Sunteți pe pagina 1din 19

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

TRAUMATOLOGIE TOPOGRAFICA
1. TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE (TCC)
(mai corect traumatismele extremitatii cefalice)
Mecanisme de producere:
a. accelerare (leziuni active, produse prin lovire cu obiect)
b. decelerare (leziuni pasive, produse prin lovire de obiect)
c. unda de soc a unei explozii - actioneaza in principal pe torace si abdomen si
determina, indirect, cresterea presiunii in vasele cerebrale
d. leziuni directe
Tipuri de leziuni:
a) Leziuni ale partilor moi
o sint reprezentate de: echimoze, escoriatii, hematoame, plagi
o localizarea lor poate diferentia mecanismul activ de producere de cel pasiv (in
caderi, leziunile sint localizate la nivelul zonelor mai proeminente)
b) Fracturi ale cutiei craniene - pot fi:
* Directe:
- fracturi ale boltei craniene - au aspect diferit functie de suprafata
obiectului contondent:
- suprafata sub 4cm2 - apare fractura infundata, cu margini regulate si
cu contur asemanator cu cel al obiectului contondent (stantare)
- suprafata de 4-16cm2 - se produce fractura cominutiva infundata cu
citeva iradieri iar conturul fracturii difera de cel al obiectului contondent
- suprafata >16cm2 - apar fracturi liniare lungi, ecuatoriale sau
meridionale

suprafata sub 4cm2 - apare


fractura infundata, cu margini
regulate
si
cu
contur
asemanator cu cel al obiectului
contondent (stantare)

suprafata de 4-16 cm2 - se


produce fractura cominutiva
infundata cu citeva iradieri iar
conturul fracturii difera de cel
al obiectului contondent

suprafata
>16cm2
- apar
fracturi liniare lungi, ecuatoriale
sau meridionale

- fracturi ale bazei craniului - pot fi:


- nemediate, situate la locul de actiune al agentului vulnerant (in
impuscarea in ceafa)
- mediate, situate la distanta de locul actiunii agentului vulnerant
- in cazul loviturilor in mandibula, daca mandibula nu cedeaza, se
produce fractura de baza de craniu
- in cazul caderilor in picioare sau pe coccis, daca membrele sau coloana
vertebrala nu cedeaza, se produce o infundare a coloanei cervicale prin
gaura occipitala (fractura prin telescopare)

85

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

** Indirecte
- sint cauzate de iradierea liniei de
fractura, de obicei pe directii paralele
cu axul de compresiune
- la nivelul bazei craniului, iradierea
respecta zonele cu rezistenta crescuta
(stincile temporale, aripile mari ale
sfenoidului)
- in compresiunile bipolare, liniile de
iradiere trec dintr-o parte in cealalta
parte a craniului
- in cazul impuscarii cu teava lipita se
produce "explozia" cutiei craniene
datorita undei de soc si patrunderii gazelor de ardere.
c) Leziuni meningo-cerebrale:
1. Comotia cerebrala
Considerata mult timp ca neavind substrat morfologic; in prezent se stie ca este
cauzata de leziuni axonale difuze (LAD) produse prin acceleratii si deceleratii bruste ale
extremitatii cefalice (la copii, nu este necesara lovirea de un plan dur), de altfel 50% din cei
cu TCC si coma imediata nu au leziuni focale - asta inseamna ca absenta leziunilor focale nu
semnifica lipsa de pericol si pe de alta parte, ca LAD pot fi foarte grave, chiar mortale.
Factori care influenteaza intensitatea comotiei:
- magnitudinea acceleratiei/deceleratiei
- directia miscarii (acceleratiile in plan axial sint mai putin grave iar cele in plan
frontal, mai grave)
- timpul de aplicare a acceleratiei
- la acceleratii mici, intindere axonala => disfunctii fiziologice care se remit
- la acceleratii medii, axonii sint tractionati intens => degenerare axonala
- acceleratiile mari produc rupturi axonale
Forme de manifestare clinica:
- comotiile cerebrale minore
- fara pierdere a constiintei
- confuzie, eventual amnezie (antero- sau retrograda), cefalee
- in comotiile severe:
- inconstienta imediata < 6 ore
- amnezie
Anatomie patologica:
Macroscopic pot fi banuite atunci cind
observam sufuziuni hemoragice in corpul calos,
pedunculii
cerebrali superiori, substanta alba
parasagitala, cornul lui Ammon. Microscopic apare
sub forma unor dilatatii axonale, eozinofile si
argirofile (col. Bodian).
In leziunile axonale medii si usoare, leziunile
devin observabile doar dupa un interval de timp (12
ore supravietuire), cind apar dilatatii globuloase
(zone de degenerare axonala = retraction balls =
"bile de retractie")

86

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

2. Contuzia cerebrala
Producere:
este cauzata de un
mecanism traumatic
direct si echivaleaza
cu
o
echimoza
aparuta
la
nivel
cerebral (exista mici
extravazari de singe
cu aspect petesial)
Localizare:
1. Difuze (diseminate
in 1/2 emisfere)
2. Localizate:
Mecanismele de producere ale contuziei directe si de contralovitura
o contuzie
directa - in zona situata imediat sub zona de impact (in cazul lovirii mastoidelor,
contuzia apare la nivelul trunchiului)
o contuzie indirecta - pe zona situata diametral opus (contuzie de contralovitura), pe
aceeasi emisfera sau pe emisfera cealalta
o contuzie intermediara (gliding contusion)- este localizata pe traiectul care uneste
contuzia directa si cea de contralovitura
o contuzie de herniere - contuzia apare prin compresiunea substantei cerebrale de
catre masa cerebrala herniata
Hemoragie
subarahnoidiana
supraiacenta
unei
regiuni de contuzie corticala directa intensa la baza
lobului occipital drept contuzie de contralovitura la
baza lobului temporal sting;

In majoritatea (80%) cazurilor de TCC


prin cadere cu impact occipital, leziunile se
produc exclusiv contralateral; numai intr-o
minoritate de cazuri leziunile cranio-cerebrale
se produc exclusiv homolateral (10%) sau
simultan homo si contralateral (10%).
In cazurile de TCC prin cadere cu
impact frontal, majoritatea leziunilor craniocerebrale se produc exclusiv homolateral
(76.6%), in timp ce doar intr-un numar foarte
mic de cazuri se produc exclusiv leziuni
contralaterale (6,6%) sau simultan homo +
contralaterale (16,6%).
In cazurile de TCC prin cadere cu
impact temporo-parietal, in 50% din cazuri
leziunile se produc contralateral exclusiv, in
40%
din
cazuri
leziunile
se
produc
homolateral, si doar in 10% din cazuri sint
prezente simultan leziunile homo si contralaterale.
Clinic, se descriu 3 grade de contuzii cerebrale:
a) contuzia minora: inconstienta dureaza citeva minute, LCR este hemoragic microscopic
(sub 10.000 hematii/mm3)
b) contuzia medie: inconstienta dureaza >6 ore zile, LCR este franc hemoragic
c) contuzia grava: starea de coma este prelungita, cu disfunctii de trunchi cerebral

87

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

3. Dilacerarea cerebrala
- reprezinta sfirtecarea substantei cerebrale
Cauze:
- traumatisme deschise: agent traumatic (topor) / eschile osoase
- traumatisme inchise:
o in cazul contuziilor de contralovitura care apar in regiunea frontala in cazul
traumatismelor occipitale
o pot apare dilacerari ale corpului calos fara sa existe traumatism direct (hiperextensia
gitului, in accidentele rutiere, determina dilacerarea trunchiului cerebral la nivelul
jonctiunii bulbo-pontine)
* dilacerarile cerebrale pot sa nu singereze (dupa traumatism se instaleaza un
vasospasm intens, care poate dura minute - ore)
4. Sindroame de compresiune intracraniana posttraumatice
a) Hemoragii intracraniene:
* hemoragia /hematomul extradural
- simptomatologia apare daca acumularea de singe depaseste 25 ml
- in 99% din cazuri are cauza traumatica
- in majoritatea cazurilor se produce fractura craniana cu lezarea unor ramuri ale
arterei meningee medie
- nu se formeaza la nivelul bazei craniului (dura mater este foarte aderenta la periost
si nu permite dezvoltarea hematomului)
- de regula exista un interval liber (in medie 4-8 ore)
intre momentul
traumatismului si aparitia simptomatologiei (fara tratament poate deceda in 36-48 ore) dar
exista si cazuri cu deces la 30min dupa traumatism
- se descrie si hematomul extradural cronic, a carui simptomatologie debuteaza la
peste 48 ore (pina la 18 zile) de la traumatism; in acest caz originea singelui este venoasa
(acumularea sa este mai lenta)

Creier normal. CT cerebral transaxial. Sagetile


negre indica coarnele anterioare ale ventriculilor
laterali. Sageata alba indica glanda pineala situata
pe axa mediana.

88

Hematom extradural. Pe CT apare de aspect


hiperdens (sagetile negre). Structurile normale ale
creierului sint comprimate si deplasate.

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

Hematom subdural subacut. Pe CT se observa


masa izodensa pe convexitatea cerebrala. Cortexul
cerebral comprimat (sagetile negre) are o densitate
mai mare si evidentiaza limita interna a hematomului.

Hematom intracerebral acut. Pe CT se vede sub


forma unei mase hiperdense in aria parietotemporala
stinga; deplasarea ventricolului lateral catre linia median,
si singe in sistemul ventricular (sageata neagra).

Hematom subdural acut. Angiografia cerebrala


(faza venoasa) evidentiaza deplasarea venelor
corticale (sageti pline) din vecinatatea calotei. Vena
cerebrala interna este deplasata dincolo de linia
mediana (sageata goala).

Hematom subdural cronic. Angiografia cerebrala


(faza arteriala) evidentiaza dezlipirea vaselor
corticale (sageti pline) de tablia interna a a calotei de
catre un hematom subdural cronic. Artera cerebrala
anterioara (sageata goala) este deplasata lateral de
linia mediana.

** hemoragia/hematom subdural
Cauze:
- poate fi produsa prin ruperea unei vene emisare (care dreneaza emisferele in sinusurile
venoase ale durei mater), cel mai frecvent prin acceleratie sau deceleratie (care determina
89

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

o acceleratie brusca, intensa si de scurta durata a venelor emisare; o acceleratie mai putin
violenta dar care se exercita mai indelungat determina LAD)
- netraumatic, hemoragia subdurala poate fi produsa prin ruperea unui anevrism sau prin
efractia in spatiul subdural a unei hemoragii intracerebrale
- hemoragia subdurala nu are legatura topografica cu traumatismul (spatiul subdural este
un spatiu real care permite fuzarea hemoragiei)

- simptomatologia apare in cazul unei cantitati de singe mai mari decit in cazul hemoragiei
extradurale si este dependenta de:
- cantitatea hemoragiei
- viteza de acumulare a singelui
- simptomatologia grava poate fi determinata de:
o 50 ml acumulati rapid
o 150 ml acumulati lent
o la sugar, o hemoragie cu 100 ml echivaleaza cu 1 l la adult (pun in pericol
viata prin anemie consecutiva)
In functie de evolutia clinica, hemoragia subdurala poate fi:
- acuta - cel mai frecvent se manifesta in primele 72 ore
- subacuta - manifestarile clinice apar la 3-21 zile dupa traumatism
- cronice - manifestarile clinice apar la >21 zile dupa traumatism
Evolutia histological a unui Hematom Subdural cronic:
o dupa 24 ore de la traumatism apare un strat de fibrina intre dura mater si hematom
o dupa 36 ore apar fibroblaste
o dupa 4-5 zile exista un strat de 4-5 celule fibroblastice intre dura mater si hematom
o dupa 5-10 zile: invadare hematom de capilare, fibroblaste si macrofage
90

CURS DE MEDICIN LEGAL

o
o

UMF Carol Davila

dupa 3-4 saptamini - hematomul este complet inchis intr-o mebrana fibroasa
dupa 4-5 saptamini, grosimea membranei este egala cu cea a durei mater iar
continutul hematomului este complet lichefiat, de culoare galbui-rosietica
*** hemoragia subarahnoidiana
Cauze:
- patologica - (vezi M. Subite) rupturi spontane sau dupa traumatism / efort minor
- traumatica:
- de obicei apare la locul de impact sau prin
mecanism de contralovitura (in caderi)
- alte cauze:
- hiperextensia gitului cu fisurarea arterei
vertebrale si a arterei bazilare
- lovituri primite in fata cu fisurarea carotidei
interne sau a poligonului Willis
- lovituri laterocervicale cu fisura a. vertebrale
- masaje ale gitului cu aparitia sindromului
Parinaud

Evolutia poate fi:


- moarte imediata
- complicatii tardive - hidrocefalie (prin vindecarea hemoragiei apar aderente care
comprima granulatiile Pachionni)
**** hemoragia intracerebrala
- devine simptomatica la o cantitate de singe > 5ml
- simptomatologia debuteaza rapid dupa traumatism (max la 3 zile)
- hemoragia intracerebrala poate fi:
- patologica (AVC)
- are localizare mai profunda
- are tendinta la deschidere in ventriculii cerebrali
- posttraumatica
- sint prezente concomitent si alte leziuni traumatice (leziuni scalp, craniu,
contuzie cerebrale)
- se dezvolta mai superficial, de obicei intr-o zona contuzionata (in mijlocul
unui focar de contuzie)
5. Complicatii ale TCC
- complicatii imediate:
- edemul cerebral (poate fi localizat sau difuz; intensitatea sa nu este proportionala
cu intensitatea traumatismului)
- tromboze ale sinusurilor venoase craniene (pot apare si tardiv)
- complicatii tardive:
- meningo-encefalite [pot apare posttraumatic si in conditiile unor traumatisme
cranio-cerebrale inchise (apar comunicari intre sinusurile frontale si exterior)]
- abcese cerebrale
6. Sechele ale TCC
Sint leziuni definitiv constituite, nu sint vindecabile prin metodele terapeutice =>
infirmitate:
- lipsa de substanta osoasa craniana - poate apare prin eschilectomie sau prin
trepanatie
- encefalopatie posttraumatica
= sd. anatomo-clinic polimorf evolutiv cronic, care incepe sa se dezvolte de
regula tardiv (6 luni) dupa efectele traumatice primare; baza fiziopatologica o
reprezinta aparitia unor leziuni cerebrale de natura degenerativa, abiotrofica
determinate de persistenta unei spine iritative => perturbari vasculo-reflexe
(la A.P. putem gasi: leziuni degenerative - chistice - in substanta alba, un
91

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

grad de dilatatie ventriculara).


- tabloul clinic e dominat de dezorganizare mentala care poate merge pina la
dementa, si epilepsie (difera de sd. post-traumatice sechelare, care sint
definitive si statice)
- poate apare dupa traumatism unic sau dupa traume mici si repetate (boxeri)
- individul prezinta numeroase acuze subiective rar obiectivate: tulburari de
memorie, atentie, irascibili, sd Meniere, fatigabilitate, cefalee,
- epilepsia posttraumatica (poate avea cauze minore - aderente minime intre
cortexul cerebral si meninge), se poate insoti de tulburari de comportament,
tulb. afective
7. Leziuni hipoxice cerebrale
* Leziunile hipoxice neuronale apar in secventa:
- microvacuolizari citoplasmatice;
- retractia contururilor celulare, picnoza nucleului, disparitia corpusculilor Nissl, condensari
eozinofile in citoplasma ("neuron ischemic");
- aspect de neuron ischemic punctiform;
- omogenizarea si clarificarea citoplasmei;
- depopulare neuronala progresiva.
* Leziunile hipoxice astrocitare:
- se caracterizeaza prin balonizare progresiva, dezintegrarea prelungirilor celulare, picnoza
nucleara.
* Reactia hipoxica microgliala:
- se caracterizeaza prin proliferarea celulelor care iau forma de bastonase.
* Modificari hipoxice vasculare:
- aspect congestiv al meningelor;
- hemoragii perivasculare in substanta alba;
- proliferari capilare cu tumefactie endoteliala (in caz de supravietuire mai indelungata).
* Leziuni hipoxice ale substantei cenusii:
- al treilea strat al lui Brodmann sufera cel mai mult (necroza laminara) mai ales la nivelul
lobiilor parietali si occipitali;
- leziunile sint mai severe la nivelul santurilor si cornului lui Ammon.
* Leziunile hipoxice ale substantei albe:
- cea mai precoce modificare este demielinizarea punctiforma.
2. LEZIUNI ORO-MAXILO-FACIALE
In practica medico-legala, traumatismele cu localizare la nivelul fetei si ale
viscerocraniului sint frecvente, de cele mai multe ori avind o intensitate mica si fiind limitate
la tegumente sau la nivelul organelor de simt, situate in aceasta zona.
Exista si traumatisme de intensitate medie cu modificari profunde ca hematoame,
leziuni dentare, fracturi (indeosebi ale oaselor nazale, malare).
Leziunile de gravitate mare care prin localizarea si intinderea lor pot determina
producerea de complicatii sau sechele si care necesita ingrijiri medicale de durata mare pot
avea si consecinte de ordin estetic sau functional prin lezarea organelor de simt.
Alteori pot interveni modificari neurologice ce intereseaza vase importante,
determinind hemoragii grave data fiind bogata inervatie si vascularizatie a fetei cu
producerea de soc hemoragic sau traumatic. De multe ori se pot instala tulburari
permanente ale aparatului masticator.
Poate surveni asfixia mecanica su sange. Medico-legal, prezinta interes d.p.d.v al
recuperarii functionale (infirmitate) si a aspectului estetic (slutire)
92

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

A. Fracturile oaselor masivului facial


Acestea variaza ca frecventa si etiologie. Astfel de leziuni osoase pot fi observate atit
in loviturile directe active cit si in caderi sau proiectari.
a. Fracturile oaselor nazale - sint frecvent observate datorita faptului ca piramida
nazala reprezinta o proeminenta a fetei, precum si datorita fragilitatii acestor oase.
Tegumentele pot fi sau nu afectate, dar un indiciu clinic de existenta a unei fracturi a
oaselor nazale il constituie epistaxisul repetat si prezenta simetrica a echimozelor palpebrale
inferioare. Fracturile oaselor nazale variaza ca intensitate de la simple fisuri sau fracturi fara
deplasare, la fracturi cominutive, cu deplasari, infundari sau denivelari, sau chiar zdrobiri
ale intregii piramide osoase; in aceste ultime leziuni grave, insotite de devieri sau deformari
ale piramidei nazale, sint necesare interventii chirurgicale si imobilizari, ceea ce face ca in
general perioada de ingrijiri medicale pentru vindecarea acestor leziuni sa varieze intre 5-15
zile, iar in cazurile grave sa depaseasca 20 de zile.
b. Fracturile osului malar - apar mai frecvent ca urmare a lovirii active, iar faptul ca
regiunea malara constituie o proeminenta a fetei face ca si caderea sa poata determina
producerea acestor leziuni. In general, fracturile sint cominutive, uneori cu infundare,
adeseori tratamentul chirurgical de reducere fiind ineficient, astfel incit pot ramine
deformari regionale permanente. Timpul de ingrijiri medicale in astfel de leziuni nu
depaseste in general 15 zile.
c. Fracturile arcadei temporo-zigomatice sint adesea asociate cu fracturile osului
malar, fiind produse prin lovire directa, cadere sau comprimare. Nici in acest caz durata
ingrijirilor medicale nu depaseste 20 zile.
d. Fracturile maxilarului superior - sint rare, fiind de obicei consecinta unor
traumatisme faciale complexe. Structura maxilarului superior cu prezenta de zone
spongioase si sinusuri, precum si vecinatatea cu cavitatea bucala, imprima o gravitate
crescuta lezarii acestui os. Durata ingrijirilor medicale poate depasi 20 zile.
e. Fracturile de mandibula - sint relativ frecvent intilnite datorita pozitiei anatomice a
osului si a formei sale de potcoava. Pot recunoaste un mecanism direct (fractura apare la
locul de impact) sau indirect prin modificarea curburii. Pot fi simple sau duble, pot interesa
ramul orizontal, unghiul, ramul vertical sau apofizele (condil, apofiza coronoida). Datorita
insertiei pe mandibula a unor grupe importante de muschi, deplasarea fragmentelor
fracturate este frecventa, ceea ce impune o reducere urmata de imobilizare prin blocaj
elastic intermaxilar, atele ondulate, inele, sau osteosinteza, durata ingrijirilor medicale
variind de la 35 la 90 zile, iar in cazul complicatiilor chiar mai mult.
Luxatiile articulatiei temporo-mandibulare apar prin mecanism indirect de obicei, cu
punct de impact gonionul, sau una din ramurile orizontale. Interventia constituie o urgenta,
dar in general dupa refacere tratamentul este de relativ scurta durata.
B. Leziunile endo-bucale
a. Plagile mucoasei buzelor si ale obrajilor apar in lovire directa, prezinta un aspect
contuz, pot fi cu sau fara solutie de continuitate si, datorita bogatei vascularizatii a regiunii,
singereaza abundent, iar uneori se poate complica septic.
b. Leziunile mucoasei gingivale sint de obicei insotite de leziuni dentare sau chiar
fracturi ale crestei alveolare. Microscopic apar sub aspectul unor echimoze sau plagi.
c. Traumatismele limbii sint mai rare si de obicei recunosc un mecanism indirect prin
muscare, in urma unei lovituri la nivelul mandibulei cu comprimarea limbii intre arcadele
dentare.
d. Leziunile traumatice ale boltii palatine se produc, mai ales, prin obiecte ascutite
sau proiectile, avind adesea un caracter penetrant, cu interesare osoasa si producerea de
comunicare intre cavitatea bucala si cea nazala, astfel incit complicatiile septice sint
frecvente, aparind uneori si sechele ce constau mai ales in tulburari de fonatie.
e. Leziuni traumatice dentare. Traumatismele dento-alveolare sint leziuni frecvent
intilnite in practica medico-legala, fiind consecinta de obicei a lovirilor directe, active si
avind o localizare in special la nivelul dintilor frontali. In cadrul acestor leziuni distingem:
contuzii dentare, luxatii partiale (cu mobilitate de diverse grade), luxatii totale cu expulzie
(avulsie), fracturi coronare partiale, fracturi coronare la colet, fracturi coronare complete,
fracturi radiculare si corono-radiculare, fracturi de creasta alveolara; mai pot fi observate
deteriorari ale unor lucrari dentare protetice anterioare.
93

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

Mecanismul traumatic cel mai frecvent este lovirea directa cu corpuri dure, leziunile
dentare fiind in mod obisnuit insotite de plagi ale buzelor sau echimoze vizibile mai ales la
nivelul mucoasei vestibulare, existenta acestor leziuni ale partilor moi atestind originea
traumatica a leziunii dentare. Lipsa corespondentului lezional la nivelul partilor moi ridica
dubii cu privire la originea traumatica, in special a unor modificari cu mobilitati de diferite
grade care pot fi urmarea parodontopatiei. Lipsa acestor modificari externe ale partilor moi
nu exclude insa producerea unui traumatism dentar, prin lovire directa cu gura deschisa
prin mecanism indirect (lovire pe menton).
Discriminarea leziunilor traumatice dento-alveolare de modificarile datorate
parodontopatiilor nu poate fi realizata fara ajutorul specialistului stomatolog, mai ales atunci
cind modificarile au ca origine atit fondul patologic preexistent cit si un traumatism ce
survine pe aceste leziuni preexistente.
- luxatii partiale sau totale (avulsii) - daca sint afectati mai multi dinti, se
acorda 15-25 zile de ingrijiri medicale
- fracturi coronare 4-15 zile
- fracturi radiculare < 10 zile
Daca lipsurile dentare nu pot fi substituite printr-o proteza fixa, leziunea trebuie
considerata ca o infirmitate.
In ceea ce priveste interpretarea ca slutire a pierderii posttraumatice a unor dinti (in
special cei frontali), nu se considera slutire din punct de vedere medico-legal pierderea unor
dinti, atunci cind acestia pot fi inlocuiti printr-o proteza fiza fizionomica si functionala,
deoarece prin slutire se intelege in general o deformare vizibila si ireparabila care
prejudiciaza conformatia armonioasa de ansamblu a unei portiuni anatomice.
Pierderea functiei de masticatie se apreciaza atunci cind este vorba de o edentatie
posttraumatica totala, de o edentatie posttraumatica la nivelul unui maxilar care necesita o
proteza mobila, sau cind este vorba de deformari ale maxilarelor urmate de tulburari grave
ale functiei masticatorii.
Pentru aprecierea ML a gravitatii leziunilor:
- se iau in considerare asocierea leziunilor de parti moi si fondul patologic preexistent
al dentitiei
- infirmitatea este afirmata in conditiile in care lipsurile dentare nu pot fi substituite prin
proteza fixa
- pierderea functiei masticatorii poate fi afirmata in conditii de edentatie totala (rara
posttraumatic) sau prin deformari ale maxilarului care impiedica utilizarea unei
proteze fixe
3. LEZIUNI TRAUMATICE IN OFTALMOLOGIE
Din totalul traumatismelor pe care le sufera organismul aprox 5-7% sint localizate la
ochi, barbatii fiind mai expusi decit femeile
Ca circumstante de producere traumatismele prin accidente de circulatie si agresiuni
fizice depasesc cu mult in ultima perioada procentul traumatismelor industriale si ca numar
si ca gravitate. Traumatismele oculare grave se intilnesc adesea si la copiii ce se joaca prin
accidentare cu obiecte ascutite sau explozive. In accidentele casnice sint afectate mai mult
femeile.
Ochiul are o protejare anatomica relativa, aceasta fiind asigurata de rebordul orbitar
format dintr-un os compact si un sistem elastic de sustinere ce are capacitatea de a se
infunda in orbita sub actiunea agentilor contondenti, dar muschii, tesutul orbitar, pleoapele
si tunicile globului ocular sint destul de vulnerabile. Totusi retractia sa naturala la adapostul
orbitei face ca traumatismul globului ocular sa fie aproape in exclusivitate activ (doar
exceptional prn cadere).
Traumatismele aparatului vizual se pot grupa in urmatoarele categorii:
-deplasarea in masa a globului ocular
-contuzii cu sau fara ruperea membranelor oculare
-plagi oculare cu sau fara corpi straini intraoculari
-corpi straini superficiali
-arsuri chimice, fizice cu gaze de lupta.

94

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

Deplasarea in masa a globului ocular


Este un accident grav ce poate apare in urma unui traumatism violent si consta fie
intr-o luxatie inainte prin deplasarea globului in afara orbitei, fie intr-o luxatie inapoi in
profunzimea orbitei sau chiar in sinusul maxilar prin fractura peretelui orbitar inferior.
Luxatia inainte se produce dupa un traumatism violent al fetei dat de o lovitura cu
virful umbrelei, lovitura cu bastonul de schi, sau un traumatism ce produce fractura
peretelui extern al orbitei ce preseaza si impinge in afara globul ocular.
In aceste conditii globul ocular este impins in afara orbitei iar pleoapele se inchid
inapoia globului ocular. Daca nervul optic nu este rupt, repunerea globului este usoara prin
deschiderea pleoapelor si impingerea in orbita cu delicatete a globului ocular, insa din
nefericire aceste situatii sint rare; de obicei nervul optic este rupt leziunile fiind asociate cu
rupturi musculare si aponevrotice cu cecitate totala (lovitura de corn de bou).
Luxatia inapoi poate apare dupa trauamtismele cranio-cerebrale, globul putind fi
impins in fundul orbitei sau in sinusul maxilar; in aceste cazuri se apeleaza la chirurgul
maxilo-facial pentru refacerea peretelui orbitar inferior si repunerea ochiului in orbita daca
se pastreaza vederea; daca vederea este pierduta interventia are rolul de a face enucleerea
globului si refacerea peretelui orbitar in scop estetic de protezare.
Contuziile globului ocular si ale anexelor:
-contuziile pot fi directe: agentul traumatic actioneaza direct asupra globului si
anexelor si indirecte, agentul traumatic actioneaza asupra regiunilor invecinate; de
asemenea ele pot fi inchise fara ruperea membranelor oculare externe si deschise, cind
sclera se rupe si membranele oculare interne protruzioneaza prin ruptura;
-traumatismele directe pot fi cauzate de: lovitura de pumn, minge de tenis, dop de
sticla de sampanie, colt de masa (deci cind agentul contondent este mai mic decit
deschizatura orbitara).
Prin lovitura directa se exercita o actiune directa dinainte inapoi asupra globului
provocind o depresiune a corneei si crearea unei hipertensiuni intraoculare, globul isi
micsoreaza diametrul antero-posterior si ii creste diametrul transversal dupa care revine la
forma normala insa cu o depresiune secundara. Prin lovitura directa se produce o deplasare
a globului catre fundul orbitei producind totodata si deformari ale polului posterior in jurul
nervului optic, iar consecintele se pot repercuta asupra tuturor segmentelor ochiului si
anexelor si asupra vederii care poate fi compromisa.
La nivelul pleoapelor pot fi constatate:
-excoriatii sau echimoze ce se pot vindeca fara sechele
-plagi zdrobite sau rupturi ale tesuturilor palpebrale
-hematoame voluminoase
La nivelul conjunctivei:
-hemoragii subconjunctivale ce pot fi simple sau ascund o ruptura sclerala
La nivelul corneei
-eroziuni superficiale ce se manifesra prin senzatia de corp strain sub pleoape,
lacrimare abundenta, fotofobie, ochiul este rosu congestiv; corneea retine fluoresceina pe
locul eroziunii.
-infiltratie edematoasa a corneei, corneea pare aburita, fara luciu si cu transparenta
diminuata, ochiul este rosu congestiv cu lacrimare, fotofobie si dureri; la examenul
biomicroscopic cu fanta se constata cute pe Descemet (keratita traumatica).
Camera anterioara (CA)
-poate fi tulbure sau plina cu singe (hifema) datorita rupturilor irido ciliare,.
Hemoragia poate fi localizata in partea inferioara sau toata CA poate fi plina de singe
favorizind infiltratia hematica a corneei.
La nivelul irisului
-se pot constata rupturi ale sfincterului pupilar cu midriaza posttraumatica
-dezinsertia sectoriala a irisului (iridodializa) cu deformarea pupilei Chirurgia
moderna permite reinsertia irisului si refacerea formei pupilei.
La nivelul cristalinului
-se pot produce modificari ale pozitiei:
-in luxatia anterioara cristalinul apare in CA ca o pata de ulei, el da hipertensiune
intraoculara si se impune extractia de urgenta
95

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

-luxatia posterioara in vitros este mai usor de suportat insa acesta este mai greu de
extras (uneori se impune o vitrectomie); se manifesta prin iridodonezis (miscari ale irisului
care nu mai are suportul cristalinian)
-in unele cazuri cristalinul poate ramine la locul sau insa o parte din ligamentul
suspensor (zonula lui Zinn) este rupta; si in aceste cazuri apare iridodonezis (cristalinul se
misca o data cu irisul); se impune extractia de urgenta a cristalinului pentru a evita luxarea
in vitros.
La nivelul vitrosului
-se poate produce invadarea cu singe care impreuna cu acidul hialunoric din
compozitia vitrosului poate forma un cheag ce nu mai permite examinarea FO.
La nivelul retinei
-edem posttraumatic al polului posterior cunoscut sub denumirea de edem Berlin ce
se manifesta printr-o scadere a vederii.
-hemoragii preretiniene ce se pot revarsa in vitros, iar daca sint situate in regiunea
maculara dau scaderea vederii.
-gaura maculara; este o ruptura rotunda ce apare rosie ca trasa cu compasul, situata
in polul posterior, in centrul maculei;
-ruptura (rupturile) retiniana: este frecvent intilnita, este mai frecventa la cei cu
fragilitate corioretiniana in special la cei cu miopie forte, uneori se pot intilni mai multe
rupturi;
-hemoragiile coroidiene sint frecvente, ele apar de culoare mai sumbra pe fondul
rosu retinian.
-rupturile coroidiene sint frecvent intilnite in traumatismele forte si in special la cei
cu fragilitate corioretiniana (miopie forte) putind insoti si rupturile de retina; ele se vad prin
transparenta retiniana ca arcuri de cerc alburii situate in jurul papilei
-ruptura de glob (a invelisului scleral) se intilneste in traumatismele forte; prin
ruptura pot hernia membranele interne ale globului ocular (coroida, retina), vitrosul, corpul
ciliar, cristalinul. In unele cazuri ochiul este eviscerat complet; in rupturile mici
nedescoperite ochiul devine hipoton; o hipotonie care se mentine este un semn de ruptura
sclerala si trebuie cautata sub hemoragiile conjunctivale care o pot masca.
-strivirea nervului optic sau sectionarea sa in canalul optic poate surveni in
traumatismele violente cu fractura de baza de craniu si cu fracturi ale peretilor orbitari;
aceasta duce la pierderea definitiva a vederii. Tratamentul este neurochirurgical insa
ineficient pentru recuperarea vederii.
Toate cazurile de traumatism ocular forte trebuie spitalizate; pina la clarificarea
diagnosticului se vor administra sedative, analgezice si antibiotice, plagile singerinde vor fi
suturate si sa nu se uite profilaxia antitetanica.
Plagile ochiului si anexelor
Plagile pleoapelor pot fi verticale pe rebord sau paralele cu rebordul palpebral;
in cele verticale, prin sectionarea muschiului orbicular buzele plagii se
departeaza.
cele care sint paralele cu rebordul palpebral se vindeca mai usor. Este mai
dificil cind a fost sectionat ridicatorul pleoapei;
Plagile conjunctivei pot insoti plagile palpebrale. Daca sint mici, plagile conjunctivei nu
vor fi suturate.
Plagile corneene pot fi penetrante sau nepenetrante; sutura trebuie facuta in primele 812 h pentru a repune irisul la locul lui.
plagile corneo-sclerale pot fi insotite de inclavarea de iris si corp ciliar;
in plagile sclerale cu sau fara inclavare de membrane se va proceda la sutura
lor urmind ca ulterior sa se ia atitudinea de pastrare sau nu a globului ocular;
adminsitrarea de antibiotice este obligatorie.
Plagile penetrante ale orbitei, in afara leziunilor oculare, pot produce si leziuni ale
nervilor, muschilor si vaselor orbitare ce pot produce strabisme paralitice cu diplopie,
hematoame orbitare care uneori sint greu de rezolvat. In aceste cazuri masurile de prima
urgenta vor consta in administrarea de analgezice, antibiotice si sedative.

96

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

Corpii straini
Corpii straini conjunctivali pot avea origini diferite (metalici, organici, praf, funingine,
de origine vegetala); prezenta lor da o senzatie de intepatura, lacrimare abundenta,
fotofobie, cu alte cuvinte o stare de inconfort ocular.
Corpii straini corneeni pot avea si ei origini diferite si se manifesta printr-o durere
mai vie, lacrimare abundenta, globul ocular intens congestionat.
Corpii straini intraoculari sint de obicei metalici. Pot fi consecinta unor accidente de
munca in industrie, agricultura, accidente auto sau casnice ei fiind in cazul accidentelor de
munca din acelasi material cu instrumentul cu care se loveste (ciocan); ei pot fi de
asemenea din sticla de ochelari sau fragmente de parbriz (accidente auto) sau alte
materiale.
Actiunea corpului strain depinde de natura chimica, locul de patrundere, marime,
locul unde se localizeaza si de locul de unde au provenit, ei putind fi in acelasi timp purtatori
de infectie. Pot fi unici sau multipli.
Arsurile oculare
Arsurile oculare reprezinta o categorie de traumatisme produse de agenti fizici su
chimici ce pot avea consecinte grave asupra analizatorului vizual.
Ca regula generala, arsurile termice prin flama sau metale in fuziune sint mai putin
grave decit arsurile chimice, iar arsurile prin baze sint mai redutabile decit arsurile cu acizi,
prognosticul depinzind totusi de concentratia si timpul de actiune al agentului termic sau
chimic.
Arsurile termice, prin flama, lichide fierbinti sau vapori, metale incandescente,
produc leziuni a caror gravitate depinde de durata de expunere; ele se observa dupa
accidente casnice, de circulatie sau industriale. Flama, apa fiarta sau vaporii fierbinti pot da
arsuri palpebrale de intensitate variabila cu eritem, flictene, cili arsi; ochiul poate ramine
indemn intrucit reflexul de clipit foarte rapid asigura in general protectia ochiului, si daca
totusi a fost atinsa corneea, leziunile sint numai superficiale. Flictenele nu se sparg pentru a
nu se produce infectia.
Arsurile prin metale in fuziune. Metale fuzibile la temperatura joasa (Pb, cositor),
provoaca arsuri superficiale, fenomenul de solidificare prin contact cu lacrimile protejeaza
corneea. Metalele fuzibile la o temperatura inalta (fierul , aluminiul-metale care se topesc la
o temperatura mai mare decit temperatura normala) au o actiune mult mai grava producind
necroze conjunctivale si corneene cu agravare in zilele urmatoare si chiar pierderea ochiului.
Fototraumatismele (arsurile actinice). Sint produse de radiatiile ultraviolete si
infrarosii.
Arsurile electrice. Se pot produc prin curent de inalta frecventa sau fulger. Daca
unul din polii prin care s-a scurs curentul electric este aproape de globul ocular se produc
modificari oculare specifice electrocutarii determinate in special de coagularea proteinelor.
Printre leziunile grave se numara cataracta, tromboza venei cntrale a retinei, atrofia optica
tardiva.
Arsurile chimice (acizi sau baze). Ele pot avea un caracter profesional la locul de
munca sau accidental; gravitatea lor depinde de concentratie, timpul de actiune si gradul de
penetrare in tesuturile oculare.
In arsurile grave (cele mai frecvente), conjunctiva poate avea un aspect exudativ cu
chemozis si mici pete hemoragice sau mai frecvent e pala, avasculara, avind aspectul unei
conjunctive de mort. Daca dupa prinderea cu o pensa pentru a provoca o singerare, aceasta
nu se produce, prognosticul este foarte grav. In ceea ce priveste corneea aceasta poate fi
opalina, portelanata, ciuruita de mici pete opace, sau poate ramine transparenta dar se
opacifica in zilele urmatoare si se necrozeaza catre a 8-10 zi.
Arsurile cu acizi (HCl, acid acetic, acid sulfuric, acid lactic, etc.) actioneaza prin
coagularea albuminelor din tesuturi, producind o necroza de coagulare care se limiteaza la
stratul de proteine precipitat in zona de contact.
Arsurile cu baze sau alcaline (soda caustica, amoniac, CaOH-var stins sau nestins),
actioneaza prin lichefierea albuminelor si formeaza o escara moale care continua actiunea
de necroza si lichefiere in profunzime, In contact cu tesuturile ele nu sint neutralizate ci
difuzeaza in profunzime.
97

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

Apa oxigenata si nitratul de argint in solutii concentrate produc leziuni corneene


grave.
Arsuri prin gaze de lupta lacrimogene, vezicante si sufocante pot da leziuni
conjunctivle iritative cu efect trecator.
a.Lacrimogenele (bromura de benzil, bromacetona) produc intepaturi sub forma de
arsuri sub pleoape, lacrimare abundenta, blefarospasm si secretie nazala; efectul este
trecator fara urmari.
b.Sufocantele (fosgenul) au actiune iritanta asupra mucoaselor respiratorii si
conjunctivei producind leziuni superificiale care se vindeca in citeva ore.
c.Vezicantele (iperita) da o iritatie oculara intensa si brutala ce dureaza citeva ore
dupa contact, de asemenea poate fi afectata si corneea la care apar ulceratii ce pot recidiva
insa fara urmari asupra vederii. Dintre vezicante, trebuie amintita si levizita care poate da si
afectiuni ale irisului (iridocilite).
Probleme medico-legale
- stabilirea patologiei preexistente
- stabilirea legaturii de cauzalitate (modif. patologice pot fi consecinta traumei ?)
- stabilirea infirmitatii
-pierdere de organ - poate fi posttraumatica sau la indicatia medicului
-scadere a activitatii vizuale, uni- sau bilateral, pina la limita de percepere a
conturului obiectelor (1/10) si a orbirii (incetarea functionarii).
4. LEZIUNI TRAUMATICE IN ORL
Leziuni traumatice ale urechii externe:
echimoze si escoriatii
othematomul
plagile
arsuri si degeraturi
Echimozele mici nu necesita ingrijire.
Othematomul (revarsat sanguin intre cartilaj si pericondru) trebuie intotdeauna
incizat si evacuat datorita riscului de suprainfectare si intarzierii vindecarii.
Plagile (mai ales cele contuze), prin expunerea cartilajului nevascularizat la mediul
extern, au un mare risc de suprainfectere.
Complicatiile cele mai importante ale leziunilor traumatice ale urechii externe sunt:
stenozele de conduct, suprainfectia cu pericondrita si sechelele de ordin estetic.
Leziuni traumatice ale urechii medii:
leziuni ale timpanului si ale lantului osicular
fractura peretilor cutiei timpanice
fractura stancii temporalului (cea longitudinala intereseaza timpanul)
Mecanismul de producere: -barotrauma
-trauma directa (obiect introdus in ureche)
-TCC cu fractura de baza de craniu
Ruptura timpanului se poate vindeca per primam, se poate, de asemenea, insotii de
disjunctie de lant osicular, ceea ce necesita interventie chirurgicala reparatorie dar se poate
si suprainfecta plurimicrobian cu un mare risc de raspandire la nivelul meningelui si al
encefalului cu complicatii grave intracraniene.
Leziuni traumatice ale urechii interne:
fractura stancii temporalului-transversala (intereseaza labirintul)-conduce
frecvent la paralizie faciala si surditate permanenta
comotia labirintica:
o
in TCC cu sau fara fractura
o
in traumatismul sonor (zgomot + trepidatii)
Comotia labirintica este o entitate fara substrat lezional macroscopic si care are o
durata de ingrijire de 3-4 zile, desi fenomenele subiective si obiective insotitoae (ameteli,
tulburari de echilibru, cefalee, surditate de tip neurosenzorial cu grade variabile de
intensitate-inveastigata prin audiometrie, impedancemetrie, metoda potentialelor evocate si
electrocohleografie) pot persista luni de zile.
Toate celelalte tipuri de leziuni impun o perioada lunga de tratament.
98

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

5. LEZIUNI TRAUMATICE ALE GATULUI


Pot fi Inchise / Deschise.
Pot determina tanatogeneza prin:
I.
-mecanisme neuroreflexe
-hematoame compresive cu asfixie consecutiva
D.
-hemoragie
-embolie gazoasa (deschiderea venelor mari, capatul distal raminind deschis,
cel proximal colabeaza).
-asfixie (aspiratia singelui)
In sinucidere leziunile de ezitare insotesc leziunea tanatogeneratoare cu care
alcatuiesc un complex lezional sinergic ca directie de aplicare, ca localizare si tip de leziuni.
6. TRAUMATISME TORACICE (inchise si deschise; paradoxal traumatismele inchise sint
mai periculoase pentru ca sint mai greu decelabile clinic, de
aceea vom insista mai ales pe acestea)
a. Leziuni osoase
*Fracturi costale
- spontane (fracturi in os patologic)
- iatrogene (prin masaj cardiac extern)
- pot fi localizate:
- presternal
- pe linia medioclaviculara
- sint afectate primele 6 coaste
- prin lovire directa cu un corp contondent
- prin comprimare

Mecanismul de producere al
fracturilor
costale
prin
lovire cu obiect dur

Mecanismul de producere
al fracturilor de coaste
prin compresie anteroposte-rioara
unilaterala:
primul timp (sus) si al
doilea
timp
daca
se
continua compresia (jos).

Mecanismul de producere al
fracturilor de coaste prin
compresie antero-posterioara
bilaterala: primul timp (sus)
si al doilea timp daca se
continua compresia (jos).

99

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

Mecanismul de producere al fracturilor de coaste prin calcare (automobil) cu viteza mica.

Mecanismul de producere al
fracturilor de coaste prin
compresie laterala: primul
timp (sus) si al doilea timp
daca se continua compresia
(jos).

Mecanismul de producere al
fracturilor de coaste prin
compresie
in
diagonala:
primul timp (sus) si al doilea
timp
daca
se
continua
compresia (jos).

Mecanismul de producere
al fracturilor de coaste
prin calcare (automobil)
cu viteza mare.

** Fracturi sternale - pot fi:


- iatrogene (masaj cardiac)
- prin lovire directa - cel mai frecvent este afectat corpul sternal iar traiectul de fractura
este transversal
*** Leziuni vertebrale
b. Leziuni viscerale
Cord
*Contuzia cardiaca
- de obicei, este localizata anterior dar
poate fi localizata si posterior, prin
comprimarea
cordului
pe
coloana
vertebrala
- macroscopic, aspectul poate fi foarte
asemanator cu infarctul miocardic acut
recent
- poate fi iatrogena (prin masaj cardiac)
-evolutie:
- poate fi cauza de moarte subita
- se poate vindeca
- se poate necroza si va determina ruptura de cord cu hemopericard
- se poate vindeca cu formare de cicatrice care va fi sediul unei dilatatii anevrismale

100

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

**Dilacerari cardiace
- sint rar intilnite ca leziuni izolate
- frecvent, apar pe un fond patologic
- pot apare in cadrul unor traumatisme inchise (daca unda de soc este puternica si
surprinde cordul in diastola, plin cu singe - apare dilacerare mai ales la nivelul ventriculului
drept)
- mai poate fi cauzata de eschile costale
- daca sacul pericardic e integru, 150 ml singe in pericard pot determina tamponada =>
deces
*** Dilacerari ale arterelor coronare
- apar tot pe un fond patologic
- in 90% cazuri, este afectata artera descendenta anterioara /interventriculara (ram din
artera coronara stinga)
- traumatismul determina trombozarea arterei coronare cu aparitia de infarct miocardic acut
(care trebuie diferentiat de cel aparut patologic si nu in conditii de traumatism)
Leziuni aortice
Localizari frecvente:
- la inceputul portiunii ascendente a aortei, deasupra valvei aortice, in compresiuni
violente, creste mult presiunea intracardiaca si intraaortica
- in portiunea descendenta a aortei toracice, imediat sub originea arterei subclavii stingi
Evolutie:
- rupturile aortice complete conduc la deces
- evolutia rupturilor incomplete poate fi spre:
- vindecare
- erodare lenta urmata de ruptura completa
- vindecare cu defect; pe zona cicatriceala
(zona slaba) se va forma un anevrism
- anevrism disecant
Dg dif. cu rupturi spontane pe fond patologic:
- necroza chistica a mediei aortice (apare chiar
ruptura spontana)
- ateroscleroza
- aortita sifilitica
Leziuni pulmonare
- contuzii pulmonare - de regula, se vindeca rapid
(citeva zile), fara sechele
- pneumotorax
- poate apare spontan la copii, sau prin ruperea unei bule de emfizem
- pneumotorax posttraumatic-poate fi:
- iatrogen:
- dupa masaj cardiac - in 10% cazuri, apare pe partea dreapta
- cateterisme ale subclaviei
- ventilatie mecanica cu presiune pozitiva (pe fond patologic)
- dupa traumatisme, pe fond patologic sau pe plamin indemn anterior
- se produce mai ales in cazul plagilor penetrante
- daca plaga este profunda si este sectionata o bronhie, poate apare
pneumotorax
cu supapa; in aceleasi conditii, poate apare embolie gazoasa
- lezarea pleurei poate determina moarte subita reflexa

101

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

7. LEZIUNI TRAUMATICE ALE COLOANEI CERVICALE


Sint frecvent intilnite in practica, mai ales in accidentele de circulatie, precipitari sau
accidente de munca.
A. Fracturile coloanei vertebrale
Din punct de vedere al mecanismului de producere, leziunile traumatice ale coloanei
vertebrale pot fi directe sau indirecte, acestea din urma fiind cele mai frecvente. Cele prin
mecanism direct se produc prin actiunea directa asupra vertebrelor a agentului vulnerant
(cutit, topor, glont). Acestia actionind direct pot aborda coloana din fata sau din spate, in
primul caz afectind corpul, in cel de al doilea arcul vertebral.
Cele mai frecvente sint leziunile arcurilor vertebrale, acestea fiind mai usor
abordabile direct decit corpul vertebral, care in mod direct nu poate fi abordat in principiu
decit de un proiectil. Toate traumatismele directe vertebro-medulare sint deschise, fiind
asociate cu lezarea si a altor formatiuni anatomice. In schimb mecanismele lezionale
indirecte sint inchise si se produc prin hiperflexie, flexie laterala si torsiune; un mecanism
aparte il constituie telescopajul in caderile de la inaltime pe vertex, in picioare, sau pe
ischioane, mecanism ce poate realiza si tasarea. Hiperflexia este mecanismul cel mai
frecvent observat la nivelul coloanei cervicale, de obicei in accidente rutiere; apare de
regula fractura prin tasare la nivelul vertebrei a IV-a cervicale, uneori insotita de luxatie. Si
hiperextensia afecteaza mai ales coloana cervicala.
B. Traumatismele vertebro-medulare sint periculoase deorece intereseaza maduva
prin comprimare (ca urmare a hematoamelor intrarahidiene sau datorate eschilelor osoase),
contuziile si dilacerarile acesteia constituindu-se adesea in leziuni ireversibile. Luxatiile si
fracturile coloanei cervicale pot provoca leziuni medulare si edem ascendent bulbar cu
exitus rapid. Simptomatologia leziunilor medulare difera dupa nivelul la care s-a produs
leziunea, putind astfel apare tetraplegii, paraplegii, tulburari sfincteriene etc, constituind
infirmitati fizice permanente cu invaliditate. Cercetarea leziunilor vertebro- medulare la
autopsie necesita o tehnica speciala, coloana vertebrala putind fi abordata fie posterior, fie
anterior, dupa evisceratie.
8.TRAUMATISME ABDOMINALE (deschise si inchise; ca si in cazul traumatismelor
toracice traumatismele inchise sint mai periculoase deoarece gravitatea leziunilor interne nu
este concordanta cu leziunile cutanate fiind deci mai dificil de diagnosticat clinic, deoarece
chiar traumatisme violente determina foarte rar aparitia de leziuni cutanate la nivelul
peretelui abdominal)
a) Traumatisme hepatice
- ficatul este afectat foarte frecvent
- frecvent, leziunile sint iatrogene (punctie hepatica, masaj cardiac)
- lobul drept este afectat de 5 ori mai frecvent decit cel sting
- leziunile apar pe fata convexa a ficatului, la locul de impact, sau diametral opus fata de
punctul de impact, prin compresia ficatului pe coloana vertebrala
- leziunile sint reprezentate de:
- fisuri subcapsulare
- hematoame subcapsulare
- dilacerari
b) Traumatisme pancreatice
- pancreasul eate un organ foarte friabil
- leziunile apar mai ales la nivelul locului unde pancreasul intersecteaza coloana vertebrala
(la nivelul vertebrei L2)
- leziunile sint reprezentate de:
- contuzii
- dilacerari
- transsectiuni
- evolutia poate fi:
- spre peritonita chimica
- spre vindecare cu aparitia unui pseudochist pancreatic
c) Traumatisme splenice
- in unele cazuri, ruptura splinei apare spontan sau la traumatisme minime (in boli cu
slenomegalie-mononucleoza infectioasa, malarie, leucemii)
102

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

- traumatismele pot determina:


- ruptura imediata a splinei
- hemoraqie subcapsulara cu formarea unui hematom care , dupa un interval liber de
ore-zile, se va rupe (hematom in 2 timpi)
d) Traumatisme gastrice
- daca stomacul este plin, apar dilacecari
- daca stomacul este gol, se produce lezarea prin compresie pe coloana vertebrala si evolutie
posibila spre:
- ruptura a peretilor gastrici cu peritonita chimica
- contuzie gastrica cu evolutie spre necroza si rupere ulterioara
e) Traumatisme duodenale
- cea mai expusa portiune a duodenului este segmentul al 4-lea (la jonctiunea cu jejunul) care
este fixat de ligamentul Treitz
- compresie pe L2-L4
- pot apare:
- contuzii ev. cu evolutie spre perforatie (dupa un interval liber de ore-zile)
- dilacerari
- transsectiuni
f) Traumatisme ale intestinului subtire
- este afectat mai ales intestinul situat distal de unghiul Treitz
- necesita diagnostic diferential cu leziunile care pot determina rupturi spontane:
- strangulari cu necroza secundara
- boli ulcerative
- tromboza a vaselor mezenterice
g) Traumatisme ale mezenterului
- este rar afectat (este un organ mobil)
- poate fi lezat in caz de lovituri abdominale tangentiale cu elongare a mezenterului
h) Traumatisme ale intestinului gros
- cel mai afectat este colonul transvers
- colonul se poate rupe si datorita unor corpi straini sau datorita unor manevre investigative
(sigmoidoscopie, proctoscopie, clisma baritata)
I) Traumatisme renale
- ruptura spontana nu exista
-rinichiul poate fi traumatizat mai ales in cazul loviturilor laterale (prin comprimare pe coloana
vertebrala)
j) Traumatisme ale vezicii urinare
- efectul depinde de gradul de umplere:
- vezica goala poate fi lezata doar daca exista fracturi de bazin
- vezica plina este afectata in caz de socuri, cu aparitia de dilacerari
k) Traumatisme ale organelor genitale interne (uter)
- uterul negravid poate fi lezat in traumatisme inchise doar daca exista si fracturi de bazin
- uterul gravid este lezat prin traumatisme abdominale:
- cel mai frecvent, apare dezlipire prematura de placenta, initial poate exista o dezlipire pe o
zona mica care se mareste prin formarea hematomului retroplacentar; hematomul
retroplacentar determina moartea fatului in utero urmata de contractii uterine puternice la
interval de 48 ore (eventual, la interval de saptamini) dupa moartea fatului care se asociaza
frecvent cu embolie amniotica si CID

103