UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA

COALA DOCTORAL

Rezumatul Tezei de Doctorat

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
EVENTRAIILOR POSTOPERATORII

CONDUCTOR DE DOCTORAT:
PROF.UNIV.DR. DAN MOGO
STUDENT- DOCTORAND:
SFECLAN MARIA CRISTINA

CRAIOVA
2013

Cuprinsul tezei de doctorat

INTRODUCERE
IMPORTANA STUDIULUI TRATAMENTULUI CHIRURGICAL N EVENTRAIILE
POSTOPERATORII .................................................................................................... 1
CAPITOLUL I
Eventraiile . Istoric, definiie.................................................................................... 3
CAPITOLUL II
Anatomia chirurgical, funcional i patologic a peretelui abdominal ............. 7
2.1. Anatomia chirurgical .................................................................................................. 7
2.2. Anatomia funcional ................................................................................................. 14
2.3. Anatomia patologic i fiziopatologia peretelui abdominal ......................................... 17
2.3.1. Modificri locale ................................................................................................. 18
2.3.2. Modificri sistemice ............................................................................................ 19

CAPITOLUL III
Clasificarea eventraiilor ......................................................................................... 20
3.1. Clasificarea anatomo-clinic a eventraiilor ................................................................ 20
3.2. Clasificarea etiopatogenic ........................................................................................ 22

CAPITOLUL IV
Etiopatogenia i incidena eventraiilor abdominale ............................................ 24
4.1.Factori generali........................................................................................................... 24
4.2. Factorii locali ............................................................................................................. 26
4.3. Incidena eventraiilor ................................................................................................ 28

CAPITOLUL V
Diagnostic, evoluie i complicaii n eventraiile abdominale ............................ 30
5.1. Examenul obiectiv ..................................................................................................... 30
5.2. Diagnosticul paraclinic ............................................................................................... 31
5.3. Evoluia i complicaiile evolutive ale eventraiilor postoperatorii................................ 33

CAPITOLUL VI
Tratamentul chirurgical al eventraiilor abdominale ............................................ 34
6.1.Timpii operatori n chirurgia deschis a eventraiilor ................................................... 35
6.2. Plastia prin sutur direct .......................................................................................... 36
6.3.Plastie cu incizii de eliberare a tensiunii...................................................................... 36

6.4.Procedee care folosesc materialul parietal local ......................................................... 37

6.5.Procedee folosind materiale protetice ......................................................................... 37
6.6. Procedeul cu montarea plasei intraperioneal ............................................................. 38
6.7. Tehnica montrii plasei n spaiul retromuscular prefascial ........................................ 40

CAPITOLUL VII
Materiale i metode ................................................................................................. 41
7.1. Compararea parametrilor numerici ............................................................................ 43
7.2. Pregtirea preoperatorie a pacienilor cu eventraie................................................... 46
7.3. Metode anestezice folosite la pacienii din loturile studiate ........................................ 47
7.4. Tehnicile chirugicale folosite n tratamentul eventraiilor ............................................ 48
7.5. Proteze folosite n tehnicile chirurgicale abordate ...................................................... 53
7.6. Materiale folosite n fixarea protezelor ....................................................................... 55
7.7. ngrijirea postoperatorie a pacienilor cu eventraie .................................................... 56

CAPITOLUL VIII
Rezultate .................................................................................................................. 58
8.1. Rezultatele obinute dup urmrirea lotului de pacieni din Clinica IV Chirurgie
Craiova..........................................................................................................................
8.1.2 Clasificarea eventraiilor postoperatorii n funcie de dimensiunea defectului
parietal.......................................................................................................................... 63
8.1.3. Manifestri clinice ............................................................................................... 63
8.1.4 Etiopatogenia eventraiilor .................................................................................... 64
8.1.5. Corelaia ntre dimensiunea defectului parietal i tipul de intervenie din
antecedentele pacienilor .............................................................................................. 66
8.1.6 Complicaii ale eventraiilor .................................................................................. 67
8.1.7. Eventraiile recidivate .......................................................................................... 67
8.1.8. Tratamentul eventraiilor ..................................................................................... 69
8.1.9. Aspecte intraoperatorii ale eventraiilor ............................................................... 72
8.1.10. Durata medie de spitalizare a pacienilor........................................................... 74
8.1.11. Complicaiile postoperatorii ............................................................................... 75
8.2. Rezultatele obinute dup urmrirea lotului de pacieni din Clinica Spitalului
Santa Maria Multimedica Castellanza
8.2.1 Clasificarea eventraiilor n conformitate cu Societatea European de Hernie (EHS)
..................................................................................................................................... 76
8.2.2 Clasificarea eventraiilor postoperatorii n funcie de suprafaa defectului parietal 77
8.2.3. Incidena pe sexe a pacienilor cu eventraie ....................................................... 77
8.2.4. Repartiia pe categorii de vrst a pacienilor cu eventraie................................. 78
8.2.5. Distribuia internrii pacienilor, pe anii de studiu................................................. 78

8.2.6 Manifestrile clinice prezentate de pacienii cu eventraie .................................... 79

8.2.7 Etiopatogenia eventraiilor postoperatorii n lotul studiat....................................... 79
8.2.8 Analiza eventraiilor privind numrul de defecte parietale gsite intraoperator ..... 83
8.2.9. Relaia ntre dimensiunea defectului parietal i tipul de intervenie din
antecedentele pacienilor .............................................................................................. 84
8.2.10. Eventraiile recidivate ........................................................................................ 85
8.2.11. Tipuri de anestezii folosite ................................................................................. 88
8.2.12 Tratamentul chirurgical al eventraiilor postoperatorii ......................................... 88
8.2.13. Relaia ntre proteza folosit i metoda de fixare ............................................... 96
8.2.14. Semnificaia duratei interveniei chirurgicale n funcie de metodele de fixare ... 97
8.2.15. Aspecte intraoperatorii ale eventraiilor ............................................................. 97
8.2.16. Durata medie de spitalizare a pacienilor cu eventraie postoperatorie ............ 101
8.2.17. Complicaii postoperatorii dup tratamentul chirurgical al eventraiilor ............ 102

CAPITOLUL IX
Discuii ................................................................................................................... 107
9.1. Studiul etiopatogenic al eventraiilor postoperatorii .................................................. 108
9.2. Discuii privind protezele folosite n tratamentul chirurgical al eventraiilor
postoperatorii ................................................................................................................. 114
9.3. Discuii privind modul de fixare al plaselor i corelarea ntre complicaiile
postoperatorii, modul de fixare i protez ....................................................................... 120
9.4. Discuii privind tratamentul chirurgical al eventraiilor postoperatorii ........................ 124
9.4.1. Probleme ridicate de brea musculo-aponevrotic n tratamentul eventraiilor .. 125
9.4.2. Probleme ridicate de sac i coninutul acestuia ................................................. 126
9.4.3. Probleme ridicate de localizarea defectelor parietale ........................................ 127
9.5. Tehnici chirurgicale.................................................................................................. 128
9.5.1. Procedee tisulare .............................................................................................. 128
9.5.2. Procedeul preperitoneal .................................................................................... 129
9.5.3. Procedeul intraperitoneal .................................................................................. 130
9.6. Analiza comparativ global a celor 2 loturi de pacieni studiate ............................. 134

CAPITOLUL X
Concluzii ................................................................................................................ 135

Cuvinte cheie: eventraie postoperatorie, factori de risc, tratament

chirurgical, tehnica retromuscular-preperitoneal, adeziv de fibrin,
complicaii

INTRODUCERE
Tratamentul chirurgical al eventraiilor postoperatorii reprezint una dintre cele
mai frecvente intervenii n chirurgia general mpreun cu celelalte defecte parietale
abdominale. Rata apariiei acestora este de 0,5-12% la pacienii cu laparotomie n
antecedente i de 0,2-1,8% la pacienii cu intervenii laparoscopice .
De-a lungul timpului au aprut procedee multiple pentru repararea defectelor
parietale care au creat o serie de discuii privind complicaiile postoperatorii ale
eventraiilor abdominale. Una dintre cele mai de temut este recidiva postoperatorie.
S-a observat o rat crescut a acesteia dup procedeele tisulare ntre 31-58% , iar
dup procedeele protetice rata este mult mai sczut ajungnd la 8-10 % .
n prezent asistm la o dezvoltare att a materialelor protetice, ct i a
procedeelor care le utilizeaz, precum i la cutarea unei metode ct mai eficiente
de fixare a protezei intraoperator care s ajute la reducerea complicaiilor
postoperatorii.
CAPITOLUL I
Eventraiile . Istoric, definiie.
Hernia este definit n literatura de specialitate ca reprezentnd protruzia unui
viscer aparinnd cavitii abdominale printr-o zon anatomic, preformat, natural,
n timp ce eventraia reprezint protruzia sub tegument a viscerelor din cavitatea
abdominal la nivelul unei zone slabe aprute secundar unei intervenii chirurgicale
laparotomice sau la nivelul ptrunderii trocarelor folosite n chirurgia laparoscopic,
fie n urma unor traumatisme prin nepare cu obiecte ascuite.
n primul capitol am expus evoluia istoric a tratamentului chirurgical al
eventraiilor postoperatorii. Anatomia peretelui abdominal a fost descris cu aproape
6000 de ani n urm, cnd a nceput civilizaia. Prima atestare i descriere a peretelui
abdominal a fost fcut de profesorul George Ebers n 1862, iar tratamentul
chirurgical s-a dezvoltat de-a lungul a trei principii: laparoplastia simpl, auto i
heteroplastia organic i alloplastia.
Laparoscopia, ca i tratament al defectelor parietale abdominale, este recent
aprut, n 1990 fiind descris de LeBlanc . Acest tehnic are ca i mbuntiri

timpul de spitalizare i scderea ratei complicaiilor, n timp ce rata recidivei rmne

cel puin asemntoare cu cea a chirurgiei deschise.
n prezent cea mai bun abordare este cea propus de Stoppa prin
implantarea plasei n afara cavitii abdominale .
CAPITOLUL II
Anatomia chirurgical, funcional i patologic a peretelui abdominal
Lucrarea de fa i propune s evalueze influena anatomiei topografice
asupra funcionrii mecanismelor de protecie mpotriva eventraiilor postoperatorii,
precum i importana lor n alegerea tehnicii chirurgicale care s ofere o maxim
eficien n ceea ce privete rata recidivei i durerea postoperatorie.
Din punct de vedere funcional, peretele abdominal trebuie considerat un
sistem unitar: acest perete al organismului este alctuit din opt muchi, prin
intermediul crora atrage, pstreaz, pregtete, elimin i ndeplinete numeroase
alte funcii afirma Andres de Laguna n 1953 .
Stratul mioaponevrotic este implicat n aciuni precum flexia, extensia i rotirea
trunchiului i a pelvisului, i de asemenea particip la procesul de defecaie,
miciune, procesul de natere i respiraie prin creterea presiunii intra-abdominale.
n prezena unei bree parietale largi, aprut n urma unei dezinserii totale sau
pariale a muchilor abdominali i prezena sacului de hernie, se produce scderea
presiunii intra-abdominale i crearea unei noi caviti, cu consecine asupra
respiraiei, viscerelor, vascularizaiei i vertebrelor.
Ideal pentru repararea defectului parietal, este reconstrucia fiecrei
componente structurale a peretelui abdominal, folosind elementele mio-fasciale
mpreun cu pediculii vasculari i nervoi ai acestora .
Din punct de vedere anatomo-patologic eventraia prezint: orificiul de
eventraie, sacul de eventraie i coninutul.
CAPITOLUL III
Clasificarea eventraiilor
n teza de fa s-a utilizat clasificarea realizat de Societatea European de
Hernie pentru dimensiune i localizare, iar din punct de vedere etiopatogenic
6

eventraiile se pot clasifica la copil n congenitale sau dobndite, iar la adult n

traumatice sau atraumatice.
CAPITOLUL IV
Etiopatogenia i incidena eventraiilor abdominale
ntre factorii determinani ai eventraiilor postoperatorii, cu importan
deosebit sunt: obezitatea, alterarea metabolismului colagenului, precum i numeroi
factori att locali, ct i generali care determin o cicatrizare vicioas. Orice factor
aprut n timpul acestui proces de vindecare a unei plgi postoperatorii poate
contribui la apariia eventraiilor i a defectelor sectoriale n producia de colagen.
CAPITOLUL V
Diagnostic, evoluie i complicaii n eventraiile abdominale
Diagnosticul eventraiilor peretelui abdominal se bazeaz pe anamneza
pacientului i examenul obiectiv.
Diagnosticul paraclinic n cadrul eventraiilor este reprezentat de obicei de
examenele imagistice pentru confirmarea patologiei mai ales la pacienii cu condiii
clinice particulare, cum ar fi obezitatea.
Evoluia eventraiilor n timp are ca efect creterea dimensiunilor acesteia, att
a sacului, ct i a defectului parietal, cu apariia complicaiilor locale, dar i sistemice.
Complicaiile sunt reprezentate de strangulare, ncarcerare sau traumatisme
ale sacului de eventraie.
CAPITOLUL VI
Tratamentul chirurgical al eventraiilor abdominale
Tratamentul eventraiilor abdominale este exclusiv chirurgical i se pot distinge
trei etape: izolarea sacului de eventraie, reducerea acestuia i reconstrucia
peretelui abdominal.
Pentru refacerea peretelui abdominal, actual, sunt folosite numeroase tehnici
chirurgicale. Unele prevd sutura direct, folosind structurile peretelui abdominal,
altele folosesc materiale protetice care au functie de susinere a peretelui abdominal
dup sutura direct (plastie de ntrire) sau plastie de substituie a defectului parietal
mare n care marginile nu pot fi apropiate. Astzi, n majoritatea cazurilor de
7

eventraie, se folosesc procedeele plastice. n cazul eventraiilor mari cu pierdere de

substan sau recidivate este exclusiv indicat utilizarea materialelor plastice.
CAPITOLUL VII
Materiale i metode
Scopul lucrrii a fost determinarea celei mai eficiente metode de reparare a
herniilor incizionale, n vederea obinerii unor rezultate care afirm prezena unor rate
ct mai sczute a complicaiilor postoperatorii imediate i pe termen lung.
Studiul include pacieni cu defecte parietale abdominale de tip eventraii
postoperatorii operai n Clinica IV Chirurgie din cadrul spitalului C.F Craiova i din
Clinica Day and Week Surgery din cadrul Institutului Santa Maria Multimedica,
Castellanza, Italia pe o perioad de 6 ani, 1 ianuarie 2007-decembrie 2012.
Este un studiu retrospectiv i are drept scop analiza eventraiilor postoperatorii
din punct de vedere al etiopatogeniei, aspectelor clinice, al localizrii acestora la
nivelul peretelui, al tipurilor de tratament aplicat pentru reconstrucia peretelui
abdominal i al rezultatelor acestora, al modului de fixare a materialelor protetice, al
timpului de spitalizare, precum i analiza complicaiilor n urma procedeelor
chirurgicale aplicate.
Analiza descriptiv a lotului n funcie de diferii parametri, reprezentarea lor
grafic i calculul coeficientului de corelaie r Pearson - a fost efectuat cu
programului Excel, cu ajutorul comenzilor Pivot Tables, Functions-Statistical, Chart i
a modulului Data Analysis. Pentru realizarea testelor statistice complexe (testul t al
lui Student pentru compararea a dou medii, testul Chi ptrat i testul exact al lui
Fisher pentru compararea diferenelor de distribuie) s-au folosit comenzi din modulul
XLSTAT sau au fost efectuate cu ajutorul programului SPSS.
CAPITOLUL VIII
Rezultatele obinute dup urmrirea lotului de pacieni din Clinica IV Chirurgie
Craiova
n urma analizei celor 298 de pacieni inclui n studiu, s-a observat o
inciden crescut a eventraiilor postoperatorii cu topografie median la sexul
feminin i n decada a cincea de via. n majoritatea cazurilor sacii au fost unici, iar
etiopatogenic au fost implicai mai muli factori declanatori sau favorizani. Au putut
8

fi identificai civa dintre acetia precum: supuraia parietal, obezitatea, afeciunile

cronice precum diabetul zaharat, boli cardio-vasculare sau bronho-pulmonare prin
anamnez, examen clinic i paraclinic.
n lotul studiat 56 de pacieni, care reprezint 18,79% din totalul eventraiilor
din Clinica IV Chirurgie, au prezentat eventraii postoperatorii recidivate, rezultate n
urma asocierii factorilor etiopatogenici cu o tehnic chirurgical inadecvat n
nchiderea plgii anterioare.
Pentru tratamentul chirurgical al eventraiilor s-au folosit n 43 dintre cazuri,
reprezentnd 14,42% procedee tisulare i 255 procedee protetice, reprezentnd
85,58%. n funcie de zona n care a fost montat plasa, n lotul studiat cu procedee
protetice, plasele sintetice au fost prezente n 197 de cazuri intraperitoneal fixarea
realizndu-se cu fire trecute transfixiant la nivelul aponevrozei i muchiului drept
abdominal, n 42 de cazuri preperitoneal i 16 cazuri supra-aponevrotic. Eventraiile
mari cu pierdere de substan au fost prezente la 75 de pacieni la care s-a folosit
pentru reparare un procedeu de substituie. Pacienii cu protez montat
intraperitoneal au prezentat o durat medie de spitalizare de 10 zile, cei cu protez
montat supra-aponevrotic sau preperitoneal au prezentat o durat medie de
spitalizare ntre 4 i 5 zile.
Complicaiile imediate au fost cele obinuite n chirurgia eventraiilor
postoperatorii: hematoame, seroame, supuraii parietale. Supuraia parietal a fost
ntlnit n 20 de cazuri, iar recidivele au fost prezente n 12 cazuri dup procedeele
tisulare i n 5 cazuri dup procedeele protetice ceea ce corespunde unui procent
4,02% i de respectiv 1,67 % din totalul eventraiilor operate.
Rezultatele obinute dup urmrirea lotului de pacieni din Clinica Spitalului
Santa Maria Multimedica Castellanza
Lotul preluat din aceast clinic este alctuit din 99 de pacieni. Numrul
acestora a fost mic datorit regulilor de confidenialitate existente ntre spital, medic
i pacient. Astfel, lotul de studiu a fost constituit din 56 de femei i 43 de brbai, cu o
inciden maxim n decada 6 de vrst. Ca i factori etiopatogenici, au fost ntlnii
obezitatea,

tarele

asociate

precum

boala

zaharat,afeciuni vasculare.
9

pulmonar

obstructiv,

diabetul

Dintre cele 99 de cazuri studiate, 89 au prezentat un defect unicameral, iar la

10 pacieni defectul a fost pluricameral. n funcie de interveniile din antecedente, se
poate observa o suprafa crescut dup chirurgia laparotomic, n timp ce
dimensiunea cea mai mic a fost ntlnit n cazul pacienilor cu intervenii
laparoscopice. n eventraiile recidivate, dimensiunile au variat avnd o medie ntre
25 i 125 cm2 .
Din totalul de 99 de pacieni operai pentru eventraie postoperatorie cu diferite
localizri la nivelul peretelui abdominal, pentru majoritatea 67 (67,68%) s-a practicat
intervenia cu montarea protezei retromuscular-preperitoneal.
Pentru 10 (10,10%) dintre pacienii care au asociat obezitate i or abdominal
s-a asociat abdominoplastia efectuat n acelai timp operator de ctre chirurgul
estetician sau dermolipectomia efectuat de ctre chirurgul generalist.
Procedeul tisular a fost folosit la 7 (7,07%) dintre pacieni, procedeul
laparoscopic la numai 5 (5,05%) pacieni i pentru restul de 10 pacieni din lotul
studiat s-au utilizat alte metode de tratament chirurgical pentru repararea defectului
parietal i reconstrucia peretelui abdominal.
n reconstrucia protetic realizat prin procedeul retromuscular-preperitoneal sau utilizat mai multe tipuri de proteze: cele de polipropilen, cele cu dubl compoziie
Physiomesh, plase de vycril i pentru 2 pacieni s-au folosit plasele biologice. n 37
dintre cazuri plasa a fost fixat fr sutur, doar cu ajutorul adezivului de fibrin, care
are proprietatea de a ataa plasa la esuturile adiacente, fr a mai fi folosite fire de
sutur ntre plas i componentele peretelui abdominal, n 48 (48,48%) de cazuri s-a
folosit pentru fixarea plaselor de polipropilen n procedeele tisulare firul de Prolene.
S-a observat c durata de spitalizare la pacienii la care s-a folosit adezivul de
fibrin fost n medie de 5 zile, dar i aceasta depinde pe lng metoda de fixare a
plasei, i de localizarea i dimensiunea defectului, dar i de tehnica chirurgical
abordat. n cazul pacienilor cu proteze fixate prin sutur durata medie de spitalizare
a fost de peste 6 zile.
Postoperator au fost observate numai 6 complicaii imediate la cei 99 de
pacieni inclui n studiu reprezentate de hematom postoperator, perforaia ileal,
complicaii infecioase, necroza plgii. Complicaiile tardive au fost reprezentate de
10

durerea postoperatorie, cu o rat mai sczut n cazurile de fixare a plasei

sutureless i de recidive ntlnite n timpul controalelor clinice de la o lun, 3 luni, 6
luni, apoi anual. Aceasta a fost prezent la 2 dintre pacienii a cror intervenie a fost
reprezentat printr-un procedeu tisular, la unul dintre pacieni s-a folosit fir de
polipropilen, iar la cellalt fir de vycril, resorbabil i la un singur pacient cu montarea
plasei retromuscular, plas care a fost fixat cu fire de polipropilen.
CAPITOLUL IX
Discuii
n acest capitol s-a ncercat o comparare att a factorilor etiopatogenici, a
problemelor ntlnite intraoperator, precum i a celor ridicate de rezolvarea defector
i refacerea peretelui abdominal. Studiul realizat la nivelul celor 2 loturi de pacieni
este susinut de literatura de specialitate privind influena factorilor etiopatogenici
implicai n apariia eventraiilor postoperatorii. Cercectarea a relevat c tehnica
retromuscular-preperitoneal

prezint

rezultate

mult

mai

satisfctoare

postoperator dect n cazul celorlalte tehnici studiate.

Prezentarea pacienilor cu eventraii postoperatorii a fost mai frecvent n
cazul lotului romnesc, urmrind evoluia anual a efecturii reparaiilor parietale, iar
din punct de vedere a dimensiunilor defectelor, acetia au relevat o pondere mai
crescut a eventraiilor voluminoase. Aceste dimensiuni se datorez faptului c,
celiotomia este nc un act medical mult mai frecvent dect n statele civilizate unde
laparoscopia primeaz i datorit pacienilor care nu se prezint regulat pentru
controale medicale.
Durata spitalizrii este un alt factor de mare importan economic pentru
spitale. Dac n alte ri se ncearc abordarea chirurgical minim invaziv, cu
montarea unor drenaje nchise care nu prezint risc de contaminare a plgii
postoperatorii, n Romnia acest lucru nu este deocamdat posibil.
CAPITOLUL X
Concluzii
1.Eventraiile postoperatorii mediane au reprezentat cea mai frecvent localizare
n loturile studiate de 89,9 % i repectiv 84,85 %, n funcie de intervenia
11

chirugical prezent n antecedentele acestora, cea mai frecvent fiind

laparomia.
2. S-a observat o scdere a ratei recidivelor n urma folosirii procedeelor plastice
n ambele loturi de pacieni, n comparaie cu procedeele tisulare.
3. n urma studiului efectuat, ne pronunm n favoarea utilizrii plaselor montate
retromuscular-preperitoneal n cura eventraiilor mediane medii i mari,
precum i a celor recidivate, datorit unei rate sczute a recidivelor i
complicaiilor tardive.
4. Calitile pe care o protez trebuie s le ndeplineasc sunt : s fie rezistent
mecanic, s permit dezvoltarea esutului suficient nct s determine reacie
inflamatorie sau de corp strin, s nu determine rejecie, s nu ntrein
procesul infecios i s nu fie costisitoare.
5. n cazul existenei n antecedentele pacienilor a unui focar infecios, montarea
unei proteze s-a realizat la un interval de cel puin 6 luni dup asanarea
infeciei.
6. Studiul a fost efectuat n vederea determinrii influenei metodelor de fixare a
protezelor asupra complicaiilor postoperatorii de tip durere cronic i recidiv.
S-a constat c aplicare unei plase retromuscular fr sutur, fixat numai cu
ajutorul adezivului de fibrin determin o rat a complicaiilor mai scazut.
Astfel n lotul de pacieni crora li s-a efectuat un procedeu fr sutur,
durerea cronic a aprut ntr-un singur caz, n timp ce n lotul n care proteza
a fost suturat circumferenial durerea postoperatorie a aprut n 9 dintre
cazuri.

12