UNITRANSPORTE S.A.

FORMATO
INVESTIGACIN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
Resolucin 1401 de 2007

Proceso
Promocin y Prevencin

I. INFORMACIN SOBRE LA INVESTIGACIN

FECHA DE LA INVESTIGACIN
D

INCIDENTE

DEPARTAMENTO

ACCIDENTE DE TRABAJO

CODIGO

MUNICIPIO

HORA EN QUE SE REALIZ LA INVESTIGACIN

DE

A.M.
P.M.

RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIN

A.M.
P.M.

MATERIAL AUDIVISUAL ANEXO (Especificar cantidad)

Fotografas

Videos

Cintas de Audio

Cules?

Diagramas

Ilustraciones

Otros

TIPO DE INCULADO

II. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA PRINCIPAL

TIPO DE IDENTIFICACIN

NIT

C.C.

CE

UN

(1) Empleador

CDIGO

NOMBRE O RAZN SO

DIRECCCIN PRINCIPAL

PA

No.
TELFONO

FAX

DEPARTAMENTO

CODIGO

MUNICIPIO

NOMBRE DE ACTIVIDAD EONMICA DEL CENTRO DE TRABAJO

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR INVOLUCRADO

Si

Son los datos del centro de trabajo los mismos de

la sede principal?

TELFONO

CODIGO

No

Solo en caso negativo, diligenciar ls siguientes casillas

sobre el centro de trabajo

FAX

DIRECCIN DEL CENTRO DE TRABAJO

CODIGO

DEPARTAMENTO

MUNICIPIO

TIPO DE VINCULACIN

III. INFORMACIN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL INCIDENTE O ACCIDENTE

(1)Planta
TIPO DE IDENTIFICACIN

CC

CE

UN

PA

TI

PRIMER APELLIDO

(2) Misin

SEGUNDO APELLIDO

No.
FECHA DE NACIMIENTO
D

GENERO
A

EPS A LA QUE ESTA AFILIADO

CDIFO EPS

TELFONO

FAX

CARGO

OCUPACIN ACTUAL

CODIGO

MUNICIPIO

CORREO ELETRNICO DEL TRABAJADOR

CODIGO

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

(3) Mixto

DIRECCIN

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA

D

(2) Nocturno

CDIFO EPS

DEPARTAMENTO

(1) Diurno

AFP A LA QUE ESTA AFILIADO

SALARIO U HONORARIOS (Mensual)

(4) Turnos

TIEMPO EN LA OCUPACIN
Aos
FECHA DE MUERTE DEL TRABAJADOR

FECHA DE OCURRENCIA

IV. INFORMACIN SOBRE EL INCIDENTE O ACIDENTE DE TRABAJO

D

ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL

Si

No

Violencia

Trnsito

DEPARTAMENTO

Deportivo

COD.

(Especifique si la respuesta es negativa)

Especifique:

Recreativo o cultural

Propios del trabajo

MUNICIPIO

COD.

ZONA
Urbana
Rural

LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL INCIDENTE O EL

ACIDENTE

Especifique

TIPO DE INCIDENTE O ACCIDENTE (Seleccione una opcin y especifique)

1

TIEMPO LABORAO PREVIO INCIDENTE O AT

Horas

DAS DE LA SEMANA EN UE OCURRI EL

EVENTO

SITIO EXACTO DONDE OCURRI EL INCIDENTE O ACCIDENTE

1

Almacenes o depsitos

Escaleras

Otras reas comunes

Dentro de la empresa

reas de produccin

Otro (Cul?)

Fuera de la empresa

reas recreativas o deportivas

Parqueaderos o reas de circulacin

vehicular

Otra empresa

Corredores o pasillos

Oficinas

V. DECRIPCIN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

HABAN OCURRIDO EVENTOS SIMILARES

ANTERIORMENTE?

Si

SE HAN PRESENTADO OTROS INCIDENTES O AT EN EL REA DE TRABAJO

EL EVENTO SIMILAR FUE
INVESTIGADO

SI
No

SE HABA CONSIDERADO ESTA CONDICIN

COMO PRIOITARIA EN EL PANORAMA DE
RIESGOS?

Describa en forma detallada cmo ocurri el accidente

SI
No

EL TRABAJADOR HA ESTADO INVOLUCRADO EN OTROS AT

O INCIDENTES ANTERIORES

UNITRANSPORTE S.A.

Cdigo:
F-054

2
2009/09

Versin

Fecha:

FORMATO

ACIN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

Resolucin 1401 de 2007

Proceso

Pgina 1 de _____

Promocin y Prevencin

ACCIDENTE DE TRABAJO
MUNICIPIO

LEVE

GRAVE

CODIGO

MORTAL

DIRECIN

RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIN

Cules?

TIPO DE INCULADOR LABORAL

(1) Empleador

(2) Contratante

(3) Cooperativa

NOMBRE O RAZN SOCIAL

DIRECCCIN PRINCIPAL

ZONA

CORREO ELECTRNICO DEL EMPLEADOR

Urbana
Rural

MBRE DE ACTIVIDAD EONMICA DEL CENTRO DE TRABAJO

CDIGO

DEL CENTRO DE TRABAJO

ZONA
Urbana
Rural

CODIGO

MUNICIPIO

TIPO DE VINCULACIN
(2) Misin

(3)Cooperado

(4) Estudiante o aprendiz

PRIMER NOMBRE

CDIFO EPS

(5)Independiente

SEGUNDO NOMBRE

ARP A LA QUE ESTA

AFILIADO

CDIGO ARP

MUNICIPIO

CODIGO

ZONA

DIRECCIN

Urbana
Rural

TIEMPO EN LA OCUPACIN
Meses

ANTIGEDAD EN EL CARGO
Aos

Meses

EL TRABAJADOR RECIB ATENCIN

OPORTUNA DE PRIMEROS AUXILIOS

FECHA DE MUERTE DEL TRABAJADOR

Si

Por qu?

No

Por qu?

HORA DE OCURRENCIA
0,23 HRS

JORNADA

(1) Normal

(2) Extra

CODIGO

Especifique:

IPS QUE ATENDI AL ACCIDENTADO

Minutos

TIEMPO LABORAO PREVIO INCIDENTE O AT

L INCIDENTE O ACCIDENTE

Especifique

Otras reas comunes

Otro (Cul?)

No

NMERO DE PERSONAS QUE PRESENTARON EL

INCIDENTE O ACCIDENTE

NTADO OTROS INCIDENTES O AT EN EL REA DE TRABAJO

HA ESTADO INVOLUCRADO EN OTROS AT

TERIORES

Si

SI

No
SI

SE CUENTA CON PANORAMA DE RIESGOS ACTUALIZADOS?

NO

NO

VI. DESCRIPCIN DEL AGENTE QUE PRODUJO EL ACCIDENTE (Diligencie solo las variables que aplican para el caso investigado)
AGENTE

MATERIAL

VELOCIDAD

TAMAO Epecificar unidad de medida

ALTURA

ANCHO

VOLUMEN

TIEMPO DE USO

PROFUNDIDAD

CANTIDAD

NOMBRE

GASES

Aos

UNIDAD DE
MEDIDA

UNIDAD DE
MEDIDA

EXPLOSIVOS

MODELO

CANTIDAD

UNIDAD
DE
MEDIDA

Meses

PESO

MARCA

MANT
FECHA DE LTIMO
MANTENIMIENTO

TEMPERATURA

UNIDAD DE
MEDIDA

UNIDAD DE
MEDIDA

DETALLES ADICIONALES:

ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL El trabajador necesitaba EPP?

Si

No El trabajador estaba utilizando adecuadamen

OBSERVACIONES:

VII. CARACTERIZACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (No aplica para incidentes)

VER REGISTRO Y NOTIFICACIN DE ACCIDENTES DE TRABAJO O.I.T. (Pginas 4,5 y 6)
No.
VARIABLE

DESCRIPCIN

1 TIPO DE LESIN
2 PARTE DEL CUERPO AFECTADA
3 MECANISMO DEL ACCIDENTE
4 AGENTE DEL ACCIDENTE
ANLISIS DE CAUSALIDAD (VER TABLA DE CODIFICACIN ntc 3701 PINAS 7 Y 8)
DESCRIPCIN CAUSAS BSICAS

DESCRIPCIN CAUSAS INMEDIATAS

FACTORES PERSONALES

ACTOS SUBESTANDAR

CDIGO

CDIGO

FACTORES DEL TRABAJO

CONDICIONES AMBIENTALES SUBESTANDAR

CDIGO

CDIGO

VIII.DESCRIPCIN DEL INCIDENTE O AT POR PARTE DEL TRABAJADO Y/O TESTIGOS IMPORTANTES
POR FAVOR UTILIZAR FORMATO ANEXO NO. 1 PARA TESTIMONIOS SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDEBTE DE TRABAJO
IX. ANLISIS Y RECOMENDACIONES DEL GRUPO INVESTIGADOR

JEFE INMEDIATO O SUPERVISOR

TIPO DE DOCUMENTO

CC

TI

CE

NOMBRES Y APELLIDOS
UN

PA

No.

ENCARGADO DEL P.S.O.

TIPO DE DOCUMENTO

CC

TI

NOMBRES Y APELLIDOS
CE

UN

PA

CE

UN

PA

CE

UN

PA

UN

PA

No.

INTEGRANTE DE COPASO O VIGIA

TIPO DE DOCUMENTO

CC

TI

NOMBRES Y APELLIDOS

No.

BRIGADISTA DE EMERGENCIAS
TIPO DE DOCUMENTO

CC

TI

NOMBRES Y APELLIDOS

No.

OTRO PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIN

TIPO DE DOCUMENTO

CC

TI

CE

NOMBRES Y APELLIDOS

No.

Diligenciar slo cuando interviene un representante de la ARP en la investigacin

NOMBRES Y APELLIDOS

REPRESENTANTE DE LA ARP
TIPO DE DOCUMENTO
No.

CC

TI

CE

UN

PA

an para el caso investigado)

MODELO

REFERENCIA
MANTENIMIENTO

FECHA DE LTIMO
MANTENIMIENTO

SUSTANCIA

HA SIDO PREPARADO
Si

CANTIDAD

No

VOLTAJE ELECTRICO

UNIDAD DE
MEDIDA

UNIDAD DE
MEDIDA

estaba utilizando adecuadamente todos los EPP?

Si

No

CDIGO

USAS INMEDIATAS

NDAR

CDIGO

CDIGO

MBIENTALES SUBESTANDAR

CDIGO

CDIGO

BTE DE TRABAJO

ELLIDOS

CARGO

FIRMA

ELLIDOS

CARGO

FIRMA

ELLIDOS

CARGO

FIRMA

ELLIDOS

CARGO

FIRMA

ELLIDOS

CARGO

FIRMA

ELLIDOS

LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL

No.

FIRMA

Ao
PGINA 2

NOMBRES Y APELLIDOS

REPRESENTANTE DE LA ARP
TIPO DE DOCUMENTO

CC

TI

CE

UN

PA

No.
EMPRESA QUE REPRESENTA (Cuano es un proveedor contratado por la empresa)

Observaciones del especialista:

X. EL EMPLEADOR SE COMPROMETE A ADOPTAR ESTAS MEDIDAS DE INTERVENCIN EN LA FUENTE, EL MEDIO O EL TRABAJADOR

MEDIDAS DE INTERVENCIN
preventiva
preventiva
preventiva
preventiva
preventiva
preventiva
preventiva
preventiva
preventiva

preventiva

Correctiva
Correctiva

Correctiva

Correctiva

SOBRE CAUSA BSICAS

Correctiva

Correctiva

Correctiva

Correctiva

Correctiva

SOBRE CAUSAS INMEDIATAS

Correctiva

TIPO

XI. REMISIN DEL FORMATO DE INVESTIGACIN A LA ARP

FECHA DE REMISIN
NOMBRES Y APELLIDOS

REPRESENTANTE DE LA ARP
TIPO DE DOCUMENTO

CC

TI

CE

UN

PA

No.
FECHA DE REMISIN DE RECOMENDACIONES DE LA ARP AL EMPLEADOR

FECHA DE REMISINDE INFORME DE LA ARP A DIR. TERRITORIAL MIN.PROTECIN SOCIAL

XXII. RESPONSABLE DE LA VERIFICACIN Y SEGUIMIENTO POR PARTE DEL EMPLEADOR

RESPONSABLE DE VERIFICACIN
TIPO DE DOCUMENTO

CC

NOMBRES Y APELLIDOS
TI

CE

UN

PA

No.

Fueron efectivas las medidas de intervencin?

SI

NO

Observaciones:

XIII. VERIFICACIN Y SEGUIMIENTO POR PARTE DE LA ARP

RESPONSABLE DE VERIFICACIN
TIPO DE DOCUMENTO

CC

NOMBRES Y APELLIDOS
TI

CE

UN

PA

No.

Fueron efectivas las medidas de intervencin?

Observaciones:

SI

NO

LIDOS

LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL

No.

FIRMA

Ao

EL MEDIO O EL TRABAJADOR
F

ECHA DE REMISIN

RESPONSABLE IMPLEMENTACIN

LIDOS

RIAL MIN.PROTECIN SOCIAL

FECHA IMPLEMENTACIN

DA

MES

AO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

DA

MES

AO

No. FOLIOS

CARGO

FIRMA

RESPONSABLE DE REMISIN POR PARTE DE LA ARP A DIR.

TERRITORIAL DE MIN. PROTECCIN SOCIAL

CARGO

LIDOS

CARGO

FIRMA

LIDOS

CARGO

FIRMA

FECHA DE VERIFICACIN
D

PGINA 3

ANEXO No. 1 (Hoja para detallar informacin de testimonios)

TESTIMONIOS SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO
TIPO DE DOCUMENTO

CC

TI

CE

FECHA DEL INCIDENTE O ACCIDENTE

DIA

UN

MES

AO

NOMBRES Y APELLIDOS

PA

No.

Qu, cmo, cundo y dnde sucedi?

Por qu sucedi?

Cmo se hubiera podido evitar o prevenir?

Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente:

FIRMA:____________________

ANEXO No. 1 (Hoja para detallar informacin de testimonios)

DESCRIPCIN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO
TIPO DE DOCUMENTO

CC

No.

Qu, cmo, cundo y dnde sucedi?

Por qu sucedi?

TI

CE

FECHA DEL INCIDENTE O ACCIDENTE

DIA

UN

PA

MES

NOMBRES Y APELLIDOS

AO

APELLIDOS

Cmo se hubiera podido evitar o prevenir?

Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente:

FIRMA:____________________

FECHA DE TESTIMONIO
DIA

DOS

MES

AO

CARGO

_____________________________________

FECHA DE TESTIMONIO
DIA

APELLIDOS

MES

AO

CARGO

_____________________________________
ANEXO 1