia este nalt, mai ales pentru lichide, cu bronhopneumonie de aspiraie. 2. Leziuni
esofagiene: cf.: capitol de gastroenterologie.
C. Tratament:

1. Acela al cauzei.
2. Alimentaia:
- Prin sond gastric, dac bolnavul este foarte slbit i/sau dac disfagia este prea
important.
- Prin gastrostomie uneori, dac punerea sondei nu este posibil.

10

Orientare diagnostic i conduit terap

DISFONIA
A. Generaliti:
1. Trebuie precizate:
- Terenul (alcoolotabagic, expunerea Ia toxice, un traumatism laringian etc.y. -Vechimea sa.
- Modul de evoluie.
2. Se studiaz vocea pacientului:
- Timbrul,
-nlimea.
- Intensitatea.
3. Se efectueaz un examen clinic complet:
- Se caut semne asociate (disfagie, dispnee, durere, pierdere n greutate etc,)' adenopatii,
intoxicaie tabagic.
- Se vor examina cavitatea bucal si fosele nazale.
4. Se vor practica:
- O laringoscopie indirect cu oglinda laringian sau prin fibroscopie nazo-laringian (ea
precizeaz starea corzilor vocale i a mucoasei, ca i mobilitatea laringelui).
- Radiografii ale laringelui (tomografii +++).
- Dup caz, vor fi cerute un scaner i/sau o laringoscopie direct.
B. Orientare etiologic:
1. Leziuni inflamatorii:
a ) Laringitele acute:
- Ating glota sau cartilajele laringiene.
- Laringita este favorizat de tabagism.
- Sunt de origine viral sau bacteriana (penumococ, streptococ).
- Pot s fie primitive sau ca urmare a unei infecii rinofaringiene descendente (rinit, sinuzit,
infecii ale vegetaiilor adenoide etc.).
-Disfoniei i se asociaz variabil o iritaie a gtului, febrcula, o astenie, o disfagie.
- Laringoscopia indirect arat un eritem difuz al mucoasei laringiene, cteodat, cu edem.
- Evoluia este favorabil n 7 zile.
- Tratamentul se bazeaz pe: repaus vocal, atmosfer umed i un antitusiv, iai n formele severe
(n caz de dispnee laringian asociat), prescrierea unui AINS sau corticoterapie i antibiotice
(Amoxicilin).
b ) Laringitele cronice:
- Apar n special dup vrsta de 45 de ani.
- Laringitele cronice sunt favorizate de intoxicarea alcoolotabagic, surmenajul vocal, infecia i
obstrucia nazal cronic.
- Importana laringoscopiei indirecte i a stroboscopici pentru studierea mobilitii corzilor
vocale i aspectului mucoasei (hipertrfica roie, hipertrfica alb, leucoplazic cu keratoz,
pseudomixedematoas).
- Constituie adesea leziuni precanceroase.
-Tratamentul este acela al cauzei, asociat cu reeducarea vocal, uneori cuexp^'^"'
sub laringoscopie n suspensie.
Tr
%"
5. Alte cauze:
- Traumatismele externe sau interne (intubaie) ale laringelui.
- La sugari (paralizie recurenial, malformaie congenital, chisturi supragl 0j angioame,
laringit).
- La copil (suprasolicitare vocal +++).

DISPNEEA LARINGIANA [Fonastenia] A.

Generaliti:

9
1. Diagnostic pozitiv:
a ) La adult:

11

Orientare diagnostic i conduit terap

- Bradipnee inspiratorie cu tiraj nesistematic (la nivelul prilor moi cer\ icale si toracice) i
cornaj (zgomot inspirator subglotic).
-1 se asociaz o modificare a vocii i a tusei.
^
b ) La nou-nscut:
- Deseori este vorba de o tahipnee cu risc de apnee brutal i de bradicardie.
- Cianoz este destul de frecvent.
c ) La sugar: polipnee sau tahipnee cu risc de decompensare n caz de form
evoluat (polipnee superficial i cianoz).
2. Diagnostic de gravitate:
a ) Este bazat pe diferite criterii:
- Vrsta (cu ct persoana este mai tnr, cu att simptomatologia este mai puin tolerat).
- Durata i intensitatea dispneei.
- Modul respirator (pauze, polipnee ineficace, tiraj important).
- Semnele asociate (cianoz, transpiraii, suprancrcare bronic).
- Starea hemodinamic (puls i PA).
b ) Necesit un examen clinic:
-

Pentru a preciza antecedentele i anamnez.

Asociaz un examen bucofaringian i o laringoscopie indirect.
La o toleran bun se face o intubaie sau o traheotomie.
La o toleran proast se face un bilan complet, (cf.: intra)

3. Examene complementare: radiologice (gtul din profil, tomografii cervicale, radiografie

pulmonar), examen laringoscopie i tomodensitometric dup orientarea etiologic.
4. Diagnostic diferenial(acela al altor cauze ale dispneei):
a ) Dispneea supralaringian i bucofaringian prin afeciuni ale orofaringeiui: .
- Este inspiratorie cu tiraj, dar fr cornaj.
- Ea poate evoca un abces al amigdalelor, o obstrucie nazal (rinit), o imper-foratie a
choanelor nazale.
- Examenul endobucal este esenial pentru conduita terapeutic.
b ) Dispneea sublaringian (traheal sau bronhopulmonar):
_ Fie rraheal, atingnd cei doi timpi respiratori cu wheezing (corp strin, stenoz iraheal, tumori bronice sau mediastinale compresive).
_ Fie broniolar expiratorie cu raluri sibilante (astm +++). _ Fie alveolar cu polipnee superficial (edem pulmonar acut).

neurologice
"
(prin
atingerea
muchilor
respiratori
i/sau
a
c ) Pispneile
lor nervoase):
-Poliomielita.
- Miastenia. potiradiculonevrita.
_ Central tip Cheyne-Stokes (cf.: capitol) etc.
d) Dispneile metabolice: tip Kussmaul prin acidoz.
e) Dispneile traumatice:
~ Prin fracturi costale i/sau atingere pleural. -Reprezint o polipnee superficial. / ) Dispneile circulatorii":
- Embolie pulmonar (polipnee superficial), insuficien ventricular stng (dispnee de efort), anemie etc.
- Nu prezint nici cornaj, nici tiraj.
B. Orientri etiologice:
1 . La sugari:
a ) Stridorul laringian congenital [laringele flasc congenital; laringomalacia]:
- Destul de frecvent i benign.
- Este un zgomot datorat aspiraiei pereilor laringieni n timpul inspiraiei, datorit iaringomalaciei.
- Prezent la natere, cedeaz ntre 18 luni i 2 ani.
- Necesit un bilan radiologie i endoscopic pentru a elimina o patologie subiacent.
- Dispneea este secundar.
b ) Malformaiile
laringiene:
diastema
laringo-traheo-esofagian,
diafragma [subglotic], stenoza subglotic.
c) Tumorile benigne: laringocel, angiom subglotic i chisturi congenitale.
d) Spasmul laringian:
- Este o contractur a laringelui, responsabil de accese de dispnee paroxistic. ~ Apare n jurul vrstei de 6 luni.
- Vindecarea este spontan la vrsta de 2 ani.
e ) Papilomatoza laringian:
- Este datorat unui virus (Papovavirus?).
~ De notat prezena vegetaiilor moi pe corzile vocale n laringoscopie.

glota

palmat

comenzii

12

Orientare diagnostic i conduit terap

- Se asociaz cu dispnee i disfonie.

- Apare mai ales ntre vrstele de 2 i 4 ani.
- Tratamentul se bazeaz pe exereza microchirurgical, laser C0 2 i, uneori smunoterapie. Recidiva este posibil.
f ) Paraliziile laringiene bilaterale.
2. La copii:
a) Laringitele: subglotice, epiglotita etc. (cf.: capitol).
b) Corpii strini.

etc).
b) Tumorile laringelui: benigne (angiomul etc.) sau maligne.
c) Stenozele postchirurgicale. 4. La toate vrstele:

c ) Ar urile Iar irtg iene: prin inhalaie sau ingestie.

d)
T
umorile benigne: papilomatoza, fibromul etc.
tw
3. La aduli:
^r
Cu dispnee acut:
a ) Laringitele acute', care sunt o cauz a edemului laringian (cf.: capitol1).'
b ) Edemele laringiene:
- Alergice (edem Quincke).
- Angioneurotice familiale (deficit n componentul Cj al complemenwut^
- Infectioas (tuberculoz etc).
c ) Corpii strini (rar).
Cu o dispnee cronic:
a ) Paraliziile neurologice" (centrale sau periferice) sau ,/nuscutare" (m' ^

v
;
"

a ) Traumatismele laringiene externe sau interne. C. Tratament:

1. Asigurarea unei ventilaii corecte.
2. n urgen: intubaie sau traheotomie.
3. Cel al cauzei.
ADENOPATIA CERVICALA CRONICA
A. Generaliti:

'"^^i*:
1. Definiie: este reprezentat de un ganglion cervical izolat, fr infecie acui
local sau general patent i evolund cel puin de o lun.
~
2. Precizarea caracterelor adenopatiei:
- Mrimea.
- Consistenta.
- Mobilitatea.
- Sensibilitatea.
- Numrul ganglionilor
3. Precizarea topografiei adenopatiei (care uneori poate orienta spre fo
primitiv):
'
- Submandibular.
- Jugulo-carotidian.
- Occipital.
- Spinal etc. Se va face o schem.
**"*
4. Orientarea diagnosticului pozitiv prin:
- Anamnez (vrst, antecedente, semne asociate, intoxicaie alcoolotabagidf
- Examen clinic local i general (n sfera ORL cu rinoscopie i laringoscopie +**scv
hematologic, digestiv etc).
f^>j
4fc

C. Ci

-- Ce -

Tn

14

Orientare diagnostic i conduit h

___________=--------------------------------------------------------------------------z.
u

- - Bilan ^ paraclinie iniial: biologic (hemoleucograma complet, VSH, IDR, '101test'

sero

l8*a

sifilisului i toxoplasmozei), radiologie (pulmonar etc.) i uneori ; jjjstologic (prin citopuncie

ganglionar).
g. Orientri etiologice: J . n
funcie de teriteriu:
_ Submentonier i/sau submandibular* orienteaz spre cavitatea bucalSubdigastric, orienteaz spre oro- sau hipofaringe. _ Orice alt
localizare poate fi datorata altei cauze.
2. Origine metastatici:
- Cancrele locoregionale (evoluie trenant, subiect peste 50 de ani, teren lcoolotabagic, asociate
unei disfagii, unei disfonii, unei otalgii etc.).
- Cancrele viscerale (digestive i pulmonare +++) cu adenopatii supraclaviculare.
3. Hemopatii i limfoamele (cf.: capitol):
- Maladia Hodgkin.
- Limfoamele nonhodgkiniene.
- Maladia Waldenstrom.
- Leucemiie acute i leucemiile limfoide cronice.
4. Infecioase i inflamatorii:
- Mononucleoz infecioas, CMV, rubola,
-Tuberculoz, sifilis, sarcoidoz.
- SIDA (trecere LAI sau altele: tuberculoz, Kaposi etc.).
- Toxoplasmoz i histoplasmoz.
- Tularemie i maladia ghearelor de pisic" (ganglion moale, IDR specific). C. Conduita de
urmat:
1. Tratarea afeciunii responsabile, dac se gsete poarta de intrare.
2. n absena porii de intrare:
a ) Subiectul are peste 40 de ani, fumtor, cu adenopatie ferm:
- Fie examenul ORL general i endoscopio pune n eviden o leziune tratament n funcie de cauz,
-Fie examnul ORL general i endoscopie nu pune n eviden leziunea => ; racticm mai nti o
citopuncie (uneori o cervicotomie exploratoare cu biopsie extemporanee n a doua intenie i tratm n
funcie de rezultatul acesteia).
b ) Subiectul este tnr, cu ganglioni moi i un sindrom infecios asociat:
~ Ne gndim la toxoplasmoz, la MNI, la sifilis, la SIDA (dac ganglionii sunt fermi).
- Ne gndim la tuberculoz, la maladia ghearelor de pisic" (dac ganglionii sunt
moi).
- Evocm ntotdeauna o hemopatie.
- Cerem un bilan sanguin complet i uneori o citopuncie.
- Tratamentul este cel al cauzei.

PATOLOGIE
AFECIUNILE RINOFARINGIENE ALE COPILULUI A.

-El

Definiie:
- Ele traduc o afectare a vegetaiilor adenoide care se manifest la copiii ntre > luni i 8 ani i
care corespund dobndirii imunitii.
- Sunt datorate n principal virusurilor (myxovirusuri, adenovirusuri, enterovi rinovirusuri)
i se suprainfecteaz cu uurin.
B. Diagnostic pozitiv:
1. In mod esenial clinic asociind:
- O obstrucie nazal.
- O rinoree mucoas, apoi mucopurulent anterioar i posterioar.
- Febr de maximum 38,5C.
- Hiperemie faringian, eritem.
- Adenopatii n principal subangulomandibulare bilaterale.
2. Rinoscopia confirm eritemul mucoasei: i se va asocia
sistematic.

un examen

perman
3. A

otologic

C. Evoluie:
1. Favorabil n 5-6 zile cel mai frecvent, antibioterapia nefiind necesar.
2. Complicaii:

a)
l.

a) Otitele (bilaterale i purulente).

b) Laringtele (benigne, rareori foarte dispeneizante).
c) Bronitele (tuse gras, nu se prescriu antitusive +++).
d) Etmoiditele:
11
- Apar ndeosebi la sugari.
- Debuteaz printr-urt edem al unghiului intern al ochiului, apoi ating, n mai secundar,
pleoapele.
- Exist o rinoree omolateral.
- Conjunctiva i mobilitatea ocular sunt normale.
- Se confirm prin cliee craniene (inciden facial superioar i Blondeau).
- De notat riscul difuziunii intraorbitare ori cerebrale (meningita, abces cerebral).
- O fluctuaie a unghiului intern al ochiului i o mobilitate redus (celulita septal. flegmon
orbitar) semnific abcedare, ceea ce necesit drenaj de urgen.
- Tratamentul medical este realizat n mediul de spital i asociaz un antibiotic (antistafilococic
tip Oxacilin i.v. la debut n doz de 100 mg/kg/zi sau Claibraft [Cefotoxim] i Amiklin
[Amikacin] pentru stafilococ dar si pentru Haemopinlus) i AINS.
e ) Altele:

mijloci
opactc

b)
:

~c
de lcr

16

___________

Sinuzitele.
^Anginele.
_ Meningitele (rar).
j. Recidivele:
- Sunt frecvente i pot provoca o ncetinire a creterii, o respiraie bucal datorat rinoreei
obstructive permanente.
_ Ele apar mai ales la copiii care triesc n colectiviti.
0, Tratament:
1. Curativ:
a ) Toaleta local: cu ser fiziologic (sau Prorhinel [asociere Benzodecidium,
Polisorbat 80]) i antibioterapie n caz de febr ridicat, complicaii ori evoluie
prelungit.
b) Antipiretice dac este necesar.
c) Antibioterapie general: numai n caz de complicaii.
2 , Preventiv (al recidivelor):
_ Medical: imunoterapie, crenoterapie, schimbri de mediu.
- Chirurgical (prin adenoidectomie, n caz de otite repetate i obstrucie nazal permanent).
3. Al complicaiilor.

PATOLOGIA INFECIOAS A SINUSURILOR

A. Sinuzitele acute:
1 . Etiologic
a ) De origine nazal (atingerea polisinuzal este frecvent):
- Poate debuta spontan sau secundar unei rinite acute, unui traumatism, dup o baie n piscin.
- Este favorizat de o deviaie de sept.
b ) De origine dentar (sinuzit maxilar +++):
- Se constituie prin contiguitate pornind de la un dinte (premolar sau molar) care este sediul unei
infecii periapicale.
c ) Germenii responsabili: pneumococ i Haemophylus > stafilococ i streptococ.
2. Diagnostic pozitiv:
a ) Sinuzit maxilar de origine nazal:
- Dup un episod de coriz [rinit] acut apare o durere unilateral, suborbitar, cu iradieri
dentare, pulsatil.
- La aceasta se asociaz constant o obstrucie nazal i o rinoree purulent, oniolaterale cu
durerea.
- Variabil se asociaz astenie i febr de 38,5C.
- Rinoscopia anterioar (care pune n eviden puroiul la nivelul meatului mijlociu i comete
congestive) i radiografia n inciden Blondeau (care arat o opacitate sinuzal) confirm
diagnosticul.
b ) Sinuzit frontal sau etmoido-frontal de origine nazal:
- Dup o rinit acut apare o durere unilateral, supraorbitar, pulsatil, nsoit de 1 acri mare i
de fotofobie.
5. Tratament:
a } Medical:
..
- Asociaz antibiotice (idem sinuzita acut) i AINS per os pe o perieajff zile
vasoeonteictoare locale.
- n caz de persisten a simptomelor se efectueaz puncii de lavaj; sira^| e dren lsat pe loc pentru
sinuzita maxilar) sau cu trepanae minima (dae &fjfig@ este frontal), permind de altfel
realizarea unei antibiograme pentru adaptis
tratamentului antibiotic.
J
*''
- Se va efectua tratarea unei cauze dentare.
- "SZ
b ) Chirurgical:
t 1%
- Chirurgia endonazal, cu realizare de meatotomie sau extracia de polipi^ permis diminuarea
numrului de intervenii tip Caldwell-Luc pentru trataxnenffil sinuzitelor maxilare.

^^'l

- Trepanaia pe calea sprncenei rmne indicat n sinuzitele frontale.

OTITELE ACUTE
A.
Generaliti /
. Apariie:
- Fie prin propagare tubar n caz de infecie rinofaringian (este modul cel frecvent).
- Fie pe cale hematogen (n cadrul unei maladii generale).
- Fie prin conductul auditiv extern (n cazul unui traumatism).
- Fie n cadrul unei proaste permeabiliti tubare.
2. Afectare:
- Mai ales sugarii i copiii.
- Mai rar adulii.
9

3. Germenii responsabili:
^
- Bacterii (+++):
Haemophylus, pneumococul, streptotocul i stafilococul auriu sunt responsabili de peste 80%
din otite. Trebuie precizat totui emergena germenilor beialactomaJso-pozitivi i a pneumocociior
cu sensibilitate diminuat [la antibiotice];
piocianicul la sugari; rar,
germenii anaerobi.
- Virusuri (mai rar, caracterizate printr-un timpan fictenular).
"^
- n mod sintetic, n raport cu. vrsta:
nainte de 6 luni toate bacteriile pot fi responsabile;
ntre 6 luni i 3 ani predomin Haemophylus, pneumococul fiind un alt germene, frecvent
ntlnit;
de la 3 la 6 ani - pneumococul i gemenele responsabil;
la aduli i adolesceni, trei germeni predomin: pneumococul, stafilococul i streptococul.
B.
Diagnostic
pozitiv: 1. Otita
clasic:
a ) Clinic:
%

18

___________

&______________________________________________________________:_______________679
n decursul unui episod rinofaringian apar:
- O otalgie unilateral lancinant i pulsatil.
- O hipoacuzie omolateral cu durerea.
-Febr de 38~38,5C.
- Uneori, zbrnituri n ureche [acufene cu tonalitate grav].

, b )

La otoscopie gsim:
.*,
- n stadiul congestiv: un timpan transparent, hipervasculariza i cu reliefuri
osoase vizibile.
- n stadiul cataral: un timpan edematos i ngroat, cu reliefuri osoase puin vizibile, de culoare
rou nchis.
-n stadiul de colecie: un timpan bombat mai ales n cadranul posteroinferior (cu mastoid
dureroas).
- n stadiul perforat: o bre timpnica. c j Se face
un bilan ORL complet:
- Examenul urechii contralaterale.
- Rinoscopie anterioar i posterioar.
- Examenul faringolaringian. 2.
Formele clinice:
a ) La sugari:
- Otita este de obicei bilateral.
- Sunt frecvent asociate simptomele digestive (diaree, vom, refuzul biberonului) i/sau
comportamentale (insomnie, modificarea dispoziiei).
-Cteodat gsim semne de deshidratare incipient. Regula este deci, totdeauna, practicarea unui
examen otoscopie la un sugar care prezint o stare patologic.
C. Evoluie i prognostic:
1. Spontan: ajunge n general la perforaie cu risc de complicaie i/sau de sechele.
2. Sub tratament adaptat (n particular cu antibiotice): este favorabil n 8-10 zile, ca revenirea la
normalitate a timpanului, fr sechele auditive.
3. Complicaiile:
a ) Mastoidita:
- Atinge n principal copiii.
- Se manifest printr-o majorare a durerilor (presiunea mastoidei dureroase), star general
alterat (anorexie, febrcula), persistena otoreei i a hipoacuziei (surditate
;ie transmisie).
- Otoscopa (timpan perforat, bombarea peretelui posterior al conductului auditiv exiern, chiar
fistulizare cu aspect de uger de vac") i mai ales scanarea mastoidelor confirma diagnosticul.
- De remarcat o hiperleucocitoz cu predominarea polinuclearelor.
La sugari atingerea este adesea bilateral (este o antrit), cu o alterare a, strii generale foarte
important.
b ) Otita persistent (asociind un timpan anormal i o hipoacuzie):
- Se pune problema unui germene rezistent la antibioterapia aleator instituit i justific o
paracentez cu examen bacteriologic.

*'Til

- Se poate manifesta sub form acut (mastoidit) sau ca o otit s

ntretiat de puseuri acute, putnd justifica dup aceea tratamentul patologiei uib*
(adenoidectomie, DTT [Drenaj transtimpanic]), mastoidectomie.
t^ra
c ) Mai rar:
v)o
- O paralizie facial periferic.
*''
?
- Labirintit.

- Abces cerebral.
- Meningit etc.
d ) Recidivele:
- Acestea sunt otitele recurente cu vindecarea succesiv a fiecrui episod.
- Tratamentul lor este identic cu cel al otitei acute, cu tratarea tciunii* favorizani (adenoidectomie +
+) /
e ) Cronicizare:
- Fie seromucoas cu timpan neperforat (prin anomalie a permeabilitii tubare ' r asociind o
hipoacuzie bilateral i ntrziere n achiziionarea limbajului sau retarda' colar).
..
'
- Fie perforaia timpanului.
- Fie complicaii tardive (otite colesteatomatoase, otit seroadeziv* scleroza timpano-osicular).
D. Tratament:
1. Care sunt mijloacele?
a ) Antibioterapia: totdeauna n prima intenie de tip probabilist, alegerea fiind n
funcie de vrst (germeni diferii):
sub 5 ani: Penicilin A (tip Augmentin [asocierea Amoxicilin-Clavulanai de potasiu]) n
doz de 50 mg/kg/zi (eficace pentru Haemophylus, streptococi, pneumococi i anaerobi); n caz de
alergie se vor utiliza un macrolid i, n special. Bactrim [Cotrimoxazoi] (dac se suspecteaz un
Haemophylus);
dup 5 ani: Penicilina A ntotdeauna eficace (1 g/zi ncepnd de la 13 ani i 2 g/zi la aduli);
Penicilina V foarte utilizat (frecven mare de pneumococi) n doz de 3 milioane uniti/zi la aduli
i 50.000-100.000 uniti/kg/zi la copii; matrohde tip Josacine [Josamicin] (n caz de alergie la
Penicilin sau dac este suspectat infecia cu Mycoplasma pneumoniae) n doz de 50-100 mg/kg/zi.
t'
b ) Paracenteza:
- Nesistematic, ea este indicat n stadiul de colectare sau dac antibioierapia este ineficace.
- Ea permite:
n scop terapeutic: calmarea durerii prin evacuarea puroiului;
n scop diagnostic: identificarea bacteriologic i practicarea unei antibiograme.
- Se face n cadranul posteroinferior al timpanului.
- Permite adaptarea antibioterapiei.
c ) Tratamentul simptomatic:
- Dezinfecia rinofaringian.
- Antipiretice.
- Antalgice.
2. Care sunt indicaiile?
a ) I n stadiul catar al:

.stificr

SUR

20

----------------------.-----------------------------------------.-----------51
, Se asociaz: antibiotice + antipiretice + dezinfecie rinofaringian.
_ n caz de neameliorare dup 3 zile, este necesar un control, starea timpanului -tificnd o
paracentez permind i examenul bacteriologic. ^ fr) n stadiul de colecie:
- Se asociaz: o paracentez de la nceput + antibiotice.
_ Totdeauna copiii trebuie reexaminai dup 3-4 zile.
c ) n caz de mastoidit:
. Se asociaz o paracentez cu antibiotice i.v. la debut, apoi per os timp de minimum 15 zile.
_ n caz de ineficacitate se va practica mastoidectomia.
d ) n caz de rezisten la antibioticele uzuale:
_ Augmentin sau Claforan [Cefotaxim] n caz de Haemaphylus betalactamazo. +. _
Pyostacine [Pristinamicin] n caz de stafilococ rezistent.

SURDITTILE DE TRANSMISIE
A. Diagnostic pozitiv:
/ , S e afirm prin: acumetrie (Rinn negativ i Weber lateralizat de partea atins) si audiometrie care
arat un decalaj ntre curbele de conducere osoas i aerian. 2. Ne vom orienta asupra etiologiei
datorit:
- Anamnezei (antecedente generale i auditive, evoluia tulburrilor). Examenului
clinic i otoscopiei.
- Datelor audiogramei.
- Scanrii [TC].
B. Etiologie i tratament:
1. Afectrile urechii externe:
a ) Dopul de cerumen:
- Este foarte frecvent.
- Este tratat prin instilare de Cerulyse [Xilen] local timp de 24-48 de ore, apoi
un lavaj cu ap.
- ntotdeauna prin otoscopie se va elimina o patologie subiacent.
b ) Corpii strini: extragere cu pensa, apoi verificarea integritii conductului
auditiv extern i a timpanului.
c ) Cauzele infecioase:
- Otita extern (eczema conductului, baie n piscin) cu scurgerile sale puriforme fr otaigie, dar
cu durere la presiunea tragusului i cu conductul adesea inflamat, al crei tratamentul este local, cu
instilaie (antibiotic + corticoizi).
- Otita micotic (asociat cu prurit i scurgere nedureroas) n care tratamentul este local prin
instilaie antifungic (Pevaryl [Econazol]).
- Furunculul (otaigie pulsatil cu un conduct stenozat prin bombare)n care tratamentul asociaz o
soluie otic (antibiotic i AINS; ex.: Polydexa [asociere Neomicin, Polimixin B, Dexametazon],
3 picturi de 2 ori/zi timp de 7 zile) i un antibiotic antistafilococic per os timp de 7 zile.
d ) Cauzele mecanice:
~ O stenoz posttraumatic.

- O malformaie congenital.
- Un osteom*

/-JflB

JJjH
*wtk e ) Cauzele tumorale:

- Benigne (polipi sau adenoame).

, JS9H
- Maligne (adcnocarcinoarae) rare.
<HmB 2. Afectrii* urechii medii:
/2aK Cu timpan normal:
a ) Otita se roas:
S
- Este una din primele cauze, corespunznd unui epanament aseptic al uiJh
medii. ^4$.

A'mKm

^i^*
-La copii:
este frecvent, adeseori tranzitorie n cursul unei OMA [otite medii acute]-
corespunde unei disfuncionaliti tubare (hipertrofie adenoidian, OMl^^J repetat); r -#"1
ea asociaz o hipoacuzie, un timpan mat i transparent, uneori cu un nivaj lichid vizibil sau bule de aer,
o surditate de transmisie;
, evoluie n general favorabil n decursul unei simple OMA; persistena sarmAJgfoa^ , justifica o
adenedectomie, sau chiar un yoyo [diabolo Armstrong] a crui*iadMJHR& este prezena unei OMA
recidivante sau unei surditi de transmisie. (> 30 dBn^..^ ' perioad mai mare de 6 luni). - * .<&8&2 <
-Laaduli:
Ljgggi
este mai puin frecvent;
--^
i
poate fi secundar unui episod de guturai acut (catarul tubar i paucjsfopta^rsff matic, tratat prin
vasoconstrictoare nazale i corticoizi per os) sau aprnd rj afa^T' '. oricrei patologii rinofaringiene cu
tendina de a persista (pacientul se plnge -4 hipoacuzie la 30-40 dB i de acufene cu tonalitate joas, cu
senzaia de uiech" ; astupat);
4 V
trebuie s conduc Ia eliminarea unei patologii sinuzale cronice, dar mai alesf ^ j cancerului de cavum
(dac o adenopatie i o otalgie apar n particular la subieq*^| expui, cum sunt magrebienii. sau asiaticii); ,
"
ea poate fi uneori revelatoare pentru o angeit necrozant, o maladie WegeftSt^' sau o periarterit
nodoas (VSH este n acest caz foarte crescut);
- ^jSfHKi

ff*t''i

tratamentul su este acela al cauzei.

0%

b ) Otospongioza:
"4 "H|
- Este o boal ereditar care realizeaz anchiloza platinei scriei pn&-#,- |
osteodistrofie primar a capsulei labirintice.
--Jw ' \
- Ea atinge mai ales femeile i apare puin dup pubertate.
'/ ' *'
- In general bilateral, se asociaz cu o surditate cu agravare progresiva, mai *
tardiv acufene i vertijuri (inconstante) cu un timpan normal.
. '*
- Audiometria tonal arat o surditate de transmisie pur la debut, apoi mixt*
'\
- Timpanograma este normal i reflexul stapedian negativ.

'

- Audiograma, timpanometria i normalitatea timpanului sunt suficiente pentnf punerea diagnosticului.

- Tratamentul este chirurgical prin platinectomie i nlocuirea scriei cifeO protez.
Cu timpan anormal: a ) Otita acut (cf.: capitol).
b ) Otita cronic (cu timpan deschis [perforat]):
benign, ea este n general seac [uscat], o otoree mucoas chiar mucopurulent
outnd fi gsit n momentul puseelor de renclzire (de abunden variabil, paroxistic,
niciodat fetid), datorat unei perforaii a timpanului, anteroinferioar non marginal;
. tratamentul, care asociaz instilaii locale de picturi i terapia patologiei rirjofaringiene
subiacente (terapia sinuzitei cronice, adenoidectomie etc), trebuie s iermit o asanare a urechii,
necesar n terapia chirurgical a perforaiei fsimpanoplastie).
_ Colesteatomatoas:
potenial grav prin complicaiile sale (fistul labirintic, paralizie facial, abces extradural,
meningoencefalit);

22

caracterizat prin: otoree (purulent i fetid); hipoacuzie, otalgie, perforaie timpanic clasic
posterosuperioar marginal (evideniind scuame alb-sidefii atestnd prezena unui epiteliu
malpighian keratinizant n urechea medie) i osteoliz cu extindere labirintic;
tratamentul este chirurgical, cu excizia colesteatomului ( mastoidectomie) apoi timpanoplastie;
trebuie urmat de o supraveghere ndelungat.
- Prin liza lanului osicular: va fi cutat n cazul unei surditi de transmisie > de 30 dB.
- Prin timpanoscleroz.
- Otita fibroadeziv.
c ) Alte cauze:
- Traumatice (fractura stncii, ruptura timpanului, barotraumatism etc).
- Malformaii (lan osicular patologic).
- Tumorale (chemodectom al stncii, neurinom al nervului cranian VIII).
- Sechelele otitei cronice (perforaia timpanului, liz osicular etc).

SURDITTILE DE PERCEPIE
A. Diagnostic pozitiv:
1. Se afirm prin acumetrie (Rinne pozitiv i Weber lateralizat de partea sntoas).
/
2. Situm nivelul lezional prin audiometrie tonal supraliminar (fenomene de relaps sau de
recrutare) i poteniale evocate auditive.
3. N e orientm asupra etiologiei prin: interogatoriu (antecedente generale i auditive, prize
medicamentoase etc), examen clinic i otoscopic, radiografii i scaner.
B. Etiologia i tratamentul acestora:
1 . Surdittile endocohleare:
a ) Surditatea brusc:
~ Este o hipoacuzie unilateral cu apariie brutal, izolat (fr context patologic) i putnd fi
acompaniat de acufene i vertijuri.
- Surditatea de percepie predomin n formele acute.
- Timpanul este normal.

23

______________________________________

- De origine viral sau vascular? (cci fiziopatologia este nc puin cunoscut^.? ea relev
cteodat un neurinom al nervului VIII (n cazul acesta retrocohlear c& ' relaps).
- Este o urgen terapeutic, dar dintre tratamentele propuse; nici unul nu fa dovada unei reale
superioriti (vasodilatatoare, anticoagulante, Carbogen* 1 ' corticoizi, cheson hiperbar).
*;
- Evoluia ete imprevizibil.
b ) Surditi le toxice:
- Odat constituite, nici o terapie nu este eficace.
.:
- Se datoreaz n principal aminozidelor (+++, surditate bilateral, eohleo* vestibular, deseori pe o
ureche sensibilizat): Chininei, Cloramfenicolului, salicihtiW Furosemidului, Colistinului [Colimicin],
Vancomicinei dintre medicamente-alcoolului, plumbului i CO etc.
c ) Surditile traumatice:
- Prin traumatisme craniene (ex.: fractura stncii care asociaz hipoacuzie, otoree otoragie, o
paralizie facial periferic, un nistagmus; cu diagnostic scanogratic adeseori ireversibile, n pofida
tratamentului).
- Prin traumatisme sonore.
- Prin barotraumatsme.
tsC;
d ) Surditile infecioase (prognostic rezervat pentru recuperare):
- Virale (rujeol, rubeol, MNI, oreion, grip etc).
~g5t
- Bacteriene (labirintit seroas sau supurat pe o otit cronic n renclzire). -.1
- Altele (sifilisul i tuberculoza sunt din ce n ce mai rare).
if
%"
e ) Presbiacuzia:
*
- Este o hipoacuzie datorat mbtrnirii fiziologice" a urechii, rar naintea vrstei de 50 de ani,
exceptnd predispoziia familial sau fragilizarea auditiv anterioar (senzorial sau metabolic).
- Este bilateral i simetric.
-Predominn manifestri acute.
- Tratamentul asociaz vasodilatatoare i vitaminoterapie, apoi, dac pierderea auditiv este > 40
dB, protez auditiv.
/ ) Maladia Miniere:
- Evolund n mod paroxistic, este ea caracterizat prin triada simptomatic(unilateral n 90% din cazuri): vertij rotator periferic, acufene i surditate de*
percepie.
7
- De etiologie necunoscut, ea pare legat de o hipertensiune endolabirintic.
- In afara crizelor persist acufenele i o senzaie de ureche nfundat.
- Surditatea se produce pentru sunetele grave, cu un fenomen de recrutare. -Timpanele i examenul
neurologic sunt normale.
- Evoluia conduce spre dispariia vertijelor cu surditate masiv permanent, prin distrugerea
vestibulilor.
- Tratamentul asociaz:
n timpul crizei (repaus n obscuritate, 10 ml de Sulfat de magneziu 15% i.v.,>-antivertiginoase i.v.
tip Tanganil [Acetil-leucin], tranchilizante);
t
preventiv suprimarea tutunului i alcoolului, regim srac n sare, alternativ Sere*"' [Betahistidin]
cu un antivertiginos tip Dogmatil [Sulpirid] sau Agyrax [Meclozin clorhidric] n doz de 1-3
compr./zi);

om

685

chirurgical (pentru decompresia sacului endolimfatic) este propus n a doua intenie.

2, Surditile retrocohleare:
a ) Neurinomul de acustic ( V I I I ) :
_ Este un schwanom benign dezvoltat pe nervul vestibular (aprox. 7% dintre mmorile craniene).
- Clinic el asociaz: hipoacuzie nedureroas unilateral progresiv cu acufene, vertijuri rotatorii
(inconstante) i secundar (prin extensia tumorii) pareze, chiar paralizia facial periferic (VII), anomalia
reflexului comeean (V).
... Diagnosticul se bazeaz pe:
. audiometrie (asociaz surditate predominant pentru sunetele acute, inteiigibilitate foarte sczut,
adaptare patologic, absena recrutrii, PEA [poteniale evocate auditive] perturbate cu creterea latenei
I-V);
* examen vestibular (hipo- sau areflexie vestibular la probele calorice, nistagmus
spontan);

24

______________________________________

examen neurologic (precizeaz extensia eventual a tumorii la nervii V, VII i VII bis, trunchiul
cerebral);
radiografiile (tomografii ale conductului auditiv extern, dar mai ales scaner cu i fr injecie de iod
care precizeaz mrimea i extinderea tumorii i, n viitorul
apropiat, RMN).
- Tratamentul este chirurgical prin microchirurgie (cu o conservare a nervului facial posibil pentru
tumorile mici, mai delicat n cazul extinderii spre trunchiul
cerebral).
- De notat formele bilaterale n cadrul maladiei Recklinghausen.
b ) Alte cauze:
-Tumorile unghiului pontocerebelos.
-Patoiogiile meningiene cu atingere nervoas (zona etc.).
3. Surditile centrale:
a ) Prin atingerea trunchiului cerebral:
- Tumor, scleroz n plci, sindrom Wallenberg.
- Asociaz o hipoacuzie unilateral fr recrutare, dar cu relapsuri i PEA perturbate i semne
neurologice.
b ) Prin atingerea regiunilor corticale i subcorticale: etiologiile i simptomatologia idem ca mai sus.

SURDITILE COPILULUI
A. Cnd le evocm? / .
La sugari:
- In caz de antecedente familiale de surditate, de afeciuni materne n timpul sarcinii, de suferin
fetal.
- In cazul absenei de reacie la mediu i la voce.
- In cazul absenei dobndirii limbajului pn la vrsta de 18 luni. 2, La copii:
- in cazul retardrii sau absenei dobndirii limbajului, eecului colar sau tulburrilor de
comportament.

25
n fata unei otoree cronice i/sau otitelor repetate etc;
B. Cum le confirmm? / . Metode subiective:
-Studiul reaciilor la stimuli sonori la sugari.
- Reflexele de orientare condiionat (ntre 18 luni i 3 ani).
- Audiometria tonal i vocal (dup vrsta de 5 ani).
- PEEP-Show [audiometrie vocal susinut de un reflex condiionat
vizuatfrWv$*fc> 2. Metode obiective:
- Impedanmetria.
- Poteniale evocate auditive[(PEA] pentru pragul auditiv i nivelul leziunii auditive).
C. Diagnostic etiologic:
1. Surdittile de transmisie:
a ) Dobndite (95% din cazuri).
Afectri ale conductului auditiv extern (corpi strini, otit, stentti^*^ posttraumatice).
Afectri ale urechii medii (otita seroasa care este prima cauz, otita acul / obstruciile tubare, dar
rtu si otita cronic).
- Traumatismele sonore sau altele.
b ) Congenitale:
- Malformaiile conductului auditiv extern.
*|
-Aplaziile.
- Osteospongioza (rar).
2. Surdittile de percepie:
i

a ) Congenitale: n cadrul sindroamelor polimalformative (sindrom Alport sas'" * l

Alexander etc.) sau maladiilor cromozomiale.

b ) Dobndite:
/,
Fie antenatale infecioase (rubola +++, toxoplasmoza, sifilisul etc.) sau toxici , | (aminozide,
Chinin, Thalidomida etc.).
. *ff
Fie neonatale (traumatism obstetrical, icter nuclear, anoxie, prematort^^M inchipatibilitate
sanguin fetomatem etc.).
.-5 ''%4
- Fie posmatale (meningite, oreion, traumatisme craniene, aminozide etCtJJ ^'"'"^
c) Idiopatice: 20-30% din cazuri.
> '-li
D. Tratament:
IV *
- Cel al cauzei.
jj
- Trebuie s fie instaurat rapid pentru a evita tulburri ale dobndirii (achiziia)-- :"
limbajului.
' '|

'A
VERTIJUL
A. Diagnostic pozitiv: / . Sindromul vestibulr [vertigo sindrom]: este ansamblul de
simptome da unei alterri a cilor vestibulre.

.'i

afectri
b ) P.
U
foc
sui spre
ure
- 3i
alienta,
c)

E poate
fi.

26

) Anamnez: precizeaz vertijuri n antecedente, data: apariiei i modul de utie, existena unor
ftetori declanani, semnele asociate. 7 ) Nistagmtml vestibulr:
_ Este o micare involutar i conjugat a globilor oculari Compus dintr-o secus (vestibular) i
o secus rapid (de corecie).
- Explorarea Iui se face cu ochelari care suprim fixarea i i precizeaz sensul e este cel al secusei
rapide), forma (orizontal, rotatorie sau conjugat), nsitatea (numrul de secuse), variabilitatea (n
funcie de poziia capului i a >ului).
- Poate fi central (multidirecional,persistent la fixaie) sau periferic direcional, abolit prin
fixaie, cu o secus lent btnd de partea leziunii).
-;jTulburrile de static:
- Traduc o asimetrie de tonus.
- Asociaz:
>
o deviaie a indexurilor ( nesistematizat atunci cnd vertijul este de origine raia, dirijat
de partea secusei lente a nistagmusuli atunci cnd vertijul este de
ine periferic);

proba Romberg perturbat (subiectul n poziie vertical, cu picioarele alturate chii

nchii, prezint un dezechilibru de partea secusei lente a nistagmusuli n ijul de origine
periferic, cu lateralizare variabil n vertijul de origine central);
mersul n stea [Babinski-Weil] (n timpul mersului nainte i napoi cu ochii
ii i doar atunci cnd vertijul este de origine periferic).
i ) Semne asociate: se vor cuta greuri i vrsturi, surditate, acufene, tulburri de
ilibru.
e ) Per total se individualizeaz dou tipuri de sindroame vestibulre:
- Periferic: este armonios (toate micrile patologice" se fac de aceeai parte), iplet (asociaz
ansamblul simptomelor sindromului vestibulr, n particular cu iitate i acufene), cu examen
neurologic normal i legat de afectarea nervului bular sau a labirintului membranos.
- Central: este dizarmonic, adesea incomplet (semnele cohleare fiind absente), cu rnen clinic
perturbat.
2. Examene complementare:
a ) Probele labirintice rotatorii [giratorii]:
,
- Permit explorarea celor dou labirinturi i a funciei centrale (n fotoliul turnant) micri
alternative], sau rspunsurile vetibulare drept i stng (n fotoliul oscilant
tcceleraie) [i deceeraie].
- Anomaliile gsite sunt dovada unei hiperexcitabiliti labirintice i nu a unei
'ri a aparatului auditiv.
b)
Probele labirintice calorice:
- Unilaterale (se introduce ap cald, apoi ap rece n conductul auditiv extern; subiectul este
normal, aceasta provoac un nistagmus a crui secus lent bate : urechea injectat pentru apa rece
i spre urechea opus pentru apa cald).
- Bilaterale ndeosebi (pun n eviden o asimetrie vestibular, reflectivitatea,
ma, predominana direcional).
c)
Electronistagmografia: reprezint nregistrarea traseului nistagmusuli, care
te fi spontan sau provocat prin probele descrise mai sus.
t

27

_______________
B. Diagnostic etiologic:
1. Origine labirintic!
a) Maladia lui Mnire (cf.: capitol):
b) Vertijul paroxistic benign:
- Cu etiologie necunoscut.
,
- Este poziional (declanat de micri rotatorii brute ale capului sau atunei c pacientul trece
n decubit lateral); este de scurt durat (sub 30 sec.) i repetitiv.
-1 se asociaz un nistagmus (rotator, cu o laten i fatigabilitatea rspiinsului If'1
testul
de
provocare
poziional).
'- \
"

- Dispare n cteva sptmni, dar poate recidiva.

- Tratamentul se bazeaz pe antivertiginoase (ex.: Sibelium [Flunarizin) J comprimat/zi) i
evitarea poziiilor declanante.
c ) Cauze toxice:
1
Sunt implicate aminozidele (n special Kanamicina i Neomicina).
Leziunile sunt ireversibile.
- Simptomatologia este cohleovestibular cu instabilitate la mers, hipo- > areflexie la probele
vestibulre,
-Toxicele afecteaz mai frecvent cazurile de fragilitate auditiv anterioar. * ~
- Tratamentul este preventiv.
d ) Cauze infecioase: labirintita seroas sau supurat (colesteatomatoas) sau
asociaz un vertij intens i o surditate sever.
e ) Cauze traumatice:
-Fractura stncii temporale (cf.: surditate de percepie).
Traumatismele chirurgicale.
Barotraumatismele.
f ) Alte cauze (mai rare); zona zoster, otospongioza, sifilisul etc.
2. Origine radicular:
a) Neurinomul de acustic (cf.: capitol).
b) Nevrita vestibular:
- Origine viral (zona zoster, oreion etc.).
- Asociaz un vertij rotator major cu debut brutal, cu un nistagmis orizonto-rotator.
Nu sunt leziuni cohleare.
Persist cteva sptmni, apoi dispare cu restitutio ad integrum inconstant.
c ) Alte cauze:
Meningioamele.
Tumorile de unghi pontocerebelos.
Colesteatomul etc.
3. Origine central:
.
a ) Cauze vasculare:
Sindromul Wallenberg.
Insuficiena vertebrobazilar.
b ) Alte cauze :
-Tumorale.
Traumatice.
Scleroza n plci.
Toxice (CO, alcool, fenotiazide, barbiturice etc.).

INFECIILE ADENOIDO-AMIGDALIENE
A. Adenoidita:
/ , Este o infecie a vegetaiilor adenoide (formate din esut limfoid) n mod lornial hipertrofiate la
copil pn la vrsta de 10 ani.
2. Clinic reprezint asocierea unei obstrucii nazale bilaterale (cu sforit nocturn
i respiraie bucal) cu rinoree mucopurulent, ndeosebi posterioar.
3, La examenul ORL:
- Prezena unei hipertrofii a vegetaiilor adenoide i puroi pe peretele posterior al
faringelui:
- Depistarea unei congestii timpanice i a adenopatiilor cervicale (frecvente).
- Se va efectua radiografia faringian de profil.
4, Complicaii:
- Otitele recidivante (otita medie acut sau seromucoas).
- Laringitele.
,.
- Bronitele.
- Sinuzitele.
- Detresa respiratorie a sugarului.
5. Tratamentul:
- Dezinfeeia sistematic a rinofaringelui.
- Adenoidectomia: se practic sistematic la unii copii dup vrsta de 3-4 ani dac episoadele acute
sunt prea frecvente sau doar n caz de complicaii cu repetiie pentru ceilali; dar trebuie s se tie c
tratamentul nu este eficace 100%.
- Antibiotice n caz de rinofaringite foarte febrile cu rinoree purulent (pentru
evitarea riscului complicaiilor).
B. Anginele [amigdalitele] acute:
1 , Generaliti:
a ) Reprezint inflamada acut a orofaringelui (n special a amigdalelor palatine), avnd drept
cauze:
- O infecie viral.
- O infecie bacteriana; principalii germeni fiind streptococul beta-hemolitic de grup A (20%),
pneumococul, Haemophylus i mai rar stafilococul).
b } Compoziia florei bacteriene normale a faringelui:
- Sunt prezente trei grupe de bacterii: corinebacteriile aerobe, Neisseria i streptococii
nehemolitici.
- Inconstant se pot pune n eviden stafilococul auriu, Haemophylus, pneumococul, bacilii
Gram-negativi etc., toi nepatogeni.
2. Formele eritematoas parenchimatoas i eritematopultacee [folicular]:
a ) Clinic: asociaz durere faringian, disfagie, otalgie, stare de ru general eu
febr 38,5-39C i cefalee.
b ) Examenul ORL:
- n forma eritematoas (prezena eritemului faringian difuz i a ctorva adenopatii cervicale).
- fii forma eritematopultacee (prezena eritemului faringian difuz cu depozit albicios neaderent pe
suprafaa amigdalelor i numeroase adenopatii cervicale sensibile).
c ) I n sprijinul etiologici streptococice:
- Debut brutal, cu stare de ru important, febr de 39,5C, durere faringian vie, caracterul izolat
al anginei (fr rinofaringit asociat), prezena de adenopatii subangulomandibulare bilaterale.
INFECIILE ADENOIDO-AMIGDALIENE
A. Adenoidita:
/ , Este o infecie a vegetaiilor adenoide (formate din esut limfoid) n mod ormal hipertrofiate la
copil pn la vrsta de 10 ani.
2. Clinic reprezint asocierea unei obstrucii nazale bilaterale (cu sforit nocturn
fi respiraie bucal) cu rinoree mucopurulent, ndeosebi posterioar.
3. La examenul ORL:
- Prezena unei hipertrofii a vegetaiilor adenoide i puroi pe peretele posterior al
faringelui.
- Depistarea unei congestii timpanice i a adenopatiilor cervicale (frecvente). _ Se va efectua
radiografia faringian de profil.
4. Complicaii:
- Otitele recidivante (otita medie acut sau seromucoas).

- Laringitele.
,
- Bronitele.
- Sinuzitele.
,
- Detresa respiratorie a sugarului.
5. Tratamentul:
- Dezinfecia sistematic a rinofaringelui.
.
- Adenoidectomia: se practic sistematic la unii copii dup vrsta de 3-4 and dac episoadele
acute sunt prea frecvente sau doar n caz de complicaii cu repetiie pentru ceilali; dar trebuie s se
tie c tratamentul nu este eficace 100%.
.
- Antibiotice n caz de rinofaringite foarte febrile cu rinoree purulent (pentru evitarea riscului
complicaiilor).
B. Anginele [amigdalitele] acute:
1. Generaliti:
a ) Reprezint inflamaia acut a orofaringelui (n special a amigdalelor palatine),
avnd drept cauze:
- O infecie viral.
- O infecie bacteriana; principalii germeni fiind streptococul bet-herholitic de grup A (20%),
pneumococul, Haemophylus i mai rar stafilococul).
b ) Compoziia florei bacteriene normale a faringelui:
- Sunt prezente trei grupe de bacterii: corinebacteriile aerobe, Neisseria i streptococii
nehemolitici.
- Inconstant se pot pune n eviden stafilococul auriu, Haemophylus, pneumococul, bacilii
Gram-negativi etc., toi nepatogeni.
2. Formele eritematoas parenchimatoas i eritematopultacee [folicular]:
a ) Clinic: asociaz durere faringian, disfagie, otalgie, stare de ru general cu
febr 38.5-39uC i cefalee.
b ) Examenul ORL;
~ n forma eritematoas (prezena eritemului faringian difuz i a ctorva adenopatii cervicale).
- n forma eritematopultacee (prezena eritemului faringian difuz cu depozit albicios neaderent pe
suprafaa amigdalelor i numeroase adenopatii cervicale sensibile).
c)
In
sprijinul etiologici streptococice:
<-',
- Debut brutal, cu stare de ru important, febr de 39,5C, durere faringian vie, caracterul izolat
al anginei (fr rinofaringit asociat), prezena de adenopatii subangulomandibulare bilaterale.

- Hiperleucocitoz cu polinucleare neutrofile segmentate la hemokttcogr#n4 ;;

- Prezena streptococului la exsudatul faringian.
- Dozarea antistreptolizinelor O [ASLO] n ser: titruri nalte.
d ) Complicaii:
- Flegmonul periarnigdalian. (cf : infra.)
- Sindroamele poststreptococice. (cf.: capitol).
W
- Persistena sub tratament (ne gndim la rezisten la antibiotice dac germenejf^ nu a fost
izolat sau la MNI).
e ) Forme clinice:
..
- Herpangina i herpesul (vezicule pe suprafaa vlului palatin i amigdalelortj^ls
- Zona zoster faringian prin afectarea nervilor IX si X; veziculele surt unilai'
terale.
*-*#V*
- Scarlatina (n caz de glosit asociat).
f ) Tratament:
-1-$?
- Pentru forma clasic Penicilin V tip Oracilline [Fenoximetilpenicilin]) 3 milioane Ui/zi la adult i
100.000 UI/kgc/zi la copil timp de 10 zile, n asociere cu antipiretice i antiseptice locale.
- Amigdalectomia va fi luat n discuie n funcie de frecvena anginelor i dM-riscul sindromului
poststreptococic.
/y
3. Formele ulcerative i ulceronecrotice:
i^W
a ) Angina Vincent:
'JE?*
- Este o infecie fuzospirilar favorizat de o stare precar bucodentar.
y
- Afecteaz adolescentul i adultul tnr.
: -g*
- Este frecvent unilateral i asociaz durere, disfagie, haleii fetid i astenie
- Febra nu este semnificativ i nu se ntlnesc adenopatii.
*
- La examenul ORL: ulceraie necrotic a amigdalei, acoperit de o fals ^
membran neaderent.
=
- De notat si unele forme bilaterale.
":
- Tratamentul asociaz antibiotice (Penicilin V per os, 10 zile) i antiseptice locale. :
b ) Alte cauze (rare):
*'
- Sifilis, (cu ancru amigdalian; necesit srodiagnostic la cel mai mic dubiu).
- Leucoze i agranulocitoze (afectarea este bilateral, cu leziuni hemoragice nivelul amigdalelor i
gingiilor, necesitnd un bilan sanguin complet).
4. Formele pseudomembranoase:
a ) Difteria:
- Rar n Frana, datorit vaccinrii sistematice, trebuie avut n vedere n absene^' 1 vaccinrii i/sau
dac subiectul,revine dup un sejur ntr-o zon endemic.
t .
- Cu debut progresiv, asociaz disfagie, coriz mucopurulent (adesea unila*- -v-teral), cu semne
generale (febr, astenie etc.) moderate.

<\'y&
- La examenul ORL se evideniaz false membrane (alb-sidefii, aderente, care depesc loja amigalian)
i o inflamare ganglionar bilateral subangulomandibular.;- Spitalizarea este necesar (izolare) pentru efectuarea exsudatului faringian,
hemogramei, testului MNI, seroterapiei.
, .<
- Boal cu declarare obligatorie la cel mai mic dubiu.
- Tratamentul asociaz seroterapie (10.000-20.000 UI la copil i 30.000-50j008. UI la adult) i
antibioterapie (Penicilin sau macrolide n caz de alergie).
b ) Mononucleoza infecioas. (cf.: capitol)
mm
5. Flegmonul periamigdalian: - Este o colecie supurat periamigdalian, secundar unei

amigdalite trenante.

, _ Apariia durerii lateralizate, otalgia, disfagia, alterarea strii generale, cu febr 39,5C halen
fetid, trismus permit punerea diagnosticului.
- La examenul ORL: edem al luetei, bombarea pilierului anterior cu boltirea vlului palatin i
mpingerea n jos a amigdaiei, adenopatie subangulomandibular.
-Tratamentul are n vedere puncia, apoi:
incizia-drenaj a coleciei cu prelevare pentru nsmnri i antibiogram;
antibioterapie: asociere de Penicilin G + Flagyl [Metronidazol] t.v. la debut, apoi per os, 10
zile, sau Augmentin [Amoxicilin-Glavulanat de potasiu];
'
amigdalectomia sistematic la distan de episodul acut este n discuie la ora actual.
C. Amigdalita cronic:
/ . Este involuia esutului limfoid cu formarea de cripte unde se acumuleaz o
magm cazeoas (keratin, bacterii i micoze) responsabile uneori de apariia unor chisturi palpabile).
2. Clinic asociaz: disfagie, halen fetid, adenopatii cervicale i uneori otalgie.
3. Complicaii: angina acut i flegmonul.
4. Tratament: ngrijire local, pulverizri amigdaliene cu laser, uneori amigdalectomie.

CANCERELE CILOR AERODIGESTIVE SUPERIOARE

A. Generaliti:
1 . Noiuni de epidemiologie:
a ) Pentru rinofaringe:
- Frecven crescut n Africa de Nord i Asia de Sud-Est.
- Infectarea cu virus Epstein-Barr, pare un factor favorizam.
b ) Pentru cavitatea bucal, orofaringe, faringolaringe ele survin (n 80% din
cazuri) la brbaii alcoolotabagici, dup vrsta de 60 de ani.
2. Noiuni de anatomopatologie:
a ) La nivelul rinofaringe lui [cavumului];
- Carcinoamele epidermoide de tip nazofaringian, nedifereniate sunt cele mai frecvente; mai rar
(sub 25% din cazuri) este vorba de limfoame non-hodgkiniene.
~ Sunt limfofile (adenopatir n 70% din cazuri).
b ) La nivelul orofaringelui, faringolaringelui i cavitii bucale:
~ Carcinoamele epidermoide, mi mult sau mai puin difereniate [NPC], reprezint 90% din
cancere (limfoamele fiind mai rare).
- Ele pot fi superficiale (prost delimitate i puin infiltrative) sau profunde (bine delimitate,
infiltrative i ulcerate).
- Sunt foarte limfofile, cu excepia tumorilor endofaringelui.
3. Modaliti de punere n eviden:
a ) Clinic, n principal prin:
- Disfonie, disfagie, dispnee, durere cervical, adenopatie cervical.
- Aceste simptome diferite se pot asocia n mod diferit.
B, Bilanul unui cancer:
1. Locoregional:
a ) Clinic:
- inspecia i palparea regiunii afectate, a restului sferei ORL i a ariilor ganglion are (cu
ntocmirea unei scheme, datate).
692_________________________________________________________________________ofoj
- Rinoscopia posterioar i laringoscopia indirecta (pentru aprecierea graiSf
infiltraiei).
'i
- Bilan cduiic complet si cutarea unei a doua localizri.
4f|
>,) Endoscopio: cu tub rigid, permite stabilirea unui bilan complet al jonciunii " "
aerodigestive superioare n totalitate, eliminarea unei localizri neoplazice secunda^ l / evaluarea
complet a leziunii, stabilirea unei scheme datate i efectuarea biopsiei **'" Dup aeet bilan, tumora
este inclus n clasificarea TNM. [Atenie: schtmm -leziunilor, datat, este necesar pentru urmrirea
evoluiei] [NRR]. c ) Radiologie:
- Se face n funcie de necesiti si de orientarea clinic.
-Se bazeaz:
-^
din ce n ce mai puin pe radiografia standard (cliee de cavum, coloan vertebral sau baza
limbii n inciden de profil, tomografii ale faringolaringelui i;

 din ce n ce mai mult pe scaner: baza craniului fr opacifiere (pentru rmpfaringe) i cu

opacifiere (pentru hipofaringe), pentru evaluarea extensiei tumorale n esuturile moi, eventuala
afectare osoas i/sau cartilaginoas, posibilitatea de extirpare n special fa de axul jugulocarotidian.
2. General:
a ) Aprecierea strii generale:
- Prezena unei stri de denutriie (prin anorexie+++), cu scdere ponderala important.
- Existena de tare asociate.
- Starea bucodentar (cu o evaluare dentar panoramic sistematic).
b ) Cutarea metastazelor:
- Sunt n mod esenial pulmonare, hepatice i osoase.
C. Forme anatomoclinice: 1.
Cancrele rinofaringelui:
a ) Semne revelatoare:
- Rinologice (epistaxis recidivam, obstrucie nazal, rinoree serosanguinolent. eventual durere
faringian).
- Otologice (catar tubar unilateral cu hipoacuzie i acufene, otit seroasjfe:-;
unilateral persistent cu epaament lichidian al urechii medii).
\
- Neurologice (cefalee, nevralgie de nerv V [trigemen], diplopie).
-Ganglionare (adenopatii dure subdigastrice).
b ) Examenul clinic:
- Rinoscopia posterioar (+++) arat sediul i morfologia tumorii i peimue practicarea unor
biopsii.
- Examenul otoscopic i al orofaringelui, precum i testele serologice pentru virusul Epstein-Barr
vor fi ntotdeauna asociate.
c ) Bilanul extinderii:
- Se realizeaz graie examenului endoscopic i cu scaner.
- Permite ncadrarea n clasificarea TNM.
,
- Extinderea poate fi:
t\
local (baza craniului, fanta sfenoidal cu atingerea nervilor III, IV, VI, pereii"
laterali ai sinusului cavernos cu atingerea nervilor II, III, IV, VI);

j/
ganglionar (loja subparotidian sau gaura rupt posterioar);
*
metastatic (osoas+++).
d ) Tratament:

.
,

~ Sunt propuse, n diverse asocieri: telecobaltoterapia (pe tumor i ariile ganglionare), chirurgia
(eventual asupra resturilor ganglionare) i crmioterapia (n pretratamentul sistematic al unor forme se
utilizeaz n principal Cisplatin i Methotrexate.
e ) Prognostic: global, o supravieuire de 5 ani n 50% din cazuri.
2. Cancrele orofaringelui:
a ) Semne revelatoare:
- Sunt unilaterale (+++).
- Se pot manifesta prin simpl jen faringian, disfagie, otalgie, adenopatie cervical, tulburare a
vocii, trismus.
- Uneori diagnosticul se pune ntmpltor.
b ) Examenul clinic:
- Permite aprecierea: aspectului tumorii (ulcerat, burjonat sau infiltrat), sngerarea la atingere,
mobilitatea amigdalei, prezena unei induraii, protraciunea lingual.

- Apreciaz ariile ganglionare (subangulomandibulare +++).

c )
Bilanul extinderii:
*
- Se bazeaz pe panendoscopie" i scaner, permind o clasificare TNM i depistarea unei
localizri secundare.
- Extinderea poate fi local (spre sinusul piriform, planeul bucal etc.) sau metastatic iin principal
n plmn i ficat), dar se poate traduce i printr-o a doua localizare.
d ) Tratament:
Se poate utiliza: radioterapia (cobaltoterapia sau curieterapia), chirurgia (de la rezecia simpl la
bucofarngectomie transmaxilar asociat cu un chiuretaj ganglionar sistematic) i chimioterapia
(preterapeutic cu Cisplatin, Methotrexate, Endoxan [Ciclofosfamid etc.].
- Protocoale terapeutice variate: radioterapia singular, chirurgie + cobaltoterapie etc.
- n caz de limfom: bilan hematologic indispensabil, tratament bazat pe radioterapie i
polichimioterapie.
e ) Prognostic:
- 25-30% supravieuire de 5 ani pentru leziunile amigaliene.
- Supravegherea lunar este necesar timp de 2-4 ani pentru depistarea recidivelor, a apariiei
localizrilor secundare, metastazelor i a efectelor secundare ale radioterapiei.
3. Cancrele hipofaringelui:
a ) Semne revelatoare: jen la deglutiie, otalgie, adenopatie cervical^ scdere
ponderal sau, mai rar, disfagie real, disfonie, dispnee.
b ) Examenul clinic si bilanul extinderii:
- Pe plan local asociaz palparea ariilor ganglionare, laringoscopia indirect, scaner - mai curnd
dect radiografii ale faringolaringelui i o panendoscopie cu biopsie.
- Pe plan general se vor cuta semnele unei metastaze i/sau unei stri generale alterate.
c ) Forme clinice;
- Cancerul sinusului piriform (este forma cea mai frecvent; este de tip epidermoid; semnele
revelatoare sunt unilaterale, n principal o jen faringian, otalgie sau adenopatie cervical +++;
tratamentul se bazeaz pe faringolaringectomie total sau parial cu evidare ganglionar sistematic,
apoi cobaltoterapie care uneori se aplic n mod exclusiv; procentajul de supravieuire la 5 ani este de
15-20%).
-Cancerul de perete posterior (reprezint 8-10% din cancrele de hipofaringe; se extinde frecvent la
orofaringe; tratamentul se bazeaz pe intervenia chirurgical, apoi cobaltoterapie).
- Aire forme sunt mai rare: cancerul gurii esofagiene frecvent asociat cu sindromul KellyPaterson i cancerul regiunii retrocricoidiene.

34

4. Caacentl laringelui
a ) Semne revelatoare: poate aprea o disfonie (+++ mai ales n forma gfa
dispnee laringian cu tuse intermitent, disfagie i otalgie unilaterale (mai
forma supraglottis sau a peretelui cartilaginos), adenopatie subdigastric (mai
forma afectnd peretele cartilaginos sau n cea vestibular).
b ) Examenul clinic:
- Apreciaz, graie laringoscopiei directe (care vizualizeaz tumora), mobili corzilor vocale i
laringelui, aspectul marginilor libere ale corzilor vocale i ventricu
Examenul anilor ganglionare i se vor cuta o stare general alterat ite^7 prezena de
metastaze (hepatice, pulmonare etc.).
c ) Forme clinice:
.
- Cancerul 4 coarda vocal (clasificat Tj-No-Mo [tumor localizat; adenopatie
palpabil; fr metastaz], are prognostic favorabil;, asociaz dMbraj precoce, dispnee tardiv,
afectare ganglionar rar, mobilitatea corzii vocale siT laringelui normal).
- Celelate forme sunt: cancerul ventriculului (latent i foarte infiltrant), canc^J. peretelui
cartilaginos laringian (discret, fr disfonie),cancerul vestibulului (lata, limfofil),
*T
d ) Tratament:
..l*
- Poate fi parial sau nu i se bazeaz pe radioterapie, tratament chirurgical ttg
asocierea celor dou. Interveniile pariale:
, ^
planul glotic: cordectomie, Jaringectomie frontolateral;
planul
supraglotic:
epiglotectomia,
laringectomia
supraglotic,
laringectomia
reconstructiva.

- Principala intervenie radical: laringectomia total.

e ) Prognostic:
- Pentru coarda vocal izolat (supravieuire 5 ani pentru 90% din cazuri), pentru vestibul (5 ani
pentru 40% din cazuri), pentru ventricul (5 ani pentru < 20% din cazuri).
- Supravegherea se bazeaz pe depistarea unei recidive locoregionale i apariia metastazelor, pe
prevenirea complicaiilor radioterapiei. Pacientul va fi examinat luna.

LARINGITA ACUTA A COPILULUI

A. Generaliti:
1. Afecteaz copilul cu vrsta cuprins ntre 1 i 5 ani i cu predominan bieii.
2. Cu cel mai frecvent sediu subglotic (cu dispnee major).
3. Principalii germeni responsabili sunt:
a ) Virusuri:
- n special dac afectarea este subglotic.
- Myxovirus influenzae i para-influenzae, adenovirus etc.
b ) Bacterii:
- n afectarea supraglotic (epiglotic).
- Sunt: Haemophylus influenzae (+++), streptococ, stafilococ.
B. Forme clinice:
1. Laringita acut benign:
- Nu este dispneizant.
g^___

,.

..

.. ..,

. . . .

Asociaz clinic vocea rguit cu tuea.

- Evoluia este rapid favorabil.
2. Laringita acut subghtie:

.. _

. /;; .

j -gf-

a ) Generaliti: este frecvent, foarte dispneizant,* cu debut rapid i adesea

nocturn, aprnd n cadrul unui episod infeeios rinofaringian.
,
b). Clinic: asociaz dispnee laringiana (oTadipnee inspiratorie cu cornaj), tuse
rguea' voce rguit dar sonor (+++), febr, moderat.
^
)
Diagnostic
diferenial:
.
,
c
" - Corpi strini (fr febr i cu voce stins).
- Difteria (cf.: capitol).
- Edemul laringian (traumatic sau alergic, cf.: capitol),,
d ) Semne de gravitate:
- Durata i intensitatea dispneei.
- Prezena tirajului.
- Transpiraii, agitaie, tulburri ale contientei (+++)
- Tulburri hemodinamice.
3. Epiglotita:
a ) Generaliti:
~ Este rar, cu debut brutal, datorat unei infecii cu Haemophylus influenzae.
- Prognosticul vital este ntotdeauna angajat.
b ) Clinic:
Asociaz o dispnee laringiana major cu disfagie total, cu febr 39,5C, voce nbuit fr
tuse, adenopatii cervicale bilaterale i stare general alterat.
Copilul st n poziie eznd, cu gura deschis, aplecat n fa, refuznd decubitul.
^
- *
- Necesit spitalizare de URGEN cu transport medicalizat tip SAMU [SMUR-D].
4. Laringita striduloas:
a ) Este un spasm glotic care apare cu ocazia unui episod de rinofaringit i care
debuteaz mai ales n timpul nopii.
b)
Clinic:
v
- Asociaz voce i tuse rguit.
- A se cuta semnul lui Koplick (inaugureaz adesea o rujeol).
- Evolueaz repetitiv pe o perioad de cteva zile, apoi regreseaz spontan.
G. Tratament:
1. Laringita acut benign:
- Se asociaz n mod sistematic: antiinflamatoare i antipiretice cu o atmosfer umed.
- Antibioticele nu se prescriu dect n formele extinse.
2. Laringita acut suglotic:
a ) I n urgen:
- Administrare de corticoizi i.m. sau i.v. (ex.: Dexametazon 1 mg, care se poate
repeta dup 30 minute n caz de ineficient).
- Evitarea oricrui gest local i administrare de sedative.
b ) Este necesar spitalizarea?
- Nu (dac tratamentul iniial este eficace) i se vor prescrie corticoizi p.o. 3-4 zile (Dexametazon
10 gutte/kgc/zi) asociat cu antipiretice, umidifierea aerului i antibioterapie sistematic cu Ampicilina).
- Da (dac tratamentul iniial este ineficace sau n caz de dispnee major), cu o

696

Pata

3. Epiglotita:
a) Spitalizare de urgen cu intubaie nazotraheal (n blocul operator) satt' aceasta nu este
realizabil, se recurge la traheotomie.
,
b) Tratamentul cu antibiotice (dup efectuarea hemoculturii [pn la prim rezultatelor])
Ampicilina 150 mg/kgc/zi i.v. sau p.o. i antipiretice.
c) Se poate recurge la dezintubare (n blocul operator) dup 3-4 zile de evol favorabil.
Tratamentul trebuie continuat nc 6 zile.
d) n cazul laringitelor recidivante se poate lua n discuie indicaia de adenoidectonajll
PATOLOGIA PAROTIDIANA

ir

A. Generaliti:
~
1. Glanda partida este situat posterior de ramura ascendent a mandibulei si tij&M
este palpabil n condiii normale.
2. Mijloacele de explorare ale parotidei:
a ) Clinic:
-Prinpalpare exobucal (pozitiv n caz de tumefacie) i prin examen endobu-(pentru explorarea
orificiului canalului Stenon).
Se vor cuta n principal semne de malignitate n faa oricrei tumefi nodulare: induraie i
imobilitate* durere, paralizie facial etc.
- Se palpeaz ariile ganglionare.
b ) Radiologie: mai puin prin utilizarea ecografiei i sialografiei i mai mult pi
puncia glandei pentru examen histologic.
c j Biologic: prn dozarea amilazemiei.
3. Modaliti de manifestare n patologia parotidian:
a ) Semne funcionale:
- Tumefacia acut a parotidei nsoit de febr i durere.
- Tumefacia cronic a parotidei adesea puin manifest (cel puin la debut).
b ) Formele clinice sunt:
Forma acut caracterizat prin durere retromandibular iradiat n uree traducnd o stare infecioas
local sau general.
- Forma paroxistic: reprezentat de litiaza parotidian (cf.: infra).
Forma subacut: puin manifest clinic, se asociaz unei patologii genei infecioas sau nu, cu evoluie
n general cronic.

Forma permanent i tenace: este reprezentat de patologia tumoral (benigni" , | sau malign) a
glandei.
B. Factori etiologici principali: / . Parotiditele
acute:
a ) De origine viral:
- Oreionul (asociaz o incubaie de 21 zile, cu o faz invaziv de i zil#|fv$| parotidian uni- apoi
bilateral,febr 38-38,5C, adenopatii submaxilare nconstarttB^ip ' inflamaia canalului Stenon,
hiperamilazemie rar dozat n afara complicaiilor, cafc'.^^l sunt rare: orhita i pancreatita a cror absen va
fi verificat n cursul evoluiei bol^^r^,
- Mai rar pot fi responsabile: virusul gripal, MNI, echovirusurile etc.
--.sehsshh

b ) De origine bacteriana:

 Asociaz un debut brutal sau progresiv, dureri intense, semne generale marcate, t(jrnefacie unilateral
foarte inflamatorie, edem i secreie purulent Ia nivelul orjficiului canalului Stenon, hiperleucocitoz
sanguin, principalul germene incriminat este stafilococul.
_ Evolueaz spre supuraie n absena tratamentului.
- Atinge n special persoanele imunodepresate, diabeticii, purttorii de virus HIV etc. _ La
subiecii vrstnici prezena sa este adesea un semn pre-mortem.
2. Litiaza parotidian:
a) Rar i adesea latent se poate traduce printr-o criz herniar cu tumefacie (jaiizitorie, sau
printr-o durere datorat unei migrri calculoase (cu colic salivar).
b) Diagnosticul se bazeaz pe sialografie i mai ales ecografie pentru depistarea .jjiui calcul.
c) Se complic uneori cu o suprainfecie de tip stenonit i peristenonit, rotidit sau celulita.
$. Parotiditeie cronice:
a ) De origine infectioas:
- Nespecific (afecteaz copilul, este unilateral i moderat dureroas cu semne generale discrete,
diagnosticul se pune cu ajutorul sialografiei cuplat cu examenul baterilogic).
- Specific (afecteaz adultul; poate fi secundar unei tuberculoze ori expresia unei alergii"; este
bilateral; semnele generale sunt discrete; are tendiria de a recidiva; parenchimul glandei este
neomogen la sialografie).
b)
Bolile generale cu
;
parotidit:
- Sarcoidoza care realizeaz sindromul Heerfordt (fr specificitate proprie, diagnosticul fiind
histologic).
- Sindromul Gougerot-Sjgren (tumefacie indurat, indolor i neomogen la sialografie).
-- Hemopatiile (n principal leucemiile acute i leucemiile limfoide cronice).
- Sindromul Mikulicz (n cadrul unei boli de sistem, asociaz o afectare a glandelor parotide,
submaxilare i lacrimale).
4. Tumorile glandei parotide:
a ) Adenomul pleomorf (sau tumora mixt):
- Constituit din elemente epiteliale i mezenchimale, reprezint forma cea mai frecvent i este
ntotdeauna benign.
- Asociaz: tumefacie parotidian pretragian sau subauricular nedureroas, mobil n raport cu
planurile supra- i subiacente, limitat, fr adenopatie cervical i nici parez facial.
- Evoluia sa este foarte lent.
- Pentru afirmarea diagnosticului se folosesc n special datele examenului ana-omopatologic (din
citopuncie sau al piesei tumorale de exerez), sialografia i "cografia aducnd puine elemente.
h ) Celelalte tumori benigne: cistadenoame, cistadenolimfoame, lipoame, chisturi,
itlenoame etc.
c ) Tumorile maligne:
~ Asociaz: o evoluie rapid, durere, existena masei tumorale (dur, infiltrant, nernobi 1
izabil), paralizie facial i adenopatii cervicale.
- Sunt primitive (adenocarcinoame n 20% din cazuri, cilindroame, limfoame, tumori
Mukoepidermoide), sau secundare (unui cancer de sn, digestiv sau din sfera ORL).
~ Diagnosticul se bazeaz pe examenul anatomopatologie (cf.: mai sus).

-J, I

C. Tratamentul:
1. Parotiditei acute: este simptomatic asociind igienei bucale un pmi (de tipul
Geneserine 3), un antiinflamator i un antibiotic antistafee etiologia este bacterian).
2. Litiazei parotidiene: este simptomatic; n caz de ineficacitate este elf
3. Parotiditei cronice: este simptomatic (antibioterapie de lung^d sialogog) dac
parotidita este nespecific i etiologic (antituberculoase, dese zare etc.) dac este specific.
4. Adenomului pleomorf: parotidectomia total cu respectarea nervul ^f (mai ales la
subiectul tnr) sau parotidectomia exofacial.

5. Altor tumori benigne: parotidectomia exofacial.

' ^"^Z
6. Tumorilor maligne: parotidectomia cu sacrificarea nervului facial, ejyiia*^ -ganglionar i
radioterapie sistematic.
- La distan - posibil apariie a sindromului Frei (transpiraia perpianfUr^"'^"*'^ regiunii
temporale).
- Risc de recidiv.
SUGESTII BIBLIOGRAFICE
n- N. lonescu, Curs de Otorinolaringologie, Editura Amaltea, 1997.
- D. Sarafoleanu, C. Sarafoleanu, Compendiu ORL, Editura Naional, 1$
D. Sarafoleanu (sub redacia), Explorarea paraclinic i funcional
rinalaringologie, voi. I, Editura Didactic i Pedagogic, 1999.