Sunteți pe pagina 1din 191

Sindromul de

malabsorbie
(curs studeni 2011)

Confereniar Petru Martalog


Catedra Pediatrie nr.1

Prima datorie a unui medic const n


nsuirea unei nvturi serioase,
rennoite n permanen.
J. Bernard

,
, ,
.


,
( )

Sindromul de malabsorbie (SM)


este un complex de manifestri clinice
digestive i extradigestive, datorat
dereglri mecanismelor de digestie,
absorbie i transportare ale principiilor
alimentare.

Tubul digestiv pentru funcia sa optim


necesit cteva condiii:
Intestinul s fie suficient de lung, traectoria
digestiv s nu fie ntrerupt sau deviat, s
efectueze micri normale propulsive i de
amestec ale alimentelor cu secretele digestive;
suprafaa mucoasei s fie capabil de a
asigura
digestia,
absorbia,
transportul
substanelor nutritive;
Fluxul secreilor (gastric, pancreatic, biliar,
intestinal )s fie adecvat calitativ i cantitativ;
Circulaia sangvin i limfatic s asigure
preluarea i transportul substanelor nutritive
spre celul.
Tulburarea oricrei din aceste condiii poate
duce la apariia fenomenului de malabsorbie.

Digestia i absorbia sunt un complex de mecanisme de


transformare i transport ale principiilor alimentare ctre celul.
Ele se desfoar succesiv. Rolul esenial n procesul de digestie
absorbie i revine enterocitului.
Important: durata de via medie a enterocitului este 48 - 72
ore; fiecare 4-6 zile are loc nlocuirea total a celulelor
epiteliului, microvilelor ...suprafaa mucoasei intestinale de
absorbie la aduli este circa 450 m
DIGESTIA procesul de transformare fizico chimic a
principiilor alimentare n produi asimilabili de ctre enterocit.
Ea se realizeaz sub aciunea sucului gastric, sucului i
enzimelor intestinale i pancreatice, bilei (corespunde fazei
intraluminale a digestiei)
ABSORBIA asigur transportul principiilor alimentare
degradate din lumen n enterocit i de aici n circulaia sangvin
v. porta sau limfatic. Transferul este activ, pasiv, prin
difuziune, pinocitoz.

Fazele procesului de digestieabsorbie intestinal


Faza luminal (intraluminal) - este digestia
alimentelor n lumenul intestinal sub aciunea
enzimelor pancreatice, acizilor biliari, enzimelor
intestinale. Are loc degradarea alimentelor pn la
oligomeri (oligopeptide, oligozaharide etc. vezi
tabela ).
Faza membranar (parietal) se petrece la
nivelul marginii n perii a enterocitelor sub aciunea
enzimelor enterocitului. La acest nivel este o
specificitate strict (fiecare ingridient are enzim
specific, mecanism de transport).
Faza intracelular se produce intracelular,
este n parte o nou degradare, dar i o resintez
(perioada neonatal).

Tab.1 Etapele i sediile procesului de digestie i absorbie

Produi iniiali

Produi ai digestiei intestinale (fazele)

Ingerai

De
predigestie

Glucide
(hidrai
de
carbon)

Polizahari- Dizaharide,
de
Oligozahari(dextrane) de

Monozaharide

Monozahari
de
(Glucoza,
galactoza,
fructoza).

Proteine

Polipeptide Octopeptide
Peptone.
Decopeptide
Aminoacizi.
Trigliceride Micele cu
monogliceride
Acizi grai

Tetra
dipeptide.
Aminoacizi.
Chilomicroni

Aminoacizi
Tri
dipeptide
Trigliceride Limfa
Chilomicroni

Lipide

Inraluminal Parietal
(s.p; s.i;
(enterocit)
bila)

Transport
Intacelular n:
(enterocit)

Snge
(vena
port)

Terminologie
Digestia absorbia transportul sunt etape
succesive.
Sindromul de maldigestie dereglarea
proceselor de digestie intaluminal prin
insuficiena pancreatic, biliar, intestinal.
Sindromul de malabsorbie dereglarea
proceselor de absorbie i transport al
substanelor deja digerate (celiachia).
Dar separarea acestor 2 procese este
convenional, n literatur termen unic
,, Sindromul de malabsorbie.

Clasificarea fiziopatologic a sindromului de malabsorbie


Anomalii ale fazei intraluminale
(digestie inadecvat)
I. Dizordini (cauze) pancriatice
Fibroza chistic
Sdr. Schwachman
Deficit izolat de lipaz
Pancreatita cronic
II. Scderea acizilor biliari
Boli cronice hepatice (hepatita
neonatal, ciroz)
Atrezia biliar
Colecistita cronic
III. Dizordini (cauze) intestinale
Contaminare bacterian
Sindromul intestinului scurt
Hipo i aclorhidria
Cauze anatomice cu staz
intestinului subire
Sdr. imunodeficien
Malnutriia - marasmul
Diareea intractabil.

Anomalii ale fazei intestinale (boli


ale mucoasei; absorbia inadicvat)
I.Leziuni morfologice ale mucoasei
Infecii bacteriene, virale, micotice
Infestaii intestinale
Intolerana la proteinele
laptelui de vac
Boli inflamatorii cronice (Crohn,CUN)
Boala celiac
Deficitul secundar de dizaharidaze
Enteropatia autoimun
Imunodeficiene combinate, SIDA
II.Cauze anatomice
Boala Hirschprung
Malrotaii
Stenoza jejunului
Rezecii intestinale
III.Defecte primare de absorbie
Deficitul de dizaharidaze
Malabsorbia acidului folic
Malabsorbia primar Mg,Cu
Malabsorbia glucozei
Abetalipoproteinemia
Acrodermatitis enteropatic
Deficitul de enterokinaz

Defecte ale fazei de eliberare (transport)


Boala Whipple
Limfangiectazia intestinal
Insuficiena cardiac congestiv
Limfomul
Cauze diverse
Boli endocrine (diabet, hipoparatiroidism, Addison)
Insuficiena renal
Dezordini imune
Malabsorbia poate fi selectiv, limitat doar la
anumite nutriente (ex. malabsorbia de glucide, de
lipide, de vit.B 12, de magneziu).
Malabsorbia global, generalizat care cuprinde
mai multe elemente nutritive (glucide, lipide, proteine,
microelemente).

Diareea cronic.
Diareea cronic (DC) eliminare zilnic de scaune
modificate ca aspect, frecven,fluiditate i
volum
(peste 10g/kg/zi copil i peste 300g/24ore la adult) cu
o durat[ de peste 2 (3) sptmni. Se consider mai
semnificative aspectul i fluiditatea (eliminarea de ap
scaunelor).
Diareea cronic nu este sinonim cu sindromul de
malabsorbie.
Exist diarei cronice cu i fr sindrom de
malabsorbie. Exemplu: sindromul de colon iritabil cu
diaree, dar fr malabsorbie invers malabsorbia
selectiv de Mg, Cu fr diaree evident. Delimitarea
acestor 2 stri este dificil, necesit observaie clinic
i investigaii. Mai frecvent diareea cronic este
manifestare a sindromului de malabsorbie.

Cauzele diareei cronice.


Actualmente recomand:
Diarei severe prelungite DSP, intratabile diarrhea - la care nu se
poate gsi o cauz precis;
Enteropatii cronice specifice de etiologie clar.

Cauze comune de diaree cronic.


Copil mic
Sindromul de malabsorbie secundar (postinfecios)
Deficitul de dizaharidaze
Fibroza cistic
Intolerana la proteinele laptelui de vac (soia)
Dizordini alimentare
Copil mare
Diareea cronic nespecific
Deficitul de dizaharidaze (secundar)
Malabsorbia secundar (postinfecioase)
Celiachia
Fibroza cistic
Giardiaza
Adolescent
Sindromul intestinului iritabil
Giardiaza
Intolerana la lactoz
Boli inflamatorii intestinale cronice (CUN,Crohn).

Semne i simptome de prezentare ale SM


Etapa anamnestico clinic care va preciza vrsta de debut al
maladiei, semnele clinice i evoluia lor, semnele clinice digestive i
extradigestive; caracteristica i durata diareei, cronologia apariiei
semnelor clinice, legtura diaree alimentaie, factorii ereditari.

Simptom
Diareea cronic

Fiziopatologia

Deriglarea absorbiei de ap i elictrolii


Secreia crescut de ap i elictrolii
Acizi biliari dihidroxilai neabsorbii cu reducerea
absorbiei apei i elictroliilor
Tranzit intestinal crescut.
Polifecalie, fetide
Caracteristica
scaunilor (aspectul, Scaune steatoreice: polifecalie (voluminoase), fetide,
culoarea, frecvena,
grsoase, lipicioase, alcaline, pstoase n celiachie,
mucoviscidoz, boli pancreas
volumul, mirosul,
caracterul, prezena Scaune apoase lichide, miros acid, explozive,
resturi patologice).
spumoase, eliminare frecvent n timpul alptrii
sugereaz malabsorbia glucidelor
Corelaie diaree alimetaie (IPLV, la zaharoz)

Semne i simptome de prezentare ale SM

Flatulen,
Meteorism
Dureri abdominale
Anorexie
Bulemie
Distonie abdominal

Malnutriie
generalizat,
persistent,rezistent
la tratament

Dereglri trofice
Paliditate, stomatit,
glosit, hiperkiratoz
Tetanie, parestezii

Fermentaia glucidelor nedigerate de flora bacterian


colonic
Distensia intestinal. Colici intestinale
Inflamaia intestinal
n malabsorbie
n insuficien pancreatic
Hipomotilitate, dismicrobism, hipotonie,acumulare de gaze
Maldicestie
Malabsorbie generalizat
Perderi de calorii
Diaree cronic
Anorexie, toleran digestiv sczut
Caren de minerale, vitamine, imunitar
Absorbie redus i defecit de Fe, folai, vit A, B12, zinc ect.
Hipoproteinemie

Malabsorbie de calciu, magneziu


Deficit de cobalamin
Dureri osoase
Hipovitaminoz D, hipocalcemie, osteoporoz
Retard psihomotor, insuficien endocrin, retard sexual

Manifestri paraclinice n SM.


Examinul coprologic macroscopic i microscopic.
Proba de digestie relev prezena fibrelor musculare
nedegerate (creatoree), amidon (amiloree),grsimi
(steatoree) trigliceride, grsimi neutre din insuficien
pancriatic exocrin. Lipidele n scaun nu trebuie s
depeasc 4 -4,5g/24 ore.
Prezena de acizi grai, spunuri, bilirubin
netransformat malabsorbie intestenal.
Cantitate mare de celuloz , bilirubin, flor iodofil
abundent tranzit intestinal accelerat.
pHul acid intoleran la lactoz. Prezena sngelui n
scaun (n lipsa infeciei,giardiei) IPLV.
Prezena de mucus, leucocite, eritrocite marcheri de
afectare preponderent colitic (mucus se produce
numai colon, hematiile se distrug n intestinul subire)

Determinarea grasimilor n masele fecale;


Determinarea enzimelor pancreatice n sucul duodenal;
Determinarea tripsinei n masele fecale
Testul D-xiloza pentru studiul absorbiiei intestinale;
Xiloza este o hidrocarbur care se absoarbe pasiv la nivelul
jejunului . Dup absorbie se elumin prin urin peste 20% din
cantitatea administrat. Se administreaz oral 0,5 g/kg.
Eliminarea cu urina sub 15-20 % indic la lezarea mucoasei
intestinale ( celiachie).
Testele de ncrcare i provocare (cu lactoz, zaharoz, etc.);
Biopsia intestinal;
Determinri biochimice pentru carenele digestive cronice:
Anemie microcitar (caren de fier), macrocitar (caren de
acid folic, B12);
Hipocalcemie ,hipomagnemie;
Hipoproteinemie, hipoalbuminemie;
Hipolipidemie;
Reducerea factorilor de coagulare vit.K dependeni;
Examene radiologice, microbiologice.

Scaunele normale i patologice la copii


Examenul macroscopic al scaunelor
Caracteristici Alimentaie
natural
Consistena Moale
legat,
Granular moale
Culoarea

Alimentaie
artificial
Tare
format,
granulat

Copil mare Scaune


patologice
Cilindrice, Lichidetare.
apoase,
spumoase,
Pstoase
grsoase.
Galben
Alb glbui, Brun Alb, verde,
galben
aurie, la aer - cenuiu,
ntunecat,
verde
galben
snge, mucus

Frecvena
Mirosul

3 6 pe zi
1 2 pe zi
Puternic acid, Fecal acrior
dezagreabil

Aciditatea

Acid, pH 4-6

Volum

Alcalin,
pH 6 - 7
100 -200g/zi 100 -200g/zi

1 pe zi
Miros
fecal,
caracteristic
Alcalin
neutru

1 2 pe zi
Fetid, de
putrefacie
Polifecalie,
peste 300g/zi

BOALA CELIAC
Confereniar Petru Martalog

Ce este boala celiac?


Boala celiac (BC) este o afeciune inflamator-imun
a intestinului subire, determinat de hipersensibilitate
la gluten, survine la persoanele genetic predispuse,
caracterizat clinic prin sindrom de malabsorbie
global, histologic atrofie vilozitar jejunal, evolutiv remisie clinico-histologic dup excluderea glutenului
din alimentaie i recdere histologic la rentroducerea
acestuia (proba reutei).
Boala celiac - cifrul K 90.0
Boala celiac- coeliakia, din grec. Koilikos, suferin
intestinal (sinonime celiachia, enteropatia indus de
gluten, intolerana la gluten, sprue tropical).

Epidemiologie.

BC are o inciden variabil, n funcie de


zona geografic.
Incidena bolii clinic simptomatic variaz n
Europa de la 1/250 la 1/7000, n Frana fiind de
1/2500.
Conform studiilor epidemiologice recente,
prevalena maladiei este n medie 1:300 (ntre
1:100 i 1:500 n Europa i SUA).

BOALA CELIAC NU ESTE RAR

Prevalena geografic a bolii celiace


Finlanda

Forme clinice Prevalena Referine


evidente
screening
1:99
Malc, 2002
1:1000

Suedia

1:330

ara

1:177

CarlssonA.K., 2001

N.Zeland -

1:90

Cook H.B.,2000

Norvegia

1:340

Hovdenac, 1999

Frana

1:2000

1:388

Butron-RuaultM,2002

UK

1:122

Johnston, 1998

Spania

1:1420

1:389

Riestra S., 2000

Italia

1:1000-1500 1:180

SUA

1:10000

1:133

Russia

1:1000

Sahara

1:18

Catassi, 2001

Brazilia

1:50

Gandolfi L., 2000

Catassi,Fabiani, 2002

FasanoA., 2003

Rezultatele sunt atribuite utilizrii testelor


serologice de screening (titrul de anticorpi
antigliadin, antiendomisiali).
BC are o distribuie de vrst diferit. Perioade
maxime de afectare sunt vrsta pn la 5 ani, apoi
decada a 4-a a 5-a de via. Raport F:B=2:1.
Majoritatea copiilor cu BC prezint forme atipice
sau latente, frecvent nediagnosticate (contextul alte
boli intestinale).
Boala este rar n America de Nord, foarte rar n
America Latin, n China i India, este excepional
n Africa neagr.

FACTORI DETERMINANI MAJORI N


BOALA CELIAC
BC apare n rezultatul interaciunii a trei
factori obligatori:
factorul exogen (de mediu) declanator
factori genetici (ereditari)
factori imunologici.

PATOGENIA BOLII CELIACE


Factori genetici

Factori de mediu

HLA

Gluten

Rspuns imun

Inflamaie

BOALA CELIAC

Factorul exogen.
Este glutenul proteina din gru, orz, secar, ovs.
Fracia toxic a glutenului din gru este gliadina.
Gliadina (grupul prolaminelor, proteine de rezerv
specifice gramineelor) are masa molecular mare,
coninut nalt de glutamin, prolin. Similare gliadinei
sunt prolaminele din orz (hordelina), secar
(secalina), ovs (avenina).

FACTORI DIETETICI
GLUTENUL factor responsabil
Familia Graminee
Fesincoideae

Subfamilie
Grup
Zizaneae

Orez
salbatic

Orizeae

Hordeae

Aveneae

Festuleae

Chlorideae

Mei

Teft

Grau
Orez

Ovaz
Secara

Orz

Factori dietetici
Factori trigger de mediu
amidon 75% GRU 15% proteine

GLUTEN
GLIADINA
(solubil n alcool - prolamine)
Prolamina-gru gliadina
Prolamina secar secalina

Prolamina orz hordeina


Prolamina ovz avenina

GLUTENINA
(insolubila in alcool)

Proteinele cerealelor care pot provoca


inflamaie intestinal n boala celiac
Cereale

Prolamine

Compoziie

Toxicitate

Gru

- gliadina

+++

Orz

Hordeina

Secar

Secalina

Ovz

Avenina

63%G, 1723%P
63%G, 1723%P
63%G, 1723%P
% crescut G,
% scazut P

Porumb

Zeina

% scazut G,
% crescut P

Orez

++
++
+-

Factori non-dietetici.
Infecii virale:
Secvene homologe ntre gliadin i
- Adevovirus tip 12 si 17
- Virus rubeolic
- Herpes virus uman
Infectii parazitare:
Secvene omologe ntre gliadin i
- Plasmodium Yoelli
Altele

Nu este att de important vrsta la care se


introduce fina de gru n alimentaie, ci mai
ales ct timp este alimentat sugarul la sn,
laptele de mam fiind un real protector.
Alptarea la sn ntrzie debutul bolii i aceasta
cu ct alptarea este mai prelungit,
independent de momentul introducerii finii !!!

FACTORI GENETICI
Riscul de boal celiac genetic determinat;
Transmisie autozomal dominant cu penetran
incomplet;
Prevalena 10-15% la rude de gradul I;
Predispozitie familiala puternica;
Concordana la gemeni monozigoi 80%, frai
10%, copii 5-10%;
Concordana de 30-40% la frai HLA identici
sugereaz alte gene implicate

GENETICA
Asociere puternic cu antigene
HLA clasa II DQ2/DQ8 localizate pe
cromozomul 6p21
n Europa:
HLA-DQ2 = 95% bolnavi
HLA-DQ8 = 5% bolnavi
Bolnavi care nu exprim nici DQ2 i nici DQ8
sunt excepionali.
n populaia general cu stare de sntate
bun: - DQ2 = 25-30%
- DQ8 = 5-15%

PATOGENIA BOLII CELIACE


Teoria enzimatic. Explic BC prin insuficiena de
peptidaz enterocitar, responsabil de scindarea
prolaminelor. Gliadina ar exercita efect toxic direct asupra
mucoasei, ct i prin mecanismele imunologice
sensibilizate de o predispunere genetic.
Absena peptidazei glutenul nu poate fi hidrolizat. Are
loc acumularea de peptide toxice n mucoas,
preponderent jejunul inferior- ileonul. Are loc distrucia
accelerat a enterocitelor sub efectul glutenului.
Compensator -proliferarea celulara, hipertrofia criptelor,
ulterior atrofie. Daca se respect dieta, procesul se
stopeaz. Efectul toxic al gliadinei a fost demonstrat i in
cultura de organ (experiment).

Teoria patogenetic imunologic .


Cea mai acceptat la ora actual.
BC este o consecin a hipersensibilizrii mucoasei
intestinale la gluten. Mecanismele imune sunt
mediate celular i umoral. Oligopeptidele
imunogenice ale gliadinei sunt captate de celulele
prezentatoare de antigen: macrofagele din lamina
propria sau enterocitele (exprim molecule HLA
clasa II DQ pe suprafaa lor), cu prezentare
ulterioar limfocitelor T CD4+. Celule CD4 + din
lamina propria, activate, vor declana rspunsul
imun patologic.

Consecinele fiziopatologice.
chemotactism
cu
hipercelularitate
local
(mastocite, macrofage, eozinofile, bazofile,
neutrofile);
creterea populaiei limfocite intraepiteliale CD8+
cu rol citotoxic
creterea numrului de plasmocite cu stimularea
producerii de anticorpi specifici;
eliberare de citokine proinflamatori Th-1, IL-2,
IL-6, TNF, IFN-gamma, IL-15 (chemokin), care
exercit efecte citotoxice asupra enterocitelor i
favorizeaz proliferarea epitelial.
leziuni intestinale specifice.

Transglutaminaza tisular (tTG)


Autoantigenul principal, int a autoanticorpilor
caracteristici ai BC
Enzima de transamidare Ca-dependenta

Modifica gliadina prin de-amidarea glutaminei


Prezenta la toata tipurile de celule

Este mecanismul autoimun al BC, rezultat al


produciei de autoanticorpi anti tTG, anti EMA,
anti AGA, anti RA.

Fiziopatologie.
Distrugere accelerat a enterocitelor sub aciunea
glutenului, mecanismelor imune.
Compensator se produce o mitoza intens dar
insuficient.
Diminuarea suprafeei de absorbie intestinal cu sindrom
de malabsorbie generalizat.
Insuficiena dizaharidazelor i altor enzime locale
duce la maldigestie.
Perturbarea
transportului grsimilor, malabsorbia
hidrocarbonatelor prin transport redus.
Diaree cronic-steatoree, malnutriia, deficit de
microelemente, vitamine, stresul metabolic i deficitul
imunitar.
Deficit de Ca, P, Mg, vit.K duc la osteoporoz.
Nivele sczute de hormon somatotrop cu retard statural.

Clasificare. Nu exist clasificare de consens.


Recomand.
BC simptomatic, circa 1/500 - 1/2000
BC silenioas, asimptomatic, circa 1/300
BC latent
Perioada bolii: activ, remisiune.
Nu se cunosc cu precizie factorii care determin o
form sau alta a bolii i trecerea din una n
cealalt.
Totui: durata alimentaiei naturale,
vrst cnd sa ntrodus glutenul,
i cantitatea de gluten n alimentaie
sunt trei factori care determin cnd i cum
apare boala celiac.

Care sunt manifestrile clinice de BC?


BC poate debuta la orice vrst.
Cel mai frecvent debut este ntre 8-24 luni, la circa 4-8
sptmni de la introducerea produselor de gluten (gru,
secar, orz).
Semnele BC cuprind manifestri digestive,
extradigestive, sindromul pluricarenial.
Semne clinice:
Gastrointestinale (clasice)
Non gastrointestinale (atipice)
Asimptomatice.
Boala celiac poate fi asociat cu alte boli n special:
Boli autoimune
Alte sindroame

Tablou clinic. Copil sub 2 ani


Diareea cronic sau recurent, steatoree

ncetinirea creterii sau pierdere n greutate


Distensie abdominal cu abdomen mare

Membre subiri, lungi (copil piangen)


Anorexie, vrsturi, dureri abdominale

Deficit psihomotor, iritabilitate


Constipaie (rar, la doar 15%)

Semnele digestive tipice.


Diareea cronic.
Scaune repetate, de la 2-8 pe zi, mai frecvent 3-4 ori zi.
Scaunele treptat devin voluminoase (polifecalie); consistena
pstoas, semilichid (baleg de vac); stetoreice, grsoase,
lucioase, lipicioase (se spal greu), miros fetid, deschise,
acolice la culoare; prezena de resturi alimentare nedigerate,
uneori diaree apoas, dup lapte (exist deficit de lactaz
secundar);
La 10-15% cazuri poate fi constipaie.
Se asociaz o distensie abdominal (meteorism+lichid n
intestin) - pseudoascit, ncetinirea creterii. Sunt
caracteristice anorexia rebel, rar vome. Treptat se stabilete
o malnutriie staturoponderal sever cu dispariia total a
esutului adipos, hipotonie, distrofie muscular, exterior
caracteristic: copil trist, apatic, indiferent, esut adipos absent,
membre subiri i lungi, abdomen voluminos (aspect de
pianjen). Pielea subire, se vd ansele intestinale.

SEMNE TIPICE DE BC

Manifestri extradigestive.
Sindrom pluricarenial: anemie prin caren n fier i acid
folic, rahitism, osteoporoz, dereglri trofice cutaneomucoase, tulburri psihice, deficit de dezvoltare somatic,
deficit de dezvoltare psihomotorie,
tulburri endocrine
(pubertate ntrziat, sterilitate), manifestri articulare (artrite),
hemoragice (deficit de vitamin K).
Crizele celiace- apar la asocierea deficitului dizaharidazic:
diareea cu scaune frecvente, acide, pstos-apoase, vome,
colici abdominale, prolaps rectal, deshidratare.

Boala celiac atipic -se consider c se ntlnete la fiecare


al patrulea copil cu BC. Cu ct copilul este mai mare, cu att
mai frecvent sunt forme atipice de BC. Pentru copilul mare i
adolescent: disconfort abdominal, inapeten, statur mic,
anemie persistent, osteoporoz prematur, dureri osoase,
oboseal, slbiciuni, diaree sau constipaie.
Manifestri osteomusculare: hipotrofie-distrofie, hipotonie
muscular cu oboseal, dureri osoase, osteomalacie i
osteoporoz, hipoplazie dentar.
Manifestri hematologice: epistaxis, gingivoragii, echimoze prin deficit de vitamina K i factori de coagulare.
Manifestri mucocutanate: pielea uscat, palid, turgor
flasc, hipercheratoz, stomatite, dermatit herpetiform,
schimbri la nivelul unghiilor, prului.
Manifestri neurologice: neuropatii periferice, encefalopatie
dismetabolic.
Manifestri endocrine: nanism, infantilism, hipotonie.

Manifestri clinice nongastrointestinale, atipice


Cea mai comun form de prezentare a BC la
copil mare pn la adult:

Dermatita herpetiform
Hipoplazia smalului dentar dini permaneni
Osteopenie/ osteoporoz
Artrita
Dureri articulare i/sau osoase
Statur mic
Pubertate intarziat, sterilitate
Anemia feripriv inexplicabil, rezistent la fier oral
Hepatita
Epilepsie cu calcificri occipitale
Oboseal cronic

DERMATITA HERPETIFORM

- macul eritematoas > papule urticariene > vezicule


tensive
- prurit sever
- distribuie simetric
- 90% nu au simptome GI
- 75% atrofie vilozitar
- sensibilitate la gluten

Garloch J.J. AT AL: Br. J. Dermatol.1994:131, 822 6.


Fry L. Balliers: Clin Gastroenterol. 1995. 9 . 371 - 93

DEFECTE SMAL DENTAR

OSTEOPOROZ

Ce alte probleme de sntate prezint pacienii


cu boal celiac?

Boala celiac este asociat cu alte boli autoimune:


- Diabet zaharat tip I;
- Tiroidit autoimun;
- Boli ale esutului conjunctiv (LES, ACJ, SS);
- Cardiomiopatie idiopatic;
- Boala Addison
- Dermatit herpetiform
- Alopeie
- Hepatita autoimun

Aceast heterogenitate evolutiv a bolii i


descoperirea relativ recent, datorit
testelor diagnostice serologice, a
prevalenei crescute, n populaia general,
a formei sale silenioase caracterizat printro atrofie vilozitar asimptomatic, l-a
determinat pe Ferguson s regrupeze
aceste forme n iceberg-ul celiac n care,
boala patent nu este dect partea vizibil

Iceberg-ul bolii celiace


BC simptomatic
1/500 - 1/2000
BC silenioas
1/300
BC latent

ICEBERG CELIAC

Diagnosticul diferenial.
Sindromul colon iritabil
Anemie feripriv
Boal inflamatorie intestinal cronic
Diverticulit
Sindromul de oboseal cronic
Fibroza chistic de pancreas
Insuficiena dizaharidazelor
Infestaii parazitare- giardiaza (lambliaza)
Anomalii intestinale
Enterite infecioase trenante

DIAGNOSTIC
CLINIC
SEROLOGIC
HISTOLOGIC
PROBA DIETETIC

Examenul coprologic: resturi nedigerate, fibre


musculare, amidon, grsimi - acizi grai, saponine,
celuloz, flor iodofil.
Testul cu D-xiloz pozitiv.

ENDOSCOPIE I BIOPSIE INTESTINAL

Biopsie jejunal.
Leziunile histologice specifice (standardul de aur
pentru diagnosticul boli celiace) ale mucoasei
intestinului subire sunt:
Aplatisarea, turtirea suprafeei mucoasei cu microvili
scurtai
Atrofia vilozitar total sau subtotal (aspect n
platou)
Criptele intestinale sunt alungite (hiperplazia lor)
Creterea numrului de lomfocite intraepiteliale
(IEL) n lamina propria (frecvent unica constatare)
Infiltrat dens cu celule inflamatorii la nivelul laminei
propria
Scderea raportului dintre aria epiteliului de suprafa i
epiteliul criptelor;

Aspect macroscopic al mucoasei intestinale

Boal celiac

Intestin normal

Atrofie intestinal parial - aplatizarea vilozitilor cu


exocitoz la nivelul epiteliului de suprafa

Aspect microscopic al mucoasei intestinale

Boal celiac

Intestin normal

Atrofie intestinal total

TESTELE SEROLOGICE
Anticorpi antigliadin (AGA)
Anticorpi antiendomisium (EMA)
Anticorpi antitransglutaminaza tisular (anti-tTG)
Tipare HLA

TESTE LE SEROLOGICE
Identificarea indivizilor simptomatici care necesit
biopsie
Screening indivizilor asimptomatici cu risc
Dovezi clare pentru diagnostic precoce
Monitorizarea complianei dietetice (follow-up-ul BC
non-invaziv)
nainte de testare pacienii trebuie s continuie
alimentaia cu gluten
Testele serologice sunt informative doar n faza
activ a bolii
La 1 lun de diet fr gluten testele se negativeaz

ANTICORPI ANTIGLIADIN

Anticorpi (clasa IgG i IgA) la proteina din


gluten grau, orz i secar.
Avantaje:
Relativ ieftin i uor de lucrat
Dezavantaje:
Sensibilitate i specificitate sczut.

ANTICORPI ANTIENDOMISIUM - EMA


Anticorpi tip IgA i IgG mpotriva reticulinei esutului
conjunctiv din jurul fibrei musculare netede.
Avantaje:
Sensibilitate i specificitate inalt
Dezavantaje:
Fals negativ la copil mic
Dependent de operator
Scump i consumator de timp
Fals negativ n deficitul de IgA

TRANSGLUTAMINAZA TISULAR - TTG


Anticorpi tip IgA mpotriva transglutaminazei tisulare
Avantaje:
Sensibilitate i specificitate crescut (TTG uman)
Nu depinde de operator (ELISA/ RIA)
Relativ ieftin
Dezavantaje:
Fals negativ la copilul mic
Fals negativ n deficit de IgA
Posibil mai puin specific ca EMA

TESTE SEROLOGICE COMPARATIV


Sensibilitate

Specificitate %

______________________________________________________

AGA IgG
AGA IgA

EMA (IgA)
TTG (IgA)

69 85 %
52 90 %

85 98 %

90 98 %

73 92%
82 94%

98 100%

94 96%

Testele serologice au sensibilitatea i specificitatea


nalt (cca 93-100%) cnd se cupleaz AGA+EMA
(sau AcTG), izolat mai puin.
Testul serologic cel mai fiabil rmne dozarea
anticorpilor anti-endomisium

Dozarea anticorpilor simplific procedura diagnostic


i urmrete evoluia bolii celiace, dar nu poate
substitui biopsia de mucoas jejunal.
______________________________________________________________

FARELL R aud KELLY CP.Am.J.Gastroenterol 2001:96:323746

TESTE HLA
Alele HLA asociate cu boala celiac
DQ2 95% bolnavi celiaci
DQ8 15% bolnavi celiaci
DQ2 30% populatie generala
Valoarea testarii HLA.
Valoare predictiv puternic negativ
Negativitatea DQ2/DQ8 - exclude diagnosticul de
B.C. 99%
---------------------------------------------------------------Schuppan Gastroenterology 2000: 119: 234
Kaukinen Am.J.Gastroenterol.2002, 97:695.

Examene hematologice: anemie microcitar (rar


macrocitar deficit vit. B12), hipoproteinemie,
hipolipidemie,
hipoglicemie,
hipocalcemie,
hipofosforemie,
hipomagnezemie,
hipokaliemie,
hiposideremie, poilhipovitaminoz.
Ecografia organelor interne.
Examen coprocitologic, coprocultura.
Examenul radiologic baritat al tractului digestiv:
dilatarea anselor cu lichid n ele, gaze.
Osteoporoza oaselor, vrsta osoas ntrziat.

Aceste date au determinat Societatea European de


Gastroenterologie Pediatric (ESPGHAN) de a revizui
criteriile de diagnostic ale bolii celiace:
Biopsia mucoasei intestinale cu atrofie vilozitar, cripte
adnci, IEL, infiltrat limfoplasmocitar n corion
Remisiune net sub regim fr gluten, cu reluarea curbei
ponderale ascendente (sptmni pn la 4-6 luni); remisia
histologic n 6-12 luni;
Testul de provocare (contra-proba proba de reut) prin
reintroducerea glutenului (nu este obligatorie dac copilul are
peste 2 ani);
AAG, AEMA, i anti-tTG dac sunt net pozitivi n faza iniial
i se negativeaz sub regim de excludere sunt argumente
foarte serioase de confirmare a diagnosticului de boal
celiac.

Cum este tratat Boala Celiac


Singurul (unicul) tratament pentru BC de peste 50
ani este dieta gluten free.
Regimul igieno-dietetic const n excluderea total a
glutenului din alimentaie, lucru aparent simplu.
Complexitatea tratamentului const n:
Respectarea categoric a regimului fr gluten
toat viaa
Recunoaterea i excluderea tuturor formelor de
alimente ce conin gluten
Asigurarea unei balane echilibrate n principii
nutritive (proteine, lipide, glucide, calorii) pentru
cretere i dezvoltare, calitatea vieii.

Cteva reguli de conduit terapeutic a BC.


1.Evitarea categoric a alimentelor ce conin gluten: gru,
secar, orz pentru toat viaa
2.Evitarea n prima faz a ovsului, ulterior fulgii de ovs pot fi
folosii
3.Folosirea din cereale numai a orezului, hrica, porumb, soia,
fina din topoic, ovs
4.Monitorizarea tratamentului n clinic specializat prin
determinarea anticorpilor specifici
5.Asigurarea consultrii regulate a ununi medic nutriionist
6.Citirea atent a tuturor etichetelor la produsele alimentare i
la ingredientele folosite, pruden la aditivi alimentari,
pruden la medicamente ce pot conine gluten.
7.Instruirea intensiv i extensiv a familiei i a pacienilor de
ctre medic i nutriionist.
8.La etapa iniial se exclude din alimentaie i lactoza.
9.Repetarea biopsiei intestinale dac succesul clinic nu este
corespunztor.

Surse de gluten sigure, evidente


Cereale: Grau, Secara, Orz, ovaz
Pine, Cakes, Piscot, prajitura
paste/taitei, crupe gri, arpaca, fina
Patiserii, placinte/budinci

Surse de gluten ascunse


Excluderea salamurilor fierte, crenvurtilor; semifabricate din
carne i pete; conserve din carne, pete, legume, fructe,
past de tomate, ketchup, ngheat, iaurt, ccaval,
bastonae crabi, margarin, maionez, sosuri pentru salate,
bulion/supe n cuburi, unele tipuri de ceai, cafea, cacao,
cvasul, vodca, berea, whisky.
Aditivi alimentari ca amidonul, conservanii, stabilizatorii

Recomandri pentru sugari.


Practic toate amestecurile lactate adaptate i cele
curative nu conin gluten.
Primele diversificri cu pireu din legume (cartofi,
morcov) i crupe fr gluten (orez, hric, porumb).
Firma Nestle are produse pentru treapta 3 fr
gluten.
Copilul dup 12 luni Clinutren Junior.

ALIMENTE PERMISE
carne, pete, ou, lactate
hric, porumb, in, orez, sago, semine, sorg, soia, tapioca,
boboase, cartofi, inclusiv fain din axeste produse
legume i fructe, nuci,
salam i crenvuti calitate superioar, ciocolat, marmelad,
unele caramele i ngheat, zefir
Amidon din porumb, cartofi, orez
Oet i alcool: oet distilat i spirt distilat sunt gluten-free

1.Regimul igieno-dietetic este unica condiie pentru


ntreruperea mecanismelor patogenetice de BC.
2.Excluderea absolut a glutenului din fina de gru
i a prolaminelor nrudite din secar, orz, (ovs?)
este unicul tratament eficient.
3.Regimul fr gluten (agliadinic) va trebui respectat
cu strictee toat viaa, indiferent de forma, gravitatea
bolii, vrsta pacientului.
4.Regimul fr gluten nu comport nici un efect
advers asupra creterii, dezvoltrii copilului, calitii
vieii, ncadrrii n societate etc.

Tratamentul
adjuvant.

medicamentos-are

caracter

Substituie cu enzime pancreatice pentru procesul de digestie


- atenie la ambalaj s nu conin gluten dismulat.Preparat de
elecie este Creon 10000, 25000.
Corecia biocinozei intestinale- Bifiform, Dufalac.
Tratamentul polurii bacteriene intestin: Enterofuril.
Frecvent colestaz, necesit hepatoprotectoare, coleretice de
2-3 ori/an, cure de 2-4 spt.
Tratamentul de substituie:
Fier, acid folic, calciu, vitamina A, D, K, E, selen, zinc
Tratamentul malnutriiei dup principiile generale.

Tratamentul
crizei
celiacereechilibrare
hidroelectrolitic i acido-bazic, aminoacizi n
perfuzie.
Tratament cu prednizolon-n forme severe de BC.
Complicaii: Criza celiac, malnutriie sever, limfom
intestinal-pn la 15%, perforaie sau stenoze
intestinale, osteoporoz, convulsii.
Supravagherea.
Pentru toat viaa.
Primii 2 ani de la stabilire diagnostic- trimstrial.
Ulterior n condiii de evoluie bun- 1 dat pe an.
Endoscopie i examene serologice- la 6-12 luni
distan , n cazuri de recurene.
Examene serologice- dup posibiliti anual.
Rudele pacientului- examene serologice, dac este
suspiciune este indicat endoscopia cu biopsie.
Vaccinarea- n remisiune dup scheme de cruare.

Ca i concluzii.
Celiachia este boal genetic, persoanele nu pot tolera
glutenul, o protein din gru, secar, orz.
Netratat boala celiac duce la atrofie intestin subire i
malabsorbie intestinal global.
Fr tratament pacienii cu boala celiac pot dezvolta
complicatii ca osteoporoz, anemie, i cancer.
Pacienii cu boala celiac pot avea simptome de boal
evidente, dar mai frecvent nu au semne clinice tipice.
Diagnosticul implic teste serologice i, n cele mai multe
cazuri, o biopsie a intestinului subire.
Deoarece boala celiac este ereditar, membrii familiei
trebuie s fie testai.
Boala celiac are un singur tratament - eliminarea absolut a
glutenului din dieta.
Dieta far gluten este pentru toat viaa.
Un nutriionist poate ajuta o persoana cu boala celiac n
selectarea produselor alimentare.

PNEA NOASTR CEA SPRE FIIN...

Evanghelia dup
Matei

FIBROZA CHISTIC
(MUCOVISCIDOZA)
curs studeni 2011

Dr. confereniar Petru Martalog


Catedra Pediatrie nr.1

Ce este fibroza chistic (FC)?


FIBROZA CHISTIC (FC) este o boal
ereditar
monogenic
sistemic
cu
afectarea glandelor exocrine (respirator,
digestiv, reproductiv) care produc o secreie
vscoas, srac n sodiu i ap, cu
obturarea canalelor excretorii (pancreatice,
bronice etc.), evoluie grav i prognostic
nefavorabil.
Unul din 2500 de copii se nate cu fibroz chistic
Te-ai gndit c ar putea fi copilul ...?

FIBROZA CHISTIC
transmitere autosomal- recesiv
este cea mai frecvent boal monogenic a rasei
albe
frecvena variaz dup originea etnic:

1:30001:5000 nou-nscui n Europa, America

1:17000 rasa neagr

1: >19000 asiatici.
durata medie a vieii este de 30-35 ani, deci FC nu
mai este o afeciune pur pediatric
este o afeciune multisistemic a copilului i
adultului caracterizat prin boal pulmonar cronic
progresiv (obstrucie cronic i infecie cronic a
cilor respiratorii) i maldigestie determinat de
insuficien pancreatic exocrin.

1 : 25 000

1 : 10 000

1 : 7 300

1 : 6 000

1 : 4 900

1 : 4 700

1 : 3 500

1 : 3 300

1 : 2 833
1 : 2 600

1 : 2 438

1 : 2 350

1 : 2 000

1 : 1 800

1 : 3 500

1 : 6 902

1 : 3 900
1 : 15,876

1 : 40 000100 000

1 : 1 000 000350 000

1 : 2 500
: * From Report of a Joint Meeting. The Molecular Genetic Epidemiology
of Cystic Fibrosis // WHO / HGN / CF / WG / 04.02. P. 15.

CF median survival, 1985-2007


40

Median survival (years)

38

36

Net increase in UK 130 people/year

34
32
30
28
26
24
'85 '86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 06 '07

year

Date de biologie molecular. Bazele genice ale bolii.

Gena patologic identificat pe cromozomul 7


7q3.1.3 (1989).
Ea codific sinteza unei proteine denumit CFTR
(cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator)
CFTR format din 1480 aminoacizi ce aparine
glicoproteinelor P
Gena CF este gen mare de circa 230-250
kilobaze, conine 27 exoni (zone de codificare) cu
un ARN mesager~6,5 kilobaze.
Descrise > 1500 mutaii, 20 mutaii frecvente
Cea mai rspndit mutaie n Europa este
F 508 (delta F508 - absena fenilalaninei in
poziia 508) - circa 70%.

Dac ambii prini sunt purttori ai unei


gene defecte, atunci:
ansa ca un copil s se nasc cu fibroz chistic
(mucoviscidoz) este de 25%;
ansa ca un copil s fie doar purttor al genei
defecte este de 50%;
ansa ca un copil s nu mosteneasc gena defect, adic nici
s nu fie bolnav, nici s nu fie purttor al genei defecte este de
25%.
Cei mai muli purttori ai genei defecte nu tiu c au aceast
gen, deoarece ei sunt complet sntoi. Majoritatea
persoanelor afl c sunt purttoare ale acestei gene dac:
au un copil cu fibroz chistic (mucoviscidoz);
au o rud afectat de aceast boal;
Dac fac un screening prenatal (testeaz ftul n timpul
sarcinii).

Fotografia de mai sus ilustreaz faptul c ambii prini


sunt purttori ai genei defecte i c exist o ans de
25% ca un copil s se nasc cu FC i 75% ca s se nasc
un copil sntos.
Dar, la fiecare copil conceput separat (excepie
gemenii identici!) riscul este acelai de fiecare dat, iar
ceea ce s-a ntamplat la ultima sarcin nu crete sau
scade riscul de avea un copil bolnav la sarcina viitoare.
ansele de a avea un copil bolnav sunt aceleai la
fiecare sarcin!
Este imposibil de prevzut ce se poate ntampla la o
anumit sarcin.
Doi prini purttori pot avea mai muli copii bolnavi
sau pot avea copii sanatoi i copii bolnavi.
Doar testul genetic prenatal poate stabili dac copilul
inc nenscut este sau nu afectat de fibroz chistic.

Bazele genice ale bolii.


Gena FC codific (regleaz) sinteza unei proteine
specifice denumite condiional CFTR (MVTR)reglator transmembranar al fibrozei chistice (Cystic
Fibrosis Transmemranare Conductance Regultor).
CFTR- este localizat n zona apical a celulelor
epiteliale secretoare de mucus (vezi desen),
situate la nivelul canaliculelor pancreatice, arborelui
bronic, n intestin, glande sudoripare, caile biliare
intrahepatice, glandele sexuale (masculine), mai
puin mucoasa nazala, glandele lacrimale, salivare.
CFTR este un canal propriu-zis al ionilor de Cl, ct
i regleaz transportul electrolitic (Cl, Na, H2O)
dintre aceste celule i lichidul interstiial.

Bazele genice ale bolii.


Principala funcie a proteinei CFTR este transportul
(stimulat de cAMP) clorurilor spre i dinspre
lumenul epitelial la nivelul membranei apicale a
celulelor epiteliale.
n mod fiziologic micarea apei n spaiu intraintercelular e determinat de transportul activ al
ionilor de Cl, Na i apa l urmeaz pasiv. Excepie
fac glandele sudoripare care au funcie de
absorbie a Cl i nu de secreie! (test diagnostic)
ANDERSON prima descriere n 1938

Consecine.
Lipsa proteinei CFTR (a canalului de Cl)
determin blocarea, deficit de secreie activ a
ionilor de Cl, urmat de incapacitatea celulelor de
a secreta lichid (Na+H2O), ct i absorbia
crescut de ap (epiteliu respirator, intestinal).
Secreiile celulelor exocrine vor fi anormale,
vscoase, lipicioase, deshidratare, greu de
mobilizat (coninut sczut de Cl, Na, H2O, bogat n
Ca, proteine). Are loc stagnarea, acumularea de
mucus i obstruarea canalelor excretorii
pancreatice, bronhiilor mici, cilor biliare cu
manifestri clinice corespunztoare.

Celul epitelial normal.

Celul epitelial n FC.

n fibroza chistic (mucoviscidoz) sunt afectate


toate organele cu secreie intern.

PATOGENIE
Lipsa proteinei CFTR
disfuncia transportului transepitelial al clorului
Secreii mucoase cu coninut sczut de ap
Incapacitate de a elimina secreiile mucoase
Coninut crescut n electrolii al sudorii i al altor
secreii seroase
Infecii cronice limitate la tractul respirator

ELEMENTE FIZIOPATOLOGICE ESENIALE n FC


Gena patologica a FC pe cromozomul 7. Lipsa proteinei CFTR.

Blocarea secretiei ionilor de Cl, Na, H2O la nevelul


membranei apicale a celulelor secretoare de mucus.
Eliminare de secret vscos, abundent, deshidratat
Obstrucia canalelor excretorii, dereglarea
drenajului glandelor exocrine

Acumulare de mucus, dilataia secundar


canalelor excretoare a
pancreasului

ale bronhiilor

Staza de durat a secretelor


Distensie
pseudochistic a
acinilor cu fibroz,
insuficien pancreatic
exocrin.

Dilatarea canalicular a
glandelor traheobroniale,
staz, atelectazii, fibroz,
broniectazii.
Asocierea infeciei.

Consecine
Staz - dilatarehipertrofia esutului
conjunctiv (fibroz)
atrofie acinar, fibroz
interstiial -insuficien
pancreatic exocrin
maldigestie (lips sucenzime pancreatice, suc
intestinal)
malabsorbtie secundar
generalizat
malnutriie
semne clinice

tusa reflectorie, la acumulare de


mucus, frecvent noaptea, dispnee,
accese de sufocare
staza cu leziuni obstructive: IRA,
broniolite, bronite obstructive, tus
cronic tip pertusis
IRA, pneumonii recurente,
atelectazii,
afectarea motilitii ciliare, lipsa
drenajului, broniectazii
infecie cronica asociat
emfizem pulmonar, fibroz
pulmonar
Boal pulmonar cronic
progresiv
cord pulmonar, deces

Fiziopatologia FC
Anomalia genei CFTR
Perturbarea transportului ionilor de clor
Scaderea cantitatii de lichid de la suprafata CR
Clearance mucociliar ineficient
Obstrucie

Infecie

Inflamaie

MORFOPATOLOGIE.
Afectarea
fundamental
este
modificarea
calitativ i cantitativ a secreiilor mucoase
(vscoase,
aderente).
Consecinele
acestor
modificri sunt: obliterarea canalelor excretoare,
dilataia
chistica
ale
glandelor,
distrofia
glandular,
fibroz
chistic
ale
glandelor
mucoase.

MANIFESTARI CLINICE N F.C.

Clasificarea (este convenional)

Forma pulmonar 15-20%


Forma intestinal - 5%
Forma mixt 75-80%
Ileus meconial 10-12%
Alte forme 1-4%
La natere copiii sunt aparent sntoi. Boala debuteaz
de obicei n copilrie: pn la 6 luni - 65%, pn la 12 luni
la 80%, pn la doi ani la 90%.
Conform CIM (ICD 10), FC este n seciunea boli Endocrine,
Nutriie i Metabolsm, Cap. 4.
E84.0 CF with pulmonary manifestations,
E84.1 CF with intestinal manifestations,
E84.8 CF with other manifestations,
E84.9 CF unspecified.

Cnd suspectm fibroza chistic?


MANIFESTRI DIGESTIVE N FC
Ileus meconial al nou-nscutului
Icter neonatal prelunjit
Insuficien pancreatic exocrin
Diaree cronic
Falimentul creterii staturoponderale
Abdomenul dureros recurent
Prolaps rectal
Reflux gastro-esofagian
Hipovitaminoze (A, D, E, K, B12):
xeroftalmie, tulburri trofice, rahitism,
scderea sintezei de PG, hemoliz,distrofie
neuroaxonal, diatez hemoragic, anemie pernicioas
Pancreatit acut, recurent, calcificri pancreatice.
Colelitiaza i colecistita
Hipoproteinemia sugarului cu edeme, acrodermatit

Disease manifestations of CF with age

Manifestri clinice la sugar


Diaree cronic

Scaune steatoreice, neformate, voluminoase, fetide


Icter neonatal prelungit
Reinere n dezvoltarea fizic
Prolaps rectal
Tuse cronic, dispnee, wheezingul
Bronite, bronsiolit, pneumoni recidivante
Gustul srat al pielii (transpiraie srat)
Crize de deshidratare la clduri mari
Hipoelektrolitemie (Na, Cl) constant
Hipoproteinemie cu edeme
Antecedente familiale de decese copii sugari, sau
prezena de frai cu manifestri clinice similare

Manifestri clinice la precolari


Tuse cronic, persistent cu sau fr sput purulent

Dispnee cronic inexplicabil, sindrom de oboseal


cronic
Simptom degete de toboar"
Diaree cronic
Retard staturo-ponderal sever
Prolaps rectal
Invaginaie intestinal
Cristale de sare pe piele
Crize de deshidratare hipotonice
Hipoelektrolitemie (Na, Cl) constant i alcaloz
metabolice
Hepatomegalie sau dereglarea funciei hepatice
inexplicabil

Manifestri clinice la copil de vrst colar


Simptome respiratorii cronice de etiologie necunoscut

Pseudomonas aeruginosa n sput


Sinusit cronic
Polipoz nazal
Bronsiectazii pulmonare
Simptom bastonae de toboar
Diaree cronic
Pancreatit
Sindromul obstruciei intestinale distale
Prolaps rectal
Diabet zaharat n combinaie cu simptome respiratorii
Hepatomegalie.
Boal cronic hepatic inexplicabil
Pubertate ntrziat.

Manifestri clinice la adolesceni i aduli


Boal cronic pulmonar de etiologie necunoscut

Bronsiectazii. Sinusit cronic. Polipoz nazal.


Simptom bastonae de toboar
Pancreatit.
Sindrom de obstrucie intestinal distal
Diabet zaharat n combinaie cu semne respiratorii
Semne de ciroza hepatic si hipertensiune portala
Retard statural
Pubertate ntrziat
Sterilitate cu azoospermie la brbai. Scderea
fertilitii la femei.

MANIFESTRI DIGESTIVE
Manifestari digestive: prezente la circa 80-90% din
bolnavi, frecvent sunt punctul de plecare n stabilirea
diagnosticului, se traduc prin insuficiena pancreatic,
ileus, malabsorbie, afectri hepatobiliare.

ILEUS MECONIAL, prezent la 12-15% din nn cu


FC, prima manifestare a bolii.
acumulare de meconiu
vscos
bogat n proteine
obstrucie ileon distal
deshidratat

MANIFESTRI DIGESTIVE
ILEUS MECONIAL.
Ecografia fetal (al 2-lea trim.) intestin hiperecogen
Clinic:
Lipsa meconiului in primele 48 ore
Semne de ocluzie intestinal: vrsturi cu bil,
distensie i meteorism abdominal, deshidratare, rar
perforaie-peritonit. Radiologic: dilatarea anselor
intestinale, nivele hidroaerice in intestinul subire,
absena aerului in colon, la nivelul ocluziei-fenomenul
Sticl mat.
Echivalent de ileus meconial (Jensen 1962) = sindrom
de obstrucie intestinal distal:
dureri abdominale colicative
obstrucie intestinal pariala sau complet prin materii
fecale = formaiune palpabil (mase fecale) - regiunea
cecal sau colon ascendent, constipaie, invaginaie,
volvulus

MANIFESTRI DIGESTIVE
INSUFICIENA PANCREATIC EXOCRIN
85-90% = absena secreiei exocrine
maldigestie
Manifestarile sindromului de malabsorbie:
La sugarul mic semnul de alarm este lipsa creterii in
greutate la copil care mnnc bine, rar edeme hipoproteice,
scaun instabil.
La diversificarea alimentaiei apare diareia cronic i
falimentul creterii.
Scaune steatoreice cu particule nedigerate, masele fecale
devin voluminoase-polifecalie (4-5 ori mai mult fa de copil
sntos), devin pastoase-aspect grsos, lucioase, fetide,
aderente de scutec (oal las pete grase).
Rar pot fi constipaii, dar scaunele voluminoase, fetide,
lipicioase, cu multe grasimi neutre.
Se asociaz malnutriia staturo-ponderal sever, carena
de vitamine si minerale, abdomen mrit n volum.

MANIFESTARI DIGESTIVE
PROLAPS RECTAL - determinat de

Volumul excesiv al scaunului


Scderea tonusului muscular datorit malnutriiei i
creterii presiunii intraabdominale

ANOMALII ALE TRANSPORTULUI LA NIVELUL


MUCOASEI INTESTINALE
deficit de absorbie a aminoacizilor
malabsorbia srurilor biliare

MANIFESTRI HEPATOBILIARE
Colestaza sugarului

Steatoza hepatic a copilului mic


Ciroza biliar focal

Ciroza multilobular a adolescentului


Colangita sclerozant
Litiaza biliar

MANIFESTRI HEPATOBILIARE
Colestaza sugarului, - e rar
n

primul an de via disfuncia hepatic e adesea


limitat la creterea transaminazelor

Steatoza hepatic
Hepatomegalie

hepatic i biopsia confirm prezena


lipidelor n ficat

Ecografia

Ciroza biliar focal


Expresie

Cretere

clinic absent sau doar hepatosplenomegalie

tranzitorie a transaminazelor i GT

Ciroza multilobular la adolescent i adult


Cnd

testele hepatice se modific e deja instalat

Prima

manifestare poate fi hemoragia digestiv

Manifestrile respiratorii n FC.


Sunt prezente la circa 90% din bolnavi
Debuteaz precoce, determin evoluia
bolii.
Sunt consecina acumulrii de
mucus, atelectazii, incapacitatea
mucociliar de a elimina mucusul i germenii patogeni.
Tuse persistent, cu sput n exces, expectoraia dificil
a unui mucus vscos, aderent
Tusea apare precoce ca act reflector de acumulare de
mucus, devine persistent, frecvent nocturn, uneori in
accese chinuitoare (tip pertusis). Tusea provoac
oboseala cupilului.

Manifestrile respiratorii n FC.


Infecii respiratorii repetate -bronite, broniolite,
pneumonii
Dispneea, accese de sufocare, sindromul bronhoobstructiv recurent wheezingul.
Atelectazii lobare sau segmentare
Puseele infecioase sunt determinate de Staph. aureus,
Haemofilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa,
Aspergillus fumigatus se asociaz cu evidenta
progresare a leziunilor bronhopulmonare.
Broniectazii, emfizem pulmonar, inflamaie cronic
Fibroz pulmonar, boal pulmonar cronic
progresiv
Cord pulmonar. Insuficien respiratorie. Deces.
Aspectul fizic al toracelui caracteristic: forma
globuloas, stern proeminent, spate cifotic.

ALTE MANIFESTRI CLINICE N FC


Pancreatita acut recurent
Sterilitate masculin: azospermia prin obliterarea
canalelor care elimin sperma din testicule spre uretra.
Funcia sexual este normal, dar nu pot avea copii. Poate
fi semn unic la brbai.
Crize de deshidratare prin pierderi de sodiu, ap, la clduri
mari
Transpiraie abundent i foarte srat- este observat de
ctre prini atunci cnd sarut copilul sau apar cristale de
sare
ORL: Sinuzite purulente, Rinite cronice, Polipoz nazal
Cardiace: Cardiomiopatie acut cu necroz miocardic,
Cardiomiopatie dilatativ hipokinetic
Osteoarticulare: osteoartropatia hipertrofic
pulmonar i artrite nespecifice
Maligne: inciden mai crescut a malignitilor

Diagnosticul fibrozei chistice


EVALUAREA FUNCIEI PANCREATICE
Examenul coprologic: scaune cu aspect lutos, steatoreic,
cantitate mare de grsimi (peste 4,5-5g/zi), prezena fibrelor
musculare nedigerate, grsimi neutre n cantitate mare, pH
alcalin (insuficiena pancreasului exocrin);
Dozarea tripsinei n masele fecale: scdera sau lipsa ei;
Dozarea albuminelor n meconiu: >20 mg/g de meconiutest screening neonatal;
Determinarea elastazei-1 fecale
Determinarea enzimelor pancreatice n sucul duodenal;
Ecografia abdominal: schimbri n pancreas, steatoz
hepatic;
Radiografie abdominal: bule de aer n ileus meconial.

Diagnosticul fibrozei chistice

TESTUL SUDORII - rmne standardul de aur n FC


Testul sudorii la concentraia de clor, care este influenat
de gradul transpiraiei. Se poate obine cu stimulare prin
ionoforez cu pilocarpin.
Valorile normale sunt de 40 mmol/l.
Testul este pozitiv cnd concentraia de clor crete
>60mmol/l. Sunt necesare 3 teste la intervale peste o zi.
Valori ntre 40-60 mmol/l sunt suspecte, se repet.
Testul este necesar la toi copiii cu tuse cronic.

Pentru diagnosticul de FC: sensibilitate 98%,


specificitate 83%, valoare predictiv pozitiv
99,5%.
Testul genetic ARN: detecteaz care sunt genele
defecte care au cauzat boala. Au fost identificate
peste 1500 de mutaii genetice.

Testul sudorii fals-pozitiv


Mucoviscidoz
Malnutriie sever
Etiologii endocrine

1.
2.
3.

Pseudohipoaldosteronismul
Hipotiroidismul
Hipoparatiroidismul
Panhipopituitarismul
Insuficien suprarenal

Etiologii metabolice

4.

Glicogenoz tip I
Mucopolizaharidoz tip I

5. Altele

hipogamaglobulinemie
sindrom nefrotic
diabet insipid
nefrogen
colestaz familial
sindrom Klinefelter
anorexie mental
nanism psihosocial
displazie ectodermic
maladia celiac
deficit de G6PD
sindromul Mauriac

Cand un copil a fost diagnosticat cu fibroz chistic, atunci


fraii i surorile trebuie s fac testul sudorii. Simptomele fibrozei
chistice pot apare la vrste diferite. Fraii i surorile pot avea
fibroz chistic i aceasta s nu fi fost nc depistat.

Teste respiratorii

EX RADIOLOGIC PULMONAR pentru diagnosticul i


evoluia manifestrilor pulmonare: ngrori peribronice
difuze, atelectazii, emfizem pulmonar, broniectazii;
TESTE FUNCTIONALE RESPIRATORII Spirografia arat tulburri respiratorii tip obstructiv i restrictiv;
Scintigrafia pulmonar arat schimbri vasculare difuze
(fibroz pulmonar).
Modificri imunologice: hipogamaglobulinemia, nivele
crescute de complexe imune.
screening la nounscui ntre ziua a 5-a i primele dou
luni de via se face prin demonstrarea unui nivel crescut de
tripsin imunoreactiv n snge > 80 g/l (cel mai bun
marker al depistrii neonatale).
Diagnostic prenatal: determinarea activitii fosfatazei
alcaline, enzime lizosomale n lichidul i celulele amniotice
din 18-20spt.gest.; testul genetic ARN; ECHOgrafie
prenatal din 11-12spt. gestaie.

Diagnosticul diferenial.
Alte cauze de
insuficien
pancreatic
exocrin:
Sindromul Schwachman-Diamond. Boal rar,
dar
se
consider
a
doua
cauz
dup
mucoviscidoz. Boala este autosomal-recisiv,
afecteaz pancreasul exocrin, mduva osoas,
creterea metafizar. Insuficiena pancreasului
exocrin
este
datorat
unei
hipoplazii
i
lipomatoze pancreatice. Se manifest de la
natere
prin
diaree
cronic,
steatoree,
malabsorbie, malnutriie sever. Concentraia
clorului n sudoare este normal. Se asociaz cu
neutropenie cronic sau ciclic (cauz de infecii
severe recurente, frecvent cauz de deces
precoce ), displazie metafizar i nanism.

Pancreatita cronic -rar la copii. Steatoreea


i malabsorbia apar la o extindere a
leziunilor peste 80% din pancreasul acinar.
Se confirm prin ecografie abdominal,
determinarea activitii enzimatice n sucul
duodenal.
Deficit izolat de lipaz pancreatic. Boal
autosomal-recisiv rar, deficitul de lipaz
determin malabsorbia lipidelor. Scaunele
au aspect de lichid uleios chiar de la
natere, dar fr repercusiuni severe asupra
creterii. Diagnosticul-prin dozarea lipazei n
sucul duoadenal.
Celiachia, deficitul de dizaharidaze.

Tratamentul n fibroza chistic


Tratamentul este complex, individualizat, continu toat
viaa, n centre specializate.
Obiectivele tratamentului FC:

I.Terapia bolii pulmonare prin:


Antibiotice pentru infecia respiratorie
Drenajul i meninerea permiabilitii cilor respiratorii
prin inhalarea de aerosoli, mucolitice, fiziokinetoterapie
Tratamentul antiinflamator

II.Terapia nutriional:
Regim igieno-dietetic
Dieta bogat n proteine, calorii, redus n lipide
Substituie cu enzime pancreatice
Suplinirea cu vitamine, minerale
III.Tratamentul complicaiilor

Este foarte complicat...

Pn n prezent, nu exist un tratament care s vindece boala,


tratamentul existent fiind unul doar de ameliorare a simptomelor i

TRATAMENTUL MANIFESTRILOR DIGESTIVE


ABORDARE NUTRIIONAL
Asistena nutriional este necesar pentru restabilirea
strii normale de nutriie, reluarea creterii ponderale,
dar i pentru a influena suferina pulmonar din cadrul
bolii, a mbunti calitatea vieii i prelungirea acesteia.
Regimul igieno-dietetic prevede un aport energetic
sporit cu 20-50% conform vrstei, circa 150-200 kkal/kg
corp n zi.
Apariia extractelor pancreatice sub form de
microsfere protejate de aciditatea gastric permite o
diet hiperproteic, hiperglucidic, normal (sau chiar
crescut?) pentru lipide.
Dimensiunea mic a microsferelor permite tranzitul
piloric, iar la nivelul duodenului proximal sub aciunea
pH-ului alcalin, nveliul enteric se dizolv, elibernduse enzimele pancreatice activate n circa 30 minute.

ABORDARE NUTRIIONAL
Pentru sugari: formule lactate cu hidrolizate de
proteine, trigliceride uor asimilabile, polimeri de
glucoz, vitamine i minerale. Exemplu: Alfare (Nestle),
Portagen(USA), Pregestemil, Humana (Germania);
Clinutren -junior (Nestle) pentru copiii de 1-3 ani.
Regim hidric de 2-3 litri pe zi. Pentru perioada cald a
anului supliment de sare pn la 1-4 grame n zi.
Analiza regimului alimentar (mpreun cu dieteticianul la
fiecare 6 luni)
Se recomand consumul de glucide (bomboane,
compoturi, ngheat), brnzeturi, carne de pui, viel,
pete, uleiuri vegetale
Nu se va abuza de prjeli, alimente pregtite pane,
mezeluri, carne roie gras, ou.
Se contraindic consumul de viscere (creier, ficat etc),
unt, bogate n colesterol.
La nevoie (n caz de hipolipemie) se suplimenteaz cu
preparate dietetice (Traumacal, Portagen, Fortimel etc)

ABORDARE NUTRIIONAL

Supliment de vitamine liposolubile:


Vit. A 1000-2000UI/zi la sugar
3000-5000UI/zi la copil
Vit. D 500-1000UI/zi
Vit. E. 6-10mg/kg/zi
Vit. K 3-5mg/i.m. lunar
Vit. B12 0,4g/kg/zi
Supliment de minerale: Fe, Zn, Se
Fe: 2 3mg Fe elemental/zi
Zn: 10 15mg Zn elemental/zi
Se: 1 2 g/zi
Supliment de NaCl: 1-2g/zi la sugar 2 4g/zi la
copil

Terapia de substiuie cu enzime pancreatice


Este tratamentul estenial al insuficienei pancreatice
Amelioreaz pronosticul, calitatea vieii, dieta cu un
coninut normal de lipide.
Preparate: Creon, mezim-forte, pancitrat, pancreaza,
prolipaza etc. Pentru copii mai frecvent utilizat Creonul
10.000 UN cu 150mg pancreatin: amilaza-8.000, lipaza10.000, proteaza- 600 UN (acum i mezim de 10.000). La
aduli Creon 25.000 cu amilaza 15.000, lipaza 25.000,
proteaza 1.000 UN. Dozele medii sunt 2.000-6.000 UN
lipaz la kg/corp la o priz alimentar sau 15.000-20.000
UN lipaz /kg corp/zi. Dozele mai mari cresc riscul
stricturii de colon.
Ulterior regimul dietetic este diversificat, innd cont de
tolerana digestiv, tranzitul intestinal- toate pot fi
influenate de terapia de substituie cu fermeni.

Terapia de substiuie cu enzime pancreatice


La un copil sub 1 an:
La 120 ml amestec 1/3-1/4 capsul Kreon (2.500-3.300 UN)
Sau la 1 g lipide 400-800 UN lipaz, max 10.000 UN
lipaz/kg/zi
La copilul peste un an:
1-2 capsule la mesle de baz i 1/2-1 capsul la mese mici
Doza nictimeral sub 15.000-20.000 lipaz/kg/zi sau 5004000 UN lipaz la 1g lipide pe zi
Recomandri generale:
Se utilizeaz doar fermenii sub form de microsfere.
Fermenii se utilizeaz la fiecare mas ce conine lipide.
Microsferele se amestec cu puine alimente (lapte matern)
i se administreaz naintea alimentaiei (mai rar cu toat
poria)

Terapia de substiuie cu enzime pancreatice


De la 3-4 ani copilul nghite capsula la nceputul
sau la mijlocul mesei, este preferabil administrarea 1/2 doz
la nceputul i la mijlocul mesei.
Doza se mrete treptat pn se obine controlul
manifestrilor clinice, caracterul scaunelor, adaosul ponderal,
normalizarea absorbiei (dup coprogram).
Sugarul alimentat artificial se recomand administrarea
nainte i dup mas.
Obiectivele: Un scaun, maximum dou de aspect normal n
fiecare zi; Absena durerilor abdominale; Coeficientul de
absorbie al grsimilor 96 98%.
Extractele pancreatice se administreaz n cursul meselor,
se evit zdrobirea capsulelor, la vrst mic administrnd-se
doar coninutul acestora, suspendat ntr-un lichid, hran.
Enzimele pancreatice trebuie luate la fiecare mas,
tot timpul vieii!

TRATAMENTUL BOLII PULMONARE


TRATAMENTUL INFECIEI CU ANTIBIOTICE.
Este obiectivul terapeutic major.
Are scop curativ n orice infecie acut respiratorie, durata
de circa 2-3 sptmni, frecvent din start cu 2 antibiotice
bactericide, administrare sistemic (i/m, i/v), doze mediimaximale.
Tratamentul profilactic (de ntreinere) are scop de a
suprima numrul i activitatea germenilor, scznd sursa
antigenilor bacteriene care se afl la originea complexelor
imune (nu este unanim acceptat).
Cure de tratament cu antibiotice intensiv aplicat de 3-4 ori
/an (simestrial), timp de 2 sptmni, de obicei i/v prin
internare n centre specializate (nu n secii de spital), dar
acum majoritatea la domiciliu! (mai mult recomandabil n
infecia cu Pseudomonas aeruginosa).
Antibioterapia este adaptat etiologiei cele mai frecvente:
St.aureus, H.influenzae, P.aeruginosa, antibiogramei.

TRATAMENTUL BOLII PULMONARE


Scheme eficiente recomandate: aminoglicozidele
(gentamicina, tobramicina), penicilinele protejate (oxacilina,
cloxacilina, amoxiclav, piperacilina, ticarcilina), cefalosporine
de gen. III (ceftazidim, cefoperazon), fluorchinolone
(ciprofloxacina, ofloxacina), vancomicina,
n St. aureus: oxacilina, cloxacilina, amoxiclav,
unasin,vancomicina, cefalexina, amonoglicozide n formele
rebele sau la contraindicaii pentru primele.
n Haemophilus influenzae: amoxiclav, cefalosporine II-III,
levomicetina, azitromicina.
n Pseudomonas aeruginosa: cefalosporine (ceftazidim,
cefoperazon), aminoglicozide, fluorchinolone.
Se practic administrarea prin aerosol a antibioticelor, fie n
cure separate, fie ca o completare la terapia enteral:
colistin, gentamicin 80-400 mg/zi, tobramicina 200-600
mg/zi. Ceftazidim 0.5-2-4 g/zi n priz unic (aciune local,

Ageni mucolitici.
Este o component important a terapiei manifestrilor
respiratorii.
Preparatul de baz este N-acetilcisteina (thiole) sub form
de inhalaii-nebulizri, oral, parenteral. Dozele 30 mg/kg/zi:
0-2 ani cte 50 mg de 3ori/zi,
2-6 ani cte 100 mg de 3-4 ori/zi,
peste 6 ani cte 200 mg de 3-4 ori /zi
Dozele prin inhalare sunt mai mici, de 2-3 ori /zi cu durata
de 8-10 minute, cura pn la 2 sptmni. Alte mucolitice
preferate: carbocisteina, mucosalvin, ambroxol, bromhexina.
Bronhoscopie curativ cu lavaj traheo-bronic
rar, indicaii stricte.
n sindrom obstructiv betamimetice
(salbutamol)
ca n astmul bronic.

Fizioterapia-kinetoterapia.
Esrte component important, indispensabil a terapiei.
Scopul principal-meninerea permeabilitii traheo-bronice
prin eliminarea adecvat a secreiilor. Metode recomandate:
Gimnastica respiratorie special
Drenajul postural (tapotare, vibraie)
Klopf-masajul
Kineziterapia
Inducerea tusei
Inhalaii i nebulizri
Efectele: stimularea tusei, mobilizarea-eliminarea secreiilor,
ameliorarea funciei respiratorii i funciei epiteliului ciliar,
antrenarea musculaturii scheletale, ameliorarea calitii vieii,
prevenirea infeciei. Se petrece la domiciliu, la spital, n centre
specializate sub supravegherea medicului, min.1-2 ore/zi
Fiziokinetoterapia-ageni mucolitici-terapia antibacterian sunt
utilizate n complex, ndeprteaz progresarea bolii cronice
pulmonare, determin calitatea, durata vieii pacienior cu FC.

Practicarea sportului.
Activitatea fizic reprezint o parte
important n tratamentul FC. Practicarea
sportului la persoanele cu FC previne deteriorarea
plmnilor i intarete organismul, crete rezistena
acestuia, crete masa muscular. Persoanele cu FC
trebuie incurajate s practice divese forme de sport, n
limita posibilitii fizice a acestora.
Permise: notul, alergri, bicicleta, tenis, badminton,
schi, golf, voleibol, gimnastica, ioga, turismul.
Nu se recomand: patinaj, fotbal, hokei, bocs, regbi,
basketbol, motosport, atletica grea, lupte diferite.

Tratamentul antiinflamator

Pentru
a
stopa
procesul
inflamator
imunopatologic bronic i fibroza. Sunt discutate
antiinflamatoarele nesteroidiene (ibuprofen) i
steroidine (prednisolon oral i inhalator).
Tratamentul colestazei cu acid urso-deoxicolic.

Tratamente contemporane i de viitor:


Antiproteaze -alfa 1-antitripsina n aerosol, inhib i reduce nivelul
elastazei i IL-K8 n mucusul bronial (sput).
Preparatul Pulmozim - DN-aze recombinante umane (rh DN-aze) n
inhalaii -neutralizeaz ADN-ul eliberat de celulele distruse n cile
respiratorii, amelioreaz funcia respiratorie-mucolitic (este costisitor)
Inhalaii cu amilorid (diuretic) - blocheaz canalele de sodiu i scade
reabsorbia excesiv de sodiu, amelioreaz vscozitatea mucusului.
Anticitochine, antiinterleuchine.
Terapia genic, practicat din 1993: cu scopul de a ntroduce n
celulele submucoasei epiteliului respirator secvene de ADN cu CFTR
normal () pe un vector viral (experiment pe adenovirus), poate
corecta anomaliile de micare ale ionilor transmembranar.
Transplantul de pulmoni sau cord-pulmoni rmne de nenlocuit n
faza terminal a bolii.
Prognosticul este nefavorabil, durata de viat este de circa 35-40 ani.
n perspectiv pn la 40-50 ani. n RM durata de via medie este de
10 ani, sunt unici pn la 27 ani. Sunt importante psihoterapia,
probleme medicosociale, crearea de centre specializate pentru
bolnavi cu FC.
Diagnosticul prenatal. Screeningul neonatal.

Deficitul de dizaharidaze

Dr. confereniar Petru Martalog


Catedra Pediatrie nr.1

Intolerana la dizaharide
Hidraii de carbon (glucidele) din alimente snt
costituite din 2 grupe: glucidele i fibre alimentare.
Fibrele alimentare- sunt celuloza i hemiceluloza,
importante n procesul de evacuare a alimentelor i
n reglarea peristaltismului.
Glucidele snt substane ce se asimileaz, asigur o
producie considerabil din aportul caloric la copii
(circa 50-60% ) constituind 10-14 g/kg/zi.
Glucidele alimentare se mpart n monozaharide,
dizaharide i polizaharide.
Dizaharide sunt constituite dinr-un rest de glucoz
legat de un alt rest de fructoz (zaharoz), de
galactoz (lactoz), de trehaloz, de celobioz.

ECFS Consensus
Conference
Artimino March 2004

Artimino, Italy March 2001

Glucide
Provenialimentare ena

Compozi- Digestia
ia
intralumi
nal

I.Polizaha
ride
50-60%

Amiloza
Amilopecti
na
Dextrine
glicogen

Vegetale
Animale

-amilaza
salivar
-amilaza
pancreas

II.Dizahari Vegetale
de 20%
Animale

Zaharoza
30%
Trehaloza
Celobioza
Lactoza
10%

III.Monoza Hexoze
haride
Pentoze
10-20%

Glucoza
Frucoza
Riboza
Xiloza

Digestia
parietal

Digestia n Transport
margine
n perie

Enzime
Produi
Glucoamil finali
aza
(maltaza)
Dextrinaza
izomaltaza
Sucraza
Trehalaza
Lactaza

Glucoza
Fructoza
Glucoza
Fructoza

activ

Activ,
maximum
n
jejun,
minimum
n ileon

Absorbie
direct,
activ de la
nivel
stomacal

Enzimele, care hidrolozeaz dizaharidele sunt localizate n


mucoasa n marginea n perie, activitatea maximal- jejun.
Enzimele sunt aezate stratificat astfel nct n imediata
vecintate a lumenului intestinal se afl lactaza, apoi sucraza,
izomaltaza, maltaza, trehalaza.
Lactaza este cea mai important enzim pentru sugar,
deoacere este calea principal de asigurare a
monozaharidelor, uor asimilabile la aceast vrst,
localizarea ei superficial face ca activitatea s fie maximal.
Hidroliza componentelor alimentare la acest nivel este strict
specific, de anumite enzime specifice.
Monozaharidele finale sunt D-glucoz-80%; D-fructoz15%, D-galactoz- 5%. Procesul de absorbie al
monozaharidelor este activ, energodependent.

Dizaharidazele
i manifest activitatea de la 24-26 saptamni intrauternin, nivel maxim la
nou-nscut la termen.
Exist lactaza copilului mic i lactaza adultului. Activitatea maximal este
la sugarul mic, treptat scade pn la 5 ani, dup 5 ani se produce transferul cu
sinteza lactazei de tip adult (este un proces genetic determinat)
Putem avea o insuficien tranzitorie a lactazei la prematuri chiar i la unii nounscui la termen tip adult.
Lactoza, este principalul dizaharid al laptelui. Lactoza este sintetizat n glanda
mamar a tuturor mamiferelor (cu excepia leului de mare).
La toate mamiferele cantitatea de lactaz este crescut conform nevoilor legate de
alimentaia exclusiv lactat. Odat cu nrcarea nivelul lactazei scade
semnificativ.
Omul ns singurul mamifer care pastreaz un nivel ridicat de activitate lactazic
pn la vrsta de adult. Excepie fac unele grupri etnice din zona african i
asiatic, Siberia- este o scdere considerabil a activitii lactazei dupa 4-5 ani i
frecvena intoleranei ajunge la 50-75%. La populaia european frecvena este cca
10-20%. Acest comportament este programat genetic. Persistena activitii
lactazei la aduli este privit ca o adaptaie evolutiv la influenele alimentare de
mediu n procesul de selecie natural.

Lactaza, enzim specific, situat n marginea n perie intestinal


realizeaz hidroliza lactozei n glucoz i galactoz. Lactaza este
enzima principal n metabolismul DZ la copilul sugar; dar ea este cel
mai superficial localizat i este cel mai frecvent afectat.
Absena sau reducerea activitii dizaharidazelor determin
perturbarea digestiei i absorbiei hidrocarboonatelor respective.
Dizaharidele nemetabolizate n intestinul subire nu se asimileaz, pot
declana un tablou clinic clasic tipic, definit ca intoloeran la
dizaharide n care simptomul principal este diareea cronic specific.
Intensitatea simptomelor depinde de cantitatea de dizaharide ingerate,
de motilitatea gastro-intestinal, activitatea florei bacteriene intestinale.
Odat declanat, diareea i malabsorbia glucidelor determin un
dezichilibru hidroelectrolitic i caloric, care intr-o prim etap pot duce
la deshidratarea acut cu punerea in primejdie imediat a vieei
sugarului.
Persistena fenomenelor n timp au ca consecin diareea cronic,
malabsorbia, oprirea creterii staturo-ponderale.

Clasificarea.
Malabsorbia polizaharidelor:
I. Malabsorbia congenital (primar) a amidonului.
II. Malabsorbia dobndit (secundar) a amidonului.

Malabsorbia dizaharidelor:
I. Deficitul de lactaz:
Deficitul congenital (primar) de lactaz: cu lactozurie
(tip Holzel), fr lactozurie (tip Durnd), tip tardiv.
Deficitul dobndit (secundar) de lactaz.
II. Deficitul de sucraz-izomaltaz.
III Deficitul congenital de trehalaz.

Malabsorbia monozaharidelor:
I. Deficitul congenital (primar) de glucoz-galactoz.

II. Deficitul fructozei.


III Deficitul secundar de glucoz-galactoz-fructoz.

Deficite secundare a lactazei - cauze:


leziuni ale mucoasei intestinale n infeci intestinale virale, bacteriene;
unii autori confirm hipolactazia n 100% infecie rotaviral; 30-45%
dup dizenterie, salmoneloz, colienterite.
alergia alimentar a copilului mic
atrofia mucoasei intestinale n celiachie, alte malabsorbii
helmintiaze- giardiaza (lamblioza) .a.
medicamente: antibiotice (neomicin, canamicin, ampicilin),
tratament prelungit cu citostatice; unele anabolice, substane narcotice
intoxicaii acute i cronice
prematuritatea
rezecii intestinale
tranzit intestinal accelerat
sindromul polurii bacteriene excesive intestin
Are loc reducerea numrului de enterocite, scderea capacitii acestora
de a sinteza lactoza (reducerea suprafeii de absorbie).
Important. Toate aceste maladii duc la malnutriie protein caloric.
Aceasta, la rndul su, la fel poate determina o hipolactazie secundar
(cerc vicios).

Fiziopatologie
n norm monozaharidele rezultate din hidroliza
dizaharidelor snt trasportate activ n celule.
Laptele uman conine lactoz n cantitate de 7% i
cel bovin 4,8%, asigurnd circa 55% i 40% din
raia caloric zilnic a sugarului.
Lactoza este hidrolizat de lactaz n glucoz i
galactoz.
Lactoza (toate dizaharidele) nehidrolizat practic
nu se absoarbe n intestine i determin o alterare
succesiv, profund a metabolismului intestenal.

Dizaharidele nedigerate cresc concentraia osmoticactiv n


intestine, cu o atragere de ap i electrolii din spaiile interstiiale
spre lumenul intestinal cu diaree apoas
Dizaharide nehidrolizate ajung n colon, snt parial sau complet
degradate sub aciunea dizaharidazelor bacteriilor intestinale. Ca
urmare se produce o acumulare de acizi organici (acid lactic, acid
acetic), atomi de hidrogen, bioxid de carbon, ap. Toate au efecte
iritative locale asupra mucoasei (excitomotor i excitosecretor), ce
genereaz hiperperistaltism cu accelerarea tranzitului intestinal.
Acumularea de CO2 duce la meteorism intestinal marcat, dureri
abdominale (colici).
Acidul lactic si acetic cresc osmolaritatea, scade pH-ul intestinal, ce
la rndul lor perturb i mai mult absorbia lichidelor i electroliilor
n colon, la fel irit mucoasa intestinal (pH-ul scaune sub 6,0).
Surplus de dizaharide, de fibre vegetale crete volumul maselor
fecale, ce i mai mult cresc tranzitul intestinal (cerc vicios!)

Consecine:
Diaree cu scaune frecvente (8-10 ori/zi), spumos-apoase, miros
acriu (pH sub 5.5), voluminoase, emisie exploziv (sub presiune);
culoare galben-deschis. pH-ul acid irit pielea fesier cu eritem.
Copilul are vrsturi, refuz alimentaia, prezint meteorim cu
borborisme intestinale. Diareea persist o perioad oarecare chiar
i dup ntreruperea alimentaiei lactozate. La copil mic - pierdere
considerabil de ap, electrolii, cu sindom de deshidratare acut.
Secundar acestor modificri se produce:
Creterea excreiei de proteine (exudaie) la nivel intestinal prin
alterarea epiteliului intestinal, prin modificarea calibrului vascularse pierd proteine plasmatice cu hipoproteinemie neselectiv;
Hipocalcemie prin pierderea efectului favorabil al lactozei n
absorbia de Ca, necesitatea excluderii laptelui;
Hiposideremie;
Lactozurie alterarea peretelui intestinal face posibil trecerea n
circulaia sanguin a unei cantitai de lactoz prin difuzie pasiv.
Rar disfuncii renale tubulare i stenoz piloric.

Intolerana la lactoz
Deficitul lactazei este o maladie primar (ereditar)
sau secundat (dobndit)
Cauza - incapacitatea total (alactazie) sau
parial (hipolactazie) a enterocitelor de a sintetiza
lactaza.
Este desemnat ca cea mai frecvent cauz de
malabsosrbie la copil
Deficitul de lactaz se manifest n 15-30% din
cazuri la copiii cu o simptomatic abdominal i la
45,7% dintre copii aparent sntoi, cu vrste
cuprinse ntre 5 i 12 ani.

INTOLERAN CONGENITAL LA LACTOZ (ALACTAZIA SUGARULUI)


Deficit ereditar de lactaz, tip Holzel (1959), transmitere autosomal-recesiv.
Incidena este foarte rar.
Debutul poate fi chiar din primele mese cu lapte ale copilului. Vrsturile sunt
constante, apoi rapid urmate de diaree caracteristic: scaune frecvente, apoase,
spumoase, acide, explozive, nsoite de distensie abdominal, meteorism, stare de
agitaie. Ca consecin, apar pierderea n greutate, deshidratare pronunat,
toxicoz, instalarea unei malabsorbii. Dac nu se sisteaz alimentaia cu lapte,
este posibil decesul. Invers, anularea alimentaiei cu lapte rapid duce la
ameliorarea strii, creterea n greutate, etc.
Diagnosticul pozitiv: istoricul bolii, scaune acide cu pH sczut, testul cu H2
expirat pozitiv, testul de toleran la lactoz pozitiv, surplus de lactoz- curba
glicemic plat. Lactozuria este caracteristic. Testul de baz ar fi biopsia
mucoasei intestinale: arat o arhitectur normal cu absena activitii fermentului
lactaza.
Alt form alactazia tip Durand este o form mai grav. n afara lipsei
lactazei, este crescut permeabilitatea mucoasei intestinale cu creterea lactozei
serice, efecte toxice ale lactozei asupra SNC i rinichilor. Mai frecvent se
ntlnete la familii nrudite. Debut precoce, evoluie grav cu deces frecvent.
Snge lactozemie. Aminoacidurie. Caracter familial, autosomal-recesiv.

Deficitul secundar de lactaz (E73.1)


Tabloul clinic este n funcie de maladia de baz, vrsta, gradul de lezare a
mucoasei intestinale, gradul de suprimare a secreiei de lactaz, cantitatea
produselor lactate din alimentaie. Debutul este treptat, semnele de baz
sunt diareea apoas, deshidratarea, malnutriia.
Diareea din intolerana la dizaharide are caracter particular: diareea
apare n primele 30 min. dup alimentaie. Scaune frecvente, apoase,
spumoase, se emit exploziv, culoare galben deschis, miros acru (pH
acid), apare eritem fesier (aciditate). Diareea este nsoit de vome
repetate, refuzul alimentaiei, meteorism, borborisme, flatulen, dureri
abdominale (frecvent aceste semne preced diareea). Diareea este
abundent i rebel, poate duce la o deshidratare i toxicoz. Diareea este
persistent, chiar i o perioad de timp dup ntreruperea lactozei.
Deficitul neonatal de lactaz tranzitoriu apare precoce, frecvent la
prematuri, caracteristic diareea apoas, apare la 10-15 min. dup
alimentaie, este precedat frecvent de meteorism, borborisme, copilul las
snul, este nelinitit, agitat, emite scaune apoase, explozive, acide,
spumoase, dup care se linitete, reia alimentaia. Statutul ponderal
corespunde vrstei, se corecteaz cu vrsta (de obicei ctre 2-4 spt.).

Deficitul de lactaz tip tardiv


este form cu micorarea activitii lactazei dup limitarea aportului
de produse lactate i/sau dup substituirea lor prin alte echivalente
nutritive. Varianta a fost descris n 1963. Din totalul formelor
deficitului de lactaz acestui tip i revine o rat de 11%.
enzima responsabil se sintetizeaz fie n cantiti sczute, fie are o
activitate redus. Defectul genetic presupus micoreaz sinteza
precursorului n reticulul endoplasmatic i altereaz procesul
posttranslaional. In rezultat enzima, acumulndu-se n aparatul Golgi,
ulterior este degradat la nivelul lizozismelor. Cu toate c este posibil
i o degradare prematur a enzimei.
Odat cu ntreruperea alptrii, datorit unor implicri fiziologicadaptative, lactaz i diminueaz activitatea sa la 5-10% din nivelul
prezent la natere. Numeroase studii etnografice au struit asupra
faptului c aceast stare, n cadrul anumitor grupuri etnice, indiferent
de arealul habitat, apare cu o frecven de pn la 90%, fiind definit ca
defect genetic-adaptativ n gena responsabil de reglarea sintezei
lactazice, transmis pe cale autosomal dominant.

Diagnosticul
Examenul coprologic: pH acid sub 6.0, osmolaritatea
crescut peste 40 mEq/l, acizi grai, flor iodofil.
Testul de toleran la glucoz nu este schimbat.
Testul de toleran la lactoz administrare oral a 1-2 g/kg
de lactoz i ap cu aprecierea glicemiei i galactozemiei.
Testul este pozitiv cnd la scurt timp apare diareea apoas,
galactozemia apreciat la fiecare 30 min. nu depete
valorile iniiale cu 0, 5 mg/l, iar glicemia cu 2 mg/l curba
plat.
Aprecierea H2 n aerul expirat o cretere dup dejun de
prob cu lactoz.
Analiza histoenzimatic a bioptatului jejunal nivelul
lactozei redus sub 15 UI/g
Teste de excludere

Diagnosticul diferenial
Intolerana la proteinele laptelui de vaci
apare numai la introducerea laptelui de vaci,
se asociaz cu fenomene alergice, vrsturi
frecvente, scaune diferite, copilul tolereaz
laptele matern.
Deficit de alte dizaharidaze.

TRATAMENTUL

Este dietetic, cu excluderea sau reducerea din alimentaie a


preparatelor de lapte ce conin lactoz.
n formele congenitale confirmate, lactoza se exclude pe
toat viaa.
n formele secundare se sisteaz preparatele din lapte pentru
7-10-15 luni (lactaz i restabilete activitatea ncet).
Alimentaia sugarului se face cu preparate din lapte
delactozate, sau hipolactozate.
Tratamentul vizeaz suplinirea deficitului glucidic prin alte
hidrocarburi, echilibrarea deficitului calcic, administrarea
substituienilor enzimatici.
Trebuie identificate i excluse toate produsele ce conin
lapte dismulat sau lapte praf ( bomboane, ciocolat,
conserve, salamuri). Alimentaia se va face cu preparate pe
baz de soia, monozaharide i glucoz.

n perioada de excludere raia alimentar a sugarilor se constituie


din substitueni de lapte pe baza hidrolizatelor proteice.
Considernd c majoritatea micuilor nu accept aceste produse din
cauza calitilor gustative, sunt recomandate amestecurile
delactozate i substituenii din soia.
Reintroducerea produselor lactate se face fracionat, ncepnd cu
produse acidolactice. Raia alimentar a acestor copii se lrgete cu
legume i cu fructe (sub forma omogenizatelor comercializate n
borcnae mici), carne, puin unt. Dup respectarea acestui regim,
perioad de un an, se permit produse de patiserie care nu conin lapte.
Este important evitarea consumului accidental de lactoz. De aceea,
procurnd produse pentru copiii cu un astfel de regim, eticheta de
nsoire! trebuie studiat cu pruden.
La prescrierea medicamentelor se ine cont ca acestea s nu conin
n excipienii si lactoz. Pentru copiii mai mari, diversificarea
regimului fr lactoz este apropiat regimului fr proteinele laptelui
de vac, spre deosebire de care se permite carnea de vit.

n deficitul secundar, deficitul tranzitoriu de lactaz sunt folosite preparatele


hipolactozate, administrate doar pe o perioad de timp pn la refacerea
enterocitelor. n aceste forme sunt permise brnzeturile fermentate i proaspete,
iaurturile (sunt tolerate datorit bacteriilor fermentative), produse delactozate
NESTLE: Alfare, Nan fr lactoz, Clinutren junior.
Pentru sugarul mic alimentat natural se poate ncerca -1/3 din volum de
amestec delactozat, apoi lapte matern. Dup 5 luni produse din soia, dup 6 luni
brnz, unt, cacaval.
Peste hotare sunt preparate care scindeaz lactoza din lapte i atunci laptele este
tolerat bine. Preparatele Kerulac, Lactozoenzim, picturi sau capsule se
amestec cu laptele, se incubeaz 2-3h i se folosete.
Reintroducerea produselor lactate se face fracionat sub supravegherea medicului.
Episoadele de deshidratare se trateaz n funcie de severitatea pierderilor.
Este important suplinirea ratei cu calciu, tratamentul anemiei, rahitismului,
malnutriiei.
Pentru diversificare sunt produsele Nestle.
De la 6 luni terci de orez, hric, ovz, 3 cereale, 8 cereale.
Pireuri din fructe (prune, mr, pere, bostan);
De la 8-9 luni legume cu carne de pui sau de vit,
Copilul de la 12 luni Clinutren junior
Evoluia bolii este favorabil.

Ha 100
, ,

Nestle

Bebelac-FL Lijempf
MeadJo

Portagen
hnson
HiPP
Nutrilon

1,9

3,3

7,4

67

1,7
2,4

3,46
3,2

8,7
7,9

69
66,7

Mead
Johnson

2,0

3,6

6,5

67

Humana- Humana
SL
Nutri-Soja Nutricia
Frisosoy
Alsoy
Nestle

2,0

3,6

7,9

72

1,8
1,7
1,9

3,6
3,5
3,3

6,7
7,1
7,4

67
67
67

EnfamilSoy

SimilacIsomil
Soja-Semp
Heinz-Soy

Ross
Laboratories

1,8

3,7

6,8

68

Semper
Heinz

2,0
1,95

3,4
3,8

6,9
7,0

66
70

Intolerana la proteinele
laptelui de vac
Dr. confereniar Petru Martalog
Catedra Pediatrie nr.1

Intolerana la proteinele laptelui de vac


(IPLV) este o hipersensibilitate de tip imuno-alergic
la proteinele laptelui de vac cu manifestri digestive,
cutanate, respiratorii, care dispar la sistarea laptelui de
vac din alimentaie.
IPLV este considerat o cauz importana de diaree
cronic a sugarului sub 6 luni.
Incidena general este 0,5-7 % la copii sub 2 ani.

Etiologie. Patogenie.
Factorul etiologic determinant este proteina din laptele de
vac (3,4g/100 ml)
Fraciunile cu capacitate alergizant mare sunt betalactoglobuline, cazeina, alfa-lactalbumina, serum-globulina.
n mod normal, mucoasa intestinal nu este permeabil
pentru structuri proteice nedigerate. Proteinele pot fi
absorbite numai sub form de aminoacizi, oligopeptide.
n condiiile unor imperfeciuni structurale (nou-nscut,
sugar), are loc creterea permeabilitii intestinale pentru
macroproteine.
Betalactoglobulina este rezistent la temperaturi nalte, la
pH acid, este greu digerabil, absorbia intestinal se face
sub form de molecule intacte.
Are loc sensibilizarea mucoasei intestinale cu rspuns
ulterior imuno-alergic sistemic specific.

Etiologie. Patogenie.
IPLV pote evolua dup 3 tipuri de reacii imune
Tipul I (imediat, anafilactic, reaginic) implic anticorpi
tip ig E fixai pe mastocite sensibilizate, este forma cea
mai frecvent, apare imediat dup ingestie.
Tipul III (prin complexe imune). Prin formare de comlexe
imune din antigene alimentare i anticorpi IgM, IgG,
reacia se petrece la nivelul mucoasei intestinale,
activarea complementului, eliminare de mediatori ai
inflamaiei. Semnele clinice apar la 6-8 ore dup ingestie
LV, durez sptmni.
Tipul IV (mediat celular, tip ntrziat). Leziunile sunt
mediate de limfocite T citotoxice, infiltrat limfocitar al
mucoasei ce induc atrofie intestinal. Apar tardiv la 2-10
zile dup ingestie, evoluie cronic.

Factorii predispozani
imaturitatea imunologic (lipsa IgA) i histologic a
mucoasei intestinale la nou-nscu i sugar mic;
teren individual atopic cu nivele crescute de ig E;
istoric familial de alergie-atopie, inclusiv IPLV;
Agresiune infecioas intestinal;
Se discut o modalitate de transmitere autosomaldominant a IPLV.

Anatomie patologic
Afectare duodeno-jejunal. La nivelul mucoasei
intestinale: infiltrat cu limfocite,
plasmocite, eozinofile, glandele hiperplazate.
Histologic-atrofie parial sau total vilozitar, uneori
aplatizare vilozitar.

Manifestrile clinice
Debutul maladiei este n primele 6 luni de via,
cu vrste limitate ntre prima zi de via i dup
12 luni. Semne de apel, de alarm:
apariia tulburrilor digestive cu caracter
postprandial la sugarul mic dup ntroducerea
LV, rar peste 1-2 luni;
apariia semnelor clinice n deplin stare de
sntate;
constatarea unei componente anafilactoide
(paloare, tahicardie);
reapariia diareei la reluarea alimentaiei cu LV.

Manifestrile clinice
Formele acute apar imediat dup alimentaie. Clinic
evoluie tip gastroenterit.
Diareea apare n 90-100% cazuri, este precedat de colici
abdominale, caracter postprandial.
Scaune frecvente, apoase, lichide, explozive, meteorism
i deshidratare.
Vrsturile sunt prezente la circa 70-80% cazuri, pot fi
unice sau repetate, frecvent preced diareea i corelarea
lor cu ingestia LV este uor de stabilit. De obicei
vrstura se asociaz cu un scaun lichid omis n get,
paloare care dispar la cteva ore i reapar la urmtoarea
alimentaie.
Forma de tip anafilactic. Apare dup un biberon cu
LV, adesea parial refuzat, brusc cu paloare, 1-2 vrsturi
repetate, cianoza periferic, tahicardie, hipotonie,
tulburri de contiin, laringospasm, oc.

Manifestrile clinice
Forma acut hemoragic - form rar cu vrsturi cu
striuri de snge pn la hematemeza veritabil, scaune
sanguinolente, anemie.
Forme cronice ale IPLV. Au debut insidios, dup
ntroducerea n alimentaie a LV. Semnul clinic este
diareea cronic, stabilirea sindromului de malabsorbie
cu steatoree i creatoree, malnutriie. Periodic crize de
deshidratare. La examenul clinic abdomen metiorizat,
mare n contrast cu extremitile subiri (ca n celiachie).
Caracteristic anorexie, dureri abdominale, diaree rebel
grav, extravazri de snge i plasm (snge ocult n
fecale), uneori puroi.
Forma cu tablou clinic de enteropatie exudativ. Apare
n evoliia cronic a IPLV. Caracreristic diaree rebel,
extravazare de snge i plasm n scaune,
hipoproteinemie, eozinofilie, edeme, ascit.

Manifestri extradigestive n IPLV


Frecvent sunt asociate manifestrilor
digestive, rar sinestttor.
Fenomene de oc anafilactic: paloare,
confuzie, hipotonie, cianoz periferic,
oc.
Fenomene respiratorii: rinita alergic,
bronita obstructiv, wheezing, infiltrate
pulmonare, otit.
Fenomenele cutanate: edem al feei pn
la edem Quinche, prurit, dermatit,
exem.

Diagnosticul IPLV
Anamneza.
Apariia primar a semnelor clinice la ntroducerea
precoce a LV;
Dispariia semnelor clinice la excluderea LV i
reapariia lor la ore-zile dup rentroducerea LV.
Examenul coprologic: prezena de eozinofile,
cristale Charcot-Leyden; pot fi leucocite i puroi;
microhemoragii oculte- proba Gregersen pozitiv.
n sindromul de malabsorbie - alimente nedigerate,
steatoree, amiloree, creatoree moderate.
Anemie hipocrom, feripriv, eozinofilie.
Hipoproteinemie, hipoalbuminemie, hipocalciemie.

Diagnosticul IPLV
Teste imunologice (nu sunt specifice, importan
minor):
Nivele brusc crescute de anticorpi anti-PLV
(precipitine, hemaglutinine) cu titru peste 1:512 la
circa 75% cazuri (Ig M, Ig G)
Nivele crescute de ig E - la circa 25%
Testul de transformare limfoblastic - cel mai
valoros, pozitiv la 75% bolnavi, testul pozitiv la
betalactoglobulin, cazein, alfalactalbumin
Testele cutanate la antigenele alimentare pozitive.
Biopsia intestinal: atrofie vilozitar parial, lamina
propria edemat, infiltrat cu eozinofile, plazmocite,
limfocite (test neconcludent i nenecesar!)
Testul de provocare.

Diagnosticul diferenial.
Necesit excluderea bolilor cu debut
precoce cu diaree cronic, malabsorbie,
malnutriie: intolerana la dizaharide,
celiachie. Enterocolitele acute, alergia
alimentar.

Tratamentul.
Tratamentul de baz al IPLV este excluderea
laptelui de vaci din alimentaia sugarului. La
copilul mic - laptele matern.
Produsele ideale -amestecurile adaptate n baza
hidrolizatelor proteice: Progestemil, Alfare,
Nutramigen, Nutrilon care nu prezint risc de
sensibilizare. Partea minus-cost mare,
osmolaritate crescut, gust prost.
Alternativa - amestecuri n baza proteinelor din
Soia: Nutrisoia, Nutrilon-Soia, NAN-Soia,
Humana etc. Este dovedit prezena alergiei
ncruciate i la proteinele din soie la circa 2030% copii cu IPLV.

Tratamentul.
La copil dup 4-6 luni: crupe pe ap, legume-fructe,
ulei vegetal, produse din carne (exclus carne de vit).
n formele grave, cronice - la etapa iniial se exclude
glutenul, lactoza. La prezena complicaiilor severe alimentaia parenteral.
La copii cu IPLV nu se recomand fermeni pancreatici
din pancreas de bovine-pot accentua diareea.
Suplinirea de vitamine, microelemente (vit.D, Ca, Fe).
Evolutia. n formele acute excluderea LV are efect
aproape imediat -cu dispariia semnelor clinice.
Remisiunea clinic apare n 1-2 spt, reluarea creterii
ponderale n 2-4 spt., normalizarea creterii - n cteva
luni. Vindecarea histologic este lent, revine la normal
n 6-12 luni.

Tratamentul medicamentos.
n stare de urgen - tratamentul ocului anafilactic;
Terenul atopic-antihistaminice gen.II (claritin,
loratidina, cetirizin), tratament local;
Inhibitori ai degranulrii mastocitelor: cetotifen,
nalcrom, cetirizina pentru 6-8 spt.;
Forme cronice: suplinire de minerale, vitamine,
tratamentul malnutriiei, deshidratrii.
Rentroducerea laptelui de vac. Se recomand
dup vrsta 18-24 luni, rar tolerana se obine dup
4-6 ani. Rentroducerea LV se face treptat, de la 530ml/zi, de dorit n condiii de spital, riscul
ocului neputnd fi niciodat ndeprtat.
Pronosticul este bun.