Sunteți pe pagina 1din 30

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Gastrita i duodenita la copil


protocol clinic naional

PCN-125

Chiinu
2013
1

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 27


martie 2013 proces verbal nr. 1
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.358 din 29.03.2013
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Gastrita i duodenita la copil

Elaborat de colectivul de autori


Ion Mihu

Profesor universitar, Doctor habilitat n medicin, eful seciei


gastroenterologie. IMSP Institutul Mamei i Copilului.

Olga Tighineanu

Medic pediatru-gastroenterolog, secia gastroenterologie. IMSP


Institutul Mamei i Copilului.

Recenzeni oficiali:

Grigore Bivol

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Victor Ghicavi

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Iurie Osoianu

Compania Naional de Asigurri n Medicin

Alexandru Coman

Agenia Medicamentuluii Dispozitivelor Medicale

Maria Cumpn

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ..4
PREFA 4
A. PARTEA NTRODUCTIV 4
A.1. Diagnostic .................................................................................................................................. 4
A.2. Codul bolii ................................................................................................................................. 4
A.3. Utilizatorii .................................................................................................................................. 5
A.4. Scopurile protocolului ................................................................................................................ 5
A.5. Data elaborrii protocolului ........................................................................................................ 5
A.6. Data reviziei urmtoare............................................................................................................... 5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea
protocolului ........................................................................................................................................ 5
A.8. Definiiile folosite n document .................................................................................................. 5
A.9. Informaie epidemiologic .......................................................................................................... 6
B. PARTEA GENERAL 7
B.1. Nivel de asisten medical primar ........................................................................................... 7
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator ................................................................ 8
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc specializat................................................................. 9
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT 11
C 1.1.Managementul de conduit al copiiilor cu gastrit ................................................................... 11
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR .12
C.2.1. Clasificarea gastritei .............................................................................................................. 12
C.2.2. Factori de risc ........................................................................................................................ 13
C.2.3. Profilaxia ............................................................................................................................... 13
C.2.4. Screening-ul........................................................................................................................... 14
C.2.5. Conduita pacientului .............................................................................................................. 14
C.2.5.1. Anamneza ....................................................................................................................... 14
C.2.5.2. Examenul clinic .............................................................................................................. 14
C.2.5.3. Investigaii paraclinice .................................................................................................... 15
C.2.5.4. Diagnosticul difereniat ................................................................................................... 16
C.2.6. Tratamentul gastritei i duodenitei la copii ............................................................................. 17
C.2.6.1. Tratamentul nemedicamentos .......................................................................................... 17
C.2.6.2. Tratamentul medicamentos.............................................................................................. 17
C.2.7. Supravegherea copiilor cu gastrit i duodenit ...................................................................... 21
C.2.8. Complicaiile ......................................................................................................................... 21
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ............................................................................................. 24
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI ................... 26
BIBLIOGRAFIE ..29
Anexa 1. Ghidul pacientului cu gastrit i duodenit............................................................................ 27

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


AINS
- Antiinflamatorii nesteroidiene
CIM-X - Clasificarea Internaional a Maladiilor, revizia a X-a
FAI
- Fr Alte Informaii
FEGDS - Fibroesofagogastroduodenoscopia
HP
- Helicobacter Pylori
IPP
- Inhibitorii pompei de protoni;
OMS
- Organizaia Mondial a Sntii
RH2
- H2-blocatori
PREFA
Protocolul naional a fost elaborat de ctre grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialitii IMSP Institutul Mamei i Copilului. Protocolul de fa a
fost fundamentat n conformitate cu ghidurile internaionale privind Gastrita i Duodenita la copii i
constituie drept matrice pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM pentru
monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi utilizate formulare suplimentare, care nu sunt incluse n
protocolul clinic naional.
A. PARTEA NTRODUCTIV

A.1. Diagnostic: Gastrita i duodenita la copii.


Exemple de formulare a diagnosticului clinic:
1. Gastrit eroziv, localizat antral, cu activitate moderat, Helicobacter pylori pozitiv.
2. Duodenit eroziv, Helicobacter pylori negativ.

A.2. Codul bolii (CIM 10): K29.0-K29.9 [2]


K29

Gastrita i Duodenita
Cu excepia: gastrita i gastroenterita cu eozinofilie (K52.8)
sindromul Zollinger-Ellison (E16.8)
Gastrita hemoragic acut
K29.0
Gastrita acut (eroziv) cu hemoragie
Cu excepia: eroziunea (acut) a stomacului (K25.-)
Alte gastrite acute
K29.1
Gastrita alcoolic
K29.2
Gastrita cronic superficial
K29.3
Gastrita cronic atrofic
K29.4
Gastrita atrofic
Gastrita cronic, fr precizare
K29.5
Gastrita cronic, tipul:
- Antral
- Fundic
Alte gastrite
K29.6
Gastrita:
- Granulomatoas
- Hipertrofic gigant
Gastrita, fr precizare
K29.7
Duodenita
K29.8
Gastroduodenita, fr precizare
K29.9

A.3. Utilizatorii:

Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);


Centrele de sntate (medici de familie);
Centrele medicilor de familie (medici de familie);
Instituiile/seciile consultative (medici gastroenterologi);
Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, medici pediatri, medici gastroenterologi);
Seciile de copii ale spitalelor raionale i municipale (medici pediatri, medici gastroenterologi);
Secia gastrologie, IMSP Institutul Mamei i Copilului (medici gastroenterologi, medici pediatri).

A.4. Scopurile protocolului


1.
2.
3.
4.

Creterea numrului de copii diagnosticai precoce cu gastrit i/sau duodenit.


Creterea numrului de copii cu gastrit i/sau duodenit la care s-a obinut eradicarea HP.
Reducerea acutizrilor la copii cu gastrit i/sau duodenit cronic.
Reducerea numrului de copii cu gastrit i/sau duodenit cronic, ce au dezvoltat complicaii.

A.5. Data elaborrii protocolului: 2013


A.6. Data reviziei urmtoare: 2015
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au
participat la elaborarea protocolului:
Numele
Funcia deinut
Profesor
universitar,
Doctor
habilitat n medicin, eful seciei
Dr. Mihu Ion
gastroenterologie. IMSP Institutul Mamei i Copilului.
Medic pediatru-gastroenterolog, secia gastroenterologie. IMSP
Dr. Tighineanu Olga
Institutul Mamei i Copilului.

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:


Denumirea institutiei

Persoana responsabil - semnatura

Asociaia Medicilor de Familie din RM


Comisia tiinifico-Metodic de
profil Pediatrie
Agenia medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naionala de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document


Gastrita acut inflamaia acut a mucoasei stomacului [24].
Gastrita cronic inflamaia cronic a mucoasei stomacului [31].
Gastrita cronic specific inflamaia cronic a mucoasei stomacului, cu leziuni inflamatorii de tip
granulomatos, limfocitar, eozinofilic.
Gastrita atrofic inflamaia cronic a mucoasei stomacului i nlocuirea celulelor gastrice
glandulare cu epiteliul intestinal, de tip piloric i esut conjuctiv [30].
5

Gastrita cronica autoimun metaplazia mucoasei stomacale, cu formarea autoanticorpilor anti-celule


parietale [30].

Gastropatia leziuni epiteliale i/sau vasculare ale mucoasei gastrice de tip acut sau cronic, fr
substrat inflamator [24].

A.9. Informaie epidemiologic


Incidena general
o Gastrita n lume are o inciden larg i reprezint cauza adresabilitii a circa 1,8-2,1 milioane de
vizite anual (SUA) [25]:
Gastrita cu HP implic cca 35% din populaia adult [25, 31];
Gastrita cronic limfocitar constituie circa 1,4% din toate gastritele cronice [31];
Gastrita cronic atrofic comport o incidena n funcie de vrst: - < 30ani - 5% [39];
- 31-50ani - 30% [39];
- > 50ani - 50-70% [30, 39].
Gastrita cronic autoimun este foarte rar. Adesea poate fi estimat dup prevalena anemiei
pernicioase, care constituie cca 127 cazuri la 100.000 populaie [3, 30, 31].
o Incidena general a gastritei i/sau duodenitei n Republica Moldova este n cretere, n 2008
aceast cot a nscris 24,2%, iar n 2009 - de 27,4%.
Incidena printre copii
o Gastrita printre copii, n lume, atinge cca 153 - 235 [38]. Distribuia n funcie de vrst ar fi
umtoarea: - 4-5 ani - 2,1% cazuri noi/an;
- 7-9 ani - 1,5%;
- 21-23 ani - 0,3% [1];
Gastrita cu HP printre copiii cu vrste cuprinse ntre 2-8 ani anual implic cca 10% n rile n
curs de dezvotare i <1% n SUA.
o n Republica Moldova, incidena gastritei i/sau duodenitei, la 10 000 populaie pediatric, n
ultimii 4 ani a fost n platou (3846 n 2005, 3491 n 2006, 3490 n 2007), cu o uoar regresie
n 2008 (2784) i ascenden n 2009 (3246).
Prevalena general
Gastrita, n special cea cu HP se consider o maladie extrem de frecvent, infectarea cu HP variaz
de la cca 1 mlrd persoane [27] la cca 50% infectai n toat lumea [31, 34]. n funcie de vrst se
distribuie: - < 20ani - 22% din popuaie [1];
- < 60 ani - 66%[1];
- > 60 ani - scderea prevalenei [1],
iar n funcie de starea socio-economic a rii n: - rile dezvoltate - 20-30% [19];
- rile n curs de dezvoltare - 70-80% [19].
o n Republica Moldova prevalena gastritei i/sau duodenitei printre maturi a crescut de la
120,4 (2008) la 126,7 (n 2009).
Prevalena printre copii
o n Republica Moldova prevalena gastritei i/sau duodenitei, printre 10 000 populaie pediatric,
n ultimii 5 ani a evaluat printr-o descretere n trepte de la 11874 (2005) la 11 287 (2006),
10 983 (2007), 9625 (2008) i 9629 - n 2009.

Distribuia geografic:
Gastrita cronic este mai frecvent ntlnit n Asia i SUA [30, 31];
Gastrita cu HP este mai frecvent la persoanele din Asia i hispanici, iar n SUA n special la
nativii americani, printre populaia de culoare i la fel printre hispanici [31].
Gastrita cronic autoimun i gastrita cronic atrofic sunt entiti relativ rare, mai frecvent
ntlnite n Europa de Nord i mai rar n Europa de Sud, Asia [30, 31];
Gastrita cronic limfocitar se pare s fie ma frecvent n Europa i mai puin frecvent n SUA.

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar
(capitolul 2.3 )
1.2. Profilaxia secundar
(capitolul 2.3)
1.3. Screening-ul
(capitolul 2.4 )
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea
diagnosticului de gastrit
i/sau duodenit
(capitolul 2.5)

I
2.2. Deciderea consultului
specialistului i/sau
spitalizrii

3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
nemedicamentos
(capitolul 2.6.1 )

Motive
(repere)
II

Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III

Metode de profilaxie primar la moment pentru gastrita Msuri de profilaxie primar nu se ntreprind (caseta 3).
i/sau duodenita nu exist [30, 31].
Profilaxia secundar este direcionat spre prentmpina- Obligatoriu:
Prentmpinarea factorilor ce pot condiiona recidivele (caseta 1);
rea recidivelor.
Respectarea regimului dietetic (caseta 11).
Formele asimptomatice de gastrit i/sau duodenit pot Metode de screening nu exist, ns pacienii cu simptome
evolua cu complicaii severe.
gastrointestinale superioare, ar trebui s fie testai pentru infecia
cu HP ( Maastricht IV), [17].
Anamneza are un rol important n determinarea agentului
etiologic i aprecerea tipului de gastrit.
Manifestrile clinice sunt variate, ns triada clinic de baz
include: dureri abdominale 95,5%; grea -13,4%;
voma [24, 40], iar manifestrile extraintestinale pot fi:
cutaneo-mucoase, neurologice, dereglri metabolice,
hematologice, manifestri alergice, maladii autoimune,
patologii pulmonare.
Investigaiile iniiale de laborator includ: hemoleucograma,
sumarul urinei, examenul coproparazitologic, masele fecale
la snge ocult.
II
Consultul specialistului se recomand pentru stabilirea
diagnosticului definitiv sau reevaluare.
Prezena semnelor de alarm impune spitalizarea de
urgen a pacientului.

Obligatoriu:
Anamneza i evaluarea factorilor de risc (casetele 1, 5);
Examenul clinic, prin aprecierea manifestrilor tipice, atipice,

digestive i extradigestive (casetele 6, 7);


Diagnosticul diferenial (caseta 10)
Investigaii paraclinice obligatorii i recomandabile (tabelul 4).

III
Obligatoriu:
Toi pacienii cu suspecie la gastrit i/sau duodenit vor fi
ndreptai la consultaia gastroenterologului pediatru.
Evaluarea semnelor de alarm i a criteriilor pentru spitalizare
(casetele 8, 16).

Factorii de risc i produsele alimentare interzise n Obligatoriu:


Recomandri privind excluderea factorilor de risc i modificarea
perioada acut, pot agrava evoluia i amn vindecarea.
regimului igienodietetic (caseta 11).

3.2. Tratamentul
medicamentos
(capitolul 2.6.2 )

4. Supravegherea
(capitolul 2.7)

Tratamentul medicamentos prevede administrarea


preparatelor, conform agentului etiologic i tratamentul
complicaiilor.
Nu exist terapie specific pentru tratarea gastritei i/sau
duodenitei, cu excepia infeciei cu HP.
Gastrita asociat cu o patologie sistemic prevede terapia
patologiei primare.
Supravegherea pacienilor se va efectua n comun cu
medicul specialist gastroenterolog-pediatru, pediatru
i/sau medicul de familie.

Obligatoriu:
Supravegherea tratamentului indicat pentru eradicarea infeciei
cu HP, conform Recomandrile Maastriht IV, 2010, (tabelul 7),
[24, 37]:
Supravegherea eventualelor complicaii (caseta 18);
Supravegherea reaciilor adverse ale medicamentelor (caseta 13).
Obligatoriu:
Se va elabora un plan individual, n funcie de severitatea bolii,
forma gastritei i/sau duodenitei (caseta 17).

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator


Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia
1.2. Profilaxia primar
(capitolul 2.3 )
1.2. Profilaxia secundar
(capitolul 2.3)
1.3. Screening-ul
(capitolul 2.4 )
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea sau
confirmarea
diagnosticului de gastrit
i/sau duodenit
(capitolul 2.5)

Motive
(repere)
II

Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III

Metode de profilaxie primar la moment pentru gastrita


i/sau duodenita nu exist [30, 31].
Profilaxia secundar este direcionat spre prentmpinarea recidivelor, complicaiilor i vaccinarea contra HP [9,
31].
Formele asimptomatice de gastrit i/sau duodenit pot
evolua cu complicaii severe (caseta ).

Msuri de profilaxie primar nu se ntreprind (caseta 3).

Anamneza are un rol important n determinarea agentului


etiologic i aprecerea tipului de gastrit.
Manifestrile clinice sunt variate, ns triada clinic de baz
include: dureri abdominale 95,5%; grea -13,4%;
voma [24, 40], iar manifestrile extraintestinale pot fi:
cutaneo-mucoase, neurologice, dereglri metabolice,
hematologice, manifestri alergice, maladii autoimune,
patologii pulmonare.
Investigaiile iniiale de laborator includ: hemoleucograma,
sumarul urinei, examenul coproparazitologic, masele fecale
la snge ocult.

Obligatoriu:
Anamneza i evaluarea factorilor de risc (casetele 1, 5);
Examenul clinic, prin precierea manifestrilor tipice, atipice,

Obligatoriu:
Prentmpinarea factorilor ce pot condiiona recidivele (caseta 1);
Respectarea regimului igieno-alimentar (caseta 11).
Metode de screening nu exist, ns pacienii cu simptome
gastrointestinale superioare, ar trebui s fie testai pentru infecia cu
HP ( Maastricht IV), (tabelul 7), [17].

digestive i extradigestive (casetele 6, 7);


Diagnosticul diferenial (caseta 10);
Investigaii paraclinice obligatorii i recomandabile (tabelul 4).

I
2.2. Deciderea spitalizrii

3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
nemedicamentos
(capitolul 2.6.1 )
3.2. Tratamentul
medicamentos
(capitolul 2.6.2 )

4. Supravegherea
(capitolul 2.7)

Descriere
(msuri)
I
1. Spitalizare

2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea

Procedur de prim linie pentru stabilirea diagnosticului


de gastrit i/sau duodenit este examenul endoscopic, cu
multiple biopsii din mucoasa stomacal (la necesitate),
pentru determinarea tipului de gastrit [8] i confirmarea
infeciei cu HP.
II

Ineficien terapeutic.
Mai mult de 2 recidive pe an;
Dezvoltarea complicaiilor;
Suspecie de hemoragie digestiv superioar.

Factorii de risc i produsele alimentare interzise n


perioada acut, pot agrava evoluia i amn vindecarea.
Tratamentul medicamentos prevede administrarea
preparatelor, conform agentului etiologic i tratamentul
complicaiilor.
Nu exist terapie specific pentru tratarea gastritei i/sau
duodenitei, cu excepia infeciei cu HP.
Gastrita asociat cu o patologie sistemic prevede terapia
patologiei primare.
Supravegherea pacienilor se va efectua n comun cu
medicul specialist gastroenterolog-pediatru, pediatru
i/sau medicul de familie.

III
Obligatoriu:
Evaluarea semnelor de alarm i a criteriilor pentru spitalizare
(casetele 8, 16).

Obligatoriu:
Recomandri privind excluderea factorilor de risc i modificarea
regimului igienodietetic (caseta 11).
Obligatoriu:
Supravegherea tratamentului indicat pentru eradicarea infeciei
cu HP, conform Recomandrile Maastriht IV, 2010 (tabelul 7),
[24, 37]:
Supravegherea eventualelor complicaii (caseta 18);
Supravegherea reaciilor adverse ale medicamentelor (caseta 13).
Obligatoriu:
Se va elabora un plan individual, n funcie de severitatea bolii,
forma gastritei i/sau duodenitei (caseta 17).

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc specializat


Motive
Pai
(repere)
(modaliti i condiii de realizare)
II
III
Spitalizarea
este
necesar
pentru
efectuarea Criteriile de spitalizare (caseta 16).
interveniilor i procedurilor diagnostice i terapeutice
care nu pot fi executate n condiii de ambulator
(examenul endoscopic, histologic, radiografie cu dublu
contrast).
Lipsa rspunsului terapeutic n condiii de ambulator.
Diagnosticul se confirm prin datele anamnestice, Anamneza i evaluarea factorilor de risc (casetele 1, 5);

diagnosticului de gastrit
i/sau duodenit
(capitolul 2.5)

3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
nemedicamentos
(capitolul 2.6.1)
3.2. Tratamentul
medicamentos
(capitolul 2.6.2)

4. Externarea

evaluarea clinic i combinarea investigaiilor Examenul clinic, prin precierea manifestrilor tipice, atipice,
endoscopice, histologice, radiologice i/sau biochimice.
digestive i extradigestive (casetele 6, 7);
Procedur de prim linie pentru stabilirea diagnosticului Diagnosticul diferenial (caseta 10);
de gastrit i/sau duodenit este examenul endoscopic, Investigaii paraclinice obligatorii i recomandabile (tabelul 4).
cu multiple biopsii din mucoasa stomacal (la
necesitate), pentru determinarea tipului de gastrit [8] i
confirmarea infeciei cu HP.
Factorii de risc i produsele alimentare interzise n
perioada acut, pot agrava evoluia i amn vindecarea.
Tratamentul medicamentos prevede administrarea
preparatelor, conform agentului etiologic i tratamentul
complicaiilor.
Nu exist terapie specific pentru tratarea gastritei
i/sau duodenitei, cu excepia infeciei cu HP.
n cazul gastritei asociate cu o patologie sistemic,
tratamentul medicamentos este orientat spre patologia
primar.
Inhibitorii pompei de protoni inhib secreia de HCl,
iar RH2 sunt o terapie de alternativ.
Antibioticele sunt orientate pentru eradicarea HP i
raional ar fi administrarea conform antibioticogramei.
Tratament chirurgical este indicat n hemoragii gastrice
sub form endoscopic; n caz de gastrt phlegmonoas.
Supravegherea pacienilor se va efectua n comun cu
medicul specialist gastroenterolog-pediatru, pediatru
i/sau medicul de familie.
Durata aflrii n staionar poate fi 7 zile, n funcie de
severitatea bolii, complicaii i de rspunsul la
tratament.

Obligatoriu:
Recomandri privind excluderea factorilor de risc i modificarea
regimului igienodietetic (caseta 11).
Obligatoriu:
Indicarea tratamentului conform tipului de gastrit:
- eradicarea infeciei cu HP, conform Recomandrile Maastriht
IV, 2010 (tabel 7);
- glucocorticoizii n gastrita cronic atrofic (caseta 13);
- antihistaminice n gastrita cronic eozinofilic (caseta 13);
- prostaglandine n gastrita provocat de AINS (caseteta 13).
Tratamentul complicaiilor (hemostaz endoscopic).
n caz de manifestri extradigestive i/sau complicaii, se
recomand consultaia specialitilor din domeniu.
Supravegherea factorilor cu rol n eecul tratamentului copiilor
cu gastrit i duodenit (caseta 15).

Extrasul obligatoriu va conine:


diagnosticul clinic complet;
rezultatele investigaiilor i tratamentului efectuat;
recomandri pentru specialitii ce vor participa la supraveghere;
oferirea informaiei pentru pacient (Ghidul pacientului, Anexa 1)

10

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT

C 1.1.Managementul de conduit al copiiilor cu gastrit

Manifestri clinice:
- dureri epigastrice intra- i/sau
postprandial;
- greuri postprandial;
- vom postprandial.

LEGEND
1

condiie
soluie
opiune

Da
2

Caz suspect
Da

1. Examen endoscopic.
2. Testele pentru Helicobacter Pylori.
3
3. Examen histologic.
4. La necesitate examinri suplimentare.
Da

Gastrit i/sau duodenit

Da

Tratament etiopatogenetic

Da

Remiterea
semnelor clinice

Da

Nu

Reevaluarea
diagnosticului i/sau
conduitei terapeutice

Supraveghere la
gastroenterolog
pediatru

11

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea gastritei


Tabelul 1. Clasificarea endoscopic dup Sistemul Sydney actualizat, Houston, 1994 [24].
TIPUL GASTRITEI

CRITERII ENDOSCOPICE

Gastrita maculo-eroziv

Gastrita papulo-eroziv

Gastrita exudativeritematoas

mucoasa fr luciu, friabil


parcele eritematoase de 2-3mm, dispuse difuz
granulaie fin i exudat punctiform
ulcerai de diferite forme, cu 1-4 mm, elementele mari sunt nconjurate
de un lizeru rou
depuneri fibrinoase alb-cenuii
ulceraii dimensiuni variabile, ridicate de-asupra mucoasei cu 3-4 mm
(protruzive), aspect variolioform
mucoasa aplatisat, palid, lax, friabil
leziuni gastrice, iniial, unice distribuite focal, ulterior multiple
mucoasa sngereaz, cu echimoze (hemoragii subepiteliale)

Gastrita hemoragic

Gastrita cu pliuri
hipertrofice

- pliurile gastrice hipertrofice (h > 1cm)


- nu se aplatizeaz la insuflarea cu aer

Gastrita atrofic

Tabelul 2. Gradarea modificrilor histologice conform Sistemului Sydney (Houston, 1994) [24]
Caracteristici
Definiii
Gradare
histologice
localizare
modificari
n funcie de densitatea celular:
lamina propria predominarea
Inflamaie acut
neutrofilelor fa de
uoar
limfoplasmocite.
moderat
sever
lamina propria cresc numrul de
n funcie de densitatea celular:
Inflamaie cronic
limfoplasmocite
uoar
moderat
sever
Uoar:
lamina propria inflamaie cronic,
Activitatea procesului
< 1/3 din cripte i epiteliu de
infiltrate
suprafa
polimorfonucleare.
Moderat 1/3-2/3
Sever > 2/3
reducerea sau
glandele
Atrofie
uoar
specializate din dispari ia
moderat
antrul/corpul
sever
gastric
Uoar <1/3 din mucoas
epiteliu foveolar toate tipurile de
Metaplazie intestinal
Moderat 1/3 - 2/3
sau de suprafa metaplazie
Sever > 2/3
intestinal.
epiteliu de
densitatea HP
Colonizare uoar:
Helicobacter pylori
suprafa
HP<1/3 suprafa
Intermediar 1/3-2/3 suprafa
Colonizare sever:
clustere mari/strat continuu,
HP > 2/3 suprafa.

12

C.2.2. Factori de risc


Caseta 1. Factorii de risc n gastrit i/sau duodenit
Factorul genetic
Vrsta
Gastrtia afecteaz toate vrstele [25], pe msura creterii copilului cea mai frecvent fiind
gastrita cu HP. n funcie de vrst, prezena anticorpilor ctre HP este urmtoarea [38]:
- nou-nscui - 9%;
- 10 ani - 53 %;
- 1 an - 26%;
- 100 ani - 82 %.
- 5 ani - 46%;
Sexul
- Gastrita cronic cu HP, gastrita cronic atrofic afecteaz ambele sexe n egal msur [16,
26, 27, 30, 31];
- Gastrita cronic autoimun nscrie un raport femei/brbai de 3/1 [30, 31].
Aria geografic i locul de trai
Gastrita cronic cu HP se ntlnete preponderent n rile n curs de dezvoltare, datorit
diferenelor social-economice [27, 30, 31] i n localitile rurale [16].
Fumatul, alcoolul i drogurile
Factorul alimentar
- aditivii alimentari (conservanii), n special la persoanele genetic susceptibile;
- alimentare iraional.
Factorul psihosocial
Caseta 2. Factorii etiologici ai gastritei i duodenitei la copii
Factorul infecios
o Bacterii: Helicobacter pilory, Helicobacter heilmanii, mycobacteriile, Treponema pallidum,
Streptococcus, Stafilococcus, Proteus, Clostridium, Escherichia colli.
o Virui: Herpes simplex, citomegalovirus, rotavirus, HIV.
o Fungii: Candida albicans, Histoplasmosis, Mucormycosis, Blastomycosis, Phycomycetes.
o Infestaii: Strongyloides, Schistosomiasis, Diphyllobothrium latum, Anisakis sp.
Factorul chimic [25]: hidrat de sodiu; acid sulfuric; acid azotic; acid clorhidric; acid acetic;
sublimat; gastropatia uremic; cocaina; bila: prin refluxul duodenogastral. Acizii biliari
reprezint un mediu alcalin important pentru activarea enzimelor digestive n intestinul subire, n
cazul reflurii pot determina gastrit; [25].
Factorul medicamentos: AINS, glucocorticosteroizi, citostatice, preparate de fier, chimioterapice.
Factorul autoimun
Factotrul ischemic (vascular) [25, 31] gastrit ulcero-hemoragic secundar ischemiei.
Factorul mecanic [25, 31]: traumatisme directe.
Factorul iradiant [25, 31].
Factorul alergic [25, 31].

C.2.3. Profilaxia
Caseta 3. Profilaxia gastritei i duodenitei la copii
Msuri de profilaxie primar n gastrit i duodenit la moment nu se ntreprind [30, 31].
Profilaxia secundar const n:
- prentmpinarea factorilor de ric i a celor ce pot precipita recidivarea bolii (caseta 1, 2 );
- eradicarea HP este foarte eficient n prevenirea recidivelor ulcerului peptic, att la aduli,
ct i la copii [26];
- profilaxia tabagismului sau abandonarea fumatului, la adolesceni;
- micorarea expunerii la stresuri.

13

C.2.4. Screening-ul
Caseta 4 . Screeningul gastritei i duodenitei la copii
Screening primar al gastritei i duodenitei nu exist.
Evidenierea activ a pacienilor din grupurile cu risc sporit de dezvoltare a gastritei.
Evaluarea anamnesticului i acuzelor sugestive pentru gastrit.

C.2.5. Conduita pacientului

C.2.5.1. Anamneza
Caseta 5. Repere anamnestice pentru diagnosticul gastritei i duodenitei la copii [25, 26]
Durerile abdominale:
Anamneza familial:
- localizarea i intensitatea;
- istoric familial de infecie cu HP,
- frecvena i caracterul;
gastrit cronic atrofic, gastrit cronic
- circumstanele de ameliorare i agravare;
granulocitar;
- ciclicitatea sezonier.
- prezena la rude a durerilor abdominale
Voma:
cronice, vome, rectoragiei.
- periodicitatea n timupl zilei;
Manifestri extradigestive:
- frecvena i volumul;
- gastrita cronic Menetrier: edeme i
- aspectul macroscopic.
ascit;
- gastrita cronic alergic: astm, urticarie,
Manifestri digestive:
bronit spastic, edem angioneurotic;
- greuri postprandiale; anorexie;
- gastrit cronic atrofic: sindromul
- pirozis, flatulen;
anemic, neuropatii.
- hemoragii digestive superioare.
Administrarea medicamentelor:
- AINS: corticosteroizi, preparate de fier.

C.2.5.2. Examenul clinic


Caseta 6. Manifestrile clinice ale gastritei i duodenitei la copii
Tipul clasic
Tipul non-clasic
senzaie
de
plenitudine
91,1%;
Triada clinic clasic (dureri abdominale, grea,
- senzaie de saietate n timpul sau imediat
vom postprandial) [24, 41];
dup mese 87,5%;
- dureri abdominale 95,5% [41];
- eructaii 67,9%;
- grea -13,4% [41];
flatulen 77,7%.
- voma [41].
Caseta 7. Manifestrile extraintestinale ale gastritei i duodenitei la copii
Manifestrile cutaneo-mucoase
- alergie;
- urticarie;
- edem angioneurotic;
- stomatita angular;
- stomatit aftoas;
- edeme;
- candidoz digestiv.

Manifestrile hematologice
- anemie feripriv refractar la tratament;
- anemie B12 deficitar;
- anemie hemolitic autoimun;
- purpur trombocitopenic;
- anemie folideficitar.
Patologii asociate
- boala Crohn;
- tiroidita Hashimoto;
- boala celiac;
- colagenoze.

Caseta 8. Semne de alarm n gastrit i duodenit la copii


Gastrit hemoragic

Gastrit cronic eozinofilic


- hematemez/melena;
- urticarie;
14

- dureri epigastrice severe;

Gastrita acut flegmonoas


- stare toxic;
- abdomen acut;
- vom cu puroi;

- edem angioneurotic;
Gastrita Menetrier
- edeme;
- ascit;
- retard ponderal.

C.2.5.3. Investigaii paraclinice


1. Examenul endoscopic, cu prelevarea biopsiilor din diferite regiuni ale mucoasei stomacului (vezi
tab. 1).
2. Examenul histologic constituie examinarea de baz pentru stabilirea dignosticului (vezi tabelul 2),
avnd o sensibilitate i specificitate de 100% [26, 30, 31].
3. Teste neinvazive (neindoscopice) i invazive (endoscopice), pentru aprecierea infeciei cu HP [21].
4. Radiografia stomacului cu dublu contrast [24, 30, 31].
Caseta 9. Semne radiologice n gastrit la copii [25]
Semne radiologice a gastrita acut:
- pliuri hipertrofiate, de dimensiuni mai mari de 5mm;
- prezena nodulilor, ce pot prezenta eroziuni i sunt nconjuarai de edem. Aceti noduli se
deosebesc de cei neoplazici prin: dimensiuni mai mici i margini mai definite;
- eroziunea se consider cel mai specific semn al gastritei, sunt nsoite de edem i sunt
localizate preponderent pe curbura mare.
Semne radiologice ale gastrita cronic:
- eroziuni de dimesiuni mari;
- forme neregulate;
- prezena granuloamelor;
- polipi, stenoze.
Tabelul 3. Examinri de laborator pentru monitorizarea gastritei i duodenitei
Examinarea paraclinic
Testele biochimice

Rezultatele scontate
- Albumina (25 80 %);
- Proteina general N, disproteinemie cu majorarea fraciilor
2 i - globulinelor;
- ALT, AST N,;
- Bilirubina N, ;
- Amilaza N, ;
- Ureea N, ;
- Creatinina N, ;
- Fierului seric N, ;
- Vitamina B 12 N, ;
- Transferina N, ;
- Acidul folic N, ;
- Timpul de coagulare N, ;
- Fibrinogenul N, ;
- Protrombina. N, .

Grupa sanguin , Rh
Hemoleucograma

Hemoglobina ;
Leucocite , cu deviere spre stnga;
Eozinofile ;
Limfocite ;
VSH ;
Reticulocite.

15

Examenul coprologic
Examenul coproparazitologic

- pH acid;
- Resturi alimentare nedigerate.
- vizualizarea oulor de helmini.

Examinarea maselor fecale la snge ocult


- autoanticorpi anti-celule parietale gastrice.
Teste imunologice
- proteina C-reactiv ;
- complexele imuno-circulante N, ;
- factorul reumoatoid N, ;
- Ig E N,.

Tabelul 4. Examinrile clinice i paraclinice n cadrul asistenei medicale (AM) primare,


specializate de ambulator i spitaliceasc
AM primar
AM specializat
AM
de ambulator
spitaliceasc
Examen endoscopic
O
O
Examenul histologic
R
R
Examinarea HP
O
O
Radiografia stomacului cu dublu contrast
R
R
Radiografia panoramic abdominal
R
R
Examenul ecografic
O
O
Tomografia computerizat
R
Rezonana magnetic nuclear
R
Hemoleucograma
O
O
O
Sumarul urinei
O
O
O
Examinarea maselor fecale la snge ocult
R
R
R
Coprograma
O
O
O
Examenul coproparazitologic
O
O
O
Coprocultura
R
R
R
Albumina
R
R
Proteina general
R
R
ALT, AST
R
O
O
Bilirubina
R
O
O
Amilaza
R
O
O
Ureea
R
R
R
Creatinina
R
R
R
Fierului seric
R
R
R
Timpul de coagulare
R
Transferina
R
Fibrinogen
O
Prtotrombina
O
Teste imunologice
R
O obligatoriu; R recomandabil.

C.2.5.4. Diagnosticul difereniat


Caseta 10. Diferenierea manifestrilor clinice din gastrit i duodenit la copii i alte patologii
Semne i simptome principale
Dureri abdominale

Alte posibiliti de diagnostic


- Ulcer gastric sau duodenal;
- Pancreatit;
- Colecistit;
- Hepatite cronice;
16

Grea, vom

Hematemez

Melena

Diaree

Anorexie, deficit ponderal

Boala Crohn;
Infestaii intestinale;
Ulcer gastric sau duodenal;
Stenoz piloric;
Pancreatit;
Colecistit;
Ulcer gastric sau duodenal;
Perforaia ulcerului;
Varice esofagiene;
Ulcer gastric sau duodenal;
Perforaia ulcerului;
Hipertensiune portal;
Polip intestinal;
Diverticul Meckel;
Sindromul intestinului iritabil;
Intoleran alimentar;
Infestaii intestinale,
Anorexie nervoas,
Boala celiac.

C.2.6. Tratamentul gastritei i duodenitei la copii

C.2.6.1. Tratamentul nemedicamentos


Caseta 11. Obiectivele regimului igienodietetic
I.
Gastrita acut i duodenita acut:
Mese fracionate n 4-5prize/zi;
Excluderea produselor i preparatelor, ce stimuleaz secreia gastric;
Se recomand alimente semilichide (terciuri pasate);
Asigurarea unui aport alimentar echilibrat;
Evitarea iritaiei mecanice i excitaiei chimice a mucoasei stomacale.
II.
Gastrita cronic i duodenita cronic:
Restriciile vizeaz doar puseele de acutizare;
n gastrita cronic limfocitar este necesar de respectat regimul agliadinic.

C.2.6.2. Tratamentul medicamentos


Caseta 12. Obiectivele tratamentului medicamentos
nu exist terapie specific, pentru tratamentul gastritei i duodenitei, cu excepia infeciei cu HP
[25];
tratamentul infeciei cu HP, conform Recomandrile Maastriht IV, 2010 [11, 24, 37];
administrarea tratamentului medicamentos n funcie de agentul etiologic sau manifestrile
clinice:
- gastrita autoimun, atrofic: glucocorticosteroizi.
- gastrita limfocitar: regim fr gluten.
- gastrita alergic: antihistaminice, glucocorticosteroizi.
- boala Menetrier: IPP, iar n formele severe: gastroectomia subtotal sau total.
- gastrita chimic cu AINS: sistarea AINS, prostoglandine, IPP; antiacide;
- gastrita asociat cu o patologie sistemic: tratamentul patologiei primare.

17

Tabelul 5. Metodele de diagnostic a infeciei cu HP [9, 11, 13, 21, 22, 26, 27, 41]
Teste endoscopice (invazive)

Avantaje
sensibilitate 96-100%
specificitate 97,7%
este modul cel mai bun de a depista bacteria HP
permite evaluarea: strii morfologice a mucoasei gastrice,
precum i examinarea n dinamic
rezultat rapid (1h)
specificitate bun
verificarea eficacitii tratamentului
se bazeaz pe activitatea ureazic a bacteriei i flucturile
unui indicator de culoare

costisitoare
metod invaziv
dependent de numrul biopsiilor, locul recoltrii
experiena morfopatologului

costisitor
metod invaziv
sensibilitate sczut n caz de densitate mic cu HP

specificitate excelent
posibilitate la antibioticogram
examinare genotipic

costisitor
centru specializat
condiii de transport (24h)
sensibilitate variat i diminuat posttratament

nu necesit condiii de transport


sensibilitate i specificitate excelent
posibilitate la antibioticogram
tehnica este precedat de o separare imunomagnetic cu
bile acoperite de Ig anti-HP

costuri suplimentare
centru specializat
metodologie nestandartizat

Histologic

Test rapid cu ureaz

Culturi 3 grade de colonizare:


- uoar HP ocup < 1/3suprafa;
- sever clustere mari/strat continuu ce ocup
2/3 din suprafaa mucoasei;
- intermediar.
Reacia de polimerizare n lan (PCR)

Teste neindoscopice (neinvazive)

Dezavantaje

Avantaje

Dezavantaje

Serologice
( anticorpi specifici la HP)

rapid, uor, ieftin


sensibilitate global 98-99%
specificitate 88,4%

nu determin stadiul infeciei


nu evalueaz eradicarea HP

Test respirator cu ureaz 14CO2, 13CO2:


- infectare uoar 3,5%;
- moderat 3,5-6,4%;
- sever 6,5-9,4%;
- masiv 9,5%.

depistarea infeciei active


sensibilitate 89-100%
specificitate 90-100%
determin concentraia de 13CO2 dup administrarea oral
de uree marcat
reprezint standardul de aur pentru trialurile
terapeutice
sensibilitate 92 %
specificitate 93 %
depistarea infeciei active, controlul eradicrii

costisitor
testele ce utilizeaz 14C sunt contraindicate la copii
rezultate fals negative se obin la pacieni tratai recent cu
antibiotice sau inhibitori ai activitii ureazice(inhibitorii
pompei de protoni sau bismut)

variabilitatea rezultatelor la copii


specificitate mai redus spre deosebire de alte metode
costisitoare

Determinarea antigenic

18

Tabelul 6. Produsele alimentare permise i interzise n maladiile gastroduodenale


Produse
Permise
Interzise
de vac, viel, pasre, iepure de cas,
gras, srat, afumat, vnat mezeluri;
Carne
fiart, fr grsime;
alb slab
gras, srat, afumat, conserve
Pete
brnzeturi
fermentate, srate, afumate, lapte
lapte,
smntn,
fric,
brnz
proaspt
Produse lactate
btut, iaurt, chefir;
de vaci, ou fiert moale, omlet
i ou
dietetic (n baie de ap);
pesmei de pine alb, supe din crupe,
pine moale, pine prjit, pine neagr, ;
Cereale
terciuri pasate, gri, orez, fulgi de
ovz, paste finoase, pine (veche de o
zi), cozonac uscat;
marmelad, dulcea, miere, ciocolat, cacao,
lapte de pasre, budinci de gri sau de
Dulciuri
aluat dospit, foietaje, prjituri cu crem;
orez, prjituri de cas cu aluat uscat
sau aluat fiert (ecler), gelatin de
fructe, spum de fructe, zahrul permis
n cantitate mic;
fragede, cu celuloz moale: morcovi,
crude, zarzavaturi fibroase, cu celuloz dur
Zarzavaturi i
dovlecei, spanac, salat verde, cartofi
(castravei, ridichi, sfecl, varz alb, varz
legume
(fieri, copi, pireu, dar nu prjii);
roie, fasole uscat, mazre uscat, ciuperci,
vinete, roii), legume picante (ceap, usturoi,
ardei iute);
coapte sau fierte (mere, piersici,
crude sau acre, fructele cu smburi (nucile,
Fructe
banane, prune), sucuri de fructe;
alunele, macul);
ceaiuri, ap mineral plat
orice butur foarte rece sau fierbinte, buturi
Buturi
(neacidulat), sucuri crude de morcovi, acidulate, cafea, alcool;
piersici;
unt proaspt, ulei;
untur, slnin, maionez;
Lipide
mrar, cimbru, ptrunjel, leutean, foi
piper, ardei iute, hrean, mutar,dafin, oet
Condimente
de dafin

Caseta 13. Preparatele medicamentoase recomandate n gastrit i/sau duodenit


Blocatorii RH2
Ranitidina, (Ranisan, comp. 2-4 mg/kgc/zi, per os, 2 prize; nu mai mult de 150 mg/zi.
film. 150 mg)
Sau
Famotidina, (Famosan,
1-16 ani: 0,25 mg/kgc/zi, i/v, n 2 prize.
comp. film., 20 mg, 40 mg)
viteza infuziei i/v s nu depeasc 10mg/minut.
Sau
< 3 luni: 0,5 mg/kgc/zi, per os, 1 priz;
3-12 luni: 0,5 mg/kgc/zi, per os, n 2 prize;
1-16 ani: 1-1,2 mg/kgc/zi, per os, n 2 prize;
doza maximal 40 mg/zi.
Inhibitorii pompei de protoni
Omeprazol, caps. 20mg
0,6-1,2 mg/kgc/zi, per os, 2 prize;
sau
5-10 kg: 5 mg, per os, 2 prize;
10-20 kg: 10mg, per os, 2 prize;
> 20 kg: 20 mg, per os, 2 prize.
Sau
19

Lanzoprazol, caps. 15mg,


30mg
Esomeprazol, caps. 40mg

Pantoprazol, (caps. Ulsepan


40mg)

Subcitratul de bismut,
comp.120mg

Sucralfat, comp. 1000 mg,


granule 1000mg

Mizoprostol, (Cytotec,
comp. 0,2 mcg)
Claritromicina, comp. 250
mg, 500 mg
Amoxicilina, caps. 250 mg,
500 mg
Metronidazol, tab. 250mg
Tetraciclina, caps. 250mg

0,7-2,0 mg/kgc/zi, per os, 2 prize.


Sau
1-11 ani: 10-20 mg, per os, 2 prize;
12-17 ani: 20-40 mg, per os, 2 prize.
Sau
<5 ani
siguran i eficacitate n-a fost stabilit.
>5 ani
- 15 - 40 kg: 20 mg, per os, 1 priz;
- > 40 kg: 40 mg, per os, 1 priz.
Sau
Agenii de suprafa
3-6 ani: 5 ml (aproximativ 88 mg) sau 1/3 de comprimat, per os, 4 prize;
6-9 ani: 10 ml (aproximativ 175 mg) sau 2/3 de pastil, per os; 4 prize;
> 9 ani: 15 ml (262 mg) sau 1 tab (262 mg), per os, 4 prize.
Sau
40-80 mg/kgc/zi, per os, 4 prize n tratamentul fazei acute, apoi cte 2
prize/zi n tratamentul de ntreinere sau
0,5-1g, per os, 4 prize n tratamentul fazei acute, apoi cte 1 priz/zi n
tratamentul de ntreinere.
Prostoglandine
100-200 mg, per os, 3-4 prize, n timpul alimentaiilor, 4 sptmni.
Antibacteriene
15 mg/kgc/zi, per os, n 2 prize, doza maxim: 500mg/zi.

<20 kg: 20 mg/kgc/zi per os, 2 prize;


>20 kg: 50 mg/kgc/zi per os, 2 prize, maximal 2-3g/zi.
15 20 mg/kgc/zi, per os, n 2 prize.
copii > 8ani 25- 50mg/kgc/zi, per os, n 4 prize, doza maxim 3g/zi.
Antiacide
Hidroxid de aluminiu i hidroxid de magneziu
18 luni-10ani: 5 ml, per os, 4-6 prize;
10-15ani: 10 - 15ml, per os, 4-6 prize.
Simalgel Hidroxid de aluminiu 405mg, hidroxid de magneziu 100mg, simeticon 125mg
> 10ani 2,5-5ml, per os, 3-4 prize.
Glucocorticosteroizi
Prednisolon, tab. 5mg, sol.
1-2mg/kg/zi, divizate n 3 prize.
30mg/1ml
Antihistaminice
Cetirizina, comp. 10 mg,
2-6 ani: 5mg/zi (10 picturi);
pic. buvab. 10mg/1ml, 10ml, >6 ani: 10mg/zi.
20ml
Biopreparate
Compoziia:
Lacidofil
1 capsul conine: 2 mlrd. bacterii vii liofilizate
Lactobacillus rhamnosus Rosell-11 1,9 mlrd.
Lactobacillus acidophilus Rosell-52 0,1 mlrd.

copii >6 luni: 1 caps./zi;


copii > 3 ani: 1 caps., 2-3 prize.
20

Caseta 14. Evaluarea eficacitii tratamentului n gastrit i duodenit [31]


evaluarea eradicrii se face cel puin la 4 sptmni dup nceperea tratamentului;
eradicarea poate fi evaluat prin metode neinvazive;
supravegherea va fi individualizat, n funcie de constatrile n timpul endoscopiei;
pentru pacienii cu gastrit atrofic i/sau displazie, endoscopia este recomandat dup 6 luni.
Caseta 15. Cauzele eecului tratamentului n gastrit i duodenit
-

stilul de via neadecvat;


nerespectarea regimului alimentar;
tratament medicamentos insuficient (tipul medicamentului, doz, tratament);
temporizarea ndelungat a recomandrii endoscopiei digestive superioare;
existena unei complicaii nediagnosticate;
existena unor boli asociate netratate;
prini i/sau copii necooperani.

Caseta 16. Criteriile de spitalizare a copiilor cu gastrit i duodenit


Tratamentul n staionar se recomand:
- rezisten la tratament;
- mai mult de 2 recidive pe an;
- suspecie diagnostic, care nu poate fi precizat mai mult de 1 an;
- dezvoltarea complicaiilor;
- suspecie de hemoragie digestiv superioar.

C.2.7. Supravegherea copiilor cu gastrit i duodenit


Caseta 17. Supravegherea pacienilor cu gastrit i duodenit
F Perioada de acutizare:
- tratamentul copiilor cu gastrit i/sau duodenit n acutizare se va efectua la nivelul
asistenei medicale specializate de ambulator sau n staionar;
- copilul va fi examinat 1 dat pe sptmn, medicul va evalua:
- examenul clinic;
- examen endoscopic la cel puin 1 lun de la iniierea tratamentului.
- copilul poate frecventa instituiile de nvmnt, ns se va respecta regimul
igienodietetic i eliberarea de la cultura fizic.
1 an dup acutizare: trimestrial;
Al 2-lea an dup acutizare: 1 dat la 6-12 luni;
Al 3-lea an dup acutizare: 1 dat la 6-12 luni.
F Se vor respecta urmtoarele recomandri:
- respectarea regimului dietetic;
- examenul endoscopic anual la indicaii;
- consultul altor specialiti la necesitate;
F Perioada de supraveghere va dura 5ani, n funcie de frecvena acutizrilor.

C.2.8. Complicaiile
Caseta 18. Complicaiile gastritei i duodenitei
Gastrita i/sau duodenita acut:
Gastrita i duodenita acut provocat de AINS [25]: hemoragii; eroziuni, i ulcere; fibroze.
Gastrita acut cu HP [16]: 64,5% gastrit cronic; 77,8% ulcer gastroduodenal.
Gastrita ulcero-hemoragic: hemoragii gastrice [25].
21

Gastrita flegmonoas: peritonit [25, 24]; deces [25].


Gastrita i/sau duodenita cronic:
Ulcer gastroduodenal cu HP 15-20%, din care [15]: UD 90%; UG 70-75%;
Altele: limfom MALT 1% [11]; cancer gastric 1-3% [31]; polip gastric [30]; hipoclorhidrie
sau aclorhidrie 25% [31]; anemie Biermer [30].

22

Tabelul 7. Recomandrile Maastriht IV, 2010 pentru eradicarea infeciei cu HP [26, 27]
Rezistena la HP
I linie de tratament
II linie de tratament
IPP
Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Tetraciclin
+Claritromicin
Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Amoxicilin
+Amoxicilin
IPP
Metronidazol<40%
+Claritromicin
Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicin + Amoxicilin
Claritromicin<17%
+Metronidazol
Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Amoxicilin
IPP
Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Tetraciclin
+Amoxicilin
+Metronidazol
IPP
Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicin + Tetraciclin
Metronidazol>40%
+Claritromicin
Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Tetraciclin
Claritromicin<17%
+Amoxicilin
Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicin + Amoxicilin
Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Amoxicilin
Metronidazol>40%
Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicin + Tetraciclin
Claritromicin>17%
Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Tetraciclin

Terapia de rezerv dup antibioticogram

IPP + A moxicilin +Rifabutin


IPP + A moxicilin + Levofloxacin
IPP + Subcitrat de bismut + Tetraciclin

Not: n prima linie de tratament, IPP pot fi nlocuii cu RH2


Eradicarea HP prevede administrarea timp de 7 zile a uneia din schemele terapeutice, ajustat de biopreparate, recomandate de Grupul European pentru studiul
HP (EHPSG) Consensul European Maastricht IV (2010) privind indicaiile i regimurile de tratament n infecia cu HP. Terapia de 7 zile se consider mai
raional deoarece, terapia timp de 14 zile sporete vindecarea doar cu 5%, descrie un raport eficien/reacii adverse, negativ i de cost/eficien fr
avantaje. Trecerea de la prima linie de tratament, la a II-a linie se va face, n cazul rspunsului incomplet sau lipsa rspunsului la tratamentul de prima linie.
Uneori prima linie prevede quadroterapie din start, n funcie de sensibilitatea Helicobacter pylori la Amoxicilin, Claritromicin i Metronidazol, iar n linia II
se mai pot aplica formule triple de eradicare. IPP/RH2 se administreaz timp de 4 sptmni.

23

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA


PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituiile de
asisten medical
primar

D.2. Instituiile de
asisten medical
specializat de
ambulator i
spitaliceasc: secii
de copii ale
spitalelor raionale,
municipale

Personal:
medic de familie certificat;
asistenta medical;
laborant
Dispozitive medicale:
cntar pentru sugari;
cntar pentru copii mari;
taliometru;
panglica-centimetru;
tonometru;
fonendoscop;
oftalmoscop;
laborator clinic standard pentru determinare: hemoleucogramei, sumarul
urinei, masele fecale la ou de helmini.
Medicamente:
IPP (Omeprazol, Lansoprazol, Ulsepan);
RH2 (Ranitidin, Famotidin);
agenii de suprafa (Subcitratul de bismut, Sucralfat);
prostaglandine (Misoprostol);
glucocorticosteroizi (Prednisolon);
antibiotice (Claritromicina, Amoxicilina, Metronidazol);
antiacide (antiacide cu Al i Mg, Simalgel);
antihistaminice (Cetirizina);
blocani ai receptorilor beta (Propranolol, Atenolol);
biopreparate (Lacidofil).
Personal:
medic gastroenterolog pediatru certificat;
medic pediatru certificat;
medic de laborator;
medic imagist;
medic morfopatolog;
medic funcionalist;
asistente medicale;
acces la consultaiile calificate: chirurg, hematolog, neurolog.

Dispozitive medicale:

cntar pentru sugari;


cntar pentru copii mari;
panglica-centimetru;
fonendoscop;
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarul
urinei, masele fecale la snge ocult, masele fecale la ou de helmini, testelor
biochimice (proteina total, glicemia, creatinina i ureea, AST, ALT,
bilirubina i fraciile ei), fierul, CIC;
teste pentru determinarea infeciei cu HP;
fibrogastroscop;
cabinet radiologic;
cabinet de diagnostic funcional;
tomograf computerizat;
rezonana magnetic nuclear;
laborator radioizotopic;
laborator imunologic;

24

D.3. Secia
consultativ
specializat
republican i
instituia de
asisten
medical
spitaliceasc
specializat

laborator virusologic;
laborator bacteriologic;
serviciul morfologic cu citologie.
Medicamente:
IPP (Omeprazol, Lansoprazol, Ulsepan);
RH2 (Ranitidin, Famotidin);
agenii de suprafa (Subcitratul de bismut, Sucralfat);
prostaglandine (Misoprostol);
glucocorticosteroizi (Prednisolon);
antibiotice (Claritromicina, Amoxicilina, Metronidazol);
antiacide (antiacide cu Al i Mg, Simalgel);
antihistaminice (Cetirizina);
blocani ai receptorilor beta (Propranolol, Atenolol);
biopreparate (Lacidofil).
Personal:
medic gastroenterolog peduatru certificat;
medic pediatru certificat;
medic de laborator;
medic imagist;
medic funcionalist;
asistente medicale;
acces la consultaiile calificate: chirurg, hematolog, neurolog.
Dispozitive medicale:
cntar pentru sugari;
cntar pentru copii mari;
panglica-centimetru;
fonendoscop;
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarul
urinei, masele fecale la snge ocult, masele fecale la ou de helmini, indicilor
biochimici (proteina total, glicemia, creatinina i ureea, AST, ALT,
bilirubina i fraciile ei), fierul, CIC;
teste pentru determinarea infeciei cu HP;
fibrogastroscop;
cabinet radiologic;
cabinet de diagnostic funcional;
tomograf computerizat;
rezonana magnetic nuclear;
laborator radioizotopic;
laborator imunologic;
laborator virusologic;
laborator bacteriologic;
serviciul morfologic cu citologie.
Medicamente:
IPP (Omeprazol, Lansoprazol, Ulsepan);
RH2 (Ranitidin, Famotidin);
agenii de suprafa (Subcitratul de bismut, Sucralfat);
prostaglandine (Misoprostol);
glucocorticosteroizi (Prednisolon);
antibiotice (Claritromicina, Amoxicilina, Metronidazol);
antiacide (antiacide cu Al i Mg, Simalgel);
antihistaminice (Cetirizina);
blocani ai receptorilor beta (Propranolol, Atenolol);
biopreparate (Lacidofil).

25

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI


No

Scopul

1.

Depistarea
precoce a
pacienilor cu
gastrit i
duodenit acut
sau cronic

Creterea
numrului de
pacieni cu
gastrit i
duodenit acut
sau cronic, cu
diminuarea
numrului de
acutizri

Scopul
Ponderea pacienilor
cu diagnosticul stabilit
de gastrit i duodenit
acut sau cronic n
prima lun de la
apariia semnelor
clinice
Proporia pacienilor
cu diagnosticul de
gastrit i duodenit
acut sau cronic, cu
remisie complet
meninut coform
recomandrilor
protocolului clinic
naional Gastrita i
duodenita la copil

Metoda de calculare a indicatorului


Numrtorul
Numitorul
Numrul pacienilor cu
Numrul total de pacieni
diagnosticul stabilit de
cu diagnosticul de gastrit
gastrit i duodenit acut i duodenit acut sau
sau cronic n prima lun cronic, care se afl sub
de la apariia semnelor
supravegherea medicului
clinice, pe parcursul unui
de familie i specialist pe
an x 100
parcursul ultimului an.
Proporia pacienilor cu
Numrul total de pacieni
diagnosticul de gastrit i cu diagnosticul de gastrit
duodenit acut sau
i duodenit acut sau
cronic, cu remisie
cronic, care se afl la
complet meninut
supravegherea medicului
coform recomandrilor
de familie pe parcursul
protocolului clinic
ultimului an
naional Gastrita
duodenita la copilpe
parcursul unui an x 100

26

Anexa 1. Ghidul pacientului cu gastrit i duodenit


Dac un deceniu n urm patologia digestiv a copiilor i adolescenilor constituia o raritate, n prezent a
devenit, din pcate, o realitate de fiecare zi, ceea ce alarmeaz medicii i prinii.
Gastrita cronic reprezint inflamaia persistent a mucoasei gastrice (mucoasa stomacului).
Gastrit, ulcer, reflux gastroesofagian, afeciuni ale tractului biliar, toxiinfecie alimentar sau sindrom
dispeptic funcional? Este o ntrebare destul de frecvent.
Orice durere epigastric trebuie sa aib una dintre aceste cauze, din acest motiv s elucidm ce constituie
gastrita i/sau duodenita.
Ce este gastrita i duodenita? S studiem mpreun cteva momente cheie, pentru a nelege ce se ntmpl cu
copii notri? De ce? Cu ce putem s i ajutm?
Afecteaz n egal masur att fetiele ct i bieii.
Gastroduodenita este o patologie provocat de factori infecioi (Helicobacteri pylori), factori fizicochimici (medicamente, acizi, colorani) i mecanisme imune (predispunere eridetar).
Gastrita cronic i revine 58-65% din patologiile gastroenterologice la copii, la 10-15% din copii se
ntlnete afeciunea izolat a stomacului, la 85-90% este afeciune asociat.
Evoluia acestei boli difer de la pacient la pacient: dac pentru unii gastrita rmne asimptomatic, alii
pot dezvolta complicaii amenintoare pentru via.
Important este c gastroduodenita poate fi prevevenit, n caz c ducem un mod sntos de via, poate
fi tratat, dac ne adresm specialistului i respectm recomandrile.
Din ce cauz apare gastroduodenita?
Sunt mai multe cauze de apariie a gastritei sau duodenitei la copii:
- Bacteriile: helicobacter pylori, helicobacter heilmani;
- Viruii: citomegalovirus, herpes simplex;
- Medicamente: preparatele de fier, paracetamolul, ibuprofen;
- Alergiile alimentare;
- Substane chimice.
ns cel mai frecvent este cauzat de helicobacter pylori. Este o bacterie, ce se ntlnete foarte frecvent,
cca 50% copii sunt infectai. Cile de transmitere a acestei bacterii sunt: minele murdare, obiecte, vesel, ap
contaminat. Stomacul constituie locul preferabil a acestei bacterii, provocnd iniial gastrit, apoi ulcer, iar n
1-2% cazuri dezvolt cancer gastric.
Cum se manifest gastroduodenita?
Debutul gastritei de obicei coincide cu admiterea la coal. Aceasta se explic prin schimbarea brusc a
regimului zilei, regimul alimentar, stres psiho-emoional, suprancrcare intelectual.ns nu se exclud cazuri
de gastroduodenit i la precolari.
Dureri n regiunea stomacului,ombilicului ce apar frecvent dup alimentaie
(mai ales prjite, grase, fast food-uri)
Eructaii cu aer
Grea, vom postprandial ce aduce uurare
Pirozis
Pofta de mncare sczut
Slbiciune general, vertij
Hemoragii digestive (vom, scaun cu snge)
Bronit spastic, alergii
NB: ns exist i forme asimptomatice, copii sunt linitii sau manifest tabloul clinic
a patologiei asociate.
Cum se stabilete diagnoza de gastroduodenit?
Endoscopia digestiv superioar va permite vizualizarea mucoasei esofagiene, a stomacului i a poriunii iniiale
a intestinului subire (duoden) cu ajutorul unui instrument subtire, flexibil ce are o camer de luat vederi n capt,
numit endoscop.
Aceast procedur se indic la:

pacienii cu suspecie de gastroduodenit;

27

simptomele nu se amelioreaz n urma tratamentului;


simptomele scad n timpul tratamentului, dar reapar dup ntreruperea tratamentului.
n timpul endoscopiei se pot realiza biopsii (adic prelevarea unui fragment mic de esut pentru analiza
microscopic) pentru efectuarea testelor la Helicobacter pylori. Cum am vorbit mai sus o bacterie Gram negativ,
spiralat, flagelat ce cauzeaz ulcere peptice (leziuni erozive la nivelul stomacului sau intestinului subire).
Examinarea infeciei cu HP:
Examinarea HP pe culturi - standardul de aur pentru diagnostic, ofer posibilitatea de a aprecia
sensibilitatea la antibiotice.
Examinarea maselor fecale pentru antigenii HP utilpentru controlul eradicrii.
Serodiagnosticul determinarea anticorpilor de tipul Ig G mpotriva HP prin colectarea sngelui.Este
rapid, uor i ieftin,poate evita endoscopia, dar nu determin stadiul infeciei.
Analiza general a sngelui ne ofer informaie despre evoluia bolii i uneori geneza (anemii, limfocitoz, VSH
accelerat).
Ecografia organelor interne pentru diagnosticul strilor patologice asociate.
Examinarea maselor fecale la snge ocult n caz de sngerri a intestinului.
Examenul coproparazitologic pentru excluderea infestaiilor intestinale.
Tratamentul gastroduodenitei. Cu ce putem s ne ajutm copii?
Tratamentul copiilor cu gastroduodenit, n primul rnd, prevede schimbarea stilului de via a copilului,
care prevede respectarea unor norme igienodietetice i tratament medicamentos conform recomandrilor
medicului.
Ce mnnc i cum mnnc copii cu gastroduodenit?
Mesele trebuie fracionate n 4-5 prize/zi.
Evitai alimentele care sporesc aciditatea gastric, cum ar fi:
Buturi rcoritoare care conin cofein;
Ciocolata i menta;
Alimente picante, de genul pizza etc.;
Alimente prjite sau grase;
Fructe i legume cu gust acid, ca portocale i rosii;
Evitarea alimentaiei cu 2-3 ore nainte de culcare;
Produse greu tolerate: lapte, suc de struguri, smntna;
Limitarea consumului de ceai, cafea, sare.
Tratament medicamentos
Gastrita cu HP necesit administrarea tratamentului medicamentos.
Snt mai multe tipuri de medicamente ce se folosesc pentru tratarea
gastroduodenitei, scopul lor este eradicarea agentului infecios, protejarea
mucoasei stomacale.
Important este faptul c orice durere abdominl trebuie tratat la timp,
medicul va indica medicamentele necesare pentru tratarea gastroduodenitei.
Dintre acestea fac parte:
- Inhibitorii pompei de protoni;
- RH2;
- Antibiotice;
- Antiacidele.
Doar medicul este sursa de baza de la care v putei informa n legatur cu modul n care s folosii
medicamentele pentru gastroduodenit.

Succese!!!

28

BIBLIOGRAFIE

1.

Agns Labigne. Ulceres et cancers gastrique, les consequens d une longue cahabitation avec
Helicobacter pilory. Unit de Pathognie Bactrienne des Muqueuses. 4 Dcembre 2007. Institut
Pasteur Paris.

2.

Clasificaia Internaional a Maladiilor, revizia a X-a, Bucureti, 1993, vol. 1, 1086p.


ColonHelp. Gastrita. 21 Iulie 2009
Das JC. Paul N. Indian J Pediatr 2007: 74-287-290.
De Korwin JD. Avantages et inconvenients des differentes methodes diagnostiques de l infection H Pylori.
Gastroenterol Clin Biol 2003:27:380-90.
Delchier JC. Les lesions pre-cancereuses gastriques: quelle prevention? Gastroenterol Clin Biol
2004:28(5):172-7.
Drogul pericol pentru toi!. Politia romn, 2009.
Gao L, Weck MN, Nieters A, Brenner H. Inverse association between a pro-inflammatory genetic profile
and Helicobacter pylori seropositivity among patients with chronic atrophic gastritis: Enhanced elimination
of the infection during disease progression?. Eur J Cancer. May 7 2009
Gary D. Vogin, MD.H. pylori Vaccine Approved as an Investigational New Drug, 2003
Helicobacter Pylori dans les pays en voie de developpement. World Gastroenterology Organisation
Practice Guidelines, 2007.
J. NIZARD. Fiche de synthese SCT. Bon usage des anti-inflammatoires non steroidiens. Centre de
tratement de la douleur 2008.
Jean-Dominique de Korwin. Recommandations deradication de Helicobacter pylori en 2008.
Jian R. Coffin B. Gastroenterol Clin Biol 2003:27:432-9.
K.MB Vinette, K.M Gibney, R. Proujansky,P. T Fawcett. Comparison of PCR and clinical laboratory tests
for diagnosing H. pylori infection in pediatric patients. BMC Microbiol. 2004.
L. Boyanova, E. Lazarova, C. Jelev, G Gergova, I. Mitov. Helicobacter pylori and Helicobacter heilmannii
in untreated Bulgarian children over a period of 10 years. J Med Microbiol 56 (2007), p.1081-1085.
Leo A. A. Spee, MD, Marieke B. Madderom, MSc, Maaike Pijpers, MD, Yvonne van Leeuwen, PhD,
Marjolein Y. Berger, MD, PhD. Association Between Helicobacter pylori and Gastrointestinal Symptoms
in Children PEDIATRICS Vol. 125 No. 3 March 2010, pp. e651-e669.
Les jeunes et le tabac.
http://www.vulgaris-medical.com /dossiers/tabac-et-sante-18/les-jeunes-et-le-tabac-179.html
MALADIE ULCREUSE ET GASTRITES L'HEURE d'Helicobacter pylori. CONFRENCE DE
CONSENSUS. 13 octobre 1995 Cit des Sciences et de l'Industrie
Malaty H. Epidemiology of Helicobacter pylori infection. Best pratice and research clinical
gastroenterology 2007:21(2):205-14.
Maltfertheiner P et al. Current concepts in the management of Helicobacter pilory infection: the Maastricht
III consensus report. Gut 2007; 56:772-81.
Marc Roger Couturier, Elizabetta Tasca, Cesare Montecucco and Markus Stein. Interaction with CagF Is
Required for Translocation of CagA into the Host via the Helicobacter pylori Type IV Secretion System.
October 14, 2005.
Megraud F. Quand et comment s infecte-t-on par Helicobacter pilory? Gastroenterol Clin Biol
2003:27:374-9.
Mihu Ion, Pleca Viorica . Gastroenterologie pediatric. Ghid practic, Chiinu, 2007, 218 p.
Mohammad Wehbi, Nicole M Griglione. Gastritis, Acute. Jul 30, 2008
N. Kalach, MD, PhD, K. Mention, MD, D. Guimber, MD, L. Michaud, MD, C. Spyckerelle, MD, F.
Gottrand, MD, PhD. Helicobacter pylori Infection Is Not Associated With Specific Symptoms in NonulcerDyspeptic Children. PEDIATRICS Vol. 115 No. 1 January 2005.
Mutaz I Sultan. Helicobacter Pylori Infection. Apr 7, 2010
Nawfal R. Hussein, Marjan Mohammadi, Yeganeh Talebkhan, Masoumeh Doraghi, Darren P. Letley,
Merdan K. Muhammad, Richard H. Argent, John C. Atherton Differences in Virulence Markers between
Helicobacter pylori Strains from Iraq and Those from Iran: Potential Importance of Regional Differences in
H. pylori-Associated Disease // Journal of Clinical Microbiology.2008..46. 5.. 17741779.
Prise en charge terapeutique de l eradication de Helicobacter pilory chez l adulte et l enfant. Afssaps 2005.
Sandeep Mukherjee. Gastritis, Atrophic. Jan 3, 2010.
Sandeep Mukherjee. Gastritis, Chronic. Aug 24, 2009.
Simona Stiriuc. Anemia Biermer (Anemia pernicioasa), 18-01-2010.
Simona Stiriuc. Sindrom Reye. 24-01-2010.

3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

18.
19.
20.
21.
22.

23.
24.
25.
26.

27.
28.

29.
30.
31.
32.
33.

29

34.
35.
36.

39.

Sobhani I. Helicobacter pylori et cancer gastrique. Medecine/Sciences 2004:4 (20):431-6.


Thomas JE et al. Pediatr Res 1999, 45(2):218-23-Malaty H et al. Lancet 2002; 359:931-5.
Volume Two, Part C: The Alpha-, Beta, Delta and Epsilonproteobacteria // Bergey's Manual of Systematic
Bacteriology / Editor-in-Chief: George M. Garrity. 2nd Edition. New York: Springer, 2005. .
The Proteobacteria. P. 1169 1189. ISBN 0-387-9.
William D. Chey, Benjamin C.Y. Wong and the Practice Parameters Committee of the American College
of Gastroenterology. American College of Gastroenterology Guideline on the Management.
. . . . : ,
. , 06/2009.
. . , . . . . . , 05/2003.

40.

. . . . . , 01/2007.

37.
38.

30