LP 9 - Bolile musculare

- Distrofiile musculare progresive (DMP)

-sunt boli cronice caracterizate prin atrofii musculare cu topografie special,cu caracter ereditar,familial
-caracteristici:
-ncep de obicei n copilrie
-apar la (transmitere autosomal X-linkat)
-se produce nlocuirea fibrelor musculare cu esut conjunctiv sau esut adipos
-afecteaz musculatura proximal a membrelor,centurile
-atrofiile musculare sunt simetrice (spre deosebire de neuropatii unde sunt asimetrice)
-pseudohipertrofii-> n volum aparent a masei musculare,secundar esutului conjunctiv i adipos ce
nlocuiete fibrele musculare necrozate
-nu prezint fasciculaii sau tulburri de sensibilitate
-contracia idiomuscular este diminuat sau abolit (modificarea apare precoce)
-EMG->traseu miogen->potenialul de unitate motorie de amplitudine ,durat ,unde cu caracter polifazic
-retracii tendinoase mai evidente la tendonul lui Achile prin contractura tricepsului sural->atitudini
vicioase,imobilizri
-etiologia bolilor musculare:
-miogen->leziuni la nivelul muchiului (miopatii)
-miopatiile pot fi:
-primare (distrofii musculare)
-secundare,inflamatorii (miozite)->dermatomiozit i polimiozit
-neurogen->leziuni ale NMP
I)
Distrofia muscular tip Duchenne:
- cea mai frecvent distrofie muscular->1:3500 nou nscui vii, numai la sexul masculin
- transmitere recesiv legat de sex (X p 21->gen ce codific distrofina,protein ce exist n interiorul
celulelor n fibrele musculare i stabilizeaz sarcolema)->n 2/3 din cazuri se produce depleia segmentelor
de ADN iar n 1/3 din cazuri mutaii la acest nivel;n evoluie se produce deficit n stabilitatea sarcolemei cu
necroza fibrelor musculare
- debut ntre 2-5 ani,dup debutul mersului
- astenie muscular,pornire dificil,mers legnat,tendin la cdere
- la ridicarea de la sol i folosete membrele superioare->crare pe sine nsui
- n evoluie->pseudohipertrofia gambelor i retracii ale tendonului lui Achile->mers i poziie pe
vrfuri,sprijin pe marginea extern a plantelor
- evoluia este lent progresiv iniial;ntre 7 i 10 ani exist o stabilizare relativ;dup 10 ani evoluia se
accentueaz progresiv;la aprox.12 ani boala devine invalidant (imobilizat n scaune cu rotile)-> accentuarea
rapid a evoluiei i apariia complicaiilor->deces
- examinarea forei musculare->diminuat la nivelul centurilor (pelvian,scapular,axial-> musculatura
paravertebral)->poziii vicioase
- cifoscolioz dorsal + lordoz accentuat lombar->complicaii ale mecanicii respiratorii
- inteligena afectat->retard psihic n 20% din cazuri
- poziie pe vrfuri
-paraclinic:
1. examinri biochimice-> creatinfosfokinaza (eliberat n procesul de necroz)
2. EMG->traseu miogen
3. biopsie muscular->degenerescen fibrilar neselectiv,fibroz,esut fibros,adipos (gamb)
4. tehnici de imunohistochimie->identificarea distrofinei;(+) de la natere
-tratament:
-nu exist tratament specific
-ameliorare prin corticoterapie (prednison 0.75 mg/kgc/zi)->prelungete perioada de via cu 2-3 ani i
perioada pn la imobilizare tot cu 2-3 ani;
-tratament suportiv->ortopedic (lordoz,cifoscolioz)

II)
III)
IV)
-

-respiraie asistat (complicaii respiratorii)

-integrarea n centre speciale
-inginerie genetic->nlocuirea segmentului de ADN lips
-transplant de miofibroblati de la tat sau rude de sex
-sfat genetic,diagnostic prenatal
Distrofia muscular tip Becker Kiener:
variant benign a distrofiei Duchenne,mult mai rar
transmitere X recesiv (defect localizat pe o gen alel cu gena din distrofia Duchenne;lipsa sintezei de
distrofin este n concordan cu intensitatea deficitului genetic), afecteaz numai brbaii
clinic->de la asimptomatic pn la evoluie grav,sever,cu deces
debut 5-25 ani
evolueaz mai lent, minimum 20 de ani (pacienii pot trece de vrsta de 50 ani)
modificri cardiace absente;nu exist retard intelectual
se poate transmite la nepoi prin fiicele vectoare
Distrofia muscular de centur:
1:16 000 de nou nscui vii
transmitere autosomal recesiv
exist i un numr important de cazuri sporadice
debut n decada 2-3 sau mai trziu
afectarea mai nti a musculaturii centurii scapulare,apoi pelvine
severitatea i ritmul progresiei sunt variabile
deficitul motor este grav la 20 de ani de la debut
clinic se aseamn cu boala Duchenne, dar difer prin ritmul lent de progresie
interesarea cardiac i scheletic este rar
intelect normal
DMP facio scapulo humeral (Dejerine)
transmitere A-D;defect pe 4q35
clinic:
- debut n adolescen la nivelul musculaturii feei->n somn orbicularul nu nchide fanta palpebral i nu
poate efectua gesturi cu musculatura mimicii (fluierat)
- n evoluie este afectat centura scapular cu deficit motor,musculatura braului (biceps,triceps)
- evoluie lent progresiv spre atrofii musculare->musculatura feei,musculatura centurii scapulare (muchi
pectoral,trapez),muchii braului
evoluie:
- benign->evoluie lent progresiv de-a lungul anilor
- malign->la 30-40 ani apare o agravare care n 2-3 ani devine invalidant (musculatura centurii pelvine i
a membrelor inferioare)
forme clinice:
- forma infantil->debut la 1-2 ani
- forma scapulo-peronier->atrofii ale musculaturii scapulare i ale lojei anterioare a gambei

Diagnosticul paraclinic al DMP:

Examen biochimic ser (enzimograma): cresc aldolaza, CPK, LDH, GOT, cu maximum n faza precoce,
inaparent clinic
Urin: creatinurie crescut
Biopsia muscular: elemente de atrofie fibrilar; fenomen de fragmentare (splitting) a celulei musculare;
necroz hialin; reacie interstiial
EMG:
- scade durata medie a potenialelor de unitate motorie, sub 80 %
- scade amplitudinea maxim a potenialului de unitate motorie cu cel puin 30 %
- crete incidena potenialelor polifazice
ENG (electroneurografie): hipoexcitabilitate galvanic i faradic

I)
II)
III)

Patogeneza DMP:
Teoria vascular: modificri oxidative n metabolismul catecolaminelor
Teoria neurogen: modificare primar a neuronilor din coarnele anterioare
Teoria miogen: leziuni moleculare ale proteinelor structurale ale membranei musculare

Diagnosticul diferenial al DMP:

1. Afeciuni degenerative:
- amiotrofii spinale
- polineuropatii
- poliradiculonevrite
2. Colagenoze
3. Polimiozite

- Miotonia
= grup de afeciuni musculare caracterizate de asocierea la amiotrofii a prezenei sdr. miotonic, care const
ntr-o decontracie lent i prelungit dar indolor,necesitnd un efort voluntar deosebit, acompaniat de o activitate
electric muscular repetitiv.
I)
II)
III)

Patogenez:
Teoria diminurii permeabilitii pentru clor: membrana muscular devine permeabil n orice situaie,
aprnd o cretere a permeabilitii pentru sodiu
Teoria diminurii critice a depolarizrii membranei
Teoria depleiei ionilor de calciu

Clinic:
domin fenomenul miotonic, a crui intensitate diminu progresiv pe msura repetrii contraciei (fenomenul
warm-up)
miotonia muchilor feei simuleaz o incontinen afectiv, o mimic blocat
miotonia ridictorului pleoapei d senzaia c pleoapa rmne n urm la coborrea brusc a privirii
miotonia muchilor limbii face dificil vorbirea
miotonia pupilei determin o acomodare lent
miotonia muchilor implicai n deglutiie i masticaie determin dificultatea efecturii acestor acte

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Factori care influeneaz fenomenul miotonic:

Intensitatea contraciei: cu ct este mai mare, cu att fenomenul e mai evident
Actul voluntar: repetarea micrii determin diminuarea intensitii fenomenului pn la abolire (warm-up)
Frigul, cu efect agravant
Factorul endocrin: miotonia se accentueaz n momentele de restructurare a conjuncturii endocrine
Factorul emoional, agravant
Vrsta: miotonia diminu cu vrsta

Exist o miotonie voluntar, evideniat la relaxarea muchiului contractat voluntar, dar exist i o miotonie
mecanic, evideniat prin percuia maselor musculare, cnd se observ exagerarea reflexului idiomuscular (cel
mai evident la muchii limbii).
I)

Clinic:
Distrofia miotonic pur (boala Thomsen):
- hipertrofie muscular n 25 % cazuri
- transmitere A-r,afecteaz predominant
- aspect caracteristic->hipertrofia musculaturii centurii i a braelor (pseudohipertrofie pe seama esutului
adipos)
- aspect herculian,dar cu deficit motor ce se accentueaz n timp

- afectare moderat,neprogresiv (pacienii ajung la 60-70 ani)

- biopsie muscular->absena fibrelor musculare de tip II
- tratament->difenil hidantoin (fenitoin)
II)
Distrofia miotonic atrofic (boala Steinert):
- transmitere A-D->repetiia anormal a segmentului CTG de pe cr.19 (segmentul de ADN patologic
n
lungime pe msura trecerii de la o generaie la alta->evoluie mai grav)
- debut insidios,la adultul tnr (20-30 ani)->astenie,mers legnat
- faza de stare->aspect caracteristic:
- facies aton,inexpresiv,atrofia m.temporal,maseter,sternocleidomastoidian
- amiotrofii distale cu parez;ROT diminuate;n evoluie este afectat i musculatura proximal
- prezena fenomenului miotonic
- tulburri de fonaie (voce nazal),tulburri de deglutiie
- rar oftalmoplegie
-evoluie lent progresiv,invalidant->imobilizare n scaun cu rotile dup 10-20 ani
-deces prin complicaii->cardiace,pulmonare
-afectare extramuscular:
- debilitate mintal
- cataract
- tulburri endocrine->la tulburri ale funciei gonadale,ale virilitii,atrofii testiculare
- la ->tulburri de ciclu menstrual,avorturi repetate
- tulburri cardiace->BAV I (50% din cazuri)
- tulburri respiratorii->pneumonii,bronite repetate,n final insuficien respiratorie
- tulburri digestive->tulburri de motilitate esofagian i gastric
III) Paramiotonia Eulenberg:
- transmitere autosomal dominant
- fenomenul miotonic apare dup expunere la frig i cedeaz complet la cldur
- apare miotonia paradoxal: fenomenul miotonic se agraveaz la repetarea micrii
-

Diagnostic pozitiv:
examen clinic
probe enzimatice din ser: creteri inconstante ale CPK, mai ales n primele faze ale formei atrofice
-globulina
creatinina
EMG: potenial de unitate motorie normal, urmat de o salv miotonic (o descrcare de poteniale de mare
frecven)
biopsia muscular->atrofia fibrelor musculare de tip I
ENG: reacie galvano-tonic: excitarea galvanic provoac apariia unor contracii care se menin pe toat
durata trecerii curentului i persist dup ntreruperea lui
Diagnostic diferenial:
- miopatii hipotiroidiene
- scleroza lateral amiotrofic
- intoxicaii: cofein, nicotin, alcool
Tratament->nespecific
1. preparate cu efect de stabilizare a membranei musculare: Difenilhidantoina (Fenitoin), Procainamida
(Procaina, administrarea necesit monitorizare ECG), chinidina
2. acetazolamid
3. L-DOPA
4. corticoterapie->prednisonul determin ncetinirea evoluiei
5. Boala nu poate fi vindecat, dar tratamentul asigur ameliorarea fenomenului miotonic.