Sunteți pe pagina 1din 56

prof.dr. I.Gh.

Totoianu

Definiie
Producie insuficient de hormoni tiroidieni,
datorat unei funcii anormale a tiroidei,
lipsei pariale sau totale a glandei, sau
datorit unui tratament substitutiv tiroidian
insuficient.
Deficitul de hormoni tiroidieni se asociaz cu
hipometabolism.

Terminologia hipotiroidismelor
Este n funcie de:

- etiologie (hipotiroidism primar, secundar,


teriar);
- vrst (hipotiroidism congenital,
hipotiroidismul adultului);
- severitata manifestrilor (subclinic, franc sau
clinic manifest, mixedem).
Mixedemul este forma sever de hipotiroidism, dar

i un simptom n cadrul hipotiroidismului (infiltrarea


tegumentelor i a esutului subcutanat cu
mucopolizaharide).

Epidemiologie
Hipotiroidismul: 1-2% n populaia
general.
Hipotiroidismul congenital: 1 caz la
3000-5000 de nateri.
Prevalena hipotiroidismului primar:
100 de cazuri noi la 100.000 de
locuitori/ an.
Hipotiroidismul central: 1 caz la
10.000 de persoane

Epidemiologie

Sex: brbai/femei: 1/ 9
La femei peste 65 de ani: 6%

Etiopatgenez

Hipotalamus

Hipotalamus

Hipotalamus

Hipofiza

Hipofiza

Hipofiza

Tiroida

Tiroida

Tiroida

Hipotalamus

TRH
Hipofiza

TSH
Tiroida

T3, T4
NORMAL

H. PRIMAR

TSH, T3, T4

TSH, T3, T4

H. SECUNDAR
TSH, T3, T4

H. TERTIAR
TSH, T3, T4

Cauzele hipotiroidismului

primar:

99,2%

secundar:

0,5%

teriar:

0,3%

Cauzele hipotiroidismului primar


( TSH, T3, T4)
Boala Hashimoto
Tiroidita atrofic
Gua endemic
Post-tiroidectomie
Tratamemte cu iod radioactiv
Dup tiroidit subacut si tiroidit
postpartum
Defecte enzimatice n sinteza HT
Medicamente antitiroidiene
Hipotiroidism congenital
Mutaii ale receptorului TSH
Rezisten la HT

95%
4%

0,2%

Cauzele hipotiroidismului secundar


( TSH, T3, T4 )

Tumori hipofizare
Intervenii chirurgicale hipofizare
0,5%
Radioterapie hipofizar
Defecte de sintez a TSH

Cauzele hipotiroidismului teriar


( TSH, T3, T4 )

Tumori hipotalamice
Traumatisme
Radioterapie
Infecii (meningite, infiltraii. 0,3%
sarcoidaz la nivel hipotalamic

Tablou clinic
Intensitatea simptomelor i semnelor clinice
depind de gradul deficitului hormonal i de
vechimea bolii.
Majoritatea simptomelor sunt nespecifice, ele
putnd fi atribuite hipotiroidismului doar n
prezena valorilor sczute ale hormonilor
tiroidieni.

Tablou clinic - simptome


dureri precordiale

20%

dureri musculare

25%

diminarea libidoului

30%

constipatie

60%

scaderea memoriei

60%

diminuarea concentratiei

65%

stari depresive

70%

frilozitate

85%

somnolenta

90%

oboseala

0%

95%
20%

40%

60%

80%

100%

Tablou clinic - semne


galactoree

5%

alopecie

7%
10%

vitiligo
metroragii

30%
30%

gusa
fata rotunda

35%

hipoacuzie

35%

voce ragusita

50%
50%

bradicardie
castig ponderal

60%
60%

par fara luciu


caderea parului scalpului

70%

ROT lente

70%
75%

hipokinezie
tegumente infiltrate, palide, reci

90%

edem periorbital

90%
95%

piele uscata si rece


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Forme clinice n funcie de gravitate


Hipotiroidismul subclinic (T3 i T4 cu valori normale,
dar TSH este uor crescut).
Hipotiroidismul frust (mica hipotiroidie).

Hipotiroidismul manifest (franc sau patent).


Mixedem (forma sever de hipotiroidism, doar 5%
din insuficienele tiroidiene).
Coma mixedematoas (urgen medical).

Definiia hipotiroidismului
subclinic
TSH uor crescut
T3, FT3, T4, FT4 cu valori normale
Lipsa semnelor i simptomelor
clinice
Hsc

Hipotiroidismul subclinic
este mult mai frecvent
ntlnit fa de hiptorpodosmul
clinic manifest.

Hcm

Hipotiroidismul subclinic
Inciden:

Etiologie:

tiroidita Hasimoto
defecte enzimatice n
sinteza HT(s. Pendred)
mutaii inactivatoare ale
receptorilor TSH

femei: 8%
brbai: 3%

Vrst:
mai frecvent la
vrstnici;
dup 65 de ani: femei
15%; brbai 8%

Riscuri:
trecerea spre hipotiroidism
clinic manifest, mai cu
seam dac sunt prezeni
anticorpii antitiroidieni

Hipotiroidismul frust

Astenie fizic (n special matinal)


Psihastenie (somnolen diurn)
Parestezii, crampe musculare
Edeme elastice gambiere
Edeme palpebrale tranzitorii
Mini reci
Lipsesc:
Rrirea prului scalpului
Manifestrile cutanate
Tendin la ngrare
Constipaia
Bradicardia

Hipotiroidismul tranzitoriu al
nou-nscutului: etiologie
Trecere transplacentar de ATS administrate
mamei.
Trecere transplacentar de produi iodai
(suprancrcare cu iod).
Caren iodat de origine matern.
Administrare de produi iodai la nou-nscut.

Mixedem autoimun
(fr gu)

Extremitile n hipotiroidism

Mini i picioare
reci, cu pielea
uscat,
descuamat de
culoare carotenic.
Subcutisul infiltrat,
dar fr godeu
(mixedem)

Hipotiroidism

Depilare axilar

Hipotiroidism

Hipertiroidism dup tratament cu I 131 pentru boala Basedow

Hipotiroidism

Hipotiroidism pe fond de
gu endemic

Hipotiroidism prin supradozaj cu


ATS

Cs. K., 27 ani, boala Basedow


sub tratament cu ATS

Hipotiroidism la copil

A.M., 10 ani

Hipotiroidism secundar
(craniofaringeom)

B.R., 32 ani

Sindromul Pendred

Sindromul Pendred asociaz:


surditate
gu
hipotiroidism

Hipotiroidismul ?
- Uor de diagnosticat: dac te gndeti la el !

Bradipsihie
Bradikinezie
Bradicardie

Constipaie
ROT lente
Mixedem
Discret ctig
ponderal

Pr uscat
Somnolen

Bradilalie
Voce rguit
Tegumente uscate
Tegumrntr reci
Intoleran la frig

Analizele dv. sunt n limite


normale. Nu cred c avei
probleme cu tiroida!

Diagnostic pozitiv orientativ


paraclinic

Metabolismul bazal sczut


Reflexograma achilian cu valori crescute
Testul QKd cu durat crescut
Hipercolesterolemie
Creatinfosfokinaza cu valori peste limita
normal
Probele menionate dau informaii despre efectelor hormonilor
tiroidieni asupra esuturilor periferice.

Diagnostic pozitiv biologic


(dozri hormonale)
FT3, FT4, T3, T4 cu valori sczute.
TSH crescut n hipotiroidismul primar.
TSH sczut n hipotiroidismul secundar i
teriar.
Testul cu TRH este pozitiv n hipotiroidismul
teriar (hipotalamic).
Testul cu TRH este negativ n hipotiroidismul
secundar (hipofizar).

Testul cu TRH: rspuns normal

PROTOCOL
- i.v. 200g TRH
- dozarea TSH la 15, 0, 15, 30 de
minute

Testul cu TRH: rspuns patologic

Hipotiroidism periferic
(primar).

Normal. Hipotiroidism
hipotalamic (teriar).

Hipertiroidism. Hipotiroidism
hipofizar (secundar).

HIPOTALAMUS

Diagnosticul etiologic
HIIPOTIROIDISM (3) TERIAR (prin deficit de TRH)
1. T4 sczut
2. TSH nu este crescut
3. TSH crete dup administrare de TRH

HIPOTIROIDISM (2) SECUNDAR (prin deficit de TSH)

HIPOFIZA

1.
2.
3.

T4 sczut
TSH de regul nu este crescut
TSH nu crete dup administrarea TRH

HIPOTIROIDISM (1) PRIMAR (prin deficit de T4)


TIROIDA

1.
2.
3.

T4 sczut
TSH crescut
TSH foarte crescut(exploziv) dup TRH

Diagnostic pozitiv
Cel mai sensibil test pentru diagnosticul
hipotiroidismului este creterea TSH, fenomen
constatat nainte de scderea T 4, FT 4, T3.
Dozarea T 3 nu este foarte util pentru diagnostic
deoare ce T 3 i FT 3:
- rmn normale mult timp dup apariia
hipotiroidismului (T 3 provine din T 4);
- sunt sczute boli ne-tiroidiene.

Diagnosticul hipotiroidismului central


n marea majoritate a cazurilor: TSH; FT4.
Examenul CT sau RMN adesea este pozitiv.

La unii pacieni: TSH; FT4, deoare ce afectarea


hipotalamusului duce la diminuarea secreiei de TRH.
TRH stimuleaz secreia de TSH, dar i glicozilarea
acestuia. TSH produs de hipofiz n absena TRH este
inactiv.
Cnd concentraia de FT4 este foarte joas,
hipofiza produce TSH chiar n absena TRH, ns acest
TSH este inactiv.

Diagnostic etiologic
Cauze autoimume : anticorpii antiperoxidazici,
antitiroglobulinici i anti-TSH sunt prezeni cu nivele crescute).
In hipotiroidismul indus de iod i/ sau de amiodaron, ioduria
are valori crescute.
Ecografia tiroidian este indicat n hipotiroidismul cu gu
sau cnd sunt prezeni nodulii tiroidieni.
In hipotiroidismul central: testul cu TRH, CT, RMN.
Explorarea izotopic:
- Tiroscintigrafia este indicat doar n prezena nodulilor;
- radioiodocaptarea este inutil pentru dg. hipotiroidismului.

Semne i simptome
sugestive pentru
HIPOTIROIDISM

TSH, T3/T4

TSH, T3/T4

Hipotiroidism central ?

Hipotiroidism primar ?
ECO tiroid

Testul cu TRH
Lipsa de
rspuns

Hipotiroidism
secundar
(hipofizar)

Rspuns
ntrziat

Hipotiroidism
teriar
(hipotalamic)

CT / RMN
hipofizar

Hipoecogenitate
difuz
Tiroidita
Hashimoto?
Dozare
TPO

Normoecogenitate
difuz
Deficit
iodat?

Defect
enzimatic?

Noduli
tiroidieni

Dozarea
iodului
urinar

Puncie
RIC + testul
cu perclorat aspiraie cu
ac fin

Diagnostic diferenial
Insuficiena renal cronic
Sindromul nefrotic
Faza avansat a diabetului zaharat i a
cirozei
Anemia pernicioas i feripriv
Acromegalia n faza incipient
Reumatismul cronic
Ateroscleroza sistemic
Depresia, demena senil
Insuficiena cardiac

Hipotiroidism?

Sindrom nefrotic

Acromegalie

Obiectivele tratamentului
hipotiroidismului primar
1. Normalizarea TSH (valori normale: 0455.0mU/L).
2. ndeprtarea simptomelor i semnelor
hipotiroidismului.
3. Prevenirea supradozrii cu hormoni
tiroidieni (TSH < 0,1 mU/L).
Supradozarea favorizeaz apariia:
osteoporozei de postmenopauz

aritmiile cardiace(FA) la vrstnici

Tratamentul substitutiv cu
hormoni tiroidieni
Tratamentul substitutiv se face cu preparate cu coninut de T4
n doz de 25-200 g/zi innd cont de gravitatea deficitului i
de vrsta pacientului.
T4 este prima alegere: administrare per os; timp de
njumtire lung (7 zile) este eficient; nu este costisitor.

Tratamentul trebuie urmat continuu, toat viaa.


T4 se administreaz zilnic, dimineaa, pe stomacul gol, cu 20-30
de minute nainte de micul dejun.

n unele situaii se prefer administrarea preparatelor cu


coninut de T3 sau preparate cu coninut de T3+T4.

Tratamentul hipotiroidismului
subclinic
Necesit tratament substitutiv:

Infertilitatea cu cauz neprecizat


Femeia gravid
Tinerii cu gu
Pacienii tratai anterior cu I 131
Pacienii cu LDL i colesterol crescut
Pacienii cu simptome i semne care
sugereaz hipotiroidismul

Algoritm de
i tratament
n hipotiroidismul
subclinic
Algorithm
forurmrire
the management
of subclinical
hypothyroidism.
n ptezena TSH crescut i a T4 normal,
2 probe fectuale la interval de 6 sptmni

TSH ntre 5 i 10 U/L

TSH > 10 U/L

Dozarea ACaT
Pozitivi
Tratament
cu L-T 4

Negativi

ACaT pozitivi
ACaT negativi
Simptome prezente Simptome absente
Fr simptome

Simptome sugestive
pentru hipertiroidism

Tratament

Tratament

Reevaluare
la 6 luni

Tratamentul cu hormoni
tiroidieni
Nu se recomand administrarea hormonilor
tiroidieni la pacienii cu simptome care
sugereaz hipotiroidismul, ns au TSH, FT3,
T3, FT4, T4 n limite normale.

Nu se prescriu TH la pacienii obezi cu


normotiroidie, ca adjuvant n cura de slbire.

Factori care influeneaz


alegerea dozei de L-tiroxin

Vrsta
Greutatea corporal
Etiologia hipotiroidismului
Nivelul TSH nainte de nceperea
tratamentului
Doza medie de L-tiroxin la adult este de 1,6g/kg corp/zi,
iar la nou-nscut cu hipotiroidism congenital de 8 g/kg corp/zi

Situaii n care tratamentul substitutiv


cu hormoni tiroidieni trebuie ajustat

DOZE MAI MARI


Prezena guii
Supraponderali
n sezoanele reci
Tratament cu CO
La gravide
Absorbie
intest.redus

Doze mai mici


La vrstnici
La denutrii
Vara
Ciroz, IRC
n infecii
nterv. chirurgicale
sau traum. severe

Complicaiile nceperii tratamentului


tiroidian substitutiv
Demararea tratamentului poate precipita criza addisonian
la pacienii cu boala Addison netratat.
Dozele prea mari de hormoni tiroidieni pot compromite
funcia inimii la cardiaci.
Supradozarea crete riscul de osteoporoz n
postmrnopauz.
La unii pacieni nceperea tratamentului , temporar se
nrutete vederea.

La pacienii depresivi poate s apar stri maniacale.


Psihozele se pot agrava

nceperea tratamentului tiroidian


substitutiv
Debutul tratamentului se face cu pruden n funcie
de: vrsta pacientului, vechimea i severitatea bolii,
boli asociate, preparatul utilizat.
La tineri doza iniial poate fi 25-50 g/zi.

La vrstnici doza iniial trebuie s fie mult mai


redus: 12,5-25 g/zi.
Dozele se cresc cu pruden, progresiv, n trepte, pe
paliere de durate lungi (1-2 sptmni la tineri i 2-4
spt.la vrstnici).

Efectul tratamentului substitutiv


tiroidian

Pacient cu hioptiroidism
fr tratament

Dup tratament

Prognostic
Hipotiroidismul netratat sau insuficient tratat
duce la accentuare simptomatologiei i a
dereglrilor metabolice.
La majoritatea pacienilor la care boala are o
vechime sub 3 ani, simptomele sunt
reversibile sub tratament substitutiv tiroidian.
Cu tratament corect, dislipidemia se
amelioreaz, diminund astfel riscul
cardiopatiei ischemice.

Ea nu are hipotiroidism

Coma mixedematoas
(Criza mixedematoas)
Este o complicaie foarte rar dar deosebit de grav
a hipotiroidismului sever netratat sau insuficient
tratat. Este o urgen medical.

Factori favorizani: vrsta naintat, sistarea


tratamentului cu HT, bolile cronice severe
decompensate, infeciile (bronhopneumonia),
interveniile chirurgicale, consumul de alcool, frigul,
doze necorespunztoare de sedative, tranchilizante,
marcotice, diuretice.

Coma mixedematoas: tablou


clinic i biologic

Hipotensiune arterial
Bradipnee (hipoventilaie)
Hipotermie
Hipotonie intestinal
(constipaie)
Hiporeactivitate la infecii
(lipsa febrei)
Com
Semne i simptome de
hipotiroidism

Hiponatremie
Hipoglicemie
Cortizol plasmatic
sczut
Hipercapnie
Metabolizare
insuficient a
medicamentelor

Coma mixedematoas: tratament


T3 5-20g la 8 ore+25-100 g/zi per os (dac poate
nghii) sau prin sond nasogastric. Dup trecerea strii
critice, administrarea de T3 se oprete, continundu-se cu T4.
i.v. doze similare de HT, dac tratamentul per os sau prin sond
nasogastric nu este posibil.
Un alt protocol terapeutic recomand T4 i.v. 500 g/zi, 1-2 zile,
urmat de 100 g/zi.
Tratamentul hipotensiunii arteriale (glucocorticoizi in bolus),
tratanentul infeciei etc., reechilibrare hidro-electrolitic.
Tratamentul, la pacienii cu hipotiroidism neasociat cu boli
cronice severe, se face cu doze mai mici de HT, extins pe mai
multe zile. Dozele mari de HT, n primele 24 de ore pot duce la
moarte prin aritmii cardiace.

Prognostic
Criza mixedematoas este stadiul final al
hipotiroidismului netratat.
Chiar n condiiile unui tratament intensiv
mortalitatea este > 50%.
Anun o evoluie nefavorabil:
- profunzimea comei
- colapsul
- aritmiile cardiace severe
- bradicardia < 50/min.
- timperatura < 35 grarde C
- hiponatremia < 120 mEq /L