URGENE NEUROLOGICE

I. Accidentul vascular cerebral

Accidentul vascular cerebral reprezint o tulburare a circulaiei ce deservete un anumit
teritoriu cerebral i care determin o perturbare major a funciilor acestuia.
Forme clinice:
AVC ischemic: Accident ischemic tranzitor (AIT)
Accident ischemic constituit (AIC) sau Infarct cerebral
AVC hemoragic
Hemoragia subarahnoidian (HSA)
Etiopatogenez:
tromboz vascular determinat de ateroscleroz, lipohialinoz, inflamaie, depozite de
amiloid, disecie arterial, dilataii anevrismale sau tromboze venoase
embolie vascular determinat de trombi, celule sau fragmente de esuturi, picturi de
grsime, aer, corpi strini solizi
hipoperfuzie cerebral determinat de hipovolemia din strile de deshidratare, stri de oc,
traumatisme ale arterelor cervicale, spasm arterial
ruperea unui vas de snge din spaiul subarahnoidian sau chiar n interiorul esutului
cerebral.
Factori de risc:
sexul masculin, vrsta dup 40 - 50 ani
hipercolesterolemie, obezitate, dislipidemie
hipertensiune arterial (mai important dup 60 ani)
tabagismul
diabetul zaharat i/sau hiperinsulismul
stresul
contraceptive orale
1. Accidentul ischemic tranzitor const n instalarea brusc a unui deficit neurologic de focar
ce dispare complet n 24 ore.
Tablou clinic:
caracteristici: debut brusc, deficit motor total reversibil, durata episodului nu depete 24
de ore, caracterul repetitiv
n funcie de teritoriul afectat:
carotidian: hemiparez, parestezii, hipoestezii unilaterale, tulburri afazice, cecitate monoocular
tranzitorie
vertebro-bazilar: - vertij cu caracter girator, de plutire sau balansare lateral
- tulburri de motilitate (mono-, hemi-, para- i tetraparez)
- tulburri de sensibilitate (parestezii la nivelul feei, membru sau hemicorp)
- tulburri de vedere (hemianopsie lateral homonim, diplopie)
- deficite trectoare de nervi cranieni (dizartrie, pareze faciale tranzitorii)
- crize de drop-attack (cdere brutal n genunchi fr pierdere de contien).
2. Accidentul ischemic constituit constituie o necroz ireversibil a esutului cerebral datorat
unei scderi sau absene focale a debitului sanguin.

Tablou clinic:
semne clinice neurologice deficitare cu durata mai mare de 24 ore
variaz n funcie de teritoriul lezat prin afectarea arterei care l deservete (artera carotid
intern, anterioar, medie sau posterioar i artera vertebro-bazilar):
sdr. de a. carotid
intern

sdr. de a. carotid
anterioar

sdr. de a. carotid medie

sdr. de a. carotid
posterioar

sdr. vertebro-bazilar

- cecitate monoocular definitiv

- hemiplegie sau hemiparez faciobrahial sau crural
- hemihipoestezie tactil, termic i dureroas
- afazie
- hemianopsie lateral homonim
- sdr. Claude-Bernard-Horner (CBH) opus hemiplegiei
- hemiplegie/parez contralateral, predominant crural + deficit
motor proximal la membrul superior
- reflex de apucare forat a minii
- tulburri psihice: adinamie, apatie
- tulburri de motilitate ocular: reducerea/dispariia micrilor
oclare de lateralitate n direcia opus deficitului motor
- tulburri sfincteriene: incontinen urinar
- hemiplegie/parez contralateral faciobrahial
- tulburri de sensibilitate: hipo/anestezie facibrahial
- paralizia motilitii oculare: bolnavul i privete leziunea
- afazie Broca (bolnavul nelege, dar nu poate vorbi)
SAU
- hemianopsie homonim contralateral
- s. Gerstmann: agnozie digital, bolnavul nu distinge stg. de dr.
- afazie senzorial Wernicke (bolnavul aude, dar nu pricepe,
vorbete, dar fr rost)
SAU
- hemiplegie contralateral nsoit de hemianestezie,
hemianopsie homonim
- tulburri vizuale: halucinaii vizuale, iluzii, hemianopsie pn la
cecitate
- afazie Wernicke
- tulburri de sensibilitate: hemihipoestezie
- tulburri cerebeloase
hemiplegie/parez
tulburri de sensibilitate: parestezii, hipo/anestezii
tulburri cerebeloase: dismetrii la broba indice-nas, clcigenunchi
tulburri de motilitate ocular: diplopie i limitarea excursiei GO,
paralizia abduciei GO
tulburri vizuale: halucinaii vizuale
sdr. CBH
tulburri vestibulare
afectarea nn. cranieni (IX, X, XI, XII): dizartrie, disfonie,
disfagie
tulburri vegetative: vrsruri, HTA, respiraie Cheyne-Stokes

Diagnostic diferenial: AVC hemoragic, tulburri metabolice (hipoglicemie), intoxicaii, TCC

Tratamentul AVC ischemic:
poziionarea pacientului n PLS sau poziie semieznd (dac este contient)
O2 terapie pe masc sau sond nazal
abord venos periferic cu soluie Ringer, Ser Fiziologic (este de preferat evitarea administrrii
de soluii glucozate)
medicaie:
antihipertensiv: Enalapril 1,25 mg IV SAU Captopril 25 mg PO
Labetalol 20 mg/kgc IV lent n 2 minute SAU
Nicarpidin 1 mg/h IV 10 min., apoi 0,5 mg/h IV SE (dac TA < 120 mmHg)
Aspirin 75-325 mg PO
tratamentul edemul cerebral: Manitol 25-50 mg IV la 3-6 h I/SAU Furosemid 20-60 mg IV n
funcie de TA
tratamentul tulburrilor de ritm asociate (FiA, TPSV)
monitorizarea TA, pulsului, ECG i a glicemiei
De tiut:
orice AIT necesit spitalizare cel puin 24 de ore pentru supraveghere (risc crescut de
trasformare n AIC)
utilizarea de Heparin IV n presipital este contraindicat, conform ultimelor studii
se trateaz numai HTA cu TAS > 220 mmHg sau TAD > 120 mmHg (scderea brusc a TA
poate determina hipoperfuzie cerebral)
o agravare a statusului neurologic i a simptomatologiei impune o terapie de urgen cu IOT
i ventilaie artificial cu presiune intermitent pozitiv expiratorie
tratamentul trombolitic se face n spital, cu tPA: 0,9 mg/kg IV pn la max. 80 mg; 10% se
administreaz n bolus n 5 min, restul n SE n interval de 1 or.
3. Accidentul vascular hemoragic const n ruperea unui vas cerebral cu revrsarea sngelui
n parenchimul cerebral i uneori de aici n spaiul subarahnoidian (hemoragia
cerebromeningee/subarahnoidian) sau n ventriculi (inundaie ventricular).
Tablou clinic n AVC hemoragic:
semne premonitorii: cefalee, vrsturi, ameeli
perioada de stare:
brusc cefalee intens, urmat de rostirea ctorva cuvinte neinteligibile i intrarea ntr-o stare de
com
facies vultuos, vrsturi i redoare de ceaf
reflex ocular i de deglutiie iniial pstrate (pierderea reflexelor prognostic nefavorabil)
GO deviai de partea opus membrelor afectate (bolnavul i privete leziunea)
membre atone i hipotonie facial (semnul pipei sau pnzei de corabie)
semnul Babinski (bilateral inundaie ventricular)
pupila de partea hemoragiei poate fi dilatat.
Tablou clinic n HSA
semne prodromale preced cu 1-2 saptmni debutul: cefalee, hemipareze i parestezii
tranzitorii, ameeli, fatigabilitate, tulburri de vorbire tranzitorii
debut: supraacut: com, tulburri respiratorii, crize prin rigiditate de decerebrare
acut: cefalee violent urmat de vrsturi, ameeli, pierderea contienei i intrare
n com medie sau superficial (cteva ore la 1-2 zile)
subacut: cefalee accentuat progresiv i apoi obnubilare cteva ore

manifestri clinice:

cefalee brutal localizat sau generalizat + greuri, vrsturi

redoarea cefei, Babinski prezent bilateral

ROT achiliene abolite
agitaie psihomotorie
tulburri de ritm (bradicardie), HTA, modificri ECG (ischemie)
uneori: pareze tranzitorii ale membrelor, hemiparez facio-brahial,
hemoragii retiniene, afazie, cefalee persistent, crize Jacksoniene
Evaluare: nainte de aplicarea tratamentului scala Hunt i Hess 5 grade:
0. anevrism care nu e rupt (asimptomatic)
1. uoar cefalee i redoare de ceaf
2. cefalee sever fr semne neurologice de focar, +/- paralizie de nerv cranian
3. somnolen, confuzie
4. stupoare/semicom, rigiditate prin decerebrare, tulburri vgetative
5. com adnc rigiditate prin decerebrare.
Semne de inundaie ventricular: com adnc areactiv, redoare de ceaf, rigiditate prin
decerebrare cu membre superioare n extensie i pronaie, Babinski prezent bilateral, hipertermia
precoce, crize convulsive, tulburri vegetative severe cardiocirculatorii i respiratorii.
Diagnostic diferenial: AVC ischemic, tulburri metabolice (hipoglicemie), intoxicaii, TCC
Tratament:
poziionarea pacientului n PLS/decubit dorsal (cu protecie de CAS pip Guedel)
O2 terapie pe masc sau sond nazal
abord venos periferic cu soluie Ringer, Ser Fiziologic (este de preferat evitarea administrrii
de soluii glucozate)
medicaie:
antihipertensiv: Enalapril 1,25 mg IV SAU Captopril 25 mg PO
Labetalol 20 mg/kgc IV lent n 2 minute SAU
Nicarpidin 1 mg/h IV 10 min., apoi 0,5 mg/h IV SE (dac TA < 120 mmHg)
tratamentul edemul cerebral: Manitol 25-50 mg IV la 3-6 h I/SAU Furosemid 20-60 mg IV n
funcie de TA
tratamentul convulsiilor i agitaiei: Diazepam 10 mg IV lent SAU Fenobarbital 200 mg IM
tratamentul vrsturilor: Metoclorpramid 10 mg IV
tratament neuroprotector: Nimopidin i Piracetam inj.
tratamentul tulburrilor de ritm asociate (FiA, TPSV)
tratamentul hipertermiei: Paracetamol
monitorizarea TA, pulsului, ECG i a glicemiei

II. Status epilepticus

Starea de ru convulsiv (status epilepticus ) constituie apariia de crize convulsive recurente
pe o perioad mai mare de 30 de minute, timp n care bolnavul nu i recapt cunotina.
Etiopatogenez:
status epilepticus aprut la un pacient cunoscut anterior cu epilepsie, n anumite conditii:
administrare neregulat a tratamentului anticonvulsivant, nerespectarea tratamentului, deficit
de somn, consum de alcool, infecii intercurente
status epilepticus aprut la un pacient necunoscut anterior cu epilepsie, reprezentnd prima
manifestare a unor leziuni organice acute: TCC, tumori cerebrale, delirium tremens, IRC,
tulburri metabolice, intoxicaii
4

Tablou clinic:
faza tonic (20-30 sec): contracie intens i generalizat a tuturor muchilor
perioad de apnee i cianoz secundar
mucarea limbii
GO deviai n sus i n afar, pupile dilatate
faza clonic (1-2 min): contracii musculare brute, generalizate, sincrone (dese, apoi rare)
incontinen urinar +/- de materii fecale
faza rezolutiv (3-5 min): com profund, linitit, respiraie stertoroas i spum
sanguinolent a buzelor, faa palid, pupile miotice
la trezire: oboseal, mialgii, cefalee, amnezia crizei.
Diagnostic diferenial: distonie neurovegetativ, atac de panic, hipoglicemia, AIT, AVC
Tratament:
prevenirea mucrii limbii pip Guedel, pan de cauciuc
prevenirea traumatismelor imobilizare, dar nu cu for
dezobstrucie orofaringian
poziionare n PLS
O2 terapie pe masc sau sond nazal
abord venos periferic cu soluie Ringer, Ser Fiziologic
medicaie:
anticonvulsivant:
I clas: Diazepam 0,1-0,3 mg IV la 30 min SAU
Clonazepam 1-3 mg IV, apoi 0,5-1 mg/h IV SE SAU
Lorazepam 0,03-0,05 mg/kg IV (aduli); 0,05-0,1mg/kg IV max. 4 mg (copii)
II-a clas: Fenobarbital 15-20 mg/kgc IM (max. 25-30 mg) la 30 min
Fenitoin 15 mg/kgc IV (1 mg/kgc/min, max. 50 mg/min)
III-a clas: Lidocain 1,5-2 mg/kgc IV n 2 min, repetat la 5 min (max. 3-4 mg/min)
Midazolam 170-220 mg/kg IV, apoi 0,9-11 mg/kg/min; SAU 0,07-0,3 mg/kgc IM
Piridoxin 100 mg IV
IV-a clas: Thiopental sodic 3-5 mg/kgc IV adm. 25 mg/min SE
De tiut:
Atenie la depresia respiratorie care poate s apar la doze ridicate de anticonvulsivante
Lidocaina i Midazolam sunt nc n studiu
administrarea de Thiopental sodic impune spitalizare ntr-o secie de ATI, necesitnd IOT i
ventilaie mecanic asistat/controlat.