Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Conf. MIRCESCU
Sp. Carol Davila
An v 2002-2003
1
3) Metabolic - metabolizare:
principii alimentare
substane humoral-hormonale
4) Endocrino-humoral
secreia de renin i alte substane vasoconstrictoare
secreia de eritropoietin
hidroxilarea vitaminei D2
Definiie
Sindrom:
cu etiologie multipl,
caracterizat fiziopatologic prin incapacitatea
rinichilor de a asigura normal funciile lor,
avnd drept substrat morfopatologic leziuni
organice ireversibile bilaterale sau unilaterale n caz
de rinichi unic congenital sau dobndit,
cu evoluie stadial, cronic, progresiv, spre exitus.
Nomenclatur
Azotemie creterea n ser a produilor azotai neproteici (uree,
acid uric, creatinin) prin mecanism renal sau extrarenal
sau
2. FG<60mL/min/1,73m2 cu durat 3 luni
National Kidney Foundation: K-DOQI. Am J Kidney Dis, 39[Suppl 1]:S1-s26;2002
FG
Risc crescut
>90 cu fact
de risc BCR
1. Afectare renal
cu FG N/
>90
2. Afectare renal
cu FG discret
60-89
3. Afectare renal
cu FG moderat
30-59
4. Afectare renal
cu FG sever
15-20
5. Decompensare
renal
<15/dializ
0,1% Dializ/TR
10,9%
10.9% - BCR
0.1% - Decompensare renal FG<15mL/min
0.2% - Afectare renal cu FG 15-20mL/min
4.3% - Afectare renal cu FG 30-59mL/min
3.0 - Afectare renal cu FG 90-60mL/min
3.3% - Afectare renal cu FG >90mL/min
Prevalen
214
1100
194
180
900
783
128
100
490
223 240
150
Jpn
Am N
UE
SUA
Eur
Jpn
Lume
UE
Ro
Eur
Or Mij
Ro
Asia
55
Etiologie
Rom
Glomerulonefrite
61,3
Nefropatii interstiiale
21,8
Obstructive
5,4
Neobstructive
16,4
Pielonefrite
9,3
Toxic-medicamentoase
2,1
Metabolice
3,9
Nefropatie endemic balcanic
1,1
Polichistoz renal
7,7
Nefropatii vasculare
2
Nefropatii diabetice
1
Boli sistemice
1,8
Altele
4,5
Necunoscut
0
EDTA
24,1
19,4
SUA
12,7
6,7
8,2
9,8
13,1
6,4
16,5
14,4
4,4
31,2
24,5
1,7
4,6
2,3
10
Romnia
GNP
NI
DZ
Boli vasculare renale
Boli ereditare renale
Alte cauze
45%
21%
8%
6%
9%
11%
SUA
13%
4%
50%
27%
4%
2%
11
Obstructive
Pielonefrite
Metabolice (urice, nefrocalcinoze etc)
Toxic-medicamentoase
12
13
14
Morfopatologie
Macroscopic
Microscopic
tergerea structurii renale
esut fibros, scleros
insulele Bright
15
Patogenie
Teoria nefronului patologic (Oliver, 1950)
Teoria nefronului intact (Hayman, Merill, Platt, Bricker)
Modificri cantitative:
reducerea FSR, FG, Tm tubular
Modificri calitative:
modificarea EF a diferiilor solui, ca expresie a interveniei
mecanismelor adaptative (compensatorii): crete EF a Na, K, Cl,
PO4, urat etc
Modificri defective:
reducerea capacitii de conservare a Na
reducerea amoniogenezei
reducerea capacitii de concentrare a urinii
16
Patogenie
Factori etiologici
Boal renal
Reducerea masei funcionale renale
Factori de reglare a
funciilor tubulare
(PTH, Ald)
R-At-Ald,
PG, Tx,
IL-1, EDGF, ET
HTA
Hipertrofie
Modificri hemodinamice
intrarenale
Hiperperfuzie
Biologie modificat
celule glomerulare
Hiperfiltrare
Modificri
de excreie
fracional
solvii
Proteinurie
Scleroz glomerular
17
18
D>1025
Us=N, Crs=N
Cl U=74, Cl Cr=12070, Cl PAH=650-325
Nr. hematii > 4 milioane
19
50% 35%
Criterii:
D>1022
Us=N, Crs=1.5-2.5
Cl U=6040, Cl Cr=7026, Cl PAH=325-235
Nr. hematii: 4 3,5 milioane
20
Atenie!
Poliurie
50% nefroni funcionali
Izostenurie mai puin de 35% nefroni funcionali
21
35%25%
HTA
retenia azotat fix
Criterii:
D>1017
Us=50-100, Crs=3-4
Cl U=4030, Cl Cr=2620, Cl PAH=235-165
Nr. hematii: 3.5-3 milioane
22
Criterii:
D>1010-1011
Us=100, Crs>4.5
Cl U=207.5, Cl Cr=40 12, Cl PAH=165-65
Nr. hematii: 3- 2.5 milioane
23
Stadiul uremic
Numr nefroni funcionali: < 10%
Apar suferine pluriviscerale
Criterii:
D >1010 / <1010
Us >300-500; Crs >6
Cl U <7.5; Cl Cr <12; Cl PAH <65
Nr. hematii <2.4 milioane
24
Criterii:
U s, Cr s variabile
Cl U, Cl Cr variabile
Nr. hematii = 2 milioane
25
26
Exogen
Endogen
Aport de proteine
(100 g proteine=35 g uree)
Uree seric
(N=20-40-50 mg/dL)
Excreie
Renal (90%)
Extrarenal (10%)
2. Extrarenal
a) Aport crescut de proteine
b) Creterea catabolismului endogen
c) Tulburri hidro-electrolitice
(azotemia prin cloropenie - Nonnenbruch)
28
2. Scderea
cAMP
inhib iNOS macrofagic
29
Eliminare renal
filtrare glomerular
secreie tubular
30
31
Hipercatabolism
Inflamaie (infecii, traumatisme,
postoperator)
Medicamente (corticoizi)
Inaniie
Efort excesiv
Antianabolism
Tetracicline
32
Acidul uric
Consecine ale
hiperuricemiei n IRC:
progresia IRC
patogenia pericarditei
patogenia bolii vasculare
extrem de rar, gut
33
Toxine uremice
Creatinin
Acid guanidinosuccinic
Tulburarea echilibrului HE
35
Apa n IRC
Distribuia normal a apei
Apa total
Sectorul intracelular
Sector extracelular
Lichid interstiial
Plasm
esut conjunctiv
Os
Apa transcelular
9L
3L
3L
3L
1L
n IRC:
Apa
Apa
Apa
Apa
total crete
interstiial crete
intravascular scade
intracelular crete
36
Apa n IRC
Deshidratarea extracelular
(cea mai frecvent anomalie n IRC)
Hiperhidratarea (global/extracelular):
Sindrom nefrotic
Ciroz hepatic
Insuficien cardiac
Iatrogen
37
Sodiul n IRC
A) Negativarea balanei sodiului cea mai frecvent tulburare a homeostaziei
sodiului n IRC
Mecanism: pierderea obligatorie de sodiu din IRC
(creterea excreiei fracionale)
Consecine
Pierdere de sodiu
Anorexie
Vrsturi
Sodiul n IRC
B) Pozitivarea balanei sodiului
Mecanisme:
1. Scderea FG
2. Hiperaldosteronism
3. Creterea presiunii n calea urinar
Consecine:
Retenie corespunztoare de ap, rezultnd
hiperhidratare
39
Manifestri
Cardio-vasculare
Neuro-musculare
Digestive
Bradicardie
Prestezii
Grea
Aritmii
Sbiciune muscular
Vrsturi
Paralizie flasc
Dureri abdominale
Ileus dinamic
EKG:
- Unde T ascuite, supranlate,
41
2. Digestive
Ileus i dilataie gastric
3. EKG
Bradicardie
Amplitudine P crescut
ST deprimat progresiv
T izoelectric/bifazic
U proeminent
Intervalul QT crete
Durata complexului QRS crete
Tulburri de coducere AV
Tulburri de ritm
43
Calciul n IRC
METABOLISMUL NORMAL AL CALCIULUI
Aport alimentar: 1000 mg Ca/zi
Absorbie intestinal 350 mg mg Ca/zi
a) Activ (controlat de Vit D) - intestin proximal
b) Pasiv (independent de Vit D) - intestin distal
ABSORBIA NET = 200 mg/zi (150 mg Ca sunt resecretate)
Excreie
a) renal 150-300 mg/24 ore (controlat de PTH)
b) intestinal 600-800 mg/24 ore
Distribuie
Calciu osos
Calciu ic
Calciu ec
Calciul total
988 g
11 g
1g
1000 g
Bilan intern
a) Se fixeaz n os 450 mg Ca/zi (sub controlul Vit D, CT)
b) Se elibereaz din os 450 mg Ca/zi (sub controlul PTH)
Calciul n IRC
METABOLISMUL CALCIULUI N IRC
Hipocalcemie (<4,2mEq/L) + Hipocalciurie
Mecanisme hipocalcemiei din IRC
1) Aport alimentar sczut de calciu
2) Absorbie intestinal sczut a calciului prin:
a) Deficit de Vit D activ
b) Exces de fosfai (sulfai) n secreiile digestive
c) Alterarea enterocitelor de ctre toxinele uremice
3) Hiperfosfatemie
4) Rezistena scheletului osos la aciunea PTH
Mecanisme hipocalciuriei
Creterea reabsorbiei tubulare (hiperparatiroidism secundar)
Scderea calciului filtrat (hipocalcemie, FG redus)
45
Fosfaii n IRC
METABOLISMUL NORMAL AL FOSFAILOR
Aport alimentar: 1.000 mg fosfai/zi
Absorbie intestinal 700 mg Ca
a) Activ (controlat de Vit D) - intestin proximal
b) Pasiv - intestin distal
ABSORBIA NET = 300mg/zi (200-400mg PO4 resecretate)
Excreie
Distribuie
Bilan intern
a) Se fixeaz n os 150-300 mg fosfat/zi (sub controlul Vit D)
b) Se elibereaz din os 150-300 mg Ca/zi (sub controlul PTH, CT)
Fosfaii n IRC
Hiperfosfatemie + Hipofosfaturie
Mecanismele hiperfosfatemiei
1) Scderea eliminrii renale (ClCr <35 mL/min)
2) Mobilizare crescut din schelet (hiperparatiroidism secundar)
3) Absorbie intestinal crescut a fosfailor
Consecine clinice
1) Osteodistrofia renal
2) Nanism renal
3) Calcificri ectopice
4) Tulburri de excitabilitate neuro-muscular
Nu apare ns tetanie deoarece:
a) nu se reduce calciul ionizat (acidoz)
b) raportul Szent Gorgy nu se modific
Na K H
Ca 2 Mg 2 OH
48
CLORUL
Hipocloremie
Hipercloremie
SULFAII
Hipersulfatemie
Consecine:
1) Hipotonie plasmatic
2) Acidoz metabolic
3) mpiedic absorbia intestinal a calciului
49
Tulburrile echilibrului AB
50
Echilibrul AB normal
pH sanguin normal 7.35-7.45 (6.8-8)
Rinichiul normal particip la meninerea EAB
prin:
eliminarea zilnic a 60-90 mEq H+ (1mEq H+/kg), rezultai
din metabolism, sub forma ionilor de amoniu (60%) i a
aciditii titrabile (40%)
resorbia (regenerarea) bicarbonailor
51
Echilibrul AB n IRC
ACIDOZ METABOLIC (cea mai frecvent anomalie)
Mecanisme:
Reducerea amonioformrii
Reducerea aciditii titrabile (FG <20 mL/min)
Reducerea reabsorbiei (regenerrii) bicarbonailor
Retenia acizilor nevolatili
Consecine:
Echilibrul AB n IRC
ACIDOZ HIPERCLOREMIC (rar)
Mecanisme:
Tulburare n regenerarea bicarbonailor la nivelul tcp.
Consecutiv, pentru a se menine electroneutralitatea,
sodiul este reabsorbit mpreun cu clorul
Defect distal de secreie a hidrogenului, anionii
nevolatili fiind eliminai mpreun cu sodiu pentru a se
menine elecroneutralitatea, ceea ce limiteaz
regenerarea bicarbonailor
53
54
Mecanisme:
Consecine:
Ateroscleroza accelerat
Progresia IRC
56
57
58
IRC
IRC
PRINCIPALELE
RI
MANIFEST
PRINCIPALELEMANIFEST
MANIFESTRI
OCULAR
Sd. de ochi roii, conjunctivit,
keratit, calcificri pericorneene,
retinopatie hipertensiv
RESPIRATOR
Dispnee Ksmaul, respiraie Cheyne-Stokes
Plmnul uremic, Pneumopatii acute
Pleurezie
ENDOCRIN
Hiperparatiroidism secundar
Tulburri gonadice:
- amenoree, infertilitate
- disfuncie sexual, impoten
- pierderea libidoului, aspermie
Insulin, glucagon
Disfuncii tiroidiene
GASTROINTESTINAL-PANCREATIC-HEPATIC
Gur uscat, grea, vrsturi, foetor uremic,
stomatit , gingivite, glosit, parotidite, anorexie,
gastroenterite, ulcus gastro-duodenal, sngerri
digestive, colici intestinale, diaree
Insuficien pancreatic, pancreatit
Alterri ale funciilor metabolice hepatice
Hepatite virale B i C
CARDIOVASCULAR
HTA, pericardit, cardiomiopatia
Ateroscleroz, IVS acut, IC
Aritmii diverse
HEMATOLOGIC
Anemie normocrom, normocitar
Leucocitoz moderat
Sindrom hemoragipar mixt
NEUROPATIE PERIFERIC
Sd. gambelor nelinitite, burning feet syndrom,
parestezii, hiperreflectivitate, contracturi musculare, sughi, paralizie
Sd. de tunel carpian
METABOLIC
Deshidratare, rareori hiperhidratare,
Intoleran la glucide, hiperlipoproteinemie,
Malnutriie protein-caloric
Dureri osoase, gut, condrocalcinoz
osteodistrofie, osteomalacie (carenial, aluminic),
amiloidoza beta2-microglobulinic
Hipotermie
PSIHIC
Euforie nemotivat, depresie,
astenie, anxietate, demen, psihoz
DERMATOLOGIC
Uscciunea tegumentelor, paloare
tegumentar cu tent murdar,
pigmentare (semn Terry), prurit, chiciura uremic, echimo-ze,erupii diverse, edeme faciale i la glezne0
URINA
Oligurie, nicturie
Izo-/subizostenurie
Proteinurie
Leucociturie
Cilindrurie
Infecii urinare
Litiaz
IMUNOLOGIC
Deficit imunitar
Infecii bacteriene i virale
BIOCHIMIC
Produi retenie azotat crescui
Alterri ale ionogramei sanguine (Na+,
K+, hipocalcemie, hiperfosfatemie),
acidoz metabolic, Cluree,
ClCr, ClPAH sczute
59
Manifestrile digestive
Bucale
Foetor
Glosita
Gingivita
Stomatita
Parotidite: uni-/bilaterale
Gastrice - Gastrita uremic
Intestinale - Enterocolita uremic
Pancreatice - Pancreatit
Hepatice
Mecanisme
retenia azotat
descompunerea ureei NH3
uree+NH3=carbamat de amoniu
tulburri hidro-electrolitice
Substrat
inflamaie
hemoragii
necroze perforaii
Hepatoz
Hepatit
Hemocromatoz
60
Manifestri cardio-vasculare
HTA
Prevalen - 70-80% la iniierea TSFR
Mecanisme
Manifestri cardio-vasculare
hTA
Mecanisme
Hipovolemie
Exces de medicaie antihipertensiv
Disfuncie miocardic sistolic
Disfuncie SNV - polineuropatie vegetativ
Pericardit (tampnad cardiac, constricie pericardic)
62
Manifestri cardio-vasculare
Pericardita - clopotul de moarte al uremicului - R Bright, 1827
Frecven - 30% din uremici
Patogenie
Teoria toxic
Teoria mecanic (Widal i Weil)
Teoria infecioas (Merrill)
Teoria miocarditei corticale
Teoria dismetabolic
Teoria sindromului hemoragipar
Clinic:
pericardit sero-fibrinoas, puin exudativ
63
Manifestri cardio-vasculare
Miocardopatia uremic
Frecven - 66%
Patogenie
1) Factori vasculari
HTA
Ateroscleroz coronarian
Fistula arterio-venoas
2) Sanguini
Anemia
Tulburri hidro-electrolitice (hiper/hipofosfatemie, calcemie, kalieme)
Tulburri ale EAB
Toxine uremice nedializabile
3) Metabolici
Carene proteice/vitaminice
Amiloidoza
HPT
Hemocromatoza
4) Miocardici
Cardiomegalia
Aritmii
64
Manifestri cardio-vasculare
Tulburrile de ritm
Cauze:
Manifestri respiratorii
Dispnee
sine materia - Kssmaul
Cheyne-Stockes
Plmn uremic
Patogenie
Anatomie patologic
Exudat fibrinoid intra-alveolar i interstiial
Reacie celular (celule alveolare mari)
Clinic: discrepan grad dispnee - examen obiectiv
Radiologic: opaciti bilaterale, n fluture, cu baza hilar i infrahilar, fr
contur net, de intensitate subcostal, neomogene
Pleurita/pleurezia uremic
66
Manifestri neurologice
ENCEFALOPATIA UREMIC
Patogenie:
Tulburrile HE i AB
Sindromul de dezechilibru osmotic
Edem cerebral de cauz hipertensiv
Efect advers al medicaiei
Hiperparatiroidism, intoxicaie cu aluminiu
Clinic:
Manifestri psihice: tulburri ale somnului, modificri ale ateniei
i concentrrii, astenie, iritabilitate, anxietate, nesiguran, delir,
somnolen, com
Manifestri motorii: disartrie, asterixis, tremurturi, mioclonii,
eventual convulsii (sindrom convulsivant uremic)
EEG: micorarea frecvenei i creterea amplitudinii undelor alfa +
complexe rapide, vrf-und
LCR: modificri nespecifice
67
Manifestri neurologice
POLINEUROPATIA UREMIC
Patogenie:
Suferin metabolic axonal, care nu poate fi suplinit
de corpul neuronal:
transketolaz
Na/K ATP-aza
alte enzime
Determinat de:
68
Manifestri neurologice
POLINEUROPATIA UREMIC
Morfopatologic:
Scderea densitii fibrelor de mielin, demielinizare,
degenerescen axonal, preponderent n nervii lungi
Degenerescen neuronal retrograd
Clinic:
Senzitivo-motorie, simetric, distal (preponderent la
membrele inferioare), lent progresiv centripet
VCN <40 m/sec
EMG - modificri caracteristice
69
Manifestri endocrine
HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
Patogenie:
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
Deficit de 1,25 (OH)2D3
Deficit de catabolism renal al PTH
Rezistena scheletului la aciunea PTH
Acidoza de lung durat
Creterea nivelurilor circulante ale vit A
Pierderea calciului n baia de dializ
Accentuarea hiperfosfatemiei
(diet liber - diurez absent)
Acumularea n schelet de oligoelemente (Al, F, Cd, Mn)
Heparinoterapia de lung durat
70
Hiperfosfatemie
Calcificri
metastatice
Distrucie nefroni
Inhibiie 1a vit D3
hidroxialaz
Calcitriol
Ca X P
[Ca2+]
absorbie
intestinal Ca2+
supresia calcitriol
PTH
Osteitis fibroza
dependent a secreiei
PTH
Forme mixte
Osteomalacie
Osteodistofie renal
71
PO4
Ca2+
Ca R
VD R
4) La nivelul ficatului
crete gliconeogeneza
crete glicogenoliza
5) La nivelul MO hematoformatoare
mielofibroz
tulburri ale eritroformrii
73
Osteodistrofia renal
Clinic:
Dureri osoase
Scderea duritii osului
Eventual, fracturi spontane
Deformri osoase
Artrit/periartrit microcristalin (pseudoguta McCarthy)
Rupturi de tendoane
Prurit
Calcifilaxie
Rar, miopatie proximal
74
Osteodistrofia renal
Histopatologic:
Biochimic
Radiologic:
75
76
ODR
Intoxicaia
cu aluminiu
Amiloidoza beta2
microglobulinic
Alte forme
(Si, F, Fe etc)
77
Manifestri endocrine
Tulburrile gonadice
Testosteronul
Scade, datorit:
creterii metabolizrii (hepatic i extrahepatice)
scderii produciei de testosteron prin:
alterarea celulelor Leydig i depozitele de apatit n
tubii seminiferi
stimulare insuficient testicular prin LH
Estradiolul
Crete, datorit activrii transformrii extrahepatice a
testosteronului
Androstendionul i estrona - normale
Manifestri endocrine
Tulburrile gonadice
Consecine:
la brbai:
impoten
ginecomastie
la femei:
dismenoree
metroragii
la ambele sexe:
scderea libidoului
sterilitate
79
Normocrom, normocitar
(foarte rar, macrocitar sau hipocrom, microcitar)
Anizocitoz (schizocite, sferocite)
Poikilocitoz (celule burr)
Moderat sever (Hb7g/dL, Ht21-22%)
Bine tolerat clinic:
acidoz
cretere 2,3DPG intraeritrocitar
Alte caracteristici:
scurtarea duratei de via a eritrocitelor
absena anticorpilor anti-eritrocitari
scderea captrii fierului de mduva osoas
80
3) Pierderi de snge
a) sngerri (diferite localizri)
b) pierderi - 3.5 L/an la bolnavii hemodializai
81
Policitemie
Cauze
Polichistoz
Hidronefroze
Tuberculoza renal
Tumori renale
82
Manifestri clinice:
1. Echimoze, purpur, epistaxis, gingivoragii, hemoragii
digestive, genitale
2. Hemoragii cerebrale, hemopericard, hemoragii
retroperitoneale
LEUCOCITOZA
(10 000 - 12 000/mmc) cu neutrofilie, n absena infeciei
83
Toxine uremice
PG
NO
Anemie
Alterare legare
Gp IIb-IIIa/ fibrinogen
Producia de ADP
Agregare eritrocite
Vasodilataie
Disfuncie
trombocitar
Defect de formare
a trombusului
84
Depresia imun
1. Frecven ridicat i gravitate mai mare a
infeciilor (inclusiv tuberculoza)
2. Utilitate redus a testelor cutanate de
hipersensibilitate la bolnavi cu IRC
3. Insucces frecvent al vaccinrii
4. Creterea incidenei neoplaziilor
5. Accelerarea bolii osoase i a suferinei vasculare
85
Manifestri cutanate
1) PALOARE MURDAR
1. Anemie
2. Vasoconstricie cutanat
3. Depozite intradermice de cromogeni neeliminai de
rinichiul insuficient
2) PRURIT
1. Atrofia glandelor sebacee
2. Compoziie sudoral modificat (uree, aa, lipide)
3. Depozitare intradermic de calciu
4. Proliferare intradermic a mastocitelor
5. Alterarea treminaiilor nervoase cutanate
3) UREMIDE
4) CHICIURA UREMIC
86
Malnutriia
Aport redus (calorii + proteine)
Restricie dietetic
Spitalizri frecvente i proceduri chirurgicale
Factori economici i psiho-sociali
Dializa indecvat
Surse de inflamaie (infecii)
Medicaie
Efectul procedurii de hemodializ (instabilitate cardio-vascular, grea)
Efectul procedurii de dializ peritoneal (disconfort abdominal, absorbia
glucozei din dializant)
Hipercatabolism
Factori generali (inactivitate fizic, aport energentic sczut, anomalii
endocrine, inflamaie, acidoz)
Factori legai de procedura de HD (pierderea de aminoacizi, pierdere de
glucoz, stimuli inflamatori declanai de bioincompatibilitate)
Factori legai de procedura de DP (pierderea de aminoacizi, pierderea de
proteine, stimului inflamatori declanai de bioincompatibilitate,
peritonite)
87
Tratamentul profilactic
88
c) Hiperlipoproteinemia
statine
fibrai
d) Anemia - epoietin
e) Hiperfosfatemia
f) Hiperuricemia
90
Proteinurie
>0.5g/24 ore
LDL Colesterol
>100mg/dL (2.6mmol/L)
Durata tratamentului
toat viaa
91
FG (reduceri <30%)
potasemiei (creteri <5.5mEq/L)
proteinuriei
Creterea dozelor pn la
3. Al doilea medicament:
adugarea unui diuretic
92
Al treilea medicament
K <5.5mEq/L
BR AT1 sau IECA (dup caz) CV (-)
Blocant calciu non-dihidropiridinic/betablocant CV (+)
K >5.5mEq/L
Blocant calciu non-dihidropiridinic sau
Beta blocant
Creterea dozelor pn la
5.
6.
7.
94
Tratamentul patogenic
95
Dieta
Lichide
Forma comun 2000 mL
Forma poliuric 2500 mL
Forma oliguric: volumul diurezei + 500 mL
Sare
Forma comun
4-6 g/zi
Forma cu pierdere de sare
6-8 g/zi
HTA, IC, SN, Ciroz hepatic, edeme 2-3 g/zi
Calciu 800-1000mg/zi
Fosfai <800mg/zi
96
Dieta
Aport caloric - 30-35cal/kg zi
Glucide 4-5g/kg zi
Lipide 0.8-1 g/kg zi
Proteine
Cl Cr
Proteine
10-15
15-20
20-25
25-30
30-35
35-40
0.5
0.55
0.60
0.65
0.70
0.75
Cl U
Proteine Stadiul
10
15
20
25
30
35
20-25
25-30
30-35
35-40
40-50
50-60
Deplin
compensare
Compensat
Decompensat
Uremic
Proteine
(g/kg zi)
1
0.5-0.6
25-30
25-30
97
98
Hiperhidratarea
corectarea aportului de ap i sare
diuretice de ans n doz mare
HD
99
Antagonizare efecte
Gluconat de calciu 10%. 10-30mL iv
Soluie NaCl 10%, 20% iv 10-20mL iv
Eliminare crescut
Cale digestiv - rini schimbtoare de ioni (Resonium,
Kayexalate) 30-50g po/clism
Cale renal - Furosemid iv
Epuraie extrarenal
Hipokaliemia
KCl po (2g/zi)/iv (soluie 7,4%, 40-80mL/zi)
100
Tehnic
a) paratitoidecomie subtotal;
b) paratiroidectomie total;
c) paratiroidectomie total cu autogrefa unei glande subcutanat
102
Tratamentul acidozei
Bicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL iv
THAM 100-200mL iv/zi
Tratamentul manifestrilor CV
HTA
Pericardita
Insuficiena cardiac
103
104
Epoietin
Androgeni de sintez
Clorur de cobalt
Transplant renal
Reducerea la minimum a perfuziilor de mas eritocitar
Splenectomie
Corticoizi
Perfuzie de mas eritrocitar
(cnd Hb<7g/dL)
106
Tratamentul cu epoietin
107
Deficit de fier
Intoxicaie cu aluminiu
Infecii, inflamaii, boli neoplazice
Interaciuni medicamentoase
Hiperparatiroidism secundar
Rar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Hemoliz
Sngerare
Deficite vitaminice (acid folic, vitamin B12, B6)
Denutriie
Factori uremici/Tehnica de dializ
Efecte asupra receptorilor Epo
Infiltrare medular (mielom multiplu, amiloidoz)
Hipotiroidie
108
Hipertensiunea arterial
Cefaleea
Convulsii
Tendina de coagulare a circuitului extracorporal i/sau
a accesului vascular
Scderea eficienei dializei
109
Crioprecipitat
10-20UI iv, efect instalat la 6 ore, durat 12-24 ore,
Hemostatice capilare
Dializa (ndeprteaz inhibitorii FP3)
110
Tratament simptomatic
Cefaleea
Convulsiile
Diazepam iv/po
controlul HTA
controlul tulburrilor HE
Edemele
reducere aport sare
diuretice de ans
Sughi
Calciu gluconic 1-2 f/zi iv
Xilin 1% n perfuzie (1-5 mg/kg/zi)
111
Hemodializa
Dializa peritoneal
Transplantul renal
112
113
HD i DPCA
114
115
Contraindicaiile HD
Relative:
Vrsta naintat (peste 75 ani);
Boli cu deficiene funcionale severe ale altor organe
(insuficien cardic cu disfuncie sistolic sever,
insuficien hepatic, insuficien respiratorie etc);
capital vascular deficitar.
Absolute:
IRC asociat cu cancer cu metastaze/generalizat sau cu
prognostic de supravieuire <1 an;
bolile psihice majore;
alergia la heparin.
116
117
Contraindicaiile DPCA
Absolute:
Cisto-/ureterostomii;
Insuficien respiratorie;
Cecitate;
Bolnavi sub 18 ani, fr
aparintori care s i asume
responsabilitatea terapiei;
Psihoze, demen, retardare
mintal,
Paralizii, osteo-artropatii cu
deficit funcional al minilormpiedicnd efectuarea
schimburilor.
118
Contraindicaiile DPCA
Relative:
119
anse de supravieuire HD
120
100
96.4
92.9
89.4
80
83.8
78.8
71.1
66.1
60
59.1 58.4
49.2
41.4
40
37.1
27.8
21.4
20
13.5
0
0
9.2
5.4
10 11 12 13 14 15 16
120
1.0
0.5
0.0
(n=2284)
Time (yrs)
121